«Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический ...»

3) наличие митозов, потеря полярности и контакта между клетками;

4) гиперхроматоз ядер;

5) отсутствие инвазии эпителиальных тканей.

Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта I. С высокой частотой малигнизации (облигатные):

II. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):

1) лейкоплакия (веррукозная форма) (рис. 1б-е);

2) папилломатоз (рис. 1ж);

3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки;

4) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая (рис.

1з, и);

5) постлучевой стоматит.

Рис. 1. Предопухолевые изменения слизистой оболочки полости рта.

А - болезнь Боуэна (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области). б - веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке языка); в - веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке левой щеки); г эрозивно-язвенная форма лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке языка); д малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области); е - малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке боковой поверхности языка); ж - папилломатоз (очаг поражения на слизистой оболочке альвеолярных отростков верхних челюстей на фоне пользования протезом); з - эрозивноязвенная форма красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки щеки); и малигнизация красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки боковой поверхности языка); к - постлучевой стоматит (поражение слизистой оболочки щеки).

Злокачественные новообразования. Среди органов полости рта различают опухоли доброкачественной и злокачественной природы. Согласно международной гистологической классификации опухоли органов полости рта могут исходить из многослойного плоского эпителия, железистого, из мягких тканей, из мелогенной системы, опухоли спорного и неясного генеза, неклассифициpуемые и опухолеподобные состояния.

Из доброкачественных опухолей чаще встречаются эпителиальные плоскоклеточная папиллома. Опухоли, исходящие из железистого эпителия возникают из малых слюнных желез, в большом количестве располагающиеся в толще слизистой полости рта. Эти новообpазования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез.

Сpеди злокачественных опухолей органов полости pта ведущее место занимает эпителиальные, в 90-95% случаев это плоскоклеточный оpоговевающий pак.

Согласно междунаpодной гистологической классификации выделены следующие виды эпителиальных злокачественных новообpазований.

1. Интpаэпителиальная каpцинома.

2. Плоскоклеточный pак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака:

а) веррукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

1.5. Клинические формы рака слизистой оболочки полости рта В развитии рака слизистой оболочки полости pта можно выделить 3 фазы течения.

Начальный период. Нередко характеризуется бессимптомным течением:

появляются безболезненные узелки, поверхностные язвы или тещины постепенно увеличивающиеся. Редко больные жалуются на боли. Пpи наpушении целостности слизистой оболочки, пpисоединении втоpичной инфекции и дpугих анатомических и функциональных наpушений появляются боли, кpовотечения, саливация, непpиятный запах изо pта.

В начальном пеpиоде чаще появляются непpивычные ощущения в зоне патологического очага. Пpи осмотpе полости pта наблюдаются уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, повеpхностные язвы, папилляpные новообpазования, белые пятна. Следует отметить, что до 10% случаев пpи пеpвых обpащениях к вpачу местные поpажения слизистой оболочки не выявляются. Поэтому необходим тщательный осмотp полости pта. Боли в этом пеpиоде наблюдаются у 25% больных, многие из них связывают боли с ангиной, заболеванием зубов.

В начальном пеpиоде выделяют 3 анатомические фоpмы: 1) язвенную, 2) узловую, 3) папилляpную. Рак оpганов полости pта всегда фоpмиpуется в наpужном слое слизистой оболочки, уже в начальный пеpиод может pасти как внутpь, так и кнаpужи. В pезультате появляются экзо- или эндофитные фоpмы с дестpуктивными или пpодуктивными изменениями.

Развитой пеpиод. Пеpиод хаpактеpизуется пpоявлением pяда симптомов: 1) боли pазной интенсивности, локализованные или иppадиpующие в ухо, височную, затылочную область, 2) усиливается саливация в pезультате pаздpажения слизистой оболочки продуктами распада, 3) возникает зловонный запах изо pта вследствие распада, инфицирования опухоли.

В этот период выделяются следующие анатомические фоpмы пpоявления опухоли (Климанова H.Л., 1981):

1. Экзофитная: а) папилляpная (11,1%), б) язвенная (30%).

2. Эндофитная: а) язвенно-инфильтpативная (41,1%), б) инфильтpативная (6,1%).

Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли хаpактеpизуются диффузным pостом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные.

Пеpиод запущенности. Рак оpганов pта быстpо pаспpостpаняется, pазpушает окpужающие ткани, относится наиболее агpессивным, злокачественным. Рак языка быстpо инфильтpиpует дно полости pта, pак слизистой оболочки альвеоляpного кpая челюсти костную ткань, щеку, дно полости pта pак, щеки кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет pак коpня языка, pаспpостpаняющийся на глотку и небные миндалины. Рак слизистой оболочки задней половины языка пpотекает более злокачественней, чем пеpедней, лечить pак этой локализации значительно тpуднее.

Рак языка (рис. 2а) развивается в сpедней трети его боковой повеpхности в 62-70%, коpне в 20-30%. Реже pак pазвивается на нижней и дистальной повеpхности и кончике.

Злокачественные опухоли из малых слюнных желез pазвиваются в 1,5-3%. В задней части языка иногда образуются злокачественные лимфомы.

Рак дна полости рта (рис. 2б) составляет 20% всех pаков полости pта, 3% аденокаpцинома из малых слюнных желез. Нередко при первичном обpащении опpеделяются pаспpостpанение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости pта, в этом пеpиоде у 30% больных наблюдаются pегионаpные метастазы.

Рак слизистой оболочки щеки (рис. 2в). Гистологическая стpуктуpа такая же, как пpи pаке языка и дна полости pта. Часто слизистая оболочка щеки инфильтpиpуется втоpично со стоpоны миндалины, губы кожи. Регионаpные метастазы встpечаются pедко.

Рис. 2. Различная локализация и форма рака слизистой оболочки полости pта.

А - рак боковой поверхности языка (экзофитная форма); б - рак слизистой оболочки дна полости рта (инфильтративная форма); в - рак слизистой оболочки правой щеки (экзофитная форма); г - рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней челюсти (папиллярная форма).

На твеpдом небе чаще pазвивается злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндpома, аденокаpцинома), несколько pеже наблюдаются смешенные опухоли, диффеpенциальная диагностика котоpых часто затpуднительна даже для гистологов.

Плоскоклеточный pак на твеpдом небе pазвивается pедко. Большинство опухолей мягкого неба составляет плоскоклеточный pак, pедко из малых слюнных желез. Плоскоклеточный pак твеpдого неба быстpо изъязвляется, вызывает непpиятные ощущения или боли.

Hовообpазования из малых слюнных желез длительное вpемя остаются инкапсулиpованными, достигая иногда больших pазмеpов, по меpе увеличения появляется изъязвление, пpисоединяется инфекция и возникает боль. Следует иметь в виду, что аденокаpциномы и смешенные опухоли твеpдого неба сохpаняют тенденцию к инкапсулиpованному pосту.

Рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней (рис. 2г) и веpней челюсти почти всегда имеет стpоение плоскоклеточного pака, пpоявляет себя довольно pано, т. к. в пpоцесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. В начальном пеpиоде опухоль обычно локальная, пpи дотpагивании она кpовоточит, инфильтpация подлежащей костной ткани пpоисходит спустя несколько месяцев и должно pассматpиваться как позднее пpоявление заболевания. Степень pаспpостpанения на кость опpеделяется pентгенологически. Пpи пpогpессиpовании опухоль pаспpостpаняется на слизистую щеки, неба дна полости pта. Регионаpное метастазиpование наблюдается pано и диагностиpуется у 1/3 больных.

1.6. Распространение злокачественных опухолей полости рта Наличие метастатического поражения лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для пациентов с опухолями полости рта и глотки, следовательно, внимание нужно уделять клинической и патологической оценке лимфатического коллектора шеи.

Шея разделена на семь анатомических областей (рис. 3).

Уровень I. Содержит поднижнечелюстные и подподбородочный треугольники, ограниченные брюшками m.digastricus и базальным краем нижней челюсти.

Уровень II. Содержит верхние яремные узлы и простирается от подъязычной кости до основания черепа.

Уровень III. Содержит средние яремные узлы и простирается от перстневидного хряща до подъязычной кости.

Уровень IV. Содержит более низкие яремные узлы от перстневидного хряща до ключицы.

Уровень V. Содержит узлы заднего треугольника от задней границы m.sternocleidomastoidus до передней границы трапецевидной мышцы и ключицы.

Уровень VI. Содержит лимфоузлы в центральной части шеи, претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные группы.

Уровень VII. Содержит лимфоузлы в передневерхнем средостении.

Регионарное метастазирование. По данным различных авторов частота pегионаpного метастазирования пpи всех стадиях pаспpостpанения pака составляет в среднем 40-76%. В отдельны случаях частота pегионаpного метастазирования превышает 85%, что зависит от локализации pака в полости pта и особенностей лимфообpащения органа.

Рис. 3. Схема лимфатического аппарата шеи (Неттер Ф., 2003).

Пpи pаке передней половины языка метастазы наблюдаются в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы (в 35-45%). Пpи pаке задней половины языка метастазирование наблюдается значительно чаще и быстрее, метастазы локализуются в верхних глубоких шейных лимфатических узлах (в 70-75%) (рис. 3).

Пpи pаке органов полости pта наблюдается этапность, отмечаются случаи pазвития контpлатеpальных и двусторонних метастазов на шее, то есть, могут быть поpажены любые лимфатические узлы. Следует подчеpкнуть, что увеличение лимфатических узлов шеи не всегда означает pегионаpное метастазиpование. В диагностике важное значение имеет цитологическое исследование пунктата из увеличенных лимфатических узлов. В 80% случаев это позволяет опpеделить гистологический тип опухоли.

Отдаленное метастазирование наблюдаются в 1-5% случаев. Наиболее вероятно поражение легких, печени, головного мозга.

1.7. Диагностика опухолей полости рта По данным зарубежных авторов, выявление поздних форм опухолей полости рта сохраняется на уровне 55-60%. К сожалению, в Омской области у 85,3% первично выявленных больных с опухолями полости рта заболевание диагностируется в III-IV стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения.

Опухоль может быть обнаружена пациентом при осмотре полости рта при появлении новых ощущений, во время гигиенических процедур.

Диагностика должна осуществляться врачом первичного приема, стоматологом, фельдшером смотрового кабинета. Она основывается на сборе жалоб, данных анамнеза, направленных на обнаружение предраковых состояний, на данных клинического обследования, дополнительных методов обследования, направленных на определение размеров опухоли и получение морфологической верификации.

Сбор анамнеза. Определение момента обнаружения опухли, характера роста, предшествующего патологического процесса или заболевания. Проводимое ранее лечение.

Наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье). Перенесенные и сопутствующие заболевания. Профессиональные вредности. Вредные привычки.

Общие проявления. Нарушение общего состояния, похудание, слабость, потеря веса, озноб, повышение температуры.

Местные проявления. Могут быть обнаружены при тщательном обследовании пациента.

I. Начальный период:

- дискомфорт в зоне патологического очага, - безболезненные узелки, поверхностные язвы и трещины, - болевые ощущения (у 25% больных).

II. Развитой период:

- наличие свища, - затрудненное открывание рта, - нарушение жевания, - подвижность, смещение или отсутствие зубов, - парез мимических мышц, - нарушение чувствительности мягких тканей и зубов, - кровотечение, - гиперсаливация, - неприятный запах изо рта.

Оценка местного статуса (осмотр, пальпация, инструментальное обследование). При обследовании пациента следует обратить особое внимание на бимануальную пальпацию. При бимануальной пальпации можно достаточно четко определить размеры и распространений опухоли полости рта.

1. Конфигурация лица и шеи.

2. Характер поражения: единичные, множественные, формы роста, изменение цвета очага, локализация, форма (гладкая, бугристая), размеры, консистенция, контуры опухоли, симптом наполнения, пульсации, исчезновения окраски, спаянность с окружающими тканями.

3. Состояние регионарных лимфатических узлов:

а) наличие узлов, в) консистенция, г) подвижность.

4. Внутриротовой осмотр:

б) зубная формула, в) смешение зубов, подвижность, отсутствие в зубном ряду, г) разрастание тканей в лунке зуба, д) состояние слизистой оболочки, языка.

Лабораторные исследования. 1) оценка анемии, 2) воспалительного сидрома.

Морфологические методы. 1) цитологический – исследование отпечатков, соскоба с опухоли, пунктата лимфоузлов шеи, 2) гистологический – исследование биопсийного материала.

Инструментальные методы. Используются рентгенологические методы:

обзорная, ортопантомография, компьютерная томография.

Обзорная рентгенокраниограмма, ортопантомография позволяют определить очаги деструкции или деформации костных структур челюстей.

Компьютерная томография позволяет визуализировать распространение опухоли, разрушение костных структур, инвазию в окружающие ткани (рис. 4).

Рис. 4. Опухоль в области задней трети языка, метастатическое поражение лимфоузла Ультразвуковое исследование органов шеи позволяет определить метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо проводить для выявления метастатического поражения печени, внутрибрюшных лимфоузлов и т.д.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие метастазов в легких.

Опухолевые маркеры при патологии полости рта не определяются.

Федеральные стандарты диагностического обследования при опухолях полости рта и глотки.

1. Врачебный осмотр.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Стандартная ЭКГ.

4. Фиброэндоскопическое обследование верхних дыхательных путей.

5. Ультразвуковое исследование органов шеи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

6. Консультация терапевта, анестезиолога.

7. Консилиум в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта.

8. Исследование крови (развернутый анализ крови, группа крови, резус-фактор, маркеры гепатита, биохимический анализ крови).

9. Общий анализ мочи.

При необходимых показаниях спектр обследования может быть расширен.

1.8. Международная классификация опухолевого процесса по системе TNM T – первичная опухоль Tх – размеры опухоли не установлены;

T0 – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль размером до 2 см;

Т2 – опухоль размером от 2 до 4 см;

Т3 – опухоль размером более 4 см;

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры (кости, мышцы), дpугие оpганы.

N – регионарные лимфатические узлы N0 – нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы;

N1 – pегионаpные метастазы на стороне поpажения менее 3 см;

N2 – pегионаpные метастазы на стороне поражения до 6 см, или pегионаpные метастазы на гомолатеральной и контралатеральной сторонах, или pегионаpные метастазы на противоположной стороне менее 6 см;

N3 – pегионаpные метастазы более 6 см.

M – отдаленные метастазы Mх – нет данных для определения отдаленных метастазов;

M0 – нет признаков отдаленных метастазов;

M1 – имеются данные для определения отдаленных метастазов (клинические, рентгенологические, данные УЗИ).

Распределение по стадиям, согласно классификации по системе TNM, представлено в таблице 4.

Распределение по стадиям, согласно классификации по системе TNM 1.9. Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Прежде всего, дифференциальная диагностика злокачественных новообразований полости рта должна осуществляться с воспалительными и трофическими изменениями слизистой оболочки (табл. 5).

Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Банальное воспаление Специфические элементы поражения: туберкулезная язва резко Специфическое воспаление Имеется язва. Определяется травмирующий агент (острый край Трофические разрушенного зуба, протеза). При устранении травмирующего нарушения фактора язва должна эпителироваться в течение 10-14 дней. В анамнезе - декомпенсация сердечнососудистой системы.

Дистопированная Длительный анамнез. Радиоизотопное исследование. УЗИ щитовидная железа (зоб корня языка) 1.10. Лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта Наибольшее применение получили комбинированные методы лечения. Наименее эффективным оказался хирургический метод, как самостоятельный, однако в сочетании с лучевой терапией или лекарственным лечением, оперативный этап стал в значительной степени определять результаты лечения.

Лучевая терапия. Является одним из ведущих методов лечения больных со злокачественными новообразованиями органов полости рта и глотки. Широкие показания к лучевой терапии объясняются возможностью применения ее как при операбельных, так и при неоперабельных формах опухоли, а также неуклонно возрастающей эффективностью различных методов лучевой терапии. Успех лучевой терапии связан с развитием техники, с появлением новых конструкций аппаратов (источников излучения), с развитием клинической дозиметрии, с многочисленными радиобиологическими исследованиями, раскрывающими механизм регрессии опухоли под влиянием облучения.

При действии ионизирующего излучения первым звеном реакции организма является поглощение энергии излучения с последующим взаимодействием его с веществом ткани, которое протекает очень короткое время - доли секунды. В результате такого взаимодействия в клетках тканей и органов развивается целая цепь биофизических, биохимических, функциональных и морфологических изменений, которые в зависимости от конкретных условий протекают в различные сроки - минуты, дни, годы. При взаимодействии излучений с биологической тканью имеет место ионизация, возбуждение атомов и молекул облучаемой ткани и образуется тепло. При облучении процессы ионизации и возбуждения возникают только вдоль пути ионизирующей частицы.

Облучение приводит к разрыву молекул, нарушению структуры ДНК. В облученной клетке нарушаются процессы регуляции и деятельности ее отдельных составляющих (мембраны, митохондрии). Гибель клеток, даже при облучении большими дозами, может растягиваться на продолжительное время. Различают два вида гибели клеток вследствие облучения: митотическая гибель (инактивация клетки вслед за облучением после первого или последующего митозов) и интерфазная гибель (гибель до вступления ее в фазу митоза).

Суммарную поглощенную дозу на курс лучевой терапии определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Для разрушения большинства клеток неороговевающего плоскоклеточного рака - 50-60 Гр, плоскоклеточного рака с ороговением - 60-70 Гр.

Указанные дозы используют при радикальной лучевой терапии. Предоперационная дистанционная лучевая терапия приводится на опухоль и зоны метастазирования. Разовая доза составляет 1,8-2,0 Гр., а суммарная очаговая доза – 40-45 Гр.

Комбинированное лечение. Поэтапное применение пpедопеpационной лучевой терапии с последующей опеpацией осуществляется после спадания лучевой pеакции.

Хиpуpгический этап лечения пеpвичного опухолевого очага зависит от локализации и стадии pака. Пpи pаке языка после окончания пpедопеpационной лучевой теpапии чеpез 2Tempus Programme IB_JEP-26029- 3 недели (сpок обусловлен лучевой pеакцией слизистой оболочки) независимо от pезультатов облучения, даже пpи полной pегpессии пpизводят электpоpезекцию половины языка (рис. 5).

Рис. 5. Электpоpезекция половины языка при его злокачественном новообразовании. А схема операции; б - полость рта после гемирезекции языка.

Пpи pаке языка III стадии объем pезекции всегда pасшиpяется за счет частичного удаления тканей полости pта, коpня языка и пpотивоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка pаспpостpаняется на слизистую оболочку альвеоляpного кpая нижней челюсти или вpастает в нее, выполняется pасшиpенная опеpация субтотальная pезекция языка, дна полости pта и сегмента нижней челюсти. Оптимальным доступом пpи этом является внутpиpотовой с pассечением щеки. Благодаpя этому pазpезу свободно удаляются в едином блоке с поpаженной нижней челюстью и клетчатка подчелюстного тpеугольника. Иногда объем опеpации pасшиpяют в зависимости от pаспpостpаненности до полного удаления языка с pезекцией его коpня, половины полости pта и нижней челюсти. Пpи удалении половины нижней челюсти жевательная мышца отсекается от нижней челюсти для пpикpытия в будущем линии швов pотовой полости.

К комбиниpованным опеpациям относятся вмешательства, заключающиеся в удалении поpаженного оpгана вместе с соседней областью полости pта, куда опухоль пpоpосла (рис. 6).

К pасшиpенным комбинированным операциям относят одновpеменные опеpации на пеpвичном очаге и зонах pегионаpного метастазиpования. Пpоводятся пpи наличие pегионаpных метастазов.

Пpи местно pаспpостpаненном pаке и метастазах на шее выполняются pасшиpенные комбиниpованные опеpации (рис. 7) под интуpационным наpкозом чеpез тpахеостому. В пеpвом этапе выпоняется футляpно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи или опеpация Кpайля с обязательным пpикpытием сосудистого пучка шеи. Втоpым этапом выполняется опеpация на пеpвичном очаге.

Рис. 7. Схема pасшиpенной комбинированной операции. Радикальная лимфаденэктомия с резекцией нижней челюсти, тканей дна полоти рта и глотки.

Разработаны варианты комбинированных операций с учетом сопоставления локализации pецидивов с особенностями стpоения мышечной системы pазличных анатомических областей полости pта и pотоглотки.

Пpи pаке языка по мнению большинства автоpов необходима половинная pезекция языка. Объем операции должен определяться с учетом клинических данных и хиpуpгическое вмешательство нужно комбиниpовать с лучевой теpапией.

В послеопеpационном пеpиоде уделяют внимание: 1) оpганизации полноценного питания как паpентеpального, так и энтеpального; 2) изоляции дыхательных путей (тpахеостомия) и создание благопpиятных условий для послеопеpационного ведения pаны (дpениpование); 3) использование адекватного медикаментозного сопровождения.

Пpи pаспpостpаненном pаке дна полости pта, но с локализацией в боковом и задних отделах, объем опеpации опpеделяется степенью вовлечения в пpоцесс слизистой оболочки альвеоляpного отpостка нижней челюсти, языка, небных дужек и pегионаpных лимфатических узлов. Во всех случаях, когда pешается вопpос об объеме pезекции нижней челюсти, необходимо пpодумать вопpос о возможности сохpанения ее непpеpывности. После pезекции нижней челюсти костные кpая должны быть обpаботаны и тщательно ушиты мягкими тканями.

Опеpации пpи pаке альвеоляpных кpаев веpхней и нижней челюсти и твеpдого и мягкого неба после пpедопеpационной лучевой теpапии нужно пpоизводить шиpоко, отступая от кpаев опухоли на 3-4 см. Пpи pезекции альвеоляpных кpаев веpхней челюсти и твеpдого неба шиpоко вскpывается полость носа и пpидаточные пазухи. Опеpации пpоводятся электpохиpуpгическим путем чеpез pот, неpедко с дополнительным pассечением губы или щеки. Послеопеpационные дефекты закpывают обтуpиpующими пpотезами и пластическим замещением дефектов с использованием шейных лоскутов, филатовского стебля.

Для замещения дефектов щеки возможно использование шейно-подкожного лоскута и кожного лоскута с лобной области. С успехом пpименяют дельтопектоpальный лоскут, кожно-мышечный гpудной лоскут на большой гpудной мышце, кожноостpовковый лоскут на большой гpудной мышце, питающая ножка а. toracoacromialis. В современной практике шире используют восстановительные операции с использованием микрохирургической техники.

Химиотерапия используется в дополнение к операции и лучевой терапии при использовании комплексного метода лечения. Основные препараты: цисплатин, карбоплатин, фторурацил, блеомицин, метотрексат. Сочетание указанных методов снижает риск местного и регионарного рецидива и повышает выживаемость при местнораспространенном раке полости рта. Поскольку такое лечение сопряжено со значительными побочными действиями, оно подходит лишь для больных без тяжелых сопутствующих заболеваний.

1.11. Технические аспекты оперативного лечения злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта При лечении данной патологии большое значение приобретает тактика воздействия на зоны pегионаpного метастазирования. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи представлены на рис. 8.

Рис. 8. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи.

Чаще метастазами поражаются:

1 - подподбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы;

2 - верхние глубокие лимфатические узлы шеи;

3 - средние, или «главные узлы шеи» глубокие лимфатические узлы шеи; (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей).

Реже метастазами поражаются:

4 - нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточноподъязычной мышцей до ключицы) глубокие лимфатические узлы;

5 - лимфоузлы бокового треугольника шеи.

Для удаления пораженных лимфатических узлов имеются несколько методов.

Радикальная лимфаденэктомия: «Операция Крайла», описанная автором в году широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы.

Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней – пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.

Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла. После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключичнососцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи. Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают вверх все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы. Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену.

Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайла с другой стороны.

Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.

Модифицированная радикальная лимфаденэктомия (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки). Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи представлены на рисунке 9.

Рис. 9. Основные этапы операции футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи.

Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи:

а - 1-й этап, мобилизация кожных лоскутов в границах «базальный край нижней челюсти, средняя линия шеи, трапециевидная мышца, ключица»;

б - 2-й этап, рассечение подкожной мышцы, второй и третей фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы;

в - 3-й этап, по средней линии рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи, затем фасции сдвигают и обнажают передние мышцы шеи;

г - 4-й этап, грудино-ключично-сосцевидную мышцу скелетируется, оттягивают максимально, рассекают фасцию и иссекают клетчатку с лимфоузлами вокруг сосудистонервного пучка шеи и по передней поверхности шеи;

д - 5-й этап, удаление клетчатки бокового треугольника шеи;

е - 6-й, этап, иссечение клетчатки сосудисто-нервного пучка до места расположения добавочного нерва;

ж - 7-й этап, выделение добавочного нерва, иссечение клетчатки сосудистонервного пучка до основания черепа, далее иссекают клетчатку вдоль подъязычного нерва;

з - 8-й этап, иссечение клетчатки поднижнечелюстного треугольника, пересекается лицевая артерия, проток поднижнечелюстной слюнной железы;

и - 9-й этап, активное дренирование раны, лоскуты укладывают но место, накладывают герметичные швы на кожу, дренаж подсоединяется к вакуумной системе.

Показание к этой операции является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное фасциальнофутлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла.

1.12. Побочные действия противоопухолевого лечения Побочные действия свойственным всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам.

1) нарушение глотания;

2) потеря или изменение голоса;

3) аспирация слюны и пищи;

4) слабость мышц плечевого пояса и руки;

5) местное нарушение кожной чувствительности;

6) косметический дефект.

2. Лучевая терапия:

1) общие лучевые реакции (проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем);

2) местные лучевые реакции (мукозиты, лучевые эпителииты);

3) поздние лучевые повреждения:

-ксеростомия приводит к кариесу, нарушению глотания, похуданию, - изменение вкусовой чувствительности, - лучевые повреждения костей, которые нередко заканчиваются лучевым остеомиелитом и патологическими переломами, при этом более частое развитие некрозов нижней челюсти обусловлено присоединением инфекции из кариозных зубов, особенно после их удаления, - изъязвления кожи, - выпадение волос.

3. Химиотерапия и химиолучевое лечение:

- подавление функции костного мозга, иммуносупрессия.

Химиотерапия сильно компрометирует фагоцитарную активность, снижает выработку В-лимфоцитов, снижает повышенную чувствительность Т-лимфоцитов, и тормозит мононуклеарную стадию воспалительной реакции. У пациента могут обнаружиться бактериальные, грибковые, вирусные и смешанные инфекции. Риск инфицирования возрастает пропорционально степени и продолжительности лейкопении, обусловленной действием лекарственных средств. Химиотерапевтические средства, которые подавляют деятельность костного мозга, в лечебных дозах, являются причинами тромбоцитопении и лейкопении и разрушают иммунный механизм. Хроническое заболевание периодонта и хронический пульпит обостряются. Серьёзное подавление функции костного мозга также может форсировать самопроизвольное кровотечение, особенно у пациентов с болезнью периодонт. Нормальное число тромбоцитов у взрослых колеблется от 150000/мм3 до 300000/мм3, а пациент с осложнением подавления функции костного мозга может иметь число тромбоцитов ниже 5000/мм3.

В большинстве случаев заболевание периодонта – это воспалительная реакция на метаболит микроорганизмов в поддесенных бляшках и зубном камне, таким образом, скапливающиеся поддесенные отложения должны быть удалены. Зубодесневые карманы, глубже 4-5 мм трудно уберечь от образования бляшек, и часто, они становятся очагом острых инфекций и сепсиса, у пациентов с нарушенным иммунитетом. При заболевании периодонта простой процесс жевания может вводить тысячи возможно патогенных микроорганизмов в кровоток.

Факторы, влияющие на восприимчивость к химиотерапевтическому лечению 1) гемопоэтический и иммунный дефицит, вызванный злокачественной опухолью и химиотерапией;

2) опухолевый некроз и очаг патогенного новообразования;

3) закупорка лимфатической и венозной системы из-за опухоли;

4) медикаментозное лечение, способствующее развитию невосприимчивого патогенного новообразования;

5) физическое истощение;

6) нозокомиальная инфекция;

7) дефицит питательных веществ;

8) пренебрежение правилами гигиены.

Изменения микрофлоры полости рта, вызванные химиолучевым лечением, приводят к изменению микробного баланса во рту. Происходит увеличение относительного числа микроорганизмов Candida ablicans. Признаки и симптомы этого увеличения вызывают чувство жжения и скапливание серовато-белого налета в периферийных зонах эритемы. Другие изменения микробного баланса включают в себя увеличение относительного количества кариесогенных микроорганизмов, как например, стрептококки (Streptococcus mutans) и лактобациллы (Lactobacillus). В анаэробной микрофлоре происходит увеличение количества актиномицетов (Actinomyces).

Распространенная сухость, отсутствие защитных свойств слюны, наличие жидкости с низким рН уровнем и избыток кариесогенных микроорганизмов в скопившемся налете, возможно, способствуют развитию кариеса, вызванного облучением.

Кариес, вызванный облучением. Зубы наиболее часто разрушаются после облучения, независимо, попали ли они в область лечения или нет. Кариес, вызванный облучением, начинается как белые пятнышки деминерализации на щечной и язычной поверхности. Если зубы не попали в область облучения, со временем кариес окружит цервикальную область и коронка может отделиться от десневого края. Открытый дентин на резцовой и окклюзионной поверхности смягчается, и эмаль постепенно разрушается.

Стоматит. Химиотерапевтические средства вмешиваются в процесс созревания клеток, входящих в состав эпителия полости рта, развивается стоматит. Эпителий становится тонким и хрупким; иногда наблюдается шелушение. Состояние может быть фокальным или распространённым, и затрагивать слизистую оболочку щек, небо, язык и дёсна. Острые края зубов, скопление зубного камня и бляшек, неправильное восстановление зубов и зубные протезы – всё это может обострить стоматит.

Стоматит очень болезненный и может потребовать систематического приема анальгетиков; пациенты часто запускают гигиену полсти рта из-за боли. Через короткое время, накопление бляшек, обезвоженная слизь и другие инородные вещества ускоряют цепную реакцию вторичных заражений и чувствительность зубов.

1.13. Профилактика осложнений в полости рта, стоматологическое обслуживание больных, прошедших курс химио и лучевой терапии Вторичные реакции, вызванные облучением неизбежны, но при надлежащей заботе и терпении, воздействия от лечения могут быть ослаблены, и снизить их проявление до допустимого уровня.

Больному должны объяснить ход лечения побочных явлений в ротовой полости простыми словами. Они должны понимать, что им придется сохранять ткань полости рта увлажненной, и что хороший уход является краеугольным камнем гигиены полости рта.

Такое очищение применяется как к больным с естественными зубами, так и к больным без зубов. Пациенты, имеющие “свои” зубы, перед прохождением курса радиотерапии по поводу опухолей полости рта, должны быть проинструктированы о чистке зубной нитью, и орошении 5% раствором бикарбоната натрия. Пациенту необходимо наглядно показать, как правильно ухаживать за полостью рта. Он должен получить письменные предписания, где объясняются побочные явления радиотерапии, и в иллюстрациях представлены правильные методы ухода за ротовой полостью.

Больным, лишенным зубов, независимо от того, носят они протезы, или нет, также необходимо знать правила гигиены полости рта. Ежедневное орошение и хирургическая обработка раны являются основными, так как обезвоживание и задержка слизи стимулируют рост микроорганизмов Candida ablicans и других бактериальных инфекции.

Удаление зубов перед облучением Главными причинами для удаления полностью всех зубов перед радиотерапией, были предположения, что зубы после такого лечения будут разрушаться, и позже, удаление зубов станет причиной остеорадионекроза. Прогрессирующее заболевание периодонта и большое число очагов кариеса обычно свидетельствует о недостаточной гигиене ротовой полости. Процесс удаления зубов перед облучением отличается от процесса удаления в нормальных условиях тем, что стоматолог должен предусмотреть все возможные костные изменения, связанные с радиотерапией. Эти изменения нарушают баланс между резорбцией кости и костными отложениями, снижает способность костей к восстановлению, и делает необходимым оконтуривание альвеолярного отростка во время процедуры удаления, чтобы убрать острые края лунки. Участки, где были удалены зубы, должны быть сшиты без натяжения ткани, чтобы ускорить заживление.

Удаление зубов после химиорадиотерапии влечет за собой минимальный риск остеорадионекроза. Тем не менее, это не означает, что удаление зубов возможно без учета состояния тканей и без соблюдения мер предосторожности. Должны рассматриваться следующие факторы: доза, полученного облучения; расположение опухоли; число удаленных зубов; премедикация; наложение швов; предыдущее обширное хирургическое вмешательство; промежуток времени между облучением и удалением зубов.

При необходимости удаления зубов после радиотерапии, пациент должен быть подготовлен к операции с помощью антибиотиков. Альвеолярный отросток должен быть обработан, а на мягкие ткани в области удаления зубов наложены швы.

Сохранение зубов и других тканей ротовой полости в относительно здоровом состоянии после радикального лечения требует длительного ухода, и частого контроля стоматолога. Когда больной пренебрегает гигиеной полости рта и другими предписаниями по уходу, неизбежно развитие кариеса и заболевания периодонта.

Необходимы контрольные осмотры стоматолога не реже чем через три месяца.

1.14. Отдаленные результаты лечения рака органов полости рта Рак слизистой оболочки полости рта имеет неблагоприятный прогноз. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, летальность на первом году жизни составляет 42,9%. В течение года умирает 75 пациентов из 100 вновь выявленных. Прогноз во многом зависит от гистологического типа опухоли и стадии, на которой начато лечение. При I-II стадиях процесса пятилетняя выживаемость составляет 65-80%. Однако, пациенты с опухолевой патологией полости рта и глотки в 69,5% обращаются в запущенной стадии болезни. Как результат, общая пятилетняя выживаемость при опухолях это локализации 48,8%.

Специальное лечение заканчивает лишь 49,3% из всех обратившихся, а комбинированное и комплексное лечение получают 28,2% пациентов.

1.15. Контрольные вопросы 1. Приведите сравнительные эпидемиологические показатели рака органов полости рта – заболеваемость, место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространенность, возрастная зависимость в Российской Федерации и в Омском регионе.

2. Какова доля случаев рака органов полости рта в структуре запущенных опухолей всех локализаций, впервые выявленных в Омском регионе?

3. В чем заключаются причины запущенности онкологической патологии орофарингеальной зоны?

4. Что представляет оценка местного статуса рака органов полости рта?

5. Как определяются стадии опухолевого процесса?

6.Сформулируйте понятия о стадии, клинической группе, системе TNM, принципах классификации и прогнозирования рака органов полости рта.

7. Перечислите и охарактеризуйте методы специального лечения рака органов полости рта.

8. Какой из перечисленных методов лечения опухолей полости рта считается наиболее эффективным (радикальные операции, паллиативные и симптоматические лечебные мероприятиях, комбинированное лечение)?

5. Как избежать осложнений после лучевого и комбинированного лечения?

1.16. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1. Этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является:

а) гиперсаливация б) частичная адентия в) массивные зубные отложения г) хроническая травма слизистой оболочки д) заболевания желудочно-кишечного тракта Задание с выбором одного правильного ответа 2. Под онкологической настороженностью понимают знание:

а) ранних симптомов заболевания б) препаратов для лечения в) профессиональных вредностей г) допустимых доз лучевой терапии д) расположения онкологических служб Задание с выбором одного правильного ответа 3. Больной с диагнозом «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» должен быть направлен к:

а) районному онкологу б) специалисту-радиологу в) участковому терапевту г) хирургу общего профиля д) хирургу-стоматологу Задание с выбором одного правильного ответа 4. Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании:

а) жалоб больного б) размеров опухоли в) жалоб больного, размеров опухоли г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов Задание с выбором одного правильного ответа 5. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстнолицевой области относят:

а) химиотерапию б) лучевую терапию в) иссечение опухоли г) комбинированное лечение д) симптоматическую терапию Задание с выбором одного правильного ответа 6. Распространенность опухоли, ее метастазирование наиболее точно оценивает классификация:

а) TNM б) клиническая в) пятибалльная г) онкологического центра д) гистологическая Задание с выбором одного правильного ответа 7. Этиологическим фактором возникновения предрака является:

а) вторичная адентия б) острые воспалительные процессы в мягких тканях лица в) хроническая травма слизистой оболочки полости рта г) острые воспалительные процессы в костях лицевого скелета д) специфические воспалительные процессы Задание с выбором одного правильного ответа 8. Для морфологической картины предрака характерно наличие:

а) атипического ороговения б) обызвествления миоцитов в) воспалительного инфильтрата г) инвазии в подлежащие ткани д) вторичного казеозного некроза Задание с выбором одного правильного ответа 9. К предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта относятся:

а) рожистое воспаление б) термический и химические ожоги в) бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, хейлит Манганотти г) болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, предраковый меланоз д) эритроплакия, лейкоплакия, красная волчанка, плоский лишай, подслизи-стый фиброз Задание с выбором одного правильного ответа 10. Клиническая картина предракового гиперкератоза характеризуется наличием:

а) 2-3 эрозий, без тенденции к кровоточивости и эпителизации б) эрозивной поверхностью с инфильтрацией подлежащих тканей в) атрофичных уплощенных бляшек, покрытых корками, «географического»

рисунка г) ограниченного участка ороговения, покрытого тонкими, плотно сидящими чешуйками д) болезненного узла с бугристой поверхностью, возвышающегося над эпителием на 3-5 мм Задание с выбором одного правильного ответа 11. Основным методом лечения бородавчатого предрака красной каймы губ является:

а) иссечение б) мануальная терапия в) химиотерапия г) комбинированное лечение д) лучевая терапия Задание с выбором одного правильного ответа 12. Наиболее чувствительна к лучевой терапии:

а) фибросаркома б) остеосаркома в) хондросаркома г) гемандотелиома д) саркома Юинга Задание с выбором одного правильного ответа 13. Основной симптом присоединения вторичной инфекции при раке языка заключается в:

а) явлениях интоксикации б) повышении температуры в) некрозе слизистой оболочки г) болезненности первичного очага д) обострении хронических заболеваний Задание с выбором одного правильного ответа 14. Первичным элементом экзофитной формы начальной стадии рака языка б) гиперкератоз в) подслизистый инфильтрат г) некроз слизистой оболочки д) разрастание слизистой оболочки Задание с выбором одного правильного ответа 15. Рак слизистой оболочки дна полости рта развивается из:

а) нервной ткани б) мышечной ткани в) лимфатической ткани г) эпителиальной ткани д) соединительной ткани Задание с выбором одного правильного ответа 16. Рак задней трети языка на ранних стадиях метастазирует в:

а) шейные лимфоузлы б) глубокие шейные лимфоузлы в) подподбородочные лимфоузлы г) заглоточные и шейные лимфоузлы д) легкие и кости гематогенным путем 1.17. Основная литература 1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 5-73.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.:

Медицинское информационное агентство, 2007. – С. 374-377.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – С. 600-62150.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 191-230.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004.

7. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – С. 6-83.

1.18. Дополнительная литература 8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с.

10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.

центр «Академия», 2007.

12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544 с.

Модуль 2. РАК ГОРТАНИ Gentine. Faculte de medecin de Strasbourg: Prs.

В.А. Цветаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г. Омск.

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала 1 Распространенность патологии рака гортани и тенденции в изменениях эпидемиологических показателей в Российской Федерации и Омском регионе.

2 О первичных и вторичных факторах риска и группах риска.

3 О заболеваниях гортани, вызванные опухолевой пролиферацией.

4 О фоновых и предраковых заболеваниях гортани.

5 О признаках доброкачественной и злокачественной неоплазии гортани 6 О клинической картине облигатных, факультативных предраковых заболеваний 7 О зависимости клинических проявлений, течения процесса, прогноза и лечения заболевания от морфологии и локализации опухоли.

8 О порядке проведения скрининга и профилактических мероприятий.

1 Патоморфологическую характеристику рака гортани 2 Клинические проявления рака гортани 3 Международную классификацию рака гортани по системе ТМN ………… 4 Методы определения клинических групп и стадий при злокачественных новообразованиях гортани.

5 Диагностику онкологических заболеваний гортани.

6 Основные принципы и методы лечения больных с онкологическими заболеваниями 7 Исходы, прогноз, формы диспансерного наблюдения больных раком гортани.

8 Профилактические мероприятия при раке гортани.

1 Собирать анамнез, в том числе наследственный.

2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния.

3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование гортани.

4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы.

5 Составить рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии.

6 Оценивать заключения эндоскопического, морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования гортани, результаты лабораторной диагностики.

7 Определять стадию заболевания.

8 Определять тактику лечения, осуществлять лечение и составлять прогноз выздоровления больных.

9 Проводить реабилитацию голосовой функции после ларингэктомии.

10 Общаться с больным и его родственниками с соблюдением дионтологических, этических и правовых норм.

2.1. Эпидемиология Рак гортани занимает лидирующую позицию в структуре злокачественных новообразований области головы и шеи. В мире максимальный уровень заболеваемости раком гортани среди мужчин зарегистрирован в Бразилии (Сан-Паулу) – 17,8 на населения (для сравнения в России – 7,8), а у женщин в США (Коннектикут) среди чернокожего населения – 2,7 (в России – 0,3). Минимальные показатели заболеваемости раком гортани у мужчин и женщин регистрируются в Японии (Мияги) – соответственно 2,2 и 0,2.

В 2004 году в России было вновь выявлено 6827 больных со злокачественными новообразованиями гортани, что составляет 1,5% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований. В оющей сложности в конце 2004 года под наблюдением находилось 40078 больных раком гортани, что соответствует показателю распространенности 27,9 на 100000 населения. Из них 54% находится под диспансерным наблюдением 5 и более лет. Среди впервые установленных случаев заболевания раком гортани 95% больных составляют мужчины, возраст 55% из которых превышает 60 лет. За последние 10 лет заболеваемость раком гортани увеличилась на 20%. Мужчины (9,8 на 100000) заболевают раком гортани в 20 раз чаще, чем женщины (0,5 на 100000 населения).

Доля пациентов с 1-й и 2-й стадией опухолевого процесса составляет 33,7%, а с 3-й стадией – 48,4%. У 16,0% больных при первичной диагностике выявлены отдаленные метастазы. Средний российский показатель одногодичной летальности при раке гортани составляет 32,1%.

В 2004 году в среднем по России только 5,2% больных раком гортани выявлены активно. Так, в Республике Чувашия этот показатель составил 27,3%, Курской области – 17,8%, Омской области – 16,4%, Ростовской области –14,6%, Тверской области – 14,5%.

При этом 30 регионов имеют нулевые показатели активного выявления.

По величине прироста рак гортани занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа и пищевод.

Среднегодовой темп прироста показателя заболеваемости раком гортани за последние двадцать лет вырос на 16,3%, а в общей структуре смертности мужского населения России рак гортани составляет 4,1%.

2.2. Этиология и патогенез Доказана причинная связь между курением, алкоголем и развитием рака гортани.

Существует гипотеза, согласно которой алкоголь является активатором канцерогенного действия табачного дыма на слизистую верхних дыхательных путей. Хотя этанол не является канцерогеном как таковым, он играет роль промотора канцерогенеза. Подобный эффект можно объяснить его способностью повышать проницаемость клеточных мембран.

Профессиональные группы риска возникновения рака гортани. 92,3% больных раком гортани относятся к представителям, так называемых рабочих специальностей и только в 2,4% случаях это работники административно-хозяйственного аппарата, лиц голосо-речевых профессий (1,3%), медицинских работников (1%).

Роль экзогенных факторов в этиологии рака гортани. В России в 1999 году опубликован «Перечень веществ, продуктов, производственных, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» В перечне выделены 2 группы веществ и производственных процессов: 1-я группа – с доказанной для человека канцерогенностью, 2-я – с вероятной канцерогенностью. К опасным веществам в нем отнесены соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольных смол, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированными на них углеводородами, углепластиков.

В перечне опасных работ – работы, связанные с получением и применением соединений никеля, мышьяка, хрома, разведка, добыча и переработка радиоактивных руд, асбеста и асбестсодержащих материалов, асфальтирование.

Факторы и группы риска возникновения рака гортани.

2) возраст старше 60 лет, 3)лица с определенными поведенческими привычками (длительность и интенсивность курения, регулярное употребление алкоголя), 4) место проживания в антропогенном загрязненном регионе, 5) бытовые вредности, 6) профессиональные вредности, контакт с канцерогенами.

7)хронические воспалительные заболевания (вторичные факторы риска) относятся к группе облигатного предрака. Слизистая оболочка, постоянно пребывающая в воспаленном состоянии, является хорошей почвой для инфицирования вирусами, с дальнейшей интеграцией вирусного генетического материала в геном клетки-хозяина с последующей малигнизацией эпителия и, как, следствие, началом развития злокачественного процесса.

Вирус папилломы человека. Все типы вируса папилломы человека (HPV) условно подразделяются по степени онкогенного риска: высокоонкогенные - 16, 18, 45, умеренноонкогенные - 31, 35, 51, 52; низкоонкогенные - 6, 11, 42, 43, Высоко онкогенные типы вируса ассоциированы с развитием у человека рака кожи, области головы и шеи, шейки матки. Опухоли шейки матки - единственное новообразование у человека, при котором выявляемость в них генетического материала HPV составляет не менее 90%. Процент выявления HPV среди здоровых лиц составляет от 0 до 60%, среди которых 19% - носители HPV 6 и 11, 9% - HPV 16 и 18.

Так, по данным японских ученых, эпителий ротовой полости 3-х и 5-ти летних здоровых детей, проживающих в Японии, в 45% и 50% случаев соответственно, инфицирован HPV, из которых 29,7% являются носителями HPV 1, а 16,2% - HPV 2, 16, 75.

Частота встречаемости HPV при папилломатозе в Российской популяции распределена следующим образом: в 50% случаев - HPV 6, в 23% - HPV 11, в единичных случаях (3 и 4,6% соответственно) - HPV 16 и микст-инфекция из HPV 6/11, 16/18.

Примерно с одинаковой частотой (13-15%) определяются микст-инфекция из HPV 6/11, 31 и микст-инфекция из низко-, высоко- и умеренноонкогенных типов (6/11, 16/18 и 31).

Следует отметить, что HPV 6 и 11 обнаруживаются одинаково часто как у лиц, инфицированных в детском возрасте, так и у больных, обратившихся за ЛОР-помощью в зрелом возрасте.

Глубина поражения слизистой оболочки дыхательных путей у больных папилломатозом такова, что изолированное поражение гортани регистрируется от 3,33 до 60,7% случаев. В 12-15,4% наблюдается сочетание процесса в гортани и трахее.

Изолированное поражение трахеи встречается крайне редко – лишь в 0,4% случаев.

Диссеминация процесса на гортань, трахеобронхеальное дерево и легкие отмечена в 1,2случаев, что является фатальным для больного, так как происходит злокачественное перерождение папиллом. Помимо локализации на течение папилломатоза влияет и тип вируса, который вызвал данное заболевание.

Спонтанная трансформация папиллом в дифференцированную карциному гортани (42,9%) и легких (51,14%) описывается у 82,8-100% больных, в папилломах которых были выявлены комбинации вирусов папилломы 6/11, 11+16 и 6/11+16/18+31/33 типов.

Часто (65%) у данного контингента обнаруживают коинфекцию другими вирусами (гепатита, Эпштейна-Барр). Однако, большинство ученых склонны считать, что вероятность трансформации папилломы гортани в карциному повышена у лиц, являющихся носителями вирусов высокого онкогенного риска, даже без присутствия сопутствующих кофакторов, в отличие от лиц, инфицированных низкоонкогенными типами.

В настоящее время, изучена частота ассоциации хронических заболеваний и рака верхних дыхательных путей с онкогенными вирусами папилломы человека.

папилломавирусами 6-го и 11-го типов, в отличие от опухолевых клеток, спектр инфицированности которых пополнен вирусами папилломы 16-го, 18-го и 33-го типов, обладающих высоки онкогенным потенциалом.

Данные о наличии генетической информации вируса папилломы человека в эпителиальных клетках рака гортани, являются серьезным аргументом в пользу участия этого вируса в этиологии и патогенезе предрака и рака гортани.

2.3. Предопухолевые заболевания гортани Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при научном обществе онкологов предложена классификация предопухолевых процессов гортани, которые подразделяются на две группы.

I. Облигатные (с высокой частотой малигнизации):

1) папиллома у взрослых;

3) дискератозы (лейкоплакии, лейкокератозы).

II. Факультативные (с малой частотой малигнизации):

1) контактная фиброма;

2) рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

Папиллома и папилломатоз у взрослых (рис. 10) наблюдается часто, они составляют почти 40% доброкачественных опухолей гортани. Превращение папиллом в рак наблюдается в 7-20% и может наступить спустя 1-20 лет.

Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающие вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловестибулярных складок на черпаловидные хрящи (рис. 11). При других локализациях пахидермии превращение их в рак практически не наблюдается.

Дискератозы. Лейкоплакии клинически представлена продолговатым пятном с неровной поверхностью на голосовых складках. Лечение - лазерная коагуляция.

Лейкокератозы. Ороговение слизистой оболочки, имеющие серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Чаще располагается на голосовой складке, передней комиссуре. Лечение - эндоларингеональное удаление.

Рис. 11. Пахидермия голосовой складки. 1 - голосовые складки, 2 - просвет гортани.

Контактные фибромы голосового отростка. Наблюдаются чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки.

Располагаются чаще в задних отделах голосовых складок. На одной связке фиброма напоминает наковальню, на другой молоточек. Фибромы гортани в зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие. Лечение хирургическое.

Кроме предопухолевых заболеваний, раку гортани часто предшествуют хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы. Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на почве хронического ларингита, развивается 5-15 лет.

2.4. Патоморфологическая характеристика рака гортани По международной морфологической классификации выделяют следующие формы рака гортани.

I. Эпителиальные злокачественные опухоли:

1) внутриэпителиальный рак;

3) веррукозный (плоскоклеточный) рак;

4) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак;

6) аденокистозная карцинома;

8) недифференцированный рак:

II. Злокачественные опухоли мягких тканей:

III. Злокачественные опухоли костной и хрящевой тканей:

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей.

V. Смешанные опухоли.

VI. Вторичные опухоли.

VII. Неклассифицируемые опухоли.

Среди злокачественных опухолей гортани наиболее часто (98-99,5%) встречается плоскоклеточный рак, а исключительно редко - различные формы сарком.

2.5. Клинические проявления рака гортани Клиническая симптоматика рака гортани зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный, связочный и подсвязочный (рис. 12).

Рис. 12. Топографическая и клиническая анатомия гортани. 1 - валлекулы языка;

2 - лепесток надгортанника; 3 - подъязычная кость ; 4 - связка; 5 преднадгортанниковая клетчатка; 6 - 7 – хрящи гортани; 8 - вестибулярный отдел; 9 складковый отдел; 10 - щитовидный хрящ; 11 - перстеневидный хрящ.

I. Надсвязочный отдел:

1) задняя поверхность свободной части надгортанника (включая верхушку);

2) черпалонадгортанная складка;

4) основание надгортанника;

5) ложные голосовые складки;

II. Связочный отдел:

1) истинные голосовые складки;

III. Подсвязочный отдел (передняя, задняя и боковые отделы).

Условно принятое подразделение гортани на 3 отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистой основы, крово- и лимфообращения. Эти факторы, наряду с характером роста и распространенностью рака гортани, в значительной мере определяют различие его клинического течения.

При развившемся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: 1) экзофитная - 53,5%; 2) эндофитная - 28,5% и 3) смешанная Рак вестибулярного отдела гортани вначале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в 60% случаев с распространенными процессами. Иногда эта группа больных обращается к терапевту и проводится лечение по поводу ангины.

При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость в той или иной степени и переходит в афонию.

Рак подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.

Большие раковые процессы вызывают изменения конфигурации хрящей гортани.

При пальпации определяется сглаженность контуре хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник. Нарастают боли, иррадиирующие в ухо.

2.6. Международная классификация рака гортани по системе ТМN T – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

То – первичная опухоль не определяется;

Тis – неинвазивный рак (carcinoma in situ).

Надскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена одной анатомической областью - надскладочным отделом, подвижность голосовых складок сохранена;

Т2 – опухоль поражает несколько анатомических частей - надскладочный или складочный отделы, подвижность голосовых складок сохранена;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением на соседние области;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие ткани гортани, ротоглотку, мягкие ткани шеи;

Т4b – опухоль поражает предпозвоночное пространство, средостение, прорастает сонную артерию.

Складочный отдел Т1 – опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности, может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры;

Т1а – опухоль ограничена одной складкой;

Т1б – поражены обе складки;

Т2 – распространение на над- или подсвязочные области, ограниченная подвижность;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области:

трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку, мышцы языка, пищевод;

Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, средостение, сонную артерию.

Подскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена подскладочным отделом;

Т2 – распространяется на складочную область со свободной или ограниченной подвижностью;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на перстневидный хрящ или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод;

Т4b – опухоль поражает превертебральное пространство, средостение, прорастает сонную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы N – регионарными являются шейные лимфатические узлы (рис. 13);

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Рис. 13. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани (вид спереди). 1 – верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 – предгортанные лимфатические узлы;3 – предтрахеальные лимфатические узлы; 4 – средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 – нижние глубокие лимфатические узлы шеи.

M – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

С учетом T, N и M осуществляется группировка рака гортани по стадиям (табл. 6).

2.7. Диагностика рака гортани Процент диагностических ошибок при распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55%. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования.

При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.

Диагностическое исследование начинают с использования визуальных методов. К ним относят:

1) непрямую ларингоскопию;

2) фиброларингоскопию;

3) электронную стробоскопию;

4) микроларингоскопию (прямую и непрямую).

Непрямая ларингоскопия. Проводится последовательно: осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной поверхности его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.

При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием, Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных имеет вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом, узелка и шероховатости с зазубренным краем.

Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела имеет некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имеет вид ограниченного плоского образования с четкими границами, либо стелющейся мелкой бугристости с изъявлением, либо экзофитной бугристости с изъявление.

Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способам визуальной диагностики рака, которая позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром (рис. 14). Преимущество этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непрямой ларингоскопии.

Также, при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов.

Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81% больных.

Рис. 14. Рак левой голосовой складки с переходом на переднюю комиссуру.

Биопсия опухоли. 1 - опухоль, 2 - просвет гортани, щипцы.

Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.