На правах рукописи

МЫМРИНА АННА ЛАВРЕНТЬЕВНА

РАЗРАБОТКА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К

ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

НА ЭТАПЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

(на уровне субъекта РФ)

Специальность: 14.04.03 – организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Геллер Лев Николаевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Коржавых Элеонора Александровна – доктор фармацевтических наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры управления и экономики фармации факультета повышения квалификации медицинских работников Ярошенко Наталья Петровна – кандидат фармацевтических наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова», доцент кафедры организации и экономики фармации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 25 января 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.

Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru Автореферат разослан «_» декабря 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.19, доктор фармацевтических наук, доцент А.В. Фомина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современной стратегией российской системы здравоохранения в целом и фармации, в частности, предусматриваются поиск действенных путей повышения качества профессиональной помощи – медицинской (МП) и фармацевтической (ФП), оптимизация клинических результатов на основе рациональной фармакотерапии и эффективного использования имеющихся ресурсов. Реализация данной стратегии особенно важна для самой затратной – стационарной ступени оказания МП и ФП.

Характер госпитальной заболеваемости, нередкие случаи осложнений и хронизации болезни, формирования резистентных штаммов микроорганизмов и другие факторы обусловливают рост контингента тяжелых больных на этапе реанимации и интенсивной терапии (ЭРИТ).

Тяжесть состояния пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) требует не только своевременного проведения необходимой фармакотерапии, но и оказания МП и ФП с использованием высокоэффективных лекарственных препаратов (ЛП). Рациональный, фармакоэкономически обоснованный выбор ЛП должен также учитывать финансовые возможности лечебного учреждения и опираться, как показывает мировой опыт, на тесное взаимодействие врача и провизора в процессе фармакотерапии, что является базовым условием современной методологии специализированной ФП. В связи с этим вопросы разработки, формирования, координации и интеграции профессиональных терапевтических взаимоотношений системы «врач-реаниматолог-пациент-провизор» на ЭРИТ приобретают особую актуальность.

В разные годы проблемы маркетинга партнерских отношений, моделирования и информатизации изучали Баженов А.В., Геллер Л.Н., Грибкова Е.И., Дремова Н.Б., Ежова Т.В., Лагуткина Т.П., Лоскутова Е.Е., Максимкина Е.А., Мироненкова Ж.В., Мошкова Л.В. и другие исследователи. В 2000-е гг. изучением лекарственного обеспечения и ФП на ЭРИТ с организационно-экономических позиций занимались Захарова О.В., Лобутева Л.А.; применительно к специализированным военно-лечебным учреждениям – Умаров С.З. и Власов В.И.

Таким образом, вопросы ФП пациентам ОРИТ изучены недостаточно; не проводились комплексные исследования по оптимизации ФП на ЭРИТ с позиций кластерного подхода и моделирования данного процесса; до настоящего времени процесс организации ФП не рассматривался с учетом клинических особенностей проведения фармакотерапии (характер источника инфекции и степень тяжести заболевания) и ценовой составляющей.

Вышеизложенное предопределило выбор темы, формулировку цели задач диссертационного исследования.

Цель исследования – научное обоснование и разработка методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ с учетом тяжести состояния (на уровне субъекта РФ).

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1) изучить и проанализировать отечественный и зарубежный опыт организации ФП в системе оказания МП на ЭРИТ;

2) провести ситуационный анализ заболеваемости, контингента больных, фармакотерапии на ЭРИТ, выявить состояние и потребность в оптимизации ФП;

3) провести маркетинговый анализ российского и регионального фармацевтического рынка в сегменте ЛП, применяемых на ЭРИТ;

4) научно обосновать и разработать оптимальный лекарственный ассортимент для синдромального лечения больных на ЭРИТ с учетом ценовой составляющей;

5) обосновать целесообразность использования прогностической шкалы APACHE II как инструмента для формирования и оценки ФП на ЭРИТ;

6) обосновать и разработать систему моделей по оптимизации ФП больным на ЭРИТ на уровне субъекта РФ.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» по проблеме «Фармация» Ученого совета №01960009204 и является фрагментом научных исследований кафедры управления и экономики фармации.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологическую основу работы составили нормативные документы по организации МП в ОРИТ, положения теории маркетинга партнерских отношений, общая теория статистики, принципы системного анализа, системы поддержки принятия решения и принципы моделирования; труды отечественных и зарубежных ученых в области фармации и ФП различным категориям пациентов.

Объектами исследования явились данные медицинских карт пациентов ОРИТ за период 2004-2010 гг. (7228), в том числе 123 медицинских карт тяжелых больных; анкеты экспертной оценки для врачей-реаниматологов (16);

показатели российского и регионального рынка ЛП для фармакотерапии на ЭРИТ (данные Государственного реестра лекарственных средств РФ 2012 г. и крупнейших региональных дистрибьюторов); массив отечественных публикаций по оптимизации и рационированию ФП на стационарной ступени (191 публикация за период 1999-2012 гг.).

В процессе исследования использовались методы исторического, системного, логического, ретроспективного и контент-анализа, социологический, экспертной оценки, логико-математического моделирования, элементы маркетингового анализа, анализа иерархий, кластерный подход.

статистический (попарное межгрупповое сравнение показателей по Uкритерию Манна-Уитни и ранговой корреляции Спирмена) и фармакоэкономический («затраты-эффективность») методы. Обработку данных проводили с помощью современных компьютерных технологий.

Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований по разработке методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ на уровне субъекта РФ:

разработаны модели, предназначенные для организации терапевтических взаимодействий врача-реаниматолога и провизора на ЭРИТ (организационно-методическая кластерная модель), для формирования базы исходных и аналитических данных позволяющих принимать управленческие решения о необходимости оптимизации ФП на ЭРИТ (концептуальная модель), для оценки уровня ФП на ЭРИТ с учетом клинических, фармакоэкономических и временных параметров (логико-математическая модель);

предложена матрица мониторинга оказания ФП пациентам ОРИТ;

наряду с контролем уровня лекарственного, информационного и организационного методического обеспечения фармакотерапии на ЭРИТ, в нее включен блок контроля за соблюдением стандартов оказания специализированной МП и ФП;

научно обоснована и разработана аналитическая компьютерная программа «Эффект», способствующая совершенствованию терапевтических взаимоотношений врача-реаниматолога и провизора, предназначенная для фармакоэкономического обоснования рациональной фармакотерапии, информационного сопровождения МП, формирования рационального лекарственного ассортимента для больных ОРИТ и обоснования лекарственного бюджета ЛПУ.

установлены факторы, требующие совершенствования организации ФП больным на ЭРИТ в регионе: высокий уровень госпитальной заболеваемости, рост общей заболеваемости, нерациональная организация ФП, рост промышленного травматизма, неблагоприятная экологическая обстановка;

выявлены региональные социально-демографические, медицинские и фармацевтические характеристики пациентов на ЭРИТ: преобладание среди пациентов ОРИТ мужчин, неработающих лиц трудоспособного возраста, поступающих на ЭРИТ с хирургическими патологиями (85% пациентов) и септическими осложнениями основной болезни; число ЛП, назначаемых одному пациенту, составляет 5-7 торговых наименований, что чревато риском развития лекарственных взаимодействий;

определена специфика фармакотерапии на ЭРИТ: необходимость синдромальной фармакотерапии и множественность синдромов;

выявлены основные группы ЛП, применяемых на ЭРИТ; в результате маркетингового анализа установлен высокий показатель полноты регионального ассортимента этих ЛП (от 58% до 93%) по отношению к ассортименту на российском фармацевтическом рынке;

с позиций доказательной медицины сформированы рациональные схемы оптимальной фармакотерапии по 4 основным нозологическим формам ОРИТ, учитывающие степень тяжести больного и характер источника инфекции;

определены контрольные точки взаимодействия врача-реаниматолога и провизора (предикаты), позволяющие выделить кластеры однородных медицинских и фармацевтических услуг в процессе оказания МП и ФП;

доказана целесообразность использования объективной оценочной шкалы APACHE II как основы для формирования и оценки уровня, объема и качества ФП на ЭРИТ с учетом степени тяжести состояния пациента.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования позволяют совершенствовать организацию и управление ФП пациентам ОРИТ на региональном уровне на основе разработанных методических подходов и предложенного программного продукта «Эффект».

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую практику, в учебный процесс:

учебно-методическое пособие «Моделирование фармацевтической помощи стационарным больным (на примере отделения реанимации и интенсивной терапии)»; акты внедрения: ГБОУ ВПО Иркутский ГМУ (от 11.10.12), ГБОУ ВПО Тюменская ГМА (от 29.10.12), ГБОУ ВПО Курский ГМУ (от 08.11.12), ГБОУ ВПО Сибирский ГМУ (от 01.11.12), ГБОУ ВПО Самарский ГМУ (от 29.10.12), ГБОУ ВПО Алтайский ГМУ (от 04.09.12), ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ (от 16.10.12), Пятигорский филиал ГБОУ ВПО Волгоградский ГМУ (от 24.10.12), ГБОУ ВПО Кемеровская ГМА (от 29.10.12);

аналитическая компьютерная программа «Эффект» по научному обоснованию, разработке и автоматизированному поиску наиболее рационального подхода к организации ФП больным на ЭРИТ; зарегистрирована в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Эффект» № 2012614165, от 19 марта 2012 г.); акты внедрения:

МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка (от 10.10.12), МБЛПУ «ГКБ №29» г.

Новокузнецка (от 10.11.12), управления здравоохранения г. Новокузнецка (от 11.10.12), кафедры УЭФ Иркутского ГМУ (от 05.09.11), кафедры анестезиологии и реаниматологии Кемеровской ГМА (от 27.09.12), кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИУВ (от 10.10.12).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (Москва, октябрь 2012); XVIII, ХIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012);

конференции «Развитие систем фармацевтического обеспечения нужд российского здравоохранения» в рамках XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2012); Х съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); IV конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ»

(Екатеринбург, 2010); на трех международных научно-практических конференциях: «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2011, 2012);

«Кластерные подходы фармацевтического союза: образование, наука и бизнес»

(Белгород, 2012); на четырех всероссийских научно-практических конференциях:

«Современная фармацевтическая наука и практика: традиции, инновации и приоритеты» (Самара, 2011), «Традиции и инновации фармацевтической науки и практики» (Курск, 2011), «Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров» (Казань, 2012), «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2012); на трех межрегиональных конференциях: «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2011, 2012), «Актуальные вопросы фармации» (Тюмень. 2011); региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии» (Томск, 2006).

Положения, выдвигаемые на защиту.

показатель степени тяжести больного по объективной прогностической шкале APACHE II как инструмент для формирования и оценки уровня, объема и качества ФП на ЭРИТ;

кластерная модель процедуры взаимодействия специалистов и регулирования МП и ФП больным на ЭРИТ;

концептуальная модель методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ;

аналитическая компьютерная программа «Эффект» как механизм фармакоэкономического обоснования выбора рациональной фармакотерапии и формирования оптимального ассортиментного контура ЛП для больных на ЭРИТ.

Личное участие автора. Основная часть исследований (более 95% общего объема) выполнена лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных с соавторами, автору принадлежит постановка задачи, концепция основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие во всех проведенных исследованиях.

Публикации материалов исследования. По результатам научных исследований опубликовано 22 работы, в том числе 4 – в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, изложенных на 160 страницах машинописного текста, и 15 приложений на 130 страницах, содержит 18 таблиц и 25 рисунков.

Библиографический список включает 243 источника, в том числе 52 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Анализ состояния и тенденций развития профессиональной (медицинской и фармацевтической) помощи больным на этапе Анализ научной литературы показал, что уровень госпитальной заболеваемости значителен, а лечение отдельных нозологий требует ощутимых денежных затрат. Потребность в увеличении расходов на ЛП растет быстрее, чем возможность общества финансировать их в полном объеме. Кроме того, специалисты отмечают, что осложнения (утяжеления) заболеваний, их хронизация, усиление влияния негативных факторов внешней среды, формирование более устойчивых резистентных штаммов микроорганизмов ведут к росту контингента больных, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ. В связи с этим необходимо повышенное внимание к вопросам организации МП и ФП на ЭРИТ, где сконцентрированы наиболее тяжелые категории больных.

Зарубежными исследователями установлено наличие зависимости между возникновением лекарственных взаимодействий и количеством назначенных ЛП, длительностью пребывания больного в отделении. Основное направление исследований в вопросах реанимации и интенсивной терапии заключается в определении содержания синдромальной фармакотерапии критических состояний и одного из важнейших клинических состояний, приводящих к полиорганной недостаточности, – сепсиса. В публикациях подчеркивается также специфика взаимодействия ОРИТ с профильными подразделениями, аптекой, что требует разработки нового комплексного, структурнофункционального подхода к формированию единых правил, стандартов при определении потребности в ЛП и расходном материале. Все это означает необходимость и целесообразность обновления существующей практики оказания ФП на ЭРИТ.

Проведенный нами контент-анализ предметной области отечественных исследований по проблеме ФП показал, что российскими учеными фактически сформирована и разработана пошаговая стратегия оптимизации ФП различным категориям больных на уровне конкретного субъекта РФ. Однако в отношении ФП на ЭРИТ формирование такой стратегии затруднено небольшим количеством исследований, фактического материала и моделей, в частности, по организации ФП пациентам ОРИТ, имеющим осложнения заболеваний.

Таким образом, на основании анализа и обобщения литературных данных установлена актуальность и целесообразность настоящего исследования, направленного на выявление содержания деятельности провизоров на ЭРИТ, участков и аспектов их взаимодействия с врачами-реаниматологами, оптимизацию ассортимента ЛП для ОРИТ и фармакотерапии в целом, т.е. на оптимизацию ФП реанимационным пациентам.

Глава 2. Обоснование и разработка методологии исследования С учетом проведенного анализа литературы, результатов изучения организации ФП на ЭРИТ, а также в соответствии с поставленной целью и задачами разработана программа исследования, состоящая из трех логически взаимосвязанных этапов, каждый из которых подразделяется на стадии, направленные на решение частных задач.

Цель этапа I заключалась в обосновании и выборе первоочередных направлений настоящего исследования на основе логического, исторического, ретроспективного методов и контент-анализа научных публикаций и нормативно-правовых документов, отражающих отечественный и зарубежный опыт в области оптимизации ФП на ЭРИТ, а также характеристик состояния и тенденций развития специализированной ФП в России и за рубежом.

Этап II был направлен на оценку состояния ФП пациентам ОРИТ на региональном уровне. С использованием комплекса аналитических методов предусматривалось формирование социально-демографического и медицинского портрета пациента ОРИТ; выявление особенностей и проблем фармакотерапии больных на ЭРИТ; разработка ассортиментного контура ЛП для данной категории больных по четырем базовым нозологиям с учетом ценовой составляющей; характеристика федерального и регионального лекарственного ресурса для пациентов ОРИТ.

Цель этапа III состояла в разработке методических подходов к оптимизации специализированной ФП на ЭРИТ на региональном уровне.

Планировалось получение таких результатов, как определение путей и способов решения выявленных проблем ФП на ЭРИТ, в том числе с использованием объективной прогностической шкалы APACHE II, обоснование и формирование ряда организационно-методических моделей ФП, а также обоснование и разработка аналитической компьютерной программы для выбора рациональной фармакотерапии.

Комплексность исследования в целом обеспечивалась последовательным применением системного подхода, а также охарактеризованных в данной главе кластерного принципа, теории поддержки принятия решения, анализа иерархий с использованием информатизации и логико-математического моделирования, метода экспертной оценки в ходе выполнения второго и третьего этапов программы.

Методические подходы базируются на использовании APACHE II – системы комплексной оценки тяжести состояния пациента ОРИТ, представляющей собой градуированную шкалу, значения которой (в баллах) соответствуют определенному исходу лечения. При показателе 35 баллов и выше прогноз летальности составляет 100%. По данным Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции, осложненным формам критических состояний (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) соответствуют значения по шкале APACHE II 9 баллов. Значения в интервале от 0 до 9 баллов свидетельствуют о «легком» течении заболевания на ЭРИТ.

Показатель по шкале APACHE II, а также характер источника инфекции являются инициирующими элементами запуска выбора тактики антибактериальной терапии конкретного больного на ЭРИТ.

Глава 3. Комплексное исследование предпосылок оптимизации фармацевтической помощи реанимационным больным в регионе На первой стадии этапа II были выявлены демографические и медикосоциальные особенности региона. Установлено, что Кемеровская область относится к числу наиболее развитых регионов Сибири, имеющих ярко выраженную сырьевую специализацию. Основным сектором развития экономики области является промышленность, при этом географическое расположение области существенно ухудшает экологическую обстановку (фотохимический смог). За период 2004-2011 гг. население Кемеровской области сократилось на 3,9%, что превышает показатель по РФ (0,97%) и г.Новокузнецку (2,91%). Сравнительный анализ официальной статистики заболеваемости по РФ и региону показал, что первые два места в структуре заболеваемости (по МКБ 10) на 100 тыс. чел. населения в обоих случаях совпадают – это болезни органов дыхания и системы кровообращения. На 3-м месте в Кемеровской области находятся травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин, занимающие по России в целом лишь 7-е место. Для госпитальной заболеваемости в г. Новокузнецке характерно лидерство в структуре заболеваемости таких классов, как болезни системы кровообращения (1-е место); беременность, роды и послеродовой период (2); болезни органов дыхания (3); травмы, отравления и др. (4).

Выявленный рост заболеваемости практически по всем классам МКБ 10, кроме психических расстройств и некоторых инфекционных болезней, высокий уровень госпитальной заболеваемости, травматизма и инвалидности населения трудоспособного возраста в регионе являются объективными предпосылками насущной необходимости в повышении уровня МП и ФП.

На следующей стадии этапа II был проведен контент-анализ медицинских карт больных ЭРИТ за период 2004-2010 гг., в результате которого сформирован комплексный социально-демографический и медицинский портрет пациента ОРИТ (рис. 1).

острый и деструктивный Рис. 1. Социально-демографический и медицинский портрет больного на ЭРИТ Установлено, что в данной категории больных преобладают мужчины (60,39%); горожане (83,83%); лица трудоспособного возраста (62,95%). Число неработающих граждан составило 69,35%, в том числе 39,53% – пенсионеры.

По медицинским характеристикам на ЭРИТ преобладают пациенты с хирургическими патологиями (85%), при этом основные нозологии представлены перитонитами (28%), острым и деструктивным панкреатитами (22%), гнойными пиелонефритами (15%), осложненным течением беременности и послеродового периода (5%), отягощенные сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Длительность пребывания больного в отделении составляет в среднем 4,24 суток. Больным на ЭРИТ в соответствии с действующими стандартами назначаются наименований ЛП.

Сопутствующие заболевания выявлены у небольшого числа пациентов ОРИТ; в основном это сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и гипертония.

Таким образом, результаты изучения социально-демографических и медицинских характеристик типичного больного на ЭРИТ свидетельствуют о потенциальных проблемах фармакотерапии, обусловленных отягощенным течением основного заболевания и связанной с этим полипрагмазии. Помимо возможных неблагоприятных последствий одновременного применения большого числа ЛП, факт полипрагмазии имеет и экономическое значение, так как реанимация и интенсивная терапия относятся к одним из самых затратных видов ФП и МП.

На следующей стадии работы при выявлении специфики фармакотерапии пациентов ОРИТ установлено, что такая характерная особенность, как синдромальная направленность фармакотерапии, позволяет отнести ФП на ЭРИТ к типу специализированной ФП, согласно типологии, предложенной Геллером Л.Н., Коржавых Э.А. (2008). Вторая особенность заключается в самой структуре системы «врач-реаниматолог – пациент – провизор», в которой пациент (из-за состояния своего здоровья) является пассивным участником, а основную роль в процессе фармакотерапии играют врач и провизор.

Синдромальный характер фармакотерапии на ЭРИТ, ориентированный на предотвращение и устранение дисфункции как отдельных органов и систем, так и организма в целом, многообразие синдромов существенно влияют на содержание лекарственного контура. Установлено, что основную финансовую нагрузку (до 95% лекарственного бюджета ОРИТ) составляют затраты на приобретение ЛП из следующих групп: антибактериальные препараты (АБП), антикоагулянты прямого действия, плазмозаменители, ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, средства для энтерального и парентерального питания. Поэтому функции провизора при оказании специализированной ФП реанимационным больным должны состоять не только в предоставлении необходимых в данный момент ЛП, но и в постоянном обновлении и рациональном расширении их ассортимента на основе терапевтических взаимоотношений с врачом-реаниматологом.

Проведенный нами далее контент-анализ Государственного реестра ЛС показал, что к началу 2012 г. в России было зарегистрировано 33 ЛП для лечения больных на ЭРИТ – по международным непатентованным наименованиям (МНН), 318 ЛП – по торговым наименованиям, в том числе ЛП – средства парентерального клинического питания.

На региональный рынок по МНН поставляются 17 АБП, 4 препарата низкомолекулярных гепаринов, 2 – плазмозаменителей, 3 – ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, 5 – средств парентерального клинического питания. По торговым наименованиям региональным рынком в начале 2012 г. предлагались 178 АБП, 10 препаратов низкомолекулярных гепаринов, 12 – плазмозаменителей, 7– ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, 28 – средств парентерального клинического питания (рис. 2). Значительный ассортимент АБП на российском и региональном фармацевтическом рынке (77,67% и 55,97%) соответствует принципам фармакотерапии ЭРИТ. Самый низкий показатель полноты ассортимента на региональном рынке по сравнению с данными регистрации выявлен для ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов – 58,33%.

Таким образом, определено, что региональный лекарственный ресурс по ассортименту является достаточно полным для выбора адекватной и рациональной фармакотерапии больных на ЭРИТ.

Рис. 2. Ассортиментный контур ЛП для фармакотерапии больных на ЭРИТ на российском и региональном фармацевтическом рынке (%) Ретроспективный анализ объема и качества лекарственного обеспечения ФП на ЭРИТ был проведен по данным из 7228 медицинских карт методами ABC-, VEN-анализа с последующей интеграцией результатов. Выявлена тенденция к повышению рациональности фармакотерапии при назначении ЛП за период 2004-2010 гг. Значительная часть средств лекарственного бюджета – до 93,58% (2010 г.) направлялась на приобретение оригинальных АБП широкого спектра действия, низкомолекулярных гепаринов, современных плазмозаменителей, ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2гистаминовых рецепторов, средств клинического питания (группы АVE, ВVE интегрированного АВС- и VEN-анализа). Однако выявлены также случаи неэффективного использования средств лекарственного бюджета, что подтверждается присутствием ЛП из групп AN и BN – до 19,79% (2004 г.), увеличением перечня препаратов по МНН в группе CN с 78 до 129 позиций.

Методом экспертных оценок (врачи-реаниматологи) на заключительной стадии этапа II изучили уровень организации ФП больным ОРИТ. Установлено, что ФП на ЭРИТ оказывалась в ограниченном объеме и заключалась преимущественно в лекарственном обеспечении. При синдромальном лечении тяжелых больных приоритетными являются оригинальные ЛП, что особенно важно в отношении АБП. Организационно-методическое обеспечение ФП в форме терапевтических взаимоотношений врач-реаниматолог – провизор в большинстве случаев отсутствовало. Полученные данные указывают на необходимость первоочередного решения организационно-методических задач ФП на ЭРИТ.

Глава 4. Исследование организационных аспектов оптимизации фармацевтической помощи реанимационным больным В соответствии с программой исследования на первой стадии этапа III была изучена возможность использования шкалы APACHE II и кластерного подхода для формирования системы профессионального взаимодействия «врачреаниматолог – провизор», оценки наличия и степени связи между МП и ФП на ЭРИТ с учетом клинической, фармакоэкономической и временной эффективности фармакотерапии (на примере терапии АБП). Исследованием предусматривалось получение сравнительных характеристик применения двух тактик антибактериальной терапии – эскалационной (повышающей затратность лечения) и деэскалационной (снижение затрат). Деэскалационный принцип подразумевает единое понимание и соблюдение врачами-реаниматологами и провизорами стандартов, подходов и принципов фармакотерапии.

Для фармакоэкономического анализа были отобраны 123 медицинские карты тяжелых пациентов (ОРИТ пяти ЛПУ; г. Новокузнецк). Больные были подразделены на две группы: 1 – с деэскалационным (экспериментальная, чел.) и 2 – с эскалационным (основная, 77 чел.) принципом назначения АБП. В группе 2 с учетом исхода лечения были выделены: подгруппа (положительный исход; 29 чел.), подгруппа 2 (летальный исход; 48 чел.).

Выявлено, что качественное и количественное содержание деэскалационной антибактериальной терапии определялось тяжестью состояния пациента и характером источника инфекции. По полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии группы 1 и 2 исходно статистически не различались.

Полученные результаты анализа терапии АБП представлены в табл. 1.

Установлено, что для пациентов экспериментальной группы (деэскалационный принцип антибактериальной терапии) среднее значение показателя тяжести по APACHE ІІ составило 16,54±0,65 баллов, а прогнозируемая летальность – 15,7%; для пациентов подгруппы 1 (основная группа; эскалационный принцип терапии) – соответственно, 16,45±1,16 баллов и 15,7%. Для пациентов подгруппы 2, в которой также использовалась эскалационная тактика, оценка по APACHE ІІ составила 18,33±0,88 балла, прогнозируемая летальность – 25%.

Длительность пребывания на ЭРИТ для экспериментальной группы составила 10,70±0,78 сут., основной – 30,69±4,71 сут. (подгруппа 1) и 20,94±3,18 сут. (подгруппа 2).

По степени тяжести состояния больных не выявлены статистически значимые различия между экспериментальной группой и подгруппами основной группы. По длительности лечения наблюдались различия между