ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Ямилова Гульнара Тимербаевна

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.03.11. Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Т. Гильмутдинова Уфа –

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ВВЕДЕНИЕ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО_ _ _ _ _ _ _ ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ_ _ _ _ _ _ _ _

ГЛАВА IV. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗРАБОТАННЫХ

РЕАБИЛИТАЦИОНННЫХ КОМПЛЕКСОВ У ПАЦИЕНТОВ С

ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ВЫВОДЫ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление Амо - амплитуда моды ВНС - вегетативная нервная система ВР - вариационный размах ВСР - вариабельность сердечного ритма ДАД – диастолическое артериальное давление ДСИ - диастолический индекс п АД – пульсовое давление ср АД – среднее артериальное давление ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность ВИК – вегетативный индекс Кердо ВСА – внутренняя сонная артерия ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия ИН - индекс напряжения ИМП – импульсное магнитное поле КОП - клиноортостатическая проба МАГ– магистральные артерии головы мТл – мили Тесла, единица СИ магнитной индукции МТ – магнитотерапия МРТ-магнитторезонанстная томография ОМТ – общая магнитотерапия ОМА – основная мозговая артерия ОСА – общая сонная артерия ПА – позвоночная артерия ПМП – постоянное магнитное поле ПеМП – переменное магнитное поле ПВР - психовегетативные расстройства ПТСР-посттравматическое стрессовое расстройство РЭГ – реоэнцефалография САД – систолическое артериальное давление СМА – средняя мозговая артерия СЛСК– средняя линейная скорость кровотока ТКД – транскраниальная допплеросонография ЗМА – задняя мозговая артерия УЗДГ – ультразвуковая допплеросонография ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания ЧСС – частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

восстановительной медицины является разработка немедикаментозных технологий для медицинской реабилитации и профилактики заболеваний и осложнений у больных и инвалидов, а также направленных на повышение резистентности организма к стрессовым воздействиям (Разумов А.Н. Учебник по восстановительной медицине /А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, В.А.

Пономаренко. М.: «Восстановительная медицина». 2009. 648с). За последние десятилетия данная проблема приобрела особую актуальность в реабилитации лиц, перенесших посттравматические стрессовые расстройства во время военных конфликтов как на территории России, так и на территориях сопредельных государств. Это связано с травматическим воздействием пребывания в зоне военного конфликта на психосоматическое здоровье с формированием сложного комплекса травмы при сочетании с боевыми ранениями. Посттравматические стрессовые расстройства, черепно-мозговые травмы, полученные при боевых действиях, являются наиболее распространенными и в последующем становятся причиной возникновения и прогрессирования хронических сосудистых нарушений головного мозга, вызывая психоневрологические и вегетативные изменения, социальную дезадаптацию в отдаленном периоде (Трошин В.Д.

Стресс и стрессогенные расстройства. М: МИА, 2007. 778с). Между тем, научных исследований в этой области единичны, они носят фрагментарный характер и требуют дальнейшего изучения в аспекте совершенствования подходов к медицинской реабилитации.

немедикаментозных технологий, как лечебная физкультура, бальнеотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, лазерная терапия нашли применение в лечении хронических сосудистых заболеваний головного мозга (Кудрявцева Г.Ю.

Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и равновесия при хронической ишемии головного мозга: автореф. дисс. канд. мед. наук.

Томск,2005. 24с; Гань Цзюньда. Рефлексотерапия в восстановительном лечении больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией: автореф. дисс.

канд. мед. наук.- Москва, 2013.-24с.; Путилина М.В. Эффективность применения низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении дисциркуляторной энцефалопатии / М.В. Путилина: Лазерная медицина. 2000. № 4- 3.С. 43-44.; Мусаев, А.В.

Бальнеотерапия ишемических заболеваний головного мозга / А.В. Мусаев, Ф.К.

Балакишиева: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.

2004. № 12. С. 3-6.). Однако в научной литературе вопросы реабилитации лиц с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматические стрессовые расстройства с применением аппаратной физиотерапии недостаточно освещены, в том числе возможность и эффективность использования у данной категории пациентов методов низкочастотной импульсной магнито– и электростатической терапии и их сочетанного воздействия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и оценка эффективности новых лечебно-реабилитационных комплексов с применением низкочастотной импульсной магнитотерапии и переменного электростатического поля у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинико-функциональных, психоневрологических дисцируляторной энцефалопатией.

2. Разработать лечебно-реабилитационные комплексы на основе низкочастотной магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей и в сочетании с дисцируляторной энцефалопатией.

3. В сравнительном аспекте оценить эффективность разработанных лечебнореабилитационных комплексов и общепринятой терапии по динамике клиникофункциональных, психоневрологических параметров, вегетативного профиля у ветеранов с дисцируляторной энцефалопатией.

4. Разработать практические рекомендации по оптимизации реабилитации ветеранов боевых действий с дисцируляторной энцефалопатией с применением электростатического поля.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматические стрессовые расстройства, разработаны и научно обоснованы новые лечебнореабилитационные комплексы, основанные на применении низкочастотной импульсной магнитотерапии и переменного электростатического поля (Патент РФ № 2440833 от 27.01.2012; Патент РФ № 2449822 от 10. 05.2012). Показана возможность и доказана эффективность сочетанного воздействия низкочастотного импульсного магнитного поля от физиотерапевтической установки «Полимаг 01» и переменного электростатического поля от аппарата «Хивамат 200» при дисциркуляторной энцефалопатии. Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных комплексов существенное значение имеет улучшение церебрального кровотока.

Установлено, что использование низкочастотных импульсных магнитных полей приводит к увеличению пульсового кровенаполнения церебральных сосудов на 27,5% с возрастанием средней линейной скорости мозгового кровотока, способствует уменьшению выраженности цефалгического синдрома на 48,8%, астено-невротического и астено-депрессивного синдромов на 37,5%, когнитивных нарушений, вызывает снижение уровня ситуативной и личностной тревожности, проявлений вегетативной дисфункций, при отсутствии значимой динамики параметров при общепринятой терапии. Включение в лечебный комплекс электростатического воздействия способствует более значимой динамике показателей с возрастанием терапевтического эффекта.

На основании сравнительного анализа результатов, научно обоснована и доказана высокая эффективность разработанных лечебно-реабилитационных комплексов в отношении улучшения клинико-функциональных показателей, параметров качества жизни у ветеранов боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для практического здравоохранения разработаны новые эффективные лечебно-реабилитационные комплексы на основе низкочастотной импульсной магнитотерапии и электростатического поля, которые позволяют улучшить церебральный кровоток, клинико-неврологические параметры, состояние психоэмоциональной сферы, вегетативного баланса у ветеранов боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией.

показателей, позволяющие дифференцированный подбор лечебнореабилитационных комплексов и оценивать эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику разработанных лечебно-реабилитационных комплексов повышает эффективность проводимой реабилитации ветеранов боевых действии с дисциркуляторной энцефалопатией, могут применяться в физиотерапевтических отделениях, отделениях реабилитации в условиях стационаров-госпиталей, реабилитационных центров, поликлиник, санаторнокурортных учреждений.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В сравнительном аспекте изучена динамика клинико-неврологических симптомов, психо-эмоционального состояния, вегетативного статуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматические стрессовые расстройства на фоне применения лечебно-реабилитационных комплексов на основе низкочастотной импульсной магнитотерапии и в сочетании с воздействием переменного электростатического поля. В качестве контрольной группы обследованы больные на фоне общепринятого лечебного комплекса.

Для исследования больных применяли общеклинические, лабораторные, функциональные, инструментальные, биохимические методы исследования.

Проводили сбор жалоб и анамнеза, клинико-неврологическое исследование, исследование психо-эмоционального и вегетативного статуса, качество жизни пациентов. Исследования проводили до, после курса терапии и через 6 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

неврологических, психо-вегетативных нарушений с превалированием астенодепрессивных, астено-невротических проявлений, снижение параметров качества жизни.

2. Использование низкочастотной импульсной магнитотерапии по разработанной вегетативного статуса с усилением терапевтического эффекта при сочетании с переменным электростатическим полем по предложенной методике.

3. Дифференцированное применение разработанных реабилитационных комплексов на основе анализа клинико–функциональных особенностей дисциркуляторной энцефалопатией с улучшением ближайших и отдаленных результатов.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ, ЛИЧНОЕ

УЧАСТИЕ АВТОРА

рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, применений высокоинформативных современных методов диагностики, использовании диссертационной работы представлены на научно–практических конференциях:

«Научный прорыв» (Уфа, 2010, 2011), «Медицинская наука–2011» (Уфа, 2011), «Современная курортология: наука и практика» (Пермь, 2011), Международной конференции «Здоровье семьи–ХХI век», (Испания, 2011), V международной конференции к 80–летию НИИ Курортологии и физической медицины МЗ РА (Ереван, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Санаторнокурортное лечение и медицинская реабилитация» (Уфа-Янган–Тау, 2012), Международной научной конференции «Повышение качества жизни пациентов тренд современной медицины» (Стерлитамак, 2013).

Работа апробирована на расширенном заседании профильной проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Башгосмедуниверситет» Минздрава России (Уфа, 2013). Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ научной литературы по теме исследования, анализ и интерпретация клинических и инструментальных исследований, статистическая обработка результатов, оформление научных публикации и диссертации выполнены при личном участии автора.

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в т.ч. 2–в рецензируемых ВАК изданиях, 2 патента РФ на изобретение.

исследования используются в практической работе ГБУЗ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» (Уфа), МБУЗ Поликлиника № 33 (Уфа).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО БГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 253 отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Основы медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной 1.1.

энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое Одной из важнейших задач восстановительной медицины является разработка программ медицинской реабилитации больных и инвалидов с распространенными заболеваниями, а также лиц, перенесших посттравматические стрессовые расстройства с дальнейшим развитием нарушений кровоснабжения головного мозга с клинико-неврологическими, психовегетативными проявлениями. Реабилитационные мероприятия при этом направлены на их коррекцию или на уменьшение их выраженности, на гармонизацию личностных особенностей, ускорение возврата в общество [3, 13, 24, 137].

На современном этапе развития общества проведение комплекса мер по реабилитации ветеранов боевых действий, инвалидов военной травмы и их интеграция в общество является одной из приоритетных направлений социальной политики государства. Медицинское обслуживание ветеранов воин, участников локальных вооруженных конфликтов и контр- террористических операций является приоритетным направлением в работе лечебно-профилактических реабилитации ветеранов воин уделяется особое внимание. Вся деятельность по оказанию медицинской помощи осуществляется в соответствии с ФЗ «О ветеранах», «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», законом РБ «О ветеранах воин, труда, вооруженных сил» и др. [110, 111].

Участие в боевых действиях (боевой стресс) представляет собой комплекс нейрогуморальные изменения, влекущие за собой развитие патологических процессов[151]. Одновременно воздействуют неблагоприятные экологические факторы, нарушаются биологические ритмы, привычные режимы деятельности, ограничиваются базовые потребности личности. Большое значение имеют соматогенные факторы: черепно-мозговые травмы, ранения, перенесенные инфекционные заболевания и климатогеографические условия. Чрезмерное длительное эмоциональное напряжение приводит к нарушению метаболических процессов, ведеущих к гипоксии нейронов и структур лимбической системы, к повышенной чувствительности структур лимбико-ретикулярного комплекса как наиболее важного отдела центральной нервной системы, обеспечивающего интеграцию вегетативных, соматических и эмоциональных реакций, что приводит к дисфункции высших центров сосудистой регуляции [56, 119, 130, 151].

Те лица, кто исполнив Конституционный долг, воевал в различных уголках планеты и принимал участие в локальных вооруженных конфликтах испытали острый боевой стресс. Действительно, в конце 20 века и начале 21 в. РФ и за ее пределами постоянно возникали очаги локальных вооруженных конфликтов: 70г.г. 20 века – Афганистан, начало и середина 90-х годов г.г.20 века Приднестровье, Такжикистан, Абхазия; конец 20 века и 1 десятилетие 21 века продолжительности и численности участников со стороны России стали войны в Афганистане и Чеченской Республике [24, 130, 139, 151, 161].

значительное число лиц, подвергшихся губительному воздействию факторов боевого стресса (ФБС), вопрос отдаленных эффектов воздействия стрессоров на состояние здоровья участников войн изучен недостаточно. И это при том, что контингент участников войны в Афганистане составил около 675 тысяч человек.

В настоящее время в РФ проживает около 500 тысяч ветеранов боевых действий в Афганистане, призванных на войну в молодом трудоспособном возрасте [3, 11].

Со времени ее завершения прошло уже много лет, но научных статей, диссертационных работ по этой тематике опубликовано мало, монографий в доступной литературе мы также не выявили.

Единичное количество научно-исследовательских работ, посвященных изучению формирования патологии органов и систем у лиц, подвергшихся воздействию экстремальных факторов боевого стресса, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство, были акцентированы преимущественно изучению проблем психического здоровья [3, 11]. Среди общемедицинских работ, посвященных изучению соматической патологии молодых ветеранов боевых действий, представляют интерес разрозненные несистематизированные данные Комитета по делам воинов-интернационалистов при Совете глав правительств СНГ, дающую лишь общую характеристику состояния их здоровья [3]. Обнаружено также единичное научное исследования ученых из Республики Беларусь, изучавших формирование эректильной дисфункции у ветеранов боевых действий.

По данным Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, в республике в настоящее время проживает около 10 000 ветеранов боевых действий на территории Афганистана, из них около 8200 находится на диспансерном учете в связи с различными заболеваниями. По результатам ежегодных диспансерных осмотров, проведенных в РФ в 2003-2006 г.г., в структуре выявленной патологии у воинов – интернационалистов в лидирующем положении оказались болезни органов пищеварения - у 28 % ветеранов, на 2 -м месте – заболевания нервной системы (21 %), на 3-м месте - болезни органов кровообращения (17 %). Анализ причин госпитализации ветеранов боевых действий в лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан, по данным Уфимского госпиталя ветеранов войн, показал, что основными ее причинами явились патология нервной системы в виде двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [110, 111].

Данные по учету патологии нервной системы ветеранов боевых действий в настоящее время разрозненны и не опубликованы в доступной печати.

Следует отметить, что ряд авторов в последние годы начали вплотную изучать частные вопросы формирования патологии нервной системы у рядового и офицерского состава правоохранительных органов, участвующих в контртеррористических операциях[83, 122, 141].

Однако, исчерпывающих сведений о механизмах формирования патологии психологических факторов у лиц, перенесших факторы боевого стресса, нами в доступных литературных источниках обнаружено недостаточно. Кроме того, одной из самых сложных клинических задач в деле организации лечения является достижение и пролонгация ремиссии заболевания, что может быть достигнуто только правильно разработанной тактикой реабилитационных мероприятий с обязательным включением санаторно-курортного этапа и диспансерного наблюдения (являющегося пожизненным) на амбулаторно-поликлиническом этапе. При этом психоэмоциональный статус пострадавших играет значительную роль в проведении эффективных реабилитационных мероприятий [62, 85].

Возрастание внимания на психотравмирующее влияние боевых действий, катастроф на здоровье и психику человека связано с тем, что количество таких чрезвычайных ситуаций, локальных войн и межнациональных конфликтов не уменьшается. Соответственно, растет число лиц, подвергшихся воздействию комплекса неблагоприятных факторов, сопровождающих эти бедствия. Учитывая процесс «индукции», психические и психосоматические расстройства начинают проявляться и у членов семей участников боевых действий. В результате неуклонно снижается качество жизни большой социальной группы людей и, безусловно, страдает все общество в целом [3, 69, 83].

Оказание полноценной помощи участникам боевых действий сопряжено с определенными трудностями, связанными с психологическими особенностями ветеранов. Это - их нежелание обращаться за медицинской помощью, недоверие к окружающим, повышенная раздражительность, возбудимость, приводящие к конфликтам с медицинским персоналом, тяжелая социально-экономическая ситуация [30, 83].

Люди, возвращающиеся с войны, кроме психологических проблем, вызванных психогенными условиями боевой деятельности, имеют определенные особенности, которые существенно отличают их от всех остальных. Это совершенно иная система нравственных ценностей, другой уровень духовного развития, при котором обостряются интуитивные ощущения неискренности отношений, фальши, корыстных устремлений по отношению к ним, как бы они не маскировались. Особо негативно ими воспринимается так называемая помощь, за которой стоят чисто прагматические интересы тех, кто эту помощь предлагает [20, 83, 151].

Боевые стрессы ставят человека в условия выживания. Вся его психика подвергается жестокому потрясению и в конечном итоге подчиняется инстинкту самосохранения. Это никогда не проходит бесследно для центральной нервной системы и нередко влечет за собой развитие целого ряда стрессогенных расстройств [61, 90, 91].

Посттравматические стрессовые расстройства участников войн по причине возникновения делятся на 2 большие группы: эмоциональный стресс (шок) и физическая травма органов и тканей воина, которая сопровождается нарушением психических функций той или иной степени. Тяжесть эмоционального и физического шока значительно возросла в связи с ростом разрушительной силы современного армейского вооружения и жестокости врага. Патогенез, то есть механизм развития нарушений психической деятельности человека, в обоих случаях связан с микроциркуляторными сдвигами головного мозга [121, 130, 134].

Эмоциональный стресс (шок) сопровождается выбросом в кровь активных веществ по сигналу из эмоциональных центров коры головного мозга нейросенсорными клетками гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Где электрический сигнал переводится в химический, выделяются нейромедиаторы и гормоны - серотонин, адреналин, норадреналин, вазопрессин, гистамин. Эти вещества в легких случаях эмоционального стресса играют защитную функцию, стимулируют ответную защитную реакцию[91, 99, 140,159].

Нейромедиаторы и гормоны усиливают работу сердечно-сосудистой системы, усиливая сократительную функцию сердца, сосудов, обеспечивая централизацию кровообращения, улучшение кровообращения ведущих органов - сердца и мозга[96, 159, 165].

При нарастании силы эмоционального стресса защитная реакция организма переходит в патологическую, разрушительную, неуправляемую: длительный спазм артерий мышечного типа завершается уменьшением кровотока в коллекторе снабжения этой артерии, нарастанием гипоксии в тканях, появлением недоокисленных продуктов обмена, которые являются токсичными для тканей и стенок сосудов. С появлением недоокисленных радикалов в тканях развиваются дистрофические изменения в клетках, задерживается жидкость, что ведет к появлению локальных отеков в тканях, стенок сосудов, к нарушению их проницаемости для жидкой части крови, затем белков и форменных элементов крови. Появляется отек, плазматизация стенок сосудов, выход форменных элементов крови в стенки сосудов и за их пределы и ткани (экстравазаты) [99, 119, 159].

Сгущение крови приводит к замедленному кровотоку и образованию фибринных, эритроцитарных и смешанных тромбов в сосудах, прогрессированию гемодинамической недостаточности. Эта разрушительная фаза защитной реакции больше выражена в периферических органах, только в терминальной фазе шока захватывает миокард и ткань головного мозга - кору. В той или иной степени микроциркуляторные нарушения в тканях и органах проявляются в форме вегетососудистой дистонии, когда артериальное давление «прыгает» - то повышается резко, то может катострафически падать (коллаптоидные состояние с холодным потом). В таких ситуациях лекарственная терапия малоэффективна [51, 61,131, 148].

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и их последствия являются наиболее распространенной причиной госпитализации участников боевых действий.

Поражение головного мозга при взрывной травме может быть обусловлено непосредственным действием взрывной волны, резким колебанием атмосферного давления, воздействием звуковой волны, влиянием ускорения при отбрасывании воздействием, жировой эмболией сосудов головного мозга при переломах сотрясением внутренних органов. Таким образом, взрывная травма является политравмой с взаимным отягощением, что связано с полиэтиологичностью патологических проявлений, сложностью патогенетических механизмов их развития с вовлечением многих органов и систем [3, 61,139, 151].

В механизме микроциркуляторных нарушений при физической травме черепа (сотрясении разной степени и ушибе мозга) пусковым фактором нарушений микроциркуляции мозга является физическое воздействие на стенки сосудов и ткань головного мозга, что приводит к мелким разрывам, сжатию с последующим отеком стенок сосудов тканей мозга (ткань мозга очень гидрофильна), образованию экстравазатов и тромбов. Отеки, в свою очередь, сдавливают сосуды и способствуют замедлению кровотока, нарастанию гипоксии ткани мозга, отека ее. Появление недоокисленных радикалов приводит к Микроциркуляторные нарушения склонны к самопрогрессированию[50, 91, 140, 159].

диагностически на первом плане стоят последствия закрытой ЧМТ. При работе с ветеранами войны трудно судить о деталях острого периода ЧМТ. Как показало клиническое исследование таких лиц, астеноневротические и вегетативнодистонические проявления, до- минирующие в структуре неврологических симптомов, имели в своей основе морфологический эквивалент:

обнаруживались признаки рубцово-спаечного процесса, гипертензионногидроцефалического синдрома, атрофии коры головного мозга [151].

По данным ряда авторов, на фоне последствий ЧМТ у 12% «афганцев» на протяжении жизни наблюдались эпиприпадки. Самые первые эпилептические пароксизмы носили, как правило, характер простых парциальных, бессудорожных форм[151].

В рамках последствий ЧМТ у ветеранов войны в Афганистане наиболее часто встречаются цереброастенические синдромы, проявления аффективноволевой неустойчивости, психопатизация личности, депрессивные состояния.

Даже у лиц с легкой степенью травмы в остром периоде были нарушения функции черепно-мозговых нервов, координаторные, пирамидные расстройства, дисфункции вегетативной нервной системы [109, 139].

К механическим воздействиям высокочувствительна сосудистая система головного мозга. Основные изменения проявляются спазмом и расширением сосудов, а также повышением проницаемости их стенок. В частности установлено, что интракраниальные артерии реагируют на механические раздражения сокращением гладкой мускулатуры, которое может быть, как кратковременным, так и более продолжительным. Травматический спазм обычно билатеральный, максимально выражен в дистальных отделах внутренней сонной артерии и в проксимальных отделах средней и передней мозговой артерии.

Крупные артериальные стволы основания мозга также чувствительны к механическим воздействиям, в меньшей степени это относится к мелким артериям конвекситальной поверхности. Вазоконстрикция возникает и в каротидных артериях, причем не только шеи, но и головы, вследствие натяжения каротидной артерии. Спазм сосудов неизбежно сказывается на скорости мозгового кровотока. Спазм интракраниальных сосудов может быть причиной ишемии диэнцефальных структур, что служит основой клинической картины, наблюдаемой у больных с последствиями закрытых ЧМТ [50, 67, 151].

Формирование и различные клинические проявления последствий перенесенной травмы на отдаленных этапах заболевания объясняются затянувшимся на многие годы нарушением мозгового кровообращения, что согласуется с известным положением о провоцирующей роли травмы в формировании раннего атеросклероза. Непосредственно с сосудистым фактором связано нарушение ликвородинамики, что приводит к развитию ликворной гипои гипертензии. Гипертензия может служить патогенетической причиной атрофии элементов коры головного мозга, со сморщиванием и уменьшением мозгового вещества, расширением желудочковых и субарахноидальных пространств [68, 170].

Участие в боевых действиях сопровождается выраженной и длительной активацией эмоциогенных структур мозга, а также гиперфункцией стресслимитирующих систем, что, в конечном счете, формирует патологическую систему, нарушая гемоциркуляцию. Ранения в этих условиях усиливают проявления данной патологической системы, делая ее архитектонику еще более сложной. Длительное пребывание в условиях боевой обстановки закрепляет образовавшуюся патологическую функциональную систему. Она является основой психопатологических и нейросоматических синдромов, выявляемых у участников боевых действий после возвращения в мирную жизнь[3, 24, 109].

Эмоциональные расстройства, особенно тревога, по мнению ряда авторов, выявляются практически у всех обследованных пациентов. Нередко эти нарушения выражены столь значительно, что приобретают характер самостоятельной патологии. Они возникают при повреждении лимбических структур и неокортекса, участвующих в регуляции эмоциональных реакций. Нарушения памяти, выявленные у участников боевых действий, возможно, связаны и с возникновением эмоциональных расстройств [3, 24, 119, 151].

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – состояние, проявляющееся прогрессирующим многоочаговым расстройством функций головного мозга, обусловленное недостаточностью церебрального кровообращения [120, 170].

Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен Г.А. Максудовым и В.М. Коганом в 1958 году и был позднее включен в отечественную классификацию поражений головного и спинного мозга [84, 114, 172].

За рубежом хронические формы цереброваскулярных заболеваний сводят в основном к сосудистой деменции («мультиинфарктная деменция по В.

Хачинскому»), тогда как в нашей стране наиболее близкой к традиционному термину дисциркуляторная энцефалопатия является хроническая ишемия мозга (ХИМ), включающая ряд клинических синдромов, являющихся причиной нетрудоспособности и социальной дезадаптации [31, 114]. Наряду с «сосудистой энцефалопатией» этот термин применим и для состояний, обусловленных повторными инсультами с развитием стойких неврологических нарушений[49, 50, 165].

Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных эпизодов дисциркуляции. В результате патологических изменений сосудистой стенки, развивающихся вследствие артериальной гипертонии, атеросклероза и др., происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая его зависимость от состояния системной гемодинамики, также оказывающейся нестабильной вследствие тех же заболеваний сердечно-сосудистой системы. К этому добавляются нарушения нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики [31, 49, 50, 172].

Немаловажное значение в формировании дисциркуляторной энцефалопатии имеют реологические и биохимические характеристики крови. При дисциркуляторной энцефалопатии имеются нарушения микроциркуляции, обусловленные повышением функциональной активности тромбоцитов, вязкости крови, латентные признаки диссеменированного внутрисосудистого свертывания.

Венозные расстройства также играют важную роль в развитии дисциркуляторной энцефалопатии [44, 49, 51, 53].

морфологических изменений сосудов мозга (атеросклеротическая и гипертоническая ангиопатия), диффузные и очаговые изменения ткани мозга, обусловленные хронической сосудистой мозговой недостаточностью и острыми клинически и субклинически протекающими нарушениями мозгового кровообращения. Степень изменений мозга в зависимости от выраженности поражения церебральных сосудов, их калибра и остроты развития ишемии колеблется от изменений отдельных нейронов, глиоцитов и волокон белого вещества до инфарктов различной величины и локализации[1, 49, 50, 102].

Основными макроскопическими морфологическими изменениями при дисциркуляторной энцефалопатии являются очаговые изменения головного мозга, диффузные изменения белого вещества, церебральная атрофия[49, 82, 84, 88, 102].

Хронический характер процесса патоморфологически подтверждают множественные зоны ишемии мозга, особенно его подкорковых отделов и коры, сопровождающиеся атрофическими изменениями, развивающимися на фоне соответствующих изменений церебральных сосудов. С помощью копьютерной томографии и магнито-резонансной томографии выявляются в типичных случаях множественные микроочаговые изменения, в основном в подкорковых зонах, перивентрикулярно, сопровождающиеся нередко атрофией коры, расширением желудочков мозга, феноменом лейкоареоза («перивентрикулярное свечение»), являющимся отражением процесса демиелинизации. Однако сходные изменения могут наблюдаться при нормальном старении и первичных дегенеративноатрофических процессах мозга [44, 49, 50, 53, 170].

Патогенез ишемии мозга обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции [170].

В зависимости от выраженности клинических нарушений выделяют следующие стадии дисциркуляторной энцефалопатии: I стадия-начальная форма безссимптомная(асимптомная), где характерно наличие очаговой рассеянной неврологической симптоматики, которая не достаточна по своей выраженности для диагностики очерченного неврологического синдрома. II стадия ДЭ умеренно выраженная дисциркуляторная энцефалопатия, где имеется достаточно выраженный неврологический синдром, нейропсихологические изменения, включая снижение критики к своему состоянию и эмоционально-личностные нарушения. III стадия ДЭ- выраженная дисциркуляторная энцефалопатия и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга, деменции [49, 50, 170, 172].

Лечение дисциркуляторной энцефалопатии должно быть направлено на коррекцию мозгового кровотока, церебрального метаболизма, общей гемодинамики и микроциркуляции [49, 50]. Современные представления о церебральной ишемии подразумевают широкое применение препаратов нейропротективного, нейротрофического действия, вазоактивных, гипотензивных препаратов, антикоагулянтов, антиоксидантов.

Роль физических факторов в медицинской реабилитации ветеранов 1.2.

боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией Поиск путей реабилитации ветеранов боевых действий в настоящее время является актуальным. Определяющее значение в реабилитационном лечении участников боевых действий с ДЭ занимает разработка эффективных методов, которые могут способствовать пролонгации ремиссии, повышению исследований показано, что эффективность существующих программ медицинской реабилитации у лиц опасных профессий достаточно низка, что связано с отсутствием комплексных программ реабилитации и преемственности между медицинскими учреждениями [6]. В исследованиях многих авторов выявлена низкая самооценка состояния своего здоровья лицами мужчинами, но достаточно высокая готовность к участию в профилактических мероприятиях [10, результате проведенных реабилитационных мероприятий с применением различных преформированных факторов, отмечали значимое улучшение физического и психического здоровья [6, 11].

Наряду с традиционными методами лекарственной терапии в реабилитации использование физических лечебных факторов является перспективным направлением [67, 151]. Создание и практическая реализация лечебнопрофилактических программ, включающих применение методов физиотерапевтической коррекции ранних форм цереброваскулярных заболеваний, реабилитации.

По мнению многих авторов, одним из перспективных путей повышения эффективности лечения и реабилитации у данной категории больных является рациональное сочетанное и комбинированное применение преформированных лечебных факторов [83, 85, 104].

цереброваскулярных заболеваниях. Методы физической терапии занимают ведущее место в лечении и профилактике сосудистых нарушений мозга, т.к.

оптимизируют состояние церебральной гемодинамики и метаболизма мозга [85, 104, 129]. Физические факторы, являясь физиологическим раздражителем, могут оказывать нормализующее влияние на состояние центральной нервной системы, вегетативную регуляцию, что ведёт к коррекции нарушенного гомеостаза, способствуя саногенезу организма [129]. К достоинствам физической терапии можно отнести ее хорошую совместимость с другими лечебными средствами. К тому же физиотерапевтические методы широко и с высокой эффективностью можно комбинировать (сочетать) друг с другом. Комплексное использование лечебных физических факторов - важный вопрос физиотерапии. В современной медицинской практике превалирует политерапия, т.е. одновременное применение нескольких лечебных средств. Сторонники политерапии считают ее наиболее естественным способом повышения эффективности и оптимизации лечения[14].

потенцирование терапевтического эффекта. Возможность применения физических факторов в форме общих или местных процедур, в непрерывном или в импульсном режиме, в виде наружных и внутренних воздействий позволяет уменьшать адаптацию организма к проводимому лечению, способствует его индивидуализации [14, 16, 131]. Применение физических методов лечения цереброваскулярных заболеваний направлено на нормализацию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, регуляции в подкорковых вертебрально-базилярном бассейне, совершенствование адаптационноприспособительных механизмов [9, 20].

Среди методов физиотерапии для коррекции церебральной гемодинамики особое место отводится магнитотерапии с применением низкоинтенсивных импульсных магнитных полей. Многие авторы подчеркивают, что по степени выраженности противовоспалительного, стимулирующего и обезболивающего действия импульсные магнитные поля значительно превосходят все известные виды низкочастотной магнитотерапии [166, 168].

Магнитотерапия – это метод физиотерапии, в основе которого лежит действие на организм магнитными полями (МП) различных параметров [144].

Биологическое и лечебное действие магнитного поля комплексное и многообразное. Перечень лечебных эффектов этого физического фактора достаточно общирен, что вполне объяснимо, если принять во внимание, что магнитное поле - это природный фактор.

Магнитное поле способно взаимодействовать с огромным многообразием молекулярных, субклеточных, клеточных, тканевых и органных мишеней в организме человека. Эти воздействия носят слабоэнергетический, нетепловой состояния мишеневых молекул, клеток, тканей и организма в целом. Данные изменения являются по своей сути триггерными и приводят к множественным переключениям течения различных биохимических реакций, модификации состояния фосфолипидных мембран и коллоидов клеток, повышению или понижению интенсивности межмолекулярных взаимодействий. Для достижения заметных физиологических и лечебных результатов требуется накопление метаболизма, т.е. необходимо накопление курсовой дозы магнитотерапии [12, 15, 127, 144].

Наиболее высокой чувствительностью к магнитным полям обладают центральная и периферическая нервная система, а так же сердечно-сосудистая система. Это обусловлено высокой биоэлектрической и биомагнитной активностью структур центральной и периферической нервной системы, центров вегетативной регуляции центральной и общей гемодинамики, миокарда и коронарных сосудов. К числу центральных (обусловленных воздействием на ЦНС) клинических эффектов магнитного поля относятся седативный, гипотензивный и нейроэндокринные эффекты. Они выражены в набольшей степени при воздействии магнитного поля на область головы, а также на рефлексогенные зоны, расположенные в шейном и верхнем грудном метамерах.

Центральные эффекты магнитного поля возникают и развиваются в ранние сроки после начала курса магнитотерапии (1-3 процедуры), усиливаются по мере продолжения курса лечения [12, 15, 128].

Низкочастотная магнитотерапия индуцирует в тканях вихревые токи, благодаря которым активируются обменные и микроциркуляторные процессы без тепловых ощущений из-за малой частоты воздействия. Они оказывают седативное действие за счет снижения возбудимости нервных клеток и повышения восстановлением проницаемости мембран клеток воспаленной ткани, Низкочастотные магнитные поля рассматриваются как слабо действующий фактор. Считается, что в основе его лечебного действия лежит усиление кровоснабжения тканей без заметных тепловых эффектов. Высокая магнитная проницаемость биологических тканей обеспечивает проникновение магнитных полей практически на любую глубину и без больших потерь. Эта их особенность исключительно важна для практического применения на любых участках тела [12, 15, 115, 127].

Высокая чувствительность нервной ткани к магнитным воздействиям обусловливает седативное действие магнитного поля. Чем выше морфофункциональное развитие и электрофизиологическая лабильность нервных клеток, тем более они подвержены магнитным воздействиям. Нейроны серого вещества коры головного мозга отличаются наиболее высокой магнитной чувствительностью, за ними следуют нервные клетки базальных ядер головного мозга таламической и гипоталамической зоны, гиппокампа, ретикулярной формации. Под действием МП усиливаются тормозные процессы в ЦНС [95, 116, 125, 132].

Основными нейрофизиологическими механизмами седативного действия МП являются повышение трансмембранного потенциала покоя нейронов коры головного мозга вследствие усиления активности К+-Na+-зависимой АТФ-азы мембраны нейронов, а так же торможение проведения возбуждения по восходящим путям ретикулярной формации. Клинические проявления седативного эффекта МП достаточно характерны: у больных улучшаются настроение, ночной сон, аппетит, уменьшаются эффективная слабость и неустойчивость аффекта, снижается ощущение неуверенности и чувство тревоги.

Под влиянием магнитного поля с индукцией малой интенсивности снижается тонус церебральных сосудов, улучшается кровоснабжение мозга, происходит активация азотистого и углеводно-фосфорного обмена, повышается устойчивость мозга к гипоксии [95, 116, 125, 132].

диастолического артериального давления на 5-15 мм рт.ст., т.е. обладает гипотензивным действием. Наиболее вероятным механизмом развивающейся гипотензии является центральный симпатолитический эффект. На это указывают экспериментальные данные (понижение содержания катехоламинов в подкорковых нервных образованиях головного мозга экспериментальных животных) и клинические наблюдения (синергизм и взаимная потенция МП и лекарственных препаратов центрального симпатолитического действия, таких как резерпин, октадин, орнид). Под действием МП ослабляется вазопрессорное действие центральных структур, ответственных за поддержание системного артериального давления, и последнее снижается [95, 101, 143, 168].

Магнитные поля оказывают воздействие на сердце, метаболизм миокарда, сердечный ритм и венечное кровообращение, т.е. достигается комплексный кардиальный эффект. С большой долей уверенности можно предполагать, что механизмом кардиального действия МП является торможение чувствительности -адренорецепторов миокарда, вследствие индуцированного МП изменения конформации его активного центра, взаимодействующего с адреналином.

Понижение частоты сердечных сокращений приводит к удлинению диастолы, что обеспечивает улучшение условий венечного кровообращения, а уменьшение захвата катехоламинов сердечной мышцей способствует понижению затрат энергии миокардом и нормализации метаболизма миокардиоцитов[12, 15, 115, 128].

Периферические (тканевые) биологические и лечебные эффекты МП не связаны напрямую с влиянием этого лечебного физического фактора на структуры ЦНС и высшие вегетативные центры диэнцефальной области, их развитие практически не зависит от локализации источника МП. Периферические эффекты МП обычно являются среднесрочными или отдаленными, для их возникновения требуется накопление курсовой дозы: 8 – 10 процедур. Возникшие морфофункциональные изменения длительно сохраняются после окончания курса лечения (до 3-5 месяцев), что позволяет рекомендовать проведение повторных заболеваниях не чаще, чем два раза в год. Основными периферическими биологическими и лечебными эффектами МП являются трофический (он же метаболический, репаративный), сосудорасширяющий, гипокоагулирующий, противоотечный, противово-спалительный, десенсибилизирующий, болеутоляющий, спазмолитический [12, 63, 80].

воздействие на метаболизм клеток и трофику тканей, причем в наибольшей степени на поврежденные клетки и ткани независимо от причины и характера повреждения (травма, ишемии, дистрофия). Основными механизмами трофического действия МП являются активация катаболизма глюкозы и липидов на пути окислительного фосфолирирования и синтеза белка, ускорение течения внутриклеточных биохимических реакций с участием свободных радикалов и металлосодержащих ферментов. Большое значение в развитии трофического эффекта МП имеет усиление периферического кровообращения, интенсификации транскапиллярной фильтрации [12, 63, 80].

Под действием МП происходит усиление артериального и капиллярного Предположительным механизмом расширения артерий мышечного типа и артериол является понижение чувствительности -адренорецепторов сосудов к прекапиллярных сфинктеров и многократным усилением капиллярного кровотока функционирующих капилляров приводит к значительному увеличению интенсификации транскапиллярного обмена между плазмой крови и тканевыми жидкостями. Сосудорасширяющее действие МП проявляется в наибольшей степени при заболеваниях, в основе которых лежит нарушение артериального и капиллярного кровообращения, спазмы периферических сосудов. К числу таковых относятся облитерирующие заболевания сосудов конечностей, хроническая недостаточность мозгового кровообращения и целый кровообращения под действием МП обусловливает в той или иной степени большинство других лечебных эффектов МП [80, 101,108, 127].

При острых отеках травматического и воспалительного происхождения магнитотерапия вызывает противоотечный эффект. Он проявляется уже после первых процедур, усиливается по мере продолжения лечения, а концу курса позволяет полностью ликвидировать отек мягких тканей. Предполагается наличие двух вероятных механизмов противоотечного действия магнитного поля. Это активация К+-Na+ -зависимой АТФазы мембран клеток и явление магнитной модификации воды. К+-Na+ -зависимой АТФаза обеспечивает выведение трех ионов Na+из клетки на каждые введеных в клетку иона К+. Вместе с натрием из клетки в интерстециальное пространство, а затем в капилляры кровеносной и лимфотической системы уходят молекулы воды [15, 21].

противовоспалительный эффект. Для его достижения требуется курс из 8- процедур. Поэтому МП используется для лечения подострого и хронического воспаления. Достигнутый эффект длительно сохраняется (3-5 месяцев), в связи с чем повторные курсы лечения больных с хроническими рецидивирующими заболеваниями воспалительной природы проводятся не чаще, чем два раза в год.

Противовоспалительное действие магнитного поля имеет многофакторный характер[15, 16, 115, 128, 144]. Не в последнюю очередь оно обусловлено усилением местного кровообращения и микроциркуляции, активацией транскапиллярной фильтрации, увеличением миграции фагоцитирующих клеток из сосудов в очаг воспаления, ликвидацией тканевого ацидоза и защелачиванием противовоспалительных фракций простагландинов (салицилатоподобный эффект), повышается содержание гепарина, обладающего выраженным противоспалительным действием, увеличивается выработка лизосоцима. МП стимулирует местный иммунитет и механизмы естественной резистентности, что дифференцированных Т-лимфоцитов, усилением синтеза иммуноглобулинов всех иммуноглобулинов всех классов, ростом числа активных макрофагов и чувствительности рецепторов покровов тела различной модальности связан болеутоляющий эффект. Вследствие значительного численного преобладания рецепторов боли (свободные нервные окончания) наиболее очевидным результатом воздействия МП является уменьшение выраженности болевых ощущений. Увеличение порога возбуждения болевых рецепторов может быть вызвано повышением трансмембранного потенциала покоя нервных окончаний, обусловленного активацией К+-Na+-зависимой АТФазы мембран клеток [15, 16, 115, 128, 144].

Переменное электростатическое поле. В физиотерапии в течение многих лет с успехом применяется воздействие на организм пациентов электрическим полем различных параметров. В частности, метод франклинизации, представляющий собой постоянное электрическое поле высокой напряженности. В этом случае между электродами происходит перемещение свободных молекул газов атмосферного воздуха, возникает его ионизация с образованием отрицательно или положительно заряженных аэроионов.

В этот же период времени стало развиваться другое направление использования низкочастотного электростатического поля [156]. Немецкие электростатическое поле для повышения эффективности процедур ручного массажа и улучшения локальной гемодинамики и лимфообращения. В основе лечебного действия этого нового для России метода физиотерапии лежит воздействие переменным низкочастотным (5-200 Гц) электростатическим полем (с напряжением до 500 В) от аппарата «Хивамат-200» («Hivamat-200»), которое возникает между руками врача и кожей пациента и вызывает ритмическую вибрацию тканей с заданной частотой в месте воздействия [117]. Биологическое действие переменной низкочастотной электростатической терапии основано на явлении, называемом эффектом Джонсона–Рабека (Jonson-Rahbeck).

Генерируемое аппаратом и создаваемое между рукой медицинского работника и поверхностью тела пациента переменное электростатическое поле способствует распространяющейся на значительную глубину. Эти ритмически возникающие колебания (или иначе называемые смещения) тканей, в зависимости от своей частоты, интенсивности и длительности способны оказывать влияние на нервнорецепторный аппарат, локально расположенные кровеносные и лимфатические сосуды, регулировать тонус мышц, воздействовать на функциональное состояние глубоко расположенных органов. Указанные колебательные процессы в поверхностных и глубоко расположенных тканях оказывают обезболивающее, антиспастическое и противоотёчное действие, улучшает трофику тканей и усиливает регенераторные процессы в них[117].

Особенно важным является то, что в результате применения аппарата «Хивамат-200» улучшается деятельность венозной системы – повышается тонус стенок вен, уменьшается венозный стаз, отечность тканей, происходит активация обменных процессов в коже и подкожно-жировой клетчатке, усиливается питание тканей, снабжение их кислородом, улучшается микроциркуляция [117].

физиотерапевтической аппаратуры в комплексном лечении больных с цереброваскулярной патологией. Известно применение различных видов трансорбитальной, воротниковой, эндоназальной методикам. В зависимости от синдромологии для электрофореза используются различные лекарственные вещества: эуфиллин, сульфат магния, новокаин, йод, папаверин, никотиновая кислота, кавинтон, трентал и др. [16, 128]. Выявлено положительное влияние интраназального электрофореза кортексина на метаболические процессы головного мозга и его значение в профилактике мозговых инсультов [16, 128, 133].

В медицинской реабилитации больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью рядом авторов установлена эффективность применения синусоидальных модулированных токов, интерференционных токов в комплексе с радоновыми ваннами [15, 67].

Показана эффективность переменного низкочастотного и импульсного бегущего магнитного поля в лечении дисциркуляторной энцефалопатии. После проведенного лечения получены достоверные результаты положительных сдвигов по шкале депрессии, отмечена консолидация мнестической функции, улучшение показателей продуктивности внимания, увеличение объема кровотока в системе сонных и позвоночных артерий [107, 153].

Рядом исследований установлена целесообразность различных транскраниальных воздействий при цереброваскулярных заболеваниях:

электрического поля УВЧ, импульсных токов, низкочастотного импульсного переменного и бегущего магнитного поля, сочетанной трансцеребральной магнитоамплипульстерапии [54, 153, 166, 167]. Воздействие физическими факторами транскраниально вызывает сосудорасширяющее действие, приводит к активации микроциркуляции, стимуляции трофических процессов и нормализации процессов возбуждения и торможения в головном мозге [54, 153, 166, 167].

Указанные методы в зависимости от интенсивности и локализации воздействия оказывают влияние не только на артериальную гемодинамику головного мозга с развитием коллатерального кровообращения, но и на состояние венозного кровотока, гемореологию, микроциркуляцию. Недостатком применения транскраниальных методов физиотерапии является развитие в ряде случаев таких побочных явлений, как головная боль, снижение артериального давления, чувство вялости, «разбитости» после процедуры. При применении электросна - глазничнососцевидное расположение электродов имеет ряд ограничений для использования метода, может вызвать у пациентов с тревожно-мнительными расстройствами психологический дискомфорт [54, 80, 125].

новых видов энергии позволило расширить возможности применения аппаратной физиотерапии. Тем более на современном этапе весьма важным является создание новых медицинских технологий, базирующихся на использовании физических факторов, которые, обладая энергией малой интенсивности, обеспечивали бы нейротропный, вазотропный и метаболический эффекты. Такими относительно новыми методами лечения церебральной сосудистой патологии является низкочастотная магнитотерапия и переменная электростатическая терапия, воздействие электростатическим полем. Этому способствует высокая эффективность и универсальность достигаемых эффектов, простота технического исполнения методов, научная проработка механизмов реализации действующих факторов, минимум противопоказаний и побочных эффектов [115, 117].

В настоящее время широкое распространение получает импульсная физиотерапия, где лечение физическими факторами проводится в импульсном режиме. При импульсных воздействиях подача энергии фактора осуществляется в виде отдельных порций (импульсов), чередующихся с паузами, т.е. проводится в определенном ритме[41, 128, 137].

По сравнению с непрерывным воздействием, импульсные воздействия имеют ряд особенностей и преимуществ: они сопровождаются более медленным развитием в организме адаптационных процессов, позволяют шире варьировать параметры и тем самым повышать возможность индивидуализации процедур, глубже проникают в ткани, что позволяет их использовать для терапии более глубоко расположенных патологических очагов или органов, обладают более выраженной специфичностью действия, что важно для дифференцированного использования физических факторов, являются более физиологичными, поскольку основные процессы и деятельность различных органов и систем протекают ритмично [41, 128, 137].

В исследованиях ряда авторов установлена эффективность низкочастотных импульных токов в комплексе с радоновыми ваннами при хронической цереброваскулярной недостаточности, никочастотной электроимпульсной комплекса упражнений для улучшения памяти и внимания[78].

Доказана эффективность лазерных технологии в терапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией с использованием надартериальной матричной лазерной терапии, импульсных матричных лазеров 0,63 мкм, низкоинтенсивной лазеротерапии, внитрисосудистого лазерного облучения крови [72, 75, 87, 103, 135].

Несмотря на широкое применение физиотерапевтических технологии в реабилитации лиц с хронической ишемией головного мозга, до сих пор система их комплексного использования у пациентов, перенесших факторы боевого стресса, посттравматическое стрессовые расстройства с дальнейшим формированием дисциркулятроной энцефалопатии до сих пор полностью не разработана.

мероприятия у данной категории лиц преимущественно направлены на коррекцию психологических, невротических и вегетативных нарушений, улучшение когнитивных функции [7, 11, 18, 85, 109]. Установлена высокая эффективность санаторной реабилитации ветеранов боевых действий и военнослужащих [43, 89, 104], реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе [83]. Однако остается до конца не разработанной система применения физиотерапевтических технологии в реабилитации ветеранов боевых действии с физиотерапии. Требуется изучение механизмов лечебного воздействия методов магнитотерапии в сочетании с электростатическим полем на выраженность клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, вызванной посттравматическим боевым стрессом. Это определило цель и задачи нашего исследования.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовали 112 мужчин, ветеранов боевых действий локальных военных конфликтов с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии, находившихся на лечении в клинической базе БГМУ - ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн (Уфа). Средний возраст больных составил 39,1±2,5 года.

Все пациенты методом простой рандомизации разделены на 3 группы:

2-основные группы и 1-контрольную, сопоставимые по возрасту, тяжести течения заболевания. В 1 группу вошли 38 пациентов, которые на фоне базовой терапии получали курс низкочастотной импульсной магнитотерапии. Во 2 группу включены 38 больных, получавшие на фоне базового комплекса магнитотерапию в сочетании с переменным электростатическим полем. 3 группу (контрольную) составили 36 больных, которые получали общепринятую базовую терапию. Все больные давали информированное согласие на участие в данном исследований.

Основными критериями исключения из исследования явились лица старше 49 лет, пациенты с выраженной артериальной гипертензией, гипотонией, печеночной и почечной недостаточностью, алкоголизмом.

Все обследованные перенесли посттравматические стрессовые расстройства, некоторые из них - закрытые черепно-мозговые травмы в условиях боевых действий. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии установлены на основании клинико-функциональных, лабораторных исследований. Установление степени дисциркуляторной энцефалопатии проводилась в соответствии с клинической классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга [50].

Для верификации диагноза проводилось комплексное клиникофункциональное и инструментальное исследование, консультации невролога и психиатра, офтальмолога и отоларинголога.

Исследования проводились до и после курса лечебно-реабилитационных мероприятий, через 6 месяцев после курса терапии.

Всем больным до и после курса лечения проведено развернутое ультразвуковое допплеросонографическое исследование (УЗДГ), а также дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных отделов МАГ и транскраниальная допплеросонография (ТКДГ) артерий головного мозга. В исследовании примененялся аппарат «Philips НD-15» (США). Для оценки УЗДГ в экстракраниальных отделах МАГ применены общепринятые подходы и тесты с определением линейных скоростей кровотока (ЛСК) макс, в общих сонных артериях (ОСА), внутренних сонных артериях (ВСА) и позвоночных артериях (ПА), определения пульсационных индексов (PI) в них, а также ЛСК средн., при исследовании ТКД-паттерна [1, 82, 88].

регистрацией в 2 стандартных отведениях – лобно–сосцевидном (F–M) и затылочно-сосцевидном (O–M) с применением пробы с нитроглицерином для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений сосудистого тонуса. Проводилась оценка показателя максимальной амплитуды РЭГ; реографического индекса; дикротической волны, которая зависит от состояния периферического сосудистого сопротивления и определяется состоянием артериол; длительности анакротической и катакротической фаз РЭГ, отражающие состояние сосудистого тонуса; дикротического индекса, который зависит от состояния тонуса артериол, общего периферического сопротивления;

отношения длительности восходящей части кривой и длительности всей волны (/T), характеризующие состояние тонуса и эластичности артерий крупного и среднего калибра; диастолического индекса, который отражает состояние оттока крови и тонуса вен и венул; коэффициента ассиметрии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на аппарате «ЭЭГАМагнитно-резонансная томография головного мозга осуществлялась на аппарате «Hitachi Aperto Open» (Япония).

Оценку степени когнитивных расстройств проводили с помощью шкалы Mini-Mental State Examination (MMSE) (M. Folstain, 1975, 2005) [8].

Тест состоял из пяти разделов: ориентация, восприятие, внимание и счет, определенный балл. Оценку результатов проводили по 30 бальной системе.

28–30 баллов – нет когнитивных нарушений, 24–27 баллов – преддементные выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – тяжелая деменция. Для настоящего исследования отбирали пациентов с количеством баллов не меньше 24.

Выраженность депрессии оценивалась по Опроснику депрессии Бека (Beck A.T. и соавт., 1961) [8]. Максимальный балл по шкале соответствует 63, минимальный-0. Интерпретация результатов производилась по значениям суммарного показателя +/- стандартное отклонение: 11+/-8 отсутствие депрессии; 19+/-10 - лёгкая депрессия; 26+/-10-умеренная депрессия; 30+/-10-тяжёлая депрессия. Надёжность и валидность опросника неоднократно подтверждены в многочисленных исследованиях [8].

Выраженность тревожных нарушений оценивалась по шкале тревоги Спилбергера-Ханина (Speilberger C.D. соавт., 1970; Ханин Ю.Л., 1976) [8].

Интерпретация результатов: итоговый балл до 30 - низкая тревожность, 31- - умеренная тревожность, 46 и более - высокая тревожность. В валидизационных исследованиях доказана конвергентная валидность субшкал, высокая степень их гомогенности [8].

Для оценки психоэмоциональной активности использовался тест САН (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А., 1973) [8].

Опросник САН предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Сущность оценки заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале с дальнейшей обработкой цифр. Индекс соответствует неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл, индекс 2 – за 2 балла, индекс – за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы.

Положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные низкие. По этим «приведенным» баллам и рассчитывается среднее арифметическое как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению[8].

Изменения вегетативного статуса оценивались по вегетативному индексу Кердо (ВИК) [8]: Индекс Кердо=(1–ДАД/ЧСС)х100, где ДАД– диастолическое АД, ЧСС–частота сердечных сокращений. Интепритация показателей вегетативного индекса Кердо: со знаком «0» – эйтония; со знаком «+» – повышение симпатического тонуса; со знаком «-» – повышение парасимпатического тонуса.

Признаки вегетативных нарушений также исследовались по Вейну (Вейн А.М., 2003) [8, 29] с вычислением показателей в баллах. У здоровых людей сумма баллов не должна превышать 25, если это число было больше, то велось суждение о наличии синдрома вегетативной дисфункции [8].

энзиматическим методом на биохимическом анализаторе «Cobas–Micros–18»

по концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Неврологический статус пациентов оценивался путем физикального неврологического обследования, при котором выявлялись основные неврологические синдромы, такие как, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром, вестибуло-атаксический синдром, дисмнестический синдром, астенический синдром, глазо-двигательные нарушения, хроническая вертебробазилярная недостаточность. Было установлено динамическое наблюдение у невропатолога.

Выраженность клинических симптомов, таких как головная боль, головокружение, шум в голове, шаткость при ходьбе, плохой сон, ухудшение памяти, снижение настроения, общая слабость оценивались по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Данные вычислялись в баллах от 0 до 10. Пациенту предлагалось отметить степень выраженности жалоб, обяснялось, что 0 баллов – это отсутствие жалобы, а 10 баллов – максимальная степень ее выраженности [8].

2.3. Разработанные лечебно-реабилитационные комплексы По проводимой терапии больные методом простой рандомизации распределены на группы.

энцефалопатией, которые на фоне базовой терапии получали курс низкочастотной магнитотерапии.

Во вторую группу вошли 38 пациентов с дисциркуляторной магнитотерапию в сочетании с переменным электростатическим полем.

Третью группу (сравнения) составили 36 больных, которые получали только базовую терапию. Группу контроля составили 25 здоровых лиц того же возраста.

применением импульсных магнитных полей от аппарата «Полимаг-01»

(«Мадин», Нижний Новгород) «бегущим» импульсным магнитным полем в горизонтальной плоскости или «вращающимся» импульсным магнитным полем в направлении справа налево или слева направо на шейно-грудной отдел позвоночника, с использованием четырех магнитных индукторов, интенсивностью магнитной индукции – 20 мТл, в режиме прерывистого магнитного поля, при частоте импульсов магнитного поля 5 Гц, временем воздействия 20 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

Процедуры электротерапии проводилсь с применением переменного электростатического поля от аппарата «Хивамат 200» («Physiomed», Германия), которое создается между руками врача в специальных перчатках и поверхностью тела пациента, на область головы и задней поверности шеи, используя приемы поглаживания, при частоте 62 Гц, интенсивностью 80режим 1:2 и 1:1,временем воздействия 10 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

Базовая терапия включала гиполипидемическую диету, массаж шейноворотниковой зоны, лечебную гимнастику, ЛФК на фоне общепринятой медикаментозной терапии (ноотропные препараты, нейропротекторы с ноотропным эффектом, препараты, улучшающие метаболические процессы в головном мозге (солкосерил, акантинола мемантин), вазоактивные препараты, антигипертензивные, дезагрегантные препараты).

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, стадиям заболевания, выраженности клинической симптоматики.

2.4. Методы статистической обработки результатов Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с применением пакета лицензионных прикладных программ Statsoft Statistica 7.0. Сравнение групп проводилось с применением парного t-критерия