«КОВАЛЕНКО А.И., ПИСКУН А.И., ТИМОШЕНКО Т.В. МОРАЛЬ И ПРАВО В МЕДИЦИНЕ Учебное пособие г. Благовещенск 2007 г. 1 УДК 614.253 Коваленко А.И., Пискун А.И., Тимошенко Т.В. Мораль и право в медицине: Учебное пособие – ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ И НАУКЕ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

БЛАГОВЕЩЕНСКИЙ ФИЛИАЛ НОУ ВПО МОСКОВСКАЯ АКАДЕМИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ Г. МОСКВЫ

КОВАЛЕНКО А.И., ПИСКУН А.И., ТИМОШЕНКО Т.В.

МОРАЛЬ И ПРАВО

В МЕДИЦИНЕ

Учебное пособие г. Благовещенск 2007 г.

УДК 614. Коваленко А.И., Пискун А.И., Тимошенко Т.В.

Мораль и право в медицине: Учебное пособие – Благовещенск, 2007.

Рецензенты: В.М. Барковский – профессор кафедры философии, политологии и социологии Благовещенского государственного педагогического университета, к.ф.н.

Л.Н. Войт – заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Амурской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор Т.Б. Чердакова – заведующая кафедрой уголовного права Амурского государственного университета, к.ю.н., доцент Рекомендовано Дальневосточным региональным учебно-методическим центром (ДВ РУМЦ) в качестве учебного пособия для студентов медицинских специальностей вузов региона (протокол №25 от 07.06.2007 г.) © – А.И. Коваленко © – А.И. Пискун © – Т.В. Тимошенко ©- ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия ©- Благовещенский филиал НОУ ВПО Московская академия предпринимательства при правительстве г. Москвы

ГЛАВА I

СОЦИАЛЬНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. УРОВНИ СОЦИАЛЬНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В процессе эволюции регулирования общественных отношений в сфере медицинской деятельности сформировалась целостная картина того, каким образом в настоящее время происходит упорядочение всей сферы здравоохранения с ее многочисленными характерными особенностями.

Взаимодействие отдельных правил поведения, норм и составляет общую систему социальной регуляции (от лат. socialis – общественный).

Рассматривая общую структуру медицинской деятельности, необходимо различать следующие виды социальных норм, регулирующих многочисленные общественные отношения, возникающие в различных направлениях сферы здравоохранения:

обычаи;

нормы морали;

корпоративные нормы;

Эти виды социальных норм органически связаны друг с другом и действуют как составные части общей системы регламентации медицинской деятельности. Для более полного понимания роли и значения каждого из видов социальных норм рассмотрим их более подробно.

ОБЫЧАИ – это правила поведения, сложившиеся в медицинской среде и в результате их многократного повторения ставшие привычными для людей.

Обычаи, если их рассматривать с позиций врачей, имеют самое непосредственное отношение к их профессиональной деятельности. Так, существует обычай типичного обследования больного, когда после опроса жалоб выясняется анамнез жизни и болезни пациента, исследуется его объективный статус. Такой порядок кажется естественным и привычным для медицинских работников, однако по своей социальной природе это обычай, который по причине целесообразности и многократного повторения стал привычным для медиков.. Правовые документы зачастую не содержат такого рода детализирующих норм, в то же время как обычаи они, безусловно, играют роль социального регулятора медицинской деятельности. В общем виде обычаи можно сравнить со своего рода неписаными правилами оказания медицинской помощи.

устанавливаются в обществе применительно к медицине в соответствии с представлениями людей о добре и зле, справедливости и несправедливости.

Нормы морали обеспечиваются и охраняются внутренним убеждением человека и силой общественного мнения. Нормы морали долгое время были основным, а часто и единственным регулятором взаимоотношений врачей и их пациентов, а также определяющим мотивом в профессиональной деятельности медиков. Именно на этом основании и сегодня еще встречаются точки зрения о преобладающей роли моральных ценностей в оценке профессиональных поступков медиков.

устанавливаемые различными общественными организациями, обеспечиваемые и охраняемые с помощью мер социального воздействия, предусмотренных уставами данных организаций.

Корпоративные нормы регулируют общественные отношения между членами общественных организаций. Медицинское сообщество с давних времен отличалось корпоративностью. Это проявлялось в особого рода солидарности, во взаимном уважении друг друга, а иногда и в стремлении «не выносить сор из избы» при дефектах оказания медицинской помощи.

Взаимодействие правовых и корпоративных норм отмечается в реальной практике, что явилось основанием внесения такого сотрудничества в нормативно-правовую базу. Так, в соответствии с положениями ст. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993г. № 5487-1 у общественных организаций в сфере медицинской деятельности имеются определенные полномочия.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;

в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации могут проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан и выдавать им соответствующий сертификат специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий.

Следует отметить, что в структуре социальной регуляции медицинской деятельности отчетливо прослеживается взаимодействие норм морали и права.

Единство норм морали и права в системе медицинской деятельности:

являются разновидностями социальных норм;

воздействуют на один и тот же объект регулирования;

используются для упорядочения общественных отношений в сфере здравоохранения.

Отличия между нормами морали и права в системе медицинской деятельности:

моральные нормы формируются в сознании людей, тогда как нормы права устанавливаются или санкционируются государством;

моральные нормы носят абстрактный характер, а правовые — достаточно детализированный;

нарушение моральных норм приводит к мерам общественного воздействия за счет силы общественного мнения, в то время как нарушение норм права влечет возможность государственного принуждения.

Взаимодействие норм морали и правовых норм выражается в следующем:

они во многом схожи в требованиях к медицинской деятельности;

создание норм медицинского законодательства базируется на нравственных, этических принципах;

правопорядок в сфере здравоохранения.

Противоречия между нормами морали и права наиболее показательно проявляющиеся в сферах медицинской деятельности:

трансплантация органов и тканей при использовании в качестве трансплантатов органов и тканей, взятых от трупа;

искусственное прерывание беременности;

репродуктивные технологии;

клонирование.

За время существования медицины сформировались определенные уровни регулирования процесса оказания медицинской помощи, которые отражали влияние общества на профессиональную деятельность медиков.

Различают следующие уровни социального регулирования медицинской деятельности:

медицинская этика и медицинская деонтология;

биомедицинская этика (биоэтика);

медицинское право.

Прогресс многих направлений медицины во второй половине XX в.

ознаменовался появлением целого ряда не известных ранее проблем. Веками устоявшиеся принципы охраны здоровья людей претерпевали значительные изменения. Трансплантация органов и тканей человека, генная инженерия, клонирование, репродуктивные технологии, создание новых лекарственных средств открыли перед человечеством возможности расширения его влияния, на те процессы и болезни, которые ранее казались неизлечимыми.

Различные уровни регламентации нельзя противопоставлять друг другу. Все они являются своеобразными звеньями одной цепи, которая обеспечивает гуманность и законность организации и непосредственного выполнения лечебных процедур. Мораль, биоэтика и право служат общей цели – упорядочиванию общественных отношений в сфере здравоохранения, согласованию интересов личности и общества, обеспечению реализации человеком своих законных прав в области оказания медицинской помощи.

Моральное и этическое регулирование в медицине служит своеобразным нравственным ориентиром, формирующим мировоззрение врача, его развитие на принципах гуманизации медицинской профессии, соблюдения должных правил как оказания медицинской помощи, взаимоотношений с коллегами, так и целого ряда других проблемных направлений здравоохранения.

2. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

Профессия врача и в древние времена, и настоящее время является одной из наиболее гуманных, что предопределяет сущность и значение отношения общества к представителям данной профессии. Каждый человек на протяжении жизни не раз сталкивался с необходимостью обращения к врачам по поводу тех или иных недугов. Любой человек, пришедший на прием к врачу, вправе надеяться на достойное, основанное на уважении личности, обращение. Как раз этими проблемами и занимаются врачебная этика и деонтология.

МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА – это разновидность профессиональной этики, включающая совокупность морально-этических и нравственных правил и принципов оказания медицинской помощи.

Медицинская этика служит своеобразной теоретической основой, обоснованием морально-нравственного поведения медицинских работников.

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ – составная часть медицинской этики, которая занимается проблемами должного поведения медика при непосредственном выполнении своих профессиональных обязанностей.

Основоположником врачебной этики по праву считается Гиппократ, который систематизировал имевшиеся на то время правила медицинской этики на основании многовекового опыта медицины. Его труды «Клятва», «О враче», «О благоприличном поведении» содержали кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто избрал врачевание своей профессией. Именно Гиппократу принадлежит знаменитое высказывание: «Медицина есть самое благородное из всех искусств». Термин «деонтология» ввел в обиход английский философ И. Бентам в своей книге «Деонтология, или наука о морали». Деонтология несколько противопоставлялась этике, поскольку если этика в общепризнанном тогда понимании являлась социальным институтом, изучавшим правильное поведение людей в обществе, то деонтология представлялась как личное должное поведение индивида.

Приоритет среди русских врачей в вопросах врачебной этики принадлежит выдающемуся клиницисту С. П. Боткину, который впервые в практике отечественной медицины обосновал необходимость создания нравственного кодекса русского врача. Проблемы деонтологии в нашей медицине были глубоко освещены в работах известного хирурга-онколога Н.Н. Петрова, раскрывшего содержание деонтологии и показавшего пути ее развития.

Зачастую актуальностью проблем законотворчества и необходимостью в этой связи быстрого принятия новых правовых актов объясняется некоторое пренебрежение законодателей и невнимание к вопросам медицинской этики и деонтологии. Поверхностный, недостаточно проработанный, созданный без учета этических и деонтологических предпосылок правовой акт, без сомнения, более вреден, чем полезен.

Существует достаточное количество документов, принятых в настоящее время относительно врачебной этики и медицинской деонтологии.

На протяжении весьма длительного времени этические положения не подвергались кодификации и существовали либо в виде отдельных положений и высказываний, либо в виде переведенных и адаптированных трудов древних мыслителей (Гиппократ, Гален и др.). Сейчас же, как правило, врачи ориентируются на документы, принятые во второй половине XX – начале XXI в., в эпоху мировых интеграционных процессов. С позиций уровней социального регулирования медицинской деятельности необходимо проанализировать основные из них.

ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВСЕМИРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

АССОЦИАЦИИ, принятая в 1949г. с изменениями и дополнениями 1968 и 1983 гг., ориентирована на выпускников медицинских вузов – будущих врачей. Декларация, являясь своеобразной клятвой врача, содержит ряд положений, которые целесообразно привести в связи с рассматриваемой проблематикой правового регулирования медицинской деятельности. «Я буду исполнять свой профессиональный долг честно и с достоинством» или «Я не позволю соображениям религии, национальности, расы, партийной политики или социального положения помешать исполнению моего долга и встать между мной и моим пациентом». Моральные ценности, отраженные в указанной Декларации, с определенными изменениями присутствуют и в правовых актах о медицине. В полной мере к таковым можно отнести положения об обязанности врача вне зависимости от социальных и других признаков пациента оказывать последнему помощь. В случае неоказания медицинской помощи врачом речь уже идет о юридической ответственности, вплоть до уголовной.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ,

принятый Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации в 1948г., с изменениями и дополнениями 1968, 1983, 1994гг., – документ, определяющий критерии неэтичности в поведении медицинского работника, а также обязанности врача по отношению к больному и друг к другу.

Важным представляется положение, при котором «всякий раз, когда исследование или лечение требуют знаний, превышающих способности врача, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию». Носящий ярко выраженный правовой характер, коллегиальный принцип принятия решений в ряде ситуаций в клинической медицине основан именно на таком этическом положении.

Врачебная тайна, как понятие, нашедшее свое отражение в правовых документах по здравоохранению, также представлена в Международном кодексе медицинской этики. Речь идет о положении Кодекса: «Врач должен сохранять абсолютную секретность во всем, что касается пациентов, которые ему доверяются». В этом также проявляется связь морально-этических и правовых норм в регулировании медицинской деятельности.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НЕЗАВИСИМОСТИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

СВОБОДЕ ВРАЧА, принятая Всемирной Медицинской Ассоциацией в 1986г., определяет приоритеты профессиональной независимости врача.

«Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача» – таким образом в Декларации провозглашается независимость врача при выполнении профессиональных обязанностей. Речь идет не о вопросах административной подчиненности, в данном случае говорится, прежде всего о свободе принятия решений относительно пользы больного – тактики и схемы лечения, применения тех или иных методик, иными словами – всего того, что направлено на благо больного.

Период демократических преобразований в Российской Федерации характеризуется принятием целого ряда документов, посвященных морально-этическому и деонтологическому регулированию медицины.

Авторство принадлежит общественным организациям, преимущественно Ассоциации врачей России. Среди подобных документов особого внимания заслуживают Этический кодекс российского врача и Клятва врача.

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОГО ВРАЧА, утвержденный в 1994г., декларирует, что «каждый врач несет моральную ответственность перед медицинским сообществом за свою врачебную деятельность, а медицинское сообщество несет ответственность за своих членов перед обществом в целом...»

международных документов о профессиональной свободе врача, в какой-то степени детализируя и раскрывая их: «Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений». Следует подчеркнуть важное значение провозглашения права пациента на неприкосновенность, отраженное в ст. Этического кодекса российского врача: «Во всех случаях неоспоримо право пациента на физическую и психическую целостность личности, а посягательство на него недопустимо». Здесь отчетливо видно, каким образом изменилась концепция общих взаимоотношений врача и пациента при оказании медицинской помощи. Ведь еще совсем недавно сам факт обращения за медицинской помощью пациента свидетельствовал о согласии последнего на тот вариант лечения (процедуры), который врач посчитает правильным. Сейчас первичными являются права и законные интересы пациента, в частности, в данном случае – право на информированное провозглашения этого в этических документах представляется весьма важным в контексте уровней социального регулирования медицинской помощи.

КЛЯТВА ВРАЧА, текст которой введен Федеральным законом 1999г.

№ 214-ФЗ в качестве изменения ст. 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, представляет собой обещание, даваемое в Российской Федерации лицами, окончившими высшие медицинские образовательные учреждения. В отличие от ранее действовавшей клятвы, в основе которой лежали идеологические факторы, современная редакция построена по общему для Основ законодательства правилу, в соответствии с которым первичными являются гуманистические начала, идеи защиты прав пациентов. Получая звание врача, выпускник клянется «быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах...». Торжественная обстановка в сочетании с пониманием ответственности за произнесенные слова клятвы придают ритуалу клятвы врача особое морально-этическое и правовое значение.

Необходимо ориентироваться в вопросах поступления ответственности за несоблюдение этических предписаний, содержащихся в отмеченных и других подобного рода документах. Среди врачей исторически сложилось мнение, что при осуществлении медицинской деятельности медики лишь в крайне редких случаях несут ответственность за те или иные нарушения, преимущественно за уголовно наказуемые деяния. Связывается это со спецификой профессии, которая, как считается в медицинских кругах, регламентируема. В качестве главного критерия ответственности весьма популярным длительное время было мнение о том, что им является совесть врача. Однако необходимо заметить, что еще в середине XIX в. выдающийся русский хирург и общественный деятель Н. И. Пирогов писал: «Совесть играет тут роль присяжного, основывающего свое суждение на мнении эксперта, а эксперт тут – научные сведения того же самого лица, совесть которого призвана быть судьей».

Характерно, что освещенный ранее Этический кодекс российского врача в статье об ответственности за нарушение профессиональной этики определяет: «Первый судья врача – собственная совесть. Второй – медицинское сообщество... Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства РФ, врач несет ответственность по закону».

Необходимо отметить связь между этическими погрешностями и правовыми нарушениями в процессе оказания медицинской помощи.

Очевидно, что в тех медицинских коллективах, где наблюдаются нарушения морально-этических и деонтологических норм, более вероятны проблемы юридического характера. В этой связи повышается актуальность проблемы ответственности за морально-этические нарушения с целью предотвращения более серьезных правовых проступков со стороны медиков.

3. БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА (БИОЭТИКА)

Развитие биоэтики стало реальным и возможным только во второй половине XX в., когда мировое сообщество столкнулось с двумя важными обстоятельствами: 1) приоритет прав человека и возрастающее внимание к защите этих прав и 2) прогресс многих направлений медицины (трансплантология, генетика, реаниматология и др.). Развитие новых медицинских технологий выявило большое количество морально-этических проблем, которые не могли быть решены в рамках врачебной этики и деонтологии. В этой связи выходом из создавшейся ситуации явилось закрепление биоэтики как междисциплинарной отрасли знаний, в качестве науки, дающей возможность объяснить пограничные морально-этические и правовые аспекты медицины.

междисциплинарная наука, занимающаяся изучением морально-этических, социальных и юридических проблем медицинской деятельности в контексте защиты прав человека.

Основоположником биоэтики считается американский биолог В.Р.

Поттер, который в 1971г. опубликовал книгу «Биоэтика, мост в будущее», общечеловеческих ценностей. В дальнейшем биоэтика развивалась преимущественно в контексте медицинских проблем, что дало повод к появлению нового термина – биомедицинской этики. Однако понятие «биоэтика» включает в себя более глубокое философское содержание, так как основывается на аксиологическом подходе не только к жизни человека, но и биогеоценоза в целом.

Основные причины, обусловившие актуальность и интенсивное развитие биомедицинской этики (биоэтики) в последнее время:

качественно новый уровень развития медицины, поставивший перед обществом множество социальных, морально-этических и правовых проблем;

непредсказуемостью последствий внедрения в практику недостаточно проверенных новых достижений биомедицинских технологий;

гуманитаризация медицины вообще и медицинского образования в частности;

посвященной различным вопросам биоэтики;

проведение международных конгрессов, симпозиумов и т. п., в центре внимания которых – проблемы новых медицинских технологий в контексте защиты прав человека и пациента;

возрастание роли и значения общественных организаций в принятии общественно значимых решений, в том числе и правовых, относительно развития тех или иных направлений медицины;

недостаточность норм медицинской этики и деонтологии при объяснении и поисках решений проблемных вопросов медицины.

Появление новых медицинских технологий сделало актуальным целый ряд морально-этических и правовых вопросов, которые могли быть решены только в ракурсе биоэтики. В качестве примера можно привести трансплантацию органов и тканей человека, где основными вопросами, допустимости трансплантации, особенности поведения медиков при пересадках и социальная стоимость трансплантации.

биомедицинской этики в качестве отдельного уровня социальной регламентации медицинской деятельности являются более значительные возможности биоэтики по сравнению с традиционными медицинской этикой и деонтологией при решении сложных междисциплинарных проблем, возникающих при оказании медицинской помощи:

междисциплинарного подхода;

общественным здравоохранением;

выход за рамки жизни и здоровья человека, рассмотрение общих проблем экологической безопасности;

ярко выраженный акцент на проблемы защиты прав пациентов при оказании медицинской помощи.

Главное содержание биомедэтики – отношение к жизни человека как главной ценности. Активным творцом собственной жизни является человек.

Он стремится прожить достойно, самостоятельно принимать жизненно важные решения в соответствие со своим выбором. Как автономная личность может ли человек беспредельно распоряжаться своей судьбой? Имеет ли он моральное право изменить качественные параметры жизни или они определены свыше? Как достойно завершить жизнь, и может ли сам человек принять решение о том, когда и как умереть?

Биомедэтика, являясь философско-мировоззренческой наукой, пытается найти ответ на все эти вопросы. Проблема жизни и смерти традиционно разрешалась религиозно-идеалистическим (на все воля Бога) и природно-материалистическим (человек живет по законам природы) направлениями. Новые возможности биомедицинского управления процессами размножения и смерти утверждают антропоцентристский подход, в рамках которого человек отказывается ощущать себя пассивным материалом в руках Бога и Природы. Он понимает жизнь как высшую ценность, ему принадлежащую. Поэтому все решения, касающиеся содержания собственной жизни, человек хочет принимать самостоятельно.

Такой подход превращает биоэтику в широкую и философски глубокую науку, центральное ядро которой составляет отношение к жизни и смерти.

Этот пласт выводит биоэтику на ценности культуры, которые выражены в ментальности, мифах, мировых религиях и философии. Без изучения ценностных отношений человека к жизни и смерти биоэтика окажется мертва.

Различные культуры характеризуются разными аксиологическими ориентациями человека относительно жизни, смерти, детства, зарождения и старости, здоровья. Новые технологии поддержания жизни, в частности, трансплантации органов, вступают в противоречие, а подчас и конфликт, с традиционными ценностями. Основой для диалога по фундаментальным ценностям является отношение к жизни и смерти. Нравственные ценности по вопросу отношений к жизни и смерти заложены в моральном содержании различных религиозных учений.

В католицизме мораль в медицине основана на полном и объективном достоинстве человеческой личности. В рамках католического учения о человеке тело и душа составляют единую субстанцию, поэтому физическая жизнь считается основополагающей ценностью. Отсюда несогласие католической церкви с произвольным прерыванием беременности и эвтаназией. Центральное место в медицине у католиков занимает терапевтический принцип или принцип цельности. Исходя из него, всякое хирургическое и генетическое вмешательство допускается в тех случаях, когда оно необходимо для восстановления здоровья или спасения человека как целого.

Христиане-католики 2000 лет выступали против неестественных способов контроля за рождаемостью, как серьезных нарушений Закона Божьего. Только в 1930г. епископы на Ламбетской конференции церкви Англии отказались от исторического суждения, одобрив использование контрацепции для супружеских пар. В 70-ые гг. это разрешение было распространено и на неженатых людей. Католические священники пытаются вырабатывать ответственное отношение к проблеме деторождения. Дети – это дар Бога. Его заповеди «Плодитесь и размножайтесь» и «Приобрела я человека от Бога» делают детей желанными, семью благоденствующей, государство сильным. С точки зрения католической этики выписывать противозачаточные средства не входит в функцию врача, задача которого предупреждать и лечить болезни.

В православии нравственность представлена, прежде всего, как нравственность сердца, поэтому тип поведения определяется естественными склонностями – стыдом, жалостью, совестью, благоговением. Осмысление реальностей новых медицинских технологий происходит с позиций заданных нравственных качеств. Например, с прекращением деятельности сердца связывается прекращение жизни. В наши дни происходят фундаментальные изменения в вопросе определения смерти. Наряду с традиционным критерием смерти, означающем прекращение работы сердца и дыхания, введен критерий мозговой смерти. На его основании смерть наступает с прекращением функционирования коры, полушарий и ствола головного мозга. Это приводит к конфликту между ценностями христианства, с одной стороны, и новыми возможностями, которые существуют благодаря медицинским технологиям, с другой.

Православная церковь категорически выступает против искусственного прерывания беременности. Консервативное крыло в православии к аборту приравнивает и использование контрацептивных средств, поскольку одной из целей брачного союза является продолжение человеческого рода. Супруги не должны пренебрегать советом духовника, руководствоваться наставлением апостола Павла «…не уклоняйтесь друг от друга, разве по согласию, на время, для упражнения в посте и молитве, а потом опять будьте вместе, чтобы не искушал вас сатана невоздержанием вашим».

ответственности, культивирует понятие самостоятельности индивида в поисках этической истины. Отсюда биомедэтика основополагающей ценностью считает принцип моральной автономии и уважения прав пациента.

В рамках мусульманской биоэтики решаются три главных вопроса:

контроль за рождаемостью, управление наследственностью и нервной системой. Ответственность за принятое решение несет сам верующий. Коран реалистически трактует проблемы секса, который создан Аллахом как единственный способ воспроизводства рода человеческого. Жизнь человека без сексуальной жизни не возможна. Сексуальная жизнь освещена духовностью, в ней участвуют мужчина, женщина и Аллах. Отношение к использованию противозачаточного средства в исламе имеет свои особенности. Их применение «…предпочтительнее, чем избавление от нежелательной беременности с помощью аборта и поэтому использование мусульманской морали».

В буддийском учении нет запретов или заповедей. Ответственность во всем возложена на человека. Цель моральной практики изменить человека путем умиротворения и просвещения. Основной принцип буддийской этики – святость жизни в любой форме существования. Поэтому уничтожение жизни стоит на первом месте среди всех негативных поступков, в том числе и уничтожение жизни зародыша человека с момента его возникновения.

В целом, религиозная мораль во всем мире стоит на позициях святости человеческой жизни и формирует основу консервативного направления биоэтики.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ:

принцип автономии личности пациента;

принцип справедливости;

принцип конфиденциальности;

принцип врачебной солидарности;

принцип профессиональной независимости врачей.

ПРИНЦИП АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА подразумевает физическую и психическую неприкосновенность при оказании медицинской информированного согласия, о которой будет сказано далее. Ключевой признак автономии пациента – любые мероприятия, направленные на проникновение сквозь телесную или духовную оболочку пациента, оправданы лишь тогда, когда они осуществляются после его согласия.

Нравственная ценность автономии пациента заключается в том, что действия врача, направленные на благо больного, с целью его выздоровления, но осуществляемые вопреки его воле и желанию, – недопустимы.

Процесс информирования пациента, благодаря которому последний приобретает знания, должен производиться таким образом, чтобы у несведущего изначально человека появилась определенная компетентность относительно состояния своего здоровья и тех манипуляций, которые по отношению к нему планируют осуществить медики. Данное положение находится в полном соответствии с принципом автономии личности пациента.

Важно отметить то обстоятельство, что принцип автономии личности пациента, как ключевой в понимании роли и значения биоэтики в деле социальной регламентации сферы медицины, является своего рода связующим звеном между принципами биоэтики и одной из главных ее проблем – взаимоотношениями между врачами и пациентами.

Основной официальный документ в области биоэтики – Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине) 1996 г.

провозглашает, что «стороны настоящей конвенции обязуются при использовании достижений биологии и медицины защищать достоинство и индивидуальную целостность каждого человека, гарантировать всем без исключения неприкосновенность личности и соблюдение других прав и основных свобод». Следует отметить, что в отличие от большинства официальных документов, принимаемых разными общественными организациями, данная Конвенция имеет силу не только морального призыва – каждое государство, присоединившееся к ней, обязано реально воплощать положения Конвенции в собственном внутреннем законодательстве. Это еще одно свидетельство важности рассмотрения биомедицинской этики в качестве морально-нравственного базиса законотворчества в области медицины. Принцип автономии личности пациента нужно рассматривать как необходимый атрибут законотворчества в сфере медицины, с одной стороны, и как важное условие освоения биомедицинской этики медиками и юристами с точки зрения уровней социального регулирования медицинской деятельности – с другой.

ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ в области биомедицинской этики заключается в том, что каждый пациент, вне зависимости от социального, материального положения, других факторов, имеет право на получение равного объема медицинской помощи и равного доступа к медицинским ресурсам.

Ресурсы здравоохранения должны распределяться в соответствие со справедливым стандартом. Государство должно обеспечить каждого гражданина, независимо от его социального, статусного, национального, имущественного положения и возможностей, гарантированными видами и качеством медицинской помощи на том уровне, который является необходимым и достаточным для восстановления здоровья и соответствует современной медицинской практике. К сожалению, в любой стране мира, включая самые богатые, существует значительный и постоянно увеличивающийся разрыв между потребностями и запросами на услуги здравоохранения и наличием ресурсов для обеспечения этих услуг.

необоснованной дискриминации в наборе и доступности предлагаемых пациентам услуг? Какими критериями нужно руководствоваться?

нескольких подходов.

Предположим, стандартом справедливости является распределение по принципу равенства, т.е. всем нуждающимся предоставляются равные пакеты медицинских услуг. Однако даже при идентичных заболеваниях, учитывая индивидуальные особенности организма, степень запущенности болезни, потребности в лекарственных средствах у всех больных будут разные. Поэтому путем уравниловки вряд ли можно достичь справедливости в излечении больного.

Отсюда напрашивается второй подход в распределении – выделять на лечение средства согласно индивидуальным потребностям. Но все это весьма относительно. Как определить, кто больше нуждается?

Логика подсказывает, что нужно определить социальную ценность каждой личности и распределять медицинские услуги согласно вкладу каждого в развитие общества. Но такой критерий также относителен.

Безусловно, люди, прожившие долгую жизнь, имеют больше заслуг, чем, дети. Однако, дети – это будущее, и приоритетный подход к сохранению их здоровья морально оправдан.

Острое ощущение социальной несправедливости вызывает принцип распределения благ в соответствие с материальным достатком человека, его способностью оплатить услуги выше установленного стандарта. При таком подходе качественно лечиться смогут только те, у кого есть деньги, а для абсолютного большинства населения медицинская помощь окажется недоступной.

Каждый из этих принципов имеет свои плюсы и минусы. Видимо, достичь полной социальной справедливости при наличии дефицита в обеспечении просто нельзя. Решая проблемы использования рациональных способов лечения, врач должен найти оптимальное решение и определить, какой подход к справедливости в данном случае применим. Это может быть:

либертаристский – ресурсы должны распределяться в соответствие с рыночными принципами (индивидуальный выбор с учетом способности и желания платить при игнорировании проблемы бедности);

утилитарный – ресурсы должны распределяться по принципу максимальной общей полезности;

потребностям;

ресторативный – ресурсы должны распределяться так, чтобы их в больших количествах получали более слабые.

А.Н.Бартко и Е.П. Михайловска-Карлова в учебнике «Биомедицинская этика: теория, принципы, проблемы» предлагают средний путь распределения ресурсов – рандомизацию (уравнение вероятности). Этот метод сводится к распределению лекарств согласно очередности по мере их поступления или же по лотерее. Он освобождает врача от оскорбительного выбора распределения дефицитных лекарств между людьми, основанного на предположении о их социальной ценности. Индивидуумы сохраняют свое достоинство, поскольку к ним будут относиться справедливо при наличии равенства возможностей. Такая система поддерживает доверие между медицинским персоналом и пациентом. Пациент не ощущает пристрастного отношения к себе медицинского учреждения или персонала и рассчитывает на справедливое лечение.

трансплантации органов и тканей человека и в военно-медицинской практике. К примеру, «лист ожидания» – документ, удостоверяющий очередность реципиентов на необходимый для пересадки донорский орган, в нормативно-правовыми документами – единственный критерий очередности для реципиентов. Однако существующая в настоящее время практика лечения так называемых коммерческих больных, которые вносят денежные средства за предоставление медицинских услуг в сфере трансплантологии, получают необходимый трансплантат, минуя очередность, не должна распространяться. К тому же Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозглашает, что необходимо обеспечивать равную доступность трансплантатов исключительно по медицинским, а не по финансовым и прочим соображениям. Другими словами, только медицинские показания должны быть ориентиром для врачей при определении расходования ограниченных медицинских ресурсов. В этом и заключается принцип справедливости в биомедицинской этике.

количество примеров, когда под сомнение ставится тот или иной принцип как права, так и биоэтики. Двойная подчиненность военных врачей подразумевает под собой необходимость оказания медицинской помощи с учетом принципов и правил биомедицинской этики, однако в то же время необходимости совершения действий, исключающих их объяснение нормами биоэтики. Частным примером нарушения принципа справедливости в практике деятельности военных врачей может являться известная система первоочередного лечения. Необходимость выполнения большого объема работы за счет ограниченных людских ресурсов заставляет управление военной медициной при массовых потерях осуществлять мероприятия по первоочередному выносу с поля боя, оказанию медицинской помощи и эвакуации тех лиц, которые перспективны в плане выздоровления и возвращения в строй. Соответственно, те раненые, которые по результатам скоротечного осмотра не попали в данную группу, к сожалению, зачастую остаются на поле боя. Здесь принцип справедливости тесно связан с противопоставлением права отдельно взятой личности на жизнь и получение медицинской помощи, с одной стороны, и интересами военной службы (государства) – с другой.

медицинской помощи всегда сопряжено с вторжением в частную жизнь человека. Не имея доступа к телу пациента и разнообразной личной информации о нем, невозможно поставить правильный диагноз и назначить лечение. Такой привилегированный доступ к больному со стороны врача оправдывается только благом пациента и разрешается только лишь с его согласия за исключением чрезвычайных случаев. Информацией, полученной доктором, можно пользоваться только с разрешения пациента. Любое использование этой информации является вторжением в частную жизнь пациента и при неосторожном ее использовании может быть разрушено доверие, необходимое в процессе лечения. Поэтому конфиденциальность является существенным элементом терапевтических отношений, составляет важный элемент врачебного долга.

основополагающим требованием медицинской этики. Еще Гиппократ писал:

«Что бы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Международный кодекс медицинской этики ВМА требует от врача «уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти пациента».

Часто в медицинской практике, особенно в западной медицине, конфиденциальность приравнивалась к тайне исповеди и возводилась в абсолют. Но принять такой взгляд – значит согласиться с совершенно индивидуалистическим пониманием медицинской помощи. Несмотря на приоритет интересов пациента, у доктора всегда есть обязательства по отношению к другим больным или тем, которые в контакте с пациентом могут стать потенциальным больным. Например, опасность заразиться туберкулезом, СПИДом и др. Если сокрытие информации приносит действительный вред другим, обязательство конфиденциальности не могут быть абсолютными. При этом в роли регулятора отношений между больным и доктором выступает не только мораль, но и право. В российском законодательстве нормы неприкосновенности частной жизни отражены, в частности, в ст. 61 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, посвященной врачебной тайне. В этой статье приводится исчерпывающий перечень оснований, допускающих предоставление сведений, которые составляют врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

ПРИНЦИП ВРАЧЕБНОЙ СОЛИДАРНОСТИ приобретает особое значение в современной медицине. Процесс накопления биомедицинских знаний объективно приводил к формированию все новых и новых отраслей медицины. В настоящее время насчитывается свыше 300 медицинских профессий. При такой высокой степени дифференциации медицинской науки и практики стало невозможным осуществление системного подхода к лечению человека. Возросла потребность в профессиональной поддержке и помощи, взаимных консультациях. Чтобы действовать в интересах пациента, каждый медик должен учиться обсуждать решения с коллегами, рассматривать альтернативные варианты диагноза и лечения, обращаться за поправками и поддержкой, когда решения особенно трудны и неочевидны.

При этом с каждого отдельного врача не снимается персональная ответственность за состояние здоровья конкретного пациента. И хотя клятва Гиппократа гласит: «К своим коллегам я буду относиться, как к братьям», не следует превратно понимать принцип профессиональной солидарности, как защиту чести мундира любым путем.

ПРИНЦИП ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ ВРАЧЕЙ

сводится к требованию принимать беспристрастные решения по отношению к любому пациенту. Повысилась социальная конфликтность современного общества. В нашей стране произошла глубочайшая имущественная поляризация населения, сопровождающаяся обнищанием большинства.

Участились конфликты на национальной почве, имеет место религиозное противостояние. Моральные нормы обязывают врача быть свободным от влияния какой-либо политической конъюнктуры, националистического или религиозного давления. Он обязан принимать независимые решения в пользу пациента.

заключается в определении общих направлений ее развития, появлении новых положений, регулирующих те или иные общественные отношения в междисциплинарной области знаний. Принципы биоэтики важны в плане законотворчества в области здравоохранения. Нормативно-правовые документы будут работать только при условии, что они базируются на изначально проработанных в свете биоэтики положениях.

ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ

Важный фактор адекватного восприятия биоэтики в качестве одного из уровней социального регулирования медицинской деятельности – функционирование комитетов по этике. В настоящее время в рамках проблем правового регулирования медицинской деятельности особое значение функционирования комитетов по вопросам этики (этических комитетов) в области охраны здоровья граждан.

Деятельность комитетов по этике в странах европейского сообщества, США и Японии регламентируется различными нормативными и государственными актами. Все исследования с участием человека в качестве объекта и субъекта должны проходить экспертизу в комитетах по этике.

В России этические комитеты первоначально были созданы в отдельных исследовательских центрах, участвующих в международных исследованиях по инициативе зарубежных фармацевтических компаний.

Первым в 1993г. был учрежден Национальный Комитет по биоэтике Российской Академии наук, затем комитет при Президиуме РАМН, при Российской медицинской Ассоциации, при Ассоциации врачей и при Министерстве здравоохранения РФ. В 2000г. был создан Комитет по этической экспертизе клинических исследований, в 2006г. – Российский комитет по биоэтике. В последние годы стали создаваться локальные комитеты по этике при различных учреждениях здравоохранения.

Для лучшего понимания сути и предназначения этических комитетов необходимо привести нормативно закрепленный перечень их состава, данный в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан: «В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений». Как видно, в состав этических комитетов входят представители самых различных областей деятельности, что делает функционирование самих комитетов в значительной степени лишенным профессионального корпоративного субъективизма.

Одной из основных функций этических комитетов является защита прав пациентов при оказании медицинской помощи и проведении биомедицинских исследований. Новый импульс становлению этических комитетов придало интенсивное развитие новых и уже существующих направлений медицины: трансплантации органов и тканей человека, клонирования и других манипуляций с генетическим материалом, психиатрии.

проведению биомедицинских исследований важной функцией этических комитетов является их работа в деле разрешения конфликтных ситуаций между пациентами и медиками, с одной стороны, и между медицинскими работниками – с другой. Это своего рода частный случай досудебного решения спорных вопросов. Конечно, решение этического комитета не может служить формой правового акта, однако как вариант решения спорных ситуаций представляется оправданным. Это будет одним из факторов предотвращения юридических конфликтов, которые, к сожалению, весьма нередки в сфере медицинской деятельности.

4. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО

МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО – это комплексная отрасль права, включающая совокупность правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности.

Наличие самостоятельной отрасли права важно как для общества в целом, так и для самих медицинских работников и пациентов. Медицинское право позволяет на более высоком уровне осуществлять разработку принципов (основных начал) государственной политики в сфере здравоохранения, более качественно проработать вопросы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, детально определить правовой статус субъектов возникающих в сфере медицинской деятельности правоотношений.

отношения, возникающие в процессе осуществления медицинской деятельности.

МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВООТНОШЕНИЕ – это возникающая на основе правовых норм связь субъектов права, характеризующаяся наличием у них определенных юридических прав и обязанностей в сфере медицинской деятельности.

Необходимо отметить, что медицинские правоотношения возникают в самых различных аспектах медицинской деятельности.

правоотношения в следующих случаях:

проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

осуществление медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

мероприятия по профилактике возникновения особо опасных инфекций, проведению карантинных мер и т. п.

Гражданско-правовые нормы выходят на первый план при:

оказании платных медицинских услуг;

медицинского страхования;

ненадлежащим врачеванием, и др.

Нормы трудового права регламентируют общественные отношения в сфере медицинской деятельности в следующих случаях:

выполнение медицинским работником правил трудового распорядка лечебного учреждения;

регулирование труда отдельных категорий медиков (женщины, студенты, работники отдельных медицинских специальностей).

Право социального обеспечения, свойственные ему юридические нормы регламентируют медицинские правоотношения при:

определении размера пенсионного обеспечения медицинского работника;

льготном предоставлении санаторно-курортного лечения, других социальных мероприятиях.

Уголовно-правовые нормы выходят на первый план в сфере медицинской деятельности при:

предусмотренного Уголовным кодексом РФ;

проведении судебно-медицинских и судебно-психиатрических исследований в связи с совершением преступления;

осуществлении принудительных мер медицинского характера и др.

СУБЪЕКТЫ ПРАВА – это участники правоотношений, т. е.

носители субъективных прав и обязанностей.

Принимая во внимание разноплановость медицинской деятельности, многообразие возникающих общественных отношений, необходимо выделять следующие группы субъектов медицинских правоотношений:

оказывающие медицинскую помощь;

получающие медицинскую помощь;

способствующие оказанию медицинской помощи (подразделения обеспечения).

медицинской помощи являются:

ПАЦИЕНТ – гражданин, обратившийся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью (субъект, получающий медицинскую помощь);

Субъектом медицинских правоотношений пациент может считаться при условии, что он:

а) изъявил желание заключить договор на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, осуществляющим необходимые медицинские услуги (независимо от способа заключения договора);

б) обладает полной дееспособностью (в случаях с лицами, возраст которых менее 15 лет, — по согласованию с родителями или иными законными представителями);

в) по медицинским показаниям нуждается в получении медицинской помощи.

ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ в лице конкретного медицинского работника, оказывающего диагностическую, лечебную или профилактическую медицинскую помощь (субъект, оказывающий медицинскую помощь).

Субъектом медицинских правоотношений медицинское учреждение становится при наличии:

а) заключенного с пациентом договора на оказание медицинских услуг (независимо от способа заключения договора);

б) организационного единства и обособленного имущества, прямо или косвенно предназначенного для оказания медицинской помощи;

в) государственной регистрации в установленном законом порядке;

г) лицензии на избранный вид деятельности (перечень видов медицинской деятельности, подлежащей лицензированию, определяется Правительством РФ);

д) положения в уставных документах и разрешения органа управления здравоохранением на осуществление данного вида лечения, наличие должной, подтвержденной документально квалификации медицинского персонала, осуществляющего конкретные медицинские вмешательства.

ОБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКИХ ПРАВООТНОШЕНИЙ – реальные материальные и духовные блага, на достижение которых направлена реализация прав и обязанностей субъектов медицинских правоотношений.

ИСТОЧНИКИ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА – это способ внешнего закрепления (выражения) правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности.

С позиций современного развития правовой науки можно выделить следующие особенности источников медицинского права:

наличие в Конституции РФ положений, посвященных общим вопросам регламентации медицинской деятельности (ст. 41);

координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (ст. Конституции РФ);

существование обобщающего нормативного правового акта в сфере медицинской деятельности – Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.;

нормы медицинского права нередко расположены в других отраслях права (уголовное, гражданское, административное и др.), что связано с рассмотренной ранее комплексной природой медицинского права.

Источники медицинского права делятся на законы и подзаконные акты.

ЗАКОНЫ В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА – это нормативные правовые акты, обладающие высшей юридической силой и принимаемые в установленном Законом порядке по наиболее важным вопросам медицинской деятельности высшим органом законодательной власти в России.

ПОДЗАКОННЫЕ АКТЫ В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА – это

акты, принимаемые на основе и во исполнение законов Президентом РФ, различными государственными органами и органами местного самоуправления (Правительство РФ, Министерство здравоохранения РФ, органы управления здравоохранением субъектов РФ, муниципальные органы, уровень конкретного предприятия, учреждения и др.).

ГЛАВА II

ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

1. МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЙ «ВРАЧ-БОЛЬНОЙ»

С античных времен люди видели во враче силу, способную защитить от болезни и смерти. Отношения между врачом и больным, могущим и слабым, изначально строились по принципу неравенства. В древнем гимне Серапиона, адресованном богу врачевания Асклепию провозглашалось: «Да будет он (врач) подобен Богу и спасает равно как рабов и нищих, также богатых людей и князей, и всем будет братом… ибо все мы братья».

Социальная роль медицинского работника как врачевателя тела и души формировала содержание медицинской этики и деонтологии. Наиболее ранний врачебный этос строился по принципу патернализма, предоставляющего врачу полное право определять судьбу пациента, исходя из установки: «доктор знает лучше».

В современной медицине принципиально по иному складываются отношения между врачом и пациентом, с учетом индивидуальности и уважения прав последнего. Медицинская этика предполагает наличие поливариантных моделей отношений «врач-больной». Американский философ Р. Витч выделил четыре базовые модели: инженерную или техническую, сакральную или патерналистскую, коллегиальную и контрактную или договорную.

МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» ТЕХНИЧЕСКОГО

ТИПА (ИНЖЕНЕРНАЯ) Врач, обладая профессиональными знаниями и умениями, стремится вылечить болезнь, игнорируя при этом личностные ценностные качества и интересы больного. Он выступает в роли техника, или как образно говорит Витч – водопроводчика, пытающегося ликвидировать дефект в системе.

Моральная ущербность такого подхода очевидна. Даже руководствуясь благой целью, нельзя добиться эффективного лечения без учета моральнопсихического состояния пациента, приоритета его ценностных ориентаций, не видя в больном человеке личность.

ПАТЕРНАЛИСТСКАЯ (САКРАЛЬНАЯ) МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ

ВРАЧ-ПАЦИЕНТ.

Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Врач по отношению к больному ведет себя как отец в семье, где только он имеет моральное право принимать решения, пациент же права выбора лишается. Современная медицина, не ограничивая доктора в праве реализовать свою профессиональную компетентность, предлагает руководствоваться более широким спектром моральных норм:

приносить пользу и не наносить вреда;

защищать личную свободу больного;

охранять человеческое достоинство;.

говорить правду и исполнять обещания;

соблюдать и восстанавливать справедливость.

МОДЕЛЬ КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ТИПА В ОТНОШЕНИЯХ ВРАЧБОЛЬНОЙ.

В рамках этой модели врач и пациент выступают в отношениях как коллеги. Решающую роль при этом играет взаимное доверие, поддержка, уважение и ответственность с обеих сторон. Практика медицинского взаимодействия строится на длительном диалоге. В современной медицине равноправное уважительное взаимодействие партнеров представляло бы собой идеальную модель, но на практике это область желаемого. Во-первых, при закреплении тенденции на сокращение пребывания в лечебном заведении у врачей и пациентов реально мало времени для установления длительных доверительных отношений. Во-вторых, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов в пустую мечту. Скорее всего, коллегиальная модель может иметь будущее в практике семейного врача.

КОНТРАКТНАЯ МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-БОЛЬНОЙ.

Контрактная модель предполагает соглашение между врачом, как поставщиком услуг, и пациентом, как потребителем услуг, на основе контракта, соглашения, в котором согласуются условия деловых отношений.

Но медицина – это отрасль профессионального знания и практики, содержащая в себе значительный этический компонент. Пожалуй, что деонтология, как наука о должном, долге врача перед больным, нигде не имеет такого значения, как в медицине. Поэтому ограничится условиями делового контракта между доктором и пациентом, поставщиком и потребителем услуг, вряд ли возможно.

А.Н. Бартко и Е.П. Михаловска-Карлова предлагают не ограничиваться контрактной моделью, строго регламентирующей роль врача и больного, и вводят понятие договорной модели. Договорная модель пытается отдать должное тем элементам взаимоотношений в здравоохранении, которые идут дальше простого контракта. Договор предполагает длительные открытые отношения. Кроме услуг формального характера, оговоренных по контракту, договор предполагает удовлетворение потребностей пациента по уходу, учет личностных ценностных мотивов и интересов. Такая модель придает нравственную окраску отношениям «врач-пациент».

В клинической практике не может быть реализована полностью и абсолютно ни одна из моделей. Как правило, в процессе лечения используется комплекс мер, при этом может доминировать какой-то один из подходов врачевания.

При остром заболевании предопределена пассивность пациента, и ему разумнее в таком случае довериться врачу. Временный характер ограничения свободы действий больного обусловлен эффективностью действий врачапрофессионала. При хроническом заболевании особую важность приобретает принцип уважения автономии прав личности. Больной должен активно включаться в процесс реабилитации, при этом врач превращается в его консультанта и советчика. Поведение медицинского работника у постели умирающего больного имеет иную моральную мотивацию. Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становиться создание условий для достойного умирания: обезболивание, психологическая поддержка и хороший уход. В коматозном состоянии больного, когда временно утрачено сознание, вероятнее всего подойдет инженерная модель отношений между врачом и пациентом. Но даже в этом случае, когда преобладает момент оказания в первую очередь качественной технической медицинской помощи, нельзя исключать личностного подхода к пациенту.

2. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Вопрос информированного согласия на медицинское вмешательство является краеугольным камнем всей системы юридического обеспечения медицинской деятельности. Он связан с юридическим подтверждением согласия пациента на медицинское вмешательство.

Каждый человек имеет право на свободу выбора во многих областях общественных отношений. В сфере здравоохранения для пациента – человека, обратившегося за медицинской помощью, положениями законодательных актов предусмотрена возможность выбора методов диагностики и лечения. Тем самым подчеркивается важность равноправного участия пациента в процессе лечения своего заболевания.

Проблема информированного согласия является одновременно и фактором реализации прав пациента при получении медицинской помощи, и средством профилактики возникновения юридических конфликтов.

Комплексный, многоаспектный характер обусловливает сложность и неоднозначность подходов к интерпретации и правовому значению информированного согласия. Необходимо прежде всего остановиться на толковании сути данного понятия. Как известно, качественное определение имеет большое значение в адекватном понимания рассматриваемого явления.

В соответствии с общеправовыми воззрениями под информированным согласием рассматривается норма права, закрепленная в правовых актах или международных документах, имеющих правовое значение, и определяющая суть и правовое значение данного явления. Характерно, что как российские, так и международные, как юридические, так и морально-этические документы, касающиеся вопросов медицинской деятельности, содержат положения, посвященные информированному согласию на медицинское вмешательство.. Известно, что международные законодательные акты, ратифицированные в Российской Федерации, являются приоритетной частью внутреннего законодательства.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО – это добровольное, компетентное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения.

С позиций современного развития медицинского права возможно сформулировать основные организационно-правовые принципы информированного согласия:

информированное согласие – это право пациента и обязанность медицинского работника, осуществляющего медицинское вмешательство;

информированное согласие необходимо получать на любой вариант медицинского вмешательства, начиная от измерения артериального давления, включая сеанс гипноза и заканчивая многочасовой сложной хирургической операцией;

получение информированного согласия свидетельствует об уважении прав и законных интересов пациента;

информированное согласие обусловливает активное участие самого больного в процессе лечения;

благодаря информированному согласию повышается степень ответственности врача при оказании медицинской помощи.

Учитывая нормативные правовые определения, а также используя общие принципы медицинского права, можно выделить следующие критерии правомерности согласия пациента на медицинское вмешательство:

Информированность.

Добровольность.

Компетентность.

С позиций морали очень важно предоставление пациенту альтернативы в выборе способов лечения.

предоставление перед медицинским вмешательством врачом пациенту информации о сути предстоящего вмешательства. Применительно к общей универсальной структуре информированного согласия предоставляемая медиком информация должна содержать сведения о:

состоянии здоровья пациента;

результатах проведенного обследования;

диагнозе заболевания;

цели медицинского вмешательства;

продолжительности медицинского вмешательства;

прогнозе заболевания с лечением и без него;

последствиях медицинского вмешательства;

существующих методах лечения данного заболевания;

риске предстоящего медицинского вмешательства;

правах пациента и основных способах их защиты.

Определение информированного согласия не оставляет без внимания также характеристики получаемой информации. Целесообразно нормативно закрепить предоставление фиксированного для каждого заболевания «минимального стандарта» информации в сочетании с особенностями каждого конкретного клинического случая. Наиболее оптимальным вариантом представляется так называемый «стандарт рационального предоставлении информации ориентируется на усредненные показатели знаний непрофессионалов в области медицины. В этой связи объем информирования будет ориентирован на средние показатели восприятия обычного гражданина, не имеющего специальных познаний в области медицины.

Следует отметить, что в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент имеет право также отказаться от предоставления информации о состоянии своего здоровья. Речь идет о том, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Следует отметить, что по данным С.Г. Стеценко до 60% пациентов не стремятся знать подробностей о сути медицинского вмешательства.

Освещенная правовая норма свидетельствует, что данный факт является реализацией права пациента и что медицинский работник должен такое право уважать.

информированного согласия на медицинское вмешательство подразумевает принятие пациентом решения в отсутствие любых внешних факторов, которые свидетельствовали бы о недобровольности такого согласия. В качестве основных, наиболее часто встречающихся причин, влияющих на добровольность информированного согласия, необходимо отметить:

принуждение к согласию путем угроз;

психологическое давление, оказываемое со стороны родственников, иных лиц;

служебная зависимость;

давление со стороны медицинского персонала, утверждающего о возможности отказа в дельнейшем в проведении данного медицинского вмешательства.

Принуждение к согласию путем угроз наиболее показательно может трансплантологии. Высокая социальная ценность трансплантатов предопределяет особую значимость процесса получения донорских органов.

Постоянный дефицит донорских органов заставляет особое внимание уделять получению согласия живого донора на изъятие у него органа или ткани. В этой связи представляется не случайной криминализация процесса принуждения к изъятию органов или тканей для трансплантации. Так, ст. Уголовного кодекса РФ определяет в качестве преступления принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное:

с применением насилия либо с угрозой его применения;

в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного.

Фактор служебной зависимости, влияющей на добровольность согласия на медицинское вмешательство, наглядно выходит на первый план в военно-медицинской практике. Степень такой зависимости военнослужащих, проходящих службу по призыву, существенно выше, чем в гражданских коллективах. По этой причине донорство крови, как гуманный и добровольный акт, в армии имеет свои особенности. Высокая посещаемость медпункта в дни донора, когда более 90% всего личного состава дают кровь, на первый взгляд свидетельствует о высокой степени сознательности солдат, однако нередко имеют место случаи недобровольного принятия решения о даче крови. Речь идет о «перспективах» для лиц, не давших кровь, не уйти в увольнение, не поехать в отпуск, сходить лишние разы в наряд и т. п.

КОМПЕТЕНТНОСТЬ информированного согласия подразумевает принятие решения в условиях действительно имеющихся и понимаемых пациентом знаний о предстоящем медицинском вмешательстве. По сути, это способность пациента принимать решения. Безусловно, все пациенты обладают различным уровнем познаний в сфере медицины. Известное выражение о том, что каждый больной – профессор своей болезни, не может быть принято за основу при разрешении проблемы предоставления информации относительно конкретного заболевания, операции, диагностической процедуры.

Интересно, что законодательство большинства штатов США взяло за основу вариант информированного согласия, при котором сведения, предоставляемые пациенту, находятся на уровне общепринятой клинической практики. Конечно, это делает всю процедуру более стандартизованной, однако возникают сомнения относительно понимания пациентами врача, особой медицинской терминологии и т. п. В этой связи можно согласиться с мнением авторов статьи в журнале «Врач», которые на вопрос: понимают ли пациенты врача, отвечают: «На этот вопрос можно ответить сразу:

большинство либо не понимают, либо понимают неправильно».

Выходом из данной ситуации может явиться применение в целях получения информированного согласия стандарта информирования (применительно к каждому медицинскому вмешательству), состоящего из двух блоков: общего и частного. На примере терапевтического заболевания общая часть должна содержать информацию о сути патологии, общепринятых в настоящее время вариантах диагностики, принципах лечения, осложнениях самого заболевания и его терапии. Частный же блок отражает индивидуальный подход к данному конкретному больному и содержание информации зависит от возраста пациента, его пола, наследственности, наличия других заболеваний и т.д. Естественно, учитывая трудоемкость составления частного блока, она не должна быть значительной по объему. В противном случае, как и в любом деле, хорошую задумку можно превратить в проблему. Врач не должен львиную долю своего информированного согласия пациентов.

Исключение составляют те случаи, когда пациент не может считаться компетентным при согласии на медицинское вмешательство. В группу некомпетентных пациентов относятся:

недееспособные лица.

вмешательство дают их законные представители.

Говоря о форме выражения согласия пациента, следует заметить, что все существующие предложения на этот счет сводятся в основном к двум правомочность подобного с самим фактом обращения человека за автоматически соглашается на предложенные способы диагностики и лечения. Как уже говорилось, сложившийся на практике еще в недавнем патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента. К тому же при характеризовались неравенством сторон с преимущественным положением лечебных учреждений.

Как устный, так и письменный варианты информированного согласия имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществами устной формы информирования являются:

простота и небольшое количество затраченного времени;

большая степень доверительности между врачом и пациентом, формирование так называемого «терапевтического сотрудничества»;

интересующих пациента вопросов.

В то же время при устной форме выражения согласия практически невозможно контролировать объем, степень и качество информирования со стороны медицинского персонала. В этой связи возрастает трудность разбирательствах.

Преимуществами письменной формы выражения информированного согласия на медицинское вмешательство являются:

юридически более грамотный вариант как для ЛПУ, так и для пациента при доказывании своей правоты в ходе судебных разбирательств;

пациент имеет возможность без спешки, спокойно принять решение после внимательного изучения формуляра информированного согласия;

повышается уровень мотивации медицинских работников при составлении формуляра информированного согласия и при проведении лечения;

вмешательства.

выражения информированного согласия в медицине характеризуется определенными особенностями. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. не выделяют письменную форму в качестве обязательного условия согласия на медицинское вмешательство. В то же время ст. 33 данного нормативного правового акта в случае отказа от медицинского вмешательства предусматривает обязательность оформления записи в медицинской документации и подписи гражданина либо его законного представителя, а также медицинского работника. За этим противоречием кроется различное отношение к возможным последствиям медицинского вмешательства для врачей и пациентов. Действительно, если предположить письменное оформление как более универсальный и, что важно – юридически правильный вариант, то использование его при отказе от медицинского вмешательства оправдано – тем самым врач снимает с себя ответственность за последствия отказа. В то же время необязательность письменного оформления согласия на медицинское вмешательство свидетельствует об отсутствии должного внимания законодателя к проблемам последствий медицинского вмешательства для пациента. Можно предположить, что в данном случае речь идет о двойных стандартах при подходе к согласию или отказу от медицинского вмешательства, что представляется недопустимым.

В то же время нельзя не отметить, что в ряде законодательных актов содержатся требования обязательного письменного оформления согласия на медицинское вмешательство. Так, Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180- «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в ст. 6 определяет, что трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг возраста 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Таким же образом к проблеме информированного согласия подходит законодатель и в области психиатрии. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185- «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в ст. 11 содержит положения, в соответствии с которыми лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением следующих случаев:

при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации;

при принудительной госпитализации.

В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по рекомендации комиссии врачей-психиатров, и решению суда.

Объективности ради необходимо привести положения Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», где указано, что профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Тем самым при проведении прививок не требуется письменного оформления согласия.

Важен международный опыт по решению проблем оформления информированного согласия на медицинское вмешательство. Представляется уместным привести выдержку из Устава о госпитализированном пациенте (Франция, 1974), где сказано: «Никакая медицинская процедура не может быть проведена без согласия пациента, за исключением случаев, когда он физически не способен его дать. Согласие должно быть добровольным и представляться на каждую процедуру в отдельности». Просто и понятно. Без ограничений, условностей, двойственных толкований и т.п., что неизбежно ведет к непониманию и возникновению проблем.

Для того чтобы концепция информированного согласия действительно стала реальным правовым средством предотвращения юридических конфликтов, представляется необходимым также проведение организационных мероприятий, способствующих утверждению информированного согласия. Организационные проблемы внедрения в практику здравоохранения принципа информированного согласия являются крайне важными хотя бы потому, что от их разрешения зависит дальнейшее плодотворное внедрение этого принципа в повседневной деятельности медицинских организаций. Нормативное закрепление какого-либо механизма еще не всегда предполагает совпадение замысла законодателя с реально получаемыми результатами. Именно так необходимо рассматривать проблемы организационного характера в вопросах информированного организационно-правового характера в концепции информированного согласия следующие:

презумпция согласия;

формуляр выражения информированного согласия.

Фактор времени важен в той связи, что врачу придется тратить свое время не только на вопросы диагностики, поиски вариантов лечения заболевания, но и на сам процесс информирования и отображения согласия пациента в документации. Актуальность данного фактора проявляется в необходимости следовать уже принятым или находящимся в разработке стандартам оказания медицинской помощи. Помимо всего прочего, стандарты предусматривают затраты определенного времени на врачебный осмотр и диагностику патологического состояния. Особенную значимость это приобретает в амбулаторно-поликлиническом звене, в случае проведения диагностических процедур.

процедуры, характеризующиеся низкой степенью вероятности осложнений, представляется необходимой. Это отчасти связано и с фактором времени, а медицинской помощи. Целесообразно на уровне подзаконного акта законодательства РФ об охране здоровья граждан, сформулировать исчерпывающий перечень медицинских процедур, выполнение которых не требует письменного информированного согласия (что не исключает, безусловно, устного согласия). При разработке такого подзаконного акта необходимо ориентироваться на отмеченные ранее простые медицинские услуги, перечень которых приводится в приказе Минздрава РФ 10 апреля 2001 г. №113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги».

В какой форме (в виде какого документа) пациент должен выражать свое согласие на медицинское вмешательство – данный вопрос также представляется уместным рассматривать при решении организационных проблем информированного согласия. Если речь идет о несложной диагностической процедуре, характеризующейся низкой вероятностью осложнений и неблагоприятных исходов, достаточно, наверное, ограничиться записью в самой истории болезни с подписью пациента. Что касается сложных или комплексных медицинских услуг (например, хирургических операциях), следует нормативно закрепить оформление информированного согласия в виде приложения к истории болезни. Причем «минимальный стандарт» информации, о котором речь шла выше, должен отвечать следующим условиям:

единый для данного вида медицинского вмешательства образец документа;

печатная форма представления;

сохранение копии документа у пациента и в лечебном учреждении.

Тем самым, как представляется, внедрение в повседневную практику доктрины информированного согласия – потребность сегодняшнего времени.

Это позволит создать реальную основу, при которой система охраны здоровья граждан будет функционировать в условиях соблюдения и уважения прав и достоинства человека. При этом снижается потенциальная вероятность возникновения юридического конфликта между субъектами медицинских правоотношений.

Важнейшей проблемой как ранее, так и в настоящее время является врачебная тайна, которая признается одним из основных понятий врачебной этики, деонтологии и медицинского права. Когда речь идет о взаимоотношениях медицины и права, практически всегда одним из ключевых вопросов является врачебная тайна. Особенности регулирования медицинской деятельности подразумевают необходимость пристального внимания к вопросам врачебной тайны.

Существует немало определений понятия «врачебная тайна», данных как медиками, так и юристами, философами, социологами. Одни из них делают акцент на морально-этическую сторону врачебной тайны, другие – на права пациента, третьи – на лиц, обязанных сохранять врачебную тайну.

Вместе с тем требования медицинского права, как комплексной самостоятельной отрасли права, позволяют предложить определение, которое базировалось бы на положениях нормативный правовой базы сферы здравоохранения и учитывало бы принципы медицинского права.

ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА – это защищаемые в соответствии с законодательством сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, обязанность хранить которые возлагается на лиц, исполняющих профессиональные, служебные и иные обязанности в сфере медицинской деятельности.

Важно отметить, что термин «врачебная» не совсем точно отражает обязанность сохранения тайны информации о больном. Более точным может считаться употребление понятия «медицинская тайна», поскольку речь идет о всей сфере медицины, о необходимости не только врачами сохранять в тайне полученные сведения. Развитие научно-технического прогресса, всеобщая интеграция знаний приводят к тому (и медицина не является исключением), что информация, составляющая объект врачебной тайны, достаточно часто становится доступной не только врачам и медицинским работникам, но и представителям других профессиональных сообществ.

С позиций комплексного восприятия врачебной тайны как составной части более емкого понятия «профессиональная тайна» необходимо отметить, что информация, составляющая врачебную тайну, характеризуется следующими признаками:

медицинская профессия, в силу которой медику доверяется или становится известной конфиденциальная информация;

конфиденциальная информация добровольно доверяется лицу, исполняющему профессиональные обязанности в сфере медицины, по выбору владельца этой информации и, как правило, затрагивает частную жизнь последнего.

Останавливаясь на истории появления и развития в этических и правовых документах врачебной тайны, следует упомянуть Гиппократа, который поместил в клятву врача следующее положение: «Что бы при лечении – а также без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Это корпоративное обязательство требовало сохранения всех тайн не только самого больного, но и его ближайшего окружения. Россия также имеет свою историю становления института врачебной тайны.

Необходимо указать, что известный музей Санкт-Петербурга Кунсткамера пополнялся экспонатами врожденных уродцев, в том числе посредством разглашения медицинской тайны. Во времена Петра Великого повивальным бабкам под угрозой уголовной ответственности было предписано доносить о подобных случаях в их практике. В дальнейшем, в дореволюционной России, «Факультетское обещание», даваемое врачами после окончания медицинского факультета, содержало следующие строки:

«Помогая страждущим, обещаю... свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия». Приход советской власти ознаменовался решением проблемы врачебной тайны не столько с правовых и этико-профессиональных, сколько с идеологических позиций. Первый народный комиссар здравоохранения РСФСР Н. А.

Семашко высказывался о врачебной тайне следующим образом: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что болезнь не позор, а несчастье». В основе подобного отношения к врачебной тайне в то время была забота о больном человеке, поскольку предполагалось, что несчастье, о котором становится известно не только больному и его врачу, но и другим людям, из-за их сострадания и переживания для самого больного станет менее ощутимым. Несмотря на то что в дальнейшем, оставив государственную службу, Н.А. Семашко признавал ошибочность отрицания врачебной тайны, такой подход на длительное время определил отношение к данному вопросу в отечественном здравоохранении. Подобное негативное отношение к необходимости сохранения врачебной тайны было впервые преодолено в Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (утверждены Законом СССР от 19 декабря 1969 г.).

Статья 16 данного нормативного правового акта («Обязанность сохранять врачебную тайну») определяла, что врачи и другие медицинские, а также фармацевтические работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезнях, медицинских обследованиях (освидетельствованиях), интимной и семейной жизни граждан. Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам – по их требованию. Как продолжение подобной тенденции следует рассматривать внесение в 1994 г. ст. 128.1 в соответствии с которой была определена уголовная ответственность за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Важной стороной медико-правового исследования врачебной тайны в ракурсе медицинского права является проблема сообщения диагноза неизлечимому больному. В медицинской и правовой литературе данный вопрос ассоциируется с таким феноменом, как «ложь во благо», подразумевая длительно существовавшую в нашей стране практику сокрытия правильного диагноза, прогноза и сообщения в этой связи больному неправильной информации, по сути ложной, которая бы внушала пациенту надежду на выздоровление. В сущности речь идет о важнейшей проблеме врачебно-правовой этики, когда закон требует полного и всестороннего правдивого информирования больного о его болезни, а гуманное, нравственное отношение к больному подразумевает наличие у врача дилеммы – назвать реальный диагноз и тем самым снизить уверенность в успехе лечения или назвать другую, менее тяжелую болезнь, но вселить больному надежду на выздоровление.

Важно подчеркнуть, что сторонники соблюдения принципа «ложь во благо», как правило, врачи, в то время как среди противников данной концепции преобладают юристы. Здесь, видимо, следует учитывать, что по закону именно на врача возлагается сложнейшая, по сути, миссия – сообщение пациенту неблагоприятного диагноза.

Представители юридической науки, говоря о необходимости полного и правдивого информирования неизлечимо больного пациента, как правило, основывают свои суждения на предоставлении пациенту возможности совершения определенных действий. Речь идет о распоряжении по поводу своего имущества, оформлении брачных отношений, развода, завершения начатой работы и др. Действительно, важность таких юридических фактов очевидна. К тому же нельзя игнорировать то обстоятельство, что перед информированное добровольное согласие. В случае если речь идет о предоставлении ложных сведений, то решение пациента будет приниматься в условиях нарушения его права на получение информации, и в этой связи мы имеем дело уже с двумя нарушениями правовых норм – согласие на медицинское вмешательство и необходимость адекватного информирования пациента.

Представляется более оправданным следующий подход в решении проблемы информирования неизлечимо больного пациента: представление всей полноты информации в наиболее щадящей, смягчающей форме, с обязательным приведением тех методов и способов лечения, которые наиболее эффективны при данной патологии. Необходимо обрисовать больному реальную картину заболевания, что будет свидетельством:

уважения его прав и законных интересов;

предоставления возможности выбрать тот или иной вариант лечения, дать на него согласие;

предоставления возможности сделать распоряжения по поводу своего имущества, совершить определенные действия;

соблюдения действующего в настоящее время законодательства.

Интеграция медицины в другие области общественных отношений — объективный процесс, что обусловливает постоянно расширяющийся перечень лиц, которые в силу своих профессиональных обязанностей имеют доступ к медицинским данным. Следует отметить, что к основным субъектам сохранения врачебной тайны относятся:

Лица с высшим медицинским или фармацевтическим образованием (врачи, провизоры).

Лица со средним медицинским или фармацевтическим образованием (фельдшеры, медицинские сестры, фармацевты).

Младший медицинский персонал (санитары, няни).

Лица, находящиеся в процессе обучения (студенты медицинских вузов и училищ).

Немедицинский персонал лечебно-профилактического учреждения (работники кадровых, юридических, финансовых, хозяйственных служб и др.).

Сотрудники, работающие в органах и организациях, входящих в систему обязательного медицинского страхования (фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации).

Должностные лица органов управления здравоохранением (главные врачи, руководители структурных подразделений министерств, управлений, комитетов здравоохранения субъектов РФ).

Сотрудники правоохранительных органов, которым информация, составляющая врачебную тайну, стала известной в силу профессиональных обязанностей.

В качестве объекта врачебной тайны выступают различные сведения, относящиеся как к самой болезни, так и к семейной, интимной, другим сторонам жизни человека. Иными словами, вся та информация, разглашение которой может нанести вред пациенту, его социальным, экономическим и иным интересам, должна составлять объект врачебной тайны.

К ОБЪЕКТАМ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ ОТНОСЯТСЯ СВЕДЕНИЯ:

о факте обращения за медицинской помощью;

о состоянии здоровья пациента;

о диагнозе заболевания пациента;

полученные при обследовании и лечении пациента;

о результатах обследования лица, вступающего в брак;

о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона;

о личности донора и реципиента при трансплантации органов и тканей;

о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья.

предупреждение случаев возможного нанесения вреда пациенту, его родственникам, третьим лицам в результате предания огласке сведений о состоянии здоровья человека, его обследовании или лечении. Иными словами, это своего рода частный случай приоритета интересов личности над интересами общества. Однако всегда ли можно ориентироваться на врачебную тайну как на абсолютное понятие? Законодательство дает четкий ответ: нет, не всегда. В тех случаях, когда интересы государства, общественная необходимость обусловливают разглашение врачебной тайны для предотвращения еще более значительных последствий, нормы права предоставляют правомерную возможность отступления от принципов и правил сохранения врачебной тайны.

здоровья граждан в ст. 61 определяют исчерпывающий перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

СЛУЧАИ ПРАВОМЕРНОГО РАЗГЛАШЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ:

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до лет для информирования его родителей или законных представителей;

при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Таким образом, врачебная тайна представляется одним из основных предметов изучения биоэтики и медицинского права. Зародившаяся в недрах медицинской этики, закрепленная затем в нормативных правовых актах, она органично вписалась в законодательство об оказании медицинской помощи.

Знания медиками и юристами особенностей сохранения врачебной тайны представляются крайне важными. Причинами нарушения врачебной тайны в первую очередь является незнание законодательства и непонимание того вреда, который можно нанести, нарушая конфиденциальность. Дискуссии по поводу «лжи во благо», ограничения принципа врачебной тайны необходимы, поскольку общество развивается, а вместе с ним должно модифицироваться законодательство о медицине вообще и о врачебной тайне в частности. При этом обсуждение данных вопросов должно происходить с привлечением медиков, юристов, социологов, философов.

ГЛАВА III

МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ В

ОТДЕЛЬНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕНЕТИКИ

Генетика – наука о наследственности и изменчивости живых организмов и методах управления этими процессами. С развитием генетики ассоциируется возможность манипулирования человеческой природой.

Общество и отдельные граждане должны осознанно подходить к проблеме возникновения жизни, нести ответственность за судьбу будущих поколений.

Как наука, генетика начала складываться в начале ХХ в. История генетических методов и технологий непосредственно связана со стремлением человека к улучшению пород домашних животных и возделываемых растений. Вначале это происходило стихийно. Начало научному подходу к процессу гибридизации растений положил австрийский монах Грегор Мендель. В 1909 г. датский ботаник Иогансен ввел в биологию понятие гена, как единицы биологического вида, несущей наследственные свойства. В 20-х гг. советскими учеными школы А.С. Серебровского были проведены первые эксперименты, доказавшие сложность строения гена. В первой половине ХХ в. сложилась советская школа генетиков, а в середине века генетика была объявлена лженаукой, и всякие генетические исследования на официальном уровне были прекращены. Предшествующие наработки ученых были использованы Дж. Ултсоном и Ф. Криком для создания в 1953 г. модели ДНК. Начались работы по расшифровке генетического кода.

Исследования, связанные с целенаправленным созданием новых комбинаций генетического материала, привели к возникновению генной инженерии. Возможность диагностировать и лечить наследственные заболевания превратила генетику в важную отрасль медицинских знаний и клинической практики. Мораль и право стали необходимыми регуляторами генетических программ в медицине. В процессе взаимодействия врачагенетика и пациента формируется блок этических проблем:

одна из особенностей медицинской генетики связана с тем, что наследственные заболевания в результате репродуктивных процессов передаются потомкам. Следовательно, проблемы медицинской генетики носят не индивидуальный, а семейный или даже родовой характер. Они могут проявиться в отдаленных поколениях потомков;

в настоящее время лишь для небольшого числа наследственных болезней имеется более или менее успешное лечение. А потому, нужна ли диагностика генной патологии? Хочет ли человек заранее знать трагичность своей судьбы?;