На правах рукописи

Говорухина Марина Викторовна

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОРИ

В ПЕРИОД ЭЛИМИНАЦИИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону- 2008

1

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Науки «Московский научно- исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» им. Н.Г. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор Тихонова Нина Тимофеевна

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Юминова Надежда Васильевна доктор медицинских наук профессор Русакова Екатерина Владимировна

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение Науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита состоится « »_ 2008 г. в « » часов на заседании специализированного диссертационного совета Д 208.046.02. при Федеральном Государственном Учреждении Науки «Московский научно- исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» им. Н.Г. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125 212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, д.10.

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Московский научно- исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» им. Н.Г. Габричевского Роспотребнадзора Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Л.И. Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Несмотря на повсеместное использование живых коревых вакцин, корь все еще остается одной из причин детской смертности не только в развивающихся, но и индустриально развитых странах. По оценке ВОЗ, в 2004 году было зарегистрировано более 29 000 случаев этой инфекции, а в 2003 году корь могла явиться причиной 4 850 смертельных исходов в Европейском регионе. С целью снижения ущерба от кори четыре региона ВОЗ, в том числе Европейский, объявили элиминацию кори приоритетной задачей здравоохранения.

Положительные и стабильные изменения в динамике развития эпидемического процесса кори в России, неуклонное повышение охвата вакцинацией и ревакцинацией высокоэффективной отечественной живой коревой вакциной (ЖКВ) из штамма Л-16 позволили разработать Программу ликвидации кори в России к 2010 году и приступить к ее реализации (приказ Минздрава РФ от 19.08.2002г. № 270).

В настоящее время наблюдается выраженное снижение заболеваемости корью в Российской Федерации. Однако, показатель заболеваемости корью все еще превышает регламентированный ВОЗ критерий элиминации - менее 1 случая кори на миллион жителей. Так, интенсивный показатель заболеваемости корью в России составил 1,78 на 100 тыс. населения в 2004; 0,32 – в 2005; 0,8 – в 2006 году против 0,12, или 1,2 случая на 1 млн. жителей страны в 2007 году (Онищенко Г.Г., 2007; Тихонова Н.Т. и соавторами, 2005, 2006, 2007).

До настоящего времени продолжают регистрироваться вспышки кори, в том числе в 2007 году в Нижнем Новгороде (25 случаев), Владивостоке (11 случаев), Красноярске (10 случаев), характеризующиеся разной степенью интенсивности и распространенности, а также наличием импортного источника инфекции: из Узбекистана случаи завезены в Нижний Новгород, из Китая – во Владивосток и Красноярск (Онищенко Г.Г.,2008).

До сих пор в РФ имеются регионы (республики Северного Кавказа, г. Москва, г. Благовещенск, Алтайский и Красноярский края), в которых в силу различных причин (интенсивная миграция населения, недостаточно высокий уровень охвата населения прививками и т.п.) возможна активизация эпидемического процесса кори и сохранение вспышечной заболеваемости (Онищенко Г.Г., 2005).

Теоретические и практические аспекты борьбы с корью обобщены в работах отечественных и зарубежных специалистов (Тарос Л.Ю. и соавт., 1969, 1975; Попов В.Ф., 2002; Юминова Н.В. и соавт., 2003; Тихонова Н.Т. и соавт., 2005 и др.; Hinman A.R. et al., 1979; Bellini W.J. et al., 1996; Spika J.S. et al., и др.). Однако, многие вопросы до последнего времени оставались полностью не изученными. Так, постановка коревого диагноза, в основном, осуществлялась только на основе клинических данных, что приводило к диагностическим ошибкам. Только в редких случаях, как правило, в научных целях, применяли лабораторные методы обследования больных. При этом использовали разные реакции (реакцию радиального гемолиза (РРГ), реакцию иммунофлуоресценции (РИФ), лектин-нейраминидазный тест (ЛНТ), реакцию торможения гемагглютинации (РТГА), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), реакцию нейтрализации (РН) и др.), различные диагностические препараты с разной степенью специфичности и чувствительности, что нередко приводило к получению трудно сопоставимых результатов. В то же время, достижение элиминации кори требует получения сопоставимых объективных данных о заболеваемости корью и напряженности противокоревого «коллективного» иммунитета в различных регионах, что диктует необходимость унификации методических подходов к реализации Программы. Особую актуальность приобретает этот вопрос в Российской Федерации, где регистрируется достаточно высокий уровень заболеваемости краснухой.

Поэтапное выполнение задач Программы приводит к изменению эпидпроцесса кори и диктует необходимость совершенствования эпиднадзора за этой инфекцией, в том числе с помощью лабораторных методов исследования. Серологическое обследование разных категорий лиц с подозрением на заболевание корью позволяет получить данные об истинной заболеваемости корью в регионе и в ряде случаев подтвердить отсутствие случаев указанной инфекции на данной территории.

Поскольку задача элиминации кори может быть решена только при высоком охвате населения прививками высокоактивной коревой вакциной, важным аспектом является серологический мониторинг напряженности поствакцинального иммунитета в разные сроки после вакцинации. Тем более, что в условиях спорадической заболеваемости, когда циркуляция вируса кори незначительна, влияние бустер-эффекта, как одного из предполагаемых ранее механизмов сохранения поствакцинального иммунитета, ограничено. Немаловажное значение имеет также выявление с помощью лабораторных методов исследования групп риска заболевания корью.

Одним из практически важных вопросов являлась апробация альтернативного сыворотке крови метода исследования «сухой капли» крови («СК») (Taylor M.B. с соавторами, 1996; De Swart с соавторами, 2001; Riddel M. С соавторами, 2002), направленного на упрощение серологического обследования населения трудно доступных регионов.

Цель исследования: совершенствование тактики серологической диагностики кори в период ее элиминации, в том числе на основе оценки диагностической значимости некоторых иммуноферментных тест-систем и апробации нового метода сбора и доставки серологического материала.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику лабораторного подтверждения кори на территории ЮФО в предэлиминационный период (1998–2001 гг.) и на этапах ее элиминации (2003–2006 гг.) для выявления процента диагностических ошибок и обоснования тактики обязательного лабораторного подтверждения каждого случая с подозрением на корь.

2. На разных этапах выполнения Программы элиминации кори обследовать различные контингенты лиц с подозрением на корь и другими экзантемными заболеваниями с целью определения на территории истинного уровня заболеваемости корью; изучить этиологическую структуру случаев с подозрением на корь, определить долю разных вирусных экзантем (краснуха, ЦМВИ, ВЭБ и парвовирусная В19 инфекции) и составить перечень заболеваний, «маскирующих» корь.

3. Оценить диагностическую значимость новых иммуноферментных тестсистем для диагностики краснухи и выявления специфических IgG к вирусам кори и краснухи в сравнении с препаратами производства «Dade Behring»; дать предложения по их применению.

4. Адаптировать альтернативный метод забора серологического материала «сухая капля» для лабораторного подтверждения диагноза кори и краснухи и внедрить его в систему эпиднадзора.

Научная новизна - Впервые в условиях региона обоснована стратегия обязательного лабораторного подтверждения каждого случая кори в период элиминации заболевания. С помощью обязательного лабораторного подтверждения каждого случая с подозрением на корь и обследования лиц с другими экзантемными заболеваниями получены объективные данные об истинной заболеваемости корью в регионе;

- Изучена этиологическая структура «кореподобных» заболеваний в регионе и определены доли некоторых вирусных экзантем (краснуха, ЦМВИ, ВЭБ и парвовирус В19 инфекции и др.);составлен примерный перечень заболеваний, «маскирующих» корь на территории ЮФО и продемонстрирована целесообразность использования его в системе эпиднадзора за корью в период спорадической заболеваемости; выявлена степень распространенности парвовирусной В 19-инфекций среди населения Ростовской области - Впервые в практических условиях получены данные, свидетельствующие о целесообразности применения метода "сухой капли" крови для лабораторного подтверждения клинического диагноза при проведении серодиагностики кори и краснухи;

- Получены данные о диагностической значимости ряда отечественных ИФА тест-систем для серологических исследований на корь и краснуху в сравнении с препаратами фирмы «Dade Behring» (Германия), широко используемыми в европейской коревой/краснушной лабораторной сети ВОЗ для верификации диагноза в условиях спорадической заболеваемости. Продемонстрирована возможность использования в современных условиях ТС «ЭКОлаб IgMкраснуха», для определения противокраснушных IgG – ТС производства ЗАО «Вектор Бест», НПО «Диагностические системы» и ЗАО «ЭКОлаб».

Практическая значимость Усовершенствована тактика серологической диагностики кори в период ее элиминации. Оценена диагностическая значимость некоторых иммуноферментных тест-систем и нового метода сбора и доставки исследуемого материала для серологической диагностики, что позволило рекомендовать их для использования в работе органов практического здравоохранения.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований внедрены в работу практического здравоохранения и использованы при подготовке нормативных и методических документов:

- ежегодных информационных писем по выполнению Программы ликвидации кори в ЮФО (4-03-46/1523 от 11.06.2004г., 4-03-46/298 от 23.03.2005г., 08/4358 от 22.05.2006г., 08/4416 от 30.03.07г., 08-67-02/9360 от 27.06.08г.);

- ежегодных информационных писем по выполнению Программы ликвидации кори в Ростовской области (04-3-49/2915 от 22.06.2006г., 08-7683 от 07.06.07г., 04-3-81 от 20.05.08г.);

- методического письма «Об обследовании больных с подозрением на корь методом «сухой капли»», подготовленного для территорий ЮФО (08/ от 21.07.05г.);

- регионального плана мероприятий по реализации второго этапа Программы ликвидации кори в РФ на 2005-2007 годы (08/7571 от 14.10.2005г.);

- ежегодных информационных сборниках статистических и аналитических материалов «Анализ деятельности микробиологических лабораторий госсанэпиднадзора в Ростовской области по ведомственной отчетности ф. 6-96 (вирусологические исследования)», оперативных письмах, подготовленных для территорий ЮФО, государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Ростовской области и мерах по ее стабилизации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях низкой заболеваемости корью серодиагностика кори и краснухи является необходимой составляющей эпиднадзора, позволяющей минимизировать ошибки при постановке клинического диагноза, выявить истинное число случаев кори, получить обоснованные доказательства спорадического характера заболеваемости или отсутствия случаев кори.

2. При спорадической заболеваемости корью необходим обязательный сероэпидемиологический мониторинг кореподобных заболеваний с составлением их примерного перечня, который будет меняться в зависимости от эпидемической ситуации, складывающейся в регионе в отношении той или иной инфекции. Систематическое обследование больных с лихорадкой и папулезной сыпью направлено на получение объективных данных о заболеваемости корью в регионе.

3. Для реализации Программы ликвидации кори и предупреждения СВК/ВКИ в Российской Федерации целесообразно рекомендовать использование отечественных ИФА тест-систем, которые по специфичности и чувствительности не уступают зарубежным аналогам, при обязательном использовании внутреннего контроля.

4. Метод «сухой капли» крови может быть использован для серологического подтверждения клинического диагноза кори и краснухи в работе органов практического здравоохранения, особенно в трудно доступных регионах страны.

Апробация материалов диссертации состоялась на совместном заседании секций Ученого Совета ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора «Общая и прикладная иммунология» и «Эпидемиология, микробиология и клиника инфекционных болезней» 20 октября 2008 г.

Результаты исследований доложены и обсуждены на:

o национальных совещаниях ВОЗ – г. Ростов-на-Дону, 2002; г. Азов, 2003;

г. Пермь, 2004; С-Петербург, 2006;

o совещаниях национальной лабораторной сети – г. Москва, 2006, 2007;

o научно-практической конференции, посвященной 145-летию со дня рождения Г.Н. Габричевского, 2005;

o региональных совещаниях ВОЗ – г. Ессентуки, 2005; г. Ростов-на-Дону, 2006;

o научно-практической конференции, г. Геленджик, 2005;

o IX Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитологов – г. Москва, 2007;

o областных совещаниях (2004, 2005, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка используемой литературы, включающего 143 источника, в том числе 86 отечественных и 57 зарубежных. Диссертация иллюстрирована таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась на базе лаборатории прикладной иммунохимии ФГУН МНИИЭИМ им. Г.Н.Габричевского и вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» на материалах, полученных в 2003–2006 гг. в ЮФО с участием специалистов (эпидемиологов и вирусологов) службы Роспотребнадзора всех территорий ЮФО, а именно: Республик – Адыгея, Дагестан, Карачаево-Черкессия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, областей – Ростовской, Волгоградской, Астраханской и краев – Ставропольского и Краснодарского.

Анализ результатов проводили с учетом заболеваемости в разные периоды обследования: предэлиминационный период (1998–2002 гг.), первый (2003– 2004гг.) и второй (2005–2006 гг.) этапы реализации Программы, в которые показатель заболеваемости на 100 тыс. населения соответственно составлял 4,2– 0,4; 2,29 – 1,78 и 0,32 – 0,8.

Объем и объекты исследования различались в зависимости от поставленных задач, представлены в таблице 1.

Распределение контингентов обследованных по годам и направительным клиническим диагнозам представлено в таблицах 2 и 3.

Параллельные исследования сыворотки крови от больных с подозрением на краснуху и от здоровых лиц проводили на протяжении трех лет (2003– гг.) на ТС «ЭКОлаб-Краснуха-IgM» и «Berling Enzygnost Anti-Rubella virus IgM» с использованием разных серий препаратов (9 серий).

Сравнительные испытания ТС разных производителей для определения IgМ и IgG к вирусу краснухи и IgG к вирусу кори осуществляли путем одномоментного параллельного тестирования сыворотки крови от лиц с подозрением на краснуху с использованием одного оборудования и одним оператором.

Полевые испытания метода «сухой капли» в сравнении с сывороткой крови («золотой стандарт») были проведены в 2004–2006 годах путем параллельного тестирования материала от 66 больных с подозрением на корь и краснуху.

Структура исследований и количество исследованных проб биоматериала в зависимости от поставленных задач Задача: Определение процента диагностических ошибок и динамики лабораторного подтверждения кори в 2003-2006 годах Лица с клиническим диагнозом «краснуха» и «краснуха?» 585 (204 и 381) Задача: выявление истинного уровня заболеваемости корью и определение перечня заболеваний, «маскирующих» корь, на 2-ом этапе реализации Программы ликвидации кори в ЮФО Задача: изучение структуры экзантемных заболеваний на втором этапе реализации Программы ликвидации кори в ЮФО Больные с лихорадкой и экзантемой некоревой и некраснушной природы Задача: Изучение распространения парвовируса В Задача: Сравнительная оценка диагностического потенциала тест-систем для определения IgM-краснуха, IgG-краснуха и IgG-корь 1) Сопоставление ИФА-тест-систем «Эколаб-IgM-краснуха» и «Behring Enzygnost AntiRubella virus IgM»

2) Сопоставление ИФА-тест-систем для определения IgM-краснуха фирм «ЭКОлаб», «Вектор-Бест», «Meddens» и «Dade Behring»

3) Сопоставление ИФА-тест-систем для определения IgG к вирусу краснухи производства «Вектор-Бест», «Диагностические системы», «ЭКОлаб» и «Dade Behring»

4) Сопоставление ИФА-тест-систем для определения IgG к вирусу кори производства «Вектор-Бест», «МБС» и «Dade Behring»

Задача: Апробация метода «сухой капли» для верификации диагноза кори и краснухи с целью оценки возможности его применения в практике реализации Программы Распределение контингентов обследованных больных по годам Распределение контингентов обследованных больных Клинический диагноз Количество больных Методы исследования и диагностические препараты.

В работе использовали серологический, эпидемиологический и статистический методы исследования.

Для серологических исследований использовали иммуноферментный анализ (ИФА) в различных модификациях – двухстадийный непрямой метод, метод «захвата» в соответствии со стандартными процедурами, рекомендованными ВОЗ (Руководства ВОЗ по лабораторной диагностике кори, 1999, 2006).

Результаты ИФА регистрировали на спектрофотометре Мультискан производства фирмы «Labsystems» (Финляндия) на двух или одной длине волны (450/620 нм или 450 нм) в соответствии с инструкциями к диагностическим наборам, а учет и оценку всех результатов ИФА проводили с использованием компьютерных программ.

В работе были использованы следующие ИФ тест-системы:

- «Berling Enzygnost Anti-Measles (Anti-Rubella) virus Ig M test», производства «Dade Behring», Германия;

- «Berling Enzygnost Anti-Rubella virus IgG test» производства «Dade Behring», Германия;

- «Векто-корь-IgG» производства ЗАО «Вектор-Бест»;

- «Корь-IgG-ДС» для количественного определения антител класса G к вирусу кори производства ЗАО «Медико-биологический Союз»;

- «Эколаб-IgM-краснуха» производства ЗАО «Эколаб», Электрогорск;

- «Эколаб- IgG-краснуха» производства ЗАО «Эколаб»;

- «Векто-Rubella-IgМ» производства ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск;

- «Meddens Rubella IgM m-capture Comfort EIA», производства «Meddens Diagnostics», Германия;

- «Векто-Rubella-IgG» производства ЗАО «Вектор-Бест»;

- «Краснуха-IgG-ДС» производства ЗАО «Диагностические системы», Нижний Новгород;

- «Parvo B19 IgM-EIA medac», «Medac Diagvostika», производства фирмы «Seiken», Япония;

- «Parvo B19 IgG medac», «Medac Diagvostika», производства «Seiken», Япония;

- «Epstein-Barr Virus IgM (ЕВV IgM)» производства Humen GmbH, Германия;

- «Векто ЦМВ IgM» производства ЗАО «Вектор-Бест»;

- тест-системы для определения IgM к вирусу ЛЗН производства НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского, Москва.

Для апробации метода «сухой капли» забор крови у больных осуществляли двумя способами: из вены – для традиционного метода исследования с использованием сыворотки крови, из пальца – для исследования методом «сухой капли» в соответствии с методикой, описанной Taylor M.B. с соавторами (1996), De Swart с соавторами (2001), Riddel M. с соавторами (2002).

Данные, полученные в работе, обрабатывали принятыми в подобных исследованиях методами математической статистики. При этом во всех случаях, где было необходимо, вычисляли средние величины «М», среднее квадратичное отклонение «» и ошибку средней величины «m». Достоверность различий результатов исследования устанавливали путем вычисления показателя достоверности «t». На основании величины «t» и числа наблюдений «n» по таблице Стьюдента и Вилкоксона определяли вероятность различий «Р». Различие расценивалось как достоверное при Р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Серологическая диагностика кори и других экзантемных заболеваний на территории ЮФО. Анализ состояния лабораторной диагностики кори в ЮФО в предэлиминационный период (1998–2002 гг.) показал, что использование лабораторных методов исследования носило ограниченный характер, и, следовательно, показатели заболеваемости корью в исследуемый период основывались только на клинических данных. Так, удельный вес случаев кори с лабораторным подтверждением за анализируемый период (табл. 4) колебался от 4,7 до 15,6% и составил, в среднем за четыре года, 9,0%, что ниже среднего по стране показателя (15%).

Результаты лабораторного подтверждения случаев кори на территориях ЮФО в предэлиминационный период (1998–2001гг.) При сопоставлении прививочного анамнеза лиц с клиническим диагнозом «корь» в 2001 и 2003 годах было установлено, что введение в 2003 году обязательного лабораторного подтверждения кори с помощью ИФА привело к снижению среди них доли ревакцинированных с 31 до 14,5% и переболевших корью ранее – с 4,5 до 0,5%.

Таким образом, введение обязательного лабораторного подтверждения кори с использованием единых методических подходов и стандартных высокочувствительных и высокоспецифичных иммуноферментных тест-систем, принятых в глобальной лабораторной сети ВОЗ, впервые дало возможность получать объективные данные о заболеваемости в регионе.

Важность обязательного серологического обследования каждого случая кори подтверждалась также результатами сопоставления клинических диагнозов и лабораторных результатов обследования, проведенных в 2003-2004гг (2658 чел) и в 2005-2006 гг. (885 чел). Несмотря на то, что сопоставляемые периоды различались по уровню заболеваемости корью (соответственно 2,29 -1, и 0,32- 0,8 на 100 тыс. населения), в оба периода было выявило значительное количество диагностических ошибок (рис. 1), свидетельствующих о гипердиагностике кори. Расхождения клинических и лабораторных данных при диагностике кори составляли 19,4% и 20%; при краснухе – 1,6% и 10,7%; при «других экзантемных заболеваниях» – 17,8 и 30,7%, соответственно.

Анализ динамики выявления серологически подтвержденной кори, проведенный за 2003–2006 гг. внутри групп больных с различными клиническими диагнозами, выявил уменьшение доли этой инфекции у лиц с диагнозами «корь» и «корь?» в 6,2 раза (с 83,7 до 13,6%), «краснуха» и «краснуха?» – в 17, раза (с 19,0 до 1,1%), «другими экзантемными заболеваниями» – в 22,6 раза (с 63,2 до 2,8%) практически на всех территориях ЮФО.

Удельный вес краснушной инфекции, напротив, увеличился: среди пациентов с диагнозами «корь» и «корь?» в 18,7 раза (с 1,7 до 31,8%), с диагнозами «краснуха» и «краснуха?» – в 2,4 раза (с 26,2 до 63,0%), с «другими экзантемными заболеваниями» – в 6,5 раза (с 0 до 6,5%).

Доля нерасшифрованных экзантем также увеличилась в группах больных с диагнозом «корь» в 3,7 раза (с 14,6 до 54,6%) и больных с «другими» экзантемами – в 2,5 раза (с 36,8 до 90,7%). Среди пациентов с диагнозом «краснуха», наоборот, отмечено снижение в 1,5 раза (с 54,8 до 36,0%) удельного веса лиц с отрицательным результатом, что указывает на более успешную постановку этого диагноза клиницистами.

экзантемы Рис. 1. Сопоставление этиологической структуры экзантемных заболеваний Полученные данные свидетельствуют о том, что на этапе элиминации кори существенно возрастает роль лабораторного компонента в системе эпидемиологического надзора. Обследование подозрительных на корь больных (выявление специфических IgM-антител) позволяет обеспечить регистрацию лабораторно верифицированных случаев кори.

В то же время нельзя не учитывать, что тенденция снижения процента лабораторного подтверждения кори среди различных клинических диагнозов связана также с изменением характера эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, когда был введен активный поиск больных корью среди лиц с сыпью и температурой из расчета 2 на 100 000 населения. Активное выявление случаев кори при обследовании больных с другими клиническими диагнозами изменило этиологическую структуру случаев с подозрением на корь (рис. 2), позволило изучить истинное распространение коревой инфекции и получить объективные данные о спорадическом уровне заболеваемости корью на всех территориях ЮФО.

Рис. 2. Изменение этиологической структуры экзантемных заболеваний (%) на территории ЮФО в 2003–2006 гг. по данным лабораторных исследований.

При обследовании больных с подозрением на корь в 2004 году диагноз кори был лабораторно подтвержден в 1968 случаях (74,1%), краснухи – в (6,7%), отрицательные результаты на корь и краснуху получены в 512 случаях (19,2%) (рис. 3). В 2006 году структура лабораторных диагнозов стала выглядеть следующим образом: корь – 55 случаев (6,2%), краснуха – 354 (40,0%) и «нерасшифрованные» экзантемы – 476 (53,8%) (рис. 3).

Рис. 3. Этиологическая структура экзантемных заболеваний в ЮФО на 1-м (2003-2004 гг.) и 2-м (2005–2006гг.) этапах ПЭК по данным лабораторных исследований Случаи кори были выявлены не только среди лиц с подозрением на корь, но и среди больных с другими экзантемными заболеваниями, в результате активного лабораторного поиска. Однако процент находок был незначителен и составил 1,7% (9 больных из 546), что подтвердило спорадический уровень заболеваемости корью в ЮФО в 2005-2006гг. (табл. 5).

Результаты обследования лиц с экзантемными заболеваниями Примечание: *пвр – поствакцинальная реакция Для организации и внедрения в практику активного эпиднадзора за кореподобными заболеваниями в ЮФО был не только изучен их истинный уровень распространения, но и определен примерный перечень заболеваний, «маскирующих» корь.

Анализ первичных клинических диагнозов (табл. 6.) показал, что за весь период наблюдений наиболее часто на исследование направлялись сыворотки больных краснухой (67,2% от общего числа «экзантемных» заболеваний), на втором месте были аллергодерматозы (аллергический дерматит, атопический дерматит и токсикодермия) сопровождающиеся сыпью (13,6%). На третьем месте из направленных для исключения кори диагнозов оказались «ОРВИ»

(6,3%), а далее, по убывающей, – «инфекционный мононуклеоз» (2,4%), «сыпь неясного генеза» (2,2%), «скарлатина» (1,6%).

Перечень первичных диагнозов в 2005 и 2006 годах практически не менялся. Вместе с тем, наблюдалось увеличение доли обследуемых с диагнозом «краснуха» с 48,2% в 2005 году до 75,4% в 2006 при сохранении процента выявления случаев кори на том же уровне (1,3 и 1,1, соответственно).

В результате исследований специфические IgM к вирусу кори были выявлены у больных с диагнозом «краснуха» в 1,1%, «ОРВИ» – в 5,9%, «инфекционный мононуклеоз» – в 7,7%, «иерсиниоз» – в 1 случае, что указывает на необходимость усиленного наблюдения за определенными инфекционными заболеваниями на территории ЮФО при уменьшении среди обследованных доли больных краснухой.

Известно, что корь может маскироваться под многими клиническими диагнозами, перечень которых различается в зависимости от региона.

В результате работы была установлена примерная этиологическая структура основных «кореподобных» заболеваний вирусной природы в ЮФО: ЦМВВЭБ- (5,4%±1,7), парвовирус В19 (8,2%±2,0) -инфекции, ЛЗН (2,7%±1,2) (табл. 7). На долю указанных инфекций пришлось 25%±3,2 обследуемых экзантем с отрицательным результатом, как на корь, так и на краснуху.

Этиологически нерасшифрованными остались 75,0% случаев. Эти заболевания могли быть вызваны другими этиологическими агентами, такими, например, как энтеровирусы, стрептококки, риккетсии, различные аллергены, включая лекарственные, и т.д.

Этиологическая структура других экзантемных инфекций у пациентов с отрицательными результатами на корь и краснуху (2005–2006 гг.) Всего Результаты лабораторного исследования больных с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой и экзантемной сыпью на территории клинический диагноз Краснуха тозы ОРВИ Инфекционный Сыпь неясного Скарлатина Коревая Аденовирусная инфекция Инфекционная эритема Энтеровирусная инфекция ниоз, ГИ, ЛЗН, тит и прочие) Всего Примечания: * – случаи, не исследованные на краснуху; ** пвр – поствакцинальная реакция; 1 – в этой колонке % от «всего»; 2 – в колонках «результаты» % – от числа случаев с направительным диагнозом в строке.

Таким образом, исследования показали наличие на территории ЮФО как широко известных экзантемных заболеваний, так и «новых» и вновь возникающих инфекций таких, например, как лихорадка Западного Нила (ЛЗН).

Примерный перечень заболеваний, «маскирующих» корь и требующих активного эпиднадзора на территориях ЮФО, выглядит следующим образом: краснуха, ОРВИ с экзантемой, ЦМВИ, иерсиниоз, парвовирус В19 и ВЭБинфекции, ЛЗН.

В результате проведенных исследований установлены изменения структуры экзантемных заболеваний на территории ЮФО в 2005 и 2006 годах (рис. 4).

Рис. 4. Этиологическая структура (%) экзантемных заболеваний в ЮФО на втором Так, в 2005 году вирусы, являющиеся этиологическими факторами экзантемных заболеваний, были представлены возбудителями кори (9,1%±1,4), краснухи (34,8%±2,3), ЦМВ- (2,4%±0,75), ВЭБ- (3,6%±0,9), парвовирус-В (2,4%±0,75) инфекции, ЛЗН (0,6%±0,38). Другие, не идентифицированные нами, агенты составили 47,1%±2,5.

В 2006г. удельный вес перечисленных инфекций составил, соответственно, 3,8±0,87; 44,4±2,3; 6,7±1,14; 2,2±0,67; 6,1±1,1 и 2,2±0,67, других – 34,6%±2,17.

По-видимому, следует ожидать, что структура экзантемных заболеваний и в дальнейшем будет меняться в зависимости от интенсивности циркуляции разных возбудителей, что демонстрирует необходимость продолжения начатой работы для определения группы самых распространенных экзантемных инфекций, требующих особого внимания эпидемиологов и вирусологов при достижении элиминации кори в регионе.

Анализ возрастного состава лиц с кореподобными заболеваниями показал (табл. 8), что среди детей до 14 лет доминирующую этиологическую роль играли герпесвирусы (ВЭБ и ЦМВ) и парвовирус В19 – 70,0%; 81,3% и 60,0%, соответственно.

Среди взрослых контингентов заболевания, вызванные указанными вирусами, получили меньшее распространение, однако все случаи верификации диагноза ЛЗН (5) приходились на данную возрастную категорию (табл. 8).

Возрастная структура экзантемных инфекций среди лиц с отрицательным результатом на корь и краснуху (2005 – 2006 гг.) Следовательно, уровень заболеваемости экзантемными инфекциями может также различаться в разных возрастных группах и не соответствовать возрастному распределению, характерному для коревой инфекции.

При изучении этиологической структуры экзантем в ЮФО было выявлено наличие инфекционной эритемы, вызванной парвовирусом В19, в 2,4%±0, случаев в 2005 и в 6,1% ±1,1 случаев – в 2006 году.

С целью получения дополнительных данных о широте распространения парвовирус В19-инфекции в ЮФО, проведено изучение состояния иммунитета к указанному возбудителю у здоровых лиц разного возраста Ростовской области (табл. 9).

Результаты изучения гуморального иммунитета к парвовирусу В19 в РО Специфические IgG к ПВ В19 были выявлены во всех возрастных группах:

среди 3–4-х и 9–10-летних детей с одинаковой частотой – 10,5±4,9 и 11,4%±4,8, соответственно; среди подростков 15–17 лет – 33,3%±5,5; молодых людей 23– 25 лет – 57,1%±9,5. Общее число серопозитивных к ПВ В19 лиц составило 26,9%±3,3.

Полученные данные свидетельствуют об умеренном, по сравнению с другими территориями (Цвиркун О.В. и др., 2003), распространении парвовирус В19-инфекции на территории Ростовской области во всех возрастных группах населения. По мере увеличения возраста наблюдается рост числа лиц со специфическими IgG-антителами. Таким образом, можно сделать вывод о более интенсивной циркуляции парвовируса среди детей старше 10 лет, подростков и молодых людей до 25 лет. Учитывая, что специфические антитела класса G в обследованной старшей возрастной группе (23-25 лет) определялись лишь в 57,1%, в ближайшее время можно ожидать увеличения доли парвовирус В инфекции в этиологической структуре экзантем, как среди детей, так и среди взрослых. Данное предположение уже подтвердилось увеличением доли ПВ В19 инфекции в этиологической структуре экзантемных заболеваний в ЮФО, обследуемых в рамках реализации Программы, - с 2,4% в 2005 году до 6,1% в 2006.

Наметившийся подъем заболеваемости ПВ В19 инфекцией потребует дополнительных усилий по активации эпиднадзора не только за корью, но и за «кореподобными» инфекциями, с обязательным применением лабораторных методов для верификации диагнозов с целью предотвращения гипер- и гиподиагностики кори и краснухи, особенно среди беременных с сыпью, составляющих группу риска по указанным заболеваниям. Это, в свою очередь, потребует наличия на отечественном рынке качественных диагностических тест-систем, отвечающих международным стандартам и позволяющих получать достоверные результаты.

Сравнительная оценка новых иммуноферментных тест-систем для диагностики кори и краснухи. В настоящее время в Европейском регионе в рамках программы элиминации кори используется только ИФ тест-системы фирмы«Dade Behring» (Германия), принятые ВОЗ за стандарт и поступающие в Россию в рамках гуманитарной помощи, что делает весьма актуальным поиск отечественных тест-систем, не уступающих по чувствительности и специфичности используемой тест-системе.

Для ЮФО, как и для России в целом, имеющей высокий уровень заболеваемости краснухой, особый интерес представляет поиск новых отечественных иммуноферментных тест-систем для определения противокраснушных IgМ.

При проведенных нами сравнительных исследованиях результаты, близкие к показателям референс-диагностикума «Berling Enzygnost Anti-Rubella virus IgM» производства «Dade Behring» (Германия), показали все испытанные ТС ЭКОлаб-Краснуха-IgM» ЗАО «ЭКОлаб» (г.Электрогорск), «Векто-РубеллаIgM-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и «Meddens» (Германия). Однако 100% совпадения, как по положительным, так и по отрицательным результатам, продемонстрировала только «ЭКОлаб-Краснуха-IgM» (табл. 10).

Кроме того, трехлетние параллельные исследования сывороток крови с помощью ТС ЗАО «ЭКОлаб» в сравнении с «Dade Behring» продемонстрировали высокий процент совпадения как положительных, так и отрицательных результатов – 95 и 94 соответственно, при общем проценте совпадения результатов - 94,4.

Следует отметить стандартность выпускаемых серий препарата (испытано 9 серий) на протяжении всего периода наблюдений (табл.11).

Сравнительная оценка диагностического потенциала тест-систем положительные сыворотки n = сыворотки n = корреляции (ОП) Результаты параллельного тестирования сывороток крови на тест-системах «ЭКОлаб-IgM-краснуха» и «Berling Enzygnost Anti-Rubella virus Ig M»

«ЭКОлаб-IgM-краснуха» «Berling Enzygnost Anti-Rubella virus Ig M»

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности использования иммуноферментной тест-системы «ЭКОлаб-Краснуха-IgM» производства ЗАО «ЭКОлаб» (г. Электрогорск) для верификации диагноза краснухи в рамках осуществления Программы элиминации кори и СВК/ВКИ на территории РФ.

Качество лабораторной работы в рамках Программы элиминации кори напрямую зависит от качества тест-систем, используемых не только для ранней, но и для ретроспективной диагностики и изучения иммунитета к кори и краснухе.

Испытания отечественных иммуноферментных тест-систем для определения противокоревых/противокраснушных IgG в сравнении с препаратами производства «Dade Behring», принятыми за эталон, показали, что для диагностики и изучения иммунитета к вирусу краснухи одинаково успешно могут быть использованы отечественные тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест», НПО «Диагностические системы» и ЗАО «ЭКОлаб» (табл. 12).

При сравнении ТС для определения IgG к вирусу кори были получены значительные расхождения результатов испытанных препаратов с эталоном: у диагностикума фирмы «Вектор-Бест» – по положительным результатам ( 86,0%±4,6), у «МБС» – по отрицательным (69,2%±6,2) (табл. 12).

Сравнительная оценка диагностического потенциала тест-систем Производители «Dade Behring»

системы»

Полученные результаты продемонстрировали возможность получения разноречивых данных при проведении сероэпидемиологических исследований по кори при использовании разных тест-систем, что диктует необходимость стандартизации диагностических наборов, используемых для этих.

Кроме того, необходимо отметить, что ИФА тест-система для определения противокоревых Ig G фирмы «Dade Behring», выбранная в качестве эталона в этом исследовании, не обладает 100% чувствительностью и специфичностью.

Поэтому с целью полной оценки иммуноферментных препаратов для определения IgG к вирусу кори желательно получить дополнительные данные сравнения указанных диагностических наборов с реакцией нейтрализации, являющейся «золотым стандартом» для оценки гуморального противокоревого иммунитета.

Таким образом, для проведения лабораторного контроля противокоревого иммунитета необходимо продолжить исследования по поиску качественных отечественных ТС, стабильно обеспечивающих достоверные результаты.

Сравнительная оценка определения Ig M к вирусам кори и краснухи в сыворотке крови и цельной высушенной крови («сухая капля»). Традиционным при серодиагностике кори и краснухи, является исследование сыворотки, полученной из венозной крови, что не всегда воспринимается населением с энтузиазмом.

В литературе (Taylor M.B. с соавторами, 1996; De Swart с соавторами, 2001; Riddel M. С соавторами, 2002) был описан альтернативный подход, который может быть полезным при выполнении программы контроля коревой инфекции, – использование образцов высушенной крови из пальца или пятки (методика «сухой капли»). Указанный метод имеет, по мнению зарубежных исследователей, ряд преимуществ: возможность забора крови из пальца (пятки), транспортирования без условий «холодовой цепи» (почтой), хранения до дней даже при комнатной температуре.

Прежде, чем рекомендовать внедрение сухой капли крови для обнаружения специфических противокоревых (противокраснушных) антител класса М в практику работы лабораторной сети, ВОЗ проводила широкомасштабные испытания в ряде стран мира, в том числе в Южном Федеральном округе РФ.

В ходе полевых испытаний, проведенных на территории ЮФО, был получен высокий процент совпадения результатов как по кори, так и по краснухе (92,4% и 95,5%, соответственно), а также высокие показатели специфичности (93,5% по кори и по краснухе) и чувствительности (100%) метода «сухая капля» по сравнению с сывороткой крови, что соответствует данным ВОЗ по другим регионам (табл. 13).

Результаты параллельного исследования IgM к вирусам кори и краснухи в «сухой капле»/сыворотке крови с использованием ИФА ТС («Dade Behring») Основные расхождения (7 из 8 – 87,5%) были зарегистрированы на границе отрицательных и сомнительных результатов и только в одном случае (12,5%) при исследовании «СК» отмечался «переход» из сомнительного при исследовании сыворотки результата в положительный.

Сравнение концентраций специфических IgM (показатель оптической плотности с коррекцией (ОПКФ)) показало высокую степень корреляции при исследовании сыворотки и «сухой капли», как на IgM-корь (коэффициент Пирсона r = 0,951 (р < 0,00001); р < 0,05), так и на IgM-краснуха (r = 0,911 (р < 0,00001); р < 0,05) (табл. 14).

Результаты сравнительных испытаний сыворотки и «сухой капли», полученные по оригинальной методике ВОЗ (1 ч. 30 мин.) (n=66) Средние значения, M±m Коэффициент