На правах рукописи

ГРЕШНОВА

Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И ФАКТОРЫ РИСКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

В УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов – 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты: Колоколов Олег Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»

Минздрава России; кафедра неврологии ФПК и ППС им. К.Н.Третьякова; заведующий кафедрой.

Якупов Эдуард Закирзянович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России; кафедра неврологии, нейрохирургии и молекулярной генетики; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» _ 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу:

410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Рассеянный склероз (РС) является Актуальность исследования.

хроническим аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы.

Повышенное внимание к проблеме РС связано с тем, что страдают преимущественно люди молодого возраста, ведущие активную трудовую жизнь. РС характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, неизбежно возникающей инвалидизацией больных и часто неблагоприятным прогнозом.

Ежегодно наблюдается увеличение числа больных РС за счет истинного роста заболеваемости, а также за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей лечения. Отсутствие этиотропной терапии и необходимость дорогостоящих реабилитационных мероприятий определяют высокую медико-социальную значимость проблемы (Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011).

В последние годы в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику методов лечения и профилактики обострений РС с помощью высокотехнологичных иммунокорректирующих препаратов, позволяющих при длительном использовании оптимизировать течение и прогноз РС, возрастает роль эпидемиологических исследований по этой проблеме (Гусев Е.И. и соавт., 2011; Бойко А.Н. и соавт., 2012, 2013). Эпидемиологические исследования позволяют не только получить реальные цифры распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом, но и выявить возможные факторы риска развития данного заболевания, характерные для каждой местности, прогнозировать объемы медицинской и социальной помощи, финансовые затраты на медикаментозное обеспечение и медицинское обслуживание.

До настоящего времени вопросы эпидемиологии рассеянного склероза остаются недостаточно изученными. Подчеркивается необходимость проведения исследований в различных регионах России по единому дизайну с целью объективизации данных, разработки тактики ведения больных и потребности в современных препаратах для лечения рассеянного склероза, а также для определения объема необходимой медико-социальной помощи этой категории больных (Скоромец А.А. и соавт., 2010; Бойко А.Н. и соавт., 2013;

Столяров И.Д. и соавт., 2013).

характеристику и факторы риска рассеянного склероза в Ульяновской области для разработки вопросов оказания адекватной специализированной помощи и оптимизации прогноза при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Разработать модель клинико-эпидемиологического регистра больных рассеянным склерозом г. Ульяновска и Ульяновской области. Изучить особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики различных клинических форм рассеянного склероза в Ульяновском регионе.

2. Выявить факторы, имеющие прогностическое значение для течения рассеянного склероза и скорости развития инвалидизации у больных Ульяновского региона.

3. Проанализировать ведущие внешние факторы риска развития и основные прогностические критерии течения рассеянного склероза в регионе.

Выявить характер связи между отдельными внешними факторами развития заболевания и особенностями клинического течения, в том числе от времени воздействия фактора.

4. Оценить уровень оказываемой помощи больным РС в Ульяновской патогенетической терапии и качества жизни больных. Обосновать необходимость и эффективность комплексной системы курации пациентов с РС, получающих ресурсоемкие препараты превентивного лечения.

';

Научная новизна исследования. Впервые в Ульяновском регионе проведена комплексная клинико-эпидемиологическая оценка рассеянного склероза, определены основные эпидемиологические показатели – заболеваемость и распространенность. Исследование проведено по единому дизайну с другими регионами России под эгидой Всероссийского центра РС.

По результатам аналитического эпидемиологического исследования с использованием метода «случай–контроль» в соответствии с едиными международными методологическими критериями получены данные о частоте и значимости факторов риска РС. Выявлены специфические региональные особенности эпидемиологии и клинического течения рассеянного склероза, их корреляция с факторами повышенного риска развития заболевания.

Впервые разработаны методологические и организационные вопросы оказания специализированной помощи больным РС в Ульяновской области.

Создана электронная база – «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом» Ульяновской области (получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012618355 «Клиникоэпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом» от 17.09.2012 г).

Практическая значимость результатов исследования. На основании результатов исследования сформирован регистр больных рассеянным склерозом в г. Ульяновске и начата работа по его созданию в Ульяновской области. Наличие регистра позволяет целенаправленно формировать группы больных, получающих специфическую патогенетическую терапию дорогостоящими препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (интерфероны и Копаксон), осуществлять врачебный и фармакоэкономический контроль за эффективностью лечения.

Выявленные экзогенные факторы риска развития рассеянного склероза, характерные для нашего региона, доведены до сведения широкой медицинской общественности, в том числе терапевтов и врачей общей практики, с целью повышения их грамотности в вопросах рассеянного склероза, разработки практических мероприятий по профилактике хронических инфекций, в том числе для семей с предрасположенностью к развитию РС.

Изученные клинические особенности заболевания в Ульяновском регионе и вопросы приверженности пациентов к терапии могут быть использованы для выбора тактики ведения, назначения дорогостоящих препаратов превентивной терапии, решения экспертных вопросов, разработки комплекса реабилитационных мероприятий у больных РС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, имеющими прогностическое значение для течения РС и развития инвалидизации у пациентов региона, являются: женский пол (характеризуется более доброкачественным течением болезни и преобладанием ремиттирующих форм, а также большей длительностью заболевания до наступления инвалидности по сравнению с мужчинами) и возраст отца при рождении пациента (чем моложе отец, тем в более раннем возрасте наступает инвалидность у потомка-больного РС).

2. Факторами риска развития РС на модели исследуемой популяции являются: длительная работа с ЭВМ, проживание до 15-летнего возраста вблизи предприятий выпуска железобетонных изделий, клинические проявления герпетической инфекции во всех возрастных группах, хронические бактериальные инфекции (тонзиллит, синусит, абсцессы), предшествующие развитию РС, травмы головы без потери сознания в возрасте от 15 лет и до болезни, длительный контакт с кошками в группе больных РС после 15 лет.

3. Выявление основных причин прекращения дорогостоящей терапии, повышение приверженности к лечению посредством комплексной системы курации пациентов повышают рациональность использования средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС, и улучшает исходы для больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и Ульяновского областного «Кабинета демиелинизирующих заболеваний, пароксизмальных состояний и экстрапирамидных расстройств». Материалы исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Министерства образования и науки РФ, в работе неврологического отделения и Центра рассеянного склероза и демиелинизирующих заболеваний Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в лечебной работе, лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на XIII Межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Актуальные вопросы нейроинфекций и рассеянного склероза» (Оренбург, 2010), на 46-ой и 47-й Межрегиональных научно-практических конференций (Ульяновск, 2011, 2012); на Х Всероссийском съезде неврологов России (Нижний Новгород, 2012). По материалам исследования опубликовано работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора. Диссертантом сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Планирование и выполнение обследования пациентов на всех этапах работы осуществлялись при непосредственном участии автора. Статистическая обработка и анализ полученной информации проведены диссертантом самостоятельно. Автору принадлежит приоритет в создании программы для ЭВМ «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом» г. Ульяновска и Ульяновской области (свидетельство о государственной регистрации № 2012618355 от 17.09.2012 г.).

На основании результатов исследования достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», № госрегистрации 01201064399 от 08.11.2010.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 83 таблицами и 17 рисунками.

Библиографический указатель содержит 348 источников, из них отечественных и 203 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах исследования 230 больных рассеянным склерозом, наблюдавшихся в неврологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница в период с 2006 по 2012 годы.

В этой группе были 183 (79,6%) женщины и 47 (20,4%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 27,3±11,6 года.

Данные о распределении исследованных больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Распределение исследованных больных в зависимости от пола и возраста Возраст, годы Различие между мужчинами и женщинами в распределении по возрастным группам статистически значимо (Пирсона 2=11,911; 5; р=0,036).

Наблюдая распределение возраста и пола пациентов, можно выявить следующие закономерности: преобладание женщин во всех возрастных группах, кроме группы до 20 лет.

У всех больных были собраны анамнестические данные, включая провоцирующих факторах дебюта, первых проявлениях заболевания, дате второго обострения (если было), длительности первой ремиссии, длительности второй ремиссии, среднегодовой частоте обострений за весь период болезни, количестве обострений за последний год, провоцирующих факторах обострения. В анкете также регистрировались время от начала заболевания до наступления ЕDSS-3 и ЕDSS-6, а также время от начала заболевания до момента возникновения вторичного прогрессирования, определялся тип течения на момент исследования (ремиттирующий, первичнопрогрессирующий, вторично-прогрессирующий с обострениями, вторичнопрогрессирующий без обострений), вычислялся балл по шкале ЕDSS.

Для систематизации, упорядочения и сохранения данных о больных рассеянным склерозом, проживающих в г. Ульяновске и Ульяновской области, была создана электронная база «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом»; получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012618355 от 17.09.2012 г.. Данная база служит для накопления, динамического наблюдения и статистической обработки информации о пациентах.

Распределение пациентов в зависимости от возраста дебюта и пола представлено в табл. 2. В качестве провоцирующих факторов дебюта РС изучены следующие: черепно-мозговая травма, инфекционные и другие заболевания, стресс, физические нагрузки, переохлаждение и перегревание, другие, и в том числе, неизвестные факторы. Кроме того, у женщин изучались данные о беременностях, абортах и родах.

Распределение исследованных пациентов в зависимости от возраста дебюта Возраст дебюта Нам не удалось установить статистически значимых различий между мужчинами и женщинами в зависимости от провоцирующего фактора дебюта РС (Пирсона 2=19,398; 8; р=0,12). При исключении же фактора беременности и родов различие между мужчинами и женщинами в распределении пациентов по группам в зависимости от провоцирующего фактора дебюта статистически достоверно (Пирсона 2=14,212; 7; р=0,047). Наиболее часто в качестве провоцирующих факторов отмечены стресс, инфекции и черепно-мозговая травма как у мужчин, так и у женщин. Обращает на себя внимание обстоятельство, что примерно в половине случаев дебют заболевания не мог быть связан ни с одним из изученных факторов.

Средний возраст пациентов-мужчин составил 34,4 года (ДИ095 от 31,1 до 37,7). Средний возраст начала заболевания у мужчин – 25,4 года (ДИ095 от 22, до 28,2). Длительность заболевания до установления инвалидности составила 66,4 мес. (ДИ095 от 43,5 до 89,4, при значении медианы 29,0 мес.). Среднее время достижения EDSS 3,0 балла – 4,4 года (ДИ095 от 3,3 до 5,6). Среднее время достижения EDSS 6,0 баллов – 7,8 года (ДИ095 от 5,5 до 10,2).

Средний возраст пациентов-женщин составил 38,0 года (ДИ095 от 36,4 до 39,7). Средний возраст начала заболевания у женщин – 27,2 года (ДИ095 от 25, до 28,6). Длительность заболевания до установления инвалидности составила 74,9 мес. (ДИ095 от 62,5 до 87,3, при значении медианы 53,0). Таким образом, у женщин, характеризующихся более доброкачественным течением болезни и преобладанием ремиттирующих форм, длительность заболевания до наступления инвалидности была больше (29,0 мес. у мужчин по сравнению с 53,0 у женщин). Такая же закономерность прослеживается и у времени достижения EDSS-3,0 балла и 6,0 балла. Данный показатель выше в группе женщин по сравнению с показателем у мужчин: среднее время достижения EDSS-3,0 балла у женщин 6,1 года (ДИ095 от 5,1 до 7,0), у мужчин – 4,4 года;

среднее время достижения EDSS-6,0 балла у женщин 9,4 года (ДИ095 от 8,0 до 10,7), у мужчин – 7,8 года.

Дебют заболевания у исследованной группы больных проявлялся различными неврологическими симптомами. Чаще всего отмечалось полисимптомное начало (27,0%), далее по частоте – глазодвигательные расстройства (19,6%), затем - двигательные нарушения (17,0%). Реже всего встречались астенические проявления и тазовые расстройства (по 1,3%).

По клиническому течению в группе исследованных больных были выделены основные формы заболевания: ремиттирующая, вторичнопрогрессирующая с обострениями и без, первично-прогрессирующая.

Распределение больных по клиническим формам РС представлено в табл. 3.

Распределение исследованных больных в зависимости Выявлена прямая (положительная) слабая статистически значимая корреляционная зависимость между возрастом отца и возрастом установления инвалидности у потомка (коэффициент корреляции Пирсона r = 0,275, р=0,024).

Эта связь подтверждена и с помощью однофакторного дисперсионного анализа.

Влияние фактора возраста отца на возраст установления инвалидности у