«МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практических занятий студентов 5 курса медицинского факультета по эпидемиологии Смысловой модуль 2 Специальная эпидемиология Полтава – 2010 СОДЕРЖАНИЕ № ТЕМА Час. 5. Противоэпидемические ...»

Для оценки значимости заболеваемости в период сезонного подъема в общей сумме заболеваемости за год исчисляются коэффициент и индекс сезонности.

Коэффициент сезонности - отношение числа заболеваний, которые зарегистрированы в период повышения заболеваемости, к общему количеству заболеваний за год, выраженное в процентах. Условно к месяцам сезонного подъема относят те, в которых удельный вес заболеваний превышает 8,33%, т.е. количество заболеваний превышает среднемесячное число.

На протяжении года заболело на шигелез 86 человек, которые распределились по месяцам таким образом:

Распределение заболеваний на шигелез за месяцами года ЕСТВО Абс.

число 2, 4, 2, 1, 5, 7, 10,5 11, Количество 3 2 8 0 превышает 8,33 1 с 7-го по 10-и месяцы.

Коэффициент сезонности = --------------- х 100% = 62% Индекс сезонности - отношение количества заболеваний в месяце сезонного подъема к количеству заболеваний, которые зарегистрированы в другие месяцы; он показывает, в сколько раз сезонное повышение заболеваемости превышает межсезонный уровень Индекс сезонности =• ---------------------- = 1, Таким образом, в данном случае шигелезу присуща летне-осенняя сезонность (рис. 2).

Рис. 2. Распределение заболеваемости на шигельоз за месяцами года Распределение заболеваний за месяцами года также изображают на радиальных диаграммах (рис.3).

Рис. 3 Количество заболевших на острые кишечные инфекции в Полтавской области по месяцам 2006 года Изучение заболеваемости за территориальным признаком проводится для выявления регионов риска, на которые есть высшая вероятность заболевания. Территории риска чаще всего определяются для природно-ячейковых зоонозов, при которых распространение инфекции ограничено ареалом существование животных-источников инфекции или переносчиков.

Большинство антропонозов распространены по всему земному шару, т.е. убиквитарны.

Территорию, на которой регистрируются инфекционные заболевания, называют нозоареалом. В связи с особенностями территориального распределения, все инфекционные болезни можно разделить на 2 группы: с глобальным и региональным нозоареалом.

Для большинства антропонозных инфекций и некоторых зоонозов, источником возбудителей которых есть домашние животные, характерно повсеместное или глобальное распределение по всему земному шару. Но уровень заболеваемости на эти инфекции в разных местностях отличается, что обусловлено социальными и естественными условиями. Например, причинами неравномерности территориального распространения кишечных инфекционных болезней могут быть санитарное состояние населенного пункта, наличие и состояние водопровода и канализации, возможность инфицирования пищевых продуктов в процессе их изготовления, хранение и транспортировка, состояние пищевых предприятий и т.п.. Поэтому необходимо обнаруживать территории риска, т.е., территории, на которые социальные и естественные факторы обуславливают сравнительно высокий уровень заболеваемости.

Следует отметить, что неравномерность эпидемического процесса по территории может зависеть от объема и качества проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий и полноты регистрации инфекционных болезней. Для определения причин такой неравномерности целесообразно проводить анализ многолетней динамики заболеваемости на разных территориях.

Региональная заболеваемость присущая природно-ячейковым инфекциям.

Анализ заболеваемости по территории определяется административными (государство, область, город, район) и географическими границами. На административных территориях (область, город, район) заболеваемость анализируется по территориальным медицинским объединениям, врачебным участкам (в городах), участковых больницах, фельдшерско-акушерских пунктах (в сельской местности), медсанчастях при промышленных предприятиях. Расчеты интенсивных показателей заболеваемости по административным единицам, территориальным медицинским объединениям и больницам проводятся на 100000 население, а на врачебных участках и фельдшерско-акушерских пунктах - на 1000 население.

С целью наглядного изображения и анализа неравномерности распространения инфекционных болезней по территории пользуются картограммой, на которую наносят показатели заболеваемости или случаи заболеваний соответственно местам регистрации болезни (рис.4).

Интенсивные показатели заболеваемости по территории могут быть представлены и в виде столбиковой диаграммы.

Рис. 4 Заболеваемость в Украине на острые кишечные инфекции неустановленной этиологии в 2006 г.

Инфекционная заболеваемость характеризуется неравномерностью распределения не только по территориям, но и среди разных групп населения и коллективов. Для разных нозологических форм характерны определенные показатели заболеваемости в разных группах населения (возрастных, профессиональных, социальных и др.) и коллективах (детские дошкольные учреждения, школы, школы-интернаты, детские дома и т.п.).

Для анализа заболеваемости по группам населения используются такие признаки:

1. Типовые, на основе которых проводится выделение епидемиологически значащих социально-возрастных групп населения (возраст, профессия, пол, принадлежность к коллективу).

2. Групповые, которые указывают на риск заражения - плотность населения, сосредоточение размещения, людность, степень коммунального благоустройства, водоснабжение и др.

3. Индивидуальные, которые указывают на риск заболеваемости (общая резистентность и иммунитет).

4. Анализ заболеваемости по группам населения и коллективах проводится за интенсивными показателями на 1000, 10000 или 100000 лиц данного возраста, профессии и т.п..

Наиболее значащим признаком населения, с которой связывают возможность заболевания, есть возрастной состав. Возрастные группы выделяют соответственно программе исследования, целью которой являются выявление причин преобладающей заболеваемости лиц определенного возраста (группы риска). При проведении анализа заболеваемости по возрасту используют небольшие вековые группы, чтобы выявить возможные причины, которые привели к заболеваемости в этих группах (например, возрастные группы - 0-1, 2-3, 4-6, 7-14, 15-19 и т.п.).

В пределах социально-бытовых групп выделяют епидемиологически значащие группы:

дети дошкольных учреждений, ученики школ, школ-интернатов, профессионально-технических училищ, студенты, рабочие, служащие, медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, предприятий общественного питания, водоснабжения и т.п.. Выбор для анализа тех или других возрастных и социально-бытовых групп населения зависит от эпидемиологических особенностей нозологической формы. Так, при анализе заболеваемости на кишечные инфекции обязательно выделяют группы детей, которые посещают и не посещают дошкольные учреждения, учеников школ, работников детских дошкольных учреждений, пищевых предприятий. При анализе заболеваемости на гепатит выделяют группы медицинских работников, доноров, хирургических больных и т.п..

В результате анализа заболеваемости по группам населения обнаруживают группы риска, т.е., группы населения с высокими показателями заболеваемости.

При анализе заболеваемости значительное внимание уделяют распределению заболеваемости по коллективам, сравнивая ее с заболеваемостью среди лиц, которые не находятся в коллективах. В коллективах могут создаваться благоприятные условия для роста заболеваемости в связи с несоблюдением противоэпидемического режима. Епидемиологически значащими коллективами считаются детские дошкольные учреждения, школы, школы-интернаты, детские дома и т.п..

При анализе заболеваемости по коллективам рассчитывают такие показатели:

1.Показатель пораженности коллективов - удельный вес коллективов, в которых есть случаи заболеваний (ячейки), среди общего количества коллективов определенного профиля и суммарно среди всех коллективов.

2.Показатели очаговости - среднее количество случаев в одной ячейке (коллективе).

3.Удельный вес ячеек (коллективов) с разным количеством случаев (с 1, 2, 3 и т.п.) среди общего количества ячеек (коллективов).

Полученные данные разрешают сделать выводы о коллективах риска - коллективы с высоким уровнем заболеваемости и их удельный вес среди всех коллективов.

Выявление групп и коллективов риска дает основания к установлению эпидемиологических причинно-следственных связей заболеваемости в этих группах и коллективах с факторами риска, т.е., с действием тех причин и условий, которые приводят к росту заболеваемости. Полученные результаты такого анализа являются основой для проведения целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В. Оперативный эпидемиологический анализ – это беспрерывный мониторинг эпидемического процесса, который разрешает проявить причины развития эпидемического процесса и разработать эффективные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Оперативный анализ предназначен для изучения особенностей эпидемического процесса среди населения за короткий промежуток времени с целью своевременного выявления изменений в причинах и условиях, которые влияют на интенсивность эпидемического процесса.

В оперативном эпидемиологическом анализе можно выделить два направления анализа информации, которая собирается или поступает к эпидемиологу:

а) анализ информации, которая включает косвенные (посредственные) признаки, за эпидемического процесса;

б) анализ информации относительно признаков, которые непосредственно отображают состояние и тенденции развития эпидемического процесса.

Первое направление оперативного эпидемиологического анализа -динамическая проверка и оценка выполнения запланированных мероприятий на территориях риска, в группах и коллективах риска и в периоды (время) риска. Но при этом нужно учитывать возможную изменчивость ситуации, которую нельзя было предусмотреть при планировании мероприятий. Поэтому необходимо проводить постоянный надзор за социальными и естественными факторами, которые могут активизировать эпидемический процесс и за объектами, которые имеют эпидемиологическое значение. Например, для анализа заболеваемости на кишечные инфекции нужны оперативные данные о санитарно-техническом состоянии предприятий пищевой промышленности, общественного питания, водно-очистительных сооружений, качество пищевых продуктов и воды, нарушение в эксплуатации оборудования на епидемиологически значащих объектах, нарушение технологического процесса. Эти данные могут свидетельствовать о конкретных возможностях заражения населения через разные пути передачи (пищевой, водный, бытовой) в связи с особенностями социальных и естественных условий жизни людей. Составляют макет таблиц по городу (районе) или по отдельной его территории, который имеет набор конкретных факторов, которые, вероятно, могут реализовать водный, пищевой или бытовой пути передачи.

Это направление оперативного эпидемиологического анализа, который за косвенными (посредственными) признаками может указывать на возможные тенденции развития эпидемического процесса, есть основным. Профилактические мероприятия, которые проводятся по мере систематического поступления указанной информации, должны предупредить активизацию механизма передачи возбудителей кишечных инфекций и рост заболеваемости на эти инфекции.

Второе направление оперативного эпидемиологического анализа предусматривает оценку информации, которая непосредственно отображает состояние и тенденции развития эпидемического процесса:

оценка ее динамики;

б) анализ и оценка результатов лабораторных исследований;

в) эпидемиологическое обследование ячеек с одиночными и групповыми заболеваниями (эпидемическая вспышка, эпидемия).

г) санитарно-эпидемиологическая разведка.

В оперативном эпидемиологическом анализе важное место занимает наблюдение за заболеваемостью, которая является результатом действия причин, которые предшествовали проявлениям эпидемического процесса. Эти причины действовали значительно раньше, чем повысилась заболеваемость, поэтому их нельзя предупредить, но можно ослабить их действие.

Задачи, которые решаются при оперативном эпидемиологическом анализе, ставят специфические требования к его информационному обеспечению. Система информационного обеспечения должна гарантировать беспрерывное и оперативное поступления исчерпывающей информации о зарегистрированной заболеваемости и ее возможных причинах, быстрой обработке этой информации, последовательное ее уточнение и дополнение, а также обеспечение поиска необходимых данных для анализа.

Данные о заболевших из лечебно-профилактических учреждениях к санитарноэпидемиологической станции должны быть переданы по телефону, факсом, по электронной почте или посыльным сразу же после выявления больного. Информацию, которая поступила через сутки, обобщают, больные распределяются по группам и нозологическим формам инфекций по территории, возрастным и профессионально-бытовым группам. Суточные данные, по мере их поступления, сводят в недельные и месячные отчеты. Данные ежедневной регистрации больных подают в абсолютных цифрах, а данные за неделю и месяц - в интенсивных показателях заболеваемости, которые высчитывают на 100000 население.

Наблюдение за уровнем, структурой и динамикой инфекционной заболеваемости осуществляются путем сравнения частоты регистраций отдельных инфекций с нормативным уровнем заболеваемости для данного дня, недели, месяца, а также с данными за аналогичные отрезки времени в предыдущие года, с показателями по другим территориям, группам населения и т.п.. Все показатели нормативного уровня заболеваемости высчитываются на основе данных о заболеваемости за предыдущие годы после исключения эпизодичных вспышек с достоверно установленными причинами их возникновения.

Материалы для самоконтроля А. Тесты для самоконтроля 1. Социальная значимость инфекционных болезней характеризуется:

а) тенденцией заболеваемости;

б) показателями инвалидности;

с) тенденцией к росту удельного веса инфекционной патологии;

д) тенденцией к увеличению затрат на профилактику и лечение патологии;

е) показателем неэффективного использования трудоспособного населения.

2. Одним из критериев эпидемиологической значимости инфекции есть:

a) заболеваемость;

b) смертность;

c) инвалидность;

d) продолжительность нетрудоспособности;

e) показатель неэффективного использования трудоспособного населения.

3. К косвенным экономическим потерям от инфекционных болезней относят:

a) затраты на лечение больных;

b) выплаты из временной нетрудоспособности в связи с инфекционной болезнью;

c) стоимость недополученной обществом продукции в результате потери трудоспособности от инфекционной болезни;

d) затраты на проведение противоэпидемических мероприятий в ячейках инфекционных болезней;

e) выплаты по инвалидности в связи с инфекционной болезнью.

4.Эпидемиологическая диагностика - это:

a) совокупность научно обоснованных рекомендаций;

b) система наблюдения за эпидемическим процессом;

c) распознавание заболеваемости и эпидемического состояния населения;

d) массовые обследования населения для получения определенных данных;

e) системный анализ в теории управления противоэпидемической системой.

5.Для многолетней динамики заболеваемости характерным проявлением есть:

a) сезонность;

b) круглогодовая заболеваемость;

c) цикличность;

d) эпидемическая вспышка;

e) спорадичная заболеваемость.

6.Для годовой динамики заболеваемости характерным проявлением есть:

a) сезонность;

b) круглогодовая заболеваемость;

c) цикличность;

d) эпидемическая вспышка;

e) спорадичная заболеваемость.

7.Цикличность в многолетней динамике - это:

a) основное направление развития эпидемического процесса за ряд лет;

b) закономерный подъем заболеваемости в определенный период года;

c) регулярные колебания заболеваемости за ряд лет;

d) нерегулярные колебания заболеваемости за ряд лет;

e) кратковременный подъем заболеваемости на ограниченной территории.

a) основное направление развития эпидемического процесса за ряд лет;

b) закономерный подъем заболеваемости в определенный период года;

c) регулярные колебания заболеваемости за ряд лет;

d) нерегулярные колебания заболеваемости за ряд лет;

e) кратковременный подъем заболеваемости на ограниченной территории.

9.Во время оценивания распределения заболеваемости возраст больных принадлежит к c) индивидуальная;

d) групповая;

e) такая, что отображает проведение противоэпидемических мероприятий.

10. К инфекциям с глобальным ареалом распространения относят:

a) клещевой энцефалит;

b) лептоспироз;

c) туляремию;

e) вирусный гепатит В.

Правильные ответы: 1 - b; 2 - а; 3 - с; 4 - с; 5 - с; 6 - а; 7 - с; 8 - b; 9 - b; 10 - е b.

В. Задачи для самоконтроля.

1. Проанализировать многолетнюю динамику заболеваемости одной из инфекций (табл.3).

Нарисовать график многолетней динамики заболеваемости. Определить наличие цикличности, продолжительность циклов и их количество. Высказать гипотезы относительно факторов, которые служат причиной цикличности при данной инфекции.

Многолетняя динамика показателей заболеваемости на некоторые инфекции.

2. Проанализировать годовую динамику заболеваемости одной из инфекций (табл. 4). Построить радиальную диаграмму распределения заболеваемости за месяцами года. Рассчитать коэффициент сезонности и индекс сезонности. Высказать гипотезы относительно факторов, которые служат причиной сезонности заболевания.

Годовая динамика заболеваемости на некоторые инфекции паротит 0,99 0,99 1,98 1,98 1,98 1,98 3,96 9,9 22,8 29,7 15,8 6,9 100 % 3. Проанализировать распределение заболеваемости на одну из инфекций по социально-бытовым группам (табл. 5). Сделать расчеты интенсивных показателей заболеваемости по социальнобытовым группам населения на 100 тыс. население. Построить столбиковую диаграмму по полученным данным. Определить группы риска за социально-бытовым признаком. Высказать гипотезы относительно факторов риска.

Распределение заболеваний по социально-бытовым группам Инфекци Социально-бытовые группы и количество заболеваний в них ( абс. число) Все инфекция паротит ллез спироз Основная литература:

1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. - Г.: Медицина, 1989. - 416 с.

2. Эпидемиология // под ред. Синяка К.М. - К.: Здоровье, 1993 г. - 464 с.

3. Ющук Н.Д. Эпидемиология. - Г.: Медицина, 1993 г.

4. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н. И.

Брико, Б. К. Данилкин. 2-- е изд. - Г.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 816с.

Дополнительная:

1. Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники, лечение и профилактики инфекционных болезней // под ред. Андрейчина М.А., Возианова Ж.И. и др. - Киев, 2. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней // под ред. Покровского В.Н. М.: Медицина, 1993 г.

3. Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней:

Учебное пособие / Под ред.. В. И. Покровского, Н. И. Брико. 2-- изд. - Г.: ГЭОТАР-МЕД, Практическое занятие № Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекций с парентеральным механизмом передачи (гепатиты В и С).

1. Актуальность темы: Гепатиты В (ГВ) и С (ГС) остаются глобальной проблемой здравоохранения через распространенность, высокий уровень заболеваемости, полиморфизм клинических проявлений, многочисленные пути реализации парентерального механизма передачи возбудителей, возможность формирования хронических поражений печени. По оценкам экспертов ВООЗ, вирусом ГВ (ВГВ) в мире инфицировано свыше 2 млрд. людей, количество хронических вирусоносителей достигает 400 млн. человек. Каждый год первично инфицируются ВГВ свыше млн. людей и от 1,5 до 2,0 млн. умирают от болезней печени, связанных с этой инфекцией. В 5больных, независимо от формы инфекционного процесса, острый ГВ (ОГВ) трансформируется в хронический, который может иметь прогностически неблагоприятное течение и приводить в 1/3-1/4 инфицированных к развитию цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). По экспертным оценкам, в мире инфицировано вирусом ГС (ВГС) от 500 млн. до 1 млрд. лиц. Считают, что ныне ГС представляет собой вирусную пандемию, которая за количеством инфицированных лиц в 4-5 раз превышает уровень ВИЧинфекции. В Украине вирусные гепатиты (ВГ) продолжают занимать одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Однако действительный уровень заболеваемости на эти инфекции значительно превышает данные официальной статистики. Это связано с тем, что больные с безжелтушными и субклиническими вариантами инфекционного процесса в большинстве случаев не выявляются. Хронические формы ГВ и ГС, которые в 60-85 % инфицированных преобладают, все еще не расшифровываются и не подлежат официальной регистрации.

2. Конкретные цели:

Ознакомиться, иметь представления о парентеральном механизме передачи, характеристике современного эпидемического процесса гепатитов В и С.

Знать, усвоить эпидемиологическую характеристику гепатитов В и С, основные направления профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге.

Овладеть навыками организации противоэпидемических мероприятий в очаге гепатитов В и С.

Развивать творческие способности в процессе экспериментального и теоретического исследования проблемных вопросов.

(междисциплинарная интеграция) предыдущих дисциплин 1. Микробиология Знать общие вирусологические и иммунологические характеристики возбудителей гепатитов В и С, уметь анализировать результаты 2. Инфекционные Знать клинические проявления, особенности течения, лабораторную болезни диагностику и профилактику гепатитов В и С. Уметь проводить первичные противоэпидемические мероприятия в очагах этих инфекций.

4.Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Гепатит В инфекционная болезнь, которая обусловлена вирусом гепатита В и парентеральным механизмом заражения, характеризируется начальным периодом, астеновегетативными, артралгическими, диспепсическими проявлениями, симптомами поражения печени, часто с желтухой Гепатит С инфекционная болезнь, которая обусловлена вирусом гепатита С, с парентеральным механизмом заражения, характеризируется начальным периодом, астеновегетативными, артралгическими, диспепсическими проявлениями, симптомами поражения печени, часто с желтухой 4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Актуальность проблемы: заболеваемость и распространенность гепатитов В и С в Украине и Полтавской области.

2. Источник инфекции, механизм, пути и факторы передачи при гепатите В. Группы риска.

3. Специфическая лабораторная диагностика гепатита В. Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно-биологических маркеров при разных формах 4. Источник инфекции, механизм, пути и факторы передачи при гепатите С. Группы риска.

5. Специфическая лабораторная диагностика гепатита С. Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно-биологических маркеров при разных формах 6. Мероприятия в очаге вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи.

7. Основные направления профилактики вирусных гепатитов с парентеральным механизмом 8. Предотвращение профессионального заражения медицинского персонала. Мероприятия в случае ранения или контакта с кровью или другими биологическими материалами 9. Специфическая профилактика гепатита В.

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

9. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге острого ГВ и ГС.

10. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге хронического ГВ и ГС.

11. Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно-биологических маркеров при разных формах гепатита В.

12. Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно-биологических маркеров при разных формах гепатита С.

13. Овладеть мероприятиями, которые проводятся в случае ранения или контакта с кровью или другими биологическими материалами пациента.

14. Проведение специфической профилактики ГВ. Срочная профилактика ГВ.

Этиология. Возбудитель ГВ (частичка Дайна) - ДНК-содержащий вирус семьи Heparnavirida, представляет собой сферическое образование диаметром 42-45 нм, имеет внешнюю липопротеиновую оболочку и внутреннюю часть - нуклеокапсид, или сердцевину вируса. В сердцевине вируса расположены вирусные белки, важные для размножения ВГВ. Это внутренний, или сердцевинный (core) антиген - HbcAg, в состав которого входит и антиген внутренней оболочки – HbеAg. В сыворотке крови выделяют свободный HbeAg, который отображает степень вирусной репликации, и потому его называют антигеном инфекционности. Внешняя оболочка вируса размещена в цитоплазме инфицированного гепатоцита и содержит поверхностный антиген - HbsAg.

Геном ВГВ содержит двухцепочную молекулу ДНК. ВГВ родственный к разным тканям и чаще всего повреждает печень. Также вирусная ДНК и белки оказываются в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и мононуклеарах периферической крови.

Периферические мононуклеары являются первыми мишенями при ГВ-инфекции. Все это усложняет диагностику ГВ-инфекции с позапеченочными проявлениями.

Возбудитель ГВ довольно стойкий к высоким и низким температурам: его инфекционная активность сохраняется на протяжении 6 мес. при температуре 30-320 С; при замораживании к температуре -20° С – до 15 лет, в высушенной плазме – до 25 лет; прогревание при 600 С приводит к полной инактивации ВГВ через 10 ч.; 980С – частично инактивирует возбудитель через 1 мин., полностью – на протяжении 20-30 мин. Вирус стойкий к действию большинства дезинфектантов:

полная инактивация при обработке 3-5 % раствором хлорамина наступает через 2 ч., а 1,5 % раствором формалина - лишь через 7 дней экспозиции.

Эпидемиология. Согласно эпидемиологическому принципу классификации инфекционных болезней человека ГВ принадлежит к инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Источником ГВ-инфекции есть больные на ОГВ, ХГВ и вирусоносители. Способность ВГВ продолжительное время, а то и пожизненно персистировать в организме человека обусловлена формой его существования. При ОГВ больной становится заразным, начиная из последних недель инкубации и к полной санации организма в период реконвалесценции. При хронических формах продолжительность эпидемически опасного периода неограничена.

Группы риска инфицирования ГВ - инфекцией: доноры и реципиенты крови и ее препаратов, органов; инъекционные наркоманы, медицинские работники, персонал и пациенты отделений гемодиализа, гематологии, реанимации, онкологических и туберкулезных стационаров;

больные на хронические заболевания печени и желчевыводящих путей; больные, которые находятся на долгодействующем лечении в стационарах; лица, которые ведут беспорядочную половую жизнь, гомосексуалисты, ВИЧ-инфицированные.

Факторы передачи. В инфицированных ВГВ независимо от характера течения инфекционного процесса вирус оказывается во всех биологических средах. Высочайшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна. Для вероятного заражения достаточно 10–4-10–5 инфицированной ВГВ сыворотки крови. Продолжительное хранение вируса на объектах внешней среды расширяет спектр возможных факторов передачи возбудителя. К ним принадлежат: медицинский инструментарий многоразового использования, инструменты для бритья и маникюра, зубные щетки, ножницы и др.

Механизмы и пути передачи. ГВ распространяется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи ВГВ - половой, вертикальный (пренатальное и интранатальное инфицирование ребенка от матери) и горизонтальный (разные виды прямого и косвенного контакта в быту). К искусственным путям принадлежат парентеральные медицинские и парамедицинские вмешательства: лечебно-диагностические, хирургические вмешательства, внутривенное введение наркотических веществ, татуаж, пирсинг и др.

Специфическая диагностика ГВ. Обоснование диагноза ГВ, оценка тяжести течения и определение стадии патологического процесса проводятся на основании комплекса эпидемиологических, серологических, молекулярно-биологических, биохимических и клинических исследований. Особое значение для этиологической расшифровки и прогноза заболевания имеют результаты выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ, основные из которых такие: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgМ и IgG, анти-HBc(суммарные), антиHBe и анти-HBs. Эти маркеры инфицирования ВГВ последовательно появляются и исчезают в динамике инфекционного процесса. Каждый маркер отдельно или в соединении с другими маркерами ГВ-инфекции может быть важным диагностическим и прогностическим критерием, свидетельствовать об эффективности проведенной терапии, быть индикатором перенесенной инфекции или формирования иммунного ответа.

Важным серологическим маркером при ГВ есть HВsAg. Он появляется на 3-5 недели от момента инфицирования и, как правило, есть первым из маркеров. В инкубационный, продромальный и в начале желтушного периодов титр HВsAg постепенно возрастает. С помощью высокочувствительных методов индикации HBsAg удается выявить почти во всех больных на ВГВ в начале заболевания. Вместе из тем около 5 % больных элиминируют HBsAg до появления симптомов желтухи. Продолжительность циркуляции антигена значительно колеблется, составляя в среднем 70-80 дней от начала желтушного периода. Быстрое исчезновение (в первые дни желтушного периода) HВsAg с появлением анти–HBс, которые представлены Ig М, есть неблагоприятным прогностическим признаком. Такая ситуация чаще всего предшествует фульминантному гепатиту. Промежуток времени после исчезновения HвsAg и к появлению антител к нему, который длится в среднем 3-4 месяцы с колебаниями от одного месяца до года, называют фазой иммунологического корового окна. В эту фазу единственным маркером, который свидетельствует об инфицировании, есть антитела к HвsAg - анти-HBs. Эти антитела циркулируют в крови практически всю жизнь и определяются как в больных, так и во всех прежде инфицированных. В 5-10 % лиц анти-HBs могут быть единственным маркером ретроспективной диагностики инфицирования ВГВ. Анти-HBs определяются также в вакцинированных против ГВ.

HBcAg – коровой, сердцевинный антиген ВГВ, который не выделяется в кровь и потому не определяется в сыворотке инфицированных лиц. HBcAg оказывается в ткани печени, ядрах пораженных гепатоцитов при иммуноморфологическом исследовании биоптатов. Коровой антиген характеризуется высокой иммуногенностью и обуславливает образование специфических антител – анти-HBc IgМ и анти-HBc IgG, которые циркулируют в крови инфицированных. АнтиHBc IgМ появляются в конце инкубационного периода или в начале желтушного и свидетельствуют об активной репликации вируса и является показателем ОГВ. Максимальная концентрация анти-HBc IgМ определяется на высоте желтушного периода. Они циркулируют на протяжении 4-8 месяцев и при благоприятном прогнозе ГВ изменяются на анти-HBc IgG, которые могут циркулировать практически всю жизнь и есть надежным ретроспективным маркером перенесенного ГВ.

Кроме вышеупомянутых антигенов и антител в сыворотке крови больных на ОГВ оказываются HBeAg и анти-HВe. HBeAg появляется на первой неделе желтушного периода одновременно или через неделю после появления HвsAg в 85-95 % больных. Продолжительность циркуляции HBeAg имеет большое прогностическое значение: его выявление через два и больше месяцев после начала заболевания является признаком хронизации ГВ. В большинства больных на ВГВ происходит сероконверсия HBeAg на анти-Hвe. HBeAg является маркером активной репликации, наличие его в сыворотке крови почти всегда сопровождается репликацией ДНК ВГВ.

Хронические носители HвsAg, в сыворотке которых определяется HвeAg, представляют с эпидемиологической точки зрения высочайшую опасность как скрытые источники инфекции.

Определение основных серологических маркеров инфицирования ВГВ с помощью современных иммунохимических исследовательских приемов, прежде всего ИФА, имеет большое значение в диагностике ГВ, прогнозировании течения болезни и оценке формирования иммунного ответа. Метод ПЛР разрешает дифференцировать интегративную и репликативную формы ГВ инфекции и выступает как арбитр для определения необходимости старта лечения и контроля его эффективности.

В таблице приводятся данные относительно клинической интерпретации результатов серологического и молекулярно-биологического обследований на маркеры ГВ.

Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярнобиологических маркеров при разных формах ВГВ HBsAg HBeAg Этиология. ВГС принадлежит к семье флавирусов (Flaviviridae) рода Hepacivirus. Это небольшой (диаметром 30-60 нм) вирус, геном которого представлен молекулой РНК. Согласно разным классификациям сейчас идентифицировано свыше 30 генотипов этого вируса, наиболее распространенные генотипы ВГС - 1а, 1б, 2а, 2б, 2с и 3а, на частицу которых приходится свыше 80 % всех изолятов вируса. В Украине чаще всего регистрируется 1b. Частота выявления того или другого генотипа ВГС зависит от путей его передачи. Так, в европейских странах генотип 1b чаще оказывается в инфицированных вследствие переливания крови и ее компонентов, генотипы 1а и 3а - при инъекционном введении наркотиков, с генотипами 2 и 3 связывают заражение в отделениях гемодиализа.

В сравнении с ВГВ ВГС менее стойкий к физико-химическим влияниям: инактивируется при температуре 60ос на протяжении 30 мин., при 100 С - за 2 мин.; инактивируется раствором формалина (1:1000) на протяжении 96 ч. при температуре 7 ос. ВГС чувствительный к действию ультрафиолетового излучения.

Эпидемиология. ГС - антропоноз, что принадлежит к кровяным инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Источником инфекции есть больные на все формы ГС. Опаснейшими с эпидемиологической точки зрения есть больные с безжелтушными и субклиническими формами болезни, выявление которых есть крайне сложным. По данным литературы, на одного больного на ВГС с желтухой приходятся 5-6 с безжелтушной формой гепатита.

Факторы передачи. ВГС оказывается в крови и практически во всех биологических жидкостях организма: мочи, желчи, слюне, сперме, грудном молоке и др. Опаснейшим фактором передачи ГС - инфекции есть кровь и ее компоненты. В инфицированных ВГС в 1 мл крови в среднем содержится 10-3-10–4 вирусных долек, т.е. доза вируса, достаточная для заражения, может находиться в 0,001–0,0001 мл крови. Выявлена непосредственная взаимосвязь между интенсивностью медицинских парентеральных вмешательств и частотой выявления серологических маркеров инфицирования ВГС.

Механизмы передачи - парентеральный, что реализуется естественными путями - половым и горизонтальным (заражение вследствие бытовых гемоперкутанных контактов) и искусственными – во время медицинских и парамедицинских манипуляций. Также доказана передача вертикальным механизмом. В современных условиях отмечается увеличение частицы ГС, что передается искусственным парентеральным путем инфицирования (внутривенное введение наркотических веществ, гемотрансфузии, медицинские манипуляции и т.п.).

Специфическая диагностика ГС. Определение серологических маркеров ГС есть одной из важнейших составных частей комплексного диагностического процесса. Специфические антитела к ВГС – анти - ВГС могут быть определенные методом ИФА в 50-70 % пациентов в начале заболевания. В среднем сероконверсия происходит от 3 до 6 недель от момента инфицирования.

Первыми в сыворотке крови появляются антитела класса IgМ к core-белку ВГС (анти - ВГС IgМ).

Эти антитела являются серологическим маркером острого инфекционного процесса и дополнительным маркером вирусной репликации, поскольку наличие анти-ВГС IgМ, как правило, совпадает с виросемией и повышением активности АЛТ. В дальнейшем определяются анти-NS (возможное наличие вместе с тем анти-NS3, анти-NS4 и анти-NS5) с дальнейшим появлением анти - ВГС IgG. Дальше динамика антител характеризуется исчезновением анти - ВГС IgM, срок циркуляции которых составляет приблизительно 6 недель, и появлением анти-NS4.

Регистрируются случаи, когда при обследовании в динамике оказывается лишь РНК ВГС в сыворотке крови, а серологические маркеры вируса не определяются. Такие показатели лабораторных тестов могут свидетельствовать о ВГС, когда серологические маркеры ВГС не выявляются, т.е. в так называемый период сероотрицательного окна, а также о ХГС, который имеет течение на фоне иммунодефицита, вследствие которого антитела не синтезируются или определяются в низкой концентрации, которая не определяется данной тест-системой.

Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярнобиологических маркеров при разных формах ВГС (сумм) 9.3. Мероприятия в очаге вирусных гепатитов с парентеральным механизмом Больные с острыми формами вирусных гепатитов нуждаются в госпитализации в инфекционный стационар, подается срочное сообщение в территориальную СЕС. Больные с хроническими вирусными гепатитами госпитализируются лишь за клиническими показаниями (во время обострения заболевания). Реконвалесцентов острого ГВ выписывают при условиях клинического выздоровления, через 10 дней и 1 мес. после выписки их осматривает врач стационара, а в дальнейшем они подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе поликлиники на протяжении 12 месяцев. Снятие с учета проводится при отсутствии признаков хронического гепатита и 2 отрицательных результатов исследования крови на HвsAg.

Медицинское наблюдение за контактными лицами в очаге длится на протяжении максимального инкубационного периода (при ГВ – 6 мес.). Проводят осмотр, лабораторное обследование, в том числе на специфические маркеры ВГ, в хронических очагах контактные обследуются 1 раз в год. Контактные лица относительно гепатита В отстраняются от донорства на 6 мес. Большое значение, особенно в очагах хронических вирусных гепатитов, уделяется санитарно-просветительской работе.

Больные на хронические вирусные гепатиты должны иметь индивидуальные предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, бритвы, ножницы, зубные щетки) и постельное белье, которые подлежат текущей дезинфекции. Рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

Для экстренной постконтактной профилактики ГВ применяют ускоренные схемы вакцинации – 0-1-2 мес. или 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес. и одновременное введение специфического иммуноглобулина против гепатита В.

9.4. Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи Мероприятия, направленные на источники инфекции. Важным направлением профилактики являются выявление, обследование и лечение больных с острыми гепатитами.

Целесообразной есть госпитализация больных с впервые выявленными хроническими гепатитами для уточнения диагноза, определение активности процесса и тактики лечения. Больным на хронические вирусные гепатиты в фазе репликации вируса назначается противовирусная терапия.

При остром гепатите В критерием сохранения инфекционности есть выявления HвsAg и HвеAg - маркера репликации вируса. Лица, в которых продолжает определяться HвsAg, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков заболевания, рассматриваются как источники инфекции. Так, например, они не могут работать в закладах переливания крови. Лица с выявленным HвsAg и анти-ВГС, которые работают хирургами, гинекологами, операционными медсестрами, временно отстраняются от работы до получения результатов углубленного клиниколабораторного исследования для дальнейшего решения вопроса о профессиональной деятельности.

Мероприятия, направленные на разрыв механизмов передачи А. Первоочередным направлением в профилактике вирусных гепатитов из парентеральным механизмом передачи являются предотвращение их передачи при переливании крови и ее компонентов.

От донорства отстраняются:

лица, в которых выявлены маркеры гепатотропных вирусов и/или биохимические признаки патологии печени (они подлежат углубленному обследованию для верификации диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики);

больные на хронические болезни печени, в том числе токсичной и неустановленной этиологии;

лица, которые раньше переболели на вирусный гепатит, независимо от давности болезни;

контактные лица, которые общались в семье с больным на вирусный гепатит на протяжении последних 6 мес.;

реципиенты донорской крови и ее компонентов на протяжении последних 6 мес.

Клинико-лабораторное обследование доноров (крови, органов, спермы) проводят относительно каждого эпизода донорства. Определяют HвsAg и анти-ВГС. Однако отсутствие HвsAg не гарантирует полной безопасности препаратов крови. Доказанная возможность заражения гепатитом В при переливании крови, которая содержит анти-HBc. Во многих странах мира при отборе доноров определяют HвsAg, а также анти-HBc. Самым точным критерием безопасности считаются отрицательные результаты исследования ДНК ВГВ и РНК ВГС методом ПЛР, однако этот метод еще не нашел широкого распространения при обследовании доноров, учитывая сложность его выполнения.

С целью предотвращения посттрансфузионного гепатита внедряется максимальное ограничение круга доноров для одного реципиента, сокращение показаний к переливанию консервированной крови, использование методов аутотрансфузии и кровезаменителей.

Профилактика передачи вирусных гепатитов В и С во время лечебно-диагностических манипуляций предусматривает использование одноразового медицинского и лабораторного инструментария, строгого соблюдения правил обработки инструментария и оборудование для многоразового использования. Медицинские манипуляции, связанные с парентеральными вмешательствами, следует проводить лишь только за ограниченным кругом показаний.

Предотвращение профессионального заражения медицинского персонала предусматривает соблюдение правил безопасности:

все манипуляции, во время которых возможный контакт персонала с кровью или другим биоматериалом, проводят в резиновых перчатках, масках и защитных очках. Все повреждения кожи должны быть закрытые напальниками, лейкопластырем;

после любых манипуляций обязательно выполняют гигиеничную обработку рук ( 2-разовое мытье рук в теплой воде с мылом и высушивание одноразовыми салфетками);

медицинский инструментарий, который контактировал с кровью, разрешается разбирать, полоскать и мыть только после его дезинфекции;

в случае попадания крови на неповрежденную кожу медицинского персонала необходимо срочно обработать загрязненный участок тампоном с дезинфицирующим раствором или антисептиком (3% раствор перекиси водорода, 70% раствор спирта), потом промыть под проточной водой с мылом и вытереть одноразовой салфеткой;

в случае попадания крови или других биологических жидкостей пациента на поврежденную кожу медицинского персонала необходимо удалить кровь из раны, обработать 70% раствором спирта или 5% настойкой йода, потом под проточной водой с мылом тщательно помыть руки, вытереть насухо, после чего повторить обработку 70% раствором спирта;

если кровь или другие биологические жидкости пациента загрязнили слизистые оболочки медицинского работника, необходимо тщательно промыть их водой, а потом обработать антисептиком;

с целью снижения риска инфицирования вирусным гепатитом В медицинским работникам, которые получили травму во время парентерального вмешательство и раньше не были привиты, необходимо провести экстренную профилактику с использованием специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В по сокращенной схеме (0-1-2-12 мес. или 0-7день).

С. Предотвращение инфицирования гепатитами с парентеральным механизмом передачи во время немедицинских парентеральных вмешательств предусматривает в первую очередь борьбу с инъекционным введением наркотиков. В Украине реализуются государственные программы противодействия злоупотреблению наркотическими веществами и их незаконному обращению. Активно внедряется модель «уменьшение вреда», которая считается эффективней, чем истребление наркомании, и предусматривает повышение доступности лечения потребителей инъекционных наркотиков. На территории Европы, в том числе в Украине, внедряется заместительная «метадоновая программа», что оказывает содействие снижению риска инфицирования гепатитами с парентеральным механизмом передачи и ВИЧ-инфекцией к минимальному уровню. Действуют программы обмена использованных игл и шприцов на стерильные одноразовые. Во время обмена волонтеры могут консультировать потребителей инъекционных наркотиков относительно предотвращения инфицирования гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией и возможностей относительно лечения наркомании. Внедрение таких программ и доступность одноразовых шприцов не приводит к росту количества потребителей инъекционных наркотиков, а наоборот, оказывает содействие увеличению количества лиц, которые обращаются в лечебные центры и благотворительные организации по помощь.

Д. Предотвращение заражения новорожденных от матерей, инфицированных гепатитами с парентеральным механизмом передачи Обследование беременных на HвsAg и анти-ВГС есть обязательным во время их наблюдения в женской консультации. Роженицы, инфицированные вирусами гепатитов В или С, нуждаются в госпитализации в обсервационные отделения родильных домов. Дети, родившиеся от матерей, инфицированных ВГВ, нуждаются в прививке вакциной против гепатита В по схеме (первые часы жизни) -1-6 мес. Первую дозу вводят в первые 12 ч. жизни ребенка независимо от массы тела. Вместе с вакцинацией, но не позднее 1-й недели жизни, в другой участок тела необходимо ввести специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МО/кг массы тела и не меньше 100 МО.

Дети, которые родились от матерей, инфицированных гепатитами В и С, подлежат диспансерному наблюдению педиатром в детской поликлинике на протяжении 1 года.

Целенаправленный осмотр таких детей проводят в возрасте 2, 3, 6 и 12 мес. с исследованием крови на наличие HвsAg и анти-ВГС и активности АЛТ в 3 и 6 мес. В случае выявления у ребенка маркеров вирусных гепатитов маркируют ее амбулаторную карточку и проводят противоэпидемические мероприятия по предотвращению распространения гепатита В.

Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости населения Важная роль в специфической профилактике гепатита В принадлежит вакцинации.

Соответственно приказу МОЗ Украины №48 от 03.02.2006 г. вакцинация против гепатита В предполагается Календарем профилактических прививок в Украине. Современные вакцины против гепатита В принадлежат к инактивированным, что изготовляются рекомбинантным способом. Вакцина вводится внутримышечно, детям и взрослым - в дельтовидную мышцу, а новорожденным - в переднебоковой участок бедра. Вакцина против гепатита В индуцирует образование специфических антител к HвsAg, защитным считается титр анти- HвsAg - 10 МО/л.

Достижение такого уровня антител после первичной иммунизации приводит к формированию продолжительной иммунологической памяти, которая может сохраняться на протяжении 5-12 лет.

Прививка против гепатита В предусмотренные Календарем прививок для новорожденных детей. Первая вакцинация проводится в первый день жизни, вторая - в 1 мес., третья - в 6 мес. Не следует начинать серию вакцинации, если была пропущена доза, независимо от того, сколько времени прошло. Необходимо ввести дозы, которых не хватает по графику, с соблюдением минимальных интервалов.

Прививка против гепатита В согласно приказу № 48 также показанные:

за состоянием здоровья - больным на хронические поражения печени; реципиентам органов перед трансплантацией; детям, которые находятся на гемодиализе или получают многоразовые переливания донорской крови, а также, если они нуждаются в этапных оперативных вмешательствах;

за эпидемическими показаниями - медицинским работникам; студентам средних и высших учебных учреждений, которые имеют профессиональный контакт с кровью, ее препаратами и осуществляют парентеральные вмешательства; лицам, которые контактировали с больным гепатитом В; реципиентам донорской крови и ее препаратов; детям в детских домах и домах ребенка; членам семей, в которых есть больные гепатитом В и носители вируса гепатита В;

пациентам с хроническими болезнями печени; пациентам, которые подлежат плановому оперативному вмешательству.

Для вакцинации взрослых также рекомендуется использовать схему прививки 0-1-6 мес.

Если ребенок не был привит раньше, ее вакцинируют в подростковом возрасте.

Сейчас по рекомендациям ВООЗ прививка против гепатита В включены в Национальные календари прививок больше чем в 75 странах мира, которое разрешило существенно снизить заболеваемость на гепатит В и повлиять на уровень носительства. Накопленный опыт свидетельствует, что массовая вакцинация населения приводит к снижению заболеваемости в 10раз и носительства HвsAg - с 9-12% до 1% в популяции. Со временем гепатит В планируется причислить к инфекциям, которые руководствуются средствами иммунопрофилактики.

Материалы для самоконтроля:

А. Тестовые задачи для самоконтроля.

1. Возбудитель вирусного гепатита В принадлежит к семейству:

a) герпесвирусов;

b) аденовирусов;

c) энтеровирусов;

d) гепаднавирусов;

e) парамиксовирусов.

2. К энтеральным вирусным гепатитам принадлежат:

3. Больной на вирусный гепатит В не является источником инфекции:

a) в начале инкубационного периода;

b) в переджелтушный период;

c) в желтушный период;

d) в период реконвалесценции;

e) при хроническом гепатите В.

4. Самая высокая концентрация вируса гепатита В определяется в:

b) слюне;

c) сперме;

d) крови;

e) спинномозговой жидкости.

5. Сохранение вируса гепатита В как биологического вида обеспечивается всеми путями передачи, a) трансфузионного;

b) полового;

c) парентерального;

d) интранатального;

e) контактно-бытового.

6. Факторами передачи вируса гепатита В в семейном очаге не могут быть:

a) маникюрные ножницы;

b) бритвы;

c) письменные принадлежности;

d) зубные щетки;

e) полотенца.

7. Заражение вирусным гепатитом В возможно при:

a) гемотрансфузиях;

b) использовании медицинских инструментов многоразового использования;

c) половых контактах;

d) проведении косметических манипуляций, связанных с нарушением целости кожных e) всех перечисленных ситуациях.

8. HBsAg впервые появляется в крови больного на острый вирусный гепатит В:

a) при появлениях первых признаков заболевания;

b) в разгаре заболевания;

c) в инкубационный период;

d) в период реконвалесценции;

e) в преджелтушный период.

9. Носительство HBsAg называется хроническим, если антигенемия длится:

b) свыше 3 мес.;

d) свыше 6 мес.;

e) свыше 1 года.

10. Специфическая профилактика вирусного гепатита В предусматривает:

a) использование одноразового медицинского инструментария;

b) замену трансфузий препаратов крови кровезаменителями;

c) стерилизацию изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях;

d) вакцинацию;

e) уменьшение показаний к парентеральным вмешательствам.

11. Социально-экономическое значение вирусного гепатита С обусловлено в первую очередь:

a) развитием фульминантных форм инфекции;

b) высокой достоверностью хронизации процесса;

c) преобладанием латентного течения болезни;

d) продолжительным инкубационным периодом;

e) высоким уровнем летальности в острый период заболевания.

12. Профилактика посттрансфузионных гепатитов охватывает все, кроме:

a) обязательное обследование доноров на HBsAg и анти-Hс;

b) общеклиническое, биохимическое и серологическое обследование доноров перед каждой c) отстранение от донорства лиц, которые имели контакт в семье с больными на вирусные гепатиты В и С на протяжении 6 мес. от их госпитализации;

d) отстранение от донорства лиц, которые имели контакт в семье с больными на вирусные гепатиты В и С на протяжении 35 дней от их госпитализации;

e) отстранение от донорства лиц, которые переболели на вирусный гепатит несколько лет Правильные ответы: 1 - d; 2 - а; 3 - а; 4 - d; 5 - е; 6 - с; 7 - е; 8 - с; 9 - d; 10 - d; 11 - b; 12 - d.

Б. Задачи для самоконтроля.

Литература.

Основная:

Инфекционные болезни и эпидемиология: [учебник] / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. 2-- е изд. - Г.:ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 458-486.

Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней:

[учебник] ; под ред. В.И.Покровского, Н.И.Брико - 2-е изд. - Г.:ГЭОТАР-МЕД, 2007. - С.

536-558.

Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни : в 3-х т. / Ж.И. Возианова. - К.:

Здоровье, 2002. - Т.1. - С. 566-653.

Дополнительная:

Развитие эпидемического процесса при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи в Украине / В.Р. Шагинян, А.Л.Гураль, Н.М. Клякина [и др.] // Проблемы эпидемиологии, диагностики, лечение и профилактики инфекционных болезней. - К., 2002.

- С.163-167.

Специфическая иммунодиагностика в системе эпидемиологического надзора за гепатитом В / А.Л. Гураль, В.Ф. Мариевский, В.Р. Шагинян [и др.] // Лабораторная диагностика. - 1998. - №1(3). - С. 55-38.