На правах рукописи

ПЕРЕКАЛИНА Марина Владимировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

СУПРАПИЩЕВОДНЫХ СИНДРОМОВ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Кошель Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич доктор медицинских наук Булгаков Сергей Александрович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « 25 » апреля 2011 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « _ » _ 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В течение последних десятилетий врачи Западной Европы, Америки и Азии стали выделять в качестве экстрапищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) синдромы: рефлюкс-ларингита (РЛ), кашля, ассоциированного с рефлюксом; астмы, ассоциированной с удушьем, поражения зубной эмали, ассоциированной с рефлюксом (Spechler S. C., 2001, Castell D. O.,1987), рефлюкс-фаринголарингита (РФЛ) (Nishimura K., 2010). В Российской Федерации исследования, посвященные РЛ как синдрому ГЭРБ, ограничены несколькими сообщениями (Немых О.В., 2006, Вязьменов Э.О. и соавт., 2010). Развитие поражений глотки и гортани вследствие ЛФР вызывает множество интермиттирующих симптомов (охриплость голоса, симптом прочищения горла, кашель, избыточное выделение слизи при кашле, дисфония, чувство кома в горле, дисфагия и др.), но ни один из них не является специфичным (Lam P. et al., 2006; Belafsky P.C., Rees C.J., 2008). Многие исследователи считают охриплость голоса и дисфония специфичными для РФЛ (Koufman, J.A.1991; Toohill R.J., Kuhn J.C., 1997). С целью повышения эффективности диагностики РФЛ разработаны специальные шкалы или индексы симптомов: RSI (Reflux Symptom Index), RSS (Reflux Symptom Score), LSS (Laryngeal Symptom Score), GERD Symptom and Medication Questionnaire (GERD-SMQ) (Wo J.M., Koopman J. et al, 2006;

Qua C.S., Wong C.H. et al., 2007).

Для установления диагноза РФЛ предложены различные методики визуализации, включая рентгенологическое исследование, гибкую и жесткую ларингоскопию, видеоларингоскопию, эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта, но, ни одна из них не достигает 100% точности (Giacchi R.J., Sullivan D. et al., 2000). Для диагностики предложены специальные индексы и шкалы оценки изменений гортани и глотки: индекс RFS (Reflux Findings Score) (Belafsky P.C., Postma G.N. et al., 2001), LRI (Laryngoscopic Reflux Index) (Jonaitis L. et al., 2006), система стадий ларингофарингеальной рефлюксной болезни – Laryngopharyngeal Reflux Disease Index - LRDI (индекс ЛФРБ) (Jonaitis L. et al., 2006), система оценки распространенности и выраженности фаринголарингеального отека и эритемы (Nishimura K., 2010). Когда диагноз РФЛ сомнителен, используется 24-часовая рН-метрия с двумя сенсорами рН (Karoui S. et al., 2010). При расположении одного из сенсоров рН в дистальном отделе, а второго в проксимальном отделе пищевода исследование именуется проксимальной рН-метрией (Wo J.M. et al., 1997; DiBaise J.K., Lof J., 2001). При расположении одного сенсора в гортаноглотке, а второго в дистальном отделе пищевода – гипофарингеальной рН-метрией (Shaker R. et al.,1995; Katz P.O.,1990). В сравнении с ларингоскопией, 24-часовое рН-мониторирование обеспечивает большую точность, чувствительность и специфичность диагностики РФЛ (Koufman J.A., 1991). Эти методы включают расчет индекса симптомов (symptom index – SI) (Poelmans J., Feenstra L., 2006), индекса чувствительности симптомов (symptom sensitivity index – SSI) как дополнение к индексу SI (Breumelhof R., Smout A.J, 1991) и индекс вероятности связи симптома с эпизодом рефлюкса (symptom association probability – SAP) (Weusten B.L. et al., 1994). До сих пор нет общего согласия в критериях патологического ЛФР. Определение нормы ассоциируют с отсутствием рефлюксов у здоровых людей (Koufman J.A., 1991), а 1-7 и более эпизодов как признак патологического ЛФР (Koufman J.A., 1991, Noordzij J.P. et al, 2001;

Vincent D.A. et al., 2000). Это варьирование нормы зависит от различных методов установления проксимального сенсора и различного протокола исследования, что создает определенные трудности при использовании 24-часовой проксимальной и гипофарингеальной рН-метрии в целях диагностики РЛ.

Еще одна проблема, требующая разрешения, – выяснение компетентности многокомпонентного антирефлюксного барьера.

Изложенные данные свидетельствуют о значительных проблемах при диагностики больных с РФЛ, а также понимания механизмов развития этой патологии. Для их разрешения требуются исследования, которые бы уточнили роль различных методов диагностики РФЛ и механизмов развития некомпетентности защитных барьеров, что и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования Оптимизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с экстрапищеводными синдромами заболевания, имеющими клинические симптомы поражения глотки и гортани Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические и эндоскопические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с супрапищеводными синдромами заболевания и провести анализ взаимосвязи между клиническими проявлениями и формами заболевания.

2. Охарактеризовать поражения глотки и гортани на основании данных различных методов визуализации и провести сравнительный анализ симптомов у различных категорий больных ГЭРБ: без признаков поражения глотки и гортани, с наличием признаков РФЛ.

3. Провести анализ взаимосвязи между клиническими проявлениями и признаками поражения глотки и гортани.

4. Охарактеризовать состояние антирефлюксного барьера у больных с различными формами ГЭРБ: без признаков поражения глотки и гортани, с наличием признаков РФЛ.

5. Дать оценку метода 24-часовой рН-метрии (проксимальной и гипофарингеальной) в выявлении патологической экспозиции кислоты в различных отделах пищевода и гортаноглотки.

6. Провести анализ взаимосвязи между патологической экспозицией кислоты в пищеводе, гортаноглотке и состоянием антирефлюксного барьера и провести анализ взаимосвязи между симптомами и обоими (проксимальными и дистальными) видами рефлюксов.

7. Провести анализ распространенности типичных и фаринголарингеальных симптомов у больных с нормальной и патологической кислотной экспозицией в проксимальном отделе пищевода.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале осуществлено комплексное изучение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с экстрапищеводными проявлениями заболевания. Установлены клинические симптомы, эндоскопические критерии синдрома РФЛ как экстрапищеводного проявления ГЭРБ. Впервые обоснована возможность использования показателей 24-часовой рН-метрии в качестве маркеров ЛФР (проксимальная рН-метрия с определением индексов симптомов и гипофарингеальная рН-метрия). Впервые проведено многоуровневое изучение моторики пищевода и глотки, что конкретизировало представление о механизмах антирефлюксной защиты и их нарушении у больных с рефлюкс-ларингитом.

Впервые установлена взаимосвязь между симптомами и признаками поражения гортани, стадиями РФЛ, а также связь между симптомами и видами рефлюксов, выражающаяся положительными индексами SI, SSI, SAP. На основании комплексной оценки изучаемых маркеров создан алгоритм обследования пациентов, обоснованы критерии поражения глотки и гортани, критерии патологического ЛФР, проведена селекция больных с ЛФР для последующей терапии ингибиторами протонной помпы.

Полученные новые данные о клинических, эндоскопических и инструментальных признаках ларингофарингеального рефлюкса и РФЛ, и созданный на их основе алгоритм обследования больных, оптимизируют диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, имеющей атипичное (экстрапищеводное) течение заболевания, позволяют дифференцировать поражения гортани и глотки различной этиологии.

Практическая значимость работы. Полученные новые данные о клинических, эндоскопических и инструментальных признаках ларингофарингеального рефлюкса и РФЛ, и созданный на их основе алгоритм обследования больных, оптимизируют диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, имеющей атипичное (экстрапищеводное) течение заболевания, позволяют дифференцировать поражения гортани и глотки различной этиологии Личный вклад автора. Автором лично проведены исследования моторики пищевода в изучаемых популяциях больных и здоровых лиц (стационарная и амбулаторная 24-часовая манометрия пищевода, 24-часовая рН-метрия пищевода). В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Итоговые материалы диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей гастроэнтерологического и ЛОР отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и гастроэнтерологического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя. Отдельные фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий по гастроэнтерологии на кафедре терапии ФПДО и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.РФЛ – синдром ГЭРБ с экстрапищеводными проявлениями заболевания, проявляющийся:

– сочетанным поражением пищевода и гортани;

– различиями в профиле, распространенности, выраженности типичных симптомов поражения пищевода в сравнении с вариантом ГЭРБ без поражения гортани;

– признаками поражения гортани, соответствующими критериям позитивного индекса RFS и/или РФЛ I-III стадий;

– связью между выраженностью симптома охриплости голоса и стадиями РФЛ; отсутствием различий в распространенности фаринголарингеальных симптомов (частое прочищение горла, ощущение кома в горле, кашель, выделение слизи при кашле) между больными ГЭРБ с признаками РФЛ и больными ГЭРБ с типичным течением заболевания;

– отсутствием различий в распространенности рефлюкс-эзофагита у больных с отсутствием или наличием критериев поражения глотки и гортани и сильной достоверной прямой связью между суммарным индексом фаринголарингеальных симптомов и стадиями рефлюкс-эзофагита;

– дисфункцией верхнего пищеводного сфинктера в сравнении со здоровыми лицами и больными ГЭРБ без РФЛ;

– патологической экспозицией кислоты в дистальном и проксимальном отделах пищевода;

– связью между неэффективной моторикой пищевода в дистальном отделе пищевода и увеличением времени клиренса пищевода от кислоты в течение 24 часов регистрации рН в просвете пищевода;

– большей экспозицией кислоты в дистальном отделе пищевода у больных с РФЛ, чем у больных без поражения гортани;

– достоверной обратной корреляционной связью между дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера и высокой кислотной экспозицией в пищеводе;

– патологической экспозицией кислоты в гортаноглотку, имевшей большие сдвиги у больных с РФЛ, чем у больных ГЭРБ без поражений глотки и гортани;

– меньшей выраженностью кислотной экспозиции в гортаноглотке, чем в дистальном отделе пищевода;

– преобладанием развития рефлюксов в гортаноглотку в вертикальном положении пациента в сравнении с горизонтальным положением;

– варьированием количества эпизодов в гортаноглотку в широком диапазоне значений;

– связью между уровнем кислотной экспозиции в дистальном отделе пищевода и частотой эпизодов рефлюксов в гортаноглотку; связью между частотой эпизодов рефлюксов в дистальном отделе пищевода и частотой эпизодов рефлюксов в гортаноглотку;

– более коротким временем клиренса кислоты в гортаноглотке, чем в проксимальном отделе пищевода;

– достоверной прямой связью между увеличением эпизодов рефлюксов в гортаноглотку (>7) и развитием симптомов: кашля, охриплости голоса, необходимости прочищения горла;

2. Алгоритм диагностики РФЛ у больных ГЭРБ с развитием экстрапищеводной симптоматики.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации всего опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в изданиях, входящих в «Перечень изданий», рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003), IX Российской гастроэнтерологической неделе (2003), Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2003» (С.-Петербург, 2003), IV научно-практической конференции врачей гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Кисловодск, 2005), V научно-практической конференции врачей гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), VI научно-практической конференции врачей гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007), XI конгрессе «Объединенная европейская гастроэнтерологическая неделя» (United European Gastroenterology Week) (2003), VI Международном конгрессе Всемирного общества специалистов по заболевания пищевода – 6-th OESO World Congress (Paris, 2003), VII Международном конгрессе Всемирного общества специалистов по заболеваниям пищевода – 7-th OESO World Congress (Paris, 2004).

Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр терапии ФПДО и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии, Объём и структура диссертации. Диссертация содержит 185 страниц компьютерного текста, 31 таблицы, 14 рисунков, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 311 литературных источников, из которых 10 на русском и на иностранных языках.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре терапии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 18 «Профилактическая медицина».

Номер государственной регистрации 01200204823.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В течение периода времени с декабря 2003 г. по май 2010 г. в исследование вошли 94 больных, жителей города Ставрополя, в возрасте 18-69 лет со средним возрастом 46,4±18,3 года. Популяция включала пациентов обоего пола (70 – мужчин, 24 – женщины) с различными жалобами, включающими:

изжогу и/или регургитацию, кашель, охриплость голоса, ощущение кома в горле, прочищение горла посредством покашливания, ощущение боли в горле, откашливание слизи или мокроты.

В случаях, когда у больных диагностировалась эрозивная форма ГЭРБ, они госпитализировались в гастроэнтерологическое отделение МУЗ «2-я городская клиническая больница», при диагностике неэрозивной формы – пациенты обследовались в амбулаторном режиме. Потоки пациентов формировались посредством направления на обследование врачами поликлиник;

вследствие выявления субъектов, удовлетворяющих критериям включения больных в исследование после амбулаторного приема сотрудниками кафедры терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, а также вследствие их направления врачами оториноларингологами из различных медицинских учреждений г. Ставрополя. все пациенты подвергались обследованию, включающему клинические методы, непрямую ларингоскопию или телефаринголарингоскопию1 с видеозаписью, эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта, стационарную манометрию пищевода, 24-часовую рН-метрию пищевода. Посредством эндоскопии верхних отделов ЖКТ исключались больные с органическими заболеваниями пищевода, желудка и ДПК и их осложнениями. Эндоскопическое исследование позволяло выявлять признаки рефлюкс-эзофагита различных градаций тяжести. После проведения эндоскопии пациентам проводилась стационарная манометрия пищевода, выявлявшая функциональное состояние обоих сфинктеров, моторику тела пищевода. Амбулаторная 24-часовая рН-метрия пищевода позволяла сделать вывод о степени экспозиции кислоты в его просвете и гортаноглотке, клиренсе кислоты из пищевода или гортаноглотки, количестве эпизодов кислотного рефлюкса, количестве эпизодов, длящихся более 5 минут, индексе DeMeester, индексах симптомов. Затем пациенты заполняли несколько анкет, на основании которых проводилась оценка выраженности симптомов. Частота симптомов ГЭРБ оценивалась c использованием специальной анкеты «GERD Symptom and Medication Questionnaire (GERD-SMQ)». Выраженность симптомов изжоги и регургитации оценивалась по 10 балльной шкале Likert. Оценка типичных проявлений ГЭРБ Мы выражаем благодарность сотрудникам ЛОР-отделения и сурдофоноцентра ГУЗ СККЦ СВМП за выполнение ЛОР-осмотра пациентов, вошедших в исследование.

проводилась в зависимости от времени суток и включала выраженность (тяжесть) изжоги и регургитации. Индекс типичных симптомов ГЭРБ (RSS, reflux symptom score) рассчитывался посредством суммирования оценок изжоги и регургитации в течение всех суток. Оценка шести фаринголарингеальных симптомов (кашля, охриплости голоса, ощущение кома в горле, прочищение горла посредством покашливания, ощущение боли в горле, откашливание слизи или мокроты) включала их выраженность в течение суток. Для оценки выраженности изжоги в дневное и ночное время использовалась анкета GORD Symptom Questionnaire (GORD-SQ). Индекс фаринголарингеальных симптомов (LSS, laryngeal symptom score) рассчитывался посредством суммирования оценок каждого из них в течение суток. Для установления закономерностей в результатах исследований использовалась статистическая обработка полученных данных. Поскольку полученные ряды значений при подсчете показателей могли быть ассиметричными, для последующей статистической обработки проводилась проверка типа распределения, и в последующем при неправильном типе использовалась логарифмическая трансформация данных для приближения к нормальному распределению.

При проведении описательной статистики при правильном распределении значений ряда мы использовали критерий Стьюдента (t) с уровнем значимости (p), равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки p0,05). При этом в структуре ЭРБ доминировали легкие стадии рефлюкс-эзофагита – А и В (66, 7% и 26, 2%, соответственно), в меньшей степени были представлены тяжелые формы – С и D (4,8% и 2,3%, соответственно). Для сравнения показателей частоты типичных и экстрапищеводных симптомов (табл. 1) мы применили однофакторный дисперсионный анализ, показавший достоверное существование различий в группах (F = 68026,955; P = 0,0001). С использованием критерия Данета, было установлено, что средние показатели частот других симптомов достоверно (р1-100,05). При проведении корреляционного анализа нами была выявлена достоверная умеренная корреляция (р< 0,001, коэффициент корреляции r = + 0,623) между низкими показателями базального тонуса НПС и низкими показателями длины его абдоминального отрезка у больных ГЭРБ с рефлюкс-фаринголарингитом.

Известно, что в механизмах защиты глотки, ротовой полости и верхних дыхательных путей от гастроэзофагеальных рефлюксов существенная роль принадлежит функциональной и структурной компетентности ВПС. длина ВПС в обеих группах больных не отличалась от показателей здоровых лиц. У