«ПАНЧЕНКО ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология 14.03.02 – ...»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ПАНЧЕНКО ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.01 – Акушерство и гинекология 14.03.02 – Патологическая анатомия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Брюхина, доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Казачков Челябинск

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………..... ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………..

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОБ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ

И МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы) …………………… 1.1. Эктопия шейки матки: терминология, частота регистрации, классификация, отражение в МКБ–10 …………………………… 1.2. Этиологические и патогенетические аспекты осложненной эктопии шейки матки ……………………………………………... 1.3. Диагностика осложненной эктопии шейки матки ………………. 1.4. Методы лечения осложненной эктопии шейки матки ………….. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………… 2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования ………………………………………………………. 2.2. Методы исследования …………………………………………….. 2.2.1. Общие клинические и гинекологические методы исследования ………………………………………………………. 2.2.2. Микробиологические методы исследования ………………….. 2.2.3. Цитологические методы исследования……………………….... 2.2.4. Кольпоскопические методы исследования ……………………. 2.2.5. Морфологические и морфометрические методы исследования….…………………………………………………….. 2.2.6. Статистические методы исследования …………………………

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ПАЦИЕНТОК С ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ

3.1. Социальные особенности женщин с осложненной эктопией шейки матки………………………………………………………...

3.2. Клинические особенности пациенток с осложненной эктопией шейки матки. Медико-социальный портрет женщин с осложненной эктопией шейки матки…………………………... 3.3. Результаты кольпоскопического, микробиологического и цитологического исследований у женщин с осложненной эктопией шейки матки. ……………………………………………

ГЛАВА 4. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЭКЗОЦЕРВИКСА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ

ШЕЙКИ МАТКИ ………………………………………………………. 4.1. Структурная характеристика слизистой оболочки шейки матки, процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам в экзоцервиксе у гинекологически здоровых женщин (группа контроля)………. 4.2. Анализ патоморфологических изменений экзоцервикса у женщин с осложненной эктопией шейки матки ………………. 4.3. Морфологическая характеристика процессов клеточного обновления экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки.…………………………

4.4. Иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в экзоцервиксе у пациенток с осложненной эктопией шейки матки……….….……………….. 4.5. Структурная характеристика ангиогенеза в экзоцервиксе у женщин с осложненной эктопией шейки матки ……………….

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ

ШЕЙКИ МАТКИ, ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАДИОВОЛНОВОГО

5.1. Оценка эффективности лечения женщин с осложненной 5.2. Структурная характеристика экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения 5.3. Морфологическая характеристика процессов клеточного обновления эпителия экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым 5.4. Иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в экзоцервиксе у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения 5.5. Структурная характеристика ангиогенеза у пациенток с осложненной эктопией шейки матки после лечения 5.6. Эффективность выбора объема хирургического лечения при осложненной эктопии шейки матки на основании результатов определения маркеров, процессов клеточного ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………... ВЫВОДЫ ………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБЭ – ацето-белый эпителий.

АЗТ – атипическая зона трансформации.

БВ – бактериальный вагиноз.

ВЗМТ – воспалительные заболевания малого таза.

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

ВМК – внутриматочные контрацептивы.

ВПГ – вирус простого герпеса.

Д – дисплазия.

ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения.

ДЭК – диатермоэлектрокоагуляция.

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем.

ЙНЗ – йоднегативная зона.

ЙПЗ – йодпозитивная зона.

М – мозаика.

П – пунктация.

КОЕ – колонии образующие единицы.

МКБ – международная классификация болезней.

МПЭ – многослойный плоский эпителий.

НМЦ – нарушение менструального цикла.

ОЭШМ – осложнённая эктопия шейки матки.

ПВИ – папилломавирусная инфекция.

ПЦР – полимеразная цепная реакция.

РШМ – рак шейки матки.

СО – слизистая оболочка.

УЗИ – ультразвуковое исследование.

ХЦ – хронический цервицит.

ЦИН (CIN) – цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

ШМ – шейка матки.

СD34 – рецепторы клеток эндотелия.

Срр32 – гистохимический маркёр каспазы 3.

Ki67 – маркер пролиферактивной активности.

ER – рецепторы к эстрогенам.

PGR – рецепторы к прогестерону.

VEGF – фактор роста эндотелия.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ

Проблема охраны репродуктивного здоровья женщин остается сегодня чрезвычайно актуальной в связи с сохраняющейся угрозой депопуляции [138].

Показатели репродуктивного здоровья за последние десятилетия свидетельствуют о неуклонном росте гинекологических заболеваний [167, 4]. «Проблемой внутри проблемы» являются и «доброкачественные» заболевания шейки матки – морфофункциональные изменения слизистой оболочки шейки матки воспалительного, посттравматического и дисгормонального характера, при которых сохранена стратификация слоев эпителия. Частота их в структуре гинекологических заболеваний составляет 25–45%, при этом наиболее часто на фоне эктопии шейки матки (ЭШМ) выявляется хронический цервицит (ХЦ) (67,7%) [132, 123].

ЭШМ регистрируется у 47,5–80,8% женщин с ХЦ [121, 48]. ХЦ является одной из ведущих причин развития осложненной ЭШМ и обусловливает рецидив болезни [149].

Представляется важной эволюция микробного фактора, вызывающего ХЦ. Причинами его могут быть как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), так и заболевания с недоказанной трансмиссивностью (бактериальный вагиноз, кандидоз), а так же неспецифическая условно-патогенная микрофлора.

Большую актуальность имеют ВПЧ-ассоциированные цервициты в связи с их ролью в развитии предраковых процессов и рака шейки матки [132, 117, 103, 147].

Воспалительные процессы экзо- и эндоцервикса могут обусловить развитие эндометрита [235, 223] и, следовательно, нарушение репродуктивной функции [34]. Проблеме осложненной ЭШМ посвящены многие фундаментальные исследования [151, 153, 93]. Однако сегодня необходимо уточнение спектра этиологических факторов, приводящих к возникновению осложненной ЭШМ у современных женщин и совершенствование лечебно-диагностических подходов при данной патологии с учетом структурных перестроек эндоцервикса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – оптимизировать диагностику и лечение осложненной эктопии шейки матки у женщин репродуктивного возраста на основе комплексной клинико-морфологической характеристики данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности медико-социального портрета женщин, страдающих осложненной эктопией шейки матки.

2. Дать морфологическую характеристику процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у пациенток с осложненной эктопией шейки матки.

3. Сравнить морфологические особенности тканей шейки матки у пациенток с осложненной эктопией шейки матки до и после лечения.

4. На основании полученных данных усовершенствовать диагностические и лечебные мероприятия при осложненной эктопии шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлена комплексная клинико-морфологическая характеристика осложненной эктопии шейки матки, с учетом иммуногистохимических аспектов патогенеза и клинических проявлений. Охарактеризован медикосоциальный портрет женщин с осложненной эктопией шейки матки. Показано влияние радиоволновой терапии на уровень экспрессии сосудистого фактора роста VEGF, на показатель сосудистой плотности CD34, на показатели экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, при лечении этих пациенток. Изучены изменения процессов клеточного обновления (показателей апоптоза и пролиферативной активности) тканей эндоцервикса до и после лечения осложненной эктопии шейки матки радиоволновым методом, установлено изменение данных параметров после лечения, что представляется важным для выбора метода лечения цервикопатий.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование дает возможность оценить влияние радиоволновой терапии при лечении осложненной эктопии шейки матки у женщин репродуктивного возраста на показатели экспрессии рецепторов половых гормонов, клеточного обновления, фактора сосудистой плотности и процессов ангиогенеза в тканях шейки матки. Это исследование позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии и рекомендовать проведение радиоволновой эксцизии в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, при рецидивирующем течении эктопии и хронического цервицита, особенно у женщин группы риска по развитию рака шейки матки.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медико-социальный портрет женщины с осложненной эктопией шейки матки характеризуется социальной дезадаптацией, высокими психоэмоциональными нагрузками, наличием отягощенного гинекологического анамнеза за счет воспалительных заболеваний малого таза и наличием соматической патологии в виде заболеваний мочевыводящих путей.

2. Лечение осложненной эктопии шейки матки радиоволновым методом в объеме эксцизии патологического участка существенно снижает активность процессов ангиогенеза, нормализует процессы клеточного обновления и гормонально-рецепторный статус.

3. Определение маркеров процессов клеточного обновления и ангиогенеза в биоптате позволяет обосновать выбор объема хирургического лечения осложненной эктопии шейки матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу клиники «ДНК» города Челябинска. Материалы исследований применяются при проведении учебного процесса на кафедре акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России и кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы Челябинской области «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии»

(Челябинск, 2006), на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме в рамках международного конгресса «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии, иммунологии» (Челябинск, 2006), на форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), на окружной научнопрактической конференции «Пути развития онкологической помощи в регионах Российской Федерации» (Челябинск, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ общим объемом 1,5 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 5 работ опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 146 страницах, иллюстрирован 31 рисунком, 23 таблицами и 2 схемами. В литературном указателе приведено 236 литературных источников ( отечественных и 38 зарубежных авторов).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОБ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ

И МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы) частота регистрации, классификация, отражение в МКБ- Эктопия шейки матки (ЭШМ) – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки [97]. В норме область перехода МПЭ в ЦЭ в репродуктивном возрасте женщины чаще локализуется в области наружного маточного зева, а в постменопаузальном периоде переходная зона смещается в нижнюю треть цервикального канала [52]. При этом ЭШМ определяется, как нетипичное расположение ЦЭ на экзоцервиксе [79].

С учётом генеза и механизмов развития ЭШМ, принято выделять три её варианта: врожденную, приобретенную и рецидивирующую, а с позиций клинических проявлений – две клинические формы: неосложненную и осложненную [149, 132, 134].

Отношение гинекологов к ЭШМ неоднозначное. Одни авторы [79, 96] к физиологической относят лишь врожденную неосложненную ЭШМ, которую предлагают обозначать как незавершённую зону трансформации цервикального эпителия. Однако другие исследователи [183, 155] относятся к этому поражению экзоцервикса как к страданию, в недрах которого могут формироваться различные варианты цервикопатий, что требует пристального внимания клиницистов.

Неосложненная форма ЭШМ не сочетается с другими заболеваниями экзоцервикса, не приводит к нарушению функционирования репродуктивной системы. Тактика ведения неосложненной формы ЭШМ должна определяться возрастом и кольпоскопической картиной [45]. Этот вариант ЭШМ (незавершённая зона трансформации) встречается редко, чаще всего – при профилактических гинекологических осмотрах.

К осложненной форме ЭШМ относят её сочетания с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений, ХЦ, другими заболеваниями ШМ. По мнению Е.Б. Рудаковой [149], осложнённая ЭШМ встречается в 4,5 раза чаще неосложнённой.

При осложненной ЭШМ хронический цервицит является самым распространенным процессом, сочетанным с эктопией [121, 95, 97, 107]. Как известно, воспаление, как общепатологический процесс, прежде всего, проявляется изменениями терминального сосудистого региона на уровне гистиона в соединительной ткани, направленными на уничтожение и элиминацию агента, вызывающего альтерацию. Воспалительные процессы считаются острыми, когда клинические проявления возникают впервые и длятся не более 4–6 недель.

Хроническое воспаление может быть следствием неизлеченного острого, а может иметь характер первично хронического.

ЭШМ встречается у 38,8% женщин, в том числе у 49,2% пациенток гинекологического профиля [149]. Наиболее часто (54,2–90%) ЭШМ выявляется у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет. Не менее часто ЭШМ сочетается с генитальной инфекцией [152]. При вагинальном кандидозе она регистрируется в 33,3% случаев [14], при хламидиозе – в 36,1-66,7% [175], при бактериальном вагинозе – у 30-50% [189, 33]. По данным А.И. Новикова [121], ЭШМ выявляется у 80,8% женщин с ХЦ, причём в 1/3 случаев рецидивирует после деструктивного лечения. Некоторые исследователи [149] считают, что именно цервициты являются одной из ведущих причин развития осложнённой ЭШМ и могут обусловливать рецидив процесса.

Согласно классификации И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977), все поражения ШМ следует разделять на три группы: фоновые, предраковые состояния и рак. К фоновым процессам авторы относят ЭШМ (простой, пролиферирующий, заживающий эндоцервикоз), полипы (простые, пролиферирующие, эпидермизирующие), папиллому, простую лейкоплакию, эндометриоз, воспалительные (истинная эрозия, цервициты) и посттравматические состояния (разрывы, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищные свищи), к предраковым – дисплазию, лейкоплакию с атипией и эритроплакию.

По мнению М.Ф. Глазунова, «фоновые процессы» являются типичными картинами болезней, которые протекают по своим направлениям и не сопровождаются развитием рака. В связи с этим, большинство авторов предпочитают относить ЭШМ к фоновым заболеваниям [132].

Современная терминология, используемая в отношении структурных особенностей неизмененной ШМ и её патологических изменений, представлена в Международной статистической классификации болезней (МКБ-10, 1992), Международной номенклатуре болезней (МНБ, ВОЗ, 1992), гистологической классификации опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2003), а так же в отечественных и зарубежных медицинских энциклопедических словарях и руководствах, однако такие понятия, как «фоновые изменения (процессы, заболевания)» и «эндоцервикоз» в этих классификациях отсутствуют.

Кольпоскопическая терминология заболеваний ШМ была принята Международной федерацией по патологии шейки матки в 1990 г. в Риме, уточнена в 2003 г. в Барселоне и обновлена в 2011г. в Рио-де-Женейро.

По мнению П.С. Русакевича, для повседневной практики вполне приемлема эндоскопически-морфологическая классификация патологических процессов ШМ и цервикального канала, предложенная К.П. Галиной, Е.В. Коханевич (1984): 1. Эктопия ЦЭ (папиллярная эрозия, простой эндоцервикоз). 2. Доброкачественная зона трансформации: а) незаконченная зона трансформации (железистая эрозия, пролиферирующий эндоцервикоз); б) законченная зона трансформации (фолликулярная эрозия, эпидермизирующийся эндоцервикоз, ретенционные кисты). 3. Экзо- и эндоцервицит, субэпителиальный эндометриоз и кровоизлияния, атрофия слизистой оболочки ШМ и истинная эрозия ШМ, железистый и эпидермизированный полип, папиллома из многослойного плоского эпителия.

В соответствии с Приказом МЗ РФ №3 от 12 января 1998 г., органы и учреждения здравоохранения России перешли к использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), как единого международного нормативного документа для формирования системы учета и отчетности здравоохранения. Заболевания ШМ представлены в её ХIV классе «Болезни мочеполовой системы» в блоке N72 «Воспалительные заболевания шейки матки», N86 «Эрозия и эктропион шейки матки», N «Дисплазия шейки матки», N88 «Другие невоспалительные болезни шейки матки». При этом в МКБ-10 ЭШМ не выделена в самостоятельную рубрику.

Е.Б. Рудакова [149,150] полагает, что лишь осложнённый вариант ЭШМ подлежит лечению, поскольку развивается на фоне нарушения эпителиальностромальных взаимоотношений, инфекции и воспаления или в сочетании с другими заболеваниями ШМ. При этом лечебная тактика тесно связана с представлениями о генезе и механизмах развития ЭШМ, поскольку методы лечения меняются в соответствии с уровнем наших знаний о сущности патологических процесса.

1.2. Этиологические и патогенетические аспекты ШМ является границей между бактериально обсемененным влагалищем и стерильной полостью матки. Поэтому при инфицировании репродуктивного тракта женщины шейке матки принадлежит основная защитная роль на пути восходящей генитальной инфекции [95].

Этиология и патогенез ЭШМ изучены недостаточно. До настоящего времени принято считать, что генез врожденной и преобретенной ЭШМ различен.

Процесс смещения ЦЭ за пределы внутреннего зева на экзоцервиксе ШМ рассматривается сегодня как нормальный этап в развитии ШМ. При достижении женщиной репродуктивного возраста при гинекологическом осмотре граница эпителиев в норме визуализироваться не должна. В противном случае выявленные изменения относят к врожденной ЭШМ (незавершенная зона трансформации), которая не требует коррекции.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова [133,150] определили 18 факторов риска возникновения ЭШМ, объединённые в пять групп: 1) наследственные; 2) механические и химические воздействия на ШМ; 3) изменения гормонального гомеостаза; 4) инфекция и 5) изменения общего состояния организма с возможным нарушением иммунного гомеостаза. По мнению авторов, все это способствует возникновению условий, поддерживающих патологическую дифференцировку резервных клеток в эпителии экзоцервикса. Другие исследователи [1, 21,117] настаивают на полиэтиологичности ЭШМ, поскольку не выявили его ведущую причину.

Воспалительные процессы в экзо- и эндоцервиксе могут быть вызваны как условно-патогенной микрофлорой, так и агентами, передающимися половым путем, при этом последние являются наиболее агрессивными [13, 121].

Под воздействием различных экзогенных и/или эндогенных факторов, приводящих к снижению защитных сил организма, условно-патогенные микробы переходят в разряд патогенных, приобретая агрессивные свойства. Обнаружение возбудителя в исследуемом материале в концентрации 104 КОЕ/мл свидетельствует о его вирулентных свойствах, а в титре 103 КОЕ/мл и менее – лишь о колонизации микробов [66].

По данным В.Н. Прилепской [129, 131], цервициты составляют 41,9% среди заболеваний ШМ. В настоящее время превалируют хронические формы цервицита, при этом в 2/3 случаев отмечается бессимптомное и малосимптомное течение заболевания [164, 162, 121].

Хронический цервицит (ХЦ) встречается у 38,2% женщин, страдающих бактериальным вагинозом (БВ) [232, 69]. Причиной ХЦ могут быть так же грибы рода Candida. При этом этиологическим фактором генитального кандидоза в 89–98% случаев является Candida albicans [133].

Установлено, что половым путем может передаваться свыше 20 возбудителей [6]. Некоторые из них имеют выраженную тропность к цилиндрическому или многослойному плоскому эпителию СО ШМ, вызывая тем самым воспалительный процесс в эндо- и экзоцервиксе. Абсолютным большинством исследователей ХЦ признается одной из частых форм генитального хламидиоза [151, 77, 162, 217]. По данным литературы [35, 41, 162, 171] от 11,9 до 42% цервицитов обусловлены хламидийной инфекцией. По данным некоторых авторов Chlamidia trachomatis выявляется у 84% женщин с патологий ШМ [232]. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно [89]. При хламидиозе у женщин инфицируется слизистая оболочка уретры и цервикального канала, а затем воспаление распространяется на влагалищную порцию ШМ с развитием эндоцервицита, с нарушением программы апоптоза, которое может рассматриваться как возможный фактор цервикального канцерогенеза [81, 25].

Из большого семейства микоплазм возбудителями инфекций урогенитального тракта человека принято считать M. hominis, M. genitalium, U. urealitycum. U. urealitycum выявляется у 22,3 – 31,6% обследованных женщин с патологией ШМ, M. hominis – у 23,2% [163, 135]. Вместе с тем, микоплазмы не обладают высокой инвазивной способностью, их жизнедеятельность ограничена поверхностно расположенными клетками экзоцервикса и цервикального канала [6, 160].

По данным О.В. Быковской, в структуре патологии ШМ при уреаплазмозе ведущее место занимают воспалительные процессы (92,2%), среди которых абсолютно преобладают эндоцервициты (73,2%). Некоторые авторы относят эти микроорганизмы в абсолютным патогенам [77, 96].

Особую значимость в развитии заболеваний ШМ имеют вирусные инфекции, в частности, ВПЧ. Во всем мире наблюдается рост ПВИ [145, 9, 190, 95].

ВПЧ – высокоспецифичный в отношении человека вирус, обладающий способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки. Вирус относится к высококонтагиозным с инкубационным периодом от 3–4 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца [16]. С учетом способности вызывать неопластические трансформации пораженного эпителия, ВПЧ подразделяют на группы низкого, среднего и высокого онкогенного риска. При патологии ШМ в 68,6% наблюдений регистрируется инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска [10]. Наиболее уязвимой при заражении является зона трансформации с множеством открытых желез, криптами и незрелым метаплазированным эпителием [113]. У 75% пациенток с той или иной вирусной инфекцией выявляется патология ШМ.

ВПЧ-ассоциированные поражения шейки матки имеют различные формы [134]: а) экзофитные – включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования, частота которых по данным Минздрава РФ (2001), составляет 26 на 100 000 населения. Для примера, в США их частота оценивается как 100 на 100 000; б) эндофитные – представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний, иногда с расположением в криптах под слоем эпителия. Их частота широко варьирует по разным данным; в) цервикальные интраэпителиальные неоплазии, микроинвазивную карциному шейки матки так же считают следствием инфицирования ВПЧ.

К латентной ПВИ относят бессимптомное ВПЧ-носительство, выявляемое с помощью молекулярно-биологических методов, без каких-либо клинических проявлений.

Остается актуальным вопрос сочетания рубцовой деформации шейки матки с ПВИ, являющейся основной причиной плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. Диагностика рубцовой деформации шейки матки представляет значительные трудности. Так, в 70–90% случаев эктропион при рубцовой деформации шейки матки с неглубокими разрывами расценивается как эктопия. Инфицированность в популяции здоровых женщин в среднем составляет 5–20%. Данные об инфицированности ВПЧ в России достаточно разноречивы. Так, по материалам В.И. Козловой [77], этот показатель варьирует в диапазоне 15-18%, по данным В.И. Кисиной [74], он составляет 29%, а В.И.Кулаков с соавт. [95] сообщили о выявлении ВПЧ у 44,3% женщин, обратившихся на прием к гинекологу. Прослеживается четкая зависимость показателя распространенности ВПЧ от возраста с максимальными значениям среди женщин младше 30 лет, однако многими авторами отмечается так называемая U-образная кривая распространенности у женщин не только молодого, но и старшего возраста.

Таким образом, влияние различных микроорганизмов и особенно их ассоциаций и вирусов (особенно ПВИ) в генезе осложненной эктопии шейки матки разнообразна, сложна и требует дальнейшего изучения.

Одним из ключевых моментов патогенеза ЭШМ является изучение процессов клеточного обновления цервикального эпителия. Осуществление апоптотической гибели клеток характеризуется отсутствием воспалительной реакции, сохранностью окружающих структур и возможностью реутилизации освобождающихся генетических материалов [215]. Эффекторные белки апоптоза определяются в большинстве живых клеток, то есть эти клетки изначально запрограммированы на апоптоз – активную самодеструкцию. В нормальных условиях «суицидальная программа» клетки заблокирована [215].

Апоптоз поражает индивидуальные клетки и практически не отражается на их окружении. Биохимическую картину развития апоптоза можно гипотетически разделить на несколько этапов, включающих действие фактора, вызывающего апоптоз, передачу сигнала с рецепторной молекулы в клеточное ядро, активацию летальных генов, синтез апоптоз-специфичных белков и заключительную стадию – регулируемую активацию эндонуклеаз и фрагментацию ДНК. По мнению некоторых исследователей [141, 203, 200], апоптоз играет двойную роль: положительную – клеточный «суицид» приводит к гибели антигена, и отрицательную – «самоубийство» клеток снижает содержание иммунокомпетентных клеточных элементов. Процессы апоптоза происходят в ядре и цитоплазме при сохранении целостности клеточной мембраны, они начинаются с того момента, когда происходит повреждение ДНК, вызывающее паузу в цикле ее репродукции. Если при этом ДНК не восстанавливается, клетка вступает на путь апоптоза [229].

Особенности апоптоза инфицированной клетки экзоцервикса изучены мало, а результаты этих исследований весьма противоречивы. В подавляющем большинстве случаев хронические воспалительные процессы сопровождаются активацией апоптоза, что зачастую рассматривается как универсальный механизм негативного ответа [198]. Прогрессирование воспалительного процесса на ШМ сопровождается структурными изменениями покровного эпителия. При этом нарушаются межклеточные контакты между эпителиоцитами, отмечается межэпителиальный отек, снижающий рецепцию клетками эпителия эндо- и экзоцервикса ростовых факторов, что ведет к индуцированию пассивного апоптоза клеток. Следовательно, на фоне ускоренной элиминации неинфицированных эпителиоцитов будет отмечаться персистенция инфицированных клеток, теряющих контакт со своим окружением.

Известно, что в условиях оксидативного стресса наблюдается индукция как апоптоза, так и некроза клеток, причем особенности клеточной гибели зависят от интенсивности повреждающего воздействия [182]. Кроме того, имеются данные о нарушении чувствительности лимфоидных клеток, участвующих в хроническом воспалительном процессе, к индукции апоптоза. Логично предположить, что персистирующие в клетках ШМ микроорганизмы, вызывающие вялотекущие инфекции, должны индуцировать запрограммированную клеточную гибель.

Сегодня принято считать, что усиление атипии эпителиальных клеток ШМ связано со снижением активности апоптоза; при этом предполагается, что снижение скорости запрограммированной клеточной гибели – это один из важных факторов, влияющих на возникновение и прогрессирование патологии ШМ [223, 228].

Каспаза-3 является эффектором процессов апоптоза. В связи с этим активация каспаз ведет к увеличению процессов апоптоза. Каспаза-3 один из основных участников передачи апоптотического сигнала от рецептора. В неактивном состоянии этот белок находится в цитоплазме клетки в виде прокаспазы-3. Разрезание прокаспазы-3 прокаспазой-8, приводит к образованию активной каспазы-3, которая, через каскад реакций, проводит смертельный сигнал.

Важно отметить, что если клетка погибает путем апоптоза, то сохраняется возможность терапевтической коррекции этого процесса, а если гибель клетки осуществляется через некроз, то это необратимый процесс [18].

Генетические нарушения, ускоряя гибель клеток, влияют на режим пролиферации и тем самым способствуют нарушению тканевого гомеостаза. Известно, что скорость формирования патологии определяется балансом пролиферативной активности и апоптоза [188]. Интерес представляют исследования, посвященные изучению процессов пролиферации и апоптоза при заболеваниях шейки матки. C. Isacson et al. [215] показали, что в нормальных эпителиоцитах экзоцервикса апоптоз не наблюдали. Эти данные могут свидетельствовать о том, что степень апоптоза коррелирует с пролиферативной активностью клеток.

Ангиогенез в широком понимании – это развитие новых сосудов из существующих. Васкулогенез – образование кровеносных сосудов у эмбриона и плода de novo. Васкулогенез у взрослых встречается в ходе репаративных процессов. Новые сосуды образуются от существующих почкованием или ответвлением.

В развитии новых сосудов различают четыре этапа [125]: 1) протеолитическое разрушение базальной мембраны сосудов с образованием капиллярных 2) миграция эндотелиальных клеток в направлении ангиогенного стимула;

3) пролиферация эндотелиальных клеток сразу после миграции клеток; 4) созревание эндотелиальных клеток и их организация в капиллярные трубки.

Изменения в тканях ШМ при отсутствии лечения ОЭШМ характеризуются повышением уровня ангиогенеза и усугубляются при увеличении плотности микрососудов [234]. Предраковые изменения ШМ так же могут быть связаны с возрастанием активности ангиогенеза, возможно, за счет повышения экспрессии сосудистого эндотелиального фктора роста Е7-сегментом ВПЧ [72].

Значение гормонального фактора в генезе возникновения осложненной ЭШМ широко обсуждается в научной литературе. В 50-ые годы М.Ф. Глазунов указал на дисгормональную природу ЭШМ. Позднее, в 70-80 годах ХХ века получила развитие теория гормонального генеза заболеваний ШМ [27]. Было показано, что у женщин с нарушением менструальной функции частота патологии ШМ увеличивается примерно в 3 раза [176]. Полагают [19, 122], что при этом важная роль принадлежит локальной и системной гиперэстрогении. Установлено, что при эстрогеновом влиянии резервные клетки дифференцируются в сторону многослойного плоского эпителия, цилиндрический эпителий гибнет, ЭШМ исчезает. Показано [180], что половые стероидные гормоны часто участвуют в формировании и прогрессировании шеечной патологии, поскольку способствуют повышению уровня ВПЧ-белков группы Е2 и Е7, синтезируемых в пораженных вирусами эпителиальных клетках экзоцервикса. Кроме того, эстрогены и их метаболиты могут принимать участие в регуляции апоптоза [218].

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЭШМ [135]. При этом обнаружено нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстродиола и изменения в соотношении дезоксигенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Сохранение уровня прогестероновых рецепторов при ЭШМ в 80% случаев является фактором, снижающим риск прогрессирования заболевания [186, 17].

Таким образом, гормоны, увеличивающие пул пролиферирующих клеток, повышают вероятность прогрессирования патологии ШМ [43, 19, 217].

1.3.Диагностика осложненной эктопии шейки матки Диагностика ОЭШМ обеспечивается правильной интерпретацией далеко неоднозначных результатов клинического, кольпоскопического, цитологического, гистологического исследований. Многие авторы считают идеальными для диагностики условия, представляемые теми лечебными учреждениями, где взаимодействуют все перечисленные методы исследования и имеется повседневный контакт между клиницистом, цитологом и клиническим патологом [15, 19]. Если результаты кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований при их сопоставлении совпадают, то дополнительные исследования не нужны. В том случае, если один из этих трех методов исследования указывает на более тяжелые атипические изменения эпителия ШМ, гистологическое исследование следует повторить [179].

Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Пап-мазков) в настоящее время остается одним из основных методов скрининга ЭШМ. Очень важным является обнаружение в мазке как плоских, так и эндоцервикальных и метапластических клеток, что подтверждает захват в материал ЗТ, являющейся зоной максимального риска развития РШМ [135].

По данным Г.Н. Минкиной с соавт. [113], из проанализированных результатов цитологического исследования 2270 пациенток с гистологически верифицированной ЭШМ лишь в 60% обнаружили позитивные цитологические заключения. Авторы показали, что только 10% ложнонегативных заключений цитологов были связаны с ошибкой интерпретации цитологической картины, остальные 90% – следствием неправильного забора материала.

В настоящее время в США одобрены три новые методы улучшения информативности Пап-мазков: компьютерный рескрининг негативных мазков по Папаниколау, Пап-тест в растворе и жидкостная тонкослойная цитология. В результате значительно повышается достоверность диагноза и уменьшается доля ложноотрицательных результатов [12, 107, 235, 209].

Терминологическая система Бетесда (ТБС) была предложена в 2001 году в результате лучшего понимания роли ВПЧ в генезе рака шейки матки и включает три категории мазков: норма, мазки неопределенного значения (непонятные) ASCUS и внутриэпителиальные поражения (предраковые) низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степени.

Согласно Терминологической системе Бетесда начальным компонентом интерпретации цервикальных мазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. ТБС сегодня принята в большинстве стран, однако анализ данных по результатам ее применения за последние несколько лет позволил обозначить и негативные моменты данной классификации. Так, вместо ожидаемого снижения стоимости скрининга при ее использовании возникла необходимость пересмотра большого количества мазков второй категории (ASCUS), что делает классификацию Бетесда не вполне приемлемой. Многие страны при скрининге используют классификации, модифицированные под свою специфику [147,148], таблица 1.1.

Таблица 1.1 - Сравнительная таблица классификаций Неадекватный мазок Неудовлетворительный мазок КЛАСС 2 – эпителиальные клетки с ASCUS – атипические клетки плоснезначительными морфологическими кого эпителия неясного значения, поизменениями, появляется метаплази- лиморфные изменения, LSIL (койлорованный эпителий цитоз) КЛАСС 3 – эпителиальные клетки с LSIL – низкая степень плоскоклеточболее выраженными морфологиче- ных интраэпителиальных поражений, скими изменениями ядер («дискари- HSIL – высокая степень плоскоклеоз») точных интраэпителиальных поражений КЛАСС 4 – клеточная атипия и по- AIS – карцинома in situ дозрение на злокачественный процесс КЛАСС 5 – инвазивный рак инвазивный рак В рутинной практике акушера-гинеколога выбор классификации не является принципиальным. Главным моментом представляется взаимопонимание клинициста и цитолога.

Для идентификации ДНК микроорганизмов используются различные методики гибридизации ДНК и молекулярного клонирования. Сегодня наиболее точным и широко распространенным методом тестирования является ПЦР с типо- и видоспецифическими праймерами, которая признана наиболее чувствительным методом, позволяющим в 95–100% выявлять вирусные последовательности в геноме клеток с осложненной ЭШМ [17].

Рутинный осмотр ШМ в зеркалах позволяет выявить наличие шероховатой поверхности, участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерное окрашивание его раствором Люголя при проведении Шиллер-теста. При «слепом» Шиллер-тесте (без кольпоскопии) идентификация ЗТ экзоцервикса затруднена. Поэтому важным методом обследования больных с патологией ШМ является кольпоскопия, основная цель которой – оценка состояния экзоцервикса и выявление очагов поражения для осуществления прицельной биопсии [27, 87, 144, 222]. Метод позволяет выявить и конкретизировать изменения эпителиального покрова ШМ, трактовка которых при визуальном наблюдении затруднена либо невозможна.

Кольпоскопическая терминология заболеваний ШМ (Рим, 1990; Барселона, 2002; Рио-де-Жанейро, 2011) с акцентом на описании терминов и их стандартной номенклатурой используется как в клинике, так и в научной работе.

Для ОЭШМ характерны следующие кольпоскопические картины [80, 122, 179, 45]: лейкоплакия, пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий (АБЭ) и йод-негативные участки, а также смещение зоны трансформации и варианты сочетаний различных видов аномальных кольпоскопических признаков.

Пунктация кольпоскопически выглядит йод-негативным участком, покрытым одинаковыми по величине красными точками: нежная пунктация – мелкие, равномерно расположенные точки, грубая – крупные, рельефные, неравномерные точки. Проба Шиллера чаще отрицательная. Мозаика выглядит как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров, создающими мозаичный рисунок: нежная мозаика напоминает сетчатую мраморность, а грубая похожа на булыжную мостовую, представляет собой островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивно красного цвета. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. При обработке уксусной кислотой картина грубой мозаики становится наиболее отчетливой.

Йод-негативная зона выявляется с помощью пробы Шиллера и представляет собой невозвышающийся «немой йод-негативный» участок с четкими контурами, который может принимать причудливые формы и напоминать эпидермис [133, 15].

Биопсия ШМ при кольпоскопии необходима во всех случаях, поскольку гистологическому исследованию экзоцервикса в диагностике патологических процессов этой зоны принадлежит решающее значение. Показаниями для проведения гистологического исследования у больных с ОЭШМ являются ненормальные кольпоскопические признаки и патология эпителиальных клеток по данным цитологического исследования. Для получения достоверных результатов рекомендуется проводить прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопа из пораженных участков ШМ с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала [152, 202, 207]. Считается, что кольпоскопически ориентированная биопсия повышает точность диагностики ОЭШМ на 25% [178].

Гистологическая картина ОЭШМ характеризуется дистрофическими изменениями эпителиоцитов, вытеснением гладкомышечных элементов коллагеновыми волокнами. Под эпителием присутствуют немногочисленные фибробласты, плазмоциты и лимфоциты. При обострении процесса субэпителиальный клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Иногда наблюдается миграция гранулоцитов в многослойный плоский и призматический эпителий. При тяжелом цервиците в многослойном плоском эпителии имеет место гиперкератоз, акантоз, полиморфизм ядер и клеток, уменьшение или исчезновение гликогена в клеточных элементах [89, 13, 136, 137]. При эндоцервиците обнаруживается гиперплазия и усиленная секреция железистого эпителия, возникают кистозные расширения желез, лишенные эпителиального покрова, вследствие задержки секрета.

Изменения экзоцервикса при ОЭШМ часто ассоциируются с ПВИ. ВПЧ попадает в клетки СО ШМ при половом контакте через микроповреждения экзоцервикса, главным образом, в ЗТ, поражая базальные отделы эпителиального пласта [227]. При этом у 50% больных с кондиломами ШМ регистрируются различные типы ВПЧ. Уточнение морфологических критериев этих поражений ШМ позволяет патологу дать полноценное гистологическое заключение, что имеет первостепенное значение для определения рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.

1.4. Методы лечения осложненной эктопии шейки матки Неосложненные формы врожденной ЭШМ лечения не требуют, так как трактуются как незавершенная зона трансформации. При этом показано динамическое наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. Идеальным исходом такого наблюдения является спонтанный регресс ЭШМ (полное замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским) [76, 96].

По данным литературы, основной целью лечения больных с ОЭШМ является ликвидация патологического процесса и тех изменений в организме, которые способствовали его развитию [151, 134]. Вот почему для изучения данной патологии выбрана именно осложненная форма ЭШМ, которая при планировании лечения одним из последних этапов предполагает удаление очага.

При выборе метода лечения ОЭШМ необходимо соблюдать два правила:

1) применять органосохраняющие методы; 2) выбранный метод должен надежно излечивать [134, 135, 136].

В 50-е годы возникновение ЭШМ связывали с воспалительным процессом. С целью ликвидации воспалительного процесса широко использовали разные медикаментозные средства в растворах или на мазевой основе. Однако, их эффективность была невелика – 16,7%. Медикаментозный метод использовался не только с целью ускорения эпителизации патологического очага на ШМ, но и для его удаления. Так, применялись прижигающие средства: раствор нитрата серебра, жидкость Гордеева, ваготил, концентрированный раствор перманганата калия [133]. Эта терапия была основана на свойствах химической коагуляции. Причём исторически сложилось, что все методы лечения были направлены на удаление патологически измененной ткани без учёта этиологического фактора страдания.

Н.В. Ворожба, Н.М. Соловьева [177, 187, 191] проводили внутриполостную гамматерапию женщинам от 20 до 70 лет. К экзоцервиксу и в канал ШМ подводили радиоактивные препараты и оставляли на 24–46 часов. Процессы эпителизации заканчивались на 6–8 неделе после лечения. Эффективность лечения составляла 75,2%, в отдаленные сроки 95,8%. В то же время после лечения развивался ряд тяжелых осложнений, таких как нарушение эпителизации и трофики слизистой оболочки, у 60% больных фиброз и гиалиноз соединительнотканной основы ШМ. Развивались ректиты, циститы, нарушения менструальной и репродуктивной функций, у 48% наступала аменорея, 38,2% – атрофия матки и атрезия влагалища.

Позднее в медицину стали внедрять физиохирургические методы лечения, в том числе, и коррекции патологических процессов ШМ. Одним из таких методов является диатермокоагуляция и диатермоконизация, который в нашей стране начал внедряться уже в 30-е годы ХХ века [133]. В основе диатермокоагуляции лежит использование высоко-частотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей ШМ. После диатермохирургического вмешательства на раневой поверхности образуется струп, который представляет собой очаг коагуляционного некроза. Полная эпителизация заканчивается в среднем через 1,5–2 месяца. Показанием к диатермокоагуляции за рубежом является дисплазия шейки матки, а диатермоконизации – РШМ нулевой стадии. У нас в стране данный метод используют более широко для лечения лейкоплакии, эктропиона, эндометриоза ШМ.

Как и любой другой метод лечения диатермохирургический метод имеет свои противопоказания: нарушение ритма сердечной деятельности органического происхождения, наличие у пациентки кардиостимулятора [89]. Выздоровление после диатермохирургического лечения наступает у 76,7–97,0% больных [139]. Однако данный метод чреват множеством осложнений, что связано с воздействием электрического тока на подлежащие ткани. Так, по данным разных авторов [89] частота осложнений достигает 6,2–50,0%. К осложнениям относятся: кровотечение (15%), возникающее в момент отторжения струпа, стеноз и стриктуры цервикального канала (40%), образование грубых рубцов, эндометриоз ШМ (46–55%), субэпителиальные гематомы (80%), обострение воспалительных заболеваний придатков, а так же нарушения репродуктивной функции. Бесплодие после проведенного лечения диагностируется у 3% пациенток [135, 136], что обусловлено нарушением анатомофункциональной целостности ШМ. В 20–24% наблюдений встречаются самопроизвольные выкидыши, что, как правило, связано с истмико-цервикальной недостаточностью, которая может развиваться после диатермокоагуляции.

Частота дистоции ШМ в родах достигает 20% [149]. В литературе частота рецидивов доброкачественных заболеваний после диатермокоагуляции или диатермоконизации достигает 55%. Данный метод может способствовать развитию лейкоплакии ШМ, что связано с нарушением трофики тканей. Накопленный опыт по применению этого метода свидетельствует о его значительной травматичности и риске развития осложнений, однако он по-прежнему остается широко используемым методом лечения доброкачественных заболеваний ШМ (54,8%).

Определенные успехи в лечении заболеваний ШМ были достигнуты в связи с внедрением в практику криодеструкции, которая явилась первой амбулаторной процедурой для лечения дисплазии ШМ [25, 27]. В основе этого метода лежит деструкция патологического очага на экзоцервиксе с помощью низких температур при помощи жидкого азота и углекислого газа. Под действием низких температур происходит концентрация электролитов, денатурация биомакромолекул, биологических мембран, липиднопротеиновых комплексов, нарушение микроциркуляции и ишемия. В итоге в течение 1–3 суток формируется крионекроз. К 8 неделе ШМ покрыта функционально полноценным многослойным эпителием. Эффективность этого метода составляет от 54,8 до 96,2% [9, 25, 114], однако, чем больше площадь поражения, тем слабее результативность метода. Важным достоинством этого метода является безболезненность, бескровность манипуляции, отсутствие склеротических поражений, а так же отсутствие атрофических процессов ШМ. В отличие от диатермолечения, криодеструкция не влияет на процесс раскрытия ШМ в родах. Однако женщины с криохирургической эксцизией ШМ в анамнезе угрожаемы по преждевременным родам, а рецидивы после проведенного лечения встречаются у 6–8% пациенток [135].

Следует отметить, что после криовоздействия, как и после диатермокоагуляции ШМ, стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев может переместиться в цервикальный канал, что необходимо иметь ввиду при обследовании женщин в дальнейшем [134, 135, 149].

К физико-хирургическим методам лечения патологических состояний ШМ относится лазерная хирургия. Лазеры – оптические квантовые генераторы, вызывающие индуцированное электромагнитное излучение атомов активной среды [90, 139]. Воздействие СО2-лазера приводит к высокой концентрации энергии на минимальной площади (в точке), за счет чего происходит испарение ткани на строго ограниченной площади и глубине. Заживление происходит быстро за счет уменьшения гранулоцитарной инфильтрации, возникающей при формировании лазерного дефекта тканей. Эпителизация ШМ происходит скорее, чем при диатермокоагуляции или криодеструкции, и завершается в среднем через 3-6 недель, не сопровождаясь массивным отделением секрета [181, 134].

Как правило, воздействие на ШМ лучом лазера не сопровождается болевыми ощущениями. Послеоперационное кровотечение, требующее врачебной помощи, после лазерной вапоризации - крайне редкое осложнение (2,3%), которое может возникнуть при испарении тканей на глубину свыше 3 мм. В работах ряда исследователей [4, 9] лазерное воздействие при лечении эндометриоза ШМ описывается как бескровная процедура, при глубине воздействия 2-5 мм.

Значительно чаще возникает кровотечение после лазерной эксцизии ШМ (5– 10%), но не раньше 6-го и не позже 20-го дня после операции. К одним из редких осложнений данного вида лечения относится стеноз цервикального канала (1,5%), затрагивающий только область наружного зева. Однако частота рецидивов доброкачественных заболеваний ШМ после лечения лазером достигает 17Эффективность использования лазеров при комбинированной терапии ПВИ ШМ составляет 80-96,6% [9].

Сравнительная характеристика методов лечения «доброкачественных»

заболеваний шейки матки представлена в таблице 1.2. Анализируя применение методов можно предположить, что все они примерно одинаково безопасны и, приблизительно равны по эффективности. Одним из радикальных методов лечения заболеваний ШМ является хирургический, который особенно эффективен при резкой деформации и гипертрофии ШМ в связи с послеродовыми разрывами. Важно отметить, что в 70–90% случаев эктропион с неглубокими разрывами расценивается как ЭШМ, что приводит в длительному и малоэффективному лечению [134]. При этом эффективность хирургического лечения составляет 98,5%. Рецидивы «доброкачественных» заболеваний ШМ встречаются в 50% случаев [95]. Таким образом, в настоящее время продолжается поиск новых, более щадящих методов лечения.

Одним из таких методов является фотодинамическая терапия.

В его основе лежит образование синглентного кислорода и других цитотоксических продуктов. Побочные эффекты при применении фотодинамической терапии наблюдаются у 11,1% больных и заключаются в неполной эпителизации ШМ. Эффективность данного метода составляет 88,9% при лечении доброкачественных заболеваний ШМ. Фотодинамическая терапия не вызывает рубцовых изменений на ШМ и сохраняет ее анатомическую целостность, что является предпочтительным при лечении нерожавших пациенток репродуктивного возраста.

Таблица 1.2 - Сравнительная характеристика методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки использование регуляции глубины воздействия ограничения осложнения собности Актуальным остается выбор оптимального метода хирургического лечения патологических состояний ШМ, который сочетает в себе радикальность и атравматичность. Для решения этой актуальной задачи был предложен метод радиохирургии. В США радиоволновый хирургический прибор «Сургитрон»

используется с 1987 года, в России данный метод лечения разрешен с 1995 года и в последнее десятилетие приобрел широкую известность. Принцип радиоволнового воздействия состоит в использовании выходной частоты тока в диапазоне 3,8 МГц, что и отличает его от ранее используемых электрохирургических аппаратов с выходной частотой не более 1,76 МГц. В данных приборах эффект разреза достигается поглощением тепла, выделяемого биологическими тканями при сопротивлении проникновению в них радиоволн высокой частоты. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике «активного», или «хирургического» электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. Данная методика отличается простотой выполнения, малой продолжительностью операции, выраженным гемостатическим эффектом, быстрым заживлением послеоперационной раны и низким процентом послеоперационных осложнений.

Показанием к радиоволновому методу лечения являются доброкачественные заболевания ШМ, противопоказание – наличие у пациенток кардиостимулятора.

Как правило, процедура проводится в первую фазу менструального цикла, в амбулаторных условиях. При использовании радионожа (или петли) общая структура ткани сохраняется, что является важным для морфологического исследования. Полная эпителизация послеоперационной раны происходит в среднем на 28-40 сутки. Эффективность данного метода лечения «доброкачественных» заболеваний ШМ составляет 86-97,7% [64].

Непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Кроме того, техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело пациента (эффект Фарадея).

В сравнении с механическими и рассекающими физическими приборами, радиохирургический разрез делается без давления на ткани и не сопровождается механическим разрушением клеток окружающих слоев [119]. При этом радиоволна способна активировать ангионеогенез, тем самым стимулируя репаративные процессы [94].

При дессекции тканей у животных радиоволновым методом зона бокового коагуляционного некроза выражена незначительно или вообще отсутствует, что создает благоприятные условия для течения репаративных процессов [193].

Процесс заживления раны в экспериментальной хирургии, нанесенной радиоволновым методом, характеризуется отсутствием выраженной гранулоцитарной инфильтрации и преобладанием пролиферативной фазы. Использование радионожа позволяет сохранить общую структуру тканей, а уже через 2–3 суток в зоне повреждения обнаруживаются четкие признаки заживления [28].

Достоинством эксцизии является стерилизующий эффект излучаемых радиоволн, что позволяет использовать его при лечении стойкого эндоцервицита [95, 96]. По мнению M.N. Saidi, эксцизия зоны деформации путем радиокаутеризации является эффективным методом лечения патологии ШМ за один амбулаторный прием. Для этого необходимо учитывать характеристики эксцизионного конуса (длина, толщина, окружность), тип эксцизии (в зависимости от объема удаляемой ткани и типа зоны трансформации) и соотносить их с площадью поражения тканей шейки матки [147].

Радиохирургический прибор обладает всеми преимуществами лазера, но выгодно отличается от него меньшей стоимостью и минимальным возможным риском при работе [201]. Этот метод позволяет сократить число госпитализируемых больных, расширяет спектр услуг, оказываемых женщинам в амбулаторных условиях, снижает уровень нетрудоспособности.

Недостатками радиохирургического метода в режиме коагуляции (при лечении ЭШМ в сочетании с рубцовой ее деформацией) являются рецидивирование заболевания [102, 64].

Следует отметить, что перспективное направление в лечении доброкачественных заболеваний ШМ связано с внедрением комплексных методов лечения, позволяющих воздействовать не только на патологический очаг, но и на причину заболевания [92].

Таким образом, несмотря на значительное количество исследований по проблеме патологии ШМ, до настоящего времени существуют разногласия по выбору оптимальной терапии. Использование радиоволновой терапии стало новым шагом в повышении эффективности лечения этих пациенток. Однако в доступной нам литературе мы не встретили сведений о влиянии радиоволновой терапии на показатели экспрессии сосудистого фактора роста (VEGF), рецепторов к половым стероидам, показатели плотности сосудов в тканях ШМ. На наш взгляд, получение и анализ этих данных позволит индивидуализировать и оптимизировать лечение данной группы больных.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений Исследование выполнено в период с января 2009 года по май 2012 года на базе ООО «ДНК-клиника» г. Челябинска (генеральный директор – канд. мед.

наук О.В. Чигринец). В клинике организован кабинет по патологии шейки матки, что позволило выполнить углубленное обследование и лечение пациенток.

В определенный период в клинику обратились 442 пациентки с патологией ШМ. После обследования и первичной санации женщин и их половых партнеров у пациенток в 118 случаях выявлена эктопия шейки матки (26,6%).

У 65 из них ЭШМ была ассоциированна с ХЦ, и они составили первую группу, у 16 выявлена эктопия шейки матки, хронический цервицит и рубцовые изменения наружного зева шейки матки первой степени и они составили вторую группу, у 27 пациенток эктопия шейки матки была ассоциирована с хроническим цервицитом, однако после первого этапа терапии признаков эктопии зарегистрировано не было, но сохранялись проявления хронического цервицита, йод-негативная зона, а также обнаружена персистирующая форма ВПЧ. Эти пациентки составили 3 группу. Группу контроля составили 10 женщин, у которых при кольпоскопическом исследовании была заподозрена патология ШМ, но при цитологическом и гистологическом исследованиях цервикобиоптатов отклонений от нормального строения СО ШМ обнаружено не было.

Поскольку наиболее часто ЭШМ была ассоциирована с ХЦ, критериями включения пациенток в исследование явились: наличие клиникоморфологических критериев ОЭШМ и/или ХЦ, отсутствие венерических заболеваний и эндокринных нарушений репродуктивной системы на момент исследования, репродуктивный возраст, наличие информированного согласия пациентки на участие в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати.

Критериями исключения из исследования были: гистологически верифицированные варианты дискератоза шейки матки без атипии (лейкоплакия) и с атипией (CIN I-III), полипы и опухоли ШМ, эндометриоз ШМ, беременность любого срока, антибактериальная терапия в течение 1,5–2 месяцев либо использование местнодействующих препаратов (вагинальные свечи, кремы и т.д.).

Наше исследование было проведено в три этапа.

На первом этапе всем женщинам, вошедшим в исследование, после сбора анамнеза был произведен осмотр, забор материала с влагалищной порции ШМ и цервикального канала. Алгоритм диагностики состоял в следующем: микробиологический скрининг, определение кислотности влагалищной среды, цитологичский скрининг, расширенная кольпоскопия шейки матки, прицельная биопсия шейки матки. Отметим, что при выявлении активного ХЦ вначале проводился курс санации с последующим восстановлением кислотности влагалищной среды. Затем было проведено контрольное бактериологическое, цитологическое, исследования, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, определение метода и объема лечения. Все женщины были разделены на группы, с учетом выявленной патологии.

На втором этапе (после исследования и завершения санации воспалительных изменений с восстановлением микрофлоры влагалища), женщинам первой группы была произведена радиоволновая коагуляция пораженной зоны эндоцервикса. Женщинам второй группы, проводилась радиоволновая эксцизия в пределах здоровых тканей. Женщинам третьей группы проведена радиоволновая коагуляция патологического очага. Таким образом, на втором этапе радиоволновое воздействие проводилось 108 женщинам, причем 92 из них – в объеме коагуляции, а 16 – в объеме эксцизии тканей ШМ.

На третьем этапе, при контроле излеченности пациенток проводили опрос, осмотр, микробиологическое, цитологическое, кольпоскопическое исследование. У 64 (59,2%) из 108 пациенток результаты проведенного контрольного исследования были вполне удовлетворительными, а у 44 (40,7%), (27(41,5%) – из первой группы, 4(25%) – из второй и 13(48,1%) – из третьей)) женщин был обнаружен ВПЧ и сформировались показания к повторному гистологическому исследованию с последующим выбором тактики лечения (схема 1).

I этап Санация, восстановление pH, контроль, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование, биопсия, гистологическое исследование II этап III этап Контроль излеченности: опрос, осмотр, расширенная кольпоскопия, 6 и цитологическое исследование, биопсия (по показаниям) месяцев Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии Южно-Уральского государственного медицинского университета (зав. – д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков) и в патологоанатомическом отделении № 1 Челябинского областного патологоанатомического бюро (начальник – канд. мед. наук Г.В. Сычугов) Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало в себя общее клиническое и гинекологическое исследование, определение уровня кислотности влагалищной среды, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, метод полимеразной цепной реакции, цитологическое исследование мазков-отпечатков с ШМ, простую и расширенную кольпоскопию, прицельную биопсию ШМ с последующим гистологическим и иммунногистохимическим исследованием. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза для изучения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта.

2.2.1.Общие клинические и гинекологические методы исследования Создание клинического портрета пациента, было, есть и будет базовым в европейской медицинской системе. Его центр – врач, его интеллект его профессиональная мудрость. Основу клинического метода составляет сбор анамнеза, то есть профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной методике с определенной конечной медицинской целью. Ценность составления клинического портрета: гибкое и приоритетное обеспечение процесса постановки рабочего диагноза, единственный, индивидуальный источник информации о развитии болезни, высокая надежность получаемой информации, всегда под рукой; уникальная дешевизна, деонтологическое обеспечение лечебного процесса (завоевание доверия пациента и его родственников, создание психологического портрета пациента, субъективный мониторинг эффективности лечения).

Целью составления первичного клинического портрета является построение максимально возможного числа рабочих диагнозов в короткое время как ключа к индивидуальному дообследованию и выбору тактики лечения и реабилитации. Для этого была использована анкета для интервьюирования пациентов, в которой отмечались наличие или отсутствие четко очерченных жалоб по основным блокам, включающим в себя диапазон претензий, укладывающихся в рамки симптмокомплекса изучаемой патологии.

Критерии эффективности на основе данных тестирования больных на входе и выходе из системы клинического аудита были подобраны таким образом, чтобы они наиболее полно отражали динамику лечебного процесса. Наиболее показательными для анализа состояния больной в динамике были следующие тесты: наличие или отсутствие патологических выделений, болей, контактных кровянистых выделений, а так же данные гинекологического осмотра, данных заключения кольпоскопического исследования и других.

Сбор анамнеза, изучение жалоб, оценку общего соматического и гинекологическое исследование проводили во время консультирования пациенток на первичном амбулаторном приеме. При этом принимали во внимание профессиональные вредности, особенности полового поведения, гигиенические навыки, менструальную и детородную функции, способы контрацепции, наличие имеющейся гинекологической и соматической патологии. Оценивали так же регулярность профилактических обращений и данные предыдущего цитологического исследования, если таковые были.

При проведении гинекологического исследования вначале осматривали наружные половые органы для оценки их анатомических особенностей, исключения вульвита. Бимануальному исследованию внутренних гениталий предшествовал осмотр влагалища и ШМ с помощью стерильных зеркал типа Куско.

При осмотре производили измерение кислотности влагалищной среды (pH-метрия в заднем своде влагалища) с помощью тест-полосок (Лах-Нер; ЧР) с эталонной шкалой 0–12. Реакцию оценивали, положив на белую непромокаемую подложку, сравнивая окраску полоски с эталонной шкалой [95, 96].

Далее ШМ обрабатывали раствором фурациллина и визуально оценивали ее форму, наличие или отсутствие деформаций, диаметр влагалищной порции, характер наружного зева, цвет СО экзоцервикса и нижней трети цервикального канала. Выполнение вышеперечисленных действий позволяло определить целесообразность дальнейших диагностических процедур. Клиническая часть исследования предполагала так же отбор проб материала для микробиологического и морфологического исследования.

2.2.2.Микробиологические методы исследования Микробиологическое исследование проводилось на базе бактериологической лаборатории больницы МВД.

Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, культурального, иммуноцитохимического метода, а так же метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) у всех пациенток до и после лечения. Микробиологическое исследование материалов проводилось согласно рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.1993г.) Бактериологическому (культуральному) методу всегда предшествовала микроскопия нативного и окрашенного по Граму и метиленовой синью мазка содержимого влагалища, цервикального канала и экзоцервикса. Задачей этого этапа исследования было выявить наличие воспалительного процесса с определением степени его активности, а также оценить степень обсемененности материала и, учитывая морфологические свойства, определить принадлежность микроорганизмов к лактобациллам, облигатно-анаэробным или иным видам грамположительной и грамотрицательной микрофлоры с учётом положений Определителя бактерий Берджи. Микроскопическую характеристику биоценоза влагалища проводили согласно классфикации Е.Ф. Кира [67].

Взятие проб для бактериологичекого исследования проводили с участка нижней трети цервикального канала. Критерием определения этиологической значимости возбудителей, выявляемых данным методом исследования, служил диагностический титр 105 [66].

Выявление ДНК хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека проводили с помощью реагентов ООО «ИнтерЛабСервис» (г. Москва), предназначенных для качественного обнаружения ДНК в биологических образцах методом ПЦР в режиме реального времени. Для этого получали мазок-соскоб с помощью одноразового стерильного зонда после удаления слизи с ШМ и из цервикального канала ватным тампоном. При этом особое внимание уделяли получению эпителия в соскобе. Исследуемый материал переносили в транспортную пробирку со средой для выделения ДНК, перемешивали. После выделения ДНК из клинического образца проводили амплификацию и детекцию наборами ООО «ИнтерЛабСервис» (г. Москва) с внутренним контролем хода реакции на амплификаторе RealTime PCR Bio-Rad IQ5 (США). Кроме того использовали для диагностики результаты проведенного количественного определения уреаплазм и микоплазм в исследуемом материале.

2.2.3. Цитологические методы исследования Цитологическое исследование проведено всем пациенткам до выполнения расширенной кольпоскопии. Материал для цитологического исследования получали путем соскоба с трех участков: зоны стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, нижней трети цервикального канала, и визуально определенного патологического участка влагалищной порции ШМ. Для забора материала применяли цервикальную щеточку Cervex Brash (США). Полученный материал наносили тонким слоем на предметное стекло. Цитологическое исследование мазков-соскобов проводилось после фиксации материала в смеси Никифорова и окраски по Паппенгейму. Клеточный состав мазков оценивали с учетом классификации Папаниколау в интерпретации классов по П.С. Русакевичу [153].

Поскольку у большинства обследованных женщин в результате цитологического исследования определялись мазки именно второй категории (ASCUS), то тактика врача в дальнейшем следовала по второму пути [148]: сразу была проведена кольпоскопия и обследование на ВПЧ, после чего определялись показания к прицельной биопсии и выбору метода лечения.

2.2.4. Кольпоскопические методы исследования Простую и расширенную кольпоскопию проводили всем женщинам после забора материала для бактериологического и цитологического исследования. При этом мы учитывали мнение В.Н. Кулакова [95] о том, что наиболее благоприятный период для проведения кольпоскопии определяется между 8 и 12 днями менструального цикла, когда наружный зев приоткрыт и стекающая обильная прозрачная слизь играет роль среды отражения, что облегчает осмотр экзоцервикса и верхней части цервикального канала.

Для исследования использовали типовую модель бинокулярного цифрового кольпоскопа SENSITЕS SLC 2000, применяли десятикратное увеличение и специальный зеленый светофильтр для изучения кровеносных сосудов.

Методика проведения кольпоскопического исследования была стандартной [133]. Данные кольпоскопического исследования интерпретировали согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по кольпоскопии в 1990 г. (Рим), с учётом пересмотра Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в 2003 г. (Барселона). Заключительным этапом данного исследования была прицельная биопсия с измененных участков экзоцервикса и нижней трети цервикального канала.

2.2.5. Морфологические и морфометрические методы исследования У всех исследуемых женщин на первом этапе и 44 пациенток – на третьем этапе исследования проведено морфологическое изучение цервикобиоптатов. С этой целью выполняли прицельную биопсию ШМ под контролем кольпоскопа из зон ацетобелого или йоднегативного эпителия с выскабливанием СО цервикального канала [133, 207].

Фрагменты взятого экзоцервикса и соскоб из цервикального канала, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% нейтральный забуференный формалин на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике [112]. С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5– 10) на 10–15 предметных стеклах. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям [156].

С целью проведения обзорной микроскопии материала образцы ШМ окрашивали гематоксилином и эозином; для идентификации клеточных и стромальных гликопротеинов проводили ШИК-реакцию с постановкой контрольных реакций, использовали толуидиновый синий и альциановый голубой (при рН 2,5); для определения соединительнотканного каркаса собственной пластинки экзоцервикса срезы окрашивали пикрофуксином по методу ван Гизона; бактерии и грибы выявляли с помощью анилинового генцианового фиолетового по Грам-Вейгерту и окраски по Гомори-Грокотту.

придерживались «Протоколов исследования образцов от пациенток с цервикальным раком», учитывая гистологический вариант поражения шейки матки, топографию процесса, наличие, характер и распространенность плоскоклеточной метаплазии цервикального эпителия, форму и активность цервицита, наличие и характер истинных эрозий и эндоцервикоза, а также степень выраженности фиброза. При установлении степени активности воспалительного процесса при ХЦ мы пользовались критериями активности полуколичественным методом оценки лимфоклеточной инфильтрации, плазматизации и фибротизации тканей [189].

После того, как морфологические находки сопоставлялись с данными клинического, бактериологического и кольпоскопического обследования, формулировался клинико-патогистологический диагноз.

Гистостереометрическая оценка структурного материала проводилась с помощью обработки цифрового изображения микропрепаратов с помощью компьютерной программы Bio Vision 2,0 (West Medica, Австрия).

Во всех случаях было осуществлено углубленное морфологическое изучение биопсийного материала с применением метода иммуногистохимии. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, которые депарафинировали по стандартной методике. Для работы использовали биоптаты ШМ с длительностью фиксации в 10%-ном растворе забуференного нейтрального формалина в течение 24–48 часов.

Срезы для выявления антигенов обрабатывали в микроволновой печи мощностью 600Вт в течение 10 минут в 0,01М цитратном буфере (рН 6,0), далее охлаждали 30 мин при комнатной температуре и промывали в фосфатносолевом буфере (pH 7,4). Для иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод и соответствующий набор детекции («Novocastra», UK). Срезы инкубировали с моноклональными антителами к рецепторам клеток эндотелия (СD34), антигену сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), каспазе-3 (CPP32), антигену ядер пролиферирующих клеток (Ki67) во влажной камере 60 мин при температуре 37С. Представительство рецепторов половых гормонов на клеточных мембранах эпителиоцитов ШМ изучали с помощью МКАТ к рецепторам эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) (таблица 2. 1).

Таблица 2.1 - Панель антител, использованных в иммуногистохимическом Estrogen Receptor (ER) 6F11 1: Progesterone Receptor 1А6 1: (PR) В качестве хромогена использовали 3,3-диаминобендидина тетрахлорид, входящий в указанный выше коммерческий набор детекции. Во всех случаях проводили докрашивание ядер гематоксилином Майера в течение 0,5–2 минут.

Контрольные реакции выполняли без первичных специфических антител.

Результаты иммуногистохимического окрашивания оценивались путем подсчета объемной плотности клеточных структур (ядер или цитоплазмы), воспринявших окраску хромогена к площади гистологического среза. Подсчёт объемной плотности производился с помощью обработки цифрового изображения микропрепарата программным средством Bio Vision 2,0 (West Medica, Австрия).

2.2.6. Статистические методы исследования Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ полученных количественных и порядковых величин. Применялись методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего квадратического отклонения, оценка распределения величин), корреляционного анализа (определение коэффициента линейной и нелинейной корреляции), регрессионного анализа. Достоверность различий величин в группах по изучаемым факторам оценивали по критериям Стьюдента (различие средних) и Фишера (различие дисперсий), с использованием точного метода Фишера и линейного дискриминантного анализа. При статистической оценке результатов учитывались рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах [159, 173, 2, 140]. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием программы «Биостатистика» и «Microsoft Office Excel» 2003.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ПАЦИЕНТОК С ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Для получения максимальной информации о больных с изучаемой патологией, а так же для изучения факторов риска для возникновения и развития заболеваний шейки матки составлена выборочная анкета больной с осложненной эктопией шейки матки. За основу была принята программа медикосоциального обследования семьи, разработанная О.В. Грининой и модифицированной автором (Приложение 1). Для удобства опроса анкета была разделена на 4 блока:

1. общие сведения о больной;

2. анамнез;

3. образ жизни;

4. отношение к состоянию собственного здоровья.

При анализе социальных особенностей жизни 108 обследуемых женщин нами были выделены следующие особенности. Условия проживания: 17 женщин (20%) – хорошие, 86 женщин (80%) – удовлетворительные и плохие. Образование женщин: 52 пациентки (48%) – высшее, 56 (52%) – среднее и средне-специальное.

Социальный статус: служащие – 73 женщины (68%), домохозяйки – 17 женщин (16%), учащиеся 13 женщин (12%), рабочие – 5 женщины (4%). Условия питания обследуемых женщин распределились таким образом: полноценно питаются 47 женщин (44%), неполноценно – 60 (56%). Семейное положение: 39 женщин живут в браке, что составляет 36%, 69 пациенток (64%) – вне брака.

У 69 женщин (64%) есть 1–2 ребенка, у 39 женщин (36%) – детей нет. С вредными привычками (курение) – 48 женщин из группы исследуемых, а это 44%.

Психо-эмоциональные нагрузки высокие у 99 исследуемых (92%), низкие у 9 пациенток (8%).

Данные исследования позволили нам определить социальные особенности женщины с осложненной эктопией шейки матки.: возраст – 20–30 лет; условия проживания – удовлетворительные; образование – высшее или среднее;

статус – служащая; питание – неполноценное; вне брака; дети – 1 или 2; психоэмоциональные нагрузки – высокие; стрессовые ситуации: испытывает часто;

вредные привычки – курение.

с осложненной эктопией шейки матки. Медико-социальный «портрет»

Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 49 лет и составил в среднем 28,7 + 0,9 лет. Данные представлены в табл. 3.1. Средний возраст пациенток первой группы составил 29,9 + 1,3; второй – 29,25 + 1,2 лет, третьей – 25,62+ 1,20 лет. Средний возраст женщин группы контроля был 24,67 + 0,83.

При этом существенных различий по возрасту нами не было выявлено. Статистически значимо преобладали пациентки в возрасте 20–30 лет в группах обследованных. Анализируя ростовесовые показатели, выявлено, что в основном, обследованные – нормостеники – 65(60%), гипер- и гипостеников по 22(20%).

Возраст полового дебюта у 73 женщин (68%) – 16–18 лет. Наличие одного полового партнера у 56 женщин (52%), у 52 женщин их более одного.

средний возраст 20–30 лет 31–40 лет 41–49 лет Примечание: n – число наблюдений; n1 – число положительных результатов;

* – различия статистически значимы при сравнении с показателями группы контроля.

При изучении репродуктивной функции пациенток оказалось, что у 90,77% женщин 1 группы, 87,50% - 2 группы и 81,48% – 3 группы акушерский анамнез был отягощен. При этом следует отметить, что значимых различий между группами выявлено не было. У женщин группы контроля отягощенный акушерский анамнез зарегистрирован лишь в 30% наблюдений (За счет медицинских абортов). У женщин 1,2 и 3 групп в анамнезе имелись указания на бесплодие, искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши (таблица 3.2).

Таблица 3.2 - Особенности акушерского анамнеза у обследованных групп Бесплодие Хирургический аборт Роды Примечание: * – различия, статистически значимые при сравнении с группой контроля.

Данные об особенностях гинекологического анамнеза обследованных женщин представлены в табл. 3.3. Было установлено, что гинекологический анамнез у обследованных женщин с ОЭШМ был отягощен достоверно чаще, чем у женщин группы контроля, за счет воспалительных заболеваний органов малого таза, доля эндометритов из которых 38,81% (1 группа – 35,31%, 2 группа – 37,52%, 3 группа – 48,11), за счет рубцовых изменений шейки матки 14,82% (2 группа – 100%), за счет нарушений менструального цикла 25,92% (1 группа – 29,23%, 2 группа – 18,75%, 3 группа – 22,22%). Существенных различий между группами в особенностях гинекологического анамнеза выявлено не было.

Нами было установлено, что у женщин с изучаемой патологией достоверно чаще регистрировались воспалительные органов малого таза (эндометриты зарегистрированы в 38,81% случаев), опухоли и опухолевидные образования яичников, миома тела матки и ИППП. При этом было установлено, что чаще гинекологический анамнез был отягощен у пациенток 1 группы. Необходимо отметить, что у пациенток 2 группы в 100% случаев были диагностированы рубцовые изменения шейки матки, структура причин наличия рубцовых изменений представлена в таблице 3.4.

Таблица 3.3 - Особенности гинекологического анамнеза го таза ИППП Миома тела матки Эндометриты органах малого таза Примечания: ИППП – инфекции, передающиеся половым путём;

* – различия, статистически значимые при сравнении с группой контроля.

Таблица 3.4 - Структура причин наличия рубцовых изменений шейки матки Структура соматической патологии обследованных женщин представлена в таблице 3.5.

При изучении структуры соматических заболеваний нами было выявлено, что у обследованных женщин в каждой из групп, статистически значимо чаще, по сравнению с группой контроля, встречались заболевания мочевыводящих путей, которые были представлены хроническим пиелонефритом и нефроптозом.

Таблица 3.5 - Соматические заболевания у обследованных женщин Примечания: * – различия, статистически значимые при сравнении с группой контроля.

Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит) и сердечно-сосудистой системы встречались у обследованных пациенток с осложненной эктопией шейки матки и пациенток группы контроля одинаково часто.

Патология эндокринной системы достоверно чаще имела место как у женщин 1 группы (61,53%), у 2 группы женщин (62,50%), так и у пациенток 3 группы (59,26%) по сравнению с женщинами группы контроля (30,00%).

Заболевания верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит и хронический фарингит) у обследованных женщин встречались в небольшом проценте случаев и не имели значимых отличий, как от показателей группы контроля, так и между группами.

Анализ жалоб показал, что у пациенток 1 группы в 47,69% случаев, у женщин 2 группы в 43,75%, а у пациенток 3 группы в 33,33% случаев течение заболевания было бессимптомным (таблица 3.6.). При этом статистически значимых отличий между группами нами отмечено не было.

Наличие выделений из половых путей различного характера отметили 32 пациентки (49,23%) 1 группы, 8 пациенток (50,00%) 2 группы и 10 женщин (39,26%) 3 группы, при этом достоверных различий между группами нами выявлено не было. На зуд и жжение в области вульвы жаловались 13 пациенток (20,00%) 1 группы, 3 женщины (18,75%) 2 группы и 4 женщины 3 группы.

Таблица 3.6 - Характеристика жалоб обследованных женщин Зуд, жжение Отсутствие жалоб Примечания: * – различия, статистически значимые при сравнении с группой контроля.

Длительность наличия эктопии у исследуемых: в течение 1–3 лет с момента постановки диагноза патологии шейки матки – 51(48%), 4–5 лет – 13(12%), более 5 лет – 43(40%) случая.

Количество инвазивных вмешательств на шейке матки на момент обследования (прицельная биопсия, полипэктомия, выскабливание цервикального канала, коагуляция и другие вмешательства) составило 59,2%, – это 64 женщины. Криодеструкцию произвели – 11(10%) женщин, лазеровапоризацию – 5(4,6%), диатермокоагуляцию – 6(5,5%), радиоволновое лечение – 21(20%) и лекарственные методы – 21(20%), причем у 10 пациенток радиоволновое лечение и лазеролечение шейки матки было использовано дважды (таблица 3.7).

Таблица 3.7 - Количество инвазивных вмешательств на шейке матки Примечания: * – различия, статистически значимые при сравнении между группами.

Анализ, проведенный в данной работе, позволил составить нам клинические особенности женщины, страдающей осложненной эктопией шейки матки.

Средний возраст обследованных женщин: 20–30 лет. Время начала менархе – 13–14 лет, с регулярным менструальным циклом (половой дебют с 15–16 лет, причем за первый год половых отношений сменившие от 1 до 3 половых партнеров), при использовании барьерного метода контрацепции в нерегулярном режиме контрацепции, поэтому прервавшие первую нежеланную беременность путем различных методов прерывания на малых сроках. Обращающиеся к гинекологу для обследования и лечения шейки матки с длительностью заболевания от 1 до 3 лет, с наличием и без, рубцовых изменений на шейке матки, при существующей экстрагенитальной патологии.

Данные исследования позволили нам составить региональный медикосоциальный портрет женщины с осложненной эктопией шейки матки: возраст – 20–30 лет, условия проживания – удовлетворительные, образование – высшее или среднее, статус – служащая, питание – неполноценное, семейное положение – вне брака, дети – 1 или 2, психо-эмоциональные нагрузки – высокие, стрессовые ситуации: испытывает часто, вредные привычки – курение, гинекологический анамнез отягощен за счет воспалительных заболеваний половых органов, соматический анамнез отягощен, в основном, за счет заболеваний мочевыводящих путей.

3.3. Результаты кольпоскопического, микробиологического и цитологического исследований у женщин с осложненной эктопией цилиндрического эпителия шейки матки Для определения микробного состава отделяемого цервикального канала всем женщинам было проведено микробиологическое исследование, результаты которого представлены в таблице 3.8.

Таблица 3.8 - Микрофлора выделений из половых путей обследованных женщин Enterococcus spp.

Enterococcus fecalis Staphylococ-cus aureus Enterobacter cloacae Corynebacterium spp.

Mobiluncus spp.

Escherihia coli Ch. trachomatis U. urealyticum M. hominis M. genitalium Candida albicans Gardnerella vaginalis Virus herpes simplex I, II Citomegalovirus Human papyloma virus Грам-положительные палочки Примечания: *– различия, статистически значимые при сравнении с группой контроля, ** – различия статистически значимые при сравнении показателей между группами.

По результатам проведенных исследований в группе контроля женщин патогенных микроорганизмов выделено не было. Из условно-патогенных микроорганизмов в титре выше диагностического были выделены сапрофитный (10,00%) и эпидермальный (20,00%) стафилококк, грам-положительные палочки (20,00%). Доля ассоциаций микроорганизмов у женщин контрольной группы составила 10,00%, а в 60,00% случаев микроорганизмы не были выделены.

При изучении результатов микробиологического исследования инфицированных женщин нами было установлено, что ассоциации микроорганизмов статистически значимо чаще имели место у женщин как 1(49,38%), 2 (56,25%) так и 3(55,55%) – групп примерно в одинаковом проценте случаев (53,7%). Ассоциации микроорганизмов достоверно чаще преобладали аналогичный показатель в 2 группе женщин (56,25%). Хотя статистически значимых различий между группами нами зарегистрировано не было.

Из условно-патогенных микроорганизмов у инфицированных женщин наиболее часто высевались в титрах выше диагностических грамположительные палочки, грибы рода Candida, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы, эпидермальный и сапрофитный стафилококк.

ДНК цитомегаловируса у пациенток всех групп обнаруживалось практически в одинаковом проценте случаев. У пациенток 3 группы чаще встречается в материале вирус папилломы человека, а у пациенток 2 группы достоверно чаще по сравнению с 1 и 2 группами встречается вирус простого герпеса.

При изучении pH влагалищной среды (данные представлены в таблице 3.9) нами было установлено, что у обследованных женщин в большем проценте случаев имело место изменение кислотности влагалищной среды, при этом наиболее часто имело место смещение рН в щелочную сторону (63%).

Примечания: * – различия, статистически значимые при сравнении с группой контроля, ** – различия статистически значимые при сравнении показателей между группами.

Контрацепцию на момент исследования использовали 77(72%) женщин, причем преобладали барьерные методы 73(68%), ВМС – 7(6%) КОК – 8(8%), календарный метод предпочитали 13(12%) женщин, соответственно 30(28%) пациенток не предохранялись вовсе.

Цитологическое исследование по Папаниколау (PAP — smear test) поверхностного соскоба из экто- и эндоцервикса было проведено у 100% обследуемых женщин. Результаты цитологических исследований представлены в таблице 3.10.

Цитологические результаты соответствовали 1 классу по классификации атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина, 2 классу – изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом шейки матки и 3 классу – единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

По результатам цитологического исследования нами было установлено, что у пациенток 1, 2 и 3 групп имело место изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом шейки матки. Статистически значимых различий между группами нами выявлено не было.

При цитологическом исследовании экзо- и эндоцервикса у пациенток 3 группы цитограмма воспаления была зарегистрирована у 26(96,3%), у пациенток 2 группы у 11(68,75%), а у женщин 1 группы у 49 (75,38%), когда определялись эпителиальные клетки с крупными ядрами, единичные фибробласты, эндотелиоциты, гранулоциты, лимфоидные клетки. При этом у 16 пациенток (14,8%) были выявлены цитологические признаки хламидийного поражения, особенностью которого являлось наличие в цитоплазме клеток цилиндрического или метаплазированного эпителия объемных вакуолей, которые были заполнены мелкими гранулами, расположенными обособленно или оформленными в плотный округлый конгломерат. При этом ядро чаще было смещено и гипертрофировано. В клетках многослойного плоского эпителия отмечались признаки воспаления с гиперхромией и гипертрофией ядра. Кроме того, имело место большое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Было отмечено так же, что цитограмма 21 женщины (19,4%) имела особенности, характерные для поражения клеток ВПГ. При этом определялись многоядерные клетки больших размеров с характерным «нагромождением ядер», которые выглядели неравномерными по величине и форме и составляли практически все внутреннее содержимое клетки. Хроматин был стертым и размазанным, иногда матовым. Причем у женщин 3 группы ВПГ встречался достоверно чаще. У 79 пациенток (73,14%) из всех обследованных пациенток (1группа – 41(63,07%), 2 группа – 13 (81,25%), 3группа -25 (92,52%)) были обнаружены признаки поражения ВПЧ, в частности, выявлялись койлоциты. У женщин 3 группы признаки ВПЧ обнаруживались достоверно чаще. Крупные клетки плоского эпителия неправильной формы с четкими границами были расположены разрозненно. Ядерно-цитоплазматическое отношение смещено в пользу ядра. Имело место наличие двуядерных и многоядерных форм клеток плоского эпителия, а так же эпителиальных клеток с различной степенью ороговения. Косвенный признак папилломавирусного инфицирования клетки – паракератоз, встречался не часто (таблица 3.10).

Таблица 3.10 - Результаты цитологических исследований обследованных женщин Показатель ПапаниБетесда колау Примечания: * – различия, статистически значимые при сравнении с группой контроля.

Результаты кольпоскопических исследований представлены в таблице 3.11. При проведении кольпоскопического исследования аномальная кольпоскопическая картина обнаружена у всех пациенток (100%). У женщин 1, 2 и групп признаки аномальной кольпоскопической картины в виде пунктации, мозаики, ацетобелого эпителия йод-негативной зоны, признаков экзофитной кондиломы и других, определялись одинаково часто. У пациенток группы контроля определялись признаки аномальной кольпоскопической картины (в основном, йод-негативной зоны) и показания к биопсии с последующим гистологическим исследованием.

Необходимо отметить, что неудовлетворительных результатов кольпоскопии и подозрения на инвазивную карциному при исследовании не было. Из других картин (смешанные поражения) иногда (в 16 из 108 случаев) определялась экзофитная кондилома. Они представляли собой бледно-розовые образования, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, а после обработки раствором уксусусной кислоты приобретали жемчужный блеск. Зона трансформации во всех случаях была эктоцервикальной и полностью видимой, поэтому определялась как 1 тип. После обработки раствором Люголя шейка матки приобретала неравномерное окрашивание – «крапчатость» в виде йоднегативных и йод-позитивных участков.

Таблица 3.11 - Результаты кольпоскопических исследований обследованных Показатель Другие картины Примечания: * – различия, статистически значимые при сравнении между группами.

Таким образом, у больных с осложненной эктопией шейки матки аномальные кольпоскопические картины обнаружены в 100% случаев. Преимущественно встречался ацетобелый эпителий, пунктация (нежная, грубая), мозаика (нежная, грубая), воспаление и йод-негативная зона, как в зоне трансформации, так и за ее пределами. Другие (смешанные) картины у пациентов в нашем исследовании определялись у 16 (14,8%) пациенток.

ГЛАВА 4. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЭКЗОЦЕРВИКСА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ

ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ.

4.1. Структурная характеристика слизистой оболочки шейки матки, процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам в экзоцервиксе у гинекологически здоровых женщин Интерпретация результатов изучения структуры СО ШМ, уровня пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов экзоцервикса, иммуногистохимического анализа экспрессии рецепторов половых стероидов и ангиогенеза тесно связаны с понятием медицинской нормы. Известно, что даже у условно здоровых лиц, то есть у людей с клинико-инструментальным подтверждением отсутствия патологии, в ряде случаев отмечаются выраженные, явно выходящие за рамки среднестатистической «нормы», отклонения показателей отдельно взятых подсистем гомеостаза [170].