«ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ УДК 616.89 ББК 56.1 О-49 Рецензенты: П. М. Кога д.м.н., профессор UC Davis Medical School, Калифорния, США А. А. Умняшкин ...»

ОКАЗАНИЕ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 616.89

ББК 56.1

О-49

Рецензенты: П. М. Кога

д.м.н., профессор UC Davis Medical School,

Калифорния, США

А. А. Умняшкин

д.м.н., профессор, Баку, Азербайджан Редактор: Чакиев А.М.

к.м.н., Бишкек, Кыргызстан Данное учебное пособие издано в рамках проекта «Создание устойчивой и централизованной психологической помощи при чрезвычайных ситуациях» при поддержке программы «Восток Восток без границ» Фонда «Сорос-Кыргызстан». Фонд «Сорос-Кыргызстан» входит в сеть Фондов Открытого Общества (http://www.

opensocietyfoundations.org) основателем которого является Джордж Сорос - известный инвестор и филантроп.

Оказание психологической и психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях:

Учебное пособие. -Б.:20В.ISBN 978-9967-11-409- Учебное пособие предназначено для врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, социальных работников, для студентов медицинских и психологических факультетов, а также для широкого круга читателей.

Мнения, выраженные в публикации, не обязательно отражают точку зрения Фонда «Сорос-Кыргызстан».

УДК 616. 04108110000- ББК 56. ISBN 978-9967-11-409-

СОДЕРЖАНИЕ

Базовые понятия: травмы, катастрофы, чрезвычайные ситуации, кризисы, классификация. Определение и классификация чрезвычайных ситуаций. (Добряков И. В.)

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ:

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ТЯЖЕСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЯ ТРАВМЫ.

ЗАЩИТНАЯ СИСТЕМА ЧЕЛОВЕКА

Индивидуальные факторы, влияющие на тяжесть переживания травмы. (Молчанова Е. С., Нелюбова Т.А.) Типы реагирования на острый стресс. (Молчанова Е. С., Нелюбова Т.А.) Защитная система человека. Психологическая защита и копинг – поведение. (Никольская И. М.) Психологическая защита и копинг-поведение в экстремальных и чрезвычайных ситуациях (Никольская И. М.) Дополнительные травмирующие факторы:

психологическое притеснение (харассмент) на рабочем месте. (Агазаде Н. В.)

ЧАСТЬ ВТОРАЯ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАССТРОЙСТВ,

СВЯЗАННЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ

СТРЕССОМ

Посттравматическое стрессовое расстройство и острое стрессовое расстройство в формате новой DSM-V. (Молчанова Е.С).

Клиника, течение и неотложная помощь при остром и посттравматическом стрессовых расстройствах (Добряков И. В.) Надуманное (factitious) поведение в чрезвычайных и кризисных ситуациях (Агазаде Назим) Острые и посттравматические стрессовые расстройства в детском возрасте (Добряков И.В.)

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШЕМУ НАСЕЛЕНИЮ НА

ДОКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ.

Психосоциальное благополучие и психическое здоровье в чрезвычайных и кризисных ситуациях (Агазаде Н. В.) Организация и координация общественной поддержки для работы в чрезвычайных ситуациях. (Агазаде Н. В., Попков М., Джакубов Н.) Проведение быстрой оценки и мониторинга во время чрезвычайных ситуаций и кризисов.(Агазаде Н. В.) Первая психологическая помощь в доклинической практике (Агазаде Н. В.)

ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ:

МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ КРИЗИСНОЙ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ

МОДЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ «ДОБРЯКОВА –

НИКОЛЬСКОЙ»

Методы оказания кризисной психологической помощи детям с посттравматическими стрессовыми расстройствами в рамках модели реабилитации «Добрякова – Никольской».

(Добряков И.В., Никольская И.М.) Метод серийных рисунков и рассказов в кризисной психологической помощи(Никольская И.М.)

ЧАСТЬ ПЯТАЯ: АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ

ПОМОЩИ В ЗОНЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ

СПЕЦИАЛИСТОВ

Алгоритм организации экстренной психологической помощи. (Добряков И.В., Никольская И.М.) Этапы оказания психосоциальной помощи при чрезвычайных ситуациях. (Пантелеева Л.Ю.) Послесловие: свободные ассоциации о пережитом.

(Нелюбова Т.А.) Аннотация Растущий интерес к вопросам психологии и психиатрии кризисных и экстремальных ситуаций понятен: природные, социальные и техногенные катастрофы стали отличительной особенностью нашего времени. Определение явления в качестве «катастрофы» либо «чрезвычайной ситуации» автоматически приводит к логической спирали вопросов, ответов, действий, объяснений и снова вопросов.

Попытки найти универсальные решения далеко не однотипных проблем вызывают дополнительные трудности. Настойчивое стремление «примерить» чужие модели оказания помощи пострадавшему населению не всегда оказывается удачным, иногда, напротив, может принести больше вреда, чем пользы.

Данное руководство представляет собой попытку объединения проверенных универсальных подходов к оказанию психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях с одной стороны, и необходимость учета факторов, специфичных для каждой отдельной культуры, с другой.

Книга предназначена для студентов медицинских, психологических факультетов университетов, студентов факультетов социальной работы, служащих международных организаций, работающих по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), учащихся академии Министерства Чрезвычайных Ситуаций, членов неправительственных организаций, вовлеченных в процесс оказания первичной психологической помощи, социальных работников, а также для широкого круга читателей, интересующихся проблемами психического здоровья.

Abstract The growing interest in the field of psychology, psychiatry and social work to crises and emergencies is clear: natural, social and technological disasters have become a noticeable feature of our time. The definition of the phenomenon as a “disaster” or an “emergency” automatically leads to a logical spiral of questions, answers, explanations, and again questions.

Attempts to find universal solutions to dissimilar group of problems cause additional involvedness. Persistent efforts to apply external models of assistance to the affected population are not always successful, and, on the contrary, can sometimes do more harm than good.

The present guidelines stand for an attempt to combine verified universal approaches to the provision of psychological, psychiatric and social assistance in emergency situations on the one hand, and the need to take into account factors specific to each culture on the other.

The book is intended for students of medical, psychological and social schools of universities, employees of international organizations operating in emergency situations, students of the Academy of the Ministry of Emergency Management, members of non-governmental organizations involved in the provision of psychological first aid, as well as for a wide range of readers interested in the problems of mental health.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное руководство – результат совместного труда международного авторского коллектива, состоящего из профессионалов, работающих в зонах чрезвычайных ситуаций. Планируя создание этой книги, мы хотели отойти от стандартной схемы написания учебников и осветить вопросы, которые зачастую оказываются за пределами профессионального внимания. Именно поэтому наиболее обширная часть руководства посвящена описанию доклинических состояний, организации доклинических этапов оказания психологической помощи и анализу особенностей клинической картины и течения ПТСР у детей. Мы постарались не только осветить проблемы, с которыми может столкнуться профессионал в сфере психического здоровья, но и перечислить индивидуальные и общественные ресурсы, способные послужить естественными помощниками в процессе выздоровления от травмы.

Руководство состоит из пяти частей. Первая посвящена анализу индивидуальных факторов, способных повлиять на тяжесть переживания травмы. Вторая освещает клиническую картину расстройств, связанных с посттравматическим стрессом, особый акцент при этом сделан на особенностях течения посттравматического стрессового расстройства у детей и на изложении диагностических критериев в формате DSM-V. Третья часть, наиболее обширная, описывает основные принципы организации доклинического этапа оказания помощи. Четвертая часть раскрывает модель кризисной психологической интервенции Добрякова – Никольской и, наконец, последняя подытоживает алгоритмы оказания помощи как пострадавшим, так и сострадающим, включая вопросы профессионального выгорания специалистов, работающих в зоне чрезвычайной ситуации.

Каждый кризис уникален, и чрезвычайные ситуации всегда приходят без приглашения. Информация о том, что и как делать в зоне ЧС может показаться ненужной сейчас, но должна быть доступной для широкого круга лиц, вовлеченных в организацию оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим. Мы искренне надеемся, что необходимость реализации рекомендаций, изложенных в книге, наступит еще очень нескоро. Позитивные иллюзии Тейлора, которые не раз упоминаются в тексте, помогают выстроить модель оптимистического будущего как для самого себя, так и для страны, в которой живешь. Тем не менее, даже в относительно спокойное время часто приходится сталкиваться с последствиями стрессового реагирования, когда знания оказываются действительно той силой и тем рычагом, который способен позитивно изменить как индивидуальную, так и общественную историю.

Базовые понятия: травмы, катастрофы, чрезвычайные ситуации, кризисы, классификация.

Определение и классификация чрезвычайных В сложных условиях современной жизни тема острых и посттравматических стрессовых расстройств весьма актуальна. К ней постоянно обращаются средства массовой информации, ей посвящено много научных, учебно-методических работ, практических пособий для специалистов. Обращаются не всегда корректно, некоторые понятия используются как синонимы. Одним и тем же словом называют и ситуации, и состояния, и реакции организма. Примером может служить определение психического здоровья, предлагаемое Всемирной Организацией Здравоохранения (World Health Organization), в котором, помимо бесспорного, на наш взгляд, определения психического здоровья как состояния благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, плодотворно работать, вносить вклад в жизнь общества, указана способность здорового человека справляться с обычными жизненными стрессами. В этом контексте под стрессом подразумевается ситуация изменения среды, которая требует затрат на адаптацию к ним. В данном случае корректнее использовать термины «повседневные перегрузки» и «фрустрация».

Повседневные перегрузки – это ситуации повседневной жизни, воспринимаемые как угрожающие, оскорбительные, связанные с потерями, предвещающие негативные перемены [9]. Подобные перегрузки в большей или в меньшей степени сопровождают жизнь каждого человека, они обыденны. Нередко повседневные перегрузки связаны с тем, что у человека возникает сильное желание достичь определенной цели, но обстоятельства препятствуют этому. При этом возникает психическое состояние, получившее название фрустрация (лат. frustracio – расстройство, тщетное ожидание). То, как человек справляется с ним, во многом зависит от его личностных особенностей. Устойчивость психики индивида при возникновении жизненных трудностей, неблагоприятных обстоятельств, способность без срывов и психических сдвигов разрешать ситуацию и эмоционально адекватно реагировать указывает на его хорошую фрустрационную толерантность.

Критические события или «макрострессоры» – это события, которые (в отличие от повседневных перегрузок) не обыденны, их можно датировать и локализовать во времени и в пространстве. Эти события сопровождающиеся стойкими эмоциональными реакциями и требуют более продолжительного времени, больше затрат на адаптацию, чем это необходимо при воздействии повседневных перегрузок [7]. При работе с человеком в критическом состоянии или с последствиями кризиса, при определении цели психокоррекции (психотерапии, реабилитации) вначале следует четко определить какого типа кризис:

• I тип – есть шанс разрешения кризиса и возвращения к прежнему образу жизни;

• II тип – разрешение кризиса требует кардинального изменения жизни, её нового осмысления.

В ситуации кризиса человек сталкивается с информационной неопределенностью, с проблемами реализации своих насущных потребностей и испытывает сомнения относительно привычных жизненных целей и ценностей. Для разрешения кризиса активизируются все физические и психологические ресурсы человека, используется весь репертуар защитно-совладающего поведения [1, 2].

Неверно считать, что кризисные ситуации всегда сопровождаются негативными эмоциями. Бесспорные признаки кризиса имеют ситуации окончания школы, свадьбы, беременности и пр. Кризисные ситуации, приводят к сильному психическому напряжению, связанному с возможностью потерь, с ухудшением прежнего статуса и т.п.

Чрезвычайные ситуации характеризуются скоростью возникновения и распространения, масштабностью, продолжительностью.

Различают социальные и природные чрезвычайные ситуации.

Природные чрезвычайные ситуации связаны с различными стихийными бедствиями, эпидемиями. При социальных чрезвычайных ситуациях на определенной территории возникают опасные общественные противоречия, причинами которых могут быть экономические, политические, межэтнические, межконфессиональные проблемы. Факторами, способствующими обострению проблем, являются неблагоприятные социально-бытовые условия, безработица, техногенные катастрофы, политические и экономические кризисы, националистические настроения, криминализация общества и пр.

Возникающие конфликты приводят к нарушениям условий жизнедеятельности людей, угрожают их здоровью, окружающей среде.

Природные чрезвычайные ситуации, сопровождающиеся разрухой, болезнями, также могут провоцировать социальные потрясения.

В результате появления в подобных критических, чрезвычайных ситуациях жизненно важных проблем, решение которых привычными методами невозможно, возникает рост напряжения и тревоги вплоть до ощущения невыносимости происходящего. Такие критические чрезвычайные ситуации называются психотравмирующими и могут приводить к острым реакциям на стресс и (или) посттравматическим расстройствам.

Психологическая травма возникает под воздействием на индивида раздражителей, вызывающих угрозу здоровью, жизни, значимым ценностям, угрозу нарушения телесных и (или) душевных границ человека. Травматическое событие может затрагивать человека прямо или косвенно – через релевантных лиц [8]. Выделяют военные и гражданские психологические травмы [3]. К военным относятся травмы, полученные в результате участия в боевых действиях, переживаниях за воюющих близких, травмы гражданского населения, связанные с тяготами военного времени. Сюда же можно отнести травмы, полученные в результате межнациональных конфликтов, террористических актов, при захвате заложников. Гражданские психологические травмы связаны с природными (землетрясения, цунами и пр.), техногенными (пожары, транспортные аварии, промышленные взрывы и пр.) катастрофами, с проявлениями насилия (ограбления, изнасилования, издевательства, захват заложников и пр.); с арестом, с тяжелыми болезнями (собственными или близких людей), смертью, нежеланной беременностью. Сюда же следует ситуации «потери лица» («опозорился»), предательства друзьями, любимым человеком, разорения, ухудшения социального статуса и пр.

Н.В. Тарабрина выделяет два типа психотравмирующих ситуаций: краткосрочную и постоянную (повторяющуюся) [4]:

1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие (например, естественные катастрофы, сексуальное насилие, ДТП).

Особенности ситуации:

1. Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.

2. Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.

3. Неожиданное, внезапное событие.

Последствия ситуации:

4. Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (он часто видит сны, в которых присутствуют аспекты события; следы события в памяти носят более яркие и конкретные, чем при втором типе).

5. Событие чаще приводит к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивых мыслей, связанных с событием, симптомами избегания и высокой физиологической реактивности.

6. Чаще проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.

7. Реже происходит быстрое восстановление нормального функционирования.

2. Постоянное и повторяющееся травматическое событие (например, повторяющееся стихийное бедствие, физическое или сексуальное насилие).

Особенности:

1. Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, его предсказуемость.

2. Ситуация с большей вероятностью создается по умыслу.

Последствия:

3. Сначала переживается как травма первого типа, впоследствии формируется страх повторения.

4. Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

5. Неясность и неоднородность воспоминаний о повторной психологической травме вследствие того, что одним из основных способов совладания с ситуацией становится диссоциация.

6. Возможно изменение “Я» - концепции и образа мира, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

7. Более частое возникновение долгосрочных проблем личностного и межличностного характера, что проявляется в отстраненности от других, в нарушении лабильности и модуляции аффекта.

8. Диссоциация, отрицание, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами как попытки защиты от переживаний.

9. Возникновение комплексного посттравматического стрессового расстройства [4].

Для понимания переживаний человека, получившего психическую травму, и для оказания ему этиопатогенетической помощи следует учитывать, что у него возникает рассогласование между реальной ситуацией и привычными когнитивными схемами. При получении психической травмы он/а утрачивает осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я», способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами. Человек утрачивает, так называемые «иллюзии Тейлора», то есть способность переоценивать вероятность возникновения в его жизни положительных ситуаций и недооценивать вероятность неприятностей, что характерно для хорошо адаптированных людей. Тейлор показал, что психически здоровый человек считает мир справедливым:

в справедливом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает в основном с теми, кто делает что-то не так [11]. Поэтому при психотравмирующей ситуации у человека, как правило, возникает мучительный вопрос, на который, обычно, нет ответа: «За что?». Нужно иметь в виду, что искренняя вера в Бога (безразлично какой конфессии) является, как правило, мощным ресурсом, позволяющим вернуть иллюзии Тейлора.

Психологическая травма приводит к снижению способности человека изменять формы поведения в зависимости от жизненных обстоятельств, планировать деятельность и реализовывать планы, может спровоцировать саморазрушающее поведение, желание повторения травмирующей ситуации с целью отреагирования. Психотравма нарушает соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий, вызывает у человека аффективно-шоковые реакции. В таких случаях говорят о травматическом стрессе, который представляет собой совокупность защитных реакций организма на изменения среды, которые субъективно оцениваются как угрожающие, нарушающие адаптацию, контроль, препятствующие самоактуализации личности. Стресс может быть физиологическим и психологическим. Выделяют эмоциональный (угроза, обида, опасность и пр.) и информационный (информационная перегрузка или дефицит информации) психологические стрессы. Стресс вызывает рассогласование между реальной ситуацией и привычными когнитивными схемами [6].

В особо тяжелых случаях стресса развивается дистресс – неспецифические реакции организма на критические ситуации, сопровождающиеся грубыми нарушениями адаптации, контроля личности и приводящие к ее истощению. Принято различать дистрессы поражения (при необратимости поражения, невозможности отыграться);

утраты (при невосполнимости утраты); смерти (в ситуации ожидания неизбежной смерти).

Последствиями психотравмирующих ситуаций и связанных с ними стрессов могут быть острые стрессовые и (или) посттравматические стрессовые расстройства. Они различны по проявлениям и степени тяжести, что во многом объясняется различным состоянием людей до травмы. Существует реальное гендерное различие переживания психических травм - различные психотравмирующие ситуации имеют разную значимость для мужчин и женщин. Считается, что мужчины чаще женщин подвергаются воздействию травматических событий, однако, посттравматические стрессовые расстройства у женщин развиваются в два раза чаще [10].

Для оказания эффективной психологической помощи важно получить от пострадавшего анамнестические сведения о качестве и количестве повседневных перегрузок, типичных для его повседневной жизни, о его фрустрационной толерантности, о случавшихся в жизни критических событиях и способах, которые помогали их преодолеть, о полученных в жизни психических травмах, их тяжести, последствиях, об особенностях стрессовых реакций, и наконец, о травматическом событии, явившемся причиной необходимости психологической помощи, об актуальных переживаниях. Это позволит правильно оценить тяжесть и специфику состояния больного, его/ее ресурсы, ориентировать специалиста при выборе способа оказания психологической и психотерапевтической помощи.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ССЫЛКИ

1. Грановская Р.М. Психологическая защита. – СПб.: Речь, 2007. – 2. Добряков И.В., Никольская И.М. Кризисная психотерапия детей с посттравматическими стрессовыми расстройствами с позиции представлений об уровнях защитной системы человека // IX Мнухинские чтения. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения психопатологических синдромов в детской психиатрической практике. Сб. мат. конференции, посвященной памяти профессора С.С. Мнухина. – СПб., 2010. – С. 121-127.

3. Перре М., Лайрейтер А.-Р., Бауманн У. (Perrez M., Laireiter A.R., Baumann U.) Глава 17. Стресс и копинг как факторы влияния. Клиническая психология. Под ред. М. Пере, У. Бауманна.

– СПб.: Питер 2002. – С. 358-392/ 4. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса / под общей редакцией Н.В. Тарабриной. – Часть 1. Теория и методы. – М.: Изд-во «Когито-Центр», 2007. – 208 с.

5. Baumann U., Laireiter A.-R. Individualdiagnostik interpersonaler Beziehungen. // In K. Pavlik & M. Amelang (Hrsg.) Ensyklopadie der Psychologie: Grundlagen und Methoden der Differentiellen Psychologie. – Gottingen: Hogrefe, 1995. – Band. 1, S. 609-643.

6. Horowitz M.J., Becker S.S. Cognitive response to stress: Experimental studies of a compulsion to repeat trauma // Psychoanalysis and contemporary science. Vёol. 1 / Eds. R. Holt, E. Peterfreund. – N.Y., Macmillan, 1972.

7. Filipp S.H. (Hrsg.) Kritische Lebensereignisse. – Weinheim: Belts Psychologie Verlags Union, 1990, (2. Aufl.). – S. 92-103.

8. Freddy J.R., Donkervoet J.C. (1995) Traumatic stress: An overview of the field. – In Freddy J.R. & Hobfoll S.E. (Eds.), Traumatic stress.

From theory to practice (pp. 3- 28). New York: Plenum.

9. Kanner A.D., Coyne J.C., Schaefer C., Lasarus R.S. (1981) Comparison of two modes of stress measurement: Daily hassels and uplifts versus major life events. – Journal of Behavioral Medicine, 10. Kessler R.C. Posttraumatic stress disorder the burden to the individual and to society / R.C. Kessler // J. Clin. Psychiatry. 2000. – Vol. 61.

11. Taylor S.E. Adjustment of threatening events: A theory of cognitive adaptation // American Psychologist. 1983 – P. 1161-1173.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ТЯЖЕСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЯ ТРАВМЫ. ЗАЩИТНАЯ

СИСТЕМА ЧЕЛОВЕКА

Индивидуальные факторы, влияющие на тяжесть В недавно переведенной на русский язык монографии Петера Левина «Пробуждение Тигра» [3] многократно подчеркиваются два основных тезиса: (1) любая реакция на травму может быть определена не как «болезнь», а, скорее, как «не-здоровье»; (2) тяжесть переживания травмирующего события зависит от целого ряда различных факторов, причем патогенными становятся не только объективные обстоятельства, такие как масштаб катастрофы. Не меньшей, а порой и большей силой обладают индивидуальные характеристики, способствующие функционированию либо адаптивных, либо дезадаптивных механизмов совладания.

Если первый тезис Петера Левина представляется более чем спорным в системе формальной психиатрии, кодирующей патологические реакции на травматические события как психические расстройства в форматах МКБ -10[4] и DSM - IV[1], а сейчас и DSM-V [2], то со вторым легко согласиться. К индивидуальным факторам, определяющим интенсивность и длительность реакции на психотравмирующую ситуацию, можно отнести следующие:

1. Когнитивная схема события («внутренняя картина события») – результат субъективного восприятия происходящего. Когнитивная схема может достраиваться, перекраиваться, становиться более или менее патогенной уже после того, как психотравмирующая ситуация завершилась. Чрезвычайно важны собственные ответы на такие вопросы как «что произошло», «насколько сильно происходящее угрожает мне лично», «какую роль это играет в моей жизни», «будет ли событие повторяться», «кто виноват в том, что случилось», «как все завершилось», «что прогнозировать в будущем». Важно отметить, что интенсивность травматической реакции не зависит от того, как выглядит вызвавшее ее событие в глазах другого человека. То, что для одного участника событий воспринимается и сохраняется в эпизодической памяти как катастрофа, для другого участника, не испытывающего особой связи ни с местом, ни с культурой, может рассматриваться как забавный эпизод личностной истории.

НАБЛЮДЕНИЕ

Студент одного из университетов г. Бишкек вместе со своим другом – гражданином другого государства, оказался на центральной площади города во время штурма правительственного здания в 2005 году. Движимые юношеским любопытством, молодые люди подошли достаточно близко к агрессивной толпе, став свидетелями разгрома республиканского «Белого Дома». Для молодого человека, который родился и вырос в Кыргызстане, беспорядки на площади и последующие за ними погромы были восприняты как крах устойчивости, которая сопровождала его жизнь в Кыргызской Республике. Его друг, напротив, азартно фотографировался на фоне танков и людей в форме, получая от этого настоящее удовольствие.

Во время интервью молодой человек из другого государства называл произошедшее «приключением», считал, что «ему повезло поприсутствовать во время исторического события», не считал беспорядки на площади чем-то, что могло бы быть опасным для его жизни. С удовольствием демонстрировал фотографии разрушенных зданий, обновил информацию о себе в социальных сетях. Студент из Кыргызской Республики сожалел о своем присутствии на площади («зачем меня туда понесло»), называл случившееся бедой, опасался повторения кризисной ситуации, и всерьез задумывался о переводе в другой университет, расположенный достаточно далеко от площади.

Обнаружив фотографии своего друга, запечатленного на фоне сгоревшего здания, перестал с ним общаться, что вызвало ответную реакцию обиды.

В этом наблюдении когнитивная схема события обусловлена принадлежностью к определенной культуре. Молодой человек – гражданин Кыргызской Республики, был эмоционально вовлечен в происходящее, сопереживал пострадавшим – своим согражданам. Гражданин другого государства, напротив, был дистанцирован, не идентифицировал себя с участниками беспорядков, воспринимая события как нечто, не связанное ни с ним, ни с его страной, ни с его прошлым и/ли будущим. Конфликт между двумя молодыми людьми, таким образом, был спровоцирован простым несоответствием двух когнитивных схем.

Когнитивная схема «Я» во время и после события и, что наиболее значимо, соответствие когнитивной схемы «Я-в-событии» уже построенным когнитивным схемам Я-до-события («Я – Концепции», «адаптационному образу Я»). Подобно когнитивной схеме события, когнитивная схема «Я-в-событии» достраивается и перекраивается уже после действия самого травмирующего фактора. Когнитивную схему «Я-в-событии» можно считать как основным адаптационным механизмом, поддерживающим требуемый уровень самооценки, так и важнейшим патогенетическим фактором, способствующим развитию расстройств, связанных с травматическим стрессом. Восприятие своего поведения как достойного, потребность рассказывать и пересказывать подробности психотравмирующей ситуации, стремление подчеркнуть, оттенить проявления героизма – все это можно рассматривать как благоприятные прогностические моменты. Наоборот, стигматизация собственного поведения как недостойного, постыдного, трусливого, что травматично само по себе, зачастую приводит к утяжелению переживания. Следующие примеры демонстрируют влияние когнитивной схемы «Я-в-событии» и ее динамики на последующее переживание травмы.

НАБЛЮДЕНИЕ

Во время июньских событий 2010 года учительница одной из средних школ, решившись выбраться из дома за хлебом, оказалась окружена толпой агрессивно настроенных подростков. Подростки остановили ее у подъезда и стали требовать назвать номера квартир, в которых могут проживать «лица, противоположной национальности». Для убедительности один из подростков приставил к горлу пожилой женщины (66 лет) острое шило. Со слов женщины, она, «решив, что терять уже нечего», стала «разговаривать с подростками как со своими учениками», достаточно спокойно рассказывая им о том, «как они будут себя чувствовать после того, как все это безобразие закончится», «как им будет стыдно» и «как нехорошо будут чувствовать себя их родители».

Подростки ушли, оставив женщину в покое, пообещав вернуться для расспроса других жильцов дома.

Рассказывая об этом эпизоде своей жизни, учительница признавалась, что «до последнего момента не верила, что останется живой», плакала, жалела «молодежь, которой промыли мозги».

Повторный рассказ о случившемся, подкрепленный позитивным отношением группы, был дополнен подробностями и завершился оптимистично («Кто бы мне раньше рассказал, что я на такое способна – не поверила бы»).

Таким образом, когнитивная схема «Я- в событии» способствовала не только поддержанию самооценки на приемлемом уровне. Проведенная в психотерапевтической группе когнитивная рестуктуризация помогла повысить самооценку и существенно смягчить травматические воспоминания, сместив акцент на достойное поведение пожилой женщины в экстремальных условиях.

НАБЛЮДЕНИЕ

Молодой человек 18 лет, проживающий в г.Оше, с разрешения матери, (в городе в то время уже действовал комендантский час), вышел на улицу, намереваясь зайти к другу. Недалеко от дома был остановлен тремя людьми в масках, которые стали угрожать ему ножом. Молодой человек растерялся, и, как потом рассказывал, «от отчаяния стал громко молиться».

Бандиты ушли, оставив мальчика невредимым. Вернувшись домой, парень обнаружил, что страх вызвал недержание мочи и его брюки мокрые. Не в силах справиться со стыдом («поведение было недостойным для настоящего джигита»), взял веревку и попытался повеситься в сарае. С петли был снят матерью.

Мальчик рассказал родителям о нападении, но не упомянул об истинной причине суицидальной попытки. В течение недели ничего не ел, пил до 8 литров жидкости, намеренно удерживаясь от мочеиспускания, перестал спать, вздрагивал от громких звуков и отказывался выходить из дома, хотя на улицах Оша в это время было уже достаточно безопасно. Мать мальчика обратилась к народному целителю, который провел ритуал «жрк ктр» («подъем сердца», ритуал, направленный на снижение тревоги). Состояние парня не улучшилось, к моменту осмотра, при росте 182 см весил 50 кг. Мать мальчика – медицинская сестра областного центра психического здоровья, решила показать сына коллегам – психиатрам.

Во время осмотра молодой человек рассказал, что во время «испуга» был «трусом», совершил «то, о чем нельзя рассказывать», «превратился в вонючее животное» и сейчас «тренируется, чтобы это не повторилось». Просил ничего не говорить родителям, особенно отцу, который «перестанет его уважать».

Клиническая картина расстройства была обусловлена не столько самим фактом нападения, сколько несоответствием когнитивной схемы «Я-в-событии» образу «настоящего мужчины», культивируемому в семье. В формате новой классификации DSM-V, состояние пациента соответствует критериям острого стрессового расстройства. DSM – V подчеркивает, что данный диагноз выставляется «в том случае, если симптоматика не может быть лучше объяснена психотическим эпизодом». Последующее лечение привело к существенному улучшению состояния юноши, а катамнестические сведения, вполне благополучные до настоящего времени, обнадеживают в плане дальнейшего прогноза.

НАБЛЮДЕНИЕ

Н., молодая женщина с двумя детьми, девочками трех и двенадцати лет, стояла с другими людьми, ожидающими своей очереди на посадку в вертолет, эвакуирующий беженцев из Оша. После посадки раненых пришла очередь женщин с грудными младенцами. Вертолет смог вместить всех молодых мам с малышами, но мест больше не осталось. Около забитого до отказа старого вертолета толпились старики, мужчины с легкими ранениями, женщины с детьми постарше, желающие как можно быстрее покинуть Ош. Пилот объяснил, что оставшихся жителей заберет самолет, который сейчас как раз готовят для этой цели.

Н., громко ругаясь, не обращая внимания на увещевания пилота и окружающих, толкая вперед свою старшую дочь, поднялась на борт. Пилот вертолета отказался взлетать и настойчиво попросил женщину покинуть борт. Нецензурно бранясь, обзывая всех, кому уже удалось попасть в вертолет, женщина не покидала борт. Одна из молодых матерей, держа на руках ребенка шести месяцев, вышла из вертолета, сказав пилоту, что «и она, и ее ребенок смогут потерпеть». Вертолет взлетел.

После благополучного приземления, эвакуированная семья обосновалась в Бишкеке у своих родственников. Рассказывая о пережитом, женщина подчеркивала свою роль «настоящей матери», которая, невзирая на упорное сопротивление «всех, кто оказался в вертолете по блату», смогла «протащить и эвакуировать своих детей». В глазах родственников она стала настоящей героиней, способной на отчаянные действия ради своих девочек.

К психотерапевту обратилась сестра Н., обеспокоенная поведением своей старшей племянницы. Прежде общительная и веселая, девочка стала грубой, особенно с матерью, уединялась и плакала, оказывалась от еды, часто жаловалась на боли в животе, долго не могла заснуть, снова стала грызть ногти, что не делала уже несколько лет.

Психиатр, работающий с девочкой, сумел наладить хороший контакт с пациенткой и вскоре услышал историю эвакуации из Оша в интерпретации подростка. Наиболее постыдным, по мнению девочки, стало поведение ее матери, причем не во время посадки в самолет, а после, когда Н. рассказывала родственникам о своем героизме. Этот рассказ был воспринят девочкой как ложь, образ дорогого человека приобрел нежелательные характеристики. Попытки девочки напомнить Н. «как все было на самом деле»

логично вызывали агрессивную реакцию матери, которая называла дочь «тварью неблагодарной, неспособной оценить то, что для нее было сделано». Девочка чувствовала себя беспомощной, вместо ожидаемой матерью гордости, испытывала стыд.

В памяти ее матери - Н., событие было реконструировано таким образом, чтобы поддержать приемлемый уровень самооценки. Понятно, что образ героини, готовой на отчаянную борьбу ради своих детей, был гораздо более привлекательным, чем образ испуганной, нецензурно бранящейся женщины, занявшей чужое место.

Следует отметить, что в этом случае для проведения семейной психотерапии был применен метод серийных рисунков и рассказов И. М. Никольской, который будет подробно описан в последующих главах руководства.

Приведенные клинические описания демонстрируют роль когнитивной схемы «Я-в-событии» и «Я - после события» (пример девочки – подростка) как в благоприятном выходе из ситуации острого дистресса, так и в формировании признаков расстройства.

2. Индивидуально переживаемое ощущение своей способность противостоять опасности. Это ощущение зависит от внутренних и внешних ресурсов, которые помогают справиться с ситуациями угрозы. К внешним ресурсам можно отнести все, что может быть предоставлено окружающей средой для потенциальной защиты. Надежное убежище (каменный дом в «Трех поросятах»), военная база недалеко от города (Российская авиабаза в небольшом городке рядом с Бишкеком), оружие, надежные замки, даже место под одеялом, где ничего не видно и не слышно – все это создает иллюзию безопасности. Для ребенка внешним ресурсом может стать взрослый, который относится к нему/ к ней безусловно позитивно, любимая игрушка, даже нарисованный ангел. Внутренние ресурсы включают в себя позитивную «Я - Концепцию», психологические установки, силу и устойчивость нервной системы, доступные воспоминанию эпизоды личной истории, доказывающие способность справляться с неприятными жизненными обстоятельствами, а также природные программы, необходимые для выживания. Планы действий могут не ограничиваться типичными лимбическими реакциями, но и запускать более сложные модели поведения, определенные характерным для личности стилем копинг поведения.

НАБЛЮДЕНИЕ

Возвращаясь домой после долгого рабочего дня, глубоко погрузившись в свои мысли, профессор одного из университетов едва не стал жертвой уличного грабителя. Почувствовав, что у него отнимают портфель, он повернулся к нападавшему и громко произнес: «Ты на кого посмел руку поднять? На меня?»

Опешив от неожиданной реакции потенциального потерпевшего, грабитель-неудачник поспешно ретировался.

Подобное поведение определяется как “face response”- противостояние и встреча опасности лицом к лицу, вариант реакции 3. Эмоциональная поддержка (или ее отсутствие) в момент и после травматического события. Отсутствие эмоциональной поддержки или, более того, осуждение со стороны близких, может быть дополнительным психотравмирующим фактором, утяжеляя и без того невыносимые психотравмирующие переживания.

За помощью обратилась мать 19 летней девушки, которая пыталась покончить жизнь самоубийством, после того как около недели тому назад ее выкрали около собственного дома двое неизвестных мужчин в масках. Девушку много часов удерживали в неизвестном месте, она подверглась физическому и сексуальному насилию, ей сбрили волосы, брови и ресницы, после часов насилия погрузили в машину и выбросили около забора ее дома. После случившейся трагедии родители не стали обращаться за медицинской и юридической помощью, наоборот, хотели скрыть случившееся. С дочерью почти не разговаривали.

Наилучшим выходом из ситуации рассматривалось скорейшее замужество для того, чтобы «скрыть позор». Для этого семья пострадавшей решила отправить дочь в другую страну. Девушка была поставлена перед фактом. Через два дня после случившегося мать, рано вернувшись домой, обнаружила свою дочь с перерезанными в области запястья венами. Девушку отвезли в больницу, где ей была оказана медицинская помощь, после выписки из общесоматической клиники, родители девушки, напуганные ее суицидальной попыткой, решили обратиться к психиатрам.

4. Состояние физического здоровья пострадавшего, конституциональные особенности, возраст, уровень физического развития. Питер Левин [2], описывая различные способности людей противостоять дистрессу, приводит следующий пример: « Остаться одному в холодной комнате для младенца будет просто невыносимо, ребенка постарше это может напугать, десятилетнего ребенка … расстроит, а подростку или взрослому человеку это будет просто слегка неприятно. Подростку или взрослому человеку не только будет легче вынести холод и одиночество, но они смогут также протестовать, поищут какой-нибудь обогреватель, попытаются выйти из комнаты, надеть теплый свитер или просто начнут растирать руки. Подобные действия будут во многих отношениях недоступны для маленького ребенка или младенца» [цит. по 3, стр. 38].

Способность индивидуума противостоять неприятным жизненным ситуациям, адаптивно на них реагировать и проживать их без разрушительных для личности эмоциональных последствий, то, что выше было названо «фрустрационной толерантностью», представляется результатом функционирования динамичной системы индивидуальных характеристик. Уровень фрустрационной толерантности, очевидно, может либо повышаться, либо снижаться в зависимости от состояния системы, отдельные звенья которой, например, когнитивные схемы события и «Я – в событии», становятся мишенями психотерапевтической коррекции в процессе работы с пациентами, пережившими кризис.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ССЫЛКИ:

1. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC:

2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Levin, P. (1997) A.Waking the Tiger-Healing Trauma. The Innate Capacity to Transform Overwhelming Experiences. Berkeley, California: North Atlantic Books.

4. World Health Organisation. (1992). ICD-10 Classifications of Mental and Behavioural Disorder: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva. World Health Organisation.

Типы реагирования на острый стресс.

Типы реагирования на острый стресс представляются одним из веских доказательств валидности дарвиновской теории происхождения видов: последовательность реакций (замирание – борьба/бегство-оцепенение) используется животными для увеличения своих шансов на выживание. Заданные природные программы запускаются всякий раз, когда событие интерпретируется как угроза. Изученная этологами и зоопсихологами еще в начале прошлого века [цит.

по 1, стр. 2], эта последовательность поведенческих реакций называется «лимбической» - термин, который подчеркивает спасительную роль наиболее древней части головного мозга («рептилиевый» мозг) в выживании человечества как вида. Лимбические реакции включают следующие характеристики:

– Они запускаются автоматически в ситуациях, которые интерпретируются как угроза. Поведение человека в момент реакции мало поддается или не поддается осознанному контролю;

– Последовательность лимбических реакций достаточно постоян-на: (1) - замирание; (2) – борьба/бегство; (3) - тоническая иммобилизация;

– Инстинктивный выбор реакции борьбы или бегства после первоначального замирания зависит как от наследственной предрасположенности к появлению определенного поведенческого алгоритма в опасных ситуациях, так и от того, как человек был научен справляться с угрозой.

Доказательства того, что реакция на потенциальную угрозу может быть результатом научения, прослеживаются в исследованиях, показывающих, что реакции на оскорбление существенно зависят от культуры. Нисбетт с соавторами [6] отмечают, что наученная реакция борьбы поощрялась в «культуре гордости», которая развилась на юге США, что могло стать причиной значимых различий по рейтингу убийств – количество жестоких преступлений на Юге значительно превышало показатели Севера.

– Реакции сопровождаются интенсивным физиологическим компонентом, преимущественно симпатическим в случаях борьбы/ бегства и тонической иммобилизации, парасимпатическим в случаях атонической иммобилизации (обморока).

– Реакции на ситуацию острого стресса сопровождаются различными состояниями измененного сознания. Для первичного замирания характерно повышение уровня сознания (сверхбдительность), сужение сознания типично для оцепенения.

Названный алгоритм лимбических реакций, впервые изложенный Греем (Gray [3]), начинается с замирания (freeze) или реакции сверхбдительности (hypervigilance). Основная функция первичного замирания – ориентировка в ситуации опасности, подготовка к последующей борьбе или бегству после момента «замри, смотри и слушай». Иногда этой реакции достаточно для спасения, так как визуальная кора и сетчатка глаза хищных млекопитающих (что, правда, в меньшей степени, характерно и для мужских особей Homo sapiens) ориентированы на восприятие движения, а не цвета. Замирание сменяется реакцией борьбы/бегства (fight/flight). Выбор поведенческой стратегии, как было указано выше, зависит от наследственной предрасположенности и от результатов научения. Роберт Плутчик [7] определяет страх (бегство) и гнев (борьбу) в качестве двух полюсов единой стратегии выживания, в основе которой лежит соперничество за собственность и/или территорию. Страх может трансформироваться в гнев, если противник оказывается несостоятельным, а ярость превращается в страх при прогнозируемой угрозе физической, социальной и/ли психической смерти. Таким образом, реакция борьбы/бегства может распадаться на два последовательных этапа (бегство, затем борьба, либо борьба, затем бегство) в зависимости от изменения стрессовой ситуации.

Следующий шаг в последовательности реакций – оцепенение или тоническая иммобилизация. Отметим, что тоническая иммобилизация (tonic immobilization or fright response) в англоязычной литературе иногда подменяется другим термином – “freeze” – названием первого звена защиты в типичной последовательности лимбических программ, что, по мнению Браха [1,2], уже вызвало немалую путаницу в дискуссиях об «адаптивности freeze response».

В литературных источниках, посвященных посттравматическому стрессовому расстройству, отмечается, что именно оцепенение (fright response) или, как его определяли в более ранних публикациях [3], «мнимая смерть» (“playing dead”) связано с высокой вероятностью развития признаков посттравматического стрессового расстройства. Изучая прогностическое значение различных реакций на ситуацию чрезмерного стресса у жертв изнасилований, ветеранов, лиц, пострадавших в автомобильных авариях [1], исследователи приходят к выводу, что именно реакция иммобилизации может рассматриваться как наиболее неблагоприятная. Очень подробно fright response исследует Петер Левин [4], считая именно эту реакцию наиболее патогенной для человека. Он пишет, что данный поведенческий алгоритм способствует инкапсуляции «энергии травмы» и приводит к формированию симптомов расстройств, связанных с травматических стрессом [4, стр. 25]. Исследование, проведенное группой канадских психиатров [9], показало, что у жертв автомобильных аварий, «цепеневших» в ситуации непосредственной угрозы жизни, риск возникновения посттравматического стрессового расстройства был в 17 раз выше, чем у пострадавших, пытавшихся спастись. Наши наблюдения согласуются с результатами исследований западных ученых – пациентки с симптомами ПТСР после пережитого насилия убедительно часто описывают «застывание от ужаса».

В публикациях последних лет [2] типичные лимбические реакции были дополнены еще двумя – мнимыми действиями (“false actions”) и обмороком (faint). Реакция мнимых действий была описана у собак [7]. Мнимыми действиями называется поведение, имитирующее привычную для человека деятельность ВНЕ ситуации стресса, но не имеющее никакого значения для физического выживания ВНУТРИ стрессовой ситуации. Основная функция этой реакции – сымитировать и, таким образом, удержать подобие порядка и попытаться психически выжить в ситуации хаоса при помощи выполнения привычных, рутинных, то есть «нормальных» действий в ненормальных условиях. Реакция мнимых действий сопровождается, как правило, измененным состоянием сознания (сумеречным расстройством сознания) и, зачастую, последующей диссоциативной амнезией на наиболее тяжелый период травмы.

Наблюдение Один из наших коллег, проживающих в городе Жалал-Абаде, поделился с нами наблюдением «странного», на его взгляд, поведения молодой девушки во время массовых поджогов жилых домов. Не обращая внимания на горящее здание, и окружающую ее панику, она снова и снова подметала небольшой участок двора, не реагируя на окрики родителей, звавших ее в убежище. Наш коллега заставил выйти знакомую ему семью из подвала и буквально насильно посадил девушку в машину, все это время она не выпускала из рук метлу. Поступок доктора оказался спасительным: многие жители Жалал-Абада, спрятавшись в убежищах – подвалах собственных домов, погибли от отравления угарным газом.

Через несколько часов, оказавшись в безопасности в квартире врача, родители девушки грустно пошутили, что «дочь могла бы захватить из дома что-то поценнее метлы». Дочь не отреагировала на шутку, и, сидя на диване, продолжала крепко сжимать ручку метлы в руках. Заснув после инъекции диазепама и проспав 6 часов, пациентка не могла понять, как оказалась в квартире врача, заплакала, узнав о сгоревшем доме и улыбнулась, услышав шутку отца о том, что «она настолько чистоплотна, что даже перед пожаром решила тщательно вымести двор».

Реакция обморока считается ответом на экстремальный стресс исключительно у представителей вида Homo Sapiens, причем неоднократно подчеркивается, что угроза в этом случае интерпретируется как неизбежная [2]. Сторонники этой точки зрения считают, что обмороки в качестве стратегии выживания впервые появились в палеолите в ответ на внутри - и межгрупповые войны. Обморок, в отличие от тонической иммобилизации – четвертой реакции в последовательности реакций на ситуацию острого стресса, можно назвать атонической иммобилизацией. Если тоническая иммобилизация сопровождается повышенным артериальным давлением и учащением пульса, то атоническая – снижением частоты сердечных сокращений, замедлением дыхания, снижением артериального давления и, что самое главное, потерей сознания с последующей амнезией. Оцепенение сопровождается измененным состоянием сознания, но способность воспринимать происходящее не теряется полностью. В настоящее время активно изучается связь атонической иммобилизации с тяжестью признаков острого стрессового расстройства (острой реакцией на стресс по МКБ-10) и посттравматического стрессового расстройства. Отмечается, что атоническая иммобилизация напрямую связана с гемофобией и брезгливостью, считается, что атоническая иммобилизация – это щадящий («женский») вариант типичной иммобилизации – на период ситуации острого стресса жертва как бы «выпадает» из событий, попадая в полную зависимость от окружающих – либо спасителей, либо преступников. Кроме того, атоническая иммобилизация немедленно обращаеет на себя внимание окружающих и, таким образом, позволяет пострадавшему (пострадавшей) получить большее количество эмоциональных поглаживаний.

Все этапы (замирание – борьба/бегство – тоническое/атоническое оцепенение) типичной последовательности реакций на острый стресс считаются общими для всех млекопитающих, однако одно или даже два звена лимбической цепи могут выпадать. Адаптивность той или иной реакции животных оценивается тем, насколько выбранное поведение способствует выживанию. Антилопа вряд ли выстоит в схватке со львом, но сильное молодое животное сможет удрать от пожилого хищника. Не имея возможности убежать от врага или бороться с ним, опоссум валится на бок и становится неподвижным, имитируя смерть. Нападающий, обнюхав распростертое тело, обычно удаляется, а зверек через некоторое время «оживает».

Мнимая смерть у животных, таким образом, становится наиболее адаптивной реакцией на угрозу в том случае, когда все остальные возможные программы бесполезны.

Оценка адаптивности той или иной реакции на ситуацию острого стресса у людей, вероятно, должна соотноситься с ее последствиями для физического и психического здоровья. Значимая позитивная связь между реакцией оцепенения (fright, tonic immobilization) и последующим развитием признаков ПТСР, обнаруженная в целом ряде исследований, позволяет выделить тоническую иммобилизацию в качестве прогностически неблагоприятной даже в тех случаях, когда благодаря именно оцепенению жертва остается жива и физически невредима. Следует, тем не менее, отметить, что в ряде случаев тоническая иммобилизация может быстро смениться другими, более адаптивными формами реагирования.

Литературные ссылки 1. Bracha, S. (2004). Freeze, flight, fight, fright, faint: adaptationist perspectives on the acute stress response spectrum. CNS spectrum.

2. Bracha S., Williams A, Haynes S., Kubany E., Ralston T., &Yamashita J. (2004) The STRS (shortness of breath, tremulousness, racing heart, and sweating): a brief checklist for acute distress, with panic-like sympathetic indicators; development and factor structure. Ann Gen Hosp Psychiatry. 2004;3: 3. Gray J. (1988). The Psychology of Fear and Stress. 2nd Ed., NY, Cambridge University Press.

4. Levin, P. (1997) Awaking the Tiger-Healing Trauma. The Innate Capacity to Transform Overwhelming Experiences. Berkeley, California: North Atlantic Books.

5. Jansen, A., Nguyen, V., Karpitskiy, V., Mettenleiter, T. C., & Loewy, A. D. (1995). “Central command neurons of the sympathetic nervous system: Basis of the fight-or-flight response.” Science, 270, 644 -646.

6. Nisbett, R. E. (1993). “Violence and U.S. regional culture.” American Psychologist, 48, 441 -449.

7. Plutchik, R. (1965). What is an emotion? Journal of Psychology, 61,295-303.

8. Scholz M., Reinhardt, C. (2006). Stress in Dogs. Dogwise Publishing; 1st edition. p. 9. Vaiva G, Brunet A, Lebigot F, Boss V, Ducrocq F, Devos P, Laffargue P, Goudemand M. (2003). Fright (effroi) and other peritraumatic responses after a serious motor vehicle accident: prospective influence on acute PTSD development. Can J Psychiatry. Jul; 48(6):395Защитная система человека. Психологическая Адаптация человека к стрессовым (в том числе, кризисным и чрезвычайным ситуациям) обеспечивается функционированием многочисленных взаимосвязанных, взаимодополняющих регулирующих подсистем, имеющих различную биопсихосоциальную основу (Грановская Р.М., 2007; Совладающее поведение, 2008). Когда происходит стрессовое событие, нарушается гомеостаз. Его нарушение может быть вызвано характеристиками стрессора, либо их восприятием. Организм человека реагирует на воспринятое нарушение либо автоматическими ответными реакциями, либо потенциально осознанными целенаправленными действиями. В первом случае речь идет о неосознанном физиологическом, поведенческом и психическом реагировании. Во втором случае – о сознательном использовании совладающего со стрессом, или копинг-поведения.

Анализируя проявления защитного реагирования на стресс, мы выделяем четыре уровня защитной системы человека: сомато-вегетативный, поведенческий, психологической защиты и копинг-поведения. Данные уровни защиты последовательно формируются в онтогенезе и одновременно/последовательно, прерывисто/ непрерывно функционируют у взрослого (Никольская, И., 2008).

При выделении и описании данных уровней используется клинико-психологический подход. Он базируется на выявлении помогающим специалистом внешних проявлений защитного реагирования (симптомов). Эти симптомы психолог или врач могут обнаружить у клиента/пациента путем беседы, наблюдения, углубленного психологического и клинического обследования.

Приводим краткое описание уровней защитной системы человека и общую характеристику их функционирования.

Сомато-вегетативный (физиологический). На этом уровне адаптация к стрессу осуществляется посредством автоматических изменений в деятельности различных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, эндокринной, нервной и вегетативной, пр.). У пострадавшего нарушается сон, повышается температура, расстраивается дыхание, пищеварение, появляются другие соматические симптомы, что указывает на нарушение физического здоровья и требует безотлагательной помощи со стороны окружающих. Такое реагирование организма на вредности, первоначально характерное для детей в ранний период развития (от 0 до 3 лет), затем проявляется в ситуациях стресса и у людей других возрастов.

Поведенческий (психомоторный) уровень. Адаптация к стрессу происходит как результат автоматического изменения общего рисунка поведения человека, то есть, объема и характера его общей моторной активности. Первоначально такое реагирование типично для детей дошкольного возраста, у которых часто можно наблюдать защитные поведенческие реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации.

Так, ребенок может отказаться от приема пищи, от игр, общения с самыми близкими людьми (реакция отказа). Начинает «плохо» себя вести - капризничает, конфликтует, проявляет агрессию (реакция оппозиции). Подражает значимым для него людям (реакция имитации) или любыми другими способами пытается получить их одобрение (реакция компенсации). Автоматическое использование защитных поведенческих реакций позволяет ребенку получить внимание и помощь взрослых и на этой основе удовлетворить свои базисные потребности в безопасности и защищенности, любви и принятии, социальном одобрении, сохранении положительной самооценки и самоуважения.

Такие же поведенческие паттерны реагирования (отказ от привычных видов деятельности, оппозиционное, имитационное, компенсаторное поведение), легко заметные со стороны и требующие психологического вмешательства, в ситуациях стресса можно наблюдать у взрослых.

Уровень психологической защиты (бессознательной психики).

Психологическая защита – это система механизмов стабилизации личности, направленная на ограждение сознания от неприятных, травмирующих переживаний, сопряженных с внутренними и внешними конфликтами. Психологическая защита осуществляется посредством особой переработки тревожной информации в психике.

В защите участвует целый комплекс психологических механизмов:

отрицание, подавление, рационализация, вытеснение, проекция, идентификация, замещение, сновидение, сублимация, катарсис, отчуждение и др. Автоматично включаясь в ситуации психологической травмы, эти механизмы выступают в качестве своеобразных барьеров на пути продвижения информации в психике. В результате их действия тревожная для личности информация либо игнорируется, либо искажается, либо фальсифицируется. Тем самым формируется специфическое состояние сознания в виде нереалистичного образа мира и нереалистичного образа своего «Я» (позитивных иллюзий), что позволяет человеку сохранить устойчивость и уравновешенность, несмотря на ситуацию стресса.

В отличие от двух других защитных уровней, базирующихся на вмешательстве и получении помощи «со стороны», психологическая защита является «самозащитой». Ее автоматическое включение приводит не только к субъективному ощущению облегчения (снятия эмоционального напряжения), но также к формированию стиля защиты - стабильных, длительно функционирующих структур, которые активизируются в сходных обстоятельствах. Это может сопровождаться появлением невротических (“условно желательных”) симптомов, которые вовлекаются человеком в разрешение ситуации, связанной с конфликтом (Грановская Р.М., 2007).

Например, для жизненного стиля человека может быть характерно восприятие окружающего мира и самого себя в «розовом цвете»

(отрицание), полное или частичное забывание психотравмирующих ситуаций или истинных мотивов своих поступков (вытеснение), самооправдание и оправдание других (рационализация), перекладывание своей вины на других (проекция), не соответствующее возрасту и социальному статусу безответственное поведение (регрессия), поиск доступных мишеней для разрядки физической и вербальной агрессии (замещение) и пр.

Психологическую защиту, наряду с копинг-поведением, принято рассматривать, как важнейшие процессы адаптации личности к стрессу.

Уровень копинг-поведения (совладания). Копинг-поведение (совладание) – одно из центральных понятий в психологии стресса и адаптации (Крюкова Т.Л., 2005). Оно направлено на активное взаимодействие личности с ситуацией и приводит:

• к изменению ситуации (если она поддается контролю);

• к приспособлению к ситуации (в случае, когда ситуация не поддается контролю).

Попытки найти ответ на вопрос «Почему под влиянием психологических стрессоров в одних и тех же условиях среды одни люди заболевают, а другие – нет?», привели к двум следующим выводам:

• в промежутке между стрессом и ответом на него находятся процессы совладания со стрессом (coping processes);

• то, каким способом люди совладают со стрессом, преодолевают его, в целом даже более важно для социального функционирования, здоровья и благополучия, чем природа стрессора и частота его воздействия и т. д. (Lazarus R., 1966 Roskies E., Lazarus R., Копинг-поведение личности реализуется за счет:

• восприятия возникших трудностей, • эмоциональной оценки их как опасных для жизни, здоровья, личностного и социального благополучия, • включение мышления для поиска и анализа знаний о том, как следует преодолевать данные ситуации, • умений применять эти стратегии на практике.

Только на этом уровне защиты в комплексе с другими функционирует стратегия планирования и конкретного решения встающих перед человеком проблем.

Задачи копинг-поведения по Р. Лазарусу:

• Минимизация негативных воздействий обстоятельств и повышение возможностей для восстановления активной деятельности.

• Терпение, приспособление или регулирование и преобразование трудных ситуаций.

• Поддержание положительного образа «Я» и уверенности в своих силах.

• Поддержание эмоционального равновесия.

• Поддержание, сохранение достаточно тесных взаимосвязей с другими людьми.

Выделяют стратегии и стили копинг-поведения.

Копинг-стратегии – это многочисленные действия, которые личность сознательно и целенаправленно осуществляет в ситуациях угрозы для жизни и благополучия. Основные копинг-стратегии по Р. Лазарусу включают планирование решения проблем, поиск социальной поддержки, самоконтроль, принятие ответственности (самообвинение), положительную переоценку ситуации, конфронтацию, дистанцирование, бегство-избегание.

Копинг-стратегии реализуются посредством когнитивной (интеллектуальной) и эмоциональной переработки тревожной информации, а также осуществления конкретных поведенческих актов (E. Heim, 1988).

Когнитивные копинг-стратегии: проблемный анализ, установка собственной ценности, сохранение самообладания, понимание относительности возникшей сложности, придание ей особого смысла, религиозность, смирение и др.

Эмоциональные копинг-стратегии: протест, оптимизм, эмоциональная разрядка, подавление эмоций, самообвинение, покорность, агрессивность и др.

Поведенческие копинг-стратегии: конструктивная активность, сотрудничество, обращение за помощью, забота о других людях (альтруизм), отвлечение от ситуации, ее активное избегание, компенсаторное поведение и др.

Выбор тех или иных копинг-стратегий взаимосвязан с особенностями личности и стрессовой ситуации. Он может быть адаптивным, относительно адаптивным и неадаптивным.

Стили копинг-поведения – это личностно обусловленные устойчивые паттерны поведения в стрессовых ситуациях. Выделяют три основных стиля копинг-поведения (Endler N. S., Parker J. D. A., 1990):

1. Проблемно-ориентированный. Включает: предварительный анализ проблемы. Фокусирование на ней и поиск возможных способов ее решения. Стремление лучше распределить свое время, выбор личных приоритетов. Обращение к собственному опыту решения аналогичных проблем. Стремление контролировать ситуацию. Формирование установки на решение проблемы.

Практическую реализацию планов.

2. Эмоционально-ориентированный копинг – эмоциональное переживание проблем (подавление эмоций либо эмоциональное отреагирование).

3. Избегание, включающее субстили:

• отвлечение (дистанцирование от тревожной ситуации, переключение внимания и получение удовольствия от вещей, непосредственно не связанных с ситуацией стресса: еда, покупки, прогулки, отвлекающие занятия, и пр.);

• социальное отвлечение (поиск социальной поддержки);

• собственно избегание (отказ от мысленных и поведенческих усилий по разрешению ситуации).

Проблемно-ориентированный копинг-стиль обычно соотносится с более совершенной адаптацией, а копинг, ориентированный на эмоции, – с недостаточной адаптацией. Однако показано, что определенные функции копинга более успешны для совладания с определенными типами стрессоров (Conway V.J, Terry D.J., 1994; Zeidner M., Endler N.S., 1996):

• проблемно-ориентированное совладание более адаптивно, эффективно в контролируемых ситуациях, при которых имеется больше возможностей к изменению обстоятельств;

• совладание, ориентированное на эмоции, более полезно в менее контролируемых ситуациях, которые предусматривают меньше возможностей для изменения обстоятельств.

Критерии эффективного копинг-поведения:

• Устранение физиологических и психологических проявлений напряжения.

• Возможность восстановления прежнего уровня активности.

• Предотвращение дистресса и развития психического истощения.

• Характеристики личности и социальной среды, облегчающие или делающие возможной успешную адаптацию, называют копинг-ресурсами (ресурсами совладания).

S. Tailor выделяет внешние и внутренние копинг-ресурсы:

• внешние: наличие денег, уровень образования, высокий уровень жизни общества, наличие сети социальной поддержки, отсутствие жизненных стрессоров, наличие времени;

• внутренние: оптимизм, стойкость, воспринимаемый контроль над ситуацией, объяснительный стиль мышления, позитивная самооценка, уверенность в себе, наличие социальных навыков, религиозность, способность быстро восстанавливать силы после стресса.

Большое значение для адаптации к стрессу имеет наличие семейных копинг-ресурсов – семейной сплоченности и интеграции.

Основополагающую роль в формировании защитной системы человека оказывает его взаимодействие с другими людьми, социальными институтами, продуктами материальной и духовной культуры.

Оно не только позволяет накопить опыт получения различных видов помощи (психологической, социальной, юридической, медицинской, информационной), но также вооружает конкретным «инструментарием» (ресурсами) для осуществления адаптационных процессов.

В основе социального научения лежит имитационное поведение (обучение на примере), поэтому значимые фигуры из окружения нередко оказывают на человека большее влияние, чем адресующиеся к интеллекту разъяснения о полезности и социальной ценности того или иного поступка.

Адаптация человека к социуму также предполагает обязательное усвоение общественных правил и законов, культурных норм, традиций и ритуалов. Их осознанное и неосознанное использование позволяет человеку не только ощущать свою принадлежность к группе, но также строить свое поведение в соответствии с групповыми ожиданиями и потому в ряде случаев избегать ненужного напряжения (Грановская Р.М., 2007).

Совладание со стрессом может быть сфокусировано не только на ситуацию угрозы, потери или вызова в прошлом или настоящем, но и развиваться в направлении предупреждения влияния событий, которые являются потенциальными стрессорами за счет накопления и развития копинг-ресурсов. Таким образом, совладанию можно обучать.

Опережающий, проактивный копинг – это комплекс процессов, посредством которых люди предвосхищают или обнаруживают потенциальные стрессоры и действуют упреждающе с целью предупреждения их влияния. Оно сочетает процессы саморегуляции и совладания.

Выделяют пять взаимосвязанных компонентов опережающего копинга (Aspinwall L.J., Taylor S. E., 1997):

• накопление ресурсов (социальных, финансовых, временных), которые в последующем могут быть использованы для предупреждения или нейтрализации будущих потерь;

• понимание, осознание потенциальных стрессоров;

• оценка потенциальных стрессоров на начальном этапе;

• заблаговременные, подготовительные попытки совладания;

• получение вывода и осуществление обратной связи об успешности совершенных попыток.

Психологическая защита и копинг-поведение в экстремальных и чрезвычайных ситуациях В экстремальной, чрезвычайной ситуации реагирование на стресс отражается в непосредственных, прямых, автоматических, немедленных и спонтанных реакциях на напряженные ситуации, то есть осуществляется на первых трех уровнях защитной системы:

сомато-вегетативном, психомоторном и уровне психологической защиты. Последующее регулирование процесса включает произвольные и преднамеренные усилия по мобилизации физиологических реакций, управлению эмоциями, вниманием, поведением и познанием в ответ на стресс на уровне копинг-поведения (Stroebe M.S., Schut H., 1999).

В процессе совладания с травмой и ее последствиями человек может не только восстанавливаться и возвращаться к исходному уровню функционирования, существовавшему до травмы. Он может использовать возникшую ситуацию как возможность для дальнейшего индивидуального развития, достижения более высокого уровня функционирования в определенных областях по сравнению с тем, который он имел до травмы (Tedeschi R.G., Calhoun L.G., 2004).

Согласно двухкомпонентной модели посттравматического роста (Maercker и Zoellner, 2004), в адаптации к стрессу одновременно участвуют психологическая защита и копинг-поведение, и потому посттравматический рост имеет две стороны:

• иллюзорную, дисфункциональную, вводящую пациента в заблуждение (позитивная иллюзия);

• функциональную, конструктивную, способствующую реалистичному восприятию.

Обе стороны посттравматического роста способствуют адаптации. Дисфункциональная сторона, вводящая пациента в заблуждение, первой включается в процесс адаптации к стрессу, вторая соотносится с долгосрочной адаптацией, укрепляющей здоровье.

Следует помнить, что в силу возраста, состояния здоровья и/или особенностей самой ситуации (например, экстремальной и угрожающей жизни) личность может не быть способна к сознательным и целенаправленным усилиям по приспособлению к стрессу – использованию адаптивного копинг-поведения. Это обусловливает необходимость в оказании ей адекватной помощи по совладанию с кризисной ситуацией соответствующими специалистами.

Проиллюстрируем это на примере проявления симптомов острого посттравматического стрессового расстройства у детей - жертв террористического акта в Беслане (Добряков И.В., 2008).

По данным И.В. Добрякова, у всех наблюдавшихся им детей в той или иной степени были выражены нарушения пищевого поведения (чаще гипорексия) и разнообразные диссомнии (трудности засыпания, поверхностный с частыми пробуждениями сон, сноговорение, яктации, энурез, снохождения). Также детей отличала несвойственная им до травмы гиперактивность, которая парадоксально сочеталась со стремлением к уединению и утратой интереса к прежним структурированным играм. Эмоциональная сфера характеризовалась повышением уровня тревоги, гипотимией, нередко с дисфорическим оттенком, в сочетании с агрессивностью, обычно направленной на близких родственников.

Некоторая отчуждённость от окружающих затрудняла контакт с детьми. Во время беседы они были непоседливы, односложно, формально отвечали на вопросы, замыкались при попытке заговорить с ними о событиях теракта. В тяжёлых случаях проявлялась заторможенность, пассивность, явления элективного мутизма (дети старались общаться с окружающими лишь скупыми жестами, разговаривали односложно, только шёпотом и только с близкими родственниками). Это объяснялось проявлением характерного для ПТСР устойчивого стремления жертвы блокировать (вытеснить) все, что может напоминать о травме.

Можно видеть, что адаптация пострадавших детей к кризисной психотравмирующей ситуации осуществлялась автоматически, путем активизации трех первых уровней защитной системы: сомато-вегетативного, поведенческого и психологической защиты. Однако таких автоматических непосредственных реакций на ситуацию напряжения явно недостаточно для того, чтобы ребенок полностью совладал с опытом кризисных переживаний и вернулся дотравматическому уровню функционирования.

Таким образом, сознательные и целенаправленные действия по совладанию с кризисной ситуацией вначале должны были осуществлять не сами пострадавшие дети, а помогающие специалисты. При этом, базируясь на представлениях об уровнях защитной системы человека, необходимо соблюдение определенной этапности в оказании ребенку различных видов помощи (Никольская И.М., 2012).

Первый этап (сомато-вегетативный уровень защиты) - удовлетворение основных физиологических потребностей пострадавшего ребенка («накормить, напоить, обогреть» и т.д.) а также проведение необходимых лечебных мероприятий.

Второй этап (поведенческий уровень защиты) - удовлетворение базисных психологических потребностей в безопасности, защищенности, принятии и социальном одобрении (поместить пострадавшего ребенка в безопасную обстановку и адаптировать к среде, наладив успешное функционирование в семье, образовательном учреждении, группе сверстников и т.д.).

На третьем этапе важнейшим направлением работы становится психологическая коррекция и последующее укреплении психологической защиты ребенка за счет создания у него позитивных образов мира, будущего и самого себя.

На четвертом, заключительном этапе, актуализируются долгосрочные задачи по развитию копинг-ресурсов детей и формированию эффективного копинг-поведения.

Очевидно, что при оказании комплексной медико-социальной и психолого-педагогической помощи пострадавшим детям на практике, в ряде случаев трудно четко разделить данные этапы и соответствующие им направления работы. Они могут осуществляться как одновременно (параллельно), так и последовательно при участии различных специалистов: врачей, психологов, социальных работников и др. Однако существенным является понимание того, что все защитные уровни должны быть задействованы, и все направления помощи ребенку в полном объеме реализованы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Добряков И.В. Клинические особенности острого посттравматического стрессового расстройства у детей / И.В. Добряков // Прикладная юрид. психология. – 2008. – №3. - С. 53-54.

2. Грановская Р.М. Психологическая защита / Р.М. Грановская. – СПб. : Речь, 2007. – 476 с.

3. Крюкова Т.Л. Психология совладающего поведения в разные периоды жизни / Т.Л. Крюкова. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. – 296 с.

4. Совладающее поведение: Современное состояние и перспективы / под ред. А.Л. Журавлева, Т.Л. Крюковой, Е.А. Сергиенко.

– М. : Ин-т психологии РАН, 2008.- 474 с..

5. Никольская И.М. Кризисная психологическая помощь детям и психологическая защита // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. №1. С. 97-104.

Дополнительные травмирующие факторы:

психологическое притеснение (харассмент) на Психологическое притеснение (харассмент) на рабочем месте может встречаться в больших многонациональных корпорациях, коммерческих и некоммерческих, правительственных и частных организациях. Удивительно, но притеснение или домогательство – феномен, распространенный во всем мире. Притеснениям подвергаются люди различных рас, национальностей, религиозной и гендерной принадлежности, различных социальных слоев, причем признаков сходства в подобных случаях много больше, чем различий.

Более того, где и когда бы ни происходил харассмент, люди зачастую не имеют представления об этой проблеме. Многие склонны обвинять себя, объяснять произошедшее всеми возможными причинами, но не расценивать случившееся как собственно психологическое притеснение. Различные психические расстройства и суицидальные проявления наблюдаются у лиц, подвергающихся харассменту как со стороны индивидуума, так и группы. Цель данной статьи заключается в определении взаимосвязи между психологическим притеснением и его наиболее серьезными последствиями в сфере психического здоровья - суицидальным поведением.

Определение харассмента Согласно официальному определению ООН от 2008 года (ST/ SGB/2008/5):

… 1.2 Психологическим притеснением (харассментом) называется любое несоответствующее и нежелательное поведение, которое способно оскорбить или унизить индивидуума. Харассмент может выражаться в форме слов, жестов или действий, направленных на то, чтобы вывести из себя, унизить, оскорбить, запугать, смутить другого, либо создать непереносимую, унижающую, враждебную или оскорбительную рабочую среду. Обычно харассмент включает серию инцидентов. Несогласие по поводу качества выполненной работы или по поводу других рабочих вопросов не рассматривается в качестве психологического притеснения, не попадает в сферу юрисдикции данного документа, а рассматривается в контексте управления производством.

Признаки харассмента Способность распознавать фактические признаки харассмента, которые могут проявляться в самых разных вариантах, становится первой трудностью при столкновении с этой проблемой. В диагностике харассмента прослеживаются культуральные особенности. То, что рассматривается в качестве харассмента в одной стране, может восприниматься как совершенно приемлемое поведение в другой, поэтому о контексте культуры забывать не следует.

Признаки харассмента могут быть разделены на четыре группы:

Персонализа- Сверх-контроль Распространение Присвоение чужих Чрезмерная формации Административ- заданий ниже уровкритичность Ограничение ные препятствия ня квалификации Нападение на доступа к ресур- Создание помех сотрудника, либо Нам удалось проанализировать 65 служащих (39 женщин и мужчин в возрасте 25-55 лет) из 23 стран, преимущественно из Азии и Восточной Европы с проблемами в области психического здоровья с суицидальными тенденциями. Суицидальные тенденции включали суицидальные мысли (57 человек) и суицидальные попытки ( человек, все женщины). Большинство случаев харассмента отмечалось по отношению к подчиненным (52 человека, 43 женщины и мужчин), в 13 случаях отмечались психологические притеснения по отношению к равному по служебному положению коллеге.

Персонализация: нападение на личность и комментарии по поводу личности Обобщение и преувеличение ошибок Чрезмерная критичность: несправедливые обвинения, навешивание роли «козла отпущения»

Личностные атаки:

оскорбления, запугивания, угрозы, эмоциональное давление, крик.

Агрессивная, вертикальная, односторонняя коммуникация:

невежливые комментарии, агрессивный язык жестов, намеренно пренебрежительная коммуникация, игнорирование или исключение.

Препятствие профессиональной активности: чрезмерное 6 конт ролирование, ограниченные задания или лишение заданий вообще.

Ограниченный доступ к информации:

удержание информации либо предоставление неверной информации.

Лимитированный доступ к ресурсам:

ухудшение производительности труда жертвы ограничением доступа к оборудованию, фондам, Перегрузка работой:

необоснованно высокая рабочая нагрузка продолжительности рабочего дня.

Манипулирование заданиями: неясные задания, запутывающие задания, включая отказ от результатов выполненного задания, частая смена приоритетов и стратегий реализации, отсутствие адекватной обратной Распространение слухов: клевета либо непроверенная информация, распространяемая о человеке в форме слухов.

Сговор: изоляция сотрудника от других работников.

Создание препятствий: административные препятствия, 13 включая манипулирование условиями контракта и административным оцениванием.

Создание барьеров для коммуникации жертвы с другими сотрудниками: непрозрачная коммуникация, создание помех для коммуникации жертвы с ключевыми лицами в организации.

Лишение доступа к ресурсам профессионального и личностного развития: к тренингам, обучающим материалам.

Принижение заслуг:

жертвы харассмента, недооценка качества 16 работы, постановка под вопрос успеха сотрудника, либо полное обесценивание качества его/ее работы.

Принуждение сотрудника выполнять задания ниже его квалификационного уровня.

задания, которые нереалистично выполнить либо в назначенные сроки, либо в условиях ограничения Противоречивое взаимодействие: запутывание сотрудника противоречивыми действиями, политикой «кнута и пряника», либо нелогичными ответами.

Недоступность: игра занятого человека» в присутствии жертвы харассмента или других сотрудников.

Все случаи харассмента были подтверждены не только методом интервью, но и с помощью использования следующего перечня:

Оценка харассмента (Н. Агазаде, 2004) Оценка интенсивности харассмента:

1. Отсутствие харассмента или Случаи притеснения или домогательств были идентифицированы в ходе консультирования и использования приведенного перечня как харассмент высокой интенсивности (24 человека, 14 женщин и 10 мужчин) и очень высокий (41 человек, 25 женщин и 16 мужчин).

Последствия харассмента для психического здоровья Обычно наблюдаются следующие последствия харассмента: кумулятивный стресс, травматический стресс, выгорание, депрессия, расстройства адаптации, острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство. Связи между харассментом и психическим здоровьем четко прослежены в многочисленных исследованиях (Leymann & Gustafsson, 1996; Quine, 1999; Zapf, 1999;

Paterniti et al., 2002; Mikkelsen & Einarsen, 2002; Kendler et al., 2003;

Tehrani, 2004; Matthiesen & Einarsen, 2004: Niedhammer et al., 2006;

Hansen et al., 2006; Nolfe et al., 2008).

Важно отметить, что работа с психологическими последствиями харассмента становится гораздо более эффективной в том случае, когда осуществляются мультидисциплинарные вмешательства, такие как консультирование, психотерапия, предоставление технического совета, расширение возможностей клиентов, медикаментозное лечение (если необходимо).

Можно выделить следующие наиболее существенные препятствия в работе с жертвами домогательств:

• Как пострадавший сотрудник, так и близкие ему люди, такие как члены семьи, значимые другие, друзья и коллеги, могут проглядеть или намеренно не заметить предупреждающие сигналы о психическом неблагополучии близкого человека из-за стигматизации пациентов с психическими расстройствами – данное явление распространено повсеместно.

• Последствием стигмы становится либо продолжение существования проблемы, либо даже ее утяжеление, что вызывает дополнительные сложности для адаптации к среде, особенно к рабочей атмосфере.

• В тех случаях, когда члены семьи все-таки распознают признаки психического неблагополучия, серьезность проблемы может недооцениваться и вместо обращения к специалисту близкие стараются помочь пострадавшему своими силами. В каких-то случаях это может сработать, но чаще жертва продолжает страдать. Психическое состояние ухудшается, соответственно снижается качество жизни.

Оказание психологической и эмоциональной поддержки со стороны близких, друзей и коллег не должно препятствовать оказанию специализированной помощи пострадавшему.

• В тех редких случаях, когда пострадавшие и их родственники все-таки обращаются за профессиональной помощью, возникает другая проблема: профессионалы в области психического здоровья ограничивают свои вмешательства исключительно последствиями в психическом здоровье, не уделяя должного внимания самой проблеме психологического притеснения. В результате проблема харассмента остается нерешенной, признаки психического расстройства персистируют, и, после временного улучшения, состояние жертвы может даже ухудшиться.

• В некоторых случаях профессионалы сферы психического здоровья могут рассмотреть жалобы пациента на психологические притеснения как признак психического расстройства. Другими словами, вместо помощи в определении проблемы харассмента, психолог или психиатр способен «патологизировать» переживания пострадавшего. Подобный медицинский подход может запутать пострадавшего, сбить ее или его с толку, снизить уверенность в своих силах и, в качестве альтернативного варианта, вызвать недовольство действиями профессионалов сферы психического здоровья и, как следствие, отказ от их услуг. Таким образом, способность служащего озвучить проблему харассмента фактически ухудшается, и основная социальная проблема продолжает оставаться источником дистресса.

• Психологическое притеснение на рабочем месте может спровоцировать скрытые проблемы психического здоровья или вызвать обострение существующих переживаний. Эта тема широко обсуждается в специализированной психиатрической литературе. Тем не менее, мы бы хотели подчеркнуть, что решение проблемы харассмента чрезвычайно важно в комплексном подходе к диагностике и терапии психических расстройств.

Одно из правил работы с психологическим притеснением заключается в том, что психологические последствия притеснения должны рассматриваться совместно с источником проблемы – психологическим притеснением на рабочем месте. Другое правило гласит, что в случае подозрения на наличие проблем в сфере психического здоровья, пострадавший должен быть направлен к специалисту в сфере психического здоровья как можно раньше.

Согласно другому правилу, пострадавший должен быть перенаправлен к специалисту в области психического здоровья как можно скорее. Лучше зря перенаправить, чем проглядеть психическое расстройство, особенно в случаях подозрения на суицидальное поведение.

У участников нашего исследования проблемы с психическим здоровьем распределились следующим образом:

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Кумулятивный стресс Кумулятивный стресс характеризуется растущим эмоциональным и физическим напряжением с увеличением признаков стресса и симптомов, развивающихся в ответ на непрерывное повреждающее воздействие харассмента. Пострадавшие от психологического принуждения остаются в организации несмотря на враждебное окружение, что еще больше ухудшает их состояние. Признаки кумулятивного стресса со временем становятся более выраженными. Большинство обследованных нами сотрудников (22 человека, включая женщин и 9 мужчин) предъявляли все четыре уровня симптомов:

плохое физическое самочувствие, эмоциональные, когнитивные и поведенческие проблемы.

На начальной стадии кумулятивного стресса симптомы диагностируются только самим пострадавшим и его/ее близкими родственниками. Сотрудники организации, в которой работает пострадавший, обычно не замечают никаких изменений в поведении своего коллеги.

Более того, сами пострадавшие зачастую не испытывают каких-либо признаков стресса, в основном из-ща функционирования таких механизмов психологической защиты как вытеснение и отрицание.

На промежуточной стадии, признаки кумулятивного стресса становятся заметными не только для самих жертв, но и для их близких, коллег, друзей, партнеров. Во многих сферах деятельности, включая и работу, эффективность снижается. На этой стадии все еще возможно выполнение своих рабочих обязанностей, хотя это требует все большего времени и усилий.

На развернутой стадии, признаки кумулятивного стресса становятся очевидными не только для близких и родственников пострадавшего, но и для посторонних. Пострадавшие выглядят измученными и больными. Эффективность значительно снижается, зачастую жертвы начинают избегать участия в общественных мероприятиях, все больше загружаясь мыслями о проблемах на работе.

Во многих случаях наблюдается взаимное влияние кумулятивного стресса и интенсивности психологических притеснений. Так, харассмент вызывает кумулятивный стресс, что, в свою очередь, приводит к снижению продуктивности, избегающему поведению, сниженной работоспособности, проблемам в принятии решений.

Все это вызывает еще большую уязвимость индивидуума по отношению к психологическим притеснения, еще большую неуверенность, и, как результат – все большую активность агрессора. Запускается хорошо известный механизм «порочного круга».

Выгорание Выгорание – результат отсутствия работы с проблемой харассмента и логическое продолжение развития симптомов кумулятивного стресса.

Существует несколько определений выгорания:

• “Выгорание – это усталость и опустошение. Это истощение, возникшее в результате чрезмерных требований, предъявляемых либо по отношению к себе, либо выдвинутых внешних миром – семьей, работой, друзьями, любимыми, системой ценностей, обществом, что в буквальном смысле иссушает энергию, механизмы совладания и внутренние ресурсы человека.

Это то состояние души, которое сопровождается чрезмерным уровнем стресса, что закономерно вызывает изменения в мотивации, взглядах и поведении индивидуума” (Freudenberger & North, 1985).

• “Состояние физического, эмоционального и психического истощения, вызванное продолжительной вовлеченностью в эмоционально напряженные ситуации” (Pines & Aronson, 1988).

• Maslach and Leiter (1997) указывают на три основных составляющих выгорания: истощение, цинизм, неэффективность.

Наиболее часто диагностируемыми признаками выгорания являются:

• Хроническая усталость • Признаки физического неблагополучия, такие как мышечная боль, головная боль, тошнота, диарея.

• Изменения сна и аппетита, пищевых стереотипов • Увеличение потребления алкоголя, табака или самостоятельный прием медикаментов.

• Невозможность сконцентрироваться и успешно решать проблемы • Снижение производительности • Недоверие по отношению к коллегам и непосредственным руководителям, ссоры с членами семьи, коллегами и друзьями.

• Нервозность, раздражительность, депрессия, апатия или реакции гнева.

• Пренебрежение физическими и эмоциональными потребностями • Самобичевание, низкая самооценка и пессимистичные установки.

Рабочая среда, согласно Maslach and Leiter (1997), играет более значимую роль в развитии выгорания, чем собственно ответственность сотрудника, хотя авторы не отрицают вклад индивидуальной ответственности.

Нами были проанализированы признаки выгорания у шести сотрудников (3 женщины и 3 мужчины). В соответствие с нашим опытом, в ситуации психологического притеснения на рабочем месте, развитию выгорания способствуют следующие факторы:

• Притесняющее поведение в форме запугивания, унижения, изоляции выбранных сотрудников, постоянное злоупотребление властью и эксплуатация сотрудника • Позиция объекта харассмента либо просто наблюдение за процессом харассмента и злоупотребления властью.

• Безразличие на институциональном уровне по отношению к несправедливости или нечестности как результатам притеснений.

• Подавление организацией усилий сотрудников обратить внимание на проблему харассмента, злоупотребление властью или дискриминация • Харассмент как часть организационной рутины, принятой организацией.

• Неспособность затронутых харассментом сотрудников противостоять психологическому притеснению или другим формам проявления нечестности.

• Психологически деструктивная рабочая среда из-за нездоровых отношений между сотрудниками в целом и плохим обращением с конкретным сотрудником.

• Продолжительный кризис на рабочем месте с ограниченной возможностью декомпрессии напряжения.

• Отсутствие признания организацией эффективности сотрудников.

Взаимодействие между харассментом и выгоранием может быть еще более сложным. Первичный эпизод харассмента формирует кумулятивный процесс и приводит к выгоранию. В дальнейшем, выгорание делает людей гораздо более уязвимыми по отношению к дополнительным раундам харассмента. Динамика цикла «харассмент-выгорание» сможет быть представлена следующим образом: