На правах рукописи

АНДРЕЮК Оксана Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ,

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЕГО НАРУШЕНИЙ

У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С МАССОЙ ТЕЛА

МЕНЕЕ 1 500 ГРАММОВ,

НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Филькина Ольга Михайловна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Рывкин Аркадий Исаакович доктор медицинских наук, профессор Кушнир Семен Михайлович

Ведущая организация – Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится «» _ 2011 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_» февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования В настоящее время особое внимание уделяется изучению состояния здоровья детей с массой тела при рождении менее 1 500 г. Актуальность проблемы недоношенности в последние годы возросла в связи с внедрением в Российской Федерации новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ (Байбарина Е. Н., 2010; Баранов А. А., 2010). Благодаря достижениям в области интенсивной терапии значительно увеличилась выживаемость недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Частота рождения детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ – менее 1 000 г) – 0,2%, с очень низкой массой тела (ОНМТ – от 1 000 до 1 500 г) – 0,8% (Демьянова Т. Г. и др. 2006). Кроме того, недоношенность и перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) во многом определяют дальнейшее развитие и формирование здоровья ребенка (Кушнир С. М., 2010; Рывкин А. И. и др., 2006;

Чемоданов В. В. и др., 2006).

Во многих современных работах уделяется большое внимание изучению состояния здоровья, показателей физического и нервнопсихического развития недоношенных детей с ПП ЦНС, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, (Логвинова И. И., Емельянова А. С., 2000; Волгина С. Я., 2001; Булатов В. П., Вафин Л. Х., 2003; Сахарова Е. С., Кешишян Е. С., 2003; Дементьева Г. М., Рюмина И. И., Фролова М. И., 2004; Шалина Р. И. и др., 2005; Демьянова Т. Г. и др., 2006; Жила Т. А., 2007; Жданова Л. А. и др., 2006; Алямовская Г. А., Кешишян Г. А., 2009; Сорокина З. Х., 2009; Hogan D. P., Park J. M. 2000).

Низкая масса тела при рождении у детей в раннем возрасте часто сочетается с повышенной заболеваемостью и функциональными нарушениями (Дементьева Г. М., 1999; Волгина С. Я., 1999; Яцык Г. В., 2002). Известно, что перинатальная патология как нервной, так и других функциональных систем организма новорожденного ребенка характеризуется значительно большей тяжестью, разнообразием и комплексностью нарушений (Филькина О. М. и др., 2010). У этих детей отмечается более тяжелая и сочетанная перинатальная патология, в том числе сепсис, внутриутробная пневмония, бронхолегочная дисплазия, внутричерепные кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция, тяжелая ретинопатия новорожденных, нейросенсорная тугоухость (Яцык Г. В. и др., 2007). Недоношенные дети с ОНМТ и ЭНМТ при рождении относятся к группе высокого риска поражения центральной нервной системы, формирования инвалидизирующей патологии и стойких неинвалидизирующих расстройств, поэтому они нуждаются в комплексной реабилитации, а также в крайне осторожном прогнозе их дальнейшего развития (Буркова А. С. и др., 2000; Володин Н. Н., Рогаткин С. О., Медведев М. И., 2001; Барашнев Ю. И., 2001, 2005; Баранов А. А. и др., 2010; Ильин А. Г., 2010; Hack M. et al., 2000; Doyle L. W., Gasalaz D., 2001; Buekens P., Klebanoff M. 2001;

Cano A., Fons F., Brines J., 2001; Ziadeh S. M., 2001).

Однако данные о состоянии здоровья и особенностях развития глубоко недоношенных детей разрозненны, не систематизированы. Кроме того, отсутствует комплексный подход к их реабилитации. Все вышеперечисленное определило актуальность настоящего исследования.

Цель научного исследования – обосновать дополнения к программе наблюдения за формированием здоровья детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни, с учетом особенностей заболеваемости, физического, нервно-психического развития, вегетативной регуляции, эмоционального, гормонального статуса, интенсивности перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности.

Задачи научного исследования 1. Установить особенности заболеваемости, физического и нервнопсихического развития у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г в возрасте 1 года.

2. Выявить особенности вегетативной регуляции, эмоционального и гормонального статуса, интенсивности перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в возрасте 1 года.

3. Установить особенности состояния здоровья детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни с учетом наличия инвалидизирующей патологии.

4. Выделить факторы риска по данным социально-биологического анамнеза и разработать прогноз формирования отклонений физического развития, задержки нервно-психического развития, частой острой заболеваемости и инвалидизирующей патологии – детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г.

5. Обосновать дополнения к программе наблюдения за детьми с массой тела при рождении менее 1 500 г на первом году жизни.

Научная новизна исследования Установлены особенности эмоционально-поведенческих реакций у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, доказано наличие у них эмоционального напряжения в возрасте 1 года.

Показана трофотропная направленность механизмов вегетативной регуляции, ее напряжение и низкие адаптационные возможности организма у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в возрасте 1 года.

Выявлено повышение содержания стрессреализующих гормонов (адренокортикотропного гормона и кортизола) и увеличение интенсивности перекисного окисления липидов, свидетельствующие о хроническом стрессе, что в сочетании с эмоциональным напряжением и напряжением вегетативной регуляции относится к механизмам формирования нарушений здоровья у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в возрасте 1 года.

Доказано, что повышение антиоксидантной активности и стресслимитирующих гормонов (трийодтиронина и тироксина) у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, в возрасте 1 года, а также трофотропная направленность вегетативной регуляции являются компенсаторной реакцией организма и способствуют сохранению показателей их здоровья.

Установлены особенности заболеваемости, физического, нервнопсихического развития и эмоционального статуса у детей-инвалидов и детей без инвалидности, рожденных с массой тела менее 1 500 г, обусловленные экстремально низкой массой тела при рождении.

Выделены прогностически значимые факторы риска задержки нервно-психического развития, формирования отклонений физического развития, частой острой заболеваемости и детского церебрального паралича у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, по данным социально-биологического анамнеза.

Обоснованы дополнения к программе наблюдения на диагностическом и прогностическом этапах за детьми, рожденными с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни.

Практическая значимость исследования Разработаны таблицы для прогнозирования низкого роста, дефицита массы тела, низкого роста и дефицита массы тела, задержки нервно-психического развития, частой острой заболеваемости, детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г.

Предложен способ прогнозирования детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г.

Даны рекомендации по включению детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, в группу риска по формированию частой заболеваемости, дефицитных анемий, тяжелых последствий перинатальных поражений центральной нервной системы (детского церебрального паралича), задержки нервно-психического развития, отклонений физического развития, и предложены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий в возрасте 1 года.

Положения, выносимые на защиту В основе механизмов формирования нарушений здоровья у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на первом году жизни лежит эмоциональное напряжение, напряжение вегетативной регуляции, повышение уровня стрессреализующих гормонов, увеличение интенсивности перекисного окисления липидов; к компенсаторным реакциям относятся: трофотропная направленность вегетативной регуляции, увеличение уровня стресслимитирующих гормонов и повышение антиоксидантной активности.

Особенности состояния здоровья, физического и нервнопсихического развития детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, к 1 году свидетельствуют о необходимости внесения дополнений к программе наблюдения за этими детьми, включающих прогноз формирования нарушений их здоровья и разработку критериев эффективности реабилитационных мероприятий.

Апробация работы Основные положения работы доложены на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), I Дальневосточном симпозиуме «Проблемы перинатальной медицины» (Хабаровск, 2009), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти основателя ИвНИИ МиД, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ В. Н. Городкова (Иваново, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), IV Региональном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2010» (Иваново, 2010), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 30-летию со дня основания Научно-исследовательского института материнства и детства материнства и детства им. В. Н. Городкова (Иваново, 2010).

Публикации и внедрение результатов исследования По материалам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ («Вестник Ивановской медицинской академии», «Медикосоциальная экспертиза и реабилитация»).

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1 500 граммов» (№ 2010120331 от 21.05.2010).

Способ прошел предрегистрационные испытания в отделении выхаживания недоношенных детей и психоневрологическом отделении восстановительного лечения ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова»

Минздравсоцразвития России и детских поликлиниках г. Иванова. Результаты исследования используются в работе врачей перинатального центра и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список используемой литературы включает _ отечественных и _ иностранных источников. Работа иллюстрирована _ таблицами, _ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования Проведено комплексное обследование 269 детей в возрасте 1 года, из них 200 детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени в период новорожденности проходили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделении выхаживания недоношенных и патологии новорожденных ФГУ «Ивановский научноисследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. Основную группу составили 100 недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1 500 г), из них 69 – с ОНМТ (от 1 000 до 1 500 г) и 31 – с ЭНМТ (менее 1 000 г);

контрольную группу – 100 доношенных детей с массой тела при рождении более 2 500 г. Дети с массой тела при рождении менее 1 500 г были разделены на детей-инвалидов (23 человека) и детей без инвалидности (77 человек). Кроме того, в контрольные группы включили 42 доношенных ребенка без ПП ЦНС и 27 доношенных детей с ПП ЦНС легкой степени.

Для решения поставленных задач применялись клинические, функциональные и биохимические методы.

Сбор биологического, социального анамнеза осуществлялся путем выкопировки данных из историй развития ребенка (ф. № 112-1/у) и историй болезни ребенка. Отдельные факторы уточнялись при индивидуальной беседе с родителями.

Заболеваемость детей оценивалась по данным выкопировки из историй развития ребенка (ф. №112/у) и историй болезни ребенка.

Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений по унифицированной методике (Ставицкая А. Б., Арон Д. И., 1959) с использованием местных возрастно-половых нормативов.

Диагностику психического развития детей проводили по методике К. Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Л. Г. Голубевой (1986).

Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей проводилась при помощи шкалы для определения эмоционального профиля детей раннего возраста (Студеникин М. Я., Макаренко Ю. А., Баркан А. И., 1978). Определяли выраженность отрицательных эмоций, страха, гнева, познавательную деятельность, положительные эмоции, социальные контакты, двигательную активность, сон и аппетит.

Для исследования вегетативной регуляции использовали методики математического анализа вариабельности ритма сердца. Регистрацию проводили с использованием аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-12» фирмы «Нейрософт» (Россия, Иваново).

Исследование биохимических и гормональных показателей проводилось в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. Определяли: концентрацию тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина в сыворотке крови – иммуноферментным методом наборами фирмы «Human» (Германия); концентрацию соматотропного гормона, адренокортикотропного гормона, кортизола в сыворотке крови – методом твердофазного хемилюминесцентного иммунологического анализа на приборе «IMMULITE» наборами фирмы «DPC» (Германия). Оценивали интенсивность перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности методом индуцированной хемилюминесценции. Исследование проводили на приборе биолюминометр БХЛ-06М. Регистрировали максимальную амплитуду (Imax), тангенс угла наклона кривой хемилюминесценции (tg ), светосумму свечения (S). Результаты выражали в импульсах в секунду. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов определяли по значению Imax, S. Об антиоксидантной активности судили по величине tg, значению коэффициента К, определяемому по соотношению Imax/S.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2003 и программы «Statistica 6.0». Вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (), ошибка средней арифметической (m). Проводилась оценка достоверности различий статистических показателей в сравниваемых группах (р) по критерию Фишера – Стьюдента (t) (Рокицкий П. Ф., 1973). Различия считались статистически достоверными при значениях p < 0,05. Выявление взаимосвязи между изучаемыми показателями осуществлялось путем расчета коэффициента парной корреляции (r).

При составлении прогностических таблиц использовался метод последовательного анализа Вальда с определением информативности и прогностической значимости отдельных признаков (Гублер Е. В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования показал, что дети с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, рожденные с массой тела менее 1 500 г, в возрасте 1 года отличались от доношенных детей с аналогичной неврологической патологией более высокой частотой болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (гипотрофия, рахит, тимомегалия) (44 и 16% соответственно, р < 0,001), крови и кроветворных органов (дефицитных анемий) (56 и 19%, р < 0,001), болезней органов дыхания (гипертрофия миндалин и аденоидов, острый назофарингит, острый фарингит, острый трахеит и острый обструктивный бронхит) (85 и 39%, р < 0,001), глаза и его придаточного аппарата (косоглазие, миопия и частичная атрофия зрительных нервов) (40 и 7%, р < 0,001), уха и сосцевидного отростка (16 и 11%), органов пищеварения (дисбактериоз кишечника, пупочная и паховая грыжи) (55 и 31%, р < 0,001), болезней мочеполовой системы (17 и 7%, р < 0,05) и врожденных аномалий и деформаций (86 и 58%, р < 0,001).

Дети с ЭНМТ отличались от пациентов с ОНМТ более высокой частотой болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (гипотрофия, рахит, тимомегалия) (64,6 и 34,7% соответственно, р < 0,01), болезней органов дыхания (гипертрофия миндалин и аденоидов, острый фарингит, острый трахеит и острый обструктивный бронхит) (93,7 и 81,1%, р < 0,05).

Среднее число заболеваний, приходящихся на одного ребенка у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, составило 4,85 ± 0,08, у доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени – 4,02 ± 0,09. Наибольшее число заболеваний на одного ребенка выявляли у детей с ЭНМТ при рождении – 5,09 ± 0,16.

Анализ числа острых заболеваний на первом году жизни показал, что в основной группе к эпизодически болеющим относились 72% детей, к часто болеющим – 24%, неболеющим – 4%. Среди глубоко недоношенных часто болеющие дети выявлялись в 1,8 раза чаще (р < 0,05), чем среди доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени. Наибольшее число часто болеющих регистрировалось среди детей с ЭНМТ при рождении, кроме того, среди них отсутствовали неболеющие.

Дети, рожденные с массой тела менее 1 500 г, к 1-му году жизни отличались от доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, более высокой частотой формирования у них последствий ПП ЦНС в виде доброкачественной внутричерепной гипертензии (89 и 75% соответственно, р < 0,01), задержки моторного развития (45 и 26%, р < 0,01), сочетанной формы задержки (43 и 27%, р < 0,02) и детского церебрального паралича (19 и 6%, р < 0,01). У детей с ЭНМТ, в отличие от детей с ОНМТ, чаще формировались последствия ПП ЦНС в виде сочетанной формы задержки (58,1 и 36,2%, р < 0,05) и более тяжелые последствя ПП ЦНС: детские церебральные параличи (29 и 14,5%), различные формы гидроцефалии (9,7 и 4,3%), органические формы нарушения психического развития (3,2 и 1,4%); реже – доброкачественная внутричерепная гипертензия (77,4 и 82,6%) и задержка моторного развития (22,6 и 55,1%, р < 0,001).

При анализе формирования инвалидизирующей патологии на первом году жизни выявлено, что у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, инвалидность имела место в 3,8 раза чаще (23 и 6%, р < 0,001), чем у доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, причем у детей с ЭНМТ – в 1,7 раза чаще (32,2 и 18,8%), чем у детей с ОНМТ.

Анализ физического развития показал, что у детей основной группы, по сравнению доношенными детьми с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, в возрасте 1 года физическое развитие с отклонениями отмечалось в 1,3 раза чаще (58 и 43%, р < 0,05) за счет низкого роста (34 и 5%, р < 0,001), дефицита массы тела (40 и 30%) и сочетания дефицита массы тела и низкого роста (16 и 1%, р < 0,001). Число детей с ЭНМТ и ОНМТ, имеющих отклонения физического развития, достоверно не различалось (67,7 и 53,6% соответственно, p > 0,05).

Выявлено, что у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, в отличие от доношенных детей без ПП ЦНС, нормальное физическое развитие в возрасте 1 года выявлялось в 1,8 раза реже (42 и 76,2%, р < 0,001), отклонения физического развития встречались в 2,4 раза чаще (58 и 23,8%, р < 0,001). У доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, в отличие от доношенных детей без ПП ЦНС, нормальное физическое развитие в возрасте 1 года выявлялось в 1, раза реже (57 и 76,2%, р < 0,02), отклонения физического развития встречались в 1,8 раза чаще (43 и 23,8%, р < 0,02).

Такие варианты физического развития, как избыток массы тела, высокий рост и сочетание дефицита массы тела с высоким ростом у глубоко недоношенных детей в возрасте 1 года не определялись.

Дети с массой тела при рождении менее 1 500 г, в отличие от доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, характеризовались более низкими средними значениями массы и длины тела в возрасте 1 года (8823,8 ± 116,19 и 9980,8 ± 100,91 г, р < 0,001; 71,88 ± 0, и 75,69 ± 0,29 см, р < 0,001), более высокими средними прибавками массы и длины тела за 1 год жизни (7555,8 ± 111,82 и 6680 ± 90,08 г, р < 0,001; 33,44 ± 0,385 и 24,18 ± 0,35 см, р < 0,001). Дети с ЭНМТ отличались от детей с ОНМТ более низкими средними значениями массы и длины тела при рождении (960,935 ± 5,69 и 1401 ± 12,21 г, р < 0,001; 35,065 ± 0,29 и 40,145 ± 0,26 см, р < 0,001), более низкими средними значениями массы тела в возрасте 1 года (8521,7 ± 209,58 и 8959,5 ± 137,49 г, р < 0,05). Средние значения длины тела в возрасте года и средние прибавки массы тела за 1 год жизни у детей с ЭНМТ и ОНМТ практически не различались (71,032 ± 0,62 и 72,261 ± 0, см; 7559,2 ± 209,33 и 7558 ± 133,02 г). Тогда как средние прибавки длины тела за 1 год жизни у детей с ЭНМТ, в отличие от детей с ОНМТ, были больше (35,968 ± 0,689 и 32,304 ± 0,397 см, р < 0,001).

Дети с ЭНМТ и ОНМТ в возрасте 1 года различались по массе тела и не различались по длине тела за счет одинаковых прибавок массы тела и большей прибавки длины тела у детей с ЭНМТ.

Анализ нервно-психического развития (НПР) показал, что у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, в возрасте 1 года чаще, чем у доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, выявляли глубокую задержку НПР – V группу НПР (32 и 12%, р < 0,001) за счет отставания развития активной и понимаемой речи, движений и навыков и 3-ю степень отставания НПР (71,6 и 35%, р < 0,001), что свидетельствует о комплексности формирования задержки. У детей с ЭНМТ, в отличие от детей с ОНМТ, V группу НПР устанавливали в 2,5 раза чаще (р < 0,001) и 3-ю степень отставания – в 1,3 раза чаще (р < 0,05).

Определяли достоверно меньший средний возраст НПР у глубоко недоношенных детей, в отличие от доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени и доношенных детей без ПП ЦНС (9,37 ± 0,23 и 10,21 ± 0,15 мес., р < 0,01; 9,37 ± 0,23 и 11,62 ± 0,08 мес., р < 0,001). У детей с ЭНМТ средний возраст НПР составлял 8,25 ± 0,37 мес.

Средний скорригированный возраст НПР в 1 год у детей с ЭНМТ соответствовал 9,35 ± 0,09 мес., у детей с ОНМТ – 10,45 ± 0,67 мес. и был выше фактического возраста НПР.

У детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, в возрасте 1 года, в отличие от доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, установлена более низкая балльная оценка эмоционального статуса (15,68 ± 1,28 и 21,08 ± 0,93 балла, р < 0,01), что свидетельствует об эмоциональном напряжении.

Дети с массой тела при рождении менее 1 500 г и доношенные дети с ПП ЦНС средней и тяжелой степени в возрасте 1 года отличались от доношенных детей без ПП ЦНС более выраженными отрицательными эмоциями (р < 0,05; р < 0,05 соответственно) и низкой двигательной активностью (р < 0,002; р < 0,001 соответственно). Кроме того, дети с ОНМТ и ЭНМТ в возрасте 1 года отличались от доношенных детей без ПП ЦНС низким уровнем познавательной деятельности (р < 0,01).

Дети с ЭНМТ отличались от детей с ОНМТ более низким уровнем познавательной деятельности (р < 0,05) и двигательной активности (р < 0,05).

При изучении вегетативной регуляции у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г, в отличие от доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, преобладала активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), о чем свидетельствовало низкое значение показателя LF/HF (2,4 ± 0,3 и 3,2 ± 0,4 у. е., р < 0,05) (отражает соотношение симпатических и парасимпатических влияний) и более высокое значение показателей RMSSD (27,4 ± 2,9 и 23,0 ± 2,2 мс, р < 0,05) и pNN50 (5,7 ± 0,96 и 4,05 ± 0,8%, р < 0,05) (указывают на парасимпатическую активность в регуляции ритма сердца), характеризующее трофотропную направленность вегетативной регуляции. При проведении ортостатической пробы у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г коэффициент 30:15 был ниже (1,1 ± 0,01 и 1,4 ± 0,1, р < 0,05), чем у доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, что свидетельствовало о сниженной реактивности парасимпатического отдела ВНС. Кроме того, у этих детей выявляли достоверно меньший прирост LF/HF (2,6 ± 0,2 и 3,9 ± 0, у. е., р < 0,02) по сравнению с доношенными детьми с ПП ЦНС средней и тяжелой степени. Это свидетельствовало о более низкой активации симпатического отдела ВНС при проведении ортостатической пробы, что отражало напряжение вегетативной регуляции и низкие адаптационные возможности организма.

Дети с ЭНМТ отличались от детей с ОНМТ более низкой активностью парасимпатического отдела ВНС, о чем свидетельствовало более высокое значение показателя LF/HF (2,1 ± 0,2 и 1,8 ± 0,1 у. е., р < 0,05) и более низкие значения показателей RMSSD (19,7 ± 2,4 и 30,4 ± 3,9 мс, р < 0,02) и pNN50 (4,1 ± 1,3 и 6,3 ± 1,2%, р < 0,05). При проведении ортостатической пробы у детей с ЭНМТ прирост показателя LF/HF был несколько ниже (2,5 ± 0,4 и 2,7 ± 0,2 у. е.) по сравнению с его значением у детей с ОНМТ.

Известно, что парасимпатический отдел ВНС отвечает за сохранение и восстановление энергетических ресурсов организма, относится к трофотропным механизмам регуляции (Ковалева О. В., 2004). По мнению Е. В. Неудахина (2005), повышение активности парасимпатического отдела ВНС свидетельствует об усилении у них трофотропных механизмов регуляции, что и наблюдалось в нашем исследовании у глубоко недоношенных детей в возрасте 1 года.

При исследовании интенсивности перекисного окисления липидов у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, в возрасте 1 года, выявлено ее повышение, о чем свидетельствуют более высокие значения S (35,99 ± 1,5 и 32,3 ± 1,1 имп/с, р < 0,05), по сравнению со значениями этого показателя у доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, и высокие значения S (35,99 ± 1,5 и 26,3 ± 2,8 имп/с, р < 0,002) и максимальной амплитуды (Imax) (2,29 ± 0,09 и 1,73 ± 0,07 имп/с, р < 0,001) по сравнению со значениями этого показателя у доношенных детей с ПП ЦНС легкой степени.

При сравнении интенсивности перекисного окисления липидов у доношенных детей с ПП ЦНС установлено, что в возрасте 1 года дети с ПП ЦНС средней и тяжелой степени отличались от детей с ПП ЦНС легкой степени высокой интенсивностью перекисного окисления липидов, о чем свидетельствуют более высокие значения S и Imax (32,3 ± 1,1 и 26,3 ± 2,8 имп/с, р < 0,05; 2,09 ± 0,11 и 1,73 ± 0,07 имп/с, р < 0,01).

Показатели, отражающие антиоксидантную активность, у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г и доношенных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени не различались (p > 0,05), однако антиоксидантная активность у тех и других была выше, чем у доношенных детей с ПП ЦНС легкой степени, о чем свидетельствует более высокая величина показателя tg (0,43 ± 0,02 и 0,31 ± 0,03, р < 0,001;

0,4 ± 0,0,03 и 0,31 ± 0,03, р < 0,02 соответственно).

У детей с ЭНМТ и ОНМТ в возрасте 1 года показатели, отражающие интенсивность процессов перекисного окисления липидов (Imax, S) и антиоксидантную активность (tg, К), достоверно не различались.

При исследовании гормонального статуса установлено, что у глубоко недоношенных детей в возрасте 1 года, по сравнению с доношенными детьми с ПП ЦНС средней и тяжелой степени, определялся более высокий уровень тироксина (р < 0,002), что может свидетельствовать о развитии у них механизмов компенсации в ответ на действие стрессовых факторов. У детей с ЭНМТ и ОНМТ при исследовании гормонального статуса в возрасте 1 года достоверных различий не выявлено (p > 0,05).

У детей с массой тела при рождении менее 1 500 г в возрасте 1 года, по сравнению с доношенными детьми с ПП ЦНС легкой степени, выявлены более низкий уровень тиреотропного гормона (р < 0,001) и высокое содержание трийодтиронина, адренокортикотропного гормона и кортизола (р < 0,02; р < 0,002; р < 0,001 соответственно). Доношенные дети с ПП ЦНС средней и тяжелой степени отличались от доношенных детей с ПП ЦНС легкой степени в возрасте 1 года более низким уровнем тиреотропного и соматотропного гормонов (р < 0,001; р < 0,01), более высоким уровнем кортизола и адренокортикотропного гормона (р < 0,05; р < 0,02). Повышение концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона, относящихся к стрессреализующим гормонам, свидетельствует о том, что у детей с ОНМТ и ЭНМТ, в отличие от доношенных детей, система гипофиз – кора надпочечников находится в состоянии большей функциональной активности, что, в свою очередь, подтверждает развитие у них хронического стресса; а повышение содержания стресслимитирующих гормонов трийодтиронина и тироксина указывает на формирование компенсаторных реакций.

Выявлены корреляционные взаимосвязи показателей физического развития, заболеваемости, инвалидизации, эмоционального статуса с вегетативной регуляцией, гормональным статусом, интенсивностью перекисного окисления липидов и антиоксидантной активностью у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни.

Установлены механизмы формирования нарушений здоровья у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г на первом году жизни, в основе которых лежит эмоциональное напряжение, напряжение вегетативной регуляции, повышение уровня стрессреализующих гормонов, увеличение интенсивности перекисного окисления липидов; и компенсаторные реакции: трофотропная направленность вегетативной регуляции, увеличение концентрации стресслимитирующих гормонов и повышение антиоксидантной активности.

Дети-инвалиды с ОНМТ и ЭНМТ в возрасте 1 года отличались от детей без инвалидности большей частотой болезней органов дыхания (р < 0,001), преимущественно за счет острого назофарингита (р < 0,02), болезней глаза и его придаточного аппарата (р < 0,001), представленного в основном косоглазием (р < 0,001), и врожденных аномалий и деформаций (р < 0,001); преобладанием детей с V группой НПР (р < 0,001) и 3-й степенью отставания НПР (р < 0,001); более низкими средними значениями массы тела в 1 год (8 416,7 ± 243, и 8 945,4 ± 129,8 г, р < 0,05); более низкой общей балльной оценкой эмоционального статуса (9,65 ± 3,47 и 17,26 ± 1,29 балла, р < 0,05), более выраженным проявлением страха (–2,65 ± 0, и –0,79 ± 0,37 балла, р < 0,001) и низким уровнем социальных контактов (1,2 ± 0,67 и 2,89 ± 0,26 балла, р < 0,02).

Выявленные различия детей-инвалидов и без инвалидности с массой тела при рождении менее 1 500 г в основном повторяют различия между детьми с ЭНМТ и ОНМТ. Среди детей-инвалидов большинство составляют дети с ЭНМТ при рождении.

Выделены прогностически значимые факторы риска формирования отклонений физического развития (низкого роста, дефицита массы тела, сочетания низкого роста и дефицита массы тела), задержки НПР (на 4 эпикризных срока), частой острой заболеваемости и детского церебрального паралича по данным социально-биологического анамнеза у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Предложен способ прогнозирования детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г (приоритетная справка № 2010120331 от 21.05.2010). Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью (98,2%), чувствительностью (100%) и специфичностью (97,8%) на 10–14-е сутки жизни прогнозировать формирование детского церебрального паралича к 1 году жизни.

В программу наблюдения за детьми, рожденными с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни на диагностическом этапе предложено включить определение эффективности реабилитационных мероприятий – оценку эмоционального статуса, вегетативной регуляции (спектральный и временной анализ), гормонального статуса (уровня трийодтиронина, тироксина, кортизола), интенсивности процессов перекисного окисления липидов (Imax, S) и антиоксидантной активности (К, tg ).

Таким образом, дети с ОНМТ и ЭНМТ характеризуются:

- высокой частотой соматической патологии по основным классам болезней, более частым формированием инвалидизирующей патологии, большим числом заболеваний, приходящихся на одного ребенка, высокой частотой острой заболеваемости;

- высокой частотой формирования последствий ПП ЦНС;

- отклонениями физического развития: низким ростом, дефицитом массы тела и частым сочетанием дефицита массы тела и низкого роста, более высокими прибавками массы и длины - высокой частотой глубокого и комплексного отставания НПР, обусловленной низкими темпами развития движений, активной и понимаемой речи и навыков на первом году жизни;

- низким эмоциональным статусом за счет выраженных отрицательных эмоций, низкого уровня познавательной деятельности и двигательной активности;

- преобладанием активности парасимпатического отдела ВНС, более низкой активностью симпатического отдела при проведении ортостатической пробы, свидетельствующих о напряжении вегетативной регуляции, ее трофотропной направленности и низких адаптационных возможностях организма;

- увеличением интенсивности процессов перекисного окисления липидов и повышением антиоксидантной активности;

- сниженной концентрацией тиреотропного гормона и более высоким уровнем трийодтиронина, тироксина, адренокортикотропного гормона и кортизола.

Разработаны прогнозы формирования отклонений физического развития (низкого роста, дефицита массы тела, сочетания низкого роста и дефицита массы тела), задержки НПР (на 4 эпикризных срока), частой острой заболеваемости, детского церебрального паралича и научно обоснованы дополнения к программе наблюдения за детьми, рожденными с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни.

ВЫВОДЫ

1. Дети с перинатальными поражениями центральной системы средней и тяжелой степени, рожденные с массой тела менее 1 500 г, отличаются от доношенных детей с аналогичной неврологической патологией в возрасте 1 года большим числом нарушений здоровья, более высокой частотой острой заболеваемости, соматической патологии, формирования последствий перинатальных поражений центральной нервной системы и более частой инвалидизацией, что особенно выражено у детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

2. Физическое развитие детей в возрасте 1 года, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, по сравнению с доношенными детьми, характеризуется более низкими показателями массы и длины тела, частыми отклонениями физического развития в виде низкого роста, дефицита массы тела и их сочетания, большими прибавками массы и длины тела. Дети с экстремально низкой массой тела, имеющие бльшие темпы прибавки длины дела, к 1 году жизни достигали значений длины тела, аналогичных показателям детей с очень низкой массой тела, и отличались только массой тела.

3. Для детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, в возрасте 1 года характерна высокая частота глубокого и комплексного отставания нервно-психического развития, обусловленного задержкой развития движений, активной и понимаемой речи и навыков на первом году жизни; средний возраст нервно-психического развития у них был ниже скорригированного возраста.

4. Дети с массой тела при рождении 1 500 г в возрасте 1 года имеют низкий эмоциональный статус за счет выраженных отрицательных эмоций, низкого уровня познавательной деятельности и двигательной активности, что свидетельствует об эмоциональном напряжении. У детей с экстремально низкой массой тела уровень познавательной деятельности и двигательной активности был ниже, чем у детей с очень низкой массой тела.

5. Особенностью вегетативной регуляции детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в возрасте 1 года, по сравнению с доношенными детьми с перинатальными поражениями центральной системы средней и тяжелой степени, является преобладание влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, более низкая активность симпатического отдела при проведении ортостатической пробы, свидетельствующие о трофотропной направленности, напряжении вегетативной регуляции и низких адаптационных возможностях организма.

6. Дети, рожденные с массой тела менее 1 500 г, в возрасте 1 года характеризуются увеличением содержания стрессреализующих гормонов (адренокортикотропного гормона и кортизола), увеличением интенсивности процессов перекисного окисления липидов, свидетельствующими о хроническом стрессе; повышением уровня стресслимитирующих гормонов (трийодтиронина, тироксина) и увеличением антиоксидантной активности, что указывает на развитие компенсаторных механизмов.

7. Дети-инвалиды, рожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, отличаются от детей без инвалидности большей частотой болезней органов дыхания, болезней глаза и его придаточного аппарата, врожденных аномалий и деформаций к концу первого года жизни, преобладанием выраженного отставания нервнопсихического развития, более низкими значениями массы тела в 1 год и эмоционального статуса, чаще за счет проявлений страха и ограничений социальных контактов. Различия между ними обусловлены экстремально низкой массой тела при рождении.

8. В основе механизмов формирования нарушений здоровья детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни лежит эмоциональное напряжение, напряжение вегетативной регуляции, повышение уровня стрессреализующих гормонов, увеличение интенсивности перекисного окисления липидов; сохранению здоровья у них способствуют компенсаторные реакции: трофотропная направленность вегетативной регуляции, увеличение концентрации стресслимитирующих гормонов и повышение антиоксидантной активности.

9. Факторы риска отклонений физического, нервно-психического развития, частой острой заболеваемости и детского церебрального паралича у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, имеют отличия как по структуре, так и по прогностической значимости, что определило создание прогностических таблиц, позволяющих выявлять риск этих нарушений.

10. Программу наблюдения за детьми, рожденными с массой тела менее 1 500 г, на первом году жизни следует дополнить прогнозированием в период новорожденности нарушений физического, нервно-психического развития, частой острой заболеваемости и основной инвалидизирующей патологии – детского церебрального паралича для составления индивидуальных программ оздоровления, а также диагностическими критериями эффективности реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании выявления факторов риска по данным социальнобиологического анамнеза у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г в неонатальном периоде прогнозировать формирование отклонений физического развития, задержки нервно-психического развития, частой острой заболеваемости и детского церебрального паралича. Детей с неблагоприятным прогнозом наблюдать в группе риска формирования этих нарушений для составления дифференцированных программ оздоровления и реабилитации.

2. Детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, с неонатального периода наблюдать в группе риска по формированию дефицитных анемий и проводить мероприятия по их профилактике.

3. Проводить оценку эффективности реабилитационных мероприятий с определением эмоционального статуса, вегетативной регуляции, гормонального статуса, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 г, в возрасте 1 года в условиях стационара.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогнозирование инвалидности у детей с массой тела при рождении менее 1 500 граммов / О. М. Филькина, О. Г. Андреюк, Н. В. Долотова // Сборник материалов I Дальневосточного симпозиума «Актуальные проблемы перинатальной медицины». – Хабаровск, 2009. – С. 233–235.

2. Особенности неврологического статуса у детей с массой тела при рождении менее 1 500 граммов в неонатальном периоде / О. М. Филькина, О. Г. Андреюк, Н. В. Долотова // Второй Балтийский конгресс по детской неврологии в Санкт-Петербурге. – СПб., 2009. – С. 108.

3. Структура инвалидности по главному нарушению в состоянии здоровья детей, воспитывающихся в разных условиях, проживающих на территории Ивановской области в 2005–2007 годах / О. М. Филькина, Н. В. Долотова, О. Г. Андреюк, Т. Г. Шанина // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2010. – С. 832.

4. Динамическое наблюдение детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы в условиях перинатального центра / О. М. Филькина, Е. А. Воробьева, Л. А. Пыхтина, О. Г. Андреюк, Е. А. Матвеева // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2010. – С. 833.

5. Особенности физического развития детей к 1 году жизни с массой тела при рождении менее 1 500 граммов / О. М. Филькина, О. Г. Андреюк, Н. В. Долотова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2010. – С. 834.

6. Заболеваемость и инвалидность детей с массой тела при рождении менее 1 500 граммов / О. Г. Андреюк // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области» : матер. науч.практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2010». – Иваново, 2010. – С. 150.

7. Особенности эмоционального статуса и вегетативной регуляции детей с массой тела при рождении менее 1 500 граммов на первом году жизни / Н. В. Долотова, О. Г. Андреюк, О. М. Филькина // Материалы IV Регионального форума «Мать и дитя». – Екатеринбург, 2010. – С. 103.

8. Структура инвалидности детей, воспитывающихся в разных социальных условиях / О. М. Филькина, Н. В. Долотова, О. Г. Андреюк, Е. А. Воробьева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2010. – № 3. – С. 32–34.

9. Заболеваемость недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, к концу первого года жизни / О. М. Филькина, Н. В. Долотова, О. Г. Андреюк, Е. А. Воробьева // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2010. – № 3. – С. 49–53.

10. Инвалидность детей к 1 году жизни с массой тела при рождении менее 1 500 граммов / О. М. Филькина, О. Г. Андреюк, Н. В. Долотова // Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – Ставрополь, 2010. – С. 133.

11. Особенности заболеваемости, формирования исходов перинатальных поражений ЦНС и инвалидности у детей с массой тела при рождении менее 1 500 граммов / О. Г. Андреюк // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию создания Научно-исследовательского института материнства и детства им. В. Н. Городкова // Репродуктивное здоровье нового поколения : сб. науч. тр. – Иваново, 2010. – С. 350–351.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС вегетативная нервная система НПР нервно-психическое развитие ОНМТ очень низкая масса тела ПП ЦНС перинатальные поражения центральной нервной ЭНМТ экстремально низкая масса тела pNN50 количество пар последовательных R-R интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, выраженное LF/HF соотношение симпатических и парасимпатических RMSSD корень квадратный из суммы квадратов разностей между последовательными нормальными R-R интервалами АНДРЕЮК Оксана Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ,

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЕГО НАРУШЕНИЙ

У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С МАССОЙ ТЕЛА

МЕНЕЕ 1 500 ГРАММОВ,

НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 14.02.2011. Формат 6084 116.

Печ.л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.