На правах рукописи

Шангареева Роза Хурматовна

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА

ПЕЧЕНИ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

Уфа - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: Гумеров Аитбай Ахметович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Петлах Владимир Ильич, доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии;

Барская Маргарита Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детской хирургии;

Цап Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детской хирургии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2013 года в _ ч. на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациипо адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Сергей Владимирович Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание остается актуальной проблемой медицины и социальной сферы во многих странах мира, в том числе в ряде регионов Российской Федерации (Гумеров А.А., 2006; Вишневский В.А., 2011; Нишанов Ф.Н., 2011; Secchi M.A., 2010; Herraiz Gastesi G., 2012). Республика Башкортостан является одним из эндемических очагов Российской Федерации по гидатидозному эхинококкозу. В структуре заболевших эхинококкозом 15-25% составляют дети до 14 лет (Шевченко Ю.Л., 2006; Гузеева Т.М., 2008; Кучимова Н.А., 2010). Многие вопросы диагностики и лечения эхинококкоза далеки от решения:

сохраняется высокий удельный вес осложненных форм заболевания (25,4-84,6%), количество послеоперационных осложнений и рецидивов колеблется от 3 до - 54%, летальности 3,1-8,6% (Шамсиев А.М., 2008; Ибодов Х.И., 2011; Morales H., 2010; Karavdic K., 2011). Основным методом диагностики эхинококкоза является традиционная рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ сложность представляет дифференциальная диагностика эхинококковых кист печени в ранней стадии заболевания и стадии осложнений (Нартайлаков М. А., 2006; Назыров Ф.Г., 2011; Inan N., 2007).

Многие десятилетия хирургическое вмешательство являлось единственным и по настоящее время остается основным методом лечения эхинококкоза, а большое количество сочетанных форм требует проведение многоэтапных операций. В редких случаях при мелких интрапаренхиматозных кистах и высоком операционном риске хирургами проводится динамическое наблюдение (Пантелеев В.С., 2009; Альперович Б.И., 2010), хотя доказана эффективность консервативного лечения албендазолом, которое по рекомендации ВОЗ может применяться как самостоятельный метод (WHO Informal Working Group on Echinococcosis, 1996; Ветшев П.С., 2006; Tatar D., 2008).

Сдерживающим проведение консервативного лечения фактором является опасение токсического влияния препарата на организм (Назыров Ф.Г., 2011; Chai J., 2004;

Stankovic N., 2005). Многие хирурги считают, что медикаментозное лечение албендазолом является лишь дополнением к операции, как основной фактор профилактики рецидива (Скипенко О.Г., 2011; Попов А.Ю., 2012; Kapan S., 2008; Brunetti E., 2010). По мнению других авторов, химиотерапия, являясь обязательным компонентом комплексного лечения, значительно снижает напряженность проблемы обработки остаточной полости и ставит под сомнение целесообразность термической обработки и перицистэктомии (Каримов Ш.

И., 2008; Курбонов К.М., 2008).

В лечении эхинококкоза применяются малоинвазивные методы: чрескожные вмешательства, выполняемые под контролем ультразвука и рентгеноскопии (Лотов А.Н., 2008; Шамсиев Ж.А., 2011; Gabal AM., 2005; Golemanov B., 2011).

Эндовидеохирургические операции, где принцип щадящего отношения к тканям является основополагающим, является особо привлекательным в педиатрической практике (Мамлеев И.А., 2004; Досмагамбетов С.П., 2011; Dervisoglu A., 2005; Mishra P., 2010). В то же время многие авторы считают, что радикальным методом лечения является тотальное удаление фиброзной капсулы путем перици- стэктомии или резекции органа (Кахаров М.А., 2003; Ветшев П.С., 2006).

Недостаточно изучена роль естественных защитных барьеров на пути проникновения онкосфер эхинококка в организм человека. Имеются работы посвященные изучению кислотообразующей функции желудка при эхинококкозе у детей (Шамсиев А.М., 2003; Гафаров У.Б., 2007). Нормальный микробиоценоз кишечника, является основным заслоном от физической, химической агрессии, от атак микроорганизмов, паразитов и их токсинов (Урсова Н.И., 2004; Катаева Л.В., 2011; Алешукина А.В., 2012).

Однако исследований по его изучению при эхинококкозе не имеются. В литературе нет сведений о паразитоценотических сообществах эхинококка и других паразитарных инвазий у детей.

Таким образом, остаются актуальными вопросы своевременной диагностики эхинококкоза, выбора оптимального метода лечения, профилактики осложнений, рецидива заболевания и реабилитации больных.

Вышеизложенное явилось основанием для выполнения данной научноисследовательской работы.

Цель работы. Улучшение результатов лечения детей с эхинококкозом печени и легкого.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической, рентгенологической и эхографической картин эхинококкоза в зависимости от локализации и стадии заболевания.

2. Изучить особенности клиники сочетанного эхинококкоза у детей.

3. Определить эхографические особенности дегенеративных изменений эхинококковой кисты под воздействием антипаразитарного препарата.

4. Оптимизировать предоперационную подготовку при осложненном и сочетанном эхинококкозе у детей.

5. Разработать технику операции при больших и гигантских эхинококковых кистах печени 6. Изучить состояние микробиоценоза кишечника у детей с эхинококко- зом и сочетание с другими паразитарными заболеваниями.

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения эхино- коккоза у детей в зависимости от метода лечения.

Научная новизна. Научно доказано, что при интрапаренхиматозных ЭК печени малых размеров (30,0±5,7 мм), оптимальным является консервативное лечение, а при экстрапаренхиматозных кистах малых и средних размеров - эндовидеохирургическая операция.

Выявлено, что сочетанный эхинококкоз характеризуется неравномерным ростом эхинококковых кист в различных тканях, в связи с чем доказано, что необходимо проведение этапных операций на органах со средними и большими кистами с последующей медикаментозной противопаразитарной терапией по поводу мелких кист.

Данная тактика способствует сокращению количества хирургических вмешательств и одновременно является профилактикой рецидива.

Разработанный способ операции при больших и гигантских эхинококковых кистах печени у детей, путем ликвидации остаточной полости с пришиванием свободной части фиброзной капсулы и покрытым тонким слоем паренхимы печени к ригидной стенке матрасными швами способствует устранению формирования цистобилиарных свищей. (Патент на изобретение № 2306874, выданный Российским агентством по патентам «Способ ликвидации остаточной полости при больших и гигантских эхинококковых кистах печени у детей»).

Впервые у детей с эхинококкозом выявлен выраженный дисбиоз кишечника, проявляющийся у 26% детей в виде дисбактериоза 1-2 степени, у 74% - 3 и 4 степени. У 73,2% детей эхинококкозом имеется паразитоценотическое сообщество с лямблиозом, у 28,4% - токсокарозом.

Практическая значимость. Выявлены клинические, эхографические особенности эхинококкоза печени и легких у детей, способствующие ранней диагностике, что предоставляет возможность дифференцированного выбора метода лечения.

Целенаправленная специфическая химиотерапия, являющаяся самостоятельным методом или одним из этапов лечения при сочетанном эхинококкозе позволяет существенно улучшить результаты лечения путем сокращения хирургических вмешательств в 2 раза. Послеоперационная профилактическая химиотерапия способствует сокращению рецидивов в 4 раза.

Усовершенствованная методика ликвидации остаточной полости при больших и гигантских эхинококковых кистах печени позволяет улучшить результаты лечения и сократить количество послеоперационных осложнений и сроки госпитализации больного на 42%.

Протокол консервативной терапии и профилактики рецидива, разработанный с учетом побочных воздействий противопаразитарной химиотерапии и дисбиоза кишечника нивелирует гема- и гепатотоксичность албендазола.

Сокращение длительности предоперационной подготовки до 21,2±1,4 часа при эхинококковых кистах, осложненных прорывом в плевральную и брюшную полость способствует снижению рецидивов заболевания. Сокращение сроков между этапами операций до 11±2 суток при сочетанном эхинококкозе снижает количество осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечебно-диагностическая тактика, основанная на учете стадии заболевания, органной локализации, эхосонографических признаков стадии развития паразита, у детей с изолированным и сочетанным эхинококкозом печени и легких, способствует обоснованно определить показания для консервативного лечения у 11% детей с эхинококкозом печени и оперативного лечения эндовидеоскопическим доступом у 40,8% детей с эхинококкозом печени и у 9% с эхино- коккозом легкого.

2. Усовершенствованная методика ликвидации остаточной полости при больших и гигантских эхинококковых кистах печени способствует снижению количества послеоперационных осложнений.

3. Протокол консервативной терапии и профилактики рецидива, построенный с учетом побочных воздействий албендазола и необходимости коррекции дисбиоза кишечника, способствует полноценной реабилитации детей.

4. Сокращение сроков предоперационной подготовки при осложненном эхинококкозе, между этапами операций при сочетанном поражении и комплексная профилактическая терапия в период реабилитации предупреждает развитие рецидива заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения академика К.И. Скрябина (Витебск, 2004), IV и VII Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2005; 2007; 2011), III и IV Региональной научно-практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе (Казань, 2006; 2007), IV Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007), III и IV научно-практическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии» (Геленджик 2006; 2007), Республиканская конференция «Ингаляционная анестезия у детей» (Уфа, 2007), международный Конгресс хирургов гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2007; 2010; 2011; 2012; 2013), 13 съезд научного общества гастроэнтерологов России (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 51 научных работ, в том числе 15 статей в рецензируемых научных журналах рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертаций на соискание степени доктора медицинских наук, получен патент на изобретение № 2306874, 3 методических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы, отделений детской хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, больницы № 17 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации работы используются на кафедре детской хирургии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета в процессе обучения студентов, при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего источников, из них 202 отечественных и 128 иностранных авторов. Текст изложен на 255 страницах стандартного формата, иллюстрирован 23 таблицами и 64 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования. Работа представляет собой одноцентровое проспективное исследование с ретроспективным контролем, выполнено с учетом юридических и этических принципов медикобиологических исследований у человека, одобрено локальным этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета (протокол № 186 от 07.11.2006) и осуществлялось на базе Республиканской детской клинической больницы.

Критерии включения - дети с изолированным и сочетанным эхинокок- козом печени и легкого, находившиеся на лечении с 2000 по 2012 гг. Возраст пациентов от до 15 лет.

Критерии исключения - альвеолярный эхинококкоз, возраст детей старше 15 лет, редкие локализации эхинококкоза. Дети, находившиеся на стационарном лечении до 2000 года.

Общая характеристика клинического материала. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 316 детей с изолированным и соче танным эхинококкозом печени и легкого, находившихся на лечении в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета за период с по 2012 гг. Основное количество пациентов - 267 (84%) проживали в сельской местности, 49 (16%) являются жителями городов республики. Детей дошкольного возраста было 45 (14,2%), школьного - 271 (85,8%). Чаще болеют мальчики 171 (54,1%), девочки - 145 (45,9%) (табл. 1).

Распределение больных с эхинококкозом в зависимости Изолированный эхинококкоз печени Изолированный эхинококкоз легкого Двусторонний эхинококкоз легких Сочетание эхинокок- коза печени и легкого Сочетание ЭП+ЭЛ+ других органов Сочетание ЭП с другими органами Сочетание ЭЛ с другими органами Как видно из таблицы 1 в клинику наиболее часто поступали дети с изолированным поражением печени 151 (47,8%). Все случаи эхинококкоза печени (ЭП), включая сочетанные формы, составили 191 (60,5%). Множественный эхи- нококкоз печени выявлен у 47 (24,6%), из них у 18 детей он сочетался с поражением других органов. У 41 (21,5%) пациентов эхинококковые кисты (ЭК) печени имели большие и гигантские размеры: 140,0±40,7 мм, объем кист 2460±340 мл.

Все случаи эхинококкоза легких (ЭЛ), включая сочетанные формы, составили У 114 (36,1%) детей отмечена изолированная односторонняя локализация процесса. У 14 (9%) пациентов выявлено поражение обеих легких, из них у 6 в сочетании с эхинококкозом печени. Из 156 детей с ЭЛ одиночные кисты выявлены у (79,5%), по 2 кисты - 19 (12,2%), 3 и более детей. Локализация эхинококка в правом легком у 89 (57%), в левом у (34%), поражение обеих легких у 14 детей. Каждый четвертый ребенок поступал в стационар с осложненным эхинококкозом 86 (27,3%). Сочетанный эхинококкоз (СЭ) двух и более органов мы наблюдали у 51 (16.1%) детей Наиболее часто встречался СЭ печени и легких - 29 (9,2%), из них у 6 детей выявлено поражение обоих легких. При СЭ печени и легких, осложнения со стороны легких встречались в 2 раза чаще, чем печени (6 и 3). Необходимо отметить, что СЭ часто встречался у детей дошкольного возраста 24 (47,1%). Из числа всех 19 детей в возрасте до 3 лет, более чем у половины (10) выявлен сочетанный эхинококкоз. Возраст самой маленькой пациентки 1 год 10 месяцев.

В лечении детей с эхинококкозом в клинике применяются следующие методы:

1) консервативное лечение- 23 (7,3%) ребенка, из них 16 с изолированным эхинококкозом печени и 7 пациентов с сочетанным поражением (один из этапов). Как самостоятельный метод, консервативная терапия применяется с 2007 года;

2) хирургическое вмешательство эндовидеоскопическим доступом - 92 (29,1%), из них у 78 - выполнена видеолапароскопическая эхинококкэкто- мия (ВЛЭП) и у 14 видеоторакоскопическая эхинококкэктомия (ВТЭЛ);

3) традиционные хирургические вмешательства - 201 (63,6%), из них у 70 по поводу эхинококкоза печени, у 102 по поводу легких и у 29 детей с сочетанным эхинококкозом операция в несколько этапов (рис. 1).

Методы исследования. Клиническое обследование детей с эхинококко- зом включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Контролировалось состояние основных видов обмена, с определением в сыворотке крови содержания общего белка, белковых фракций, билирубина и его фракций, ферментов АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, азотистых соединений, глюкозы, ионограммы(содержание в плазме крови К+ и Na+).

Совместно ЗАО «Вектор Бест» (зав. лаб. Т.Н. Ткаченко), выполнен ИФА с использованием тест системы «эхинококк Ig-стрип», набором реагентов «ЭхинококкIgG - ИФА - БЕСТ» у 116 пациентов до операции и 2-4 раза в течение диспансерного наблюдения (450 исследований). Иммуноферментный анализ проводился для выявления сопутствующих паразитарных инвазий (ток- сокароза и лямблиоза).

Копрологическое исследование (макроскопия кала, окрашенного раствором Люголя) проводилось трехкратно, промежутками 8-14 дней, с целью выявления цист лямблий и других паразитов.

В сравнительном аспекте проведено изучение микробного пейзажа толстой кишки у 101 ребенка в возрасте от 4 до 15 лет. Первую группу составили 54 пациента с эхинококкозом. Пациенты с осложненными формами эхинококкоза в исследуемую группу не включены, так как до поступления в клинику они получали антибактериальную терапию. Вторую группу сравнения составили 47 детей поступившие в клинику на плановое оперативное лечение с грыжами передней брюшной стенки, доброкачественными опухолями мягких тканей (фиброма, гигрома, атерома). Изучение микробного пейзажа толстой кишки проводили по методу ЭпштейнЛитвак, используя метод серийных 10-кратных разведений с последующим высевом на широкий набор коммерческих селективных и дифференциально-диагностических питательных сред (НПО «Питательные среды», г. Махачкала, ГУП «Иммунопрепарат»;

г. Уфа, Manufactured «By bio Merieux sa», France и др.). Количество микроорганизмов выражали в абсолютных значениях числа колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 г.

испражнений и десятичных логарифмах (lg КОЕ/г). Степень дисбактериоза кишечника оценивали по микробиологической классификации И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо (1991).

УЗИ проводилось на эхокамерах «SSD - 2000», «SSD - 650», «SSD - 500» фирмы А1ока (Япония), а также с использованием системы цветового допле- ровского картирования Philips HDI 3500 с использованием широкополосного конвексного датчика (4-7 МГц).

Компьютерная томография (КТ) проводилась на аппарате третьего поколения Somatom ART фирмы Simens (Германия). Исследованы 47 детей с множественным эхинококкозом печени, 32 с множественными кистами легких, 14 с поражением обеих легких и 17 с сочетанным эхинококкозом. Кроме того, КТ выполнено в 5 случаях при подозрении на рецидив. Компьютерная томография головного мозга выполнена у 9 пациентов в связи с наличием неврологического статуса.

Бронхоскопия проводилась 13 пациентам до операции при прорыве кисты в бронх и в послеоперационном периоде для санации трахеоб- ронхеального дерева с использованием ригидного бронхоскопа Karl Storz, либо фибробронхоскопа Оlympus 3С 20.

Для консервативного лечения эхинококкоза, с целью профилактики и лечения рецидива заболевания применялся противопаразитарный препарат ал- бендазол (немозол) [5-(пропилтио)-1Н-бензимидазол-2-ил] карбаминовой кислоты метиловый эфир.

Видеолапароскопические (ВЛЭ) и видеоторакоскопические (ВТО) операции выполнялись с использованием эндохирургического комплекса Оlympus, Karl Storz, последовательных этапов: 1. Введение первого троакара, наложение карбоксиперитонеума, ревизии печени и брюшной полости. 2. Введение рабочих троакаров. 10 мм троакар устанавливали в стандартной точке - в эпигастральной области. Два 5 мм манипуляционных троакара устанавливались в зависимости от локализации кисты. 3. Собственно эхинококкэктомия. ЭК ограничивалась салфетками.

Под видеоконтролем проводили чрескожную пункцию ЭК иглой диаметром 2, мм по наикратчайшему расстоянию, через которую осуществляли экстракорпоральную эвакуацию паразитарной жидкости. Непосредственно к месту пункции, через троакар подводили аспиратор для предупреждения истечения эхинококковой жидкости в брюшную полость. По той же игле для антипарази- тарной обработки вводили 80% глицерин (экспозиция 10 минут), с последующей реаспирацией. Монополярными эндоножницами рассекали фиброзную оболочку и электроотсосом эвакуировали остаточную жидкость. К рассеченной части фиброзной оболочки вплотную подводили 18-миллиметровый троакар, через который, захватив зажимом Babcock, удаляли единым блоком хитиновую оболочку вместе с троакаром. Остаточную полость тщательно обрабатывали 80% глицерином, затем осматривали на наличие дочерних кист и желчных свищей. 4 этап. Уменьшение размеров остаточной полости, которое выполнялось с целью профилактики формирования ложной кисты. Для этого проводилось максимальное иссечение фиброзной оболочки, лишенной печеночной паренхимы, по типу «снятия крыши». В оставшуюся полость устанавливали дренажную трубку. 5.

Извлечение троакаров и ушивание троакарных ран.

Все хирургические вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Вид анестезии выбирался в зависимости от характера поражения: тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила или на основе севофлурана (особенно при ЭП), который обладает способностью к внепече- ночной элиминации.

Статистическая обработка результатов исследования проведено при помощи программы Биостатистика предназначенной для обработки результатов медицинских и биологических исследований с применением компьютерной программы «Statistica 6.0 и 8.0» фирмы «StatSoft» и «Biostat 4.03» фирмы «Ana- lystSoft». Определяли среднее значение по совокупности - М и стандартное отклонение - (М±т)-критерий Стьюдента.

Достоверность различий относительных показателей оценивали по х (хи-квадрат).

Значимость различий количественных показателей оценена по критерию Манна-Уитни.

Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая картина эхино- коккоза разнообразна и зависит от стадии заболевания, локализации, количества, размеров кист и сочетания с поражением других органов. Среди наблюдавшихся нами 316 детей общими признаками для всех локализаций являлось наличие признаков хронической интоксикации и отставание в физическом развитии, дефицит массы тела при 2 и стадии составлял 19,8±2,4% от долженствующей.

Как видно из таблицы 2, эхинококкоз печени наиболее часто 128 (84,8%) диагностирован в 1 и 2 стадии заболевания. В 1 стадии (начальной) у 42 (27,8%) детей особенностью клиники являлось отсутствие локальных признаков, но при этом имелись симптомы умеренно выраженного токсикоза, проявляющиеся в виде слабости, утомляемости, отсутствия аппетита, сухости кожных покровов, расчесов и периодических болей в животе.

Клиническая стадия заболевания по классификации А. Т. Пулатова в в) прорыв в желчевыводящие пути г) прорыв в плевральную полость г) прорыв в плевральную полость + бронх * - осложненная эхинококковая киста печени.

Гипохромная анемия выявлена у 17, эозинофилия у 8 детей. Основным методом верификации являлось УЗИ, выполненное у 21 ребенка по поводу вышеперечисленных жалоб, у 11 при профилактическом осмотре, у 6 - обследование проведено в связи с выявлением ЭК у других членов семьи, у 4 при обследовании после операции по поводу острого аппендицита.

Во 2 стадии заболевания (разгара) дети жаловались на боли в животе, у периодически отмечалась субфебрильная температура, у 8 пациентов эктеричность склер и кожных покровов. Эхинококковая киста у 41 пациента при локализации в передних отделах печени пальпировалась как опухолевидное образование, тугоэластической консистенции. Гипохромная анемия наблюдалась у 63, у лейкоцитоз 9±2,3х10/л, у 37 эозинофилия 6,1±2,1%, гипопротеинемия у 6, диспротеинемия у 28 пациентов за счет увеличения глобулинов. Повышение уровня общего билирубина 41,5±1,4мкмоль/л отмечен у 14 пациентов, из них за счет прямой фракции у 4, непрямой у 10. Повышение уровня ферментов наблюдался у 23 больных.

Проведение тестов экспресс-диагностики по исследованию гуморального звена системы мммунитета у 128 пациентов с неосложненным эхинококкозом печени выявил высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК: 69±5 у. е) у 67 (52,3%).

Повышение IgA (3,36±0,16 г/л) отмечено у 23 (18%), селективный дефицит IgA у (14,8%)детей. Повышение всех классов иммуноглобулинов выявлено у 15 (11,7%) обследованных.

В 3 стадии заболевания (осложнения) госпитализированы 23 (15,2%) пациента.

Перфорацию ЭК с истечением жидкости в брюшную полость наблюдали в 8 случаях, клиника которой характеризовалась признаками анафилактической реакции и перитонита.

Прорыв ЭК в желчевыводящие пути выявленный у 3 пациентов характеризовался наличием болевого синдрома, явлениями выраженного токсикоза, сенсибилизации организма из-за усиленного всасывания паразитарной жидкости и признаками холангита. Механической желтухи, связанной с закупоркой желчевыводящих путей дочерними кистами и фрагментами хитиновой оболочки мы не наблюдали. Клиническая картина при нагноении ЭК у 12 пациентов характеризовалась признаками гнойной интоксикации и сенсибилизации. У всех детей с осложненным эхинококкозом печени выявлен высокий уровень ЦИК (83,5±5,3 у. е) и повышение всех классов иммуноглобулинов.

Основным методом верификации являлось УЗИ органов брюшной полости.

Проведен анализ эхосемиотики изолированного эхинококкоза у 122 детей с единичными кистами согласно ультразвуковой классификации H. Gharbi et al. (1981) и ВОЗ-IWGE 2003 (табл. 3).

В таблице 3 представлены форма, структура ЭК в зависимости от стадии развития. Стадия CL выявлялась в 17 (13,9%) случаях, которая представлялась анэхогенным образованием округлой или несколько овальной формы, с четкими ровными контурами.

Распределение больных по стадии жизнедеятельности паразита Стадия жизn=122) четкий, ровный двойной образование или умеренное четкий, ровный двойной округлые анэхогенные неправильноовальная гипоэхогенное образование с Двойной контур за счет хитиновой и фиброзной оболочек - эхографический признак, характерный только для ЭК, в этой фазе не определялся, что обуславливал необходимость дифференцирования с непаразитарными кистами. Верификация ЭП в стадии CL проводилась по следующим признакам: 1) прожива ние ребенка в эндемичном районе и контакт с животными; 2) клинические признаки умеренно выраженного токсикоза, проявляющегося в виде слабости, быстрой утомляемости, отсутствия аппетита; 3) ультразвуковая семиотика, характеризующаяся наличием анэхогенного образования правильной округло-овальной формы; 4) увеличение размеров кистозного образования при динамическом наблюдении в течение 1-2 мес. Основное количество детей с эхинококкозом диагностированы в стадии CE1(39). Эхинококковая киста с дочерними кистами, стадия СЕ2 выявлена у 22 (18%) пациентов. Эхографическая картина СЕ3а, нередко характерен для таких осложнений, как прорыв ЭК в брюшную полость и желчевыводящие пути. В связи с этим, при визуализации особое внимание уделяли на наличие свободной жидкости в брюшной полости, что в сочетании с клиническими признаками соответствовал эхинококковому перитониту.

Увеличение размеров, гиперэхогенность паренхимы печени, отслойка хитиновой оболочки и наличие клинических признаков холангита у 3 пациентов, нами расценивался как прорыв ЭК в желчевыводящие пути. При выявлении ЭК стадии СЕ3Ь, уделяли внимание на расширение просвета желчных протоков и наличие в них дочерних кист. Механическую закупорку желчевыводящих путей фрагментами хитиновой оболочки дочерними кистами мы не наблюдали. Эхинококковые кисты в стадии СЕ4 и СЕ5 представляют не активную фазу жизнедеятельности паразита. Кисты СЕ4 у 8 (6,6%) обследованных имели жидкостно-тканевую структуру, нечеткие контуры. Дети с одиночными ЭК СЕ5 в стационар не госпитализировались, т.к. в лечении не нуждались.

У 29 пациентов с множественным эхинококкозом печени ЭК находились в различных стадиях жизнедеятельности паразита. С целью уточнения количества кист у данной категории больных проводили КТ печени.

Таким образом, своевременная диагностика ЭП у 128 (84,8%) детей основывалась на результатах профилактических осмотров, клинического обследования с применением УЗИ, при наличие симптомов хронической интоксикации и симптомов заболеваний органов пищеварения. Определение стадии жизнедеятельности паразита влияло на выбор метода лечения. По результатам наших исследований составлена схема диагностики и тактики лечения детей с эхино- коккозом печени (рис. 2).

Эхинококкоз легких в 1 и 2 стадиях в отличие от эхинококкоза печени выявлялся реже 67 (58,8%). Из 21 (18,4%) детей с начальной стадией заболевания у эхинококковая киста легкого была случайно обнаружена при рентгенологическом исследовании, выполненного по поводу частого респираторного заболевания, у 9 при локализации в нижних долях легкого при УЗИ органов брюшной полости, выполненного по поводу абдоминального болевого синдрома. В стадии разгара заболевания больные предъявляли жалобы на боли в грудной клетке на стороне поражения, одышку при физической нагрузке, сухой кашель и небольшое кровохарканье в виде прожилок крови субкомпенсированной дыхательной недостаточности. Большое количество осложнений - 47 (41,2%) при ЭЛ обусловлен трудностями диагностики из-за отсутствия патогномонич- ных симптомов в ранней стадии заболевания, но в большей степени быстрым ростом ЭК в легочной ткани. В анализе периферической крови из 67 детей с неосложненным ЭЛ у 21 отмечен лейкоцитоз - 9,50±0,49 х 109/л, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ - 19,67±3,24 мм/ч) у 29. Тесты экспресс- диагностики по исследованию гуморального звена системы иммунитета у 67 детей с неосложненным эхинококкозом легких выявил высокий уровень ЦИК у 38 (56,7%). Селективный дефицит IgA у 11 (16,4%) детей. Повышение всех классов иммуноглобулинов выявлено у 9 (13,4%) обследованных.

Половину осложнений (23) составляли случаи прорыва паразитарной кисты в бронх. Дети отмечали приступ сильного кашля с выделением из дыхательных путей прозрачной или мутной жидкости с обрывками хитиновой оболочки в виде белых пленок, у 14 отмечалась многократная рвота. На первый план выступала клиника эндобронхита, дыхательной недостаточности по об- структивному типу и интоксикации.

В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз 11,30±0,34 х 109/л, эозинофилия 7,6±2,1%, повышение СОЭ - 23,72±5,43 мм/ч. У всех детей выявлен высокий уровень ЦИК и повышение уровня всех классов иммуноглобулинов. Прорыв ЭК в плевральную полость наблюдали у 6 детей. Провоцирующим фактором являлась незначительная травма или физическая нагрузка. Клиника проявлялась плевро-пульмональным шоком и гидропневмотораксом с выраженными явлениями дыхательной недостаточности. Мы наблюдали 4 пациентов, с прорывом ЭК в бронх и плевральную полость, которые поступали в стационар клиникой напряженного гидропневмоторакса, гнойного эндобронхита. Из анамнеза выяснено, что первые симптомы осложнения были характерны для прорыва ЭК в бронх (продолжительный, мучительный кашель с отхождением прозрачной жидкости, фибрильная температура). В последующем появлялась боль в грудной клетке, постепенно нарастали признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Нагноившийся ЭЛ диагностирован у 14 детей, преимущественно при центральном расположении кисты. Клиническая картина характеризовалась признаками острого воспалительного процесса. Для диагностики эхинококкоза легких наряду с традиционной рентгенографией применяли УЗИ органов грудной клетки. Наличие жидкостного содержимого и двойного контура при эхинококковой кисте позволял уточнить природу шарообразных теней и участков инфильтрации при пе- рифокальном воспалении. С целью уточнения диагноза при нагноившейся ЭК (9) и множественном поражении (12), выполняли компьютерную томографию.

Таким образом, эхинококковая киста в легочной ткани растет быстрее чем в печени, поэтому только у 67 (21,1%) пациентов эхинококкоз легких ве рифицирован своевременно, а у 47 (14,9%) диагноз установлен в стадии осложнений.

Кроме того, УЗИ органов грудной клетки не получила столь широкого практического применения, как при обследовании органов брюшной полости.

По результатам исследований составлена схема диагностики и тактики лечения детей с эхинококкозом легкого (рис. 3).

Сочетанный эхинококкоз из 51 пациентов во 2 стадии заболевания выявлен у (68,6%) и в 3 стадии у 16 (31,4%). Изучение клиники течения заболевания показал, что имеется неравномерный рост паразитарных кист в различных тканях. Из 40 наблюдений сочетанного поражения печени и других органов в 15 (37,5%) случаях кисты печени имели малые размеры. На первый план выходила клиника со стороны органа, где локализовалась киста больших размеров. Из 29 детей с сочетанным эхинококкозом печени и легкого, у 12 при наличие в печени мелких кист, ЭК в легких имели большие и гигантские размеры. Соответственно и осложнения со стороны легких встречались в раза чаще. В анализах крови детей с сочетанным эхинококкозом имелась анемия (Бг 3,20±0,31х 1012/л, Нв 107,2±9,9х109 г/л), лейкоцитоз (10,30±1,83 х 109/л), ускорение СОЭ до 37,2±1,7 мм/час, эозинофилия до 15±3%.

По результатам исследований нами составлена схема диагностики и тактики лечения детей с сочетанным эхинококкозом (рис. 4).

Рис. 4. Схема диагностики и тактики лечения детей с В литературе неоднозначно отношение к иммуноферментному анализу, как диагностическому тесту для выявления эхинококкоза у детей. Иммунофер- ментный анализ, выполненный до операции у 79 детей с ЭП, позволил выявить низкий титр антител 1:100-1: 400 у 30 (38%) высокий титр 1: 800 - 1:3200 у 38 (48%), ложноотрицательный результат получен в 11 (13,9%) наблюдениях. Точность метода составила 91%, чувствительность - 86%. У 6 детей с ложноотрицательным результатом через 3-6 мес. после операции обнаружены антитела, в том числе у 4 больных отмечено появление низкого, у 2 - высокого титра антител. После операции отмечается увеличение титра антител, но через 6-8 месяцев прослеживается динамика снижения.

Высокий титр антител, выявленный через 2 года после операции в комплексе с данными УЗИ и КТ, свидетельствовали о наличии рецидива заболевания Иммуноферментный анализ при ЭЛ, выполненный до операции у 37 детей, выявил высокий титр в 10 (27%) наблюдениях, причем у 9 из 10 последних больных имелся осложненный эхинококкоз легких. Низкий титр антител отмечен у 11 (29,7%) и ложноотрицательный результат — у 16 (43,3%) пациентов. Точность метода составила 57%, чувствительность - лишь 55%. Через 3-6 мес. после операции отмечалась динамика повышения титра антител, а к концу года снижение. Рост титра антител через 2 года после операции наблюдался при рецидиве заболевания.

Таким образом, ИФА выполненный до операции выявил значительное количество ложноотрицательных ответов, особенно при ЭЛ. Однако при диспансерном наблюдении - метод является ценным, позволяющим выявить рецидив эхинококкоза независимо от локализации.

В научной литературе нет сведений о состоянии микрофлоры кишечника у детей с эхинококкозом, изучение которого может внести определенную ясность в раскрытие механизмов проникновения возбудителя в организм ребенка через естественные защитные барьеры. Микробиоценоз толстой кишки является специфическим маркером биоценозов в остальных микробиотопах.

Определение количественного содержания облигатных представителей кишечной микрофлоры у детей с эхинококкозом выявило отсутствие бифидобактерий у 14 (25,9%), лактобацилл, у 18 (33%) пациентов. В сравниваемой группе таких случаев не отмечено.

У остальных детей 1-й группы характерно снижение бифидобактерий в среднем на порядка: 5,7 ^КОЕ/г, а сравниваемой группе - 8,6 ^КОЕ/г (табл. 4).

Содержание лактобацилл также ниже нормы и составило 5,0±0,6 ^КОЕ/г и S. aureus Candida spp.

Clostridium perfringens