1

А.П. Шепелькевич

ОСТЕОАРТРОПАТИЯ ШАРКО:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Минск 2004

2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

А.П. Шепелькевич

ОСТЕОАРТРОПАТИЯ ШАРКО:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Учебно-методическое пособие Минск 2004 УДК 616.441.- 002.- ББК 54. З - Авторы:

канд.мед.наук, асс.Шепелькевич А.П.

Рецензенты:

профессор кафедры эндокринологии БелМАПО, док.мед. наук, профессор Холодова Е.А., доцент, канд.мед наук Мохорт Т.В.

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учено-методического пособия..2004 г., протокол №.

Шепелькевич А.П.

З - 12 Остеоартропатия Шарко: клиника, диагностика, лечение. Учебн.-метод. Пособие /А.П.

Шепелькевич. – Мн.: БГМУ, 2004. – 2 с.

ISBN 000-000-000- Отражены современные взгляды на этиопатогенез, клинические особенности, современные диагностические подходы одного из самых тяжелых осложнений сахарного диабета – остеоартропатии Шарко.

Предназначено для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, эндокринологов, хирургов.

УДК 616.441.- 002.- ISBN 000-000-000- ББК 54. © Белорусский государственный медицинский университет, Актуальность темы Остеоартропатия Шарко (ОШ) привлекает внимание ученых всего мира уже около 130 лет. Являясь квинтэссенцией синдрома диабетической стопы (СДС), ОШ приводит к анатомическому разрушению костно-связочного аппарата стопы и является основой развития гнойно-некротического процесса тканей стоп, приводя к потере (полной или частичной) функциональных способностей нижних конечностей, тяжелой инвалидизации, стойкой потере трудоспособности, а порой и смерти больных (после ампутаций выше коленного сустава).

Приоритет в изучении вопроса принадлежит французским, немецким, американским и английским исследователям. В зарубежной литературе общепринят термин «нейроартропатия Шарко» (“Charcot neuroarthropathy”), чем подчеркивается этиологическая связь с неврологическим дефицитом. В русскоязычной литературе встречается несколько терминов: «диабетическая остеоартропатия» (ДОАП), «остеоартропатия Шарко», а также стопа Шарко или сустав Шарко.

Определение ОШ при СД является наиболее грозным осложнением синдрома диабетической стопы (СДС), приводящим (даже без язвообразования, инфекции и ампутации) к резкому снижению качества жизни больных.

ОШ сегодня определяется как прогрессирующее заболевание костей и суставов, характеризующееся болевой или безболевой деструкцией костей и суставов конечностей, происходящей на фоне потери сенсорной иннервации. В международном соглашении по диабетической стопе 1999 года ОШ определена как неинфекционная деструкция костей и суставов стоп, ассоциированная с диабетической нейропатией.

Эпидемиология На сегодняшний день вопрос о частоте встречаемости ОШ весьма дискутабелен, данный показатель широко варьирует в зависимости от методологических подходов в оценке ОШ. По данным западноевропейских и американских исследователей, частота встречаемости ОШ среди больных СД около 1 %, при нейропатической форме СДС и (или) у больных с периферической нейропатией - 29 %.

Этиопатогенез В возникновении и развитии ОШ играют роль многие факторы: периферическая соматическая и автономная нейропатия, остеопения и остеопороз, механическая травма, неферментативный гликолиз белков и аномалии мягких тканей стоп. Таким образом, ОШ – полиэтиологичная патология.

Состояние хронической гипергликемии, при значительной длительности СД (> лет), наряду с инсулиновой недостаточностью и дефицитом С-пептида, ведет к возникновению и прогрессии диабетической нейропатии, являющейся безусловной основой развития ОШ. Общий патогенез ОШ представлен на рисунке 1:

Таким образом, комплекс метаболических, нейрососудистых нарушений, дисфункция костно-связочного аппарата стопы являются основой для возникновения и развития ОШ.

Классификация Выделяют анатомическую классификацию ОШ (Sanders & Frykberg, 1991). На стопе артропатия подразделяется на 5 различных классов, в зависимости от вовлеченного в патологический процесс сустава (рис. 2):

Рис. 2. Анатомическая классификация остеоартропатии Шарко.

Первые два класса клинико-анатомически склонны к язвообразованию на подошвенной части стопы. Наиболее часто встречаются первые три анатомических класса, именно онии приводят к значительным структурным деформациям и функциональной нестабильности суставов Постадийные клинико-рентгенологические изменения подразделяются (по Eichenholtz, 1996) на 3 стадии (табл. 2):

Клинико-рентгенологические стадии развития ДОАП (по Eichenholtz, 1996) Начальная стадия Острая деструкция сустава с остеохондральной фрагментацией, растяжение капсулы сустава, дисторсия связок, подвывихи Стадия Резорбция большинства костных фрагментов и их консолидация с подконсолидации лежащей костью Стадия Процессы ремоделирования кости реконструкции Клинические признаки ОШ Манифестация проявляется, как правило, безболезненными ощущениями пациента при функциональной нагрузке на конечность (чувство «хруста» в стопе, «провала» во время ходьбы), реже – умеренной болезненностью и отечностью стопы. Сенсорная функция может находиться на различной стадии расстройства (вплоть до полного отсутствия). Может иметь место травма в анамнезе.

Клиническая картина ОШ (после манифестации) включает 4 фазы развития:

Острая фаза. Длительность ее, в среднем, составляет 3-4 недели. Характеризуется отеком стопы, умеренной гиперемией тканей и локальной гипертермией кожи пораженной стопы (в месте произошедшего перелома костей) (рис. 3).

( международный консенсуса по диабетической стопе, 1999).

Боль и лихорадка не характерны, может иметь место субфибрилитет. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют, обнаруживается остеопения и остеопороз костей стоп.

Подострая фаза. Длится от 3-4 недель до 3-4 месяцев (редко более). Характеризуется костной фрагментацией и началом деформации костей. Происходит изменение архитектоники и структуры стопы, в зависимости от, вовлеченных в патологический процесс, костносуставных структур.Воспалительная реакция и отечный синдром в этой фазе, как правило, имеют тенденцию к снижению. Эта фаза уже рентгенпозитивная – определяются костносуставные фрагментации Хроническая фаза. Развивается обычно, после 4-6 месяцев. Наблюдаются выраженные деформации стопы, с изменением ее размеров и объема, наличие спонтанных переломов и вывихов. Вид деформации зависит от локализации поражения. В типичных случаях (анатомический класс II - III) остеодеформации развиваются по типу «пресс-папье» или «стопыкачалки» (см. рис. 6), что сопровождается вальгусной деформацией внутреннего края стопы в области предплюсны, крючкообразной деформацией пальцев. Рентгенологически определяется фрагментация костных структур, выраженная деформация скелета стопы, периостальные и параоссальные обызвествления. Как правило, имеет место полное нарушение функциональных способностей конечности, внешне (по клинико-рентгенологическим характеристикам) стопа в этой фазе описывается, как «мешок с костями».

Фаза осложнений. Хроническая осложненная фаза развивается в условиях отсутствия должной лечебно-профилактической помощи (включая, прежде всего, ортопедическое пособие) больным в 1-3 фазу процесса.

Прогноз ДОАП в значительной степени определяется как локализацией и объемом деструкции костно-суставных структур в острой фазе процесса, так и продолжающейся статико-динамической нагрузкой (особенно в сочетании с отсутствием должного ортопедического пособия) в фазах развития.

Диагностика Диагноз ОШ устанавливается на основании:

клинической картины (особенно на ранних стадиях развития);

и методов определения состояния костных структур:

оценки минеральной плотности костной ткани, 2. рентгенологического анализа, 3. магнитно-резонансной томографии (МРТ), 4. сцинтиграфии, 5. определения биохимических параметров костного метаболизма, 6. гистологического исследования патологически измененной костной ткани.

Определенный диагностический вес имеют и рутинные методы общеклинического лабораторного исследования (общий анализ крови (лейкоциты и СОЭ), биохимический анализ крови (кислая и щелочная фосфатаза), диагностика нарушения кроватока и состояния центральной и периферической иннервации).

Инструментальные методы Рентгенография – один из самых доступных методов рутинной диагностики костной патологии. Остеоартропатический сустав на рентгенограмме выглядит как тяжелая форма дегенеративного или атрофического артрита. В русскоязычной литературе эти изменения описаны А.А. Перелыгиной и соавторами в 1986г., которые выделяют четыре группы поражений:

1. атрофические процессы (субартикулярные единичные или множественные поражения, спонтанные переломы и деформации; деструктивные остеомиелитические поражения в виде исчезновения участка кости - “симптом тающего сахара”; локальный и распространенный остеопороз);

2. гипертрофические процессы (субхондральный остеосклероз и экзостозы, особенно пяточной и ладьевидной костей, утолщение хряща, образование краевых остеофитов, часто деструкция головки 1-й плюсневой кости с формированием плоско-вальгусной деформации стоп);

3. суставные поражения (сужение или полное отсутствие суставной щели, подвывихи и вывихи в суставах, часто в плюсне-сесамовидном сочленении, остеопороз суставных поверхностей);

4. поражения мягких тканей (обызвествления сосудов, отек и утолщение мягких тканей, скопление газа).

Острая стадия ОШ характеризуется деминерализацией и остеолизом. В активной фазе выявляется дезинтеграция сустава, подвывихи, остеопения, патологические переломы, отек мягких тканей, расценивающиеся, как атрофические изменения. Для хронической стадии наиболее характерны гипертрофические процессы. В поздней репаративной стадии ОШ выявляется пролиферация новообразованной кости, как результат нейропатических переломов, анкилоз вовлеченных суставов и частичное их восстановление.

В англоязычной литературе рентгенологические признаки при ОШ описаны, как симптомы пяти «Д» (joint distension, dislocation, debris, disorganisation, increased density).

Следует, однако отметить, что метод рентгенографии выявляет изменения костной ткани на поздних стадиях развития процесса и не позволяет дифференцировать ОШ от другой патологии костной ткани, наблюдающейся у больных СД.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет четко дифференцировать воспалительные заболевания костной ткани (остеомиелит) от ОШ (понижение игнала от кости, несмотря на сохраненную пульсовую последовательность). МРТ позволяет более точно описать границы инфекционного процеса, что важно для определения объема оперативного вмешательства.

Количественные методы Денситометрия. Одним из ключевых звеньев в инстументальной диагностике ОШ является выяление локального снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). На сегодняшнй день с этой целью используются:

§ монофотонная рентгеновская абсорбциометрия (МРА) § компьютерная количественная томография (ККТ) § количественная ультразвуковая денситометрия (КУДМ) § одно- и двухэнергетическая абсорбциометрия (dual energy X-ray absorptiometry – Общепризнаным «золотым стандартом» в ранней диагностике остеопороза является методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяющая определять до 1-6% потери костной массы. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является одним из важнейших факторов, определяющих прочность костной ткани и, соответственно, ее подверженность переломам.

На основе МПКТ вычисляются показатели Z и T, являющиеся частью стандартного квадратичного отклонения, что позволяет учитывать вариабельность показателя МПКТ в популяции. Показатель Z (Z-score) зависит от возраста и учитывает разницу между МПКТ пациента и среднетеореичекой нормой для здоровых лиц этого же возраста. Покахатель T (Tscore) отражает разницу между МПКТ пациента и стандартом, который соответствует МПКТ здоровых лиц, достигших «пика костной массы». Группой экспертов ВОЗ по остеопорозу были предложены диагностические критерии степени выраженности деминерализации костной ткани на основе измерения МПКТ (табл.3):

Лабораторная диагностика.

В рутинной практике исследуются показатели, отражающие наличие воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, С-реактивный белок.

Потребность в доступных неинвазивных методах обосновывает поиски новых маркеров костной ткани:

1. маркеры костной резорбции:

экскреция кальция / креатинина с мочой;

оксипролин;

тетрарезистентная кислая фосфатаза;

экскреция с мочой пиридинолина (ПИР) и дезоксипиридинолина (Д-ПИР).

маркеры костеобразования:

общая и костно-специфическая щелочная;

костный gla-протеин плазмы (Pbgp, или остеокальцин);

N-концевой (аминотерминальный) и C-концевой (карбокситерминальный) пропептиды проколлагена I-го типа, локализующийся чаще в коже, сухожилиях и костях, исследуется сыворотка крови.

Маркеры резорбции появляются в крови через 1-3 месяца после начала резорбтивных процессов.

Гистологическое и гистоморфологическое исследование Методы оценки морфологической структуры костной ткани используются для определения количественных и качественных характеристик костной ткани, что позволяет увеличить знания о патогенетических механизмах изменения прочности кости. Только 50% переломов обусловлены диабетической остеопенией, остальные 50% обусловлены изменением качественных характеристик костной ткани. При СД преобладает сниженное образование костной ткани и снижение обмена в ней. Кроме того, имеются предположения, что больные СД 1 типа подвержены остеопорозу больше, чем больные СД 2 типа (из-за различий в патогенезе диабетической остеопении), что подтверждает гипотезу о различном патогенезе хронических осложнений у больных СД 1 и СД 2 типов. Ниже представлены различия в гистоморфологии костной ткани при двух типах диабета (табл. 4).

Морфологическая картина изменений костной ткани при СД 1 и СД 2 типов.

Гипертрофия и гиперплазия ОБ и ОК, ОЦ – Атрофия и частичная деструкция ОБ и ОК, 4. состояние волокнистых структур новообразованной кости:

Менее упорядоченное расположение воло- Более упорядоченное расположение волокон 5. иммуногистохимическое исследование качественного состава волокон:

Резко увеличенный коллаген III типа (эм- Коллаген I типа, увеличен фибронектин.

бриональный).

Таким образом, приведенные данные ясно свидетельствуют о том, что при СД 1 типа определяющий тип резорбции – остеопластическая резорбция по лакунарному типу, а при СД 2 типа – периостеоцитарный остеолизис и гладкая резорбция.

Принципы лечения остеоартропатии Шарко Терапевтический подход к ведению больных с ОШ на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и включать консультации следующих специалистов: эндокринолога (диабетолога), ортопеда, хирурга, техника-ортопеда по изготовлению ортопедических коррегирующих устройств и обуви, подготовленного (по уходу за стопой) среднего медицинского персонала и психолога.

Несмотря на наличие общих принципов лечебной тактики при ОШ, существуют различия в терапевтических подходах, в зависимости от фазы процесса. Основные цели терапии острой фазы ДОАП следующие:

1) прекращение процессов остеолиза и костной резорбции, 2) профилактика «напряженных» переломов костей стопы (для предотвращения формирования первичных деформаций), 3) купирование болевого (при его наличии) и отечного синдромов.

Начинают лечебные мероприятия с полной (bed rest) или частичной статикодинамической механической разгрузки пораженной конечности.

Широко применяются ортезы. Механическую разгрузку назначают на 8-12 недель, предпочтительно до снижения или исчезновения локальной кожной гипертермии (температурная разница по сравнению с контралатеральной конечностью должна быть < 1,50С). При наличии у больного остеопении разгрузка назначается до 6 месяцев, при этом вторая, здоровая стопа также подлежит профилактической ортопедической коррекции (с помощью ортопедической обуви и стелек). Рентгенологический контроль осуществляют раз в 2-3 месяца, с целью контроля за заживлением переломов и выявления новых деформаций костей.

С целью снижения костной резорбции возможно назначение препаратов из группы бифосфонаты. Данные препараты в последнее время (5 лет) успешно применяются для лечения острой фазы ОШ (табл.5):

Сравнительная характеристика бифосфонатов (по Shinoda H., 1986 & Fleish H., 1995 в модификации автора) В последние годы появились позитивные сообщения по применению золедроновой кислоты (Зомета), в качестве ингибитора резорбции костной ткани; это новый класс высокоэффективных бифосфонатов. Рекомендуемая доза составляет 4 мг. Вводится внутривенно, капельно (в течение 15 мин.). Порошок во флаконе растворяют водой для инъекций и затем разводят в 50 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5%- го раствора глюкозы.

Инфузию проводят при условии адекватной гидратации больного.

Кальцитонины для лечения остеопороза применяют уже около 30 лет. Наибольшее распространение получил препарат кальцитонина лосося – миакальцик, обладающий анальгетическим эффектом, возможностью сохранения костной массы и, по данным литературы последних лет, снижения частоты новых переломов. Учитывая названные характеристики препарата, возможно, его применение у больных в острой, подострой и хронической фазах ОШ.

Больным с ОШ, как любой другой категории больных со сниженной МПКТ, необходимо оптимальное суточное потребление кальцию (не менее 1000-1500 мг/сутки). Содержание элементарного кальция в его солях и их биоусвояемость приведены в таблице 6:

Содержание элементарного кальция в некоторых его солях (мг/1000 мг соли) Наиболее рационально, с точки зрения биоусвояемости, употребление комбинированных препаратов кальция и витамина Д (Кальций D3-Никомед, Кальций Сандоз, Альфа-D3Тева, оксидевит). Характеристика препаратов витамина D приведена в таблице 7:

D3-Тева, оксидевит) Для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Целями лечение хронической фазы ОШ являются:

1) обеспечение стабильности суставов, с ограничением и (или) полным прекращением движений в них (для профилактики «перемалывания» костных структур при ходьбе и развитии напряженных переломов), 2) снижение статико-динамического давления на различных участках подошвенной части стопы (с целью профилактики язвообразования на стопе).

Для достижения, поставленных целей широко используется специальная ортопедическая обувь со стельками из полимерных материалов (например, пенополиэтилен), выполненные по методу негативного отпечатка и обеспечивающие сводоподдерживающую функцию и разгрузку заинтересованных участков стопы.

Крайне важно на этой стадии обучение больного по уходу за стопой, с тем, чтобы он сам обеспечил контроль за состоянием своих обуви и стелек.

Подотерапевтическая обработка стоп и подиатрический уход за стопой в кабинете «Диабетическая стопа» (своевременное удаление гиперкератозов и каллусов) играет одну из главных ролей в профилактике язвообразования на стопе.

На этой стадии, при необходимости, может быть продолжено лечение бифосфонатами, препаратами кальция и кальцитонинами, которые назначаются длительными непрерывными курсами от 6 до 24 месяцев. Необходимо иметь в виду, что существует дифференцированный подход к назначению антирезорбтивных препаратов у больных СД 1 и СД 2 типов.

При СД 1, в случае развития ОШ, более оправдано применение медикаментов, замедляющих костную резорбцию, опосредованную остеокластами (бифосфонаты и кальцитонины), в отличие от СД 2 типа, когда целесообразно использовать препараты, стимулирующие костеобразование (производные фтора, паратиреоидный гормон) и многопланового действия (активные метаболиты витамина D, иприфлавон (остеохин), оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон)).

При появлении трофической язвы лечение осуществляется по следующим принципам:

1. оптимизация метаболического контроля СД;

2. местная обработка язвы;

3. разгрузка пораженного участка стопы или конечности в целом (иммобилизация) до полного заживления раны;

3. системная антибиотикотерапия;

4. средства, способствующие восстановлению скорости проведения нервного импульса:

препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, эспалипон, Neurium и др.) – мг/сутки, внутривенно, ежедневно 21 день, затем внутрь 600 мг/сутки, 2-3 месяца, 2-3 таких курса в год;

препараты витамина В (бенфогамма, мильгамма).

Основной целью хирургическое лечение ОШ является обеспечение стабильности сохранившихся костно-суставных структур стопы. Проводится оно только в стабильную хроническую фазу ОШ и заключается в проведении артородеза, экзостозэктомии, пластики ахиллового сухожилия и реконструктивных операций на костно-связочном аппарате стоп.

При этом дифференцированное (в зависимости от анатомического класса ОШ) ортопедическое пособие и медикаментозная терапия должны быть обязательно включены в план реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Критериями эффективного лечения ОШ являются: нормализация показателей общего анализа крови и биохимического, исчезновение кожной гипертермии и отека, положительная рентгендинамика, улучшение показателей МПКТ и позитивная динамика при исследовании маркеров костного метаболизма.

Заключение Таким образом, ОШ – является наиболее тяжелой патологией, развивающейся при СДС. Сложность разработки точной диагностики данного состояния обусловлена, прежде всего многофакторностью патогенеза, приводящего к вовлечению практически всех структурных компонентов стопы с потерей основных функций. Кроме того, быстро (3 недели – 1, месяца) развивающаяся острая фаза ОШ обуславливает необходимость регулярных осмотров больных из групп риска по развитию СДС.

Внедрение новых диагностических технологий (денситометрических методик) позволяет выявить снижение МПКТ на ранней стадии (остеопении). Появление в последние десятилетия новых классов медикаментозных препаратов для коррекции плотности костной ткани и их дифференцированное применение (в зависимости от типа костного метаболизма), открывает новые возможности в адекватном лечении и профилактике ОШ.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Определение ОШ.

2. Этиология ОШ.

3. Патогенез развития ОШ.

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования ЩЖ.

5. Классификация ОШ.

6. Современные подходы в диагностике ОШ.

7. Принципы лечения ОШ в зависимости от стадии.

8. Хирургическое лечение ОШ.

9. Профилактика развития ОШ.

ЛИТЕРАТУРА

Балаболкин М.И. Эндокринология: Учебн. пособие, М., 1989., 416 с. (С.60-69; 112-129;

392-404).

Балаболкин М.И. Эндокринология, М., 1998., 582 с. (С.98-113; 115-208; 214-221).

Справочник по клинической эндокринологии/Под ред. проф. Е.А. Холодовой. Минск, 1996., 510 с. (С. 32-54; 259-278).

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, Эндокринология / Под ред. Н. Левина. Пер. с англ., М., 1997., 1024 с. (С. 546-559).

1. Внутренние болезни: В 10 книгах, книга 9: Пер. с англ. / Под ред. И. Е. Браунвальда., М., 1997., 464 с. (С. 94-133).

2. Ромейко Д.И., Шепелькевич А.П. Остеоартроатия Шарко: клинико-диагностические и лечебно-профилактические подходы к ведению больных//Белорусский медицинский журнал. – 2003. – №3. – С.17-21.

3. Синдром диабетической стопы: Диагностика. Профилактика. Лечение. Практические рекомендации. Холодова Е.А., Улащик В.С., Мохорт Т.В., Забаровская З.В., Ромейко Д.И., Билодид И.К., Катушкина А.П., Плетнев С.В. – Мн.: Бел. центр научной мед.инф. – 2000.

ОСТЕОАРТРОПАТИЯ ШАРКО:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Подписано в печать. Формат 60х84/16. Бумага писчая. Печать офсетная.

Гарнитура «Times». Усл. Печ.л. _. Тираж экз. Заказ.

Белорусский государственный медицинский университет.