«Организация онкологической службы в России ( м е то д и ч е с к и е реком е нда ц ии, по соб и я для в р а ч е й) Часть 2 Под редакцией В.И. Чиссова В.В. Старинского Б.Н. Ковалева Москва 2007 2 УДК 616-006. 04-082 ...»

Ассоциация онкологов России

Организация онкологической службы

в России

( м е то д и ч е с к и е реком е нда ц ии, по соб и я для в р а ч е й)

Часть 2

Под редакцией

В.И. Чиссова

В.В. Старинского

Б.Н. Ковалева

Москва 2007

2 УДК 616-006. 04-082 (470) ББК 55,6 О-63 Организация онкологической службы в России (методические рекомендации, п о с о б и я д л я в р а ч е й ) Ч а с т ь 2 / Под редакцией В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Б.Н. Ковалева.

М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2007. 663 с. ISBN 5-85502-066- Аннотация В книге представлены методические рекомендации и пособия для врачей, изданные ведущими учреждениями онкологического профиля по организации онкологической службы в России. Рассмотрены такие аспекты, как организация и планирование, методы оценки деятельности онкологической службы, скрининг и профилактика, социально-трудовая реабилитация онкологических больных.

Книга предназначена для организаторов онкологической службы, главных врачей онкологических диспансеров и ЛПУ, врачей-онкологов С о с т а в и т е л и : В.В. Старинский, Б.М. Прохоров Б.Н. Ковалев, Ответственный за издание проф. В.В. Старинский © Коллектив авторов, ISBN 5-85502-066-5 © М.: ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий, Москва, 2007.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ Абдуразаков М.Ш. Невская Е.А.

Агамова К.А. Новикова Е.Г.

Александрова Л.М. Ольшанский В.О.

Андриевский А.Г. Осмоловский М.М.

Бабаян Л.А. Петрова Г.В.

Батинов И.Н. Попова А.А.

Беневский А.И. Простов Ю.И.

Богданова Н.В. Рубцова М.М.

Борисов В.И. Савинкин Ю.Н.

Вашакмадзе Л.А. Савинов В.А.

Винокур М.Л. Славнова Е.Н.

Волченко Н.Н. Соколов В.В.

Гладунова З.Д. Соловьева Н.П.

Грецова В.И. Сотникова Е.Н.

Грецова О.П. Старинский В.В.

Грицман Ю.Я. Странадко Е.Ф.

Данилова Т.В. Трахтенберг А.X.

Дракина Л.В. Троицкая И.Б.

Дрошнев В.М. Трофимова Е.Ю.

Кашулина А.П. Франк Г.А.

Ковалев Б.Н. Хаджиев М.А.

Ковалева Н.С. Харламова Н.Н.

Козлова Е.В. Харченко Н.В.

Максимов И.А. Чиссов В.И.

Мамонтов А.С. Якубович Г.Л.

Мокина В.Д.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра управления, экономики и планирования здравоохранения Научно-исследовательский институт онкологии Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Попова Г.А.

Научно-исследовательский институт онкологии Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, Государственное учреждение «Санкт-Петербургское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации», Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер»

городской кабинет стоматерапии г. С-Петербурга Челябинский областной клинический онкологический диспансер Калужский областной онкологический диспансер Астраханский областной клинический онкологический диспансер Проблемная комиссия по эпидемиологии злокачественных опухолей научного совета АМН СССР по комплексной проблеме «Злокачественные Куйбышевский медицинский институт имени Д.И. Ульянова, кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения Поздняков Г.Е.

Научно-исследовательский институт экономики при Госплане СССР Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления II Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт Авторский коллектив

Предисловие

I. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

СТРУКТУРА И ЗАДАЧИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

РАЗРАБОТКА ПРОТИВОРАКОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ОСНОВАНИИ МЕДИКО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ КАРТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО

РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА И КОДИРОВАНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ЭКСПЛУАТАЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННОГО РАКОВОГО РЕГИСТРА

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

ЗАДАЧИ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КУРАТОРА ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РАЙОННОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ.

ПОРЯДОК ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ

СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ И ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

МЕТОДИКА РАСЧЕТА "УТРАЧЕННОГО ЖИЗНЕННОГО ПОТЕНЦИАЛА" В СВЯЗИ СО СМЕРТНОСТЬЮ

ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

МЕТОДИКА ПЛАНИРОВАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ С УЧЕТОМ

ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ПОТРЕБНОСТИ В ТЕХНИЧЕСКИХ И КАДРОВЫХ РЕСУРСАХ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ МНОГОКОМПОНЕНТНОГО

ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ В ОНКОЛОГИИ, СИСТЕМА

УНИВЕРСАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ НОРМАТИВЫ РАСЧЕТА ПОТРЕБНОСТИ В ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТАХ ДЛЯ ХИМИОТЕРАПИИ

БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В СТАЦИОНАРАХ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ

УСЛОВИЯХ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (оперативные вмешательства при опухолях пищеварительного тракта и неорганных забрюшинных опухолях)

II. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ИЗУЧЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

МЕТОД ОБРАБОТКИ БАЗЫ ДАННЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ВЫЖИВАЕМОСТЬ)

АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (извлечение)

РАСЧЕТ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ)

ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ РАСЧЕТА СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ В ОНКОЛОГИИ

III. CКРИНИНГ И ПРОФИЛАКТИКА

АЛГОРИТМ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО СКРИНИНГА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУППЫ

ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА И РАННИХ СТАДИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

АНКЕТА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА (женская)

АНКЕТА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА (мужская)

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ В ФОРМИРОВАНИИ ГРУПП РИСКА ПО РАКУ ЖЕЛУДКА

СИСТЕМА АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ОТБОРА ЛИЦ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ

И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В УСЛОВИЯХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ

ОБЪЕДИНЕНИЙ

МЕТОДЫ ПРОФОТБОРА ЛИЦ, ПОСТУПАЮЩИХ НА ОНКООПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

ВЫЯВЛЕНИЕ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В УСЛОВИЯХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ КОНТИНГЕНТОВ НАСЕЛЕНИЯ................

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

МЕТОДОЛОГИЯ САМООРГАНИЗАЦИИ ЧЕЛОВЕКА, ОСНОВАННАЯ НА ОБРАТНОЙ СВЯЗИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И

ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ (на модели организационных форм профилактики рака легкого)

МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ

ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СМОТРОВЫЕ КАБИНЕТЫ ПОЛИКЛИНИК КАК ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗВЕНО ВСЕОБЩЕЙ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО РЕНТГЕНОВСКОГО

МАММОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

IV. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ВРЕМЕННАЯ И СТОЙКАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (извлечение)................ СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО И ПИЩЕВОДА

V. ОРГАНИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ КООПЕРИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ

ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕОБХОДИМОЙ ЧИСЛЕННОСТИ ГРУПП НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ КОНТРОЛИРУЕМЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЯХ

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО В УЧРЕЖДЕНИИ (ОРГАНИЗАЦИИ) ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Предметный указатель

Настоящее издание продолжает обсуждение проблем организации онкологической службы в России ("Организация онкологической службы в России", часть 1, нормативные документы, Москва, 2004 г.). В книге 2004 г. приведены документы, регламентирующие деятельность онкологической службы, а в это издание включены вышедшие за последние годы работы, освещающие практические аспекты организации онкологической службы в России.

Злокачественные новообразования с 2002 г. отнесены к разряду социально-значимой патологии и включены в федеральную целевую программу "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" (подпрограмма "Онкология"). Программой предусмотрено укрепление материально-технической базы онкологических учреждений, подготовка кадров.

В соответствии с этой программой опубликованы такие материалы, как методика расчета потребности в технических и кадровых ресурсах для реализации многокомпонентного лучевого лечения, обеспечение технологий медицинских услуг в онкологической практике, повышение эффективности использования коечного фонда и др. Особое внимание было уделено организации клинических исследований, проводимых в онкологических учреждениях.

В 2006 г. онкологическая служба России отметила свое 60-летие. За этот период она доказала не только свою жизнеспособность, но и показала рациональность структуры, обеспечивающей преемственность на всех этапах, экономическую целесообразность и медицинскую эффективность.

Предлагаемая читателю книга является коллективным трудом врачей-онкологов, ученых и специалистов ведущих учреждений онкологического профиля, подготовивших и издавших за последние годы методические рекомендации и пособия для врачей по организации и планированию онкологической службы, методам оценки ее деятельности, профилактике, скринингу и другим проблемам. Авторы полагают, что накопленный ими опыт будет полезен для организаторов онкологической службы, руководителей онкоучреждений, врачей-онкологов и врачей общего профиля.

Для удобства пользования представленным материалом все работы систематизированы по тематическим разделам в "Содержании".

Состав авторов по каждой работе, дата, место выпуска и вид издания приведены в "Предметном указателе".

Техническое оформление рукописи выполнено

I. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

СТРУКТУРА И ЗАДАЧИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

учет онкологических больных и заболеваний анализ заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной и поликлинической) медицинской помощью онкологических больных осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными анализ эффективности деятельности онкоучреждений разработка территориальных программ противораковых мероприятий осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.

Структура и управление онкологической службой онкологии, здравоохранения республик, Примерная структура онкологического диспансера Поликлиника Диагностические подразделения Хирургические Операционный блок интенсивной терапии

РАЗРАБОТКА ПРОТИВОРАКОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ОСНОВАНИИ

МЕДИКО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ КАРТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ

РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ

ВВЕДЕНИЕ

Как известно, основным назначением эпидемиологии злокачественных опухолей является изучение закономерностей распространения различных форм злокачественных новообразований и причинно-следственных связей между патогенным (канцерогенным или коканцерогенным) воздействием факторов на здоровье населения и возникновением, ростом или снижением частоты заболеваемости и смертности от рака.

В итоге эпидемиологические исследования позволяют с одной стороны раскрыть этиопатогенетическую сущность отдельных форм рака (или дополнить ее новыми данными), с другой - вооружить организаторов здравоохранения конкретными материалами в вопросах противораковой борьбы, содействовать контролю управляемых процессов или условий, факторов для формирования здоровья населения.

В связи с этим разработка региональных программ профилактики рака на основе эпидемиологических исследований в целях снижения заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет в настоящее время актуальное народно-хозяйственное значение. В наибольшей степени это касается тех локализаций рака, которые являются наиболее распространенными на данной территории и имеют тесную связь с факторами внешней среды.

Особое значение при этом имеет проблема рака легкого; которая приняла не только медицинский, но и социальный характер, поэтому методические подходы по разработке программ профилактики рака мы предлагаем на ее модели.

Методические рекомендации включают предложения по разработке регионарных программ с учетом онкоэпидемиологических особенностей контингента населения и непосредственно региона; информацию о факторах риска в условиях городской и сельской местности, для мужского и женского населения; медико-географические методы изучения онкоэпидемиологической ситуаций.

Учитывая тот факт, что как для первичной так и вторичной профилактики рака основу составляет информация об этиопатогенетических факторах, ответственных за возникновение и частоту его среди отдельных контингентов населения и на различных регионах, эти методы приобретают актуальное значение. С их помощью устанавливаются закономерности распространения отдельных форм рака, что позволяет решать и разрабатывать противораковые мероприятия более целенаправленно.

Совершенствование профилактической работы на основе предлагаемых рекомендаций и методик будет способствовать противораковой борьбе, что окажет положительное влияние на состояние онкологической помощи населению.

В этом плане очень важно овладеть такой методикой специалистам онкологической, общелечебной и санитарно-гигиенической служб здравоохранения, которые непосредственно решают вопросы как противораковой борьбы, так и охраны здоровья населения.

РАЗРАБОТКА РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА.

Региональные и национальные целевые Программы профилактики рака должны сочетать мероприятия по устранению причин, способствующих его возникновению и по организации профилактического обследования населения с целью активного выявления ранних форм рака соответствующих локализаций, т.е. мероприятия первичной и вторичной профилактики.

Залогом первичной профилактики рака является устранение причин, способствующих его возникновению. Так, например, среди этиологических факторов рака легкого вслед за привычкой курения особое значение придается загрязнению канцерогенными веществами вдыхаемого воздуха производственных помещений (профессиональный фактор), а также внешней среды - эти неблагоприятные факторы и являются основой для разработки профилактических мероприятий по снижению величины показателей данного заболевания.

К ним относятся мероприятия по снижению частоты курения, загрязнения внешней среды, охрана труда на производстве и т.д. Все они осуществляются санитарно-гигиенической службой в масштабах городов, республик, стран и регламентируются соответствующими государственными постановлениями.

Из этих мероприятий наиболее распространенными являются: замена твердого топлива газовым, и в некоторых случаях жидким; вывод промышленных предприятий и крупных магистралей, являющихся интенсивными источниками загрязнения атмосферного воздуха, из селитебной зоны в загородные промышленные зоны; пересмотр норм предельно-допустимых концентраций содержания вредных веществ в воздухе производственных помещений и в атмосферном воздухе; а также размеров санитарно-защитных зон вокруг источников загрязнения атмосферного воздуха; контроль за соблюдением норм и качества строительства, технологических процессов, планируемых методов очистки производственных выбросов;

правильный научно-обоснованный выбор территорий под строительство предприятий, авария или нарушение технологии которых может привести к экологической катастрофе (АЭС, нефтебаз, мусоросжигательных заводов и др.).

Развитие производства и широкое использование в сельском хозяйстве химических средств защиты растений приняли такие размеры, что вопросы профилактики вредного воздействия их на организм человека стали одной из основных общегигиенических проблем.

Санитарный надзор должен принципиально осуществлять контроль за соблюдением сроков и норм применения, расхода ядохимикатов и соблюдением санитарных правил при их транспортировке, хранении и захоронении. Особое значение приобретает поиск новых средств защиты растений, безвредных для здоровья и экологии человека.

Промышленность и сельское хозяйство должны быть поставлены в такие условия, чтобы им было невыгодно загрязнять внешнюю среду.

Таким образом, первичная профилактика рака, в частности, рака легкого, является самым рациональным и эффективным мероприятием для ограничения возникновения новых заболеваний. Задачами ее являются:

1. Отказ или снижение частоты курения и его профилактика среди населения.

2. Удаление или ограничение воздействия факторов профессионального риска в условиях промышленного и сельскохозяйственного производства.

3. Очищение окружающей среды от загрязнений вредными продуктами промышленных, транспортных и сельскохозяйственных производственных выбросов.

4. Разработка рекомендаций правильного образа жизни и питания и обучение им различных групп населения.

При этом очень важна хорошо скоординированная работа ученых-онкологов, гигиенистов, токсикологов, экологов, экспериментаторов, врачей общей лечебной сети, санитарной службы и общественности, в результате которой на основе данных онкоэпидемиологической, т.е. канцерогенной ситуации, разрабатываются конкретные противораковые мероприятия.

Залогом вторичной профилактики злокачественных опухолей является раннее выявление раковых и предраковых состояний и их своевременное лечение. Это мероприятия индивидуальной профилактики (профилактические осмотры, своевременная диагностика ранних форм рака, лечение предрака и хронических процессов, диспансеризация). Известно также, что некоторые процессы в легком можно считать предопухолевыми (хронические бронхиты, хроническая пневмония и др.), а лица, которые страдают этими заболеваниями, имеют некоторый онкологический риск. Вышесказанное и твердо установленные факты об определенной зависимости рака легкого от курения и возраста, а также других факторов, составляют представление о концепции формирования групп онкологического риска.

Организация потока разных контингентов населения с отбором групп онкологического риска среди них имеет свои особенности для каждого природно-экономического района.

Задача онколога-онкоэпидемиолога или организатора здравоохранения сводится к разработке тактики организации профилактики органами здравоохранения, СЭС, а также руководителями промышленных и сельскохозяйственных производств, ответственных за охрану внешней среды. Программа профилактики рака легкого должна учитывать:

1. Разработку санитарно-гигиенических мероприятий по улучшению производственных условий и борьбе с загрязнениями атмосферного воздуха для каждой зоны повышенной заболеваемости раком легкого с учетом ее физико-географических, промышленных и сельскохозяйственных условий.

2. Разработку критериев, показаний для постоянного контроля (мониторинга) за содержанием вредных веществ в атмосфере и незамедлительного выполнения рекомендаций СЭС по их устранению. Регулярную информацию населения о содержании вредных веществ в атмосферном воздухе и ходе выполнения мероприятий 3. Учет и своевременное наблюдение всех лиц, занятых на вредных участках, а затем 4. Диспансерное наблюдение и лечение выявленных больных с хроническими 5. Санитарно-просветительную работу, направленную на пропаганду отказа от курения среди лиц, занятых на вредных участках производства, медицинских работников, педагогов, женщин, молодежи и его профилактику среди детей.

6. Подготовку населения к массовым профилактическим осмотрам.

7. Организацию школ (клубов) обучения здоровому образу жизни (специалистов для обучения населения, а также самого населения).

8. Обеспечение комплектности в работе гигиенистов и онкологов (составление программ и планов противораковых мероприятий) производить с участием гигиенистов, а планов и программ по охране атмосферного воздуха и условий труда на производстве - с 9. Планирование диагностической службы онкологических диспансеров, комплектацию поликлинических отделений и поликлиник общелечебной сети флюорографическими установками; подготовку кадров терапевтов, хирургов, рентгенологов, флюорографистов, цитологов и среднего мед. персонала, включенных в проведение профилактических мероприятий с учетом онкоэпидемиологической ситуации и, прежде всего, для зон повышенной заболеваемости раком.

онкоэпидемиологической ситуации или канцерогенной, особенностей и тенденций распространения рака как в пределах территорий, так и среди контингентов населения, частоты курения и других вредных факторов среди различных групп городских и сельских жителей (санитарно-гигиенического состояния условий промышленных и сельскохозяйственных производств, атмосферного воздуха, воды, почвы и т. д.).

Изучение регионарной канцерогенной ситуации позволяет с одной стороны получить вышеописанные характеристики, с другой - сформировать на ее основе группы населения, территорий (ареалы, зоны) повышенного онкологического риска.

Группы риска заболевания злокачественными опухолями - это такие группы населения, у которых в силу сочетания ряда обстоятельств, особенностей факторов имеется сравнительно большая опасность возникновения злокачественных опухолей, чем среди других групп населения (Приказ МЗ РСФСР № 533 от 3.07.85 г.). Районы, характеризующиеся присущим для них комплексом неблагоприятных факторов, обусловливающим высокий уровень заболеваемости раком в них, следует отнести к территориям (зонам) онкологического риска.

Важное значение имеет наличие в таком комплексе факторов - канцерогенных, коканцерогенных, а также способствующих концентрации вредных веществ во внешней среде соответствующей зоны.

Так, для зон повышенного риска заболевания раком легкого характерно сочетание загрязнения атмосферного воздуха продуктами выбросов автотранспорта, промышленных предприятий, профессиональных факторов, широкое использование в сельском хозяйстве ядохимикатов и климатических условий, имеющих характер пылевого, простудного фактора или фактора концентрации в воздушном бассейне вредных веществ. Эти данные являются основой для разработки конкретных региональных программ профилактики рака.

Таким образом, для формирования групп населения и территорий (зон) онкологического риска необходимы знания об их канцерогенной (онкоэпидемиологической) ситуации, включающей определенную информацию как о факторах, определяющих этот риск, так и отдельных параметрах каждого, неблагоприятного фактора: свойственного для городской и сельской местности, их физико-географических условий, для мужского или женского контингента населения. К ним относятся:

2. Профессиональный фактор.

3. Возрастно-половые особенности.

4. Генетические особенности.

5. Хронические заболевания органов дыхания, 6. Бытовые вредности.

7. Влияние загрязненного атмосферного воздуха производственными выбросами промышленных предприятий и автотранспорта.

8. Сочетание вышеизложенных факторов с определенными климатическими условиями, способствующими усилению их воздействия на организм человека.

ПАРАМЕТРЫ ФАКТОРОВ РИСКА РАКА ЛЕГКОГО

I. Группы населения, являющиеся заядлыми курильщиками. Все лица в возрасте 45- лет, выкуривающие в день более 20 сигарет в течение 20 и более лет.

II. Группы больных с доказанными диспластическими клетками (по классификации Папаникалау) в мокроте или другом бронхиальном материале независимо от возраста.

III. Группы населения с высокой профессиональной экспозицией к ионизирующему излучению, ингаляционным канцерогенам (асбесту, мышьяку, хрому) и другим минеральным маслам, бериллию, винилхлориду, бис хлорметиловому эфиру).

Независимо от возраста к ним относятся профессии:

1. Профессии, связанные с вдыханием больших количеств газов и копоти (рабочие гудронных заводов и коксовых печей, вулканизаторы, печники, коптильщики, асфальтировщики).

2. Профессии, связанные с вдыханием паров свинца и цинка, свинцовой пыли, дериватов мышьяка, препаратов меди.

3. Рабочие, связанные с вдыханием органической пыли и вредных веществ (протравители зерна, рабочие мельниц, токов, элеваторов).

4. Рабочие химической промышленности 5. Металлурги, рабочие горячих цехов.

6. Шахтеры, профессии, связанные о вдыханием силициевой пыли.

7. Рабочие тяжелого физического труда, работающие на открытом воздухе (грузчики, каменщики, рыбаки, рабочие лесозаготовок).

8. Профессии, связанные о вдыханием отработанных газов двигателей внутреннего сгорания (шоферы, мотористы, трактористы, комбайнеры, прицепщики).

9. Профессии, связанные о вдыханием цементной и асбестовой пыли.

10. Электросварщики, металлисты-станочники, слесари, котельщики.

11. Работающие в условиях суммированного действия угольной пыли, газов, неблагоприятных метеорологических условий.

IV. Группы населения, страдающие хроническими процессами в легких: хронический бронхит, хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмокониозы - асбестоз, силикоз, туберкулез, абсцесс леких.

V. Группы лиц, в семьях которых имеются кровные родственники, умершие от рака легкого. Под наблюдение особо необходимо брать тех лиц, которые находятся под воздействием выщеуказанных факторов.

VI. Население, проживающее в районах крупных источников загрязнения атмосферного воздуха - металлургические и крупные машиностроительные предприятия, химические - нефтехимические предприятия, ГРЭС, крупные автотранспортные предприятия и предприятия стройиндустрии, особенно группы населения, проживающие от предприятий на расстоянии 0,1-0,5 км. Группы населения, проживающие на улицах, являющихся крупными автотранспортными магистралями.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ ФИЗИКО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ

1. Фактор, способствующий концентрации загрязнений атмосферного воздуха (сочетание высоких величин атмосферного давления, наибольшего числа дней в году с относительной влажностью воздуха 80%, со скоростью ветра 0-1 м/сек. и с 2. Простудный фактор, способствующий переохлаждению организма (сочетание высокого числа дней в году с относительной влажностью воздуха 80%, со скоростью ветра м/сек. и более высоких величин атмосферного давления).

3. Пылевой фактор (сочетание большого числа дней в году с интенсивными суховеями, пыльными бурямя, влажностью воздуха до 30%, скоростью ветра 15 м/сек. и более).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

РАКОМ ЛЕГКОГО

а) В городской местности - курение, высокие концентрации загрязнений атмосферного воздуха пылью: сернистым газом окислами углерода, длительное проживание в районах промышленных предприятий, являвшихся источниками атмосферного воздуха городов, автомагистралях (11 лет и более), стаж работы (20 лет и более) на предприятиях в условиях запыленности цементной пылью, а также общей высокой запыленности и загазованности, тяжелого физического труда; климатический фактор (способствующий концентрации вредных веществ в воздушном бассейне городов).

б) В сельской местности - курение, длительный стаж работы (20 лет и более) в условиях производства, связанного с высокой запыленностью зерновой, почвенной и соломенной пылью, ядохимикатами (механизаторы, комбайнеры, трактористы, шоферы, животноводы), климатический фактор (пылевой, простудный). Причиной высокой заболеваемости раком легкого в отдельных сельских районах является дополнительное влияние вредных факторов промышленного производства, расположенного на их территориях.

в) Среди мужского контингента населения курение; концентрация пыли, сернистого газа; условия добычи угля и производства стройматериалов, металлургической и машиностроительной промышленности, воздушного бассейна городов; величина расходов ядохимикатов; климатические факторы (простудный, пылевой фактор, способствующий концентрации загрязнений атмосферного воздуха), перенесенные хронические заболевания органов дыхания.

г) Среди женского контингента населения курение, концентрация сернистого газа в производственных условиях промышленных предприятий: особенно химических и в воздушном бассейне городов, величина расходов ядохимикатов, климатических факторов (простудного фактора, способствующего концентрации загрязнений атмосферного воздуха и перенесенные хронические заболевания органов дыхания).

В целом разработка регионарных программ профилактики рака на основе онкоэпидемиологической ситуации включает:

1. Статистическое изучение заболеваемости раком населения данной территории:

- относительные показатели заболеваемости или смертности;

- изучение тенденций на основе динамического ряда этих показателей за определенный 2. Пространственное (регионарное или по административным территориям) распределение различных уровней частоты заболеваемости или смертности от рака.

3. Выделение территорий (зон) онкологического риска.

4. Изучение природно-экономических условий территорий этих зон с выделением факторов, определяющих высокий уровень заболеваемости соответствующей формой 5. Изучение контингента населения (состояния здоровья, частоту вредных привычек, профессиональные данные и другие) с выделением групп онкологического риска.

Статистическое изучение заболеваемости раком основано на сплошном, по полноте охвата, текущем статистическом наблюдении всех случаев, зарегистрированных онкологическими учреждениями, общепринятыми методами.

Пространственное распределение частоты рака и выделение территорий онкологического риска, а также изучение факторов внешней среды и их связи с уровнем распространения рака осуществляется медико-географическими методами.

МЕДИКО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В ИЗУЧЕНИИ ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Географические карты, картограммы, картосхемы имеют несравненное преимущество перед таблицами и текстовыми разъяснениями, т.к. они наглядно демонстрируют пространственное распределение ареалов болезней. С помощью картографического метода аналитического иссладования пространственных связей и зависимостей, включающего способ сопряженного анализа, можно дать широкое обобщение, глубокую оценку связей факторов внешней среды и злокачественной опухоли.

Наиболее распространенный в настоящее время способ отображения онкологической ситуации в пространстве, а также и во времени, является картограмма. На картограмме с помощью расцветки или штриховки четко определяются различия в распространении интенсивности (уровней) заболеваемости, а границы различных уровней забояеваемоот дают визможнооть проводить районирование территории, т.е. выделить зоны онкологического риска.

Эпидемиологическое исследование, оценка корреляционных связей факторов внешней среды и рака картографическим методом проводится в три этапа:

I-й этап - картографирование пространственного распределения частоты заболеваемости раком легкого населения избранной модели исследования.

Как указывалось выше, исследование проводится на основе сплошного статистического наблюдения заболеваемости раком отдельно среди мужского и женского населения, городской и сельской местности. Для составления картограмм рассчитываются стандартизированные показатели заболеваемости раком каждого города и сельского района (самой мелкой административной единицы).

Расчет показателей производится косвенным методом (т.к. малое число наблюдений случаев рака) по единому стандарту для всех административных единиц.

Затем производится анализ показателей и их группировка для определения величин ступеней картограммы (построение шкалы). Для каждой ступени (уровня) устанавливается соответствующая интенсивность и формы штриховки и строится картограмма. Для основы картограммы специально подготавливается карта административного деления изучаемой территории, на которую выносятся соответствующие показатели для каждого района или города.

Построение аналогичных картограмм распределения заболеваемости раком в отдельные периоды времени (по трем пятилетиям) дает возможность оценить его распространенность в пространственно-временном аспекте.

II-й этап - предусматривает изготовление картосхем распространения известных или предполагаемых этиологических факторов или их комплексов. Предварительно дается медикогеографическая оценка изучаемой территории: физико-географических условий, народонаселения, специализации промышленного и сельскохозяйственного производств городской и сельской местности. При этом дается подробная характеристика отдельных компонентов (или их совокупностей) для каждого района. Затем строятся картосхемы распространения отдельных этиологически значимых факторов или их компонентов.

Поскольку; например, частота заболеваемости раком легкого обусловлена результатом воздействия не одного фактора, а их сочетанием; для этих целей подходят карты районирования природных или экономических комплексов. Построение таких карт осуществляется значковым способом, формы которых могут носить качественные различия и способом качественного фона (штриховкой).

Для характеристики условий физико-географических районов фактические данные компонентов климата группируются по соответствующим районам и подсчитывается их среднее значение.

Аналогичные расчеты производятся и по картосхемам промышленной и сельскохозяйственной специализации.

III-й этап - выяснение причин выявленных различий в пространственном распространении высоких и низких уровней заболеваемости раком и установление закономерности во взаимосвязи между частотой его распространения и влиянием факторов внешней среды.

С этой точки зрения и делается попытка выявить закономерность образования полученных относительных ареалов различных уровней заболеваемости раком и выявить обусловливающие их причины. Особенно это наглядно в условиях сельской местности.

Географическое размещение природных комплексов, в частности, физикогеографических, носит характер постепенного перехода одних климатических характеристик к другим. Поскольку специализация сельского хозяйства в большей степени связана с особенностями климатических и других природных условий, для ее размещения также характерна непрерывность перехода от специфики выращивания одной разновидности сельскохозяйственных культур к другой.

Поэтому для выявления закономерности размещения относительных ареалов заболеваемости раком, в частности, раком легкого в условиях географической среды и сельскохозяйственного производства целесообразно использовать картографический метод сопоставления и наложения карт - т.е./ сопряженное картографирование.

Это достигается в следующей последовательности:

1. Изготовление копий картограмм распространения различных уровней заболеваемости раком легкого мужского и женского населения сельской местности на прозрачной 2. Наложение пленок-картограмм на карто-схемы природно-экономических комплексов (или распространение отдельных компонентов), на каждую карту в отдельности.

3. Совмещение границ распределения отдельных уровней заболеваемости раком с границами распределения комплексов и анализ сопоставимых территорий.

4. Сопоставление данному уровню рака соответствующих в комплексе компонентов физико-географической среды или условий сельскохозяйственного производства с учетом возможного их действия на данной территории и факторов промышленного 5. Сравнительный анализ сопоставимых фактических данных компонентов, характеризующих природно-экономические комплексы, в районах с одинаковым уровнем заболеваемости и в районах с разными уровнями.

6. Обобщение полученных данных картографического анализа и выделение ведущих факторов или их сочетаний, которые могут быть ответственными за уровень рака в В результате обобщения и анализа материалов, полученных картографическим способом, строится гипотеза о возможной закономерности в распределении уровней заболеваемости на изучаемой территории.

Когда возможность эпидемиологических связей установлена: необходимо вновь обратиться к картограммам и отдифференцировать встречаемость установленных этиологических факторов в районах с высоким и низким уровнем заболеваемости раком. В результате выделяются зоны высокого онкологического риска с онкоэпидемиологической характеристикой комплексов факторов внешней среды, определяющих уровень заболеваемости раком в них (факторов риска), и характеристикой противораковых мероприятий.

Такие карты, снабженные программой противораковых мероприятий, имеют большое народнохозяйственное и практическое значение для деятельности здравоохранения в целях охраны здоровья населения).

МЕТОДИКА ПОСТРОЕНИЯ КАРТОГРАММЫ ПРОСТРАНСТВЕННОГО

РАСПРЕДЕЛНИЯ РАКА

В процессе изучения особенностей пространственного распространения рака на обширных территориях, анализу подлежит большое число показателей, отличающихся друг от друга как по величине, так и по характеру распределения на территориях. Для установления статистической закономерности в интенсивности пространственного распределения показатели необходимо произвести их группировку по объективному критерию. Эти группировки могут явиться ступенями шкалы, необходимой при построении картограмм.

Как показал наш опыт, особенно в условиях отсутствия современной вычислительной техники в каждом медицинском учреждении, наибольшую степень статистической достоверности уровней показателей заболеваемости раком обеспечивает метод математической статистики - оценка колеблемости ряда и типичности средних величин.

Мерой колеблемости вариационного ряда стандартизованных показателей заболеваемости раком легкого, рассчитанных косвенным методом, служит среднеквадратическое отклонение () этого ряда. Среднеквадратическое отклонение () является также критерием группировки показателей и определения интервалов картограмм. Интервалы определяются по формуле:

M - средняя арифметическая данного ряда.

Вычисление параметров М и производится по данным сгруппированного вариационного ряда упрощенным способом - отсчетом от условной средней (А) или способом моментов.

1. Стандартизованные показатели заболеваемости раком, рассчитанные косвенным методом по каждому району или городу, группируются по одинаковым величинам и распределяются в вертикальном ряду. Затем показатели группируются в интервальный 2. Определяется число наблюдений в ряду (h} и величина интервала (i).

3. Избирается групповая варианта в качестве условной средней и находится ее середина 4. Определяется отклонение от условной средней в единицах интервалов (di). Величина отклонения делится на размер интервала.

5. Отклонение умножается на соответствующие частоты (di р).

6. Произведения суммируется (di * р) с учетом алгебраических знаков ( di2 * р).

7. Квадраты отклонений умножаются на соответствующие чистоты (di2 * р).

8. Произведения суммируются ( di2 * р).

9. Определяется среднеарифметическая по формуле:

10. Среднеквадратическое отклонение определяется по формуле:

В результате получается 5 ступеней картограммы или уровней заболеваемости раком легкого, с разницей между уровнями на, что обеспечивает достоверность результатов.

На отдельно подготовленную контурную картосхему наносятся стандартизованные показатели заболеваемости раком, рассчитанные косвенным методом. В соответствии со шкалой ступеней картограммы районы группируются и наносится на них соответствующая штриховка.

Для дальнейшей оценки величин уровней заболеваемости раком на отдельных территориях и сравнения их между собой в каждом отдельном ареале соответствующего уровня заболеваемости вычисляется средний по группе районов стандартизованный показатель прямым методом стандартизации и рассчитывается средняя ошибка (m) и кoэффициент значимости разницы (t) между полученными уровнями заболеваемости изучаемой локализации рака.

Пример расчета уровней заболеваемости раком в области А (на модели рака легкого).

а) Построение вариационного ряда показателей заболеваемости раком легкого у мужчин сельских районов и их группировка:

в) Вычисление средней арифметической и среднего квадратического отклонения упрощенным способом отсчета от условной средней (А):

(Отклонения от средней взяты в единицах интервалов), п/п легкого на 100000 интервала В результате получаем следующие уровни:

2. 18,6-40,6 ниже среднего 4. 62,6-84,6 выше среднего Средний интервал (уровень) рассчитывается путей прибавления и вычитания 1/2 к среднеарифметической (М).

Картограммы и картосхемы по территориальному распределению уровней эаболеваемости раком, а также экологической опасности, могут служить для органов здравоохранения и других заинтересованных учреждений инструктивными указаниями для противораковой борьбы в рамках профилактики рака, в частности, рака лежого, который имеет самую тесную овяэь с факторами внешней среды.

КОСВЕННЫЙ МЕТОД СТАНДАРТИЗАЦИИ

В целях углубленного сравнительного изучения особенностей территориального распространения частоты рака в условиях сельских районов и городов, отличающихся малым числом наблюдений, для обеспечения достоверности стандартизованных показателей целесообразно стандартизацию коэффициентов эаболеваемости раком в районах и городах производить косвенным методом:

За стандарт необходимо принимать среднее за изучаемый период времени значение повозрастных показателей заболеваемости раком соответствующей локализации на населения ( Pi c ) данной территории (области, республики, страны), население которой наиболее близко по существу к сравниваемым группам. Этот стандарт является единым при стандартизации показателей заболеваемости как мужского, так и женского населения.

Допуская, что повозрастные коэффициенты заболеваемости раком в сравниваемых городах или районах равны стандартным, определяем "ожидаемое число" случаев рака этой локализации (Е (n)). В начале рассчитываются "ожидаемые числа" заболеваний раком в каждой возрастной группе.

Заболеваемость раком легкого мужчин в возрастной группе 40-44 г. города ( Pi c ), принятая за стандарт, равна 15,0°/оооо; количество мужского населения этой возрастной группы (Ni) составляет 5859; "ожидаемое число" случаев рака легкого группы мужчин в возрасте 40-44 г.

(Еi (n)) рассчитывается:

В заключении расчета "ожидаемые числа" заболеваний раком легкого по возрастным группам суммируются. По нашему примеру общее число случаев этой формы мужского населения Е (n) избранного города равно 16,3.

Зная фактическое число заболевших раком легкого мужчин избранного города (n = 32,8о/оооо), "ожидаемое число" этих случаев (Е ( n ) = 16,3), а также общий коэффициент заболеваемости раком легкого населения области, принятый за стандарт ( Pi c = 24,9о/оооо), рассчитываем стандартизованный коэффициент (Ес( n ) изучаемой заболеваемости мужчин города по следующей формуле:

Достоверность результатов медико-статистических исследований зависит от ряда условий: от правильности построения исследования, надежности исходных документов, точности ручной или машинной обработки, качества учета явлений, ошибок выборки или репрезентативности других объективных причин. Для уменьшения размеров ошибок необходимо соблюдать объективность отбора единиц наблюдения, вести контроль за качеством материала исследования на каждом этапе работы.

Величина ошибки репрезентативности определяется как объемом выборки, так и разнообразием признака. Чем больше число наблюдений, тем меньше ошибка; чем более изменчив признак, тем больше величина статистической ошибки.

Средняя ошибка показателя вычисляется по формуле:

m - средняя ошибка;

P - статистический коэффициент (относительная величина);

q - величина, обратная Р и выражена как (1-P), (100-Р), (1000-Р и т.д. в зависимости от основания, на которое рассчитан коэффициент);

n - число наблюдений в выборочной совокупности.

Пример расчета:

Показатель (Р) заболеваемости раком легкого мужчин города А составляет 43,9 на населения; население города Если n > 30, то расчет средней ошибки показателя произврдится по формуле:

Расчет ошибки средней величины производится по формуле:

- среднее квадратическое отклонение n - число наблюдений Различия между показателями считаются достоверными, если разность показателей будет превышать более чем в 3 раза свою ошибку (среднюю ошибку разности). Это отношение называется коэффициентом достоверности ( t ).

Пример расчета:

В городе (А) заболеваемость раком легкого равна 43,9±1,7;

В городе (В) 59,1±2, Поскольку в нашем примере t = 5,4, т.е. t > 3,3, то можно говорить о высокой степени достоверности различий между показателями заболеваемости раком легкого в городах (А) и (В) с достоверной вероятностью в 99%.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ

РЕГИОНАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

ВВЕДЕНИЕ

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, наблюдаемый на протяжении ряда последних десятилетий на различных территориях, наносит значительный социальный и экономический ущерб обществу. С ростом онкологической заболеваемости увеличиваются потери общего и трудоспособного населения, возрастают расходы на оказание диагностической и лечебной помощи больным, потребности в диагностической и лечебной аппаратуре и оборудовании, лекарственных средствах, онкологических койках, расходы по социальному страхованию вследствие инвалидизации т.п.

Все это обусловливает необходимость принятия эффективных мер по предотвращению такого ущерба, разработке системы мероприятий по профилактике рака в широком смысле этого слова, разработке долгосрочного медико-социального прогноза развития и совершенствования онкологической помощи населению.

Многолетний опыт эпидемиологического изучения злокачественных новообразований позволяет сегодня paзработать и целенаправленно осуществлять территориальные комплексные программы профилактики рака, направленные на снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертностью от них.

СТРУКТУРА ПРОГРАММЫ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ИХ РЕШЕНИЯ

Комплексная программа должна быть направлена на решение задач первичной, вторичной и третичной профилактики рака. Наиболее сложным и долговременным разделом комплексной программы является первичная профилактика рака. В настоящее время на различных географических территориях под влиянием природных и антропогенных факторов окружающей среды сложилась определенная канцерогенная ситуация. Ее количественным выражением являются показатели заболеваемости раком различных органов. Вследствие специфичности условий окружающей среды на различных территориях уровень заболеваемости раком отдельных органов может существенно отличаться. Происходящие под влиянием НТР измененения социально-экономических условий жизни населения и рост загрязнения окружающей среды оказывают влияние на заболеваемость раком различных органов, на ее изменение во времени. Установлено, что развитие канцерогенной ситуации имеет свои отчетливо выраженные особенности в различных почвенно-климатических (климатогеографических) зонах вследствие природных и антропогенных факторов окружающей среды и их взаимного влияния на заболеваемость злокачественными новообразованиями. Данный факт свидетельствует о том, что программы профилактики рака должны носить региональный характер. В связи с этим требуются не только разработки методов исследования канцерогенной ситуации, но и соответствующей их адаптации для различных географических территорий.

Важно в процессе исследования изучить частоту заболеваемости злокачественными новообразованиями в целом и раком отдельных органов по отдельным административным территориям региона (по городам и сельским районам) и ее изменение во времени (за 20-летний период с 1970 по 1990 г.). Это позволит установить особенности развития канцерогенной ситуации, выделить зоны, отличающиеся определенным своеобразием развития, и наметить пути поиска причин этого явления. Должны быть установлены соответствия между началом действия причинных факторов и изменениями по времени онкологической заболеваемости, выявлены приоритетные и управляемые факты канцерогенеза и определены пути реализации полученных знаний для целей профилактики рака и планирования перспективного развития и совершенствования онкологической помощи населению.

Решение задач вторичной профилактики рака неотделимо от раннего выявления заболевания и практически должно осуществляться одними и теми же силами и средствами. На современном этапе развития здравоохранения наиболее эффективным методом решения этих задач является разработка и внедрение различных форм и методов скрининга. Можно выделить как минимум пять взаимодополняющих друг друга форм скрининга, обеспечивающих его комплексность: 1) анкетно-опросный; 2) гинеко-цитологический; 3) флюорографический; 4) лабораторный;

5) эндоскопический. Основной принцип функционирования скрининга — этапность. На первом этапе осуществляется отбор лиц, предъявляющих различные жалобы со стороны наружных и внутренних oрганов или с патологическими изменениями, обнаруженными различными объективными методами исследования, безотносительно имеются или нет подозрения на наличие онкологических заболеваний. Главным действующим лицом первого этапа являются средние медработники (фельдшера, акушерки, медсестры) фельдшерских и фельдшерскоакушерских пунктов, здравпунктов, смотровых кабинетов, терапевтических и цеховых участков.

На втором (врачебном) этапе осуществляются необходимые дообследования с целью уточнения диагноза. Этот этап может иметь ряд вариантов, связанных как с особенностями выявленной патологии, так и с состоянием лабораторно-технической базы массового обследования.

Решающее значение для успешного осуществления этого этапа имеет создание на базе крупных городских и всех центральных районных больниц скрининг-диагностических отделений (центров), оснащенных современным диагностическим оборудованием и аппаратypoй. Их роль могут выполнить отделения профилактики. На этом этапе мoжет быть применен метод машинной обработки анкет и проведения автоматизированного скрининга с помощью персональных ЭВМ.

Поскольку основным методом амбулаторно-поликлинического обслуживания населения в новых условиях является диспансеризация всего населения, комплексное применение различных форм скрининга на уровне территориальных медицинских объединений (ТМО) является в настоящее время наиболее доступным и эффективным путем достижения благоприятного конечного результата — снижения смертности через раннее выявление рака и хронических предраковых заболеваний и их своевременное оздоровление.

Завершающим этапом скрининга онкопатологии является онкологический диспансер. На этом этапе окончательно решаются вопросы диагностики, определяется лечебная тактика, обеспечивается лечение.

Третичная профилактика рака по сути и есть заключительный этап вторичной. Она признана обеспечить качество диагностики и лечения онкологических больных, их динамическое наблюдение и реабилитацию. Важным элементом, обеспечивающим эффективность третичной профилактики, является диспансеризация онкологических больных. В связи с ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями и значительным увеличением численности контингентов больных, находящихся на учете в онкологических учреждениях, назрела необходимость перехода на автоматизированную систему учета и диспансеризации онкологических больных. Создание современной лечебно-диагностической базы онкологической службы, развитие специализированных ее подразделений, подготовка кадров врачей-онкологов различных специальностей — все это является неотъемлемой частью третичной профилактики рака.

В условиях перехода на новые хозяйственные механизмы планирования и управления здравоохранением поэтапная реализация комплексной программы профилактики рака и совершенствования онкологической помощи населению должна опираться на ряд показателей, характеризующих онкологический компонент состояния здоровья населения. Эти показатели должны быть заложены в стандарты качества, характеризующие деятельность как амбулаторнополиклинических учреждений и в целом ТМО, так и территориальной онкологической службы.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений и ТМО стандартами качества следует признать:

1. Общий уровень выявляемости злокачественных новообразований (на 100000 населения) в сравнении с общеобластным (краевым, республиканским).

2. Удельный вес онкобольных, выявленных активно (в процессе диспансеризации 3. Удельный вес ранних форм рака (I и II стадии) среди первично выявленных больных.

4. Удельный вес запущенных форм рака (IV стадия и III визуальных локализаций).

5. Процент перехода предраковых заболеваний в рак из числа состоявших на 6. Выявление запущенных форм рака среди хронических больных, состоявших на диспансерном учете, а также других контингентов, подлежащих диспансеризации.

7. Удельный вес запущенных случаев рака, происшедших вследствие недостаточного уровня онкологических знаний медработников (врачебные ошибки).

8. Своевременность направления выявленных онкологических больных на лечение в соответствующие учреждения.

При оценке качества деятельности территориальных онкологических диспансеров прежде всего необходимо учитывать своевременность и качество оказания консультативнодиагностической и лечебной помощи онкологическим больным, включая такие показатели, как:

1. Длительность установления диагноза рака.

2. Своевременность начала лечения, включая все этапы комбинированного, комплексного 3. Частота непосредственных осложнений специального лечения (лучевые и послеоперационные).

4. Частота рецидивов болезни, а также генерализации процесса в течение текущего года (по стадиям заболевания).

Важнейшим показателем деятельности онкослужбы, отражающим ее общий уровень (состояние диспансеризации, диагностики и лечения), является сравнительная динамика заболеваемости и смертности.

Эти показатели позволяют разносторонне оценить ход реализации и эффективность осуществления комплексной программы по разделам вторичной и третичной профилактики рака.

Решение задач каждого из видов профилактики рака имеет самостоятельное значение и в то же время должно обеспечивать достижение конечного результата — снижения заболеваемости раком различных органов и смертности от него. Вследствие тесно выраженной связи процессов формирования и развития канцерогенной ситуации с общими социальноэкономическими и экологическими проблемами различных географических территорий комплексная программа профилактики рака должна носить межведомственный характер, рассматриваться и утверждаться для каждой территории на уровне соответствующих органов советской власти.

Комплексную программу профилактики рака целесообразно планировать на пятилетний период. На этапах ее осуществления могут вноситься определенные коррективы как по срокам выполнения, так и по объему работ. Ряд разделов программы, относящихся прежде всего к первичной профилактике рака, будут носить долговременный характер и переходить на последующие годы. Все это свидетельствует о необходимости периодического обсуждения xoдa выполнения программы на соответствующем уровне, внесения определенных изменений и дополнений.

Для осуществления ряда разделов, составляющих комплексную программу профилактики рака, необходимо проведение специальных научных исследований на местах, владение современными методиками проведения исследований. В связи с чем возникает необходимость заключения договора между определенными научно-исследовательскими онкологическими институтами и местными органами здравоохранения по созданию временных исследовательских групп и финансирования выполняемых ими работ из местного бюджета.

Комплексная программа профилактики рака состоит из 3 подпрограмм, соответственно формам профилактики рака. Каждая из подпрограмм имеет свои особенности разработки и реализации. Направления, конкретные задачи и этапы реализации подпрограмм изложены ниже.

ЭТАПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПРОГРАММЫ

1. Подпрограмма “Первичная профилактика рака” районах и ее изменения во времени (за Гидрометслужба, полугодие количественных характеристик 2.1.

территории (заводы, фабрики, транспортные Гидрометслужба, полугодие с ними населения различных 2. различными предприятиями по отдельным Гидрометслужба, полугодие количественных характеристик 2.3.

раком у рабочих различных предприятий и Гидрометслужба полугодие количественных характеристик 2.4.

качества приготовления пищи на Гидрометслужба, полугодие количественных характеристик среди различных групп населения.

потребительской кооперации) в динамике по годам и их связь с ростом онкологической ситуации в области, выявление основных онкодиспансер полугодие неблагоприятным развитием II. Подпрограмма “Вторичная профилактика рака” лабораторно-технических средств для раннего выявления рака среди этих контингентов больных, системы организации диспансеризации хронических предраковых состояний.

предраковых заболеваний.

медработников на различных этапах.

4.4.

необходимыми лабораторно-техническими гл. врачи ЛПУ (эндоскопия, флюорография, цитол.).

4.5.

5.1.

регистратурой и смотровыми кабинетами. поликлиникой, полугодие осмотрами женщин, 5.2.

полицевого учета всех женщин с 18 лет и консультациями полугодие женщин гинекологическими Создать цитологическую службу в каждой Зав. ГЗО, В течение Улучшение раннего выявления 5.3.

профилактического обследования гениталий, молочных желез и взятия цитологических Организовать обязательное производство Зав. флюорогр. со II кв. Улучшение раннего выявления 6.1.

применением современных технических средств (кино, радио, телевидение).

III. Подпрограмма “Третичная профилактика рака” онкологической службы с учетом изменений в структуре заболеваемости.

3. Провести профилизацию амбулаторной и Онкодиспансер С 199 г. Улучшение качества 4. Разработать и организовать плановое Онкодиспансер, С 199 г. Улучшение качества 5. Обеспечить систематический анализ качества ВИГ, ВТЭК, С 199 г. Улучшение качества онкологическим больным, причин отказа в специальном лечении.

онкологических больных.

7. Разработать комплекс мероприятий по Онкодиспансер IV кв. 199 г. Улучшение качества различного профиля.

IV. Комплексная оценка хода реализации программы 3. Сопоставление данных активного выявления ВИГ, II кв. Установление эффективности

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

Работа организационно-методического кабинета (ОМК) строится в соответствии с “Положением об организационно-методическом кабинете онкологического диспансера”, утвержденным Министерством здравоохранения СССР.

Организационно-методический кабинет является структурным подразделением территориального онкологического диспансера и обеспечивает всю организационнометодическую работу в республике, крае, области, городе по вопросам онкологической помощи населению:

— полный учет онкологических больных;

— организация диспансерного наблюдения за больными III клинической группы;

— анализ заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них;

— методическое руководство профилактической работой;

— непосредственное и перспективное планирование всех видов онкологической помощи — связь онкологических учреждений с учреждениями общей лечебной сети;

— подготовка кадров врачей-онкологов, общей лечебной сети и среднего медицинского 1. Учет больных со злокачественными новообразованиями С целью обеспечения учета больных раком и другими злокачественными новообразованиями учреждения общей лечебной и специализированной сети осуществляют заполнение учетной формы: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования”— № 090/У, утвержденной приказом МЗ “Извещение” составляется всеми врачами общей и специализированной сети системы Министерства здравоохранения и других ведомств на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования, выявленного как в порядке обращения его за медицинской помощью, так и при профилактическом осмотре, ежегодной диспансеризации всего населения, при обследовании и лечении в стационарах, при патологоанатомическом вскрытии (посмертно выявленные).

При наличии первично-множественных опухолей каждое новообразование регистрируется как отдельный случай, независимо от того, возникли они синхронно или метахронно. Извещение по форме 090/у составляется раздельно на каждый случай с отметкой в верхней части извещения "вторая локализация".

При составлении "Извещения" должны быть заполнены все имеющиеся в нем пункты.

"Извещение" не составляется на больных с сг in situ и заболеваниями, подозрительными на злокачественные новообразования.

“Извещение” в 3-х дневный срок должно быть направлено в онкологическое учреждение, обслуживающее больных данной территории (диспансер, отделение, кабинет).

ОМК онтологического диспансера, онкоотделение, онкокабинет контролируют правильность заполнения “Извещений” учреждениями общей лечебной сети и обеспечивают составление “Извещений” в том случае, если к ним поступили из других стационаров на больных с впервые установленным диагнозом только “Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” (ф. № 027—1/У) или “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” (ф № 027—2/У), а также производят изъятие дубликатов “Извещений”.

ОМК онкологического диспансера, онкоотделение, онкокабинет к полученным и проверенным извещениям присоединяют извещения, составленные в самом диспансере (отделении, кабинете), и не позднее 10 числа каждого месяца пересылают все извещения в областной, краевой, республиканский онкологический диспансер, который составляет ежегодно отчет “О заболеваниях злокачественными новообразованиями” (ф № 61-ж).

ОМК областного, краевого, республиканского, городского онкологического диспансера осуществляют контроль за поступлением извещений из других ведомственных учреждений, а также за посмертно выявленными заболеваниями. С этой целью ежемесячно в сроки с 10 по числа каждого месяца сотрудниками онкологических учреждений должна проводиться сверка данных о числе умерших от злокачественных новообразований по материалам ЗАГСов с данными учета больных в онкологических учреждениях, а также ежегодная сверка с учетной формой № 5 ЦСУ СССР “Сведения об умерших по полу, возрасту и причинам смерти”.

Одновременно со сверкой проводится проверка правильности шифровки статистическими управлениями причин смерти умерших от злокачественных новообразований. В качестве причин смерти должно быть указано основное заболевание. Если умерший не состоял на учете в онкологическом учреждении, основное заболевание уточняется в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного.

В случае установления, что основным заболеванием было не новообразование, а какоелибо другое заболевание, во врачебное свидетельство или фельдшерскую справку о смерти онкологом вносится соответствующее исправление.

На умерших от злокачественных новообразований и не состоявших при жизни на учете в онкодиспансере заполняется извещение с отметкой “Учтен посмертно”. На всех учтенных посмертно должны быть составлены протоколы запущенности (ф № 027—2/У). Срок хранения “Извещения” не менее трех лет.

2. Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями Ежегодно областные (краевые), республиканские онкологические диспансеры составляют отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями (форма 61-ж) на основании данных, имеющихся в извещениях.

Отчет составляется по области (краю), республике в целом, включая областной (краевой), республиканский центр и отдельно по областному (краевому), республиканскому центру. Оба отчета представляются одновременно не позднее 15 февраля следующего за отчетным года в обл(край)здравотдел, Министерство здравоохранения (АССР), региональное статуправление и головной республиканский онкологический институт. В оба отчета должны быть включены:

а) умершие от злокачественных новообразований, при жизни, не состоявшие на учете онкологических учреждений и б) больные со качественными опухолями, имеющие принадлежность к различным ведомственным учреждениям.

В отчет по форме 61-ж (также как и в отчет по форме вкладыша № 6) не должны включаться больные преинвазивным раком шейки матки и других локализаций (сг in situ).

При составлении отчета необходимо осуществлять проверку распределения больных по полу, возрасту, месту жительства, локализации опухоли и арифметический баланс строк и граф отчетной формы.

3. Диспансерное наблюдение за больными со качественными опухолями Диспансерное наблюдение за больными со качественными опухолями осуществляется в онкологическом диспансере, диспансерном онкологическом отделении и онкологическом кабинете поликлиники общей лечебной сети, где на этих больных составляется “Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)” (форма № 030—6/У). На больных преинвазивным раком также заполняются контрольные карты, которые хранятся отдельно и в статистическую отчетность не включаются. Контрольная карта заводится на основании: “Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” (форма № 090/У), “Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” (форма № 027—1/У), “Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” (форма № 027—2/У), “Медицинской карты амбулаторного больного” (форма № 025/У), “Медицинской карты стационарного больного” (форма № 003/У).

Все онкологические больные находятся под диспансерным наблюдением пожизненно.

Больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, состоят на учете в онкологических учреждениях в Iа клинической группе.

Больные с предопухолевыми заболеваниями (Iб клиническая группа) подлежат диспансерному наблюдению у врачей соответствующих специальностей. Больные с предопухолевыми заболеваниями, имеющими большую вероятность озлокачествления, должны состоять на диспансерном учете у врачей-онкологов.

После проведенного лечения больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение 2-х лет.

Для осуществления тщательного диспансерного наблюдения за больными злокачественными опухолями и их учета предусмотрены следующие клинические группы:

II — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, из II-а — больные, подлежащие радикальному лечению;

III — практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения);

IV — больные с распространенным процессом заболевания злокачественной опухолью, подлежащие симптоматическому лечению.

Клиническая группа у больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования определяется на основании результатов обследования больного до начала лечения.

У больных со злокачественными опухолями внутренних органов, подвергнутых операции, клиническая группа определяется с учетом операционных находок.

Кроме клинических групп, больные с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования распределяются по стадиям заболевания (I-II, III, IV).

Если диагноз злокачественного новообразования не подтвердился, больной снимается с учета, а контрольная карта изымается из картотеки. Если же больной был взят на учет в предыдущие отчетные годы, то его контрольная карта, в случае не подтверждения диагноза, остается в картотеке до конца отчетного года с отметкой “диагноз не подтвердился”, а затем изымается.

Стадия распространения опухолевого процесса устанавливается к моменту окончания клинического обследования, а если больной подлежит хирургическому лечению — до операции.

Указанная стадия остается неизменной в течение всего периода диспансерного наблюдения за больным. Контрольные карты являются основным оперативным документом для контроля за состоянием здоровья онкологических больных и для составления “Отчета о больных со злокачественными новообразованиями” (отчет-вкладыш № 6).

Для наблюдения за больными создается картотека из контрольных карт, которые могут быть распределены по клиническим группам, районам и по локализации злокачественной опухоли. Картотека должна быть централизованной, т.е. сведения из онкологических кабинетов или от врачей, ответственных за онкослужбу в районе, о всех больных со злокачественными опухолями систематически должны поступать в онкологический диспансер республики, края, области, города.

В тех онкологических диспансерах, где проводится кодирование формы № 030—6/У, необходимо заполнение контрольных талонов (форма № 030—5/У), которые используются для обработки материалов о больных злокачественными новообразованиями на ЭВМ. Контрольные талоны включают те же пункты, что и контрольная карта. Контрольные талоны могут направляться для машинной обработки в областные, краевые, республиканские вычислительные центры вместо карт диспансерного наблюдения.

“Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием” (форма № 027—1/У) необходима для наблюдения за состоянием здоровья больных со злокачественными опухолями, более полного учета и изучения отдаленных результатов лечения; “Выписка” заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачественным новообразованием, проходившего лечение в данном стационаре и направляется в онкологический диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства больного. В ОМК все сведения из “Выписки” переносят в контрольную карту (ф. № 0-30—6/У). Срок хранения “Выписки” — 10 лет.

“Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” (форма № 027—2/У) заполняется в целях контроля и изучения случаев позднего выявления злокачественных новообразований на всех больных с IV стадией опухолевого процесса (при визуальных локализациях опухоли — при III стадии), а также взятия больного на учет.

Протокол составляется врачом, установившим факт запущенности, в 2-х экземплярах:

один экземпляр прилагается к медицинской карте стационарного (форма № 003/У) или амбулаторного (форма № 025/У) больного, другой — направляется в онкологический диспансер или кабинет по месту жительства больного.

В целях повышения квалификации врачей общей лечебной сети по онкологии, а также повышения качества санитарно-просветительной работы среди населения, онкологические диспансеры должны осуществлять контроль за изучением всех случаев запущенности злокачественных новообразований в учреждениях общей и специализированной лечебной сети с привлечением к этому мероприятию главных специалистов органов здравоохранения.

Ответственность за анализ причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя лечебного учреждения, где впервые установлен факт несвоевременной диагностики. В данном учреждении должна быть проведена конференция по разбору и анализу причин позднего выявления с приглашением врачей, по вине которых процесс оказался запущенным и с принятием соответствующих организационных мер.

Органы здравоохранения совместно с онкологическими диспансерами в дальнейшем разрабатывают конкретные организационные мероприятия по улучшению онкологической помощи населению области, края, республики. Срок хранения “Протокола” (форма № 027—2/У) — пять лет.

4. “Отчет о больных со злокачественными новообразованиями” (отчет-вкладыш № к отчету по форме № 1) составляется ежегодно ОМК онкологического диспансера на основании контрольных карт диспансерного наблюдения (форма № 030—6/У) и состоит из трех разделов (3-х таблиц):

1. Контингенты больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете онкологических учреждений.

2. Сведения о больных со злокачественными новообразованиями, умерших от них в районе деятельности онкологического учреждения.

3. Сведения о лечении больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному, радикальному и условно радикальному лечению.

Подробная инструкция по составлению “Отчета о больных со злокачественными новообразованиями” ежегодно высылается во все областные, краевые, республиканские онкологические диспансеры Министерством здравоохранения СССР.

5. Основные показатели оценки онкологической помощи населению области, края, Важным разделом работы OMK онкологических диспансеров является анализ основных качественных показателей противораковой службы.

5.1. Заболеваемость населения (города, области, края, республики) злокачественными опухолями на 100000 населения. Показатель определяется на основании отчетной формы 61-ж по формуле:

Рз = общее число больных с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли умножить на 100000 и разделить на среднегодовую численность населения (полусумма данных на начало и конец года).

5.2. Смертность населения от злокачественных опухолей определяется по формуле:

Рсм = Общее число умерших в отчетном году от злокачественных опухолей умножить на 100000 и разделить на среднюю численность населения.

Исходным материалом должна служить только учетная форма № 5 ЦСУ СССР.

5.3. Структура заболеваемости и смертности населения от злокачественных опухолей — удельный вес отдельных форм опухолей среди больных с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли и умерших (в процентах).

5.4. Основными показателями, характеризующими эффективность профилакти ческих осмотров населения с целью выявления онкозаболеваний, являются:

а) охват населения врачебными профилактическими осмотрами (число осмотренных по форме № 1, раздел 5Б, графа 2) умножить на 1000 и разделить на общую численность населения. В случае необходимости этот показатель может быть исчислен раздельно б) выявляемость злокачественных опухолей — число выявленных больных при профилактических осмотрах и ежегодной диспансеризации населения в целом и по отдельным локализациям (отчет-вкладыш № 6, табл. 1, графа 2) умножить на 1000 и разделить на число всех осмотренных (форма № 1, раздел 4Б, графа 2);

в) активная выявляемость — удельный вес выявленных больных при профилактических осмотрах от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (форма № 61-ж, графа 1+графа 2);

г) выявляемость при профилактических осмотрах лиц с ранними формами злокачественных опухолей (I—II стадия) — подтабличное число табл. 1, пункт умножить на 100 и разделить на число выявленных больных (отчет-вкладыш № 6, д) охват населения флюорографическими профилактическими обследованиями — число осмотренных (форма № 1, раздел IV, таблица 1б) умножить на 1000 и разделить на общую численность населения;

5.5. При анализе таблицы № 2 вкладыша № 6 целесообразно рассчитывать показатель:

удельный вес умерших до 1 года с момента установления диагноза (в течение отчетного и предшествующего ему года) из числа больных, впервые взятых на учет в предшествующем отчетному году (в процентах) — одногодичная летальность.

5.6. Анализ лечебной помощи больным злокачественными опухолями производится на основании таблицы № 3, вкладыша № 6. Исчисляются показатели:

— удельный вес больных, закончивших специальное лечение, из числа больных, подлежащих этому лечению: сумму чисел граф 3, 4, 5, 6 умножить на 100 и разделить — удельный вес больных, закончивших радикальное лечение, из числа больных, подлежащих этому лечению: число графы 7 умножить на 100 и разделить на число — удельный вес больных, лечившихся хирургическим методом, из числа всех больных, закончивших специальное лечение: число графы 3 умножить на 100 и разделить на сумму чисел граф 3, 4, 5, 6 (аналогично исчисляются показатели по комбинированному и лучевому методам).

Показатели исчисляются как в целом, так и по злокачественным новообразованиям отдельных локализаций.

Из подтабличных строк можно получить сведения о числе больных, лечившихся амбулаторно, отказавшихся от радикального лечения и имевших противопоказания к проведению этого лечения, а также закончивших лекарственное лечение.

5.7. Для определения обеспеченности населения онкологическими и рентгенорадиологическими койками следует проводить исчисление показателя на 10.000 населения:

число коек (форма 90 обл. табл. 12 АБ) умножить на 10.000 и разделить на численность населения на 31 декабря отчетного года.

Ежегодно проводимый ОМК анализ основных качественных показателей состояния онкологической помощи на местах дает возможность планировать организационные мероприятия по улучшению противораковой службы.

6. Планирование и организация методической работы Основными направлениями организационно-методической работы ОМК по организации онкологической службы являются:

6.1. Разработка ежегодных и перспективных планов развития онкологической службы.

Комплексный план мероприятий составляется заведующим ОМК совместно с главным врачом онкодиспансера на основе анализа деятельности учреждения и основных качественных показателей, при участии врачей онкологического диспансера и главных специалистов областных, краевых и республиканских отделов здравоохранения. Этот план должен быть координирован с планом работы республиканской, краевой, областной, центральной, городской больницы, кафедры (курса) онкологии медицинского института и с общим планом здравоохранения республики, края, области. План должен быть конкретным, с указанием дат проведения мероприятий и ответственных исполнителей.

6.2. Обследование и проведение анализа состояния онкологической помощи населению в зоне обслуживания: анализ заболеваемости населения злокачественными опухолями и смертности от них (в республике, области, крае, городе), своевременность обследования онкологических больных и сроков их госпитализации, анализ временной утраты трудоспособности онкологическими больными и выхода их на инвалидность, эффективность проведения профилактических обследований населения с целью выявления рака и предраковых заболеваний и другие качественные показатели онкологической службы.

6.3. Анализ работы по диагностике, учету и лечению больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети и оказание им организационно-методической помощи.

6.4. Проведение методической и консультативной работы с врачами-онкологами, курирующими онкологическую службу в районах области, республики, края. Выезды проводятся систематически, по заранее составленному графику как отдельными специалистами, так и бригадами врачей с привлечением сотрудников кафедр (курсов) онкологии медицинских институтов. Результаты заслушиваются на совещаниях в онкологическом диспансере.

6.5. Подготовка материалов о состоянии онкологической службы совместно с главными специалистами областных, краевых и республиканских отделов здравоохранения для обсуждения на заседаниях противораковой комиссии.

6.6. Контроль за освоением и внедрением в практику работы лечебно-профилактических учреждений современных методов профилактики, раннего выявления и лечения онкологических больных, разрабатываемых ведущими онкологическими учреждениями страны.

6.7. Систематический контроль за изучением причин запущенности злокачественных опухолей, проводимым в учреждениях общей лечебной сети, ежегодный анализ несвоевременной диагностики рака как по отдельным территориям, так и в целом по региону и разработка мероприятий по снижению запущенности.

6.8. Контроль за проведением профилактических осмотров, осуществляемых учреждениями общей лечебной сети по выявлению больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями. Учет работы смотровых кабинетов и ежегодный анализ их деятельности.

Контроль за группой лиц с угрожаемой по раку патологией, выявленной при цитологическом исследовании.

6.9. Разработка и проведение мероприятий по подготовке кадров врачей-онкологов, общей лечебной сети и среднего медперсонала путем:

— направления на курсы специализации и не реже 1 раза в 5 лет на курсы усовершенствования на центральных базах страны в соответствии с планом органов здравоохранения; на рабочие места в научно-исследовательские институты, онкологические диспансеры;

— проведения семинаров по онкологии с участием кафедр (курсов) онкологии медицинских институтов для врачей общей лечебной сети;

— организации научно-практических конференций по диагностике и лечению злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний;

— участия врачей-онкологов в конференциях, организуемых и проводимых в лечебнопрофилактических учреждениях общей лечебной сети;

— систематического (не реже 1 раза в год) повышения квалификации фельдшеров и акушерок фельдшерско-акушерских пунктов и акушерок смотровых кабинетов силами врачей онкологических диспансеров в соответствии с утвержденной программой.

ОМК составляет план-график подготовки специалистов на рабочих местах на текущий год с указанием предполагаемых контингентов врачей по специальностям и лечебных учреждений.

Все врачи или средние медработники, направляемые для подготовки на рабочем месте в облонкодиспансер, должны регистрироваться в специальном журнале, в котором указываются:

фамилия, имя, отчество; должность, учреждение, в котором работает прибывший на рабочее место; дата прохождения подготовки; отделение, в котором проходил подготовку, материалы, с которыми ознакомился за время прохождения подготовки (методические рекомендации по специальности, другие материалы). По каждой специальности должен быть разработан индивидуальный план подготовки врачей на рабочем месте (в интернатуре) с указанием отделений и сроков пребывания в них, методик, с которыми должен познакомиться врач (средний медработник), пребывающий на рабочем месте (в интернатуре), литературы (в том числе методические рекомендации), которую он должен проработать.

6.10. Совместная работа онкологического диспансера и в частности ОМК, с домом санитарного просвещения по составлению плана мероприятий по противораковой пропаганде среди населения, подготовке к изданию методических пособий для проведения этой работы.

7. Работа республиканского (краевого, областного) онкологического диспансера по организации внедрения научных достижений по онкологии и роль Одна из задач, стоящих перед организаторами здравоохранения — быстрейшее освоение и закрепление в повседневной деятельности учреждений здравоохранения новых методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, новых лекарственных средств, изделий медицинской техники, новых прогрессивных организационных форм работы.

Территориальные органы здравоохранения ежегодно должны разрабатывать план мероприятий по внедрению, который рассматривается и утверждается Зам. министра здравоохранения АССР, зам. зав. край(обл)здравотделом, курирующим соответствующий раздел здравоохранения. Выполнение плана внедрения МЗ АССР, край(обл)здравотдела обеспечивается главными врачами учреждений здравоохранения.

Опыт онкологических диспансеров показывает, что улучшению работы по внедрению достижений науки в практику, способствует активная позиция работников ОМК.

Внедрение результатов научных исследований в практику здравоохранения осуществляется преимущественно на основании методических рекомендаций Союзного и Республиканского уровня, рассылаемых ведущими онкологическими институтами в онкологические диспансеры в соответствии с Общесоюзным и Республиканским планами внедрения.

Методические рекомендации служат для передачи новых методов и оптимального комплекса современных методик профилактики, диагностики и лечения в практическое здравоохранение, а также для поддержания правильного методического уровня профилактической, диагностической, лечебной работы.

Внедрение методических рекомендаций по онкологии на местах может осуществляться:

— в онкологическом диспансере;

— в нескольких учреждениях области, занимающихся обследованием и лечением онкологических больных;

— во всех лечебно-профилактических учреждениях области, проводящих профилактику и диагностику злокачественных опухолей.

Содержание получаемых методических документов и другой информации о новых методиках должно своевременно доводиться до сведения врачей онкологического диспансера и общей лечебной сети. Ознакомлению широкого круга врачей онкологов и врачей общей лечебной сети с современными методами профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований способствует обсуждение методических рекомендаций, по мере их поступления на общих врачебных конференциях, заседаниях научно-медицинских обществ онкологов, хирургов, гинекологов и других.

В освоении методических рекомендаций по онкологии врачами лечебнопрофилактических учреждений важная роль принадлежит главным специалистам территориальных органов здравоохранения (хирургам, акушерам-гинекологам, патоморфологам и др.). Тесный контакт онкологов с главными специалистами территориальных органов здравоохранения необходим как для организации оповещения врачей общей лечебной сети о новых методах профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей, так и для освоения, учета и оценки эффективности внедрения новых методик или организационных форм работы в лечебно-профилактических учреждениях.

Для активизации внедрения методических рекомендаций на местах целесообразно оформление договоров между республиканскими, краевыми, областными онкологическими диспансерами и учреждением-разработчиком для апробации и внедрения предложений по результатам научно-исследовательских работ. Согласно договору, учреждение-разработчик представляет подробное описание предложения, форму отчетной документации, обеспечивает консультацию исполнителей, обучение на рабочем месте. Практическое учреждение выделяет исполнителя и обеспечивает возможность выполнения апробируемого предложения путем приобретения необходимого оборудования и направления врачей-исполнителей в учреждениеразработчик для овладения методом, регулярно представляет отчеты о результатах проведенной работы в рамках договора. Оформленные договоры и вся документация по ним контролируются и хранятся в оргметодкабинете.

С целью упорядочения работы по внедрению новых методов профилактики, диагностики и лечения в онкологическом диспансере приказом главного врача создается Совет по внедрению, который возглавляется главным врачом, а членами являются заведующие отделениями.

В функции Совета по внедрению входят:

— составление плана внедрения, представляемого в обл(край)здравотдел или МЗ АССР, для чего производится отбор предложений, подлежащих внедрению (в том числе — протоколы кооперированных исследований) в онкологическом диспансере; в онкологической сети (на уровне районных онкологов); в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети, осуществляющих профилактику, диагностику и лечение больных злокачественными опухолями;

— выделение исполнителей, ответственных за внедрение конкретного предложения:

врачей онкологического диспансера; врачей — районных онкологов; главных специалистов территориальных органов здравоохранения, совместно с которыми будет осуществляться внедрение;

— определение необходимости заключения договоров с учреждением-разработчиком (в том числе по выполнению кооперированных исследований);

— установление сроков реализации внедрения конкретного предложения;

— решение вопросов материально-технического обеспечения внедрения — планирование совместно с ОМК подготовки специалистов: для освоения конкретного предложения — направление на рабочее место в учреждение-разработчик; для повышения квалификации (специализации) онкологов на центральных базах; проведение обучения врачей и средних медицинских работников общей лечебной сети основам онкологических знаний и методикам, внедряемым в этих учреждениях;

— определение формы и сроков информации о предлагаемых методиках и эффективности их применения (заседание медицинского совета, научно-медицинского общества, научно-практическая конференция, семинар и др.);

— осуществление оперативного контроля за ходом проводимого внедрения в течение лет; ежегодное подведение общего итога внедрения, анализ эффективности внедрения и его практической значимости в свете основных показателей онкологической службы Заседания Совета по внедрению оформляются соответствующими протоколами, которые хранятся в ОМК.

По мере поступления в онкологический диспансер, методические рекомендации регистрируются в специальном журнале, находящемся в ОМК и передаются в Совет по внедрению для рассмотрения. В “Журнале регистрации предложений для внедрения” указывать:

дату поступления материала, входящий №, название документа (кем утвержден), разработчик документа, количество экземпляров, дату вручения главному специалисту, рекомендации главного специалиста (принято в план, отклонено —причина).