На правах рукописи

Рамазанова Альфия Рафиковна

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА У

БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 60 ЛЕТ

14.01.17 –хирургия

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012 2

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.

Научный руководитель:

Добровольский Святослав Ростиславович Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН Доктор медицинских наук, профессор Российский национальный исследовательский медицинский Горский Виктор Александрович университет имени Н.И. Пирогова

Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Защита состоится «_» 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в РУДН (117198, Москва ул. Миклухо-Маклая, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РУДН по адресу г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «_» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы К началу XXI века в мире отмечено увеличение заболеваемости ЖКБ, причем значительное число больных составляют люди пожилого и старческого возраста. В определенной мере такое положение обусловлено улучшением диагностики ЖКБ с помощью УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ. Частота ОХ превышает частоту других острых хирургических заболеваний среди всех экстренно госпитализированных в хирургические стационары Москвы. Около половины больных ОХ подвергаются экстренным и срочным операциям. Среди показаний к экстренным и срочным операциям ОХ находится на втором месте, уступая лишь острому аппендициту (Ветшев П.С. и соавт., 2005, Брюнин А.В., 2000). Число больных ОКХ в возрасте старше 60 лет колеблется от 42,9 до 68,7% (Богдасаров Ю.В., 1999). Показатель летальности при ОКХ у таких больных достигает 27% (Тезяев В.В., 2005). Поэтому актуальность проблемы определяется не только распространенностью заболевания, но и необходимостью улучшения результатов лечения, особенно у больных старших возрастных групп (Малиновский H.H. и соавт., 1993, Ветшев П.С., 2005, Харламов Б.В., 2007).

Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста ЖКБ и ее осложнениями обусловило поиск новых подходов к лечению. Хирургический метод остается единственным радикальным способом лечения ЖКБ (Дадвани С.А. и соавт., 2009, Ломидзе О.В., 2005, Тотиков В.З. и соавт., 2005, Галашев В.И., 2003, Ермаков Е.А. и соавт., 2003). ЖП, содержащий конкременты, не только не выполняет своих функций, но в ряде случаев представляет собой «бомбу замедленного действия». Увеличение оперативной активности у больных калькулезным холециститом, а также среди камненосителей имеет значение для профилактики рака ЖП (Гарипов Р.М., 1997). В настоящее время существуют три вида холецистэктомии: из традиционного доступа, из минилапаротомного доступа и лапароскопическая (Дадвани С.А. и соавт., 2009, Ветшев П.С. и соавт., 2006).

Холецистэктомию всегда считали вмешательством, требующим высокой квалификации операционной бригады, способной действовать в нестандартных ситуациях, связанных с атипичными вариантами строения или наличием аномалий желчных протоков и кровеносных сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки. Значительные трудности представляет выполнение оперативного вмешательства при наличии перивезикального воспалительного инфильтрата и других гнойно-септических осложнений ОХ.

В современной хирургии отчетливо выражена тенденция к выполнению холецистэктомии с помощью миниинвазивных технологий для уменьшения операционной травмы, количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращения длительности периода пребывания больных в стационаре и быстрейшего восстановления качества их жизни, что особенно актуально у больных старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Хирургу приходится выбирать между различными способами хирургического лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (Баранов Г.А. и соавт., 2008).

При холецистэктомии из мини-доступа возможны проведение полноценной ревизии внепеченочных желчных протоков, манипуляции на ОЖП, наложение билиодигестивных анастомозов и наружное дренирование желчных протоков, в послеоперационном периоде отсутствуют признаки угнетения дыхания, пареза кишечника, уменьшается образование сращений в брюшной полости. Однако, в ряде случаев мини-доступ может значительно ограничивать возможности хирурга, поэтому частота конверсий мини-доступа в традиционный доходила до 12% (Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Необходимы более конкретные показания к применению мини-доступа и разработка алгоритма предоперационного обследования больных острым и хроническим калькулезным холециститом в возрасте старше 60 лет для определения возможности выполнения им холецистэктомии из мини-доступа. При обследовании больных пожилого и старческого возраста ОК и ХХ необходим ккомплексный подход с участием в лечении специалистов разного профиля (хирургов, анестезиологов, реаниматологов, терапевтов и других).

Все изложенное подчеркивает актуальность углубленного изучения проблемы и обусловливает необходимость выявления изменений, играющих решающую роль в усовершенствовании предоперационного обследования больных и выбора способа оперативного вмешательства.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных острым и хроническим холециститом в возрасте старше 60 лет за счет более широкого применения холецистэктомии из мини-доступа.

Задачи исследования:

Провести сравнительный анализ результатов холецистэктомии, выполненной из традиционного и мини-доступов при остром и хроническом холецистите у больных старше 60 лет.

Разработать алгоритм обследования и тактики хирургического лечения больных острым и хроническим холециститом в возрасте старше 60 лет для определения возможности выполнения им холецистэктомии из мини-доступа.

Определить показания и противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа при остром и хроническом холецистите у больных старше 60 лет.

Выявить частоту осложнений после традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста.

Определить место холецистэктомии из мини-доступа в комплексе хирургического лечения больных острым и хроническим холециститом пожилого и старческого возраста.

Научная новизна Разработан алгоритм обследования и тактики хирургического лечения больных ОХ и ХХ в возрасте старше 60 лет для определения возможности выполнения им холецистэктомии из мини-доступа. Конкретизированы показания и противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа при остром и хроническом холецистите у больных старше 60 лет.

Определено место холецистэктомии из мини-доступа в комплексе хирургического лечения больных острым и хроническим холециститом пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы На основании анализа собственных исследований выработаны показания и противопоказания к выполнению холецистэктомии из мини-доступа у больных старше лет. В результате проведенной работы разработан алгоритм обследования больных ЖКБ в возрасте старше 60 лет при ОХ и ХХ. Разработанные алгоритмы обследования больных ОХ и ХХ старших возрастных групп позволяют выбрать метод оптимальный способ оперативного пособия.

Полученные результаты позволяют рекомендовать данную операцию к широкому клиническому применению и активно внедрять ее в стационары для лечения больных ЖКБ старших возрастных групп.

Внедрение результатов исследования Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии № 2 Городской больницы № 17 г. Москвы и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на: Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии «К 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского» (Москва, 2008); XVI международном конгрессе хирурговгепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»

(Екатеринбург, 2009); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова) (Санкт-Петербург, 2009); Конференции молодых ученых (Москва, 2011); XVIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011) и совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН и врачей Городской больницы № 17 Москвы 17 мая 2012 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ 2 групп больных: I группу составили больные, которым выполнена холецистэктомия из минидоступа, II группу – больные оперированные из традиционного лапаротомного доступа.

Разработаны четкие показания и противопоказания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста.

Выявлены наиболее типичные осложнения традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа, выполненных в срочном порядке при ОКХ и в плановом порядке при ХКХ у больных пожилого и старческого возраста.

Определено место холецистэктомии из мини-доступа в комплексе хирургического лечения больных ОХ и ХХ пожилого и старческого возраста.

На основании проведенного анализа разработан алгоритм обследования больных ОХ и ХХ в возрасте старше 60 лет, что позволяет выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

Объем и структура диссертации Диссертация написана на русском языке, состоит из оглавления, списка сокращений, содержания, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами, 16 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 160 источников, из них 85 работ на русском и 75 – на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В работе проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения больных ОХ и ХХ в возрасте старше 60 лет, находившихся в городской больнице № 17 г.

Москвы с 1998 по 2009 гг.

С целью оптимизации выбора способа холецистэктомии у всех 1122 больных пожилого и старческого возраста изучены анамнез, характер сопутствующих заболеваний, перенесенные операции, особенности оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, послеоперационные осложнения, летальность и длительность пребывания в стационаре. Использованы клинико-анамнестический, лабораторный, ультразвуковой, рентгенологический, эндоскопический и статистический методы исследования.

Характеристика клинических наблюдений Все больные разделены на 2 группы в зависимости от способа холецистэктомии: I группа - 501 (44,7%) больной в возрасте старше 60 лет, которым выполнена МХЭ, II группа - 621 (55,3%) больной старше 60 лет, оперированные по традиционной методике (ТХЭ).

Средний возраст больных в обеих группах составил 70,1±0,4 года. Большинство больных находились в возрасте от 60 до 74 лет (74,9%). Минимальный возраст больных в обеих группах составил 60 лет, максимальный – 94 года. Отмечено преобладание женщин по сравнению с мужчинами более чем в 5,7 раза (955 женщин и 167 – мужчин).

В I группе женщин было 459 (91,6%), мужчин – 42 (8,4%). Возраст больных варьировал от 60 до 87 лет, средний возраст больных I группы составил 68,4±0,5 года. Во II группе было 496 женщин (79,9%) и 125 мужчин (20,1%). Возраст больных варьировал от 60 до 94 лет, средний возраст больных II группы составил 71,6±0,5 года.

Большинство больных обеих групп были госпитализированы позже 24 часов от начала возникновения приступа ОХ и в плановом порядке по поводу ХХ (табл. 1). Больным ОХ, госпитализированным позже 24 часов от начала заболевания, проводили консервативное лечение, направленное на уменьшение или купирование острых проявлений воспаления ЖП и оперировали их в отсроченном порядке.

Распределение больных в зависимости от характера госпитализации Срочная Распределение произведенных операций у больных обеих групп зависело от характера госпитализации (табл. 2).

Распределение выполненных операций в зависимости от характера госпитализации у Госпитализация Срочная Наиболее частыми заболеваниями у больных I группы были ХКХ и ОКХ (88,6%), тогда как у больных II группы преобладали деструктивные формы заболевания (72,6%).

Осложненные формы ЖКБ чаще встречались у больных II группы (табл. 3).

Все больные страдали сопутствующими заболеваниями. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания. Из 1122 больных 780 (69,5%) страдали тремя и более сопутствующими заболеваниями.

Ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости (37,7%) больных I группы и 192 (30,9%) больных II группы.

В I группе в плановом порядке оперировано 262 (52,3%) больных, в отсроченном периоде после купирования приступа ОХ оперировано 220 (43,9%) и по срочным показаниям при неэффективности консервативного лечения в течение 24-48 часов оперировано 19 (3,8%) больных. Во II группе 63 больных (10,1%) оперированы в плановом порядке, 100 (16,1%) – в отсроченном периоде и по срочным показаниям - (73,8%) больных (из них 27 операций было экстренных, они включены в подгруппу срочных оперативных вмешательств).

В I группе удаление ЖП от шейки произведено у 413 больных, от дна – у 29, комбинированным способом – у 59 больных. У 3 больных выполнено дренирование ОЖП по Холстеду - Пиковскому, у 1 – сделана холедохотомия, у 1 больного наложен холедохоеюноанастомоз из минилапаротомного доступа, пункция ЖП выполнена больным. ИОХГ производилась в 3 наблюдениях.

Во II группе удаление ЖП от шейки произведено у 445 больных, от дна – у 77, комбинированным способом – у 99 больных. У 75 больных выполнено дренирование ОЖП по Холстеду - Пиковскому, у 54 больных - дренирование ОЖП по Керу, у больных выполнена холедохотомия, у 65 больных наложен холедохоеюноанастомоз, пункция ЖП выполнена 44 больным. ИОХГ производилась в 87 наблюдениях.

Во II группе из косого подреберного доступа оперировано 516 больных, срединная лапаротомия выполнена 78 больным,у 27 больных холецистэктомия была начата из минидоступа, но потребовалась и была сделана конверсия доступа путем расширения трансректального разреза.

У 24 (4,8%) больных I группы выполнены симультанные операции: грыжесечение (по поводу послеоперационной вентральной, пупочной и паховой грыжи) - у 20 больных, флебэктомия (по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей) – у 2, удаление яичника – у 1, иссечение анальной трещины – у 1 больного. Во II группе симультанные операции выполнены у 25 (4,0%) больных: грыжесечение (по поводу послеоперационной вентральной, пупочной и грыжи белой линии живота) - у 15 больных, иссечение кисты печени – у 2, спленэктомия - у 1, нефрэктомия – у 1, резекция холецистоэнтероанастомоза и межкишечного анастомоза с наложением энтеро – энтероанастомоза – у 1, удаление лейомиомы передней стенки желудка – у 1, ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки – у 1, тубэктомия справа - у 1, удаление миоматозного узла матки – у 1, удаление липомы передней брюшной стенки у 1 больного.

Необходимость выполнения симультанных операций не определяла показания к МХЭ, но несколько удлиняла продолжительность оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Тем не менее, симультанные операции (особенно миниинвазивные) являются перспективным направлением хирургии. Они позволяют с минимальной травматичностью избавить больного от двух или нескольких недугов, избежать второй операции и повторного общего обезболивания сопровождаются высоким медико-социальным результатом.

Клинические и инструментальные методы исследования Клинико-инструментальное обследование больных заключалось в выполнении следующих исследований: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ крови на амилазу или анализ мочи на диастазу, исследовании свертывающей системы крови, определении группы крови и резус-фактора, уровня глюкозы в крови, проведении тестов на обнаружение маркеров гепатита В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса. В обязательном порядке проводили консультации терапевта, гинеколога, кардиолога, эндокринолога (при наличии сахарного диабета и других эндокринных заболеваний). На дооперационном этапе применяли следующие инструментальные методы обследования больных: рентгенологическое исследование; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости; ЭГДС (кроме больных, оперированных по срочным показаниям); при необходимости выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости; при наличии соответствующих жалоб и анамнеза в перечень обязательных исследований включали ирригоскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза.

Применение современных методов диагностики (УЗИ, ЭРХПГ) позволило в большинстве наблюдений установить правильный диагноз и определить тактику лечения больных. В редких наблюдениях, когда после проведения вышеуказанных методов исследования диагноз оставался неясен, больным выполняли КТ органов брюшной полости.

Использование ультразвуковой диагностики в предоперационном периоде позволяло выявить функционально-анатомические особенности строения органов гепатодуоденальной зоны, оценить выраженность изменений состояния тканей, распространенность воспаления, выраженность спаечного процесса в брюшной полости, визуализировать содержимое ЖП и желчных протоков. Полученные данные использовали при определении срочности хирургического вмешательства, планировании способа и объема хирургической операции, результаты обследования позволяли определить показания к ЭРХПГ, то есть применению двухэтапной тактики лечения. В некоторых случаях первым этапом выполняли ЭРХПГ, а при обнаружении патологических изменений корригировали их путем папиллотомии и извлечения конкрементов. В последующем выполняли холецистэктомию из оперативного доступа, соответствующего конкретной ситуации. Показаниями для ЭРХПГ служили желтуха при поступлении или в анамнезе, расширение гепатикохоледоха либо подозрение на наличие конкремента в нем по данным УЗИ, приступы панкреатита при наличии мелких конкрементов в ЖП.

Для выработки алгоритма ведения больных в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики развития специфических и неспецифических послеоперационных осложнений обязательно учитывали сопутствующие заболевания и их тяжесть.

При подготовке больного к плановой операции имеется достаточный период времени для полноценного обследования. Так как во время МХЭ невозможно произвести полноценную ревизию органов брюшной полости, необходимо более глубокое обследование больных до операции. Естественно, если показания для выполнения колоноскопии или ЭГДС отсутствовали, данные исследования не проводили. При показаниях к срочному оперативному вмешательству и тяжелом состоянии больного проводили предоперационное обследование в минимальном объеме. Данный недостаток достаточно хорошо компенсируется возможностью полноценной ревизии органов брюшной полости при ТХЭ.

Методика холецистэктомии из мини-доступа Холецистэктомию из мини-доступа проводили по методике М.И. Прудкова с использованием стандартного набора инструментов «Миниассистент» фирмы «Лига-7» (Екатеринбург, Россия). Операционная бригада состояла из хирурга, ассистента и операционной сестры. В качестве доступа использовался трансректальный разрез. После установки кольца ранорасширителя, тампонов, крючков-зеркал и световода становились отчетливо видимыми нижняя поверхность правой доли печени, ЖП, а при его отведении за область гартмановского кармана – гепатодуоденальная связка и двенадцатиперстная кишка. Дальнейшее проведение операции соответствует методике ТХЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования больных перед традиционной холецистэктомией После сбора жалоб, анамнеза и проведения физикального обследования иногда удается предположить, какие технические трудности могут возникнуть во время оперативного вмешательства.

Основным инструментальным методом обследования больных ЖКБ, бесспорно, является УЗИ органов брюшной полости. В обеих группах данный метод применялся у всех больных, некоторым из них такое исследование выполняли неоднократно.

У ряда больных II группы применяли ЭГДС и колоноскопию, у некоторых больных этой группы из-за тяжести основного заболевания и срочности оперативного вмешательства даже при наличии показаний эти инструментальные методы обследования не использовали. При подозрении на заболевание органов желудочно-кишечного тракта ЭГДС произведена 218 (35,1%) больным. Во время ЭГДС у больных II группы отмечено значительное количество воспалительных и эрозивных изменений верхних отделов желудочнокишечного тракта, признаков язвенной болезни и состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения (из язвы желудка – 7 наблюдений, из полипа кардиального отдела желудка – 1, из стенки желудка при синдроме Мэллори-Вэйса – 1). Больные, которых готовили к плановой и отсроченной операциям, обязательно проходили курс трех- либо четырехкомпонентного противоязвенного лечения ингибиторами протоновой помпы.

При подозрении на заболевание толстой кишки во II группе колоноскопия выполнена 15 (2,4%) больным.

По завершении обследования решали вопрос о выборе метода лечения, а при наличии показаний к хирургическому лечению – выборе способа операции.

Выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки во время операции отмечен у 287 (46,2%) больных II группы, из них у 26 больных длительность ЖКБ составила более 3 лет, у 222 больных приступ ОКХ развился впервые, либо установить давность заболевания не удалось в силу трудности сбора анамнеза у больных старческого возраста, остальные страдали ЖКБ от 1 до 3 лет. Из 287 пациентов II группы с выраженным спаечным процессом ранее оперированы на органах брюшной полости 109 (37,9%) больных. У 215 (74,9%) из 287 больных во время операции встретился рыхлый инфильтрат (как правило, состоящий из ЖП, сальника и элементов гепатодуоденальной связки).

У 334 (53,8%) больных во время операции спаечный процесс отсутствовал либо имелись единичные плоскостные сращения. Из них у 28 больных длительность ЖКБ составила более 3 лет, у 253 больных приступ ОХ развился впервые, либо установить давность заболевания не удалось, у остальных - от 1 до 3 лет. Из 334 пациентов II группы без выраженного спаечного процесса ранее оперированы на органах брюшной полости (23,0%) больных. Рыхлый инфильтрат в брюшной полости отмечен в 135 (40,4%) из наблюдений.

Во время ТХЭ можно осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости. У больных с выраженным спаечным процессом в брюшной полости вероятность развития интраоперационных на 2,0% и послеоперационных осложнений на 9,0% выше, чем при отсутствии или наличии отдельных сращений.

В случае отсутствия признаков деструкции ЖП приступ ОХ пытались купировать консервативными мероприятиями, если же лечение оказывалось неэффективным в течение 48-72 часов, а по данным динамического УЗИ появлялись признаки деструкции ЖП и перивезикального инфильтрата, принимали решение об оперативном вмешательстве и выполняли ТХЭ. Тактика лечения при деструктивном холецистите в зависимости от длительности периода времени с начала приступа представлена на рис. 1.

Неэффективность консервативного лечения в течение:

МХЭ ТХЭ

Рис. 1. Схема лечебных мероприятий при деструктивном холецистите у больных старше 60 лет.

В тех наблюдениях, когда приступ ОХ удавалось купировать консервативными мероприятиями, принимали решение об оперативном вмешательстве (МХЭ или ТХЭ) в отсроченном порядке, при наличии перивезикального инфильтрата, неразрешенного до операции эндоскопическими методами, операцией выбора являлась ТХЭ.

У больных ХХ с предполагаемыми сращениями в гепатобилиарной области, неразрешенном до операции холедохолитиазе и наличии стриктуры ОЖП или БСДК, а также при необходимости хирургической коррекции заболеваний соседних органов брюшной полости показана ТХЭ.

Результаты обследования больных перед холецистэктомией из мини-доступа У больных I группы также применяли традиционные сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследования и клинико-инструментальные методы обследования, в первую очередь УЗИ органов брюшной полости. Это исследование выполнено в 100,0% наблюдений, у некоторых больных неоднократно (после купирования приступа, для уточнения локализации конкрементов и их размеров, определения толщины стенки ЖП, наличия перивезикального инфильтрата).

У 422 (84,2%) больных I группы выполнена ЭГДС. Всем больным с диагностированными сопутствующими заболеваниями перед операцией обязательно проводилось соответствующее лечение.

Мини-доступ существенно ограничивает или исключает возможности проведения ревизии других органов брюшной полости, в частности, толстой кишки. В этой связи колоноскопия перед плановой и отсроченной МХЭ имеет большое значение. В наших наблюдениях колоноскопия выполнена у 40 (7,9%) больных I группы. У 461 больного показаний к выполнению колоноскопии не было. Результаты колоноскопии дают дополнительную информацию для выбора способа холецистэктомии – традиционной или из минидоступа.

Анамнестические сведения о перенесенных операциях на органах брюшной полости, длительность заболевания, частые приступы предполагают развитие сращений в подпеченочном пространстве, что может вызвать затруднения в ходе операции. В наших наблюдениях у 33 (6,6%) из 501 больного I группы во время операции отмечен рыхлый инфильтрат, что вызвало затруднения при ее выполнении, но позволило во всех наблюдениях закончить операцию из мини-доступа.

Выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки во время операции отмечен у 107 (21,4%) больных I группы, из них у 24 больных длительность ЖКБ превышала 3 года, у 40 больных установить давность заболевания не удалось из-за трудности сбора анамнеза у больных старческого возраста, у остальных - от 1 до 3 лет. Из больных I группы с выраженным спаечным процессом ранее оперированы на органах брюшной полости 56 (52,3%) пациентов.

Среди 394 (78,6%) больных I группы без выраженного спаечного процесса у больных длительность ЖКБ превышала 3 года, у 93 больных установить давность заболевания не удалось, у остальных - от 1 до 3 лет. Из 394 пациентов I группы без выраженного спаечного процесса ранее оперированы на органах брюшной полости 129 (32,7%) больных.

Частота интраоперационных осложнений увеличивается с 1,2% у больных без сращений в брюшной полости до 3,7% при их наличии (р > 0,05), частота послеоперационных осложнений существенно не различается - 7,1 против 6,5% (р > 0,05).

В начальном периоде работы (1998-1999 гг.) мы воздерживались от применения МХЭ при ОКХ у больных старше 60 лет, ранее оперированных на органах брюшной полости и имеющих длительность заболевания ЖКБ более 3 лет. Позже, по мере накопления опыта, указания на перенесенные операции на органах брюшной полости перестали быть абсолютным противопоказанием к МХЭ. Всего в I группе у 189 (37,7%) больных, ранее оперированных на органах брюшной полости, удалось выполнить МХЭ.

Как и во II группе, у больных I группы при отсутствии признаков деструкции ЖП приступ ОХ пытались купировать консервативными мероприятиями, но если лечение оказывалось неэффективным в течение 72 часов и по данным динамического УЗИ отсутствовали признаки деструкции ЖП и перивезикального инфильтрата, принимали решение об оперативном вмешательстве и выполняли МХЭ.

В тех наблюдениях, когда приступ ОХ удавалось купировать, принимали решение об оперативном вмешательстве в отсроченном порядке, после полноценного обследования больных. Малотравматичная МХЭ может и должна быть приоритетным метом лечения больных ХХ в возрасте старше 60 лет.

Алгоритм обследования больных перед холецистэктомией из мини-доступа На основании данных ретроспективного анализа результатов МХЭ у больных ЖКБ пожилого и старческого возраста мы разработали следующий алгоритм обследования.

Обязательными являются клинико-лабораторные и клинико-инструментальные исследования (флюорография, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости), при необходимости больного обследуют врачи смежных специальностей. Желательно обязательные исследования выполнять в амбулаторных условиях.

По завершении обязательных исследований необходимо решить следующие вопросы: нужны ли дополнительные методы обследования, какой способ холецистэктомии следует применить у данного больного, назначают дату операции.

Пациент поступает за сутки до операции. При плановой госпитализации еще раз проводят тщательный сбор жалоб и анамнеза, полное физикальное обследование, изучают результаты проведенных исследований, формулируют клинический диагноз и принимают окончательное решение о способе холецистэктомии. При необходимости выполняют или повторяют дополнительные исследования, в частности, УЗИ.

Всем пациентам без клинических признаков деструктивных форм ОХ назначали дезинтоксикационную, спазмолитическую и антибактериальную терапию в течение 24- часов. Эффективность лечения оценивали по регрессу клинико-лабораторных показателей и данных УЗИ.

После купирования приступа ОХ проводили полное лабораторно-инструментальное обследование и больных готовили к операции в отсроченном порядке. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 24-48 часов больных оперировали по срочным показаниям.

В качестве критериев отбора больных для МХЭ мы отдаем предпочтение данным инструментальных методов диагностики. Одним из наиболее доступных и информативных методов предоперационного обследования больных является УЗИ органов брюшной полости. Это исследование проводится всем больным при поступлении или на 1-2-ые сутки пребывания в стационаре. При отсутствии клинических признаков стихания воспалительного процесса на фоне проводимой в течение 24-48 часов инфузионной терапии обязательно повторяем УЗИ, так как у многих пожилых и старых больных заболевание протекает ареактивно и лабораторные данные иногда не отражают истинную картину воспаления, а излишнее промедление может привести к деструкции ЖП. Следует отметить, что проведение интенсивного консервативного лечения далеко не всегда способствует полному стиханию воспалительного процесса, однако может нивелировать клинические признаки деструктивного холецистита и создать ложное впечатление о благоприятном эффекте лечения, что приводит к запоздалым операциям. Такая ситуация характерна для больных ЖКБ в возрасте старше 60 лет. Больным с пониженной реактивностью и тяжелыми сопутствующими заболеваниями мы выполняем УЗИ через 48 часов даже при наличии клинически положительной динамики, во избежание пропуска периода «мнимого благополучия». Признаками прогрессирования воспалительного процесса считаем:

• ухудшение визуализации наружного контура ЖП и элементов гепатодуоденальной связки;

• увеличение толщины стенки ЖП до 6-25 мм (в норме 3-4 мм) и появление двойного контура стенки, равномерной слоистости стенки;

• увеличение длинника ЖП более 10 см и его объема более 70 см3;

• наличие вклиненных конкрементов в шейке ЖП;

• увеличение зоны повышенной эхогенности, прилежащей к ЖП;

• наличие свободной жидкости в подпеченочном пространстве.

Таких больных оперируем в срочном порядке, операцией выбора является МХЭ, если от начала приступа прошло не более 72 часов. Полученные при УЗИ данные являются весьма ценными для хирурга, так наличие крупных неподвижных камней в области шейки ЖП или гартмановского кармана, плотный паравезикальный воспалительный инфильтрат или скопление жидкости в подпеченочном пространстве, утолщенная или истонченная стенка ЖП, внутрипеченочное расположение ЖП всегда являлись признаками возможных технических трудностей при операции.

Эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта является обязательным. Это обусловлено тем, что выявление, например, хронической язвы двенадцатиперстной кишки у больного калькулезным холециститом (такое сочетание не является редкостью) может кардинально изменить план лечения. В план обследования входят: ЭГДС; дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой для осмотра двенадцатиперстной кишки, БСДК, парафатеральной области. Необходимо определить доступность БСДК для манипуляций при ЭРХПГ и ЭПСТ; показаны ректороманоскопия и фиброколоноскопия при наличии соответствующих жалоб и анамнеза.

Ультразвуковые данные о состоянии ЖП и ОЖП позволяли определить показания не только к холецистэктомии из того или иного доступа, но и к ЭРХПГ, то есть возможности использования двухэтапной тактики лечения. В таких наблюдениях первым этапом выполняли ЭРХПГ, при обнаружении в ОЖП патологических изменений корригировали их путем папиллотомии и литоэкстракции. Вторым этапом выполняли холецистэктомию из оперативного доступа, соответствующего данной конкретной ситуации.

В I группе при наличии выявленного при УЗИ холедохолитиаза у 11 (2,2%) больных была выполнена ЭРХПГ до операции. Во II группе ЭРХПГ до операции выполнена у (3,4%) больных.

В последние годы мы повторно выполняем УЗИ после купирования приступа ОХ, что позволяет получить более достоверную информацию о состоянии ОЖП, наличии плотного воспалительного инфильтрата и уменьшить число конверсий доступа.

Считаем, что дооперационная коррекция нарушения оттока желчи с помощью различных вариантов внутреннего дренирования ОЖП привела к значительному уменьшению числа холедохотомий.

Если методы дооперационного обследования состояния ОЖП не давали полноценной информации, учитывалась возможность проведения ИОХГ при выполнении МХЭ или вопрос решался в пользу ТХЭ. ИОХГ выполнена у 3 больных I группы и у 87 больных II группы. В целом дооперационная коррекция нарушений оттока желчи привела к значительному уменьшению числа конверсий доступа в связи с обнаруженным на операции расширением ОЖП или холедохолитиазом.

Таким образом, в процессе работы была разработана схема предоперационного обследования больных в возрасте старше 60 лет с целью определения возможности выполнения МХЭ. Особенностями этого обследования являются:

1. при сборе анамнеза следует обратить внимание на длительность заболевания и частоту обострений. Кроме того необходимо выяснить, имелись ли в анамнезе приступы панкреатита и ремитирующей желтухи, операции на органах брюшной полости, а также выявить характерные жалобы, указывающие на наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургической коррекции;

2. по возможности следует выполнять УЗИ гепатобилиарной зоны при поступлении больного. При отсутствии положительной динамики в течение 24-48 часов на фоне проводимой инфузионной терапии целесообразно повторное УЗИ. Больным с пониженной реактивностью и тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует выполнять УЗИ через 48 часов даже при наличии клинически положительной динамики. Желательно выполнять УЗИ после купирования приступа и после ЭПСТ для оценки состояния перивезикальной зоны и ОЖП;

3. при наличии клинико-инструментальных данных о наличии холедохолитиаза в предоперационном периоде показана ЭРХПГ и, при необходимости, ЭПСТ. При ЭРХПГ особое внимание следует обратить на заполнение контрастным веществом пузырного протока и ЖП;

4. при наличии не купирующейся желтухи для исключения опухоли БСДК показана КТ органов брюшной полости;

5. для исключения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки у большинства больных целесообразно выполнение ЭГДС и колоноскопии.

Суммируя данные обследования, показания и противопоказания к различным способам хирургических операций у больных ХХ старше 60 лет, их преимущества и недостатки, результаты и осложнения мы разработали следующие алгоритмы (рис. 2 и 3).

Алгоритм лечения при ОХ представлен на рис. 3.

Разные способы холецистэктомии ни в коем случае не конкурируют между собой, для каждого из них имеются свои показания и противопоказания. Так, у больных ОХ с разлитым перитонитом однозначно показана ТХЭ, ревизия, санация и дренирование брюшной полости из косого подреберного или срединного лапаротомного доступов.

Лабораторно- инструмен- По показаниям, ЭГДС, колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости Коррекция сопутствующих заболеваний Нет осложнений ЖКБ Плановая ТХЭ, ИОХГ, холедохотомия, наружное дренирование, папилМХЭ лотомия, наложение супрадуоденального анастомоза Рис. 2. Алгоритм выбора способа хирургического лечения больных хроническим холециститом старше 60 лет.

Перитонит (лечение 2 часа) Экстренная ТХЭ сроченная МХЭ Предоперационжелтуха Деблокирова- Микрохолецистотомия Срочная МХЭ или ТХЭ (холедоние ЖП (при повышенном риске) холитотомия, дренирование ОЖП) Рис. 3. Алгоритм выбора способа хирургического лечения больных острым холециститом старше 60 лет В начальном периоде работы при ОХ мы использовали мини-доступ для выполнения холецистэктомии в течение 48-72 часов от начала заболевания. Но затем отошли от подобной тактики из-за повышенных технических трудностей во время хирургического вмешательства (в эти сроки часто развиваются выраженные воспалительно-инфильтративные изменения в области шейки ЖП и печеночно-дуоденальной связки).

В связи с этим следует выделить ряд больных, у которых холецистэктомия была начата из мини-доступа (27 больных), но затем по тем или иным причинам у них пришлось продлить трансректальный разрез и закончить операцию традиционным способом. При анализе клинических наблюдений эти 27 (5,1%) больных вошли во II группу.

Причиной конверсии доступа были выраженный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости (у 16 больных), невозможность дифференцирования элементов гепатодуоденальной связки (у 5), стриктура ОЖП (у 4), стеноз БСДК (у 1), анатомические особенности (высокое расположение) ЖП (у 1).

Обобщив полученные результаты, мы считаем, что противопоказаниями к МХЭ являются:

• перитонит (диффузный, разлитой);

• необходимость ревизии других органов брюшной полости в случае имеющихся клинико-инструментальных данных, указывающих на наличие другого заболевания органов брюшной полости, требующего одновременной хирургической коррекции;

• воспалительные изменения тканей передней брюшной стенки в области планируемого разреза;

• ОХ, не купирующийся в течение 48 часов от начала заболевания при проведении интенсивной инфузионной, антибактериальной, спазмолитической и другой терапии;

• выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки ЖП и печеночнодвенадцатиперстной связки;

• не корригированные нарушения свертывающей системы крови;

• цирроз печени, острый панкреатит, механическая желтуха, холангит, рак ЖП и тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Наш опыт выполнения МХЭ у больных, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости позволяет рекомендовать ее у больных старше 60 лет. Кроме того, при наличии анатомо-топографических возможностей и высокой квалификации хирурга из мини-доступа удается выполнить интраоперационную холангиографию, холедохолитотомию, дренирование внепеченочных желчных протоков.

Указание в анамнезе на перенесенные операции на органах брюшной полости, длительный период заболевания, частые приступы ОХ предполагают развитие сращений в подпеченочном пространстве, что может затруднить выделение ЖП и обработку элементов гепатодуоденальной связки.

В начальном периоде работы (1998-1999 гг.) мы воздерживались от применения МХЭ при ОХ у больных старше 60 лет и перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, особенно имеющих длительность заболевания более 3 лет с частыми обострениями. Впоследствии наличие в анамнезе перенесенных операций, в том числе на органах верхнего этажа брюшной полости, не являлось абсолютным противопоказанием для выполнения МХЭ.

Больные старше 60 лет, у которых удалось купировать приступ ОХ, проходили полное лабораторно-инструментальное обследование и готовились к операции в отсроченном порядке. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 24-48 часов пациентов оперировали по срочным показаниям.

МХЭ обычно выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. После интубации трахеи в желудок вводят толстый зонд для удаления из него воздуха – это улучшает возможности мини-доступа по визуализации элементов треугольника Кало. При МХЭ вполне применима перидуральная анестезия, обеспечивающая адекватную релаксацию мышц передней брюшной стенки. Остальным 478 больным МХЭ произведена под эндотрахеальным наркозом. После освоения методики с успехом применили перидуральную анестезию при МХЭ у 23 больных.

Таким образом, мы считаем выполнение МХЭ у больных старше 60 лет показанным при:

• полноценной и адекватной санации внепеченочных желчных протоков до операции;

• исключении сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургической коррекции;

• наличии хронического холецистита;

• при остром холецистите и давности заболевания до 24 часов. В сроки 48-72 часа от начала заболевания вопрос о целесообразности МХЭ должен решаться индивидуально с учетом анамнестических и клинико-инструментальных данных;

• купированном в результате комплексной инфузионной терапии приступе ОХ.

Результаты различных вариантов холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью старше 60 лет Интраоперационные осложнения Во время проведения МХЭ у 9 больных (1,8%) возникли следующие осложнения:

травмирование участка печени при установке ранорасширителей - у 5; кровотечение из пузырной артерии при ее выделении возникло у 1; десерозирование участка поперечной ободочной кишки у 1; травмирование брыжейки тонкой кишки - у 1; травмирование пряди большого сальника– у 1 пациента. Все осложнения не требовали расширения доступа и успешно устранены во время операции.

При выполнении операций из традиционных доступов осложнения возникли у (2,4%) больных. Причем, интраоперационные осложнения во время ТХЭ были более серьезными, нежели при МХЭ. Так, травмирование участка печени отмечено у 4 больных;

кровотечение из пузырной артерии возникло у 3; десерозирование участка тонкой или толстой кишки произошло у 4; в 2 наблюдениях был поврежден правый печеночный проток; воротная вена была ранена в 1 наблюдении; прочие - у 1 больного.

Таким образом, частота интраоперационных осложнений при выполнении ТХЭ оказалась на 0,6% выше или в 1,3 раза больше, чем при МХЭ (p>0,05).

Послеоперационные осложнения и летальность В I группе послеоперационные осложнения возникли у 35 (7,0%) больных.

Хирургические осложнения возникли у 28 больных, из них у 22 - со стороны послеоперационной раны (у 12 – серома, у 10 - гематома), у 2 - гематома подпеченочного пространства, у 1 больного наблюдалась гематома ложа ЖП, у 3 – успешно выполнена релапаротомия по поводу несостоятельности культи пузырного протока (1), ранней спаечной тонкокишечной непроходимости (1) и перитонита (1). Нехирургические осложнения возникли у 7 больных: нарушение ритма сердца – у 2, у 1 – явления дыхательной недостаточности, у 1 - обострение хронического бронхита, у 2 - пневмония, у 1 - ТЭЛА.

Летальность в I группе составила 0,2 % (в первые сутки после операции умер больной от тромбоэмболии легочной артерии).

Частота послеоперационных осложнений во II группе существенно отличалась от данного показателя в I группе и составила 15% (осложнения возникли у 93 больных). Хирургические осложнения возникли у 52 больных: у 13 - гематома послеоперационной раны, у 8 - серома, у 5 - нагноение раны, у 5 - эвентрация, у 2 - диастаз краев раны, у 1 - кровотечение из послеоперационной раны, у 3 больных сформировался подпеченочный абсцесс, у 1 - сформировалась посттравматическая стриктура ОЖП, у 2 больных сформировался желчный свищ, у 1 - на третьи сутки диагностирована неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки и грудной клетки, у 1- в первые сутки возникло внутрибрюшное кровотечение, у 4 - развился перитонит (умерло 2), у 5 - возникло желудочнокишечное кровотечение (2 умерло), у 1 - эмболия верхней брыжеечной артерии (умер).

Нехирургические осложнения возникли у 41 больного: ОНМК – у 2 (1 умер), нарушение ритма сердца – у 4, острый панкреатит – у 3, обострение хронического бронхита – у 2, пневмония – у 7, ТЭЛА - у 6 (все умерли), у 1 развилась острая почечная недостаточность, прочие – у 2 (один умер от распространенного амилоидоза, другой - от кровоточащего полипа матки), 11 больных умерли от полиорганной недостаточности, 3 - от сердечно - легочной недостаточности.

Летальность во II группе составила 4,5% (умерли 28 больных).

Следует отметить, что все умершие больные находились в тяжелом состоянии и были оперированы по срочным или экстенным показаниям, приступ ОХ у них купировать не удалось, МХЭ им была не показана.

Проведенный анализ показал, что после плановых операций в I группе частота послеоперационных осложнений оказалась ниже, чем во II группе на 5,4% (р0,05), после отсроченных операций выше на 3,7%