МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра рефлексотерапии

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

НИЖНИХ КОНЧНОСТЕЙ

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2009 УДК 616.235 – 002 – 06: 616.711.1 – 018.3 – 002.28] – 085.82(075.9) ББК 53.54 М 24 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белоруской медицинской академии последипломного образования Протокол № от 2009 г.

Авторы:

С.С. Василевский, А.П. Сиваков, С.М. Манкевич, Л.В. Подсадчик, Рецензенты:

Заведующий кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ, д.м.н., доцент, Крючок В.Г.

Ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, к.м.н., Забаровский В.К.

М Мышечно-фасциальные болевые синдромы нижних конечностей: учеб. – метод. пособие С.С. Василевский, А.П. Сиваков, С.М. Манкевич и др. – Минск:

БелМАПО, 2009. – 40 с ISBN 978-985-499-197- В пособии подробно изложены, прикрепление иннервация, функция мышц нижних конечностей. Локализация в них тригерных точек, особенности пальпации мышц для выявления болезненных мышечных уплотнений. Описаны болевые паттерны и поддерживающие факторы триггерных точек. Приведены каналы точки акупунктуры и упражнения для лечения мышечно-фасциальных болей нижних конечностей.

Предназначена для врачей – рефлексотерапевтов, мануальных терапевтов, неврологов, терапевтов, травматологов, имеющих подготовку по мануальной терапии.

УДК 616.235 – 002 – 06: 616.711.1–018.3 – 002.28] – 085.82(075.9).

ВВК 53. Василевский С.С., Сиваков А.П., Манкевич С.М., ISBN 978-985- 499-197-9 © Подсадчик Л.В., Оформление БелМАПО, ©

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

НИЖНИХ КОНЧНОСТЕЙ

Мышечно-фасциальные болевые синдромы большой ягодичной мышцы m. gluteus maximus Прикрепление. Большая ягодичная мышца крупноволокнистая, мощная плоская и достигает в толщину 2 – 3 см. по своему ходу мышца покрывает большой вертел, а так же остальные мышцы этой группы. Она начинается от задней части наружной поверхности подвздошной кости кзади от linea glutea posterior, lig. sacrotuberale,от бокового края крестца и копчика, от fascia lata, переходящей в tractus iliotibialis, а нижними – к tuberositas glutea femoris.

Здесь между большим вертелом и мышцей имеется вертельная сумка большой ягодичной мышцы.

Функция: выпрямляет согнутое вперед туловище, разгибает бедро, а также натягивает широкую фасцию бедра.

Иннервация: n. gluteus inferior (L5 – S1).

Пальпация. Для локализации большой ягодичной мышцы необходимо определить следующие структуры:

1. верхнюю заднюю подвздошную ость – костный выступ, лежащий глубже расположенных над ягодицами характерных впадин. Находится на одной горизонтальной линии со вторым крестцовым позвонком, который, в свою очередь, начинается примерно на 2 см ниже верхней границы крестца;

2. подвздошный гребень;

3. крестец;

4. копчик;

5. большой вертел бедренной кости – костный выступ на латеральной поверхности бедра, расположен примерно на длину ладони ниже подвздошного гребня; лежит на одной горизонтальной линии с лобковым гребнем.

6. седалищный бугор – легко пальпирующийся в сидячем положении костный выступ, несет большую часть веса у сидящего человека; расположен посередине ягодиц, примерно на уровне ягодичной складки.

Для локализации большой ягодичной мышцы приблизительно оцените ее границы следующим образом: верхняя граница – проведите воображаемую линию от верхней задней подвздошной ости до точки, расположенной чуть выше большого вертела; нижняя граница – проведите воображаемую линию от копчика до седалищного бугра. При пальпации большой ягодичной мышцы следуйте в соответствии с направлением волокон косо и латерально, двигаясь от латеральной границы крестца до большого вертела бедренной кости.

Упражнение на растяжение. Лежа на спине, подтяните колено к одноименному плечу, обхватите заднюю поверхность бедра и потяните в направлении плеча, растягивая большую ягодичную мышцу (рис. 4). Зафиксируйте позу на 10 – 15 секунд. Затем потяните колено к противоположному плечу (рис. 5).

Зафиксируйте позу на10 – 15 секунд.

Рисунок 3 – Локализация акупунктурных точек, используемых в лечении миофасциальных болевых синдромов большой ягодичной мышце V 26 – гуань-юань-шу, V 27 – сяо-чан-шу, V 28 – пан-гуан-шу, V 29 – чжун-люй-шу, V 30 – бай-хуань-шу, V 31 – шан-ляю, V 32 – цы-ляо, V 33 – чжун-ляо, V 34 – ся-ляо, V 35 – хуэй-ян, V 36 – чэн-фу, V 53 – бао-хуан, V 54 – чжибянь Рисунок 4 – Упражнение на растяжение Рисунок 5 – Упражнение на растяжение Прикрепление. Средняя ягодичная мышца в задней своей части покрыта большой ягодичной мышцей, а спереди лежит поверхностно. По форме приближается к треугольнику. Мышца толстая и в ней различают два слоя пучков:

поверхностный и глубокий. Мышечные пучки располагаются веерообразно, начинаясь начинаясь широкой частью от наружной поверхности крыла подвздошной кости, ограниченной спереди linta glutea anterior сверху – linea glutea posperior. Затем все мышечные пучки сходятся в мощное сухожилие, прикрепляющееся к вершине trohanter major где имеется вертельная сумка средней ягодичной мышцы.

Функция: мышца в целом отводит бедро. Передние пучки вращают бедро кнутри, задние пучки – кнаружи. При фиксированной нижней конечности – удерживает таз и туловище в вертикальном положении.

Иннервация: n. gluteus superior (L4 – S1).

Пальпация. Задняя порция средней ягодичной мышцы лежит глубже большой ягодичной мышцы; передняя порция лежит более поверхностно кпереди от большой ягодичной мышцы. Порции средней ягодичной мышцы лежат и кзади и кпереди от тазобедренного сустава. Роль средней ягодичной мышцы как источника болей в спине часто недооценивается.

Для локализации средней ягодичной мышцы необходимо определить следующие структуры:

1. подвздошный гребень;

2. большой вертел бедренной кости – костный выступ на латеральной поверхности бедра, расположен примерно на длину ладони ниже подвздошного гребня; лежит на одной горизонтальной линии с лобковым гребнем;

3. верхнюю переднюю подвздошную ость – костный выступ, расположенный ниже подвздошного гребня и служащий местом прикрепления паховой связки. Легко пальпируется;

4. грушевидную линию – воображаемая линия, проходящая от второго крестцового позвонка (несколько медиальнее задней верхней подвздошной ости) до большого вертела бедренной кости. Эта линия соответствует верхней границе грушевидной мышцы и задней границе средней ягодичной мышцы.

Пальпировать среднюю ягодичную мышцу следует у пациента, лежащего на животе либо на боку. Пальпируйте плоским пальцевым давлением, начав несколько дистальнее подвздошного гребня, вдоль мышечных волокон по обе стороны тазобедренного сустава. Локальные мышечные сокращения средней ягодичной мышцы могут пальпироваться над внешней прверхностью подвздошной кости.

Упражнения на растяжение.

1. Скрестите ноги так, чтобы пострадавшая нога находилась сзади, и перенесите на нее вес тела. Поднимите руки над головой, обхватив запястье на пострадавшей стороне другой рукой. Согните туловище в непострадавшую сторону.

Зафиксируйте позу до счета 10 – 15 (рис. 8).

2. Поддерживайте равновесие, опираясь рукой на стену или стол. Скрестите ноги, поставив назад пострадавшую. Возьмитесь за колено здоровой ноги и присядьте на ней так, чтобы пострадавшая нога скользила по полу в противоположную сторону, стараясь прижать голень к полу. Зафиксируйте позу до счета 10 – 15 (рис. 9).

Рисунок 6 – Триггерные точки в средней Рисунок 7 – Болевой паттерн средней ягоягодичной мышце дичной мышцы Рисунок 8 – Упражнение на растяжение Рисунок 9 – Упражнение на растяжение Прикрепление. Малая ягодичная мышца по своей форме напоминает среднюю ягодичную и лежит под ней. Мышца начинается у наружной поверхности крыла подвздошной кости затем мышечные пучки конвергируя переходят в сухожилие прикрепляющееся к переднелатеральной поверхности большого вертела бедренной кости. Здесь имеется вертельная сумка малой ягодичной мышцы.

Функция: отводит бедро. Передние пучки вращают бедро кнутри, задние пучки – кнаружи. При фиксированной нижней конечности удерживает таз и туловище в вертикальном положении.

Иннервация: n. gluteus superior (L4 – S1).

Пальпация. Малая ягодичная мышца, самая маленькая из трех ягодичных мышц, лежит глубже средней ягодичной и напрягателя широкой фасции бедра. Размещение волокон средней и малой ягодичных мышц весьма сходно, посему их действие, а также упражнения на растяжение и укрепление для них практически не отличаются.

Для локализации малой ягодичной мышцы необходимо определить следующие структуры:

1. подвздошный гребень;

2. верхнюю переднюю подвздошную ость – костный выступ, расположенный ниже подвздошного гребня и служащий местом прикрепления паховой связки. Легко пальпируется;

3. средняя ягодичную мышцу.

4. мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра.

5. грушевидную линию, представляющую собой воображаемую линию, проходящую от второго крестцового позвонка (несколько медиальнее задней верхней подвздошной ости) до большого вертела бедренной кости. Эта линия соответствует верхней границе грушевидной мышцы и задней границе средней ягодичной мышцы.

Пальпация передних пучков малой ягодичной мышцы проводится у пациента, лежащего на спине. Пальпацию начинайте несколько дистальнее и латеральнее верхней передней подвздошной ости. Глубоко пальпируйте и кпереди, и кзади от напрягателя широкой фасции бедра.

Пальпация задних пучков малой ягодичной мышцы проводится у пациента, лежащего на животе. Локальные мышечные сокращения могут быть найдены глубокой пальпацией малой ягодичной мышцы несколько выше и латеральнее средней точки грушевидной линии. При глубокой пальпации соблюдайте осторожность, чтобы не причинить боль пациенту и не травмировать поверхностные мышцы.

Рисунок 10 – Триггерные точки в малой яго- Рисунок 11 – болевой паттерн малойиягодичной мышце дичной мышцы Упражнения на растяжение 1. Скрестите ноги так, чтобы пострадавшая нога находилась сзади, и перенесите на нее вес тела. Поднимите руки над головой и обхватите запястье на пострадавшей стороне другой рукой. Согните туловище в непострадавшую сторону. Зафиксируйте позу до счета 10 – 15 (рис. 8).

2. Поддерживайте равновесие, опираясь рукой на стену или стол. Скрестите ноги, поставив назад пострадавшую. Возьмитесь за колено здоровой ноги и присядьте на ней так, чтобы пострадавшая нога скользила по полу в противоположную сторону, стараясь прижать голень к полу. Зафиксируйте позу до счета 10 – 15 (рис. 9).

Мышечно-фасциальные болеые синдромы в мышце, Прикрепление. Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра эмбриологически представляет отщепление средней ягодичной мышцы и располагается тотчас впереди последней на латеральной стороне бедра между двумя листками бедренной фасции. Срастаясь с началом средней ягодичной мышцы и своим дистальным концом переходит в утолщенную полсу широкой фасции бедра. Фасция протягивается вдоль боковой поверхности бедра и прикрепляется к латеральному надмыщелку большеберцовой кости Иннервация: n. gluteus superior (L4 – S1).

Функция: напрягает широкую фасцию бедра, способствуя укреплению коленного сустава в разогнутом положении; помогает сгибанию, отведению и вращению бедра внутрь; помогает средней и малой ягодичным мышцам в стабилизации таза при ходьбе.

Пальпация. Для локализации напрягателя широкой фасции бедра необходимо определить следующие структуры:

1. верхнюю переднюю подвздошную ость – костный выступ, расположенный ниже подвздошного гребня и служащий местом прикрепления паховой связки. Легко пальпируется;

2. большой вертел бедренной кости – костный выступ на латеральной поверхности бедра, расположен примерно на длину ладони ниже подвздошного гребня; лежит на одной горизонтальной линии с лобковым гребнем.

3. «подвздошно-голенный тракт» широкой фасции бедра, представляющий собой длинную фасциальную пластинку, лежащую на внешней поверхности бедра. Является утолщенной частью фасции, окружающей бедро, дистальной частью прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости.

Место прикрепления к мыщелку пальпируется кпереди от прикрепления сухожилия двуглавой мышцы бедра. Подвздошно-голенный тракт пальпируется в сидячем положении с согнутым коленом и пяткой, поднятой над полом.

Для идентификации мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, предложите пациенту лечь на спину и повернуть бедро внутрь против мягкого сопротивления – мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, будет легко пальпироваться в этом положении. Пользуясь поверхностной пальпацией, проследите ход волокон от верхней передней подвздошной ости до соединения с подвздошно-голенным трактом широкой фасции бедра на латеральной поверхности бедра. Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, лежит кпереди от большого вертела бедренной кости Упражнения на растяжение.

1. Выполняется стоя или сидя на краю стула. Согните правую ногу в колене и поверните бедро наружу. Обхватите лодыжку одноименной рукой, подтяните пятку к ягодице, растягивая насколько возможно бедро и тазобедренный сустав. Зафиксируйте позу до счета 10 – 15 (рис. 14).

2. Поддерживайте равновесие, опираясь рукой на стену или стол. Скрестите ноги так, чтобы пострадавшая нога находилась сзади. Возьмитесь за колено непострадавшей ноги и присядьте на ней так, чтобы пострадавшая нога скользила по полу в противоположную сторону, стараясь прижать голень к полу.

Зафиксируйте позу до счета 10 – 15 (рис. 15).

Рисунок 12 – Триггерные точки мышцы, на- Рисунок 13 – Болевой паттерн мышцы напрягающей широкую фасцию бедра прягающей широкую фасцию бедра Рисунок 14 – упражнение на растяжение на- Рисунок 15 – упражнение на растяжение напрягателя широкой фасции бедра прягателя широкой фасции бедра Мышечно-фасциальные болевые синдромы Прикрепление. Грушевидная мышца представляет собой плоский равнобедренный треугольник, основание которого берет начало на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий, выходит через foraven ischiadicum majus из полости таза, проходит поперечно по задней стороне тазобедренного сустава и прикрепляется к верхушке большого вертела.

Иннервация: rami musculares plexus sacralis (S1-S2).

Функция: вращает бедро кнаружи с незначительным отведением.

Пальпация. Для локализации грушевидной мышцы необходимо определить следующие структуры:

1. большой вертел бедренной кости – костный выступ на латеральной поверхности бедра, расположен примерно на длину ладони ниже подвздошного гребня; лежит на одной горизонтальной линии с лобковым гребнем.

2. грушевидную линию – воображаемая линия, проходящая от второго крестцового позвонка (несколько медиальнее задней верхней подвздошной ости) до большого вертела бедренной кости. Эта линия соответствует верхней границе грушевидной мышцы и задней границе средней ягодичной мышцы.

Пальпируйте грушевидную мышцу у пациента, лежащего на боку или на животе. Представьте грушевидную линию и пальпируйте несколько дистальнее, поскольку она соответствует верхней границе грушевидной мышцы.

Пальпируйте мышцу на ее протяжении от границы крестца до большого вертела бедренной кости. Участки локального сокращения или напряженная мышца могут пальпироваться через большую ягодичную мышцу. Спазмированные участки чаще всего локализуются медиальнее латеральных двух третей грушевидной линии и латеральнее медиальной трети той же линии.

Упражнение на растяжение. Лежа на спине с согнутыми коленями и ступнями, стоящими на полу, закиньте здоровую ногу на пострадавшую. Верхней ногой мягко надавите на нижнюю, прижимая ее к полу. Чтобы предупредить отрывание таза от пола или стола, пациент может удерживать рукой верхнюю переднюю подвздошную ость с пострадавшей стороны. Зафиксируйте позу на 10 секунд.

Рисунок 16 – Триггерные точки в грушевид- Рисунок 17 – Болевой паттерн грушевидной Рисунок 18 – Упражнение на растяжение грушевидной мышцы

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

ЗАДНЕЙ ГРУПЫ МЫШЦ БЕДРА

Прикрепление. Помещается ближе к латеральному краю бедра будучи отделена от vastus lateralis боковой межмышечной перегородкой мышца состоит из двух головок. Длинная головка caput longum – отходит от верхнемедиальной поверхности седалищного бугра, крестцово-бугорной связки, caput breve – отходит от латеральной губы шероховатой линии, латерального надмыщелка бедренной кости, латеральной межмышечной перегородки бедра.

Прикрепляется к головке малоберцовой кости, латеральному мыщелку большеберцовой кости, фасции голени.

Иннервация: сaput longum – n. ischiadicus, n. tibialis (S1 – S2).

Сaput breve – n. ischiadicus (L4, L5, S1).

Функция: длинная головка разгибает бедро в тазобедренном суставе.

Сгибает голень в коленном суставе, при согнутой голени вращает ее кнаружи.

Прикрепление. Длинная тонкая располагается ближе к медиальному краю задней поверхности бедра. Наружная сторона ее граничит с m. вiceps femoris, внутренняя – m. semimembranosus. Проксимальный отдел мышцы прикрыт m. gluteus maximus. Часто посередине мышца прерывается косо идущей сухожильной перемычкой. Мышца берет начало от tuber ischiadicum и, направляясь вниз, переходит в длинное сухожилие, которое обогнув epicondulus medialis femoris, следует к переднее медиальной поверхности большеберцовой кости, прикрепляясь здесь к tuderositas tibiaе. Часть концевых пучков сухожилия, вплетаясь в фасцию голени, принимает участие в образовании так называемой гусиной лапки.

Иннервация: n. ishiadicus, n. tibialis (L4 – S1- 2).

Функция: разгибает бедро, сгибает голень в коленном суставе, при согнутой голени вращает ее кнутри. Принимает участие в выпрямлении таза.

Прикрепление. Полуперепончатая мышца располагается по медиальному краю задней поверхности бедра. Наружный край мышцы прикрыт полусухожильной мышцей, которая оставляет здесь отпечаток в виде продольной широкой борозды. Внутренний край мышцы свободен. Мышца берет начало мощным уплощенным сухожилием от tuber ischiadicum. Направляясь книзу, мышца переходит в плоское, а затем постепенно суживающееся округлое сухожилие, которое обогнув epicondulus medialis, направляется к переднемедиальной поверхности большеберцовой кости. В этом месте сухожилие становится шире, расходясь на три пучка, образующих так называемую глубокую гусиную лапку. В месте расхождения сухожилия на отдельные пучки образуется синовиальная сумка полуперепончатой мышцы.

Иннервация: n. tibialis (L4 – L5, S1).

Функция: разгибает бедро, сгибает голень в коленном суставе, при согнутой голени вращает ее кнутри.

Пальпация. Для локализации задней группы мышц бедра необходимо определить следующие структуры:

1. cедалищный бугор – легко пальпирующийся в сидячем положении костный 2. подколенная ямка – дистальное прикрепление полусухожильной мышцы образует медиальную границу подколенной ямки; латеральную границу образует сухожилие двуглавой мышцы бедра. При медленном выпрямлении голени можно пальпировать полуперепончатую мышцу, лежащую глубже полусухожильной.

Пальпируйте заднюю группу мышц бедра у пациента, лежащего на животе. При сгибании голени против сопротивления видны сухожилия дистального прикрепления как двуглавой мышцы бедра, лежащей медиальнее, так и полусухожильной мышцы, лежащей латеральнее.

Пальпируйте двуглавую мышцу бедра на всем ее протяжении. Брюшко полусухожильной мышцы лежит на проксимальной половине медиальной поверхности бедра, где и пальпируется. Брюшко полуперепончатой мышцы лежит на дистальной половине медиальной поверхности бедра. Ее волокна лежат глубже полусухожильной мышцы, которая меньше выступает на этом участке.

Полуперепончатая мышца вплоть до места ее прикрепления, ее сухожилие пальпируется не так легко.

Упражнения на растяжение. Короткая головка двуглавой мышцы бедра имеет функциональную общность с большой приводящей мышцей. Поэтому растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра могут совпадать с таковыми для группы приводящих мышц к пользе для мышц обеих групп.

1. Поставьте пятку выпрямленной ноги на ступеньку, полку или стул. Медленно потянитесь вперед. Чем выше опора, тем сильнее растяжение мышц указанной группы. Зафиксируйте позу до счета 20 – 30, затем вернитесь в исходное положение (рис. 22).

2. Стоя, скрестите лодыжки и равномерно распределите собственный вес на обе ноги. Согнитесь вперед в тазобедренном суставе, удерживая колени полностью выпрямленными (рис. 23). Зафиксируйте позу до счета 20 – 30, затем вернитесь в исходное положение Рисунок 21 – Локализация акупунктурных точек для лечения миофасциальных болевых синдромов задней группы мышц бедра V 36 – чэн-фу, V 37 – инь-мэнь, V 38 – фу-си, V 39 – вэй-ян, V 40 – вэй-чжун.

Рисунок 22 – упражение на растяжение Рисунок 23 – упражение на растяжение задней группы мышц бедра задней группы мышц бедра Мышечно-фасциальные болевые синдромы Четырехглавая мышца располагается на переднее латеральной поверхности бедра в нижних отделах переходит в латеральную сторону последнего.

Каждая головка имеет свое начало, но, подойдя к области колена, все они сходятся в общее сухожилие которое переходит по передней поверхности надколенной чашечки и крепится к tuberositas tibiae. Четырехглавая мышца состоит из: прямой мышцы бедра, m. rectus femoris; латеральной широкой мышцы, m. vastus lateralis; медиальной широкой мышцы, m. vastus medialis;

промежуточной широкой мышцы, m. vastus intermedius.

Иннервация: n. femoralis (L2 – L4).

Функция: четырехглавая мышца сокращением всех своих головок разгибает голень, за счет прямой мышцы принимает участие в сгибании бедра.

Прикрепление. Прямая мышца бедра наиболее длинная из четырех мышц составляющих m. quadriceps femoris. Занимает переднюю поверхность бедра. Мышца берет начало тонким сухожилием от spina iliaca anterior inferior и верхнего края губы fossa acetabuli. Направляясь вниз, мышца переходит в узкое сухожилие, которое срастается с основанием и передней поверхностью надколенной чашки. Достигнув большеберцовой кости, сухожилие мышцы прикрепляется к tuberositas tibiae. Ниже patella это сухожилие принято называть lig. Patellae.

Прикрепление. Латеральная широкая мышца бедра занимает почти всю переднее-латеральную поверхность бедра. Сверху она несколько прикрыта m. tensor fasciae latae а спереди m. rectus femoris. Мышечные пучки, входящие в состав мышцы направлены сверху вниз и снаружи наперед.

Мышца берет начало от trochanter major, linea intertrochanterica и labium laterale linea asperae. Направляясь вниз, мышца переходит в широкое сухожилие, которое частично соединяется с сухожилием прямой мышцы в общее сухожилие и частично прикрепляется к латеральному краю надколенной чашечки retinaculum patelle lanerale.

Прикрепление. Медиальная широкая мышца бедра занимает переднемедиальную поверхность нижней половины бедра. Мышечные пучки, ее образующие направлены косо сверху вниз и изнутри наперед. Спереди она немного прикрыта прямой мышцей. Мышца берет начало от labium laterale linea asperae femoris и, направляясь вниз, переходит в широкое сухожилие, которое частично вплетается в общее сухожилие вместе с прямой мышцей, а частично прикрепляется к медиальному краю надколенной чашечки, образуя retinaculum patelle mediale.

Прикрепление. Промежуточная широкая мышца располагается на передней поверхности бедра между m. vastus medialis и m. vastus lateralis, непосредственно под прямой мышцей бедра. Эта мышца является наиболее слабой среди головок четырехглавой мышцы. Она берет начало от передней поверхности бедренной кости, начиная от linea intertrochanterica, и направляясь вниз переходит (почти на половине своей длины) в широкое сухожилие, которое в своем дистальном отделе присоединяется к сухожилию прямой мышцы бедра, переходя в общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Пальпация. Четырехглавая мышца бедра самая массивная мышца тела, она весит примерно на 50% больше, чем следующая по величине большая ягодичная мышца. Три из четырех мышц, образующих четырехглавую мышцу бедра (прямая, латеральная широкая и медиальная широкая мышцы) легко пальпируются. Промежуточная широкая мышца лежит глубже прямой мышцы бедра и не поддается прямой пальпации.

Для локализации четырехглавой мышцы бедра необходимо определить следующие структуры:

1. верхнюю переднюю подвздошную ость – костный выступ, расположенный впереди подвздошного гребня и служащий местом прикрепления паховой связки. Легко пальпируется;

2. большой вертел бедренной кости – костный выступ на латеральной поверхности бедра, расположен примерно на длину ладони ниже подвздошного гребня; лежит на одной горизонтальной линии с лобковым гребнем;.

3. широкую фасцию бедра, представляющую собой длинную фасциальную пластинку, лежащую на внешней поверхности бедра. Является утолщенной частью фасции, окружающей бедро; дистальной частью прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Место прикрепления к мыщелку пальпируется кпереди от прикрепления сухожилия двуглавой мышцы бедра. Широкая фасция бедра пальпируется в положении сидя с согнутым коленом и пяткой, поднятой над полом;

4. надколенник;

5. бугристость большеберцовой кости.

Определите прямую мышцу бедра, латеральную и медиальную широкие мышцы бедра, в процессе выпрямления голени против сопротивления. Пальпируйте прямую мышцу бедра от места прикрепления к верхней передней подвздошной ости до места прикрепления к бугристости большеберцовой кости через общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Отметьте, что брюшко латеральной широкой мышцы лежит проксимальнее брюшка медиальной широкой мышцы бедра. Пальпируйте латеральную широкую мышцу бедра по передне-латеральной поверхности бедра кпереди от широкой фасции бедра, начиная от большого вертела бедренной кости и до дистального прикрепления через общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Пальпируйте медиальную широкую мышцу бедра по передне-медиальной поверхности бедра до дистального прикрепления через общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Выявление и устранение спазмированных участков в четырехглавой мышце следует начать с прямой мышцы бедра, а затем в медиальной и латеральной мышцах бедра.. После того как устранятся спазмированные участки в прямой мышце бедра, появится возможность обнаружения участков локального мышечного сокращения в промежуточной широкой мышце бедра. Начните пальпацию от проксимально-латеральной границы прямой мышцы бедра и спускайтесь по ней вниз, пока пальцы не обнаружат промежуточную широкую мышцу, лежащую глубже прямой мышцы близко к бедренной кости.

Рисунок 25 – Триггерные точки в прямой Рисунок 26 – Триггерные точки в промежумышце бедра, латеральной широкой мышце точной мышце бедра, латеральной широкой бедра, медиальной широкой мышце бедра мышце бедра, медиальной широкой мышце б – латеральной широкой мышцы бедра б – промежуточной широкой мышцы бедра Рисунок 29 – Локализация акупунктурных Рисунок 30 – Упражнение на растяжение четочек для лечения миофасциальных боле- тырехглавой мышцы бедра вых синдромов четырехглавой мышцы бедра. E 31 – би-гуань, E 32 – фу-ту, E 33 – инь-ши, E 34 – ляо-цю, E 35 – ду-би, RP 10 – сюе-хай, RP 11 – цзи-мэнь Упражнение на растяжение. Выполняется стоя или сидя на краю стула.

Согните ногу в колене. Обхватите лодыжку одноименной рукой, подтяните пятку к ягодице, выпрямляя, насколько возможно, бедро и тазобедренный сустав. Во избежание чрезмерного изгибания поясничной части позвоночника выдвиньте вперед таз (рис. 30). Зафиксируйте позу до счета 10 – 15.

Мышечно-фасциальные болевые синдромы Прикрепление. Большая приводящая мышца широкая толстая, наибольшая по величине среди мышц этой группы. Залегает она глубже длинной и короткой приводящих мышц, снаружи от тонкой мышцы. Мышца берет начало мощным, коротким сухожилием от нижней ветви лонной и нижней ветви седалищной кости до tuber ischii. Затем мышечные пучки, расходясь веерообразно книзу и кнаружи, прикрепляются широким сухожилием на всем протяжении labium mediale linea asperae femoris. Часть дистальных мышечных пучков переходят в тонкие сухожилия, прикрепляющиеся к epicondylus medialis femoris.

Эти мышечные пучки имеют несколько отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды. При этом самое нижнее и самое крупное носит название сухожильного отверстия. Несколько выше описываемого отверстия залегает плотный межмышечный листок фасции, переброшенный от m vastus medialis m adductor magnus, получивший название пластинки приводящих мышц. Между указанными мышцами и фасциальной пластинкой образуется пространство, имеющее в поперечном сечении треугольную форму. Это пространство получило название приводящего канала в который входят бедренные артерии, вена и скрытый нерв нижней конечности. При этом сосуды проходят через канал в подколенную ямку; нерв же прободает фасциальную пластинку и появляется на медиальной поверхности бедра.

Иннервация: n. obturatorius (L2 – L3), n. ischiadicus (L4 – L5).

Функция: приводит бедро, вращает его кнаружи. Медиальные пучки разгибают бедро.

Прикрепление: Длинная приводящая мышца плоская, по форме несколько напоминает треугольник, располагается на переднее-медиальной поверхности бедра. Начинается коротким мощным сухожилием от лонной кости ниже tuberculum pubicum, латеральнее m gracilis. Затем постепенно расширяясь, направляется книзу и прикрепляется к средней трети labium mediale linea asperae femoris Иннервация: n. obturatorius (L2 – L3).

Функция: приводит бедро, одновременно сгибает и вращает его Прикрепление: короткая приводящая мышца имеет треугольную форму, располагается глубже длинной приводящей мышцы. Начинается на передней поверхности нижней ветви лонной кости, латеральнее m gracilis, направляясь вниз и кнаружи, она слегка расширяется, прикрепляясь к верхней трети labium mediale linea asperae femoris.

Иннервация: n. obturatorius (L2 – L3).

Функция: приводит и сгибает бедро, участвует во вращении кнаружи..

Пальпация. Из мышц этой группы наиболее удобна для пальпации длинная приводящая мышца.

Для локализации приводящих мышц следует определить следующие структуры:

1. бедренный треугольник – сверху ограничен паховой связкой, с латеральной стороны – портняжной мышцей, с медиальной – длинной приводящей мышцей. Дно бедренного треугольника образуют с медиальной стороны гребешковая мышца, а с латеральной – подвздошно-поясничная мышца. На 2—3 см. кпереди от паховой связки по средней линии основания треугольника прощупывается пульс. Бедренная артерия и бедренные лимфатические узлы лежат поверхностнее гребешковой и подвздошно-поясничной мышц, которые, в свою очередь, расположены поверхностнее тазобедренного сустава. Бедренная артерия проходит над головкой бедренной кости;

2. седалищный бугор.

Большую и длинную приводящие мышцы следует пальпировать у пациента, лежащего на спине. Согните голень, затем поверните наружу и отведите бедро так, чтобы подошва этой ноги располагалась примерно на 20 – 25 см. латеральнее внутренней поверхности бедра другой ноги. Для удобства пациента можно подложить подушку под согнутое колено. Пальпируйте большую приводящую мышцу кзади от длинной и короткой приводящих мышц от седалищного бугра до медиальной поверхности бедренной кости.

Для пальпации длинной приводящей мышцы приложите подошву обследуемой ноги к внутренней поверхности бедра другой ноги, в этом положении длинная отводящая мышца будет легко видима и удобна для пальпации. Пальпируйте длинную приводящую мышцу кпереди от большой приводящей от ее проксимальной поверхности вблизи лобка до дистальной поверхности в средней трети бедра.

Поскольку длинная приводящая и гребешковая мышцы лежат поверхностнее короткой приводящей мышцы, последняя не поддается прямой пальпации.

Упраженения на растяжение. Большая приводящая мышца функционально связана с короткой головкой двуглавой мышцы бедра. Поэтому растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра могут совпадать с таковыми для группы приводящих мышц к пользе для мышц обеих групп.

1. Лежа на спине, поднять выпрямленные ноги вверх под прямым углом и придвинуть ягодицы вплотную к стене. Медленно развести ноги, растягивая мышцы внутренней поверхности бедра (рис.35). Зафиксируйте позу на 30 – 60 секунд.

2. Лежа на столе или кровати, отведите пострадавшее бедро, чтобы нога свесилась вниз. Согните непострадавшие бедро и голень для плоского прижатия поясничного отдела позвоночника к опоре. Под воздействием силы тяжести начнет растягиваться верхняя паховая область (рис. 36). Зафиксируйте позу до счета 20 – Рисунок 31 – Триггерные точки в длиной Рисунок 32 – болевой паттерн приводящей Рисунок 33 – Триггерные точки в короткой Рисунок 34 – Локализация акупунктурных приводящей и большой приводящей мыш- точек для лечения миофасциальных болецах вых синдромов четырехглавой мышцы бедра. F 9 – инь-бао, F 10 – цзу-у-ли, F 11 – Рисунок 35 – Упражнение на растяжение Рисунок 36 – Упражнение на растяжение Мышечно-фасциальные болевые синдромы Прикрепление: икроножная мышца образуется двумя мощными головками: медиальной головкой и латеральной головкой. Более мощная медиальная головка берет начало от facies poplitea над condulus medialis femoris, а боковая головка прикрепляется симметрично ей, но немного ниже над соответствующим мыщелком. Своими начальными отделами головки ограничивают снизу подколенную ямку. Направляясь книзу, обе головки соединяются вместе, приблизительно на середине голени, а затем переходят в общее сухожилие и крепятся к бугру пяточной кости (общим сухожилием).

Иннервация: n. tibialis (L4 – L5, S1 – S2).

Функция: сгибает голень и стопу, при фиксированной стопе удерживает голень на таранной кости.

Пальпация. Для локализации икроножной мышцы необходимо определить следующие структуры:

1. медиальный мыщелок бедра;

2. латеральный мыщелок бедра;

3. пяточное (ахиллово) сухожилие – самое толстое и прочное сухожилие во всем теле, является общим сухожилием для камбаловидной и икроножной мышц.

Сухожилие пальпируется на нижней трети голени до пяточной кости.

Благодаря подкожному расположению на задней поверхности голени икроножная мышца легко пальпируется. Пальпируйте обе головки на всем протяжении мышцы до прикрепления к ахиллову сухожилию. Отметьте, что медиальная головка несколько длиннее латеральной.

Рисунок 37 – Триггерные точки в икро- Рисунок 38 – Болевой паттерн икроножной Рисунок 39 - Локализация акупунктурных точек для лечения миофасциального болевого синдрома икроножной мышцы. V 56 – чэн-цзинь, V 57 – чэн-шань, V 58 – фэй-ян, VB 36 – вай-цю Упражнения на растяжение.

1. Поставьте стопу на ступеньку так, чтобы пятка повисла ниже уровня ступеньки (рис. 40 а). Зафиксируйте позу до счета 25-30.

2. Встаньте примерно в 30 см от стены и упритесь в нее руками, расположенными на уровне груди. Пострадавшую выпрямленную ногу отставьте назад примерно на 45 см. Ноги должны быть при этом расставлены на ширину тазобедренных суставов. Согните переднее колено, оставляя больную ногу выпрямленной (рис.40б).

Зафиксируйте позу до счета 25-30.

Рисунок 40 – Упражнение на растяжение икроножной и камбаловидной мышц Мышечно-фасциальные болевые синдромы Прикрепление: камбаловидная мышца плоская, покрыта икроножной.

Мышца берет начало от головки и верхней трети тела fibula, а также от linta poplitea tibiae и средней трети ее тела. частью пучков мышца начинается от arcus tendineus m. Solei (натянутой между костями голени). Направляясь книзу, мышца переходит в сухожилие, которое, присоединившись к сухожилию икроножной мышцы, в нижней трети голени образует мощное пяточное сухожилие (Ахилла) прикрепляющееся к бугру пяточной кости (общим сухожилием).

Функция: трехглавая мышца голени (икроножная и камбаловидная) сгибает голень в коленном суставе производит подошвенное сгибание стопы поднимает пятку и при фиксированной стопе тянет голень и бедро кзади.

Иннервация: n. tibialis (L4 – L5, S1 – S2).

Пальпация. Для локализации камбаловидной мышцы необходимо определить следующие структуры:

1. пяточное (ахиллово) сухожилие – самое толстое и прочное сухожилие во всем теле; является общим сухожилием для камбаловидной и икроножной мышц.

Сухожилие пальпируется в нижней трети голени до пяточной кости.

Камбаловидная мышца лежит глубже икроножной. Пальпируйте камбаловидную мышцу в дистальной трети голени латеральнее и дистальнее латеральной головки икроножной мышцы и медиальнее и дистальнее медиальной головки икроножной мышцы.

Упражнения на растяжение.

1. Поставьте стопу на ступеньку так, чтобы пятка повисла ниже уровня ступеньки.

Колено держите выпрямленным (рис. 40 а). Зафиксируйте позу до счета 25-30.

2. Встаньте примерно в 30 см от стены и упритесь в нее руками, расположенными на уровне груди. Пострадавшую выпрямленную ногу отставьте назад примерно на см. Ноги должны быть при этом расставлены на ширину тазобедренных суставов.

Согните колено, оставляя пораженную ногу выпрямленной (рисунок 40б). Зафиксируйте позу до счета 25-30.

Рисунок 41 – локализация триггерных то- Рисунок 42 – Болевой паттерн камбаловидчек в камбаловидной мышце ной мышцы Рисунок 43 – Локализация акупунктурных Рисунок 44 – Локализация акупунктурных точек для лечения миофасциальных боле- точек для лечения миофасциальных болевых синдромов камбаловидной мышцы вых синдромов камбаловидной мышцы

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Васильева, Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия / Л.Ф. Васильева.– Санкт – Петербург: ИКФ «Фолиант», 1999.– 400 с.

Иваничев, Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Иваничев.– Москва: МЕДпресс-информ, 2003.– 486 с.

Петров, К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы / К.Б. Петров // Неврология Урала и Сибири. – 2000. – №. 2. – С. 45 – 48.

Подчуфарова, Е.В. Скелетно-мышечные боли в спине / Е.В. Подчуварова // Русский медицинский журнал. – 2005. – том 13, № 12. – С. 836 – Тревелл, Дж.Г. Миофасциальные боли / Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс. – Москва: Медицина, 1989. – Т1. – 256 с.

Тревелл Дж. Г. Миофасциальные боли / Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс. – Москва: Медицина, 1989. – Т2. – 608 с.

Хабиров, Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров.

– Казань, 2004. – 472 с.

Чеченин, А.Г. Постноцицептивная релаксация в лечении миофасциальных болевых синдромов / А.Г. Чеченин // Российская научнопрактическая конференции "Патологическая боль": тез. науч-практ.

конф., Новосибирск 14 — 16 окт. 1999 г. – Новосибирск, 1999. – С. Шостак, Н.Г. Роль мышечного спазма в формировании болевого синдрома при спондилоартрозе / Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк // Руский медицинский журнал. – 2005. – том 13, № 10. – С. 668 – 671.

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

НИЖНИХ КОНЧНОСТЕЙ

Ответственный за выпуск С.С.Василевский Подписано в печать.2009. Формат 60х84/16. бумага потребительская.

Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman».

Издатель и полиграфическое исполнение – Белорусская медицинская академия последипломного образования, ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул. П. Бровки,