[ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
На правах рукописи
Мочалова Анна Сергеевна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ
ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ
14.01.07 Глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Панова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Челябинск
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Меланома хориоидеи – клинико-эпидемиологические аспекты проблемы, лечение1.2. Оценка качества жизни - определение, понятие, методология исследования
1.3. Качество жизни больных при различных онкологических и офтальмологических заболеваниях
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Дизайн исследования2.2. Методология оценки качества жизни с помощью опросника Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G)..... 47- 2.3. Методология оценки качества зрительного восприятия с помощью опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25)
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования…53- ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КАЧЕСТВА
ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ
3.1. Показатели качества жизни пациентов после лечения меланомы хориоидеи по опроснику Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G)3.2. Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи
3.3. Анализ динамики показателей качества жизни у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи
3.4. Оценка качества зрительного восприятия у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи на основе анализа опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25)………………93- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………………
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
В РАБОТЕ………………………………………………………………………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫВведение Актуальность исследований Одной из актуальных проблем офтальмоонкологии на сегодняшний день является меланома хориоидеи, характеризующаяся высоким удельным весом в структуре внутриглазных злокачественных опухолей. По отдельным данным, в разных регионах мира имеет место рост заболеваемости злокачественными опухолями сосудистого тракта [9, 12, 14, 36, 38, 44, 159, 167].
Развитие данного заболевания характеризуется локальностью поражения с возможностью гематогенной диссеминаци [10, 12, 114].
Выбор оптимального метода лечения основывается на информации о локализации, распространенности опухолевого процесса и соматическом состоянии больного. Вместе с тем, определенные сложности вызывает выбор метода лечения пациентов с меланомой хориоидеи при «пограничных» для выполнения органосохранного лечения размерах опухоли и центральной локализации опухолевого процесса. Приоритетным направлением в лечении меланомы хориоидеи является использование различных органосохранных методик лечения - брахитерапия, лазеркоагуляция, эндорецекция, транспупиллярная термотерапия и др., предусматривающих сохранение органа зрения в анатомическом и, ряде случаев, в функциональном отношении. В лечении «больших» меланом хориоидеи нередко используется многокомпонентное воздействие на опухоль [7, 11, 12, 14,16, 18, 28, 58, 70, 71, 80, 92, 115, 117, 119, 153, 157]. В последние годы ведётся поиск новых методов дополнительного воздействия на опухоль с целью усиления лучевого эффекта и снижения осложнений лучевой терапии.
«Скрытая» локализация опухолевого процесса и, как следствие, поздняя диагностика, значительные размеры опухоли, распространённый характер поражения нередко требуют выполнения энуклеации глаза, которая выполняется у 26-66,08% пациентов с меланомой хориоидеи [20, 72, 73, 84].
По данным C.L. Shields с соавт., частота энуклеаций после ранее проведенного органосохранного лечения достигает 34%. В подавляющем большинстве случаев причиной её являются продолженный рост опухоли (51%) или неоваскулярная глаукома (31%) [116, 154, 156, 158].
Подобные объёмы оперативного вмешательства являются калечащей операцией, приводящей к инвалидизации и психологической травме больных.
необходимость длительного многоэтапного лечения, отсутствие гарантий метастазирования и неопределенность прогноза неизбежно влияют на качество жизни пациентов [98, 121, 135, 139].
Состояние здоровья оказывает существенное влияние на формирование удовлетворённости качеством жизни. Согласно определению ВОЗ (2005 г.), качество жизни – это «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Оценка качества жизни представляет собой метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику физического, психологического и социального функционирования [37, 40].
Современная медицина рассматривает качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным [24, 31, 48].
В условиях совершенствования методов ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний, увеличения продолжительности жизни онкологических больных актуальным становится вопрос повышения качества жизни данной категории больных, о чем свидетельствует значительное количество публикаций [3, 31, 40, 93, 98, 108, 124, 128, 148, 149, 164].
Вместе с тем, изучению проблемы качества жизни у больных меланомой хориоидеи посвящены лишь единичные исследования, отражающие снижение качества жизни данной категории пациентов по всем показателям в сравнении с уровнем здоровых лиц [54, 55, 94, 112].
Вопросы комплексного изучения показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи, в том числе при различных вариантах лечения (органосохранного и органоуносящего) детальному исследованию не подвергались.
Цель исследования Обоснование выбора метода лечения больных меланомой хориоидеи (органосохранное или органоуносящее) на основе комплексной оценки показателей качества жизни.
Задачи исследования 1. Провести комплексную оценку показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после лечения и определить значимые канцерспецифического опросника Functional Assessment of Cancer TherapyGeneral (FACT-G, 1998).
2. Выполнить сравнительный анализ показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после органоуносящего и органосохранных методов лечения.
3. Провести мониторинг показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после различных методов лечения на основе оценки отдельных видов благополучия.
4. Оценить показатели качества зрительного восприятия у пациентов с меланомой хориоидеи с помощью опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25, 2000).
Научная новизна На основе комплексной оценки показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи с помощью канцероспецифического опросника FACTG установлены факторы, приводящие к снижению показателей качества их жизни.
В проведенных исследованиях нами впервые установлено, что выполнение органоуносящего лечения, в сравнении с органосохранным лечением меланомы хориоидеи, не сопряжено с ухудшением показателей качества жизни пациентов.
Мониторинг показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после лечения свидетельствует о достоверном уменьшении суммарного показателя качества жизни у пациентов с меланомой хориоидеи после органосохранного лечения в течение 1 года и более; в отдаленный период наблюдения (более 3 лет) после выполненной энуклеации выявлены стабильно высокие показатели качества жизни.
На основе проведенной оценки качества зрительного восприятия у пациентов с меланомой хориоидеи после лечения с помощью опросника VFQ-25, установлены более низкие значения качества зрительного восприятия при остроте зрения ниже 0,3 и отсутствие связи с видом проведенного лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы Результаты диссертационного исследования свидетельствуют, что выбор метода лечения больных меланомой хориоидеи (органосохранное либо органоуносящее), особенно при «пограничных» для выполнения органосохранного лечения размерах опухоли, должен осуществляться с учетом полученных данных комплексной оценки показателей качества жизни.
При выборе метода лечения следует учитывать показатели качества жизни и установленные значимые факторы (особенности течения опухолевого процесса, острота зрения, трудовая занятость пациента, возраст), непосредственно влияющие на качество жизни больных меланомой хориоидеи.
Результаты диссертационного исследования позволяют научно обосновать необходимость комплексной оценки показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после лечения и целесообразность привлечения врачей смежных специальностей (психологов, психотерапевтов) для разработки программ индивидуальной реабилитации в процессе диспансерного наблюдения.
Положения, выносимые на защиту 1. Качество жизни пациентов с меланомой хориоидеи характеризуется высокими итоговыми показателями, на которое влияют такие факторы как возраст, трудовая занятость, характер течения опухолевого процесса, острота зрения непораженного опухолевым процессом глаза.
2. Показатели качества жизни у больных меланомой хориоидеи после проведения органоуносящего лечения характеризуются более высокими значениями, чем у пациентов после органосохранных методик лечения, итоговая оценка качества зрительного восприятия при этом не имеет различий в обеих группах.
3. Мониторинг показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи отражает стабильно высокие значения качества жизни после энуклеации, в то время как после органосохранного лечении отмечается достоверное снижение суммарного показателя.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и офтальмоонкологического отделения ГБУЗ «Челябинский областной онкологический диспансер».
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании регионального отделения всероссийского общества офтальмологов (г.
Челябинск, 2012), на V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2012), XX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (г. Екатеринбург, 2012), на VI Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, 2012), на заседании ассоциации онкологов Челябинской области (г. Челябинск, 2013), на I съезде Екатеринбург, 2013), на городской научно-практической конференции молодых ученых по офтальмологии (г. Челябинск, 2014), на заседании XX офтальмологического конгресса «Белые ночи» (г. Санкт-Петербург, 2014), на заседании Проблемной комиссии № 3 и кафедры офтальмологии факультета образовательного учреждения высшего профессионального образования Министерства здравоохранения (протокол №5 от 21.11.2013 г.), на заседании Проблемной комиссии Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт глазных болезней»
Российской академии медицинских наук (протокол № 11 от 16.06.2014 г.).
Публикации Соискатель имеет 14 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации - 14 научных работ, из них 3 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Работа иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками. Список использованной в диссертации литературы включает 168 источников, из них 92 – отечественных и 76 – иностранных авторов.
Глава 1. Обзор литературы Глава 1.1. Меланома хориоидеи – клинико-эпидемиологические аспекты проблемы, лечение пигментную опухоль нейроэктодермальной природы, характеризуется злокачественных опухолей, который у взрослых достигает 88 % [12, 14, 36, 38, 44, 83, 167].
В России заболеваемость меланомой хориоидеи по обращению в различных регионах колеблется от 6,23 до 13,3 человека на 1 миллион взрослого населения [12, 36, 42, 45]. Уровень заболеваемости меланомой хориоидеи в Челябинской области, по данным онкоофтальмологического центра, составляет до 0,73 на 100 тыс. населения [22, 69, 83]. По данным разных авторов до 75 % случаев меланомы хориоидеи характерно для возраста 30-80 лет. Пик заболевания приходится на 55-75 лет [12, 20, 22, 36, 42, 72, 114, 167].
Меланома представляет собой одну из наиболее злокачественных опухолей, развивающихся из клеток меланобластов, меланоцитов и невусных клеток, вследствие их злокачественной трансформации. Меланома хориоидеи характеризуется прогрессивным течением и возможностью метастазирования (юкстапапиллярных) отделах глазного дна, преэкваториально и онкоофтальмологического центра меланома сосудистой оболочки у 59,2 % больных локализуется в области экватора и периферии, у 40,8 % – в заднем полюсе глазного дна, при этом наиболее часто поражается латеральный сегмент, нижне-латеральный квадрант (56,7 %) [83].
Меланома хориоидеи может расти незаметно или проявляться разными симптомами в зависимости от локализации новообразования. При расположении опухоли в центральных (особенно в макулярной зоне) и парацентральных отделах латентный период короткий, больные, как правило, обращаются в кратчайшие сроки [12, 36, 83, 155].
Пациенты обращают внимание на снижение остроты зрения, наличие фотопсий, искажения предметов, появление завесы перед больным глазом.
При локализации новообразования на периферии глазного дна, рядом с ora serrata, субъективные ощущения отсутствуют длительное время, меланома обнаруживается случайно или в поздней стадии, когда возникает вторичная отслойка сетчатки и распад опухоли. К моменту обращения проходит иногда несколько лет. По данным Л.Е. Семеновой (2002 г.) при наличии меланомы хориоидеи, локализованной в экваториально-периферической зоне глазного дна, сроки обращения пациентов к врачу были поздними (через три и более месяцев – 70,4 %), осложнения развивались в 88,0% случаев, что отражает более длительный латентный период течения меланомы хориоидеи при данной локализации [83].
В настоящее время используется классификация меланомы хориоидеи по системе TNM, шестого пересмотра (2003 г.):
T – первичная опухоль Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Т1 - опухоль до 10 мм в наибольшем диаметре и до 2,5 мм в толщину Т1а - без распространения за пределы глаза Т1b - с микроскопическим распространением за пределы глаза Т1c - с макроскопическим распространением за пределы глаза Т2 - опухоль более 10 мм, но менее 16 мм в наибольшем диаметре и более 2,5 мм, но менее 10 мм в толщину Т2а - без распространения за пределы глаза Т2b - с микроскопическим распространением за пределы глаза Т2с - с макроскопическим распространением за пределы глаза Т3 - опухоль более 16 мм в наибольшем диаметре и/или более 10 мм толщины без распространения за пределы глаза Т4 - опухоль более 16 мм в наибольшем диаметре и/или более 10 мм толщины с распространением за пределы глаза N - наличие регионарных метастазов (предушнные, подчелюстные, шейные лимфоузлы - Nx, N0, N1) М - наличие отдаленных метастазов (Мx, М0, М1).
Для клиницистов имеет большое значение группировка по стадиям, которая основана на комбинации цифровых индексов трёх основных компонентов:
Стадия I – Т1N0M Стадия II – Т2N0M Стадия III – Т3, Т4 N0M Стадия IV - любая Т, N1 M0 или любая Т, любая N, M1.
К распространенным, запущенным формам принято относить опухоли, соответствующие символам Т3 и Т4 согласно принятой Международной классификации опухолей TNM (шестое издание, 2003) [46].
Существуют также понятие местно-распространенного процесса, когда отсутствуют лимфогенные и (или) гематогенные метастазы [90].
классификация J.Shields (таблица 1), предложенная в 1983 г., в основе которой лежит определение большего диаметра основания опухоли и ее толщины с помощью ультразвукового исследования:
Классификация меланом хориоидеи (по J.Shields) Отсутствие лечения меланомы хориоидеи средних размеров (элевация 3-5 мм и максимальная ширина основания 10-15 мм) приводит к гематогенному метастазированию почти в 1/3 случаев в течение 2-5 лет с момента установления диагноза [10, 79]. Исследования, проведенные метастазирования от размеров меланомы хориоидеи [111].
Согласно отчету COMS (2001), у 95% умерших больных, с установленным диагнозом увеальной меланомы были обнаружены метастазы. Наиболее часто метастазы были выявлены в печени (93%), легких (24%), костях (16%), 87% пациентов имели множественные метастазы [10, 42, 95, 97, 102, 140]. Больший процент выявления метастазов приходится на первые 3 года с момента установления диагноза. У 9-12% больных метастазы появляются через 5-10 лет. Описаны случаи возникновения метастазов в печень и контралатеральную орбиту через 25 и 40 лет после лечения [95].
Выбор оптимального метода лечения основывается на информации о локализации, распространенности опухолевого процесса и соматическом состоянии больного. Приоритетным направлением в лечении меланомы хориоидеи является использование различных органосохранных методик лечения - брахитерапия, лазеркоагуляция, эндорецекция, транспупиллярная термотерапия и др. [7, 12, 16, 18, 28, 58, 70, 80, 115, 117, 153, 157].
хориоидеи используется с начала 50-х годов XX века. Брахитерапия контактное транссклеральное облучение опухоли при меланоме хориоидеи, осуществляется непрерывным способом посредством эписклеральной фиксации офтальмоаппликатора, при выборе которого учитывают мощность излучения и необходимую поглощённую дозу. Показаниями к брахитерапии являются: диаметр опухоли до 15 мм, проминенция до 5-7 мм, отстояние опухоли от ДЗН не менее 2 диаметров диска, отсутствие признаков распада опухоли [12, 14, 16, 83, 97].
При проведении лучевой терапии применяют дозиметрическое планирование: по индивидуальным данным (проминенция, локализация опухоли, необходимая суммарная доза) рассчитывают оптимальную для положительного эффекта дозу облучения, которая не вызовет столь губительных для органа зрения постлучевых осложнений, подбирают тип аппликатора, определяют экспозицию, осуществляют графическое построение расположения аппликатора соответственно проекции опухоли на склере [9, 23].
Высокая эффективность брахитерапии доказана и отражена в работах как отечественных, так и зарубежных авторов [11, 59, 70, 92, 138, 165]. По данным COMS (2006), выживаемость пациентов, пролеченных с помощью брахитерапии с радиоактивным йодом-125, и пациентов, пролеченных с помощью энуклеации не различается [127, 165].
При использовании СОД = 100 Гр развитие резорбции или стабилизация процесса наблюдается у 71,4 % больных, при СОД = 150 Гр – у 83 % пациентов, однако увеличение дозы сопряжено с ростом количества осложнений [143]. Клинически принято выделять лучевые реакции и постлучевые осложнения. К лучевым реакциям, которые могут быть как местными, так и общими относят изменения в тканях, которые проходят без специального лечения в течение 2-3 недель после проведения лучевой терапии [4, 76].
Интенсивность лучевой реакции классифицируется следующим образом:
1. Лучевые реакции I степени – возникают на 2-3 сутки, с максимальной выраженностью к 10 дням. При офтальмологическом исследовании наблюдаются локальный отек, расширение сосудов конъюнктивы, снижение фотореакции зрачка, наличие клеточной взвеси в стекловидном теле “+”, на глазном дне в зоне лучевого воздействия ограниченный отек сетчатки, неравномерность калибра сосудов сетчатки и увеличение экссудативной отслойки сетчатки не более чем в одном квадранте глазного дна.
2. Лучевые реакции II степени – развиваются на первые сутки с начала облучения у 36% больных, характеризуются диффузным отеком периорбитальной клетчатки, больше верхнего века с частичным птозом, распространенным отеком конъюнктивы, нередко с петехиальными кровоизлияниями. Признаки ирита, клеточная реакция в стекловидном теле увеличивается до “++”. На глазном дне - распространенный отек, субтотальная высокая экссудативная отслойка сетчатки, выраженная неравномерность калибра сосудов сетчатки, с единичными паравазальными полосчатыми кровоизлияниями.
3. Лучевые реакции III степени – манифестируются на 1 день облучения у 42% больных, достигают максимальной выраженности в течение первой недели и отличаются затяжным течением (до 45 дней – 70%). При этом наблюдается распространенный студенистый отек и гиперемия кожи век с выраженным птозом верхнего века и офтальмоплегией, тотальный хемоз, значительное расширение конъюнктивальных сосудов с петехиями.
Клеточная реакция в стекловидном теле возрастает до “+++”. На фоне распространенного отека, на глазном дне экссудативная отслойка сетчатки увеличивается до высокой тотальной или воронкообразной, которая хорошо просматривается за хрусталиком при биомикроскопии. При этом сосуды сетчатки резко дилятируются, появляются полосчатые и штрихообразные кровоизлияния [34].
Лучевыми осложнениями называют более стойкие изменения в тканях и органах, требующие специальной терапии. По времени появления выделяют следующие виды лучевых осложнений:
1. Ранние - развивающиеся в течение 3 месяцев после облучения, проявляющиеся повреждением более радиочувствительных и хорошо регенерирующих структур, при этом преобладают язвенно-некротические процессы. К ранним осложнениям брахитерапии относят: экссудативную отслойку сетчатки, лучевой васкулит, тромбоз центральной вены сетчатки (при юкстапапиллярных меланомах), гемофтальм, лучевой некроз склеры [34, 107].
2. Поздние – возникающие при вовлечении в процесс более ионизирующего облучения большего времени для реализации лучевого повреждения путем постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обуславливающих нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей с формированием фиброза и склероза [8, 35].
У 80% пациентов осложнения возникают через 1,5-2 года после проведения брахитерапии меланомы хориоидеи, они включают: ретино- и нейроретинопатии, дегенерацию сетчатки в макулярной зоне, катаракту, помутнение стекловидного тела, неоваскулярную глаукому [8, 15].
При лечении «больших» меланом хориоидеи, по данным многих авторов, эффективна брахитерапия с применением дополнительных методов воздействия на опухоль [11, 12, 14, 16, 70, 71, 92, 119, 153]. В лечении меланом хориоидеи с элевацией более 5 мм возможно применение лазерного лечения в комбинации с брахитерапией [58, 71, 158].
Высокая эффективность подобного лечения определяется более выраженным повреждением клеток опухоли, возможностью воздействовать лазерным излучением на поверхностные слои опухоли, где брахитерапия действует позднее, расширением допустимых границ органосохранного лечения [12, 23, 70, 83, 97, 138, 144].
органосохраняющем лечении глаз с увеальной меланомой небольших и средних размеров.
Транспупиллярная термотерапия - это приоритетный метод в лечении меланомы хориоидеи малой элевации (до 3 мм толщины и 12 мм в диаметре), который проводится на офтальмокоагуляторе с длиной волны 810 нм в инфракрасном диапазоне с адаптером LS с большим размером пятна (0,5- мм) по всей поверхности опухоли с захватом 0,5-1,0 мм здоровых тканей, аппликации наносят черепицеобразно, что является общепринятой методикой. При работе около ДЗН и сосудов используют пятно диаметром 1,2-2 мм. «Стартовую» мощность диодного лазерного излучения подбирают индивидуально в зависимости от степени пигментации опухоли, экспозиция – 60 секунд в каждой точке воздействия; при отсутствии видимого эффекта в виде появления пятна светло-серого цвета через 30 секунд, мощность увеличивают на 50-100 мВт. Лечение проводят за 1-3 сеанса в зависимости от размеров опухоли с интервалом 2-3 месяца. В послеоперационном периоде назначают нестероидные противовоспалительные препараты в инстилляциях [15, 16, 21, 57, 61, 118].
В процессе лечения происходит повышение температуры внутри опухоли до 45-60, что приводит к некрозу в связи с ухудшением метаболизма, гипоксией, прямой деструкцией опухолевых клеток [26, 59, 110, 163].
При применении транспупиллярной термотерапии наиболее частыми осложнениями являются: окклюзия ретинальных сосудов по смешанному типу (18- 47%), ретинальные кровоизлияния (33-93%); с меньшей частотой встречаются: ретинальная тракция (15-20%), субретинальные кровоизлияния (6-17%), отек макулярной зоны (6-10%), фокальная неоваскуляризация сетчатки (4-17%), кровоизлияния в стекловидное тело (1-10%), ретинальные разрывы и отслойка сетчатки, локальная катаракта [17, 71, 104]. Так же описаны единичные осложнения: интравитреальная дисперсия пигмента, локальная атрофия радужки, кальцификат сосудистой оболочки, хориовитреальная неоваскуляризация [132, 158].
Эффективность проводимого лечения при меланоме хориоидеи оценивается в соответствии с критериями, разработанными комитетом экспертов ВОЗ для солидных опухолей (1997 г.). Градации эффективности лечения представлены следующим образом:
исчезновение всех опухолевых проявлений, подтверждённое через 4 недели (для внутриглазной меланомы – плоский или слегка проминирующий до мм коричневого цвета очаг, окруженный хориоретинальным рубцом).
Частичный эффект – уменьшение на 50% и более суммы всех наибольших диаметров контролируемых очагов.
Стабилизация – уменьшение менее чем на 50% от исходных показателей, стабилизация или увеличение не более чем на 25%.
Прогрессирование – увеличение не менее чем на 25% и более суммы всех наибольших диаметров контролируемых очагов [30].
Энуклеацию глазного яблока выполняют при размерах образования, превышающих допустимые для органосохранного лечения, либо при продолженном росте опухоли после такого лечения, а также как симптоматическое лечение при запущенных формах, осложнённых офтальмогипертензией с болевым синдромом и слепотой [11, 49].
вмешательства являются: эндотрахеальный наркоз, управляемая артериальная гипотония и нормальное внутриглазное давление (с целью предотвращения диссеминации опухолевых клеток, гемофтальма), использование микрохирургической техники. Разработаны различные методики энуклеации и формирования культи, преимущественно с использованием ареактивных имплантантов [12, 19, 65, 82, 84, 150, 156, 162].
После операции осуществляют этапное глазное протезирование.
В оценке эффективности проведенного лечения помимо клинических данных в современных условиях значимым критерием является качество жизни пациента [98, 108, 121, 128, 135, 139].
Глава 1.2. Оценка качества жизни - определение, понятие, методология исследования В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию "качество жизни" со стороны представителей различных областей медицины и увеличение числа публикаций по данной проблеме. Исследования качества жизни в медицине позволяют изучить влияние заболевания и лечения на показатели качества жизни больного человека, оценивая все составляющие здоровья - физическое, психологическое и социальное функционирование [37, 40, 66, 67].
Изучение качества жизни больных является относительно новым направлением в медицине (первые работы появились с 1970-х годов).
Впервые на важность более широкого изучения влияния болезни на человека указал американский ученый D. Karnofsky еще в 1947 г. В своих работах автор на примере онкологических больных показал необходимость изучения всего разнообразия последствий болезни, не ограничиваясь лишь общепринятыми медицинскими показателями. В 1960-70-х годах в медицинской литературе все чаще стало звучать мнение о том, что инструментальных методов исследования не могут дать врачу полную картину того, что происходит с пациентом. Отмечалось, что болезнь влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни, а потому эффективная помощь больному невозможна без всестороннего изучения этих проявлений.
В 1966 г. J.R. Erkinton в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни первым использовал словосочетание "качество жизни".
Термин "качество жизни" официально был признан в медицине в 1977 г., когда появился в качестве рубрики Cumulated Index Medicus. В Европе под качеством жизни понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека [67]. В 1982 г. R. Kaplan и J. Bush для определения аспектов качества жизни, связанных непосредственно с состоянием здоровья и качеством медицинской помощи, предложили термин «качество жизни, связанное со здоровьем» [131, 147].
S. Shumaker и M. Naughton в 1995 г. определили качество жизни, связанное со здоровьем как «субъективную оценку индивидуумом влияния его состояния здоровья, медицинской помощи и действий, направленных на поддержание здоровья, на его способность поддерживать уровень функционирования, позволяющий ему достигать значимых жизненных целей» [160].
По мере развития человеческого общества отношение к этому понятию менялось. Каждое следующее поколение, выдвинув свои требования к жизни, само определяло критерии ее «нормальности» и «качественности». Тем не менее, Всемирной Организацией Здравоохранения была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев рекомендациях, качество жизни следует рассматривать как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства. Другими словами, качество жизни - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. ВОЗ определяет качество жизни как восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [40]. Из этого определения следует, что сущность качества жизни имеет социальнопсихологическую природу и заключается в оценке индивидом собственной удовлетворенности различными аспектами своей жизни в социуме относительно тех своих психологических особенностей, которые связаны с уровнем запросов [24, 33, 40].
Несмотря на сложность определения термина «качество жизни» в это понятие включаются следующие аспекты: физические (боль, ограничение (характерологические особенности индивида), эмоциональные (радость), взаимоотношения (с семьей, друзьями, с коллективом), психосоциальные политические, финансовые) [2]. Понятие качества жизни, на сегодняшний день, имеет три составляющих: оно охватывает различные стороны жизни человека – условия жизни, профессиональную деятельность, домашнюю заболевания, его осложнений и лечения; в-третьих – жалобы самого пациента, его функциональные возможности и ограничения, связанные с заболеванием [43, 47, 63, 75].
В связи с этим качество жизни можно определить как «совокупность объективных и субъективных характеристик, отражающих ощущение жизненного комфорта, физического благополучия, психологические особенности личности в виде степени фрустрированности, бытовой и параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациентов.
В рамках изучения качества жизни связанного со здоровьем в 1999 г. на базе Российской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) был Исследователи Центра занимаются проблемой методологии исследования использованием международных критериев, в том числе критерия качества жизни; проведением социально-медицинских популяционных исследований;
процедурами языковой и культурной адаптации международных опросников, валидизацией русскоязычных версий опросников и проверкой других психометрических свойств.
Изучение качества жизни производится с помощью специально разработанных опросников, направленных на выявление интересующих симптомов, установление параметров функционирования больного и выяснение его общего состояния. В 1994 г. было создано Международное общество по изучению качества жизни, в которое входят эксперты из различных стран Европы, Америки. Азии. Одним из главных направлений его деятельности является изучение качества жизни онкологического больного, разработка и усовершенствование способов его оценки [40].
В настоящее время все общепризнанные методики предполагают использование стандартизированного опросника, заполняемого больным.
Разработкой и стандартизацией опросников занимаются специальные центры. Главным координационным учреждением является институт MAPI во Франции, который подвергает предложенные опросники всестороннему анализу, производит их регистрацию и дает рекомендации по их применению. Наличие единого координационного центра делает возможным сопоставление результатов различных исследований и позволяет избежать разночтений в их интерпретации.
Методологическая основа, на которой базируется опросник, включает следующие положения: 1) специфичность; 2) многомерность (то есть наличие нескольких шкал, характеризующих качество жизни; 3) возможность заполнения опросника самим больным; 4) применимость к различным культурам [40]. Большинство стандартизованных опросников включают вопросы относительно физического здоровья, когнитивного и социального функционирования, эмоционального состояния и удовлетворения жизнью.
Соотношение между этими вопросами может существенно варьировать в зависимости от целей конкретного исследования.
В зависимости от выполняемых задач различают 2 разряда опросников:
общие и специфические для болезни. Общие опросники предназначены для оценки качества жизни независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения. Среди наиболее распространенных общих опросников, рекомендованных MAPI, следует отметить Euro-Qol (EQ5D), разработанный группой европейских исследователей, а так же американский опросник SF и его модификации (SF22, SF20, SF12). Некоторые общие тесты позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (международная программа SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль).
Другие позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индексы (индекс здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов [89, 91, 101].
Специальные опросники применяют для конкретной нозологической группы, в частности при онкологических заболеваниях. Эти опросники более чувствительны при оценке изменения состояния больного в ходе течения заболевания или при проведении терапии. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени. Наиболее распространенными являются EORTC-C30 и FACT-G с дополнительными модулями для отдельных нозологических форм рака. Эти опросники широко используются в многоцентровых клинических исследованиях в Европе, США и Канаде, их валидность доказана в рамках различных международных клинических исследованиях [39, 166, 168].
Результатом развития измерительной системы по оценке качества жизни больных хроническими заболеваниями стало создание опросника FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy – General). В различных странах для использования производилась адаптация опросника: с учетом популяционных особенностей проводилась коррекция вопросов. Созданный в 1998 г. опросник FACT, явился результатом развития данной измерительной системы с учетом специфики течения отдельных форм заболевания, изучающихся в рамках III фазы различных международных мультицентровых клинических исследований. Сотрудниками Межнационального Центра по изучению качества жизни, работающего на базе Российской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) были переведены и валидизированы несколько наиболее популярных опросников в том числе и Functional Assessment of Cancer Treatment - General (FACT-G).
Русские версии обладают удовлетворительными надежностью, валидностью, чувствительностью, интерпретируемостью и могут успешно применяться для оценки качества жизни в международных клинических испытаниях [64].
Как и основная масса исследований качества жизни, большинство специальных опросников были созданы применительно к онкологическим, кардиологическим, пульмонологическим больным. За последние несколько лет были предложено около двух десятков различных специальных опросников для использования у офтальмологических больных, однако ни одна из имеющихся методик пока не отвечает строгим требованиям, предъявляемых к опроснику качества жизни институтом MAPI, и не может быть рекомендована для широкого применения в качестве самостоятельного инструмента. В связи с этим, офтальмологические опросники в исследованиях обычно используют одновременно с одной из общих методик.
Наиболее известными, из применяемых в настоящее время, в офтальмологии специализированными опросниками являются ADVS, VF14 и NEIVFQ [51, 56, 60].
ADVS — Activities of Daily Vision Scale (1992, 1996) был создан для оценки восприятия нарушения зрительной функции у больных с катарактой и у больных с другими видами патологии практически не применяется.
Sherwood обосновал возможность использования ADVS у больных с глаукомой [56, 60]. ADVS состоит из 21 вопроса, позволяющих больным дать оценку 5 показателей в процентах (ночное зрение, дневное зрение, зрение вдаль, зрение вблизи, контрастная чувствительность) [52].
Известен также опросник Catquest — еще один основной инструмент исследования субъективной оценки респондентами функциональных возможностей органа зрения, ориентированный на больных катарактой [41].
Опросник VF14 Visual Function первоначально предназначался для оценки функциональных последствий катаракты и влияния оперативного лечения на повседневную деятельность пациента, однако нашел применение в отношении больных с различными видами офтальмопатологии, в частности, с открытоугольной глаукомой, патологией сетчатки и роговицы [99]. VF14 состоит из 18 вопросов, касающихся 14 видов повседневной деятельности: чтения различных шрифтов, чтения газеты или книги, узнавания других людей, дорожных знаков и указателей, шитья, заполнения квитанций, возможности играть в настольные игры, заниматься спортом, самостоятельно готовить пищу, а также просмотра телевизионных передач, вождения автомобиля в условиях нормальной и сниженной освещенности.
На основании субъективных ответов респондентов рассчитывается суммарный рейтинг, отражающий взгляд больного на состояние своих зрительных функций [99, 134].
NEIVFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire) разработан в середине 1990-х годов в США коллективом авторов National Eye Institute.
NEIVFQ состоит из 51 вопроса, позволяющих оценить: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, боль в глазах, зрение вдаль и зрение вблизи, периферическое зрение, цветовое зрение, вождение автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изменением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций. Имеется опыт использования NEIVFQ при оценке качества жизни лиц с различными видами офтальмопатологии, в частности, при центральной инволюционной дистрофии сетчатки, диабетической ретинопатии, глаукоме, катаракте, цитомегаловирусном ретините [56, 60]. К числу недостатков NEIVFQ относят весьма большое количество вопросов, требующих значительного времени и усилий со стороны больного. В связи с этим были предложены укороченные версии опросника, состоящие из 25 и 39 вопросов, разработанные в середине 1990-х гг. в США коллективом авторов National Eye Institute [6]. А.Б. Лисочкина, Т.И. Кузнецова (2010) применяли опросник NEI VFQ-25 для оценки качества жизни пациентов с возрастной макулярной дегенерацией [56, 60].
Современная адаптированная русскоязычная версия опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25), надежность и валидность которого доказана рядом исследований, содержит 25 вопросов и состоит из 3 частей [136].
Первая часть посвящена состоянию зрения и здоровья в целом (4 вопроса), вторая часть отражает трудности в выполнении повседневных видов деятельности (13 вопросов) и третья часть касается последствий проблем со зрением (8 вопросов).
онкологических и офтальмологических заболеваниях пациентов отражают изменения в физическом благополучии, но не чувствительны к другим важным факторам таким, как психосоциальное состояние, коммуникабельность, и соматические ощущения, которые могут играть важную роль в определении функционального реагирования пациентов к своей болезни и ее лечению [166].
На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (АSСО) в 1996 г.
обосновано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости [53, 126, 143].
Выделяют следующие направления по исследованию качества жизни:
(профилактическая медицина); оценка эффективности программ и реформ в здравоохранении; оценка эффективности новых лекарственных препаратов и новых методов лечения; клиническая практика: изучение влияния функционирование больного, изучение влияния лечения на параметры качества жизни больного, оценка эффективности традиционных методов лечения, прогностическое значение параметров качества жизни, качество жизни как критерий ремиссии и выздоровления; фармакоэкономика;
экономика здравоохранения; в медицинских программах качество жизни чаще всего используют в качестве критерия оценки эффективности лечения;
критерия определения эффективности новых лекарственных препаратов;
прогностического фактора; показателя эффективности реабилитационных программ; ориентира в разработке подходов к паллиативной терапии [27, 62, 101, 113, 151].
Применительно к онкологической практике оценка качества жизни, обусловленного здоровьем, исследуется в нескольких направлениях:
индивидуальный мониторинг симптомов с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения;
оптимизация стандартизации методов лечения;
при лечении злокачественных заболеваний с плохим прогнозом;
при изучении режимов с одинаковой выживаемостью;
при экспертизе новых методов лечения;
при изучении влияния поддерживающего лечения;
для оценки прогноза выживаемости [31].
В настоящее время все больше исследователей обращают внимание на то, что при проведении лечения онкологических больных необходимо производить оценку качества их жизни [40, 93, 120, 128, 149, 164].
злокачественными заболеваниями системы крови закреплена в ряде документов, которыми руководствуется международное сообщество.
Согласно рекомендациям Food and Drug Administration (FDA, США, 1985) оценку качества жизни больного следует включать в клинические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов в онкологии. Непосредственное влияние на результаты оценки качества жизни могут оказывать пол, возраст, эмоциональный статус, наличие заболевания или дисфункции органов и систем, выраженность симптомов заболевания, исследователи, изучая корреляты показателя здоровья, пришли к выводу, что самым сильным переменным фактором является самооценка здоровья.
Субъективное понятие здоровья играет большую роль, чем объективные показатели, т. е. представление людей о своем здоровье оказывается важнее самого «здоровья». Осознанный недуг — это не просто фактические когнитивные признаки нарушения здоровья, но так же совокупность определенных нарушений, боли, утомления, страхов, чувства опасности и беспомощности. Многими исследователями выделятся "длительный пассивный стресс" в качестве фактора риска усугубления заболевания [25, 78, 81, 88].
Онкологическое заболевание оказывает на пациента двоякое влияние — соматогенное и психогенное. Эта тяжелая в соматическом плане патология ведет к психической и физической астении, к истощению, что сказывается на психической деятельности и может вызывать соматогенные взаимоотношения с окружающими людьми, виды его деятельности, особенности поведения больного, возникает дезорганизация социальной жизни пациента, вызываемая болезнью. Факт заболевания иногда более остро переживается пациентом, чем нарушения функционирования организма.
Результаты исследований показали, что пациенты онкологического профиля подвергаются значительному психологическому дистрессу и психическим заболеваниям, показатель распространенности которых колеблется в пределах 23–47% [86].
На параметры качества жизни по данным исследования, проведенным в Сан-Франциско (SFVAMC), оказывает влияние уровень образования. Низкий уровень образования прогнозирует снижение качества жизни у больных ассоциируется с более низким доходом, что может привести к снижению качества жизни, но подчеркивают, что в их исследовании, низкий уровень образования был связан с низким качеством жизни, независимо от дохода.
После учета целого ряда факторов, включая степень тяжести, стадию рака, проведенное лечение, возраст, образование, уровень материального дохода, семейное положение и наличие сопутствующих заболеваний, ученые выявили, что люди без высшего образования были подвержены большему снижению качества жизни и медленному восстановлению в течение первого года после лечения. Можно предположить, что низкий образовательный уровень, а скорее интеллектуальный относится к числу предикторов посттравматического стресса, более высокий уровень образования и интеллектуального развития, напротив, может выступать в качестве факторов, способствующих более конструктивному приспособлению к болезни [133].
На ранних стадиях онкологического заболевания физическое состояние пациента, как правило, не нарушено, однако имеет место: изменение психологического и социального функционирования. Так уровень качества жизни больных раком эндометрия на догоспитальном этапе был снижен, но не за счет «физического благополучия», а в связи с низкими показателями «эмоционального благополучия», «социально-семейных взаимоотношений»
и «благополучия в повседневной жизни» [67]. В поздних стадиях онкологического заболевания наблюдаются критические изменения во всех сферах жизнедеятельности - физической; психологической и социальной.
Мониторинг качества жизни позволяет осуществлять постоянный контроль состояния больного и вносить коррективы в программы поддерживающей и симптоматической терапии, осуществлять наблюдение за группами риска и оценивать программы профилактики.
Результаты некоторых клинических исследований не совпадают с общепринятым мнением: в рандомизированном исследовании у пациенток с диссеминированным раком молочной железы параметры качества жизни были выше при проведении непрерывной химиотерапии, чем при использовании прерывистого лечения [63].
В настоящее время имеется много новых данных по оценке качества жизни в онкологических многоцентровых исследованиях, в которых качество жизни выступает основным критерием оценки эффективности лечения.
Имеются данные о высокой корреляции уровня качества жизни с показателями выживаемости при ряде онкологических опухолей [39, 93, 105, 108, 121, 123, 125, 128, 129, 130, 139, 146, 160].
Несколько исследований выявили ценность качества жизни как фактора прогноза выживаемости. Например, в исследовании А. Coates и соавторов (1997 г.), проводившемся в группе женщин, получавших химиотерапию по поводу рака молочной железы, показано, что индекс качества жизни и шкала физического благополучия являются более точным индикатором прогноза, чем такой известный параметр как показатель объективного состояния больного. Пациенты с лучшими параметрами качества жизни жили дольше. Аналогичные результаты, свидетельствующие о важности параметра качества жизни как фактора прогноза выживаемости, были получены в ряде рандомизированных клинических исследований [31].
Параметр качества жизни при распространенном немелкоклеточном раке легкого имел большую прогностическую значимость для продолжительности жизни, чем общепринятые клинические данные о распространенности заболевания и эффективности первичного лечения [74, 143].
Одним из классических примеров выбора стратегии лечения на основании данных исследования качества жизни является лечение больных с саркомами мягких тканей.. Многоцентровые рандомизированные исследования по лечению больных с саркомами мягких тканей нижних конечностей, выполненные в США в 80-е годы, показали, что качество жизни в группе больных, которым проведена ампутация, не хуже, чем у больных, которым удалена опухоль и в дальнейшем проведено облучение. Кроме того, свидетельствующие о том, что у больных после ампутации наблюдались менее выраженные нарушения в сексуальной и эмоциональной сфере.
Полученные результаты побудили к изучению роли и объема хирургического вмешательства, доз лучевого лечения, значению симптоматической терапии, что в дальнейшем привело к формированию новых подходов к лечению больных с саркомами мягких тканей [128, 164].
Анализ большого клинического материала показал, что определение качества жизни может рассматриваться и как прогностический критерий По оценке качества жизни в течение года после оперативного лечения выявлена прямая корреляционная зависимость с показателями общей выживаемости. В случае возникновения рецидива опухоли эта зависимость проявляется еще более значимо [67, 68, 105, 128].
Имеются также данные о том, что показатели качества жизни онкологического больного до лечения коррелируют с отдельными побочными эффектами комбинированной терапии и возможностями их коррекции. При этом именно оценка больного в большей степени коррелирует с выживаемостью [141, 160]. Показательными являются данные, полученные при исследовании больных с раком толстой кишки с метастазами в печень или с немелкоклеточным раком легкого в запущенной стадии [122, 124].
отношении выживаемости, чем общеизвестные клинические данные о стадии заболевания и первичном «опухолевом ответе». Параметры качества жизни выживаемости. Кроме того применение реконструктивновосстановительных операций обуславливает улучшение большинства показателей качества жизни: физического функционирования, общего здоровья, социального, эмоционального, психического здоровья [40].
В целом онкологическая патология снижает уровень общего здоровья, чаще других причин приводит к потере трудоспособности, инвалидности и преждевременной смерти. При сроках выживаемости более 5 лет одним из главных критериев, определяющих состояние пациентов, эффективность лечения, является качество жизни [2, 93].
Традиционными показателями течения заболевания и эффективности лечения считают результаты клинических исследований. В офтальмологии – это определение состояния зрительных функций, данные объективного осмотра, уровень внутриглазного давления. Однако все эти показатели имеют существенный недостаток – остаётся неясным восприятие больным собственного состояния, которое отражается на его жизнедеятельности и уровне благополучия, то есть на качестве жизни. Наибольшие возможности позиции больного предоставляют исследования качества жизни больных и тесно связанных с ним показателей субъективной оценки важности заболевания для больного. Исследования качества жизни в офтальмологии в основном посвящены пациентам с катарактой, глаукомой и возрастной макулярной дистрофией сетчатки [32, 60, 87].
В целом имеется статистически достоверное снижение качества жизни у больных глазными болезнями [60, 103].
В случае глаукомы, на первый план выходит стадия течения существенное влияние на общую самооценку состояния здоровья оказывает снижение функциональных возможностей зрительного анализатора. Было выявлено также существенное влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных пациентов. В структуре факторов, влияющих на оценку больными связанного со здоровьем качества жизни, (консервативный, лазерный или хирургический) проводимого лечения.
Имеется статистически значимое снижение качества жизни у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой, особенно при III и IV стадиях заболевания. Это проявляется как в сфере общесоматического статуса в связи с большим возрастом больных этими стадиями глаукомы, так и в сфере офтальмологического статуса, главным образом, за счет выраженного сужения полей зрения, которое обуславливает затрудненность ориентации, снижение повседневной активности и неудовлетворенности состоянием своего здоровья и следующие за этим стрессы. Наименее благоприятным, с точки зрения качества жизни для больных глаукомой является медикаментозная терапия, а наиболее благоприятным — лазернохирургическое лечение [1]. Это свидетельствует о том, что существенный вклад в снижение качества жизни у больных, получающих консервативное лечение, вносят неудобства, связанные с постоянным применением антиглаукомных препаратов и их побочные действия. Наилучшие показатели качества жизни отмечены в группе больных, получивших лазерное лечение.
Именно этот тип лечения следует считать лучшим выбором с точки зрения сохранения качества жизни больных. Сравнительный анализ субъективной важности глаукомы для больных и, следовательно, качества жизни при этом заболевании показал, что глаукома I стадии занимает место между такими заболеваниями, как симптомы менопаузы и легкая стенокардия; глаукома II стадии — между легкой стенокардией и состоянием после пересадки почки;
глаукома III стадии — между эпилепсией с редкими приступами и стенокардией средней тяжести, а глаукома IV стадии — между эпилепсией средней тяжести и тяжелыми формами стенокардии [87].
В случае катаракты и травмы глаза определяющим фактором для больного в оценке своего физического и психического состояния является острота зрения. Отмечено существование порогового значения остроты зрения, находящегося в диапазоне 0,4-0,5, по достижении которого происходит значительное повышение важности для респондентов глазного заболевания, вызывающего снижение остроты зрения. Это связано тем, что при снижении остроты зрения до определенного предела, это выходит для больного на первый план и начинает играть определяющую роль в общей оценке состояния здоровья [32, 50, 77].
Среди всех видов офтальмопатологии меланома хориоидеи занимает особое место. Являясь наиболее злокачественной внутриглазной опухолью, она приводит не только к значительной потере зрения, но и представляет угрозу для жизни больного. За последние три десятилетия были достигнуты существенные успехи в ранней диагностике опухоли, изучении ее морфогенеза, иммунологических особенностей. Совершенствование традиционных приемов (энуклеация), а также бурное развитие новых лечебных методик, основанных на применении самых последних достижений научно - технического прогресса, позволяет повышать эффективность лечения лиц с меланомой хориоидеи и увеличивать сроки их жизни. При анатомического дефекта, но и, в той или иной степени, сохранить зрительные функции больного глаза.
Несмотря на многочисленные публикации по проблеме меланомы хориоидеи, имеются единичные сведения, посвященные изучению качества жизни данной категории пациентов.
У пациентов, страдающих меланомой хориоидеи, отмечается снижение эмоционального статуса, уровня положительных эмоций, мечтательности, самооценки, повышение уровня подавленности, физических жалоб, нарастает неудовлетворенность внешним видом. Все это проявляется как психологическое содействие болезни. Для эмоциональной сферы характерны такие особенности, как преобладание среднего и низкого уровня тревоги [106].
Качество жизни лиц с меланомой хориоидеи, получивших один из видов лечения, по всем показателям снижено, по сравнению с уровнем здоровых лиц. Даже в отдаленные сроки (5 и более лет после проведения реабилитационных мероприятий) уровень качества жизни данной категории пациентов не достигает уровня здоровых лиц. Однако, по сравнению с другими локализациями опухолевого процесса, пациенты с меланомой хориоидеи чувствовали себя относительно хорошо и обнаруживали меньшее число признаков ухудшения своего состояния [105, 112, 147].
Качество жизни пациентов с меланомой хориоидеи зависит от множества медицинских, демографических, социально-экономических, социально-бытовых, организационных факторов, находящихся в сложной взаимосвязи, наиболее значимы и из которых являются: острота зрения парного глаза; вид полученного лечения (энуклеация или органосохранное), пол, возраст; уровень образования; наличие трудовой занятости, численность семьи; уровень доходов.
Отмечены значительные различия в качестве жизни лиц с меланомой хориоидеи различного пола и возраста. Так, у мужчин был выявлен достоверно более высокий уровень социальной активности, они в меньшей степени страдают от субъективных болевых ощущений [54].
Особенности психологического состояния больных меланомой хориоидеи обусловлены тем, что наряду с наличием потенциально смертельного заболевания имеются проблемы косметического характера после органоуносящего лечения. Психологические проблемы, связанные с чувством утраты привлекательности, нередко приводят к депрессивным реакциям, которые усугубляются осознанием опасности для жизни. Все это создает у больных состояние постоянного эмоционального напряжения, ведущего к психосоциальной дезориентации. Таким образом, оценка качества жизни больных с различными заболеваниями, а также изучение факторов, влияющих на качество жизни, являются важными медикосоциальными проблемами, в том числе и в отношении лиц с патологией органа зрения (ВОЗ, Европейское бюро, 1998). Учитывая тяжесть заболевания и многоаспектность его последствий, высокую степень инвалидизации лиц с меланомой хориоидеи, выработка новых подходов к социальной помощи и медико-социальной реабилитации данной категории больных с целью повышения качества их жизни, представляется весьма важной задачей для системы здравоохранения.
В современных условиях развития концепции здравоохранения оценка качества жизни, в том числе онкологических больных, как компонента лечения и программ реабилитации приобретает ведущее значение и становится важным моментом для специалистов, работающих в лечебном учреждении.
Глава 2. Материалы и методы исследования Глава 2.1. Дизайн исследования:
Исследование проведено на базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» на основе анкетирования пациентов.
канцероспецифический опросник Functional Assessment of Cancer TherapyGeneral (FACT-G). Оценку о состоянии зрения проводили с помощью русской версии опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25).
Оценка показателей качества жизни проведена у 122 пациентов с меланомой хориоидеи T1-3N0M0-1 после лечения, находившихся под диспансерным наблюдением у офтальмоонколога ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». Возраст пациентов варьировал от 21 года до 84 лет, средний возраст составил 59,9±10,8 лет.
Анализ показателей качества жизни проводился в двух исследуемых группах пациентов: к первой группе отнесены пациенты с меланомой хориоидеи после органосохранного лечения – брахитерапия, транспупиллярная термотерапия, их сочетание (74 пациента), средний возраст пациентов составил 58,6±12,1 лет; вторую группу составили пациенты с меланомой хориоидеи, которым было выполнена энуклеация глазного яблока ( пациентов), средний возраст пациентов составил 61,8±11,6 лет, из них пациентов после первичной энуклеации, 20 пациентов после вторичной энуклеации глазного яблока. Среди причин вторичной энуклеации выявлен продолженный рост опухоли после брахитерапии меланомы хориоидеи ( пациента); тотальная отслойка сетчатки (4 пациента); вторичная глаукома c выраженным болевым синдромом (3 пациента), гемофтальм (5 пациентов);
инвазия склеры по данным ультразвукового исследования орбит ( пациента).
В изучаемых группах пациентов распределение меланомы хориоидеи по классификации TNM было следующим: T1N0M0 – 11 пациентов (9%), T2N0M0 – 52 пациента (43 %), T3N0M0 – 55 пациентов (45 %), T2-3N0M1 – пациента (3%).
Характеристика меланомы хориоидеи у пациентов исследуемых групп была представлена следующим образом. По локализации меланомы хориоидеи: центральная локализация – 28 (23 %) больных, экваториальнопериферическая – 94 (77 %) больных. По форме роста меланомы хориоидеи:
наиболее часто представлена узловая форма меланомы хориоидеи – 96 (79 %) пациентов, реже грибовидная форма – 18 (14 %) и плоскостная форма – (7 %).
Характеристика сопутствующей офтальмологической патологии и остроты зрения непораженного опухолевым процессом глаза у пациентов с меланомой хориоидеи после лечения в исследуемых группах представлена в таблице 2. В качестве основного компонента оценки состояния и функций глаза мы использовали критерий остроты зрения.
Характеристика сопутствующей офтальмологической патологии и остроты зрения непораженного опухолевым процессом глаза, (абс.ч.) макулопатия макулопатия комплексного клинико-инструментального, лабораторного обследования.
Офтальмологическое обследование проводили в стандартном объеме (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия), по показаниям - гониоскопия, экзофтальмометрия. Общее клинико-инструментальное исследование по органам и системам включало осмотр пациента, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, лимфоузлов шеи и забрюшинного пространства. Для определения размеров меланомы хориоидеи проводили ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием. Для оценки распространенности процесса были проведены: компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости (печени), орбиты, сцинтиграфия костей и внутренних органов, магнитно-резонансная томография, в ряде случаев интраоперационная диафаноскопия, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли с последующим цитологическим исследованием биоптата. В случае энуклеации проводили морфологическое исследование энуклеированных глаз.
С учетом стадии и течения опухолевого процесса в качестве органосохранного лечения пациентам с меланомой хориоидеи было выполнено лазерное лечение: транспупиллярная термотерапия ( пациентов), брахитерапия или комбинированное лечение (39 пациентов).
Брахитерапию осуществляли с помощью офтальмоаппликаторов с радионуклидами рутений/родий-106 (Ru\Rh-106), изготовленных Физикоэнергетическим институтом Государственного Научного Центра Российской Федерации г. Обнинска (ФЭИ ГНЦ РФ г. Обнинск). Офтальмоаппликаторы представляют собой выпукло-вогнутую пластину сферической формы.
Корпус изготовлен из нержавеющей стали и состоит из основания, расположенного с внешней (выпуклой) стороны источника и крышки – с внутренней рабочей поверхности. Корпус источника снабжён держателем в виде колец. Внутри корпуса, между крышкой и основанием, расположена матрица, изготовленная из цинковой фольги и активированная радионуклидами Ru\Rh-106, которая является активной зоной источника.
Радионуклиды Ru\Rh-106 представляют собой пару радиоактивных веществ, где Ru-106 является материнским, Rh-106 – дочерним радионуклидом, образующимся в результате радиоактивного распада рутения. Нами были максимальный диаметр рабочей части основания 14 мм (P3 и P4), 19 мм (P5) и 16 мм (P7). Аппликатор P4 имеет удлиненные петли для подшивания к склере и применяется при опухолях тех же размеров, что и P3, но при локализации опухоли в заднем полюсе.
максимальный диаметр, локализацию опухоли, необходимую СОД, подбирали тип офтальмоаппликатора и рассчитывали время экспозиции, производили графическое совмещение проекции опухоли и аппликатора на глазном дне, проекцию облучаемого участка на склеру, используя для этого данные периметрии, эхографии, офтальмоскопии и транспупиллярной диафаноскопии.
Расчет экспозиции производился физико-техническим отделом с учетом активности источника и проминенции опухоли таким образом, чтобы СОД облучения на вершине новообразования составляла 124,6 ± 8,3 Гр.
Предоперационную подготовку проводили по общепринятым правилам с предварительным осмотром анестезиолога и соответствующей премедикацией. Обязательным условием являлся максимальный мидриаз.
Оперативное вмешательство – эписклеральную фиксацию аппликатора микрохирургической техники, транспупиллярной диафаноскопии.
Техника операции: произведено рассечение конъюнктивы в квадранте локализации опухоли в 6 мм от лимба. Конъюнктиву отсепаровали от склеры. На две соседние прямые мышцы наложили лигатуры для проведения диафаноскопической маркировки границ опухоли. Аппликатор, соответствующий размерам опухоли, фиксировали к склере двумя швами, проведёнными через его кольца с предварительной маркировкой места наложения швов в проекции основания опухоли, перекрывая ее границы на 2-3 мм. После фиксации аппликатора на конъюнктиву наложен непрерывный шов. Под конъюнктиву введено 0,3 мл 0,1 % дексаметазона. Для ограничения подвижности глазного яблока и снижения возможности смещения аппликатора наложена асептическая бинокулярная повязка.
послеоперационном периоде больные находились в радиологическом отделении. После операции пациентам проводили ультразвуковой контроль соответствия расположения аппликатора основанию опухоли и, в случае необходимости, проводили коррекцию положения аппликатора. Удаление офтальмоаппликатора выполняли в условиях операционной под местной анестезией и внутривенной седатацией после удаления непрерывного шва с конъюнктивы и пересечения фиксирующих склеральных швов.
проиллюстрирована на рисунке 1.
Рисунок 1. Пациентка В., 58 лет, Меланома хориоидеи левого глаза T2N0M0: А - до лечения (элевация 6,5 мм, регистрируется высокоскоростной и высоко-резистивный кровоток); Б – после брахитерапии; В - через 8 месяцев после лечения (элевация 2,8 мм, регистрируется средне-скоростной низко-резистивный кровоток).
Определение степени лучевой реакции в послеоперационном периоде приведено в главе 1.1. В постлучевом периоде после брахитерапии были оценены местные лучевые реакции. В исследуемой группе пациентов частота развития лучевых реакций разной степени выраженности была представлена следующим образом: I степени – 3 (8 %) пациентов, II степени – 15 (38 %) пациентов, III степени – 21 (54%) пациента. Поздние лучевые осложнения выявлены у 11 пациентов и включают: тотальную отслойку сетчатки – пациента, нейроретиноваскулит – 1 пациент, неоваскулярную глаукому – пациент, вторичную катаракту – 2 пациента, иридоциклит – 1 пациент. Имело место сочетание вторичной катаракты с увеитом – 1 пациент, с глаукомой – пациента.
Транспупиллярная термотерапия выполняли на офтальмокоагуляторе АЛОД АЛКОМ (Санкт-Петербург) с длиной волны 810 нм в инфракрасном диапазоне с адаптером, плавно регулирующим размер пятна - 0,5 мм до 3мм.
Аппликации наносились черепицеобразно, что является общепринятой методикой. Экспозиция – 60 секунд в каждой точке воздействия. В послеоперационном периоде, у всех пациентов в зоне лазерного воздействия отмечалось появление отека сетчатки, интенсивность которого увеличивалась на 2-3 день после транспупиллярной термотерапии и регрессировала в течение 2-3 недель. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты в инстилляциях.
Из ранних осложнений было выявлено усиление геморрагического компонента на 2-3 день после лечения у 7 пациентов. Поздние осложнения в транспупиллярной термотерапии у 4 пациентов и характеризовались снижением остроты зрения, метаморфопсиями.
Динамика клинической картины меланомы хориоидеи в процессе транспупиллярной термотерапии проиллюстрирована на рисунке 2.
Рисунок 2. Пациентка Л., 69 лет. Меланома хориоидеи правого глаза T1N0M0: А - до лечения (элевация 2,1 мм, регистрируется средне-скоростной и средне-резистивный кровоток); Б - после транспупиллярной термотерапии; В- через 1 год после лечения (элевация 1,2 мм, кровоток не регистрируется).
Энуклеацию глазного яблока (первичная и вторичная) выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием микрохирургической техники с одномоментным формированием опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант».
Техника операции: произведено отсечение конъюнктивы по лимбу.
Конъюнктиву отсепарована от склеры. Верхняя, нижняя, наружная прямые мышцы выделены, прошиты, отсечены. Медиальная прямая мышца выделена, прошита, взята на зажим и отсечена. Зрительный нерв отсечен в 1,0-1,5 см от глазного яблока. Гемостаз. В орбиту имплантирован имплантат.
Прямые мышцы подшиты к имплантату. На субконъюнктиву наложен кисетный шов, на конъюнктиву - непрерывный шов. Наложена асептическая давящая повязка.
косметическое протезирование. Во время диспансерного наблюдения оценивали состояние конъюнктивальной полости, ее сводов, положение удовлетворенность пациента косметическим результатом. При выписке из стационара пациентам были даны рекомендации по индивидуальному глазному протезированию.
формированием опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант» и глазного протезирования представлен на рисунке 3.
Рисунок 3. Пациентка Д., 76 лет. Меланома хориоидеи левого глаза T3N0M0: А, Б – до лечения; проминирующее образование с шириной основания 13,9 мм., высотой 14,3 мм; В - через 6 месяцев после энуклеации левого глаза с формированием опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант».
Показатели качества жизни оценивали в динамике на сроках до месяцев после лечения, до 1 года, до 3 лет, а так же в отдаленные периоды наблюдения (более 3 лет).
Диспансерное наблюдение осуществляли в соответствии с приказом № 135 МЗ РФ от 19.04.99 один раз в 3 месяца в течение первого года, затем один раз в 6 месяцев в течение второго года, в дальнейшем – один раз в год с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости один раз в месяцев, рентгенографией грудной клетки один раз в год в поликлинике ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».
Глава 2.2. Методология оценки качества жизни с помощью опросника Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G) Опросник Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT –G), представленный в таблице 3, создан в 1998 году. Данный опросник построен по модульному принципу, состоит из 27 общих вопросов, оценивающих основные сферы жизнедеятельности пациентов:
• сфера физического благополучия (Physical well-being, PWB);
• сфера социального или семейного благополучия (Social/Family wellbeing, SWB);
• сфера эмоционального благополучия (Emotional well-being, EWB);
• сфера функционального благополучия (Functional well-being, FWB), т.е. адаптация к повседневной жизни.
Опросник Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT –G) выполнение семейных дел «Социальное/семейное» благополучие какая она есть семьи Я чувствую близость с мужем\ женой или опорой «Эмоциональное» благополучие болезни болезнью ухудшиться Благополучие в повседневной жизни дому) мне удовлетворение в свободное время момент Валидность опросника доказана в рамках различных международных мультицентровых онкологических клинических исследований [100, 105].
Данный опросник отвечает критериям, предъявляемым к опросникам воспроизводимостью результатов при повторном тестировании, удобен в обработке и интерпретации данных, а также имеет высокую корреляцию с данными, полученными с помощью других инструментов.
Согласно методологии, качество жизни оценивалось в баллах по трем градациям («хорошее», «удовлетворительное», «плохое»), и чем меньше была сумма баллов у пациента, тем более низким являлось качество жизни и его элементов. Сумма баллов по всем разделам позволяет оценить степень снижения качества жизни в целом и проанализировать изменения отдельных блоков.
Глава 2.3. Методология оценки качества зрительного восприятия с помощью опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25) В качестве критерия качественности зрительного восприятия использовалась методика оценки качества жизни по русскоязычной версии опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25), содержащей 25 вопросов, направленных на определение зрительных функций. Данный опросник является адаптированной русской версией опросника Visual Function Questionnaire, надежность и валидность которого доказана рядом исследований [137]. Опросный лист VFQ-25 включает следующие категории вопросов: оценка общего уровня зрения (1 вопрос), проблемы со зрением на малом расстоянии (3 вопроса), проблемы со зрением на далеком расстоянии (3 вопроса), ограничения социального функционирования, связанные со зрением (2 вопроса), ограничение действия из-за проблем со зрением ( вопроса), зависимость от других людей из-за проблем со зрением (3 вопроса), симптомы психического здоровья из-за проблем со зрением (4 вопроса), периферического (1 вопрос) и цветового (1 вопрос) зрения, а также глазную боль (2 вопроса). Полученный числовой показатель в каждой из шкал имеет значение от 0 до 100 баллов и отражает процентное отношение к максимально возможному результату.
В ходе обследования пациентам предлагалось выбрать один из вариантов ответов на ряд следующих утверждений, представленных ниже.
Русскоязычная версия опросника VFQ- 1. В целом, Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:
прекрасное
очень хорошее................. хорошее
удовлетворительное........ плохое
2. В настоящее время, могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?
прекрасное
хорошее
удовлетворительное........ плохое
очень плохое
полностью слеп/-а.......... 3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?
никогда
редко
иногда
часто
постоянно
4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?
не возникают
незначительные............. умеренные
сильные
очень сильные............... 5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых требуется хорошо видеть вблизи, такими как приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
15c. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно............... 16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
16a. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?
совсем нетрудно
немного трудно
довольно трудно
чрезвычайно трудно
перестали делать это из-за зрения
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса
17. Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?
18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?
19. Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз, например, жжение, зуд или ноющая боль?
Постоянно………… 20. Из-за проблем со зрением я провожу дома бльшую часть времени:
совершенно верно …………………..... не знаю……………..……………...…... в основном неверно ………………….. совершенно неверно ………..……..…. 21. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздраженным/-ой и неудовлетворенным/-ой :
совершенно верно …………………..... в основном верно ………………….…. не знаю……………..……………...…... в основном неверно ………………….. совершенно неверно ………..……..…. 22. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:
совершенно верно …………………..... не знаю……………..…………………... в основном неверно …………………... совершенно неверно ………..…………. 23. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:
совершенно верно …………………..... не знаю……………..…………………... в основном неверно …………………... совершенно неверно ………..……..….. 24. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:
совершенно верно …………………..... не знаю……………..…………………... в основном неверно …………………... совершенно неверно ………..…………. 25. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:
совершенно верно …………………..... не знаю……………..…………………... в основном неверно …………………... совершенно неверно ………..…………. Все вопросы, предложенные в анкете, сгруппированы в блоки, оценивающие физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет оценить степень снижения качества жизни больного относительно его зрительных функций.
исследования:
Для статистической обработки фактического материала использованы электронные таблицы “EXCEL”, стандартные методы параметрической статистики и непараметрической статистики для данных с использованием пакетов прикладных программы «Statistica 6.0», вычислены среднее арифметическое (М), стандартная ошибка средней арифметической (m).
Оценку достоверности между показателями выполняли с помощью критерия Стьюдента (t), U-критерий Манна-Уитни. Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs).
«