МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
БЛИНЧИКОВА МАРИНА СЕРГЕЕВНА
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор А.В. Жестков САМАРА,
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В
ТЕКСТЕ ДИССЕРТАЦИИ ………………………………………………….. ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………….ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Бронхиальная астма: история изучения, современное состояние проблемы, 1.1.особенности клинического течения заболевания……………………… Иммунологические аспекты бронхиальной астмы: показатели цитокинового 1.2.
профиля и уровня тимусного стромального лимфопоэтина у пациентов, страдающих бронхиальной астмой……………………..………………. Микробиологические аспекты бронхиальной астмы: качественное и 1.3.
количественное определение состава микрофлоры верхних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой………………………………
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
БОЛЬНЫХ ……………………………………………………………………… ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………....ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И
КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У КУРЯЩИХ И
НЕКУРЯЩИХ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ …………….ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КОНТРОЛЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
…………………………………………………………………………………….ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА
КУРЯЩИХ И НЕКУРЯЩИХ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
…………………………………………………………………………………....ГЛАВА ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И
7.ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………. ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………...
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
БА – бронхиальная астма ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ИЛ – интерлейкин ИФА – иммуноферментный анализ КЖ – качество жизни МОС25 – мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ МОС75 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ ОП – оптическая плотность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция РСВ – респираторно-синцитиальные вирусы ТСЛП – тимусный стромальный лимфопоэтин УПФ – условно-патогенная флора ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ЭФРС – эндотелиальный фактор роста сосудов ACQ-5 – Asthma Control Questionnaire – SGRQ - St. – George’s Hospital Respiratory Questionnaire Статистические оценки:М – выборочное среднее Мin – минимальные значения Max – максимальные значения n – число наблюдений – выборочное среднеквадратическое отклонение m – выборочная стандартная ошибка t – критерий Стьюдента W(T) – критерий Уайта-Вилкоксона р – уровень значимости r – коэффициент корреляции Пирсона rранг – ранговый коэффициент корреляции Спирмена R2 – коэффициент детерминации 2 – критерий Фишера ±95% - доверительная вероятность среднего
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Бронхиальная астма на сегодняшний день представляет собой одно из наиболее часто встречающихся заболеваний дыхательной системы человека.Данная патология наиболее часто встречается у взрослых трудоспособных людей, а также у детей (Купаев В.И., Жестков А.В., Вахно О.В., Нагаткин Д.А.
Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения // Справочник врача общей практики. - 2012. С. 34-39). Бронхиальная астма наносит огромный экономический ущерб, который связан с утратой трудоспособности активной части населения.
Показатель заболеваемости астмой в последнее время только возрастает, а вместе с этим увеличиваются и затраты на лечение таких пациентов (Чучалин А. Г.
Бронхиальная астма. М.: ИД «Русский врач», 2008).
В настоящее время спектр применяемых при бронхиальной астме методов лечения весьма широк и при правильно назначенной комбинации медикаментозных препаратов в рациональной дозировке достигается полный контроль над симптомами астмы (Козлова О.С., Жестков А.В., Кулагина В.В.
Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом: клиникофункциональные и иммунологические особенности // Пульмонология. - 2011. С. 70-73). Тем не менее, у многих больных даже на фоне лечения сохраняются проявления заболевания, что требует усиления базисной терапии, а в некоторых случаях и госпитализации в профильный стационар (Ильина Н.И.
Эпидемиология и аллергия / Н.И. Ильина, А.В. Богова // Физиология и патология иммунной системы. – 2004. - №2. – С. 4-10).
Возникновение обострения клинических симптомов астмы может быть спровоцировано многими факторами, одним из которых является курение (Намазова Л.С. Бронхиальная астма / Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, Н.А. Геппе и др. // Лечащий врач. – 2006. - №4. – С. 10-12). На фоне активного курения нередко наблюдается усугубление симптомов бронхиальной астмы, ухудшение показателей ФВД (как объемных, так форсированного выдоха за 1 секунду и форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ) и увеличение частоты обострений заболевания, что требует от аллергологов-иммунологов и пульмонологов активной лечебной тактики по устранению симптомов заболевания и повышению качества жизни пациентов, с диагностированной бронхиальной астмой (Бронхиальная астма – проблемы и Инфектология». Издательский дом «Здоровя Украiни». – 2005. - №1).
Исходя из сказанного, можно сделать вывод о том, что необходима разработка дополнений и практических рекомендаций по ведению взрослых больных, страдающих бронхиальной астмой, - как курящих, так и лиц, не категории пациентов (Купаев В.И., Жестков А.В., Вахно О.В., Нагаткин Д.А.
Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения // Справочник врача общей практики. - 2012. С. 42-44).
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и оптимизация лечения взрослых пациентов с бронхиальной астмой на основе выявления клинических, иммунологических и микробиологических особенностей заболевания.
Задачи исследования:
1. Проанализировать особенности клинического течения и степени контроля проявлений бронхиальной астмы у курящих и некурящих пациентов.
2. Провести исследование показателей интерлейкина-10, интерлейкина-17, эндотелиального фактора роста сосудов и тимусного стромального лимфопоэтина в периферической крови курящих и некурящих пациентов, страдающих бронхиальной астмой.
3. Изучить закономерности взаимосвязи показателей цитокинового профиля сыворотки крови и клинического течения бронхиальной астмы у курящих и некурящих пациентов.
4. Провести качественную и количественную оценку микрофлоры ротовой полости курящих и некурящих больных, страдающих бронхиальной астмой.
5. Исследовать показатели качества жизни курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой с помощью вопросников «Asthma Control Questionnaire ACQ-5) и «St. – George’s Hospital Respiratory Questionnaire» (SGRQ).
Методология и методы исследования 1. Критерии отбора пациентов для исследования 1. Наличие установленного диагноза бронхиальной астмы легкой или средней степени тяжести.
2. Возраст от 18 до 65 лет.
2. Критерии исключения из группы исследования 1. Возраст моложе 18 или старше 65 лет.
2. Диагностированная тяжелая бронхиальная астма.
3. Острые инфекционно-воспалительные заболевания.
4. Онкологические заболевания любой локализации.
5. Беременность и период лактации (для женщин).
6. Туберкулезное поражение легких и других органов на момент начала исследования и в анамнезе.
7. Наличие дыхательной недостаточности II и III степени.
Обследование больных проводилось на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России (заведующий кафедрой – профессор А.В. Жестков).
Диагностику бронхиальной астмы проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр года» на основании детального комплексного клинико-аллергологического, лабораторного и инструментального обследования.
В исследовании все пациенты были распределены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии:
I группу составили 75 человек с бронхиальной астмой, являющиеся курильщиками; средний возраст 51±2 года, мужчин 42 чел. (56%), женщин чел. (44%).
II группу составили 75 некурящих человек с бронхиальной астмой.
средний возраст 49±3 лет, мужчин 8 чел. (11%), женщин 67 чел. (89%) Контрольная группа – 25 практически здоровых лиц, средний возраст 50±2 лет, мужчин 13 чел. (51%), женщин 12 чел. (49%).
3. Материалы и методы исследования исследования:
Сбор индивидуального и семейного анамнеза;
Инструментальные методы исследования: спирометрическое исследование с изучением кривой поток-объем («Спиротест - ПС», НПО «Развитие», Россия) по стандартной методике с оценкой данных по отношению к должным величинам ECS; тесты с бронхолитиками (беродуал, производитель – Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко. КГ, Германия);
Сбор аллергологического анамнеза.
III. Иммунологический:
интерлейкинов ИЛ-10, ИЛ-17 (набор «Цитокин-Стимул-Бест», ЗАО «ВекторБест», г. Новосибирск).
Определение методом ИФА в сыворотке крови базального уровня тимусного стромального лимфопоэтина - ТСЛП (набор «Цитокин-СтимулБест», ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).
Определение методом трехфазного трехстадийного ИФА в сыворотке крови уровня эндотелиального фактора роста сосудов - ЭФРС (набор «ЦитокинСтимул-Бест», ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).
IV. Микробиологический:
Микроскопическое исследование мазков содержимого ротовой полости с окрашиванием по стандартным методикам;
Выделение чистых культур микроорганизмов из взятого материала;
антимикробным препаратам с использованием диско-диффузионного метода.
Исследование качества жизни с использованием специального вопросника St. – George’s Hospital Respiratory Questionnaire (SGRQ).
Определение уровня контроля над бронхиальной астмой с помощью вопросника АСQ-5.
выполнены на IBM – совместимом компьютере с операционной системой Windows XP с использованием пакета программ «MS Excel 2007» (Microsoft), пакета статистической обработки данных SPSS 12.0.2 и «Statistica, 6.0»
(Statsoft).
вариационной статистики. Средние значения переменных в таблицах представлены в виде М+m (выборочное среднее ± выборочная стандартная ошибка), вне зависимости от использовавшегося критерия. Достоверность различий оценивалась по уровню значимости (р). За достоверность различий принималось значение р – 0,1, 0,05, 0,01, 0,001, вероятность различий составляла 95% и более.
Для определения достоверности различий между выборочными средними значениями сравниваемых параметров в независимых выборках использовали Wкритерий Вилкоксона и непарный коэффициент Стьюдента с числом степеней свободы n1+n2-2. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r), коэффициент детерминации (R2), критерий Фишера (2). С использованием регрессионного анализа были получены уравнения линейной регрессии для зависимых выборок для различных показателей.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора исследования адекватно соответствуют целям и задачам, корректный статистический анализ обеспечил достоверность полученных результатов, выводов, положений и рекомендаций.
аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, а также на базе пульмонологического отделения №2 ММУ ГКБ №4 городского округа Самара.
Изучались показатели цитокинового профиля, показатели качества жизни и микрофлоры ротовой полости пациентов, страдающих бронхиальной астмой.
Полученные данные внесены в протоколы исследования и обработаны статистически на IBM – совместимом компьютере с операционной системой Windows XP с использованием пакета программ «MS Excel 2007» (Microsoft), пакета статистической обработки данных SPSS 12.0.2 и «Statistica, 6.0» (Statsoft).
Результаты исследований, приведённые в диссертации, полностью соответствуют данным, имеющимся в первичных регистрируемых документах.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании в формате областного дня аллерголога-иммунолога (Самара, 2012), VI Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2012), 14-м Международном конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013), 6м симпозиуме Российского цитокинового общества «Цитокины в диагностике, патогенезе и лечении заболеваний человека» (Нижний Новгород, 2013), XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013), совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, доказательной медицины и клинической фармакологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 14 июня 2013 года (протокол № 10 от 14.06.2013 года).
Автором самостоятельно разработаны новые подходы к ведению курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой, изучена взаимосвязь клинического течения бронхиальной астмы и показателей цитокинового профиля периферической крови пациентов, а также проведено микробиологическое исследование биологического материала из ротовой полости пациентов, страдающих бронхиальной астмой, путем исследования качественного и количественного состава микрофлоры ротовой полости пациентов и уровня чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам.
Все исследования были выполнены автором лично.
Положения, выносимые на защиту:
Выявлено отрицательное влияние активного курения на показатели цитокинового профиля периферической крови больных бронхиальной астмой, что в свою очередь усугубляет воспалительные изменения в дыхательных путях при сочетанном влиянии бронхиальной астмы и курения.
периферической крови курящих пациентов с бронхиальной астмой является фактором, связанным с уровнем контроля симптомов заболевания и курением.
Качественный и количественный состав микрофлоры ротовой полости курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой имеет достоверные различия, заключающиеся в более частом выявлении отдельных микробных ассоциаций у курильщиков по сравнению с некурящими больными, а также повышении микробной обсемененности слизистой оболочки ротовой полости у курящих лиц по сравнению с некурящими.
Научная новизна Впервые было проведено исследование базальной концентрации тимусного стромального лимфопоэтина (ТСЛП) периферической крови пациентов с бронхиальной астмой. У пациентов с частично контролируемой бронхиальной астмой выявлен достоверно более высокий уровень ТСЛП по сравнению с