На правах рукописи

Абдуллоев

Джамолиддин Абдуллоевич

Комплексная диагностика и хирургическая коррекция рефлюксэзофагита и рефлюкс-гастрита при желчекаменной болезни

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Душанбе 2010

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского универститета имени Абуали ибни Сино

Научный консультант - академик АМН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

академик АН РТ заслуженный деятель науки и Усманов Негматулло техники РТ доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущая организация: НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «» 2011 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «» _ 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Несмотря на значительные достижения в хирургической гепатологии, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одной из самых распространенных хирургических и гастроэнтерологических заболеваний [Тотиков В.З., Спелушкин В.Д. и соавт. 2005; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; Орехов Г.И., 2008; Iwase K., Takao T. Et al., 1994]. Следует особо подчеркнуть, что ежегодно в мире проводится более 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомия при ЖКБ), в России более 100 тыс. холецистэктомий в год, а в США в 5-6 раз больше [ Дадвани С.А., Ветшев П.С. и соавт.

2000; Брюнин А.В. 2000 ]. Неудовлетворительные результаты холецистэктомии (от 10 до 30%) случаев связаны с развитием различных патологических состояний объединенных в понятие постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Среди многочисленных причин, приводящих к развитию ПХЭС особое место отводится несвоевременной диагностики и хирургической коррекции рефлюкс-эзофагита (РЭ) и рефлюкс-гастрита (РГ), которые в отдаленном послеоперационном периоде осложняются постхолецистэктомическим РЭ и РГ [ Григорьев П.Я. и соавт., 2002; Харченко Н.В. и соавт., 2003; Lehman I.V. et al., 1996 ].

Частое сочетание ЖКБ с РЭ и РГ считается патогенетически взаимосвязанным и обусловлены врожденными и приобретенными патологиями пищеводно-желудочного и двенадцатиперстно-еюнального перехода, а также вследствие травматизации блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы [Назаров Б.О., 2004; Курбанов К.М., 2008]. С другой стороны, наличие РЭ и РГ не только отягощают течение ЖКБ, но и могут быть причиной ее развития [Мартынов В.Л., 2003; Репин М.В., 2005].

Необходимо подчеркнуть, что в последние годы публикаций и работ посвященных вопросам, связанных с изучением патогенеза РГ и РЭ ее ранней диагностики освещены в литературе недостаточно [Черноусов А.Ф., и соавт. 1999, Абакумов М.М. и соавт., 2007, Пинчук Т.П., 2007, Бородач А.В., Бородач В.А., 2008; Курбанов К.М., 2008]. До настоящего времени остаются невыясненными, основные причины развития РЭ при наиболее распространенных хронических заболеваниях органов брюшной полости в частности при ЖКБ. Не выработаны научно-обоснованные рекомендаций в определении показаний к выполнению одновременных сочетанных методов коррекции РЭ и РГ при ЖКБ и выбор наиболее оптимального метода операции. Требует более глубокого и всестороннего изучения этиопатогенеза сочетания ЖКБ с РГ и РЭ.

В этом отношении важное значение в развитии нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта имеет нарушение гуморальной регуляции [Акимов В.П., Дваладзе Л.Г. и соавт., 2008; Fozard J.R., 1982], что требует глубокого и всестороннего изучения содержания интестинальных гормонов, вырабатываемые АPUD системой при различных степенях тяжести хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) синтезирующего серотонин. Существует точка зрения согласно которой моторно-эвакуаторное нарушение ДПК связано с дисфункцией структур слизистой оболочки, что определяется состоянием местного кровообращения и трофической иннервации (Хаджиев О.Ч.,2001; Акимов В.П., 2007), в основе которых лежат расстройства местной регуляции деятельности слизистой оболочки ДПК, в частности нейромедиаторов, которое оказывают непосредственное влияние на изменение тонуса и моторики ДПК.

Анализ публикаций по рассматриваемой проблеме показывает, что к настоящему времени практически не разработана лечебно - диагностическая тактика при ЖКБ сочетающейся с РЭ и РГ, не уточнены показания к различным методам хирургической и видеолапароскопической коррекции РЭ и РГ при ЖКБ [Дмитриев В.В., 1999 ; Омаров К.Х. и соавт., 2007; Pelligrini G. 1986 ].В связи с отсутствием четко определенных критериев, позволяющих охарактеризовать весь патологический процесс в целом, на сегодняшний день трудно прогнозировать и, следовательно, проводить комплексную профилактику развития осложнений как самой ЖКБ, так и сочетанной с ней РЭ и РГ.

Приведенные аргументы и доводы представляют целесообразность проведения комплексного научного исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с ЖКБ сочетающейся с рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита путем разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и дифференцированного выбора оптимального метода хирургического лечения 1. Определить частоту сочетания РЭ и РГ, а также основные причины их развития при ЖКБ.

2. На основании глубокого и всестороннего ретроспективного анализа истории болезни пациентов с постхолецистэктомическим синдромом выяснить причины развития постхолецистэктомического рефлюксэзофагита и рефлюкс-гастрита и их клинические проявления.

3. Дать сравнительную оценку эффективности современных методов диагностики рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при желчнокаменной болезни, а также разработать и усовершенствовать новые способы диагностики и хирургического лечения рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита и желчнокаменной болезни.

4. Определить роль морфологического состояния гастроэнтериновой системы (ЕС-клеток) в патогенезе хронических нарушений дуоденальной проходимости и желчнокаменной болезни.

5. Изучить влияние дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, степени хеликобактерной обсемененности желудка и пищевода, а также нарушений процессов перекисного окисления липидов в развитии рефлюксэзофагита.

6. Разработать и усовершенствовать патогенетически обоснованные методы хирургической и видеолапароскопической коррекции рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при желчнокаменной болезни.

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены частота, причины и выраженность клинических симптомов рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при желчнокаменной болезни. Выявлены и проанализированы основные причины развития постхолецистэктомического рефлюкс-эзофагита и рефлюксгастрита и особенности их клинического течения. Дана комплексная оценка существующим и специальным методам комплексного исследования пациентов с рефлюкс эзофагитом и рефлюкс-гастритом при желчнокаменной болезни. Разработан метод эндоскопической ультразвуковой диагностики рефлюксэзофагита (Рац. удост №3235/Р-451 от 23.10.09), и холедохолитиаза. Разработан новый способ диагностики эндоскопически негативных форм рефлюкс-эзофагита по показателям повышения уровня продуктов перекисного окисления липидов в слизистой оболочке пищевода (Рац. Удост. №3240/Р-446 от 24.02.2010).

Разработаны новые способы ультразвуковой диагностики дуоденостаза (Патент РТ N134 от 23.11.2007) и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки (Патент РТ N135 от 23.11. 2007). На основании комплексного обследования больных разработаны алгоритмы диагностики и лечения желчнокаменной болезни сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом. Впервые проведено глубокое комплексное исследование морфологического состояния ЕС–клеток гастроэнтериновой системы у больных с различными стадиями хронического нарушения дуоденальной проходимости. На основании анализа клинических, биохимических, электронно-микроскопических и люминисцентно-гистохимических данных установлено, что пусковым механизмом в патогенезе хронических нарушений дуоденальной проходимости отводится качественному и количественному уменьшению ЕС-клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, синтезирующих серотонин, способствующее блокаде серотонинсинтезирующих клеток пищеварительного тракта, снижению содержании серотонина и в других структурах двенадцатиперстной кишки приводящее в конечном итоге к снижению уровня серотонина в крови. Впервые выявлена корреляционная связь между тяжестью проявления хронических нарушений дуоденальной проходимости и снижением количества ЕС – клеток и серотонина в крови. Разработана новая концепция патогенеза желчнокаменной болезни.

Доказано, что одним из патогенетических механизмов развития рефлюкс-эзофагита при желчнокаменной болезни является выраженное проявление дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, способствующее развитию билиарного рефлюкса, а также высокая степень хеликобактерной обсемененности слизистой пищевода и желудка. Впервые изучено состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови и в слизистой оболочке пищевода у больных с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера. При этом установлено, что одним из причин развития недостаточности нижнего пищеводного сфинктера является местное повреждающее действие продуктов перекисного окисления липидов и снижение щелочной буферной емкости слюны.

Углубленный анализ причин развития постхолецистэктомического рефлюкс-эзофагита и рефлюксгастрита и данных комплексного обследования больных при желчнокаменной болезни позволил разработать принципы дифференцированного подхода при выборе хирургической тактики. Усовершенствованы способы предоперационной подготовки пациентов с желчнокаменной болезнью, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом. Проведена сравнительная оценка результатов видеолапароскопических и традиционных способов холецистэктомии и коррекции рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита. Показано преимущество видеолапароскопической коррекции рефлюкс-эзофагита при желчнокаменной болезни.

На основании клинического опыта разработана клиническая классификация РГ, дуоденостаза и внедрены новые способы профилактики и лечения осложнений холецистэктомии и билиодигестивных анастомозов получены патенты.

1. Способ повышения герметичности холедоходуоденоанастомоза (Патент РТ № 68 от 28. 11. 2006) 2. Способ определения жизнеспособности тонкой кишки (Патент РТ № 83 от 29. 06. 2007) 3. Способ определения жизнеспособности тканей печени (Патент РТ № 69 от 5.12. 2006) 4. Ретрактор печени (Патент РТ № 118 от 29. 01. 2008) Практическая значимость работы.

Разработанные новые методы ранней диагностики рефлюкс-эзофагита, алгоритмы инструментального обследования пациентов с ЖКБ, сочетающейся с РЭ и РГ, способствуют значительному снижению частоты развития постхолецистэктомического РЭ и РГ. Применение в клинической практике, предложенных методов предоперационной подготовки, разработанные и усовершенствованные способы хирургического лечения ЖКБ и холедохолитиаза в значительной степени уменьшают частоту развития послеоперационных гнойносептических осложнений.

1. Основными причинами развития рефлюкс-эзофагита при желчнокаменной болезни являются недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Причинами развития рефлюкс-гастрита хроническое нарушение дуоденальной проходимости и недостаточность пилорического сфинктера.

2. В развитии постхолецистэктомического рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при желчнокаменной болезни важное значение имеет недостаточная осведомленность врачей о частоте сочетаний желчнокаменной болезни с рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом и обшности их патогенеза, отсутствие алгоритмов диагностики, а также неадекватный выбор операционного доступа и интраоперационной ревизии.

3. Наряду с комплексными инструментальными и специальными исследованиями высокоинформативными методами диагностики тяжести рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита и холедохолитиаза являются определение продуктов ПОЛ и эндоскопическая ультразвуковая сонография, а также разработанные компьютеризованные методики оценки, с использованием спектрального и корреляционного анализа электрических проявлений моторной активности элементов НПС.

4. В патогенезе хронических нарушений дуоденальной проходимости и рефлюкс-гастрита ведущее место отводится количественному и качественному уменьшению ЕС-клеток гастроэнтериновой системы и структур клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, синтезирующих серотонин. Имеется тесная корреляционная связь между тяжестью нарушений дуоденальной проходимости и снижением уровня серотонина в крови, которая способствует затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с последующим нарушением метаболизма желчи и развитию ЖКБ.

5. Одним из патогенетических механизмов развития рефлюкс-эзофагита при желчнокаменной болезни является выраженное проявления дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, способствующее развитию щелочного (желчного) рефлюкса, высокая степень хеликобактерной обсемененности слизистой пищевода и желудка, а также местное повышение продуктов ПОЛ повреждающий нижний пищеводный сфинктер.

6. Высокоэффективным методом хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при желчнокаменной болезни являются видеолапароскопические комбинированные антирефлюксные вмешательства с холецистэктомией и разработанные и уовершенствованные методы лечения холедохолитиаза.

7. Патогенетически обоснованным методом коррекции рефлюкс-гастрита при желчнокаменной болезни являются комбинированные вмешательства на двенадцатиперстной кишке.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс.

Разработанные практические рекомендации внедрены и используются при хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью сочетающейся с РЭ и РГ в хирургических отделениях городской клинической больницы №3, №5 и городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.

Душанбе. Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах общей хирургии №1, №2 и хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования и основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции (Душанбе, 2006), VI научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (Душанбе, 2006), III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (Душанбе, 2006), Научно– практической конференции «Медицина XXI - века» (2006), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курган-Тюбе, 2007), Республиканской научно – практической конференции «Современная медицина, качество и жизнь пациентов» (Душанбе, 2006), Республиканской научнопрактической конференции, посвященной 20-летию организации службы реконструктивновосстановительной хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007), Юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» посвященная 5- ой годовщине со дня образования общества герниологов (Москва, 2006); ХII Международном конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Алма-Ата, 2007), международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ (Алма –Ата, 2007), II городской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациентов » (Турсунзода, 2007) II съезде детских хирургов анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 2008); II съезде ЦентральноАзиатских сердечно-сосудистых хирургов (Душанбе, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины (Чита, 2008); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100- летию со дня рождения академика Б. В. Петровского, (Москва, 2008); Международной конференции Современное развитие герниологии (Калининград, 2008); XIV Международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ (Казань, 2008).Обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургии ТГМУ имени Абуали ибни Сино (2.07.2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 научных работ, одна монография, в том числе публикации в центральных журналах рекомендуемых ВАК РФ. Получено 7 патентов РТ и 8 удостоверений на рационализаторские предложения, 2 удостоверений на авторские свидетельство.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. При личном участии автора обследовано 287 больных желчнокаменной болезнью сочетающейся с рефлюкс – эзофагитом, рефлюкс – гастритом и больные с ПХЭ РЭ и РГ. Автор в большинстве случаев участвовал в качестве основного хирурга и ассистента при лечении, изучаемых в работе больных. Обработка информации и изучение отдаленных результатов у всех больных также проводилось лично автором.

Разработанные при непосредственном участием автора методики диагностики, алгоритмы обследования больных с желчнокаменной болезнью с РЭ, РГ и ПХЭС. Автор получил 7 патентов и 8 рационализаторских предложений по современным методам диагностики и модернизации техники оперативных вмешательств.

Объем диссертации. Диссертации состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, изложена на 296 страниц машинописного текста. Работа содержит таблиц и 87 рисунков 334 библиографический указатель, в котором представлены 218 отечественных и иностранных литературных источников.

Характеристика клинического материала и методов исследования Проанализированный в работе клинический материал, включает комплексное обследование и лечение 3528 больных с желчнокаменной болезнью, находившихся на лечение в 3 городских клиниках г.

Душанбе Городских клинических больницах №3 и №5, ГКБ СМП, за последние 15 лет. При этом у (8,1%) пациентов наряду с ЖКБ диагностировали рефлюкс эзофагит – 5,5% (n=195) и рефлюкс-гастрит – 2,6% (n=92).

Следует также отметить, что детально и всесторонне были изучены истории болезни 74 пациентов с постхолецистэктомическим рефлюкс-эзофагитом – 41.9% (n=31) и постхолецистэктомическим рефлюкс гастритом - 58.1% (n=43), которым в указанный период были выполнены различные методы холецистэктомии. Всего были обследованы и пролечены 361 пациента. Согласно Лос-анджеловской классификации больные с РЭ были распределены на 4 группы. Так, РЭ LA стадии А, характеризующая наличием катарального эзофагита длиной не более 5 мм, наблюдался у 57 (33,4%) пациентов. В 72 (42,1%) наблюдениях отмечалось одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5, мм, не сливающихся между собой, ограниченных складками слизистой оболочки, состояние расценивалось как РЭ LA стадия В. РЭ LA стадии С имел место у 32 (18,7%) пациентов и характеризовался выраженным повреждением слизистой оболочки пищевода, занимающее менее 75% окружности пищевода. 10 (5,8%) пациентов с РЭ LA в стадии D, для которой было характерно выраженное повреждение слизистой пищевода по всей его окружности и занимающее более 75%. В 24 наблюдениях эндоскопически отмечали негативные формы заболевания. Следует подчеркнуть, что из 195 пациентов с ЖКБ, сочетающейся с РЭ у 12 пациентов (6,2%) имело место триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы+желчнокаменная болезнь+язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), у 7 – триада Сейнта (3,6%) (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы+желчнокаменная болезнь+дивертикулез толстой кишки), в 72 случаях (36,9%) наблюдались сопутствующие заболевания органов дыхания у 8 пациентов и сердечно-сосудистая система у 11 больных – 34 (47,2%) с дуоденостазом, 19 больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (n =12) и дивертикул толстой кишки (n=7). При неосложненном течении ЖКБ у 35 (20,47%) пациентов наблюдалось РЭ LA стадия А, у 51 (29,82%) РЭ LB стадия В, у 14 (8,19%) РЭ LC стадия С и у 9 (5,26%) РЭ LD стадия D.

У пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом без механической желтухи и с наличием механической желтухи в 9 (15.8%) случаях имело место РЭ LА стадия А, в 12(16,7%) – РЭ LВ стадии В, у 11 (34,4%) – РЭ LС стадии С и у 1 (10%) – РЭ LD стадии D. Достаточно большую группу составили 34 (47,2%) пациента, у которых причиной развития РЭ являлись суб- и декомпенсированные стадии дуоденостаза, установленные на основании комплексного обследования. Наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (n=12) и дивертикулеза толстой кишки (n=7) наблюдали в 19 случаях.

Больных с ЖКБ, сочетающейся с РГ, составили 92 пациента, при этом, в 71 наблюдениях (77,2%) причиной развития РГ, явились различные варианты функциональной формы ХНДП, в 13 наблюдениях (14,1%) механическая форма ХНДП, и лишь в 8 (8,7%) наблюдениях недостаточность пилорического сфинктера. У пациентов ЖКБ, сочеталась с различными степенями тяжести дуоденостаза. Так, компенсированная стадия дуоденостаза, характеризующаяся нормокинетическим типом моторики, наличием отека слизистой желудка и ДГР 0-I степени имела место у 38 (41,3%) пациентов. В 41(44,6%) наблюдении отмечался субкомпенсированный дуоденостаз, при этом во всех случаях его развитие было обусловлено смешанными причинами с гиперкинетическим типом моторики ДПК и наличием ДГР II-III степени и РГ II степени. Небольшую группу составили 13 (14,1%) пациентов с органическим дуоденостазом, причиной которого явились механические факторы. На электродуоденограммах определялся гипокинетический тип моторики с наличием ДГР III-IV степени и РГ III степени. Следует подчеркнуть, что при суб- и декомпенсированном дуоденостазе в 17 наблюдениях определяли наличие дуоденогастроэзофагеального рефлюкса с выраженными эндоскопическими и морфологическими изменениями в слизистой пищевода и желудка.

Всем больным (n=287) при поступлении и выписке проводились общепринятые клиниколабораторные и инструментальные исследования Ультразвуковое исследование (УЗИ) проведено с помощью аппаратов ССД-256 и ССД-630 фирмы “Алока” (Япония). Для диагностики артериомезентериальной компрессии ДПК использовали УЗИ с допплерографией мезентериальных сосудов. Эндоскопическую ультразвуковую сонографию (ЭУС) проводили на аппарате ACUSON CV70 фирмы “Siemens”.

Полипозиционное рентгенологическое исследование на аппарате STEFANIX фирмы SIMENS.

Эзофагогастродуоденоскопию проводили на аппарате “Olimpus” (Япония), и видеогастроскопом “ Pentax Япония). Для оценки степени тяжести РЭ использовалась широко распространенная классификация M. Sovary – G. Miller (1978). Определение концентрации желчных кислот в желудочном соке определена методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ), на аппарате “Хром-5” с плазменно-ионизационным детектором. Полученные данные классифицировали по степеням ДГР (0, I, II, III) по Г.И. Рычагову (1986).

Кроме этого, о наличии ДГР судили по величине рН желудочного сока, полученного натощак потенциометрическим методом на рН-метре марки “рН-340”. Значения рН от 1 до 4 считали кислой, от 4 до слабокислый, от 7 и выше щелочной (Clemenson, 1972). 24-часовую рН-метрию пищевода проводили с помощью рН метра “Synestic Digitrapper Mis III ”, а результаты обрабатывали на компьютере.

Для определения состояния мышц диафрагмы и нижнего пищеводного сфинктера проводили электромиографию на аппарате ЭМГСТ – 01, при анализе спектров в 2 спектральных диапазонах (0 – 30Гц и 30-500 Гц), анализ спектрально-коррелационных характеристик ЭМГ проводилось по системе MATLAB 6.1.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппарате “Magnetom Concerto” – Siemens (Германия). Электродуоденографию проводили на аппарате ЭГС-4М. Электронномикроскопические исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки на наличие энтерохроматофильных клеток (ЕС-клеток) гастроэнтериновой системы, а также люминисцентногистохимическое исследование проводили в лаборатории электронной микроскопии НИИ общей и неотложной хирургии АМН Украины, согласно договору между ТГМУ им. Абуали ибн Сино и НИИ общей и неотложной хирургии АМН Украины. Для этого каждый препарат фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, и заливали в парафин по стандартной методике. Для выявления биологически активных веществ и полипептидных гормонов в парафиновых срезах толщиной 5 мк проводилась аргирофильная окраска по Масону. Во всех наблюдениях фиксирование препаратов в формалине проводилось по методу Гайдаманина Н.А. и соавт (1974) и исследовали с помощью электронной микроскопии. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца исследовали с помощью электронного микроскопа JEIM – 100S. Определение уровня серотонина (5-гидроокситриптамина) в крови проводили флюрометрическим методом по реакции с о-фталевым диальдегидом (Камышиков В.С., 2000). Для выявления серотонина в слизистой оболочки ДПК использовали люминисцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларна в модификации Е.М. Крохиной (1969). Содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в слизистой пищевода и в плазме крови определяли по уровню малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгат (ДК) по реакции с тиобарбитуровой кислотой и методу Стальной. Комплексное исследование слюны проводили по методике В.К. Леонтьева и соавт (1976). При этом предварительно в слюне измеряли pH, затем к 1мл слюны добавляли 1,0мл 0,01 мл раствора HCl и вновь измеряли pH. После этого к такому же объему слюны добавляли 1,0мл 0,01н NaOH и также измеряли pH.

Оценку отдаленных результатов проводили с учетом жалоб больного и результатов дополнительных методов исследования, тех же, что и до операции. Фактические данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую (х), среднеквадратичное отклонение (б). достоверность различных средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (Р) по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (n). На основании t по