На правах рукописи

МОКРЯКОВ Илья Андреевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ,

ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.09 — педиатрия

14.00.35 — детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иваново 2006

Работа выполнена на кафедре детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель — доктор медицинских наук, Чемоданов Вадим Владимирович профессор Научный руководитель — доктор медицинских наук, Бакланов Вячеслав Васильевич профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Филькина Ольга Михайловна профессор доктор медицинских наук, Окулов Алексей Борисович профессор

Ведущая организация — Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей РАМН».

Защита диссертации состоится «_» ноября 2006 года в _часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «»_ 2006 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, Жданова Л.А.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Одной из сложных проблем медицины остаются заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом, доля которых, по данным разных авторов, составляет от 5 до 25% в экстренной диагностике (Рошаль Л.М., 1996; Ходунова А.М., Рывкин А.И., Решетова Т.Г., 2002; Баранов А.А., 2002).

Разнообразие клинических проявлений нередко вызывает значительные трудности в дифференциальной диагностике абдоминального синдрома при различных заболеваниях у детей. Для многих врачей это один из труднейших разделов дифференциальной диагностики. Особенно трудно выяснить причину абдоминального синдрома, если ранее было выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости (Дронов А.Ф., Аль-Машат Н.А., Челак О.А., 2006), поскольку последний в таких случаях может быть связан с моторно-эвакуаторными нарушениями различных отделов пищеварительного тракта вследствие спаечного процесса в брюшной полости (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 1990; Дронов А.Ф., Блинников О.И., 1990; Бакланов В.В., Буров И.С., 1998; Камаганцева A.Л., 1999), органических и функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, клиническая картина которых часто симулирует острую хирургическую патологию. Важную роль в развитии абдоминального синдрома у детей играют нарушения регуляторных влияний со стороны вегетативной нервной системы (Копилова Е.Б., 2004; Мандров С.И., Жданова Л.А., Селезнёва Е.В., Василенко Л.А., 2006).

Нередко у детей отмечаются явления хронической спаечной кишечной непроходимости. В этих случаях послеоперационный болевой синдром носит характер хронического (Ганцев Ш.Х., 1981; Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И., 2002).

Исследование характера моторно-эвакуаторных нарушений при различных заболеваниях, сопровождающихся абдоминальным синдром у детей, ранее перенесших оперативные вмешательства, основывается на современных неинвазивных методах исследования, таких как компьютерная фоноэнтерография.

Однако работ подобного рода немного и эта проблема, особенно в детском возрасте, остается недостаточно разработанной. В частности, противоречивы сведения о распространенности и факторах риска развития заболеваний, проявляющихся абдоминальным синдромом у детей, перенесших лапаротомию.

Безусловно, травматичность перенесенной операции и воспалительный процесс в брюшной полости играют важную роль в развитии спаечного процесса, но надо учитывать и другие факторы, влияющие на спайкообразование.

Иначе, как объяснить развитие осложнений, связанных с выраженным спаечным процессом, даже после «безобидных» операций по поводу так называемого «катарального аппендицита», а изменения в брюшной полости при этом бывают более значимыми, чем после вмешательств, выполненных при деструктивных формах аппендицита (Ковалёв М.М., Рой В.П., 1977; Топузов B.C., Брелих Л.М., Шелудько Ю.А., 1978; Бакланов В.В., Буров И.С., 1998). Поэтому особенно актуально изучение факторов способствующих избыточному спайкообразованию у определенной категории пациентов, что позволит прогнозировать возможные осложнения после лапаротомии.

Цель научного исследования — выявить клинико-функциональные особенности абдоминального синдрома у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости, отдельных способствующих факторов для совершенствования диагностики заболеваний, сопровождающихся его развитием.

Задачи научного исследования 1. Установить структуру заболеваний и клинико-функциональные особенности вариантов течения абдоминального синдрома у пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости.

2. Дать сравнительную характеристику моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта во взаимосвязи с регуляторными влияниями вегетативной нервной системы у здоровых детей и больных с абдоминальным синдромом по данным компьютерной фоноэнтерографии и вариабельности ритма сердца.

3. Определить распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с абдоминальным синдромом, ранее перенесших лапаротомию, оценить роль соединительнотканной дисплазии и других факторов, влияющих на развитие спаечного процесса в брюшной полости.

4. Уточнить особенности моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта во взаимосвязи с регуляторными влияниями вегетативной нервной системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани.

5. Дополнить алгоритм диагностики заболеваний, протекающих с абдоминальным синдромом у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости.

6. Разработать формализованные таблицы для прогнозирования развития спаечного процесса брюшной полости у детей, перенесших лапаротомию.

Научная новизна исследования Предложено выделение клинических вариантов абдоминального синдрома у детей, перенесших лапаротомию, которые включают балльную оценку выраженности, продолжительность и характер, объективную и субъективную локализацию боли и ее динамику во времени, наличие диспепсических расстройств.

Представлены особенности вегетативной регуляции моторноэвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у здоровых детей натощак, при физической нагрузке и после пробного завтрака, а также у больных с гастродуоденальными заболеваниями и поздней спаечной кишечной непроходимостью.

Определена прогностическая значимость дисплазии соединительной ткани как одного из факторов, способствующих развитию спаечного процесса брюшной полости после перенесенных оперативных вмешательств.

Выделена группа риска развития спаечной болезни брюшной полости, включающая детей, перенесших лапаротомию и имеющих признаки соединительнотканной дисплазии, симпатикотоническую вегетативную дисфункцию, обуславливающую гипомоторику кишечника.

Практическая значимость исследования Апробирован алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом у детей, перенесших лапаротомию, который базируется на выделении его клинического варианта, оценке типа перистальтики по данным компьютерной фоноэнтерографии, исследовании вариабельности ритма сердца и гемограммы, дополняемых по показаниям рентгеноконтрастным и ультразвуковым исследованием, фиброэзофагогастродуоденоскопией, позволяет уменьшить кратность диагностических процедур, связанных с лучевой нагрузкой, и снизить количество диагностических ошибок.

Определена возможность прогнозирования развития спаечного процесса в брюшной полости у детей.

Положения, выносимые на защиту У пациентов, ранее перенесших лапаротомию, причиной абдоминального синдрома являются различные заболевания, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением моторики кишечника.

Синдром дисплазии соединительной ткани, являясь маркером патологического спайкообразования, имеет широкое распространение среди детей с абдоминальным синдромом, перенесших лапаротомию, и может быть одним из критериев прогнозирования осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости.

Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на научнопрактических конференциях врачей ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (2005); итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых ИвГМА «День Науки» (2004, 2005), XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2006).

Внедрение результатов исследования По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, отделений детской хирургии и детской реанимации ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает _ источников. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования Исследование проводилось на клинической базе кафедры детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, отделений детской хирургии и детской реанимации ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

В соответствии с целью и задачами работы на первом этапе проведено исследование 139 детей (165 случаев поступления) в возрасте от 3 до 14 лет с подозрением на позднюю послеоперационную спаечную кишечную непроходимость (ПСКН).

На втором этапе для углублённого обследования были сформированы три группы больных. В первую группу вошли 26 пациентов с абдоминальным синдромом, обусловленным обострением хронического гастродуоденита (ХГД), у которых за пятилетний период после первичного оперативного вмешательства не отмечалось эпизодов ПСКН.

Вторую группу составили 30 пациентов, у которых в процессе проведенных дифференциально-диагностических мероприятий была выявлена функциональная абдоминальная боль (ФАБ) и за пятилетний период после первичного оперативного вмешательства не отмечалось эпизодов ПСКН.

В третью группу вошли 64 пациента, у которых при поступлении были явления ПСКН и в дальнейшем не выявлено другой сопутствующей патологии гастродуоденальной зоны.

Для установления диагноза использовался комплекс клиникофункциональных методов, который наряду с клиническими данными включал балльную оценку боли и определение варианта течения абдоминального синдрома. Кроме этого, для объективной оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и регуляторных влияний вегетативной нервной системы (ВНС) параллельно использовались компьютерная фоноэнтерография (КФЭГ) и математический анализ вариабельности ритма сердца. Для оценки состояния ЖКТ применялись рентгенологические методы (обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в вертикальном положении и пассаж с сернокислым барием). У всех пациентов исследовали анализы крови и мочи, вычисляли интегральные индексы лейкоцитограммы (ЛИ — лейкоцитарный индекс, ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, ИСЛ — индекс сдвига лейкоцитов, ИЛСОЭ — индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ, ИЛГ — лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс, ОИ — общий индекс, ИСНЛ — индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, ИСНМ — индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов, ИСЛЭ — индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов). По общепринятой методике выполняли УЗИ и ФЭГДС.

Для исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ нами использована компьютерная фоноэнтерография, основанная на регистрации суммарной акустической активности брюшной полости в условно-графическом изображении с помощью электронного прибора ФЭГ Спектр (фирма «Нейрософт»).

КФЭГ выполняли в отдельной комнате для исключения внешних помех.

После десятиминутного отдыха пациента в положении лежа на спине, справа от пупка накладывался датчик. Запись перистальтических шумов выполнялась в течение 5 минут. За этот период, основываясь на опыте предыдущих исследований (Бакланов В.В., Дементьев А.П., 1981), суммарная акустическая активность желудка и кишечника остаётся относительно стабильной и удаётся получить показатели, характеризующие состояние пищеварительного тракта на данный момент.

Вычислялись следующие показатели: А ср. — показатель суммы амплитуд звуковых сигналов за 1 мин (мв / мин), указывающий на громкость перистальтических шумов, то есть отражающий силу сокращений кишечной стенки;

F ср. — показатель количества сигналов за 1 мин (выбр. / мин), который указывает на число перистальтирующих сегментов кишечника; D ср. — средняя длительность звуковых сигналов, измеряемая в секундах (с), которая свидетельствует о продолжительности пропульсивных волн перистальтирующих сегментов кишечника.

Параллельно с компьютерной фоноэнтерографией проводилось исследование показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). Технической базой метода являлся прибор «Поли-Спектр-3» и компьютерная программа анализа «Поли-Спектр» (фирма «Нейрософт»).

При исследовании учитывались показатели спектрального анализа, наиболее значимыми из которых являются: TP (total power) — общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, характеризующая суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм; HF (high frequency) — высокочастотные колебания, отражающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); LF (low frequency) — низкочастотные колебания, отражающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы; VLF (very low frequency) — колебания очень низкой частоты, отражающие влияние на ритм сердца надсегментарных отделов вегетативной нервной системы; LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний.

Балльная оценка выраженности болевого синдрома основывалась на наблюдении за ребенком с учетом признаков, изменения которых являются отражением болевых ощущений: цвет кожного покрова, положение и поведение пациента, аппетит, эмоциональная реакция, характер сна. Суммирование баллов, присвоенных признакам, позволило дать оценку выраженности боли в диапазоне от легкой до очень сильной. Это дало возможность с большей точностью и степенью объективности судить о выраженности болевых ощущений.

Контрольными служили показатели моторной функции у 100 практически здоровых детей (40 мальчиков и 60 девочек) в возрасте от 7 до 15 лет. У них отсутствовали хронические заболевания и клинические проявления какойлибо острой патологии на момент осмотра. Проводился плановый осмотр врачами-специалистами для исключения патологии желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Показатели роста и веса исследуемых детей соответствовали возрастной норме.

Дополнительно провели оценку показателей ВРС и КФЭГ у 58 пациентов референтных групп с изучаемой патологией, у которых в анамнезе не было оперативных вмешательств на брюшной полости.

В дальнейшем обследованы 83 пациента, ранее перенесшие лапаротомию, на предмет выявления признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и детей с воронкообразной деформацией грудной клетки с соединительнотканной дисплазией, у которых в анамнезе не было оперативных вмешательств на брюшной полости.

В соответствии с диагностическими критериями ДСТ Т.МилковскаДимитровой и А.Каркашева (1985) у 31 пациента выявлен синдром ДСТ, у диагностирован синдром легкой степени, у 25 – средней степени тяжести, детей с тяжелой степенью ДСТ выявлено не было.

У пациентов, включенных в исследование, учитывались неблагоприятные факторы медико-биологического анамнеза, фоновая патология на первом году жизни. Физическое развитие оценивалось по антропометрическим показателям.

Масса, длина тела, окружность грудной клетки определялись общепринятыми методами. Полученные результаты сопоставлялись с перцентильными таблицами для детей (Рывкин А.И. с соавт., 2000).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики компьютерной программы Microsoft Excel. Вычислялись выборочное среднее (М), стандартное отклонение (), стандартная ошибка (m) и степень достоверности (p). Достоверность различий сравниваемых величин определялась по t-критерию Стьюдента.

Диагностическую информативность полученных результатов определяли с помощью последовательного анализа А.Вальда (Гублер Е.В., 1978), эффективность диагностических исследований — по J.Yerushalmy (Власов В.В., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поскольку деятельность желудочно-кишечного тракта в норме и при патологии в значительной мере обусловлена регулирующим влиянием ВНС, КФЭГ проводили параллельно с исследованием ВРС. В дальнейшем проанализировали показатели ВРС у 100 практически здоровых детей 7-15 лет с различными типами моторики желудочно-кишечного тракта, определенными в ходе предшествующих исследований (Сафронов Б.Г., 2005; Волков И.Е., 2006).

Обследование выполняли в отдельной комнате (кабинете психологической разгрузки) для исключения внешних помех, в покое, в 8—830 утра. Первую регистрацию КФЭГ проводили натощак, ежедневно в 8—830 утра, а затем после 20 приседаний за 30 секунд. На следующий день, в 8—830 утра, ребёнку давался пробный завтрак по Боас-Эвальду (Кассирский И.А., 1970), а через один час регистрировалась фоноэнтерограмма.

Полученные данные натощак свидетельствовали о том, что у детей со слабым типом моторики отмечалось снижение общей мощности спектра ВРС (ТР = 3357,19 ± 562,11 мс2/Гц) и имели место признаки симпатикотонии (LF/HF = 1,27 ± 0,28 у.е.).

При сильном типе перистальтики высокий уровень общей мощности спектра сочетался с признаками ваготонии (ТР = 4968,57 ± 1932,88 мс2/Гц, LF/HF = 0,70 ± 0,17 у.е.).

При умеренном типе были равномерно выражены как общая мощность спектра (ТР = 5366,85 ± 591,34 мс2/Гц), так и все три составляющих ВРС (VLF, LF, HF). Отношение симпатических и парасимпатических влияний приближалось к единице (LF/HF = 0,9 ± 0,09 у.е.), что свидетельствовало об эйтонии.

Итак, у детей с определёнными типами перистальтики увеличение парасимпатических влияний приводит к усилению моторно-эвакуаторной функции кишечника, а возрастание симпатических влияний — к её ослаблению.

Несколько иные закономерности прослеживались у детей, имеющих переходные типы. При переходном умеренно-слабом типе преобладают парасимпатические влияния (LF/HF = 0,67 ± 0,17 у.е.), а при переходном умеренносильном – симпатические влияния ВНС (LF/HF = 1,15 ± 0,20 у.е.).

Следовательно, при наличии переходных типов моторная функция кишечника через вегетативные влияния приводилась к более экономному умеренному типу путем усиления ваготропных либо симпатикотропных реакций. Выявлено, что у детей с ваготонией значения таких показателей КФЭГ, как частота и амплитуда выбросов достоверно выше (А ср. = 25,32 ± 1,34 мв / мин;

F ср. = 94,00 ± 5,14 выбр. / мин; D ср. = 0,69 ± 0,06 с), чем у детей с симпатикотонией (А ср. = 20,73 ± 2,08 мв / мин; F ср. = 74,89 ± 8,11 выбр. / мин;

D ср. = 0,67 ± 0,10 с). Все это подтверждает ведущую роль ВНС в регуляции моторной функции ЖКТ.

Установлено, что физическая нагрузка вызывает усиление моторики желудочно-кишечного тракта у детей всех возрастных групп, но в меньшей степени у детей с симпатикотонией (ваготоники: А ср. = 36,56 ± 2,87 мв / мин;

F ср. = 131,65 ± 6,89 выбр. / мин; D ср. = 1,24 ± 0,12 с; симпатикотоники:

А ср. = 23,11 ± 2,83 мв / мин; F ср. = 86,68 ± 11,00 выбр. / мин; D ср. = 0,97 ± 0,18 с).

Полученные данные свидетельствует о том, что моторно-эвакуаторная функция ЖКТ регулируется сочетанным влиянием всех отделов ВНС, важную роль в этой регуляции играет сбалансированность между этими отделами, причем влияние разных отделов ВНС имеет иногда равнонаправленное действие.

Анализируя показатели КФЭГ, полученные при исследовании акустической активности брюшной полости после приема пищи, отмечено снижение всех показателей почти в два раза. Данные изменения отображают переход от периода голодной моторики желудочно-кишечного тракта к пищеварительной фазе, которая в свою очередь характеризуется относительным снижением силы, частоты и длительности перистальтических сокращений.

Разнообразие динамики и характера боли, длительности и частоты её возникновения, тошноты и рвоты, выраженность вздутия живота, задержка отхождения стула и газов, совпадение локализации боли при субъективной оценке и при объективном обследовании, связь возникновения болей с приёмом пищи послужили основанием для выделения четырёх клинико-анамнестических вариантов течения абдоминального синдрома у детей, перенесших оперативные вмешательства.

Первый вариант (слабый подострый) — это слабые или умеренные (от до 8 баллов), беспокоящие не менее 6 месяцев (часто повторяющаяся или непрерывная абдоминальная боль) абдоминалгии постоянного, тупого, ноющего характера. Основным критерием для выделения данного варианта течения абдоминального синдрома являлось то, что боли в животе беспокоили ребенка достаточно продолжительное время до поступления, а очередное их усиление послужило поводом для обращения за медицинской помощью. Боли сопровождались тошнотой, иногда одно-двухкратной рвотой, умеренным вздутием живота, задержкой стула. При поступлении локализация наибольшей болезненности при пальпации живота определялась в эпигастральной и околопупочной областях. Следует отметить, что пальпаторная и субъективная локализация болей не всегда совпадали. У части пациентов возникновение болей было связано с приемом пищи.

Второй вариант (умеренный острый) — это умеренные (от 6 до 8 баллов), редкие боли в животе периодического характера. Как правило, при детальном изучении анамнеза удавалось выяснить, что в течение последнего года подобные боли пациента беспокоили, но затем самостоятельно купировались и не повторялись в течение нескольких месяцев. Очередное возникновение болей служило поводом для обращения за медицинской помощью. Боли сопровождались тошнотой, одно-двухкратной рвотой, умеренным вздутием живота, иногда задержкой стула. Обследование передней брюшной стенки позволяло определить при поверхностной пальпации болезненность в эпигастральной и околопупочной областях. У части пациентов возникновение болей было связано с нарушением питания (перееданием).

Третий вариант (сильный острый) — это сильные (9—13 баллов), впервые возникшие боли в животе периодического характера. Боли сопровождались рвотой, чаще многократной, иногда с примесью желчи, выраженным, но равномерным вздутием живота. При поступлении локализация наибольшей болезненности при пальпации живота определялась в околопупочной области, в правых отделах живота или наблюдались диффузные боли без четкой локализации.

Стоит также отметить, что болезненность при пальпации живота часто совпадала с локализацией послеоперационного рубца.

Четвертый вариант (сверхострый) абдоминального синдрома характеризовался очень сильными (14—17 баллов) впервые возникшими болями в животе схваткообразного характера, сопровождающимися выраженным ассиметричным вздутием живота и многократной рвотой с желчью. Зона наибольшей болезненности при пальпации локализовалась в области послеоперационного рубца или в околопупочной.

Детям, поступившим с первым (слабым подострым) вариантом течения абдоминального синдрома, проводилось рентгенологическое обследование, в дальнейшем по показаниям выполнялись УЗИ и ФЭГДС. При наличии в анамнезе продолжительного абдоминального синдрома с периодическими обострениями и повторными поступлениями пациентов в отделение с целью исключения или подтверждения подострых проявлений спаечного процесса брюшной полости проводилось рентгенологическое исследование с сернокислым барием.

У 12 пациентов нарушения пассажа по кишечнику бариевой взвеси не выявлено, при выполнении ФЭГДС у них отмечались воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Причиной болей в животе длительное время беспокоивших этих пациентов, являлось обострение ХГД.

У 12 человек с помощью рентгеноконтрастного исследования выявлены нарушения пассажа по кишечнику, что являлось следствием наличия спаечного процесса в брюшной полости. Сопоставляя данные, полученные при оценке характера болей в животе у детей с первым вариантом течения абдоминального синдрома с классификацией ПСКН, предложенной Ю.Ф. Исаковым, Э.А. Степановым, Т.В. Красовской (1988), мы расценили их как пациентов с подострой формой ПСКН.

Таким образом, было проанализировано 24 случая поступления детей с подострым вариантом течения абдоминального синдрома.

Всем детям, у которых при поступлении отмечалась клиническая картина, соответствующая выделенному нами второму (умеренному острому) варианту течения абдоминального синдрома, выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости, затем проводилось пробное лечение.

В 25 случаях признаки кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме отсутствовали, но после пробного лечения абдоминальный синдром сохранялся. В ходе обследования в условиях детского хирургического стационара, проведения УЗИ органов брюшной полости и ФЭГДС не удалось выявить какого-либо органического заболевания, которое могло явиться причиной болей в животе. Это пациенты с функциональной абдоминальной болью (шифр МКБ XVIII—R10).

В 24 случаях у детей с умеренным острым вариантом течения абдоминального синдрома признаки кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме также отсутствовали, после пробного лечения абдоминальный синдром сохранялся. В ходе обследования у них выявлялся ХГД, который явился причиной болей в животе. В 4 случаях у детей со вторым вариантом абдоминального синдрома причиной болей являлась дискинезия желчевыводящих путей, у 2 выявлена дисметаболическая нефропатия, а у 1 ребенка — копро-стаз. В 35 случаях при выполнении обзорной рентгенограммы брюшной полости были выявлены признаки кишечной непроходимости. Из них в 21 случае был получен положительный эффект от консервативной терапии, что расценено как разрешившаяся ПСКН. У 14 детей с рентгенологической картиной кишечной непроходимости, несмотря на все усилия, положительного эффекта от консервативной терапии получено не было, в связи с чем в последующем они оперированы. В ходе оперативного вмешательства выявлены признаки кишечной непроходимости, обусловленные спаечным процессом в брюшной полости.

Сопоставляя данные, полученные при оценке характера болей в животе у детей со вторым вариантом течения абдоминального синдрома с признаками ПСКН по классификации Ю.Ф. Исакова, Э.А. Степанова, Т.В. Красовской (1988 г.), мы расценили их как проявления острой формы ПСКН.

Таким образом, нами был проанализирован 91 случай поступления детей со вторым (умеренным острым) вариантом течения абдоминального синдрома.

В 38 случаях у детей был выявлен третий (сильный острый) вариант течения абдоминального синдрома. Порядок выполнения дифференциальнодиагностических мероприятий, проводимых детям с третьим вариантом течения, был такой же. В 9 случаях у детей с сильным острым вариантом абдоминального синдрома выявлена ФАБ. У 2 пациентов с третьим вариантом течения болевого синдрома в процессе обследования диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. У 27 детей с третьим вариантом абдоминального синдрома обнаружена ПСКН, которая отнесена нами к острой форме, в 13 случаях потребовалось оперативное лечение.

В тех случаях, когда дети поступали с четвертым (сверхострым) вариантом течения абдоминального синдрома дифференциальная диагностика не представляла трудностей т.к. клиническая картина соответствовала сверхострой (странгуляционной) форме ПСКН и во всех случаях требовалось выполнение оперативного вмешательства. Подобная форма отмечалась у 12 поступивших детей.

Необходимо отметить, что у 11 из 23 пациентов, обращавшихся за медицинской помощью более одного раза, клиническая картина при повторной госпитализации отличалась от таковой при первичном обращении. У 9 пациентов отмечалось сочетание поздней спаечной кишечной непроходимости с хроническим гастродуоденитом, у 1 пациента с ФАБ в анамнезе имелись эпизоды ПСКН.

Характер абдоминального синдрома при поступлении у пациентов с функциональной абдоминальной болью может иметь схожую клиническую картину как с умеренно, так и с достаточно выраженными проявлениями острой формы ПСКН. Абдоминальный синдром, причиной которого является ХГД, может иметь схожую клиническую картину с подострой формой ПСКН и умеренно выраженной острой формой ПСКН.

Проведенные дифференциально-диагностические мероприятия позволяют резюмировать, что наиболее частыми причинами абдоминального синдрома у детей, ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости, являются такие заболевания, как спаечная кишечная непроходимость, функциональная абдоминальная боль и обострение хронического гастродуоденита.

Проанализировав показатели ВРС и КФЭГ у пациентов с функциональной абдоминальной болью, ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости в сравнении с референтной группой (дети с функциональной абдоминальной болью, которым лапаротомия не выполнялась), мы установили однонаправленность их изменений. Прослеживалась тенденция, проявляющаяся умеренным снижением общей мощности спектра на фоне эйтонии (7—9 лет ТР = 2856,10 ± 379,47 мс / Гц; LF/HF = 0,94 ± 0,12 у.е.) с преобладанием влияний высших вегетативных центров у пациентов 7-9 лет (VLF% = 42,18 ± 2,98).

При таком уровне регуляции у детей всех возрастных групп с функциональной абдоминальной болью происходило снижение показателей моторной функции желудочно-кишечного тракта.

У пациентов 7—9 лет с ФАБ преобладали значения показателей КФЭГ, соответствующие слабому типу перистальтики желудочно-кишечного тракта, а у пациентов 10—15 лет отмечено преобладание смешанного (умереннослабого) типа перистальтики.

У оперированных пациентов с ФАБ при более выраженной клинической картине наблюдалось еще более значительное снижение суммарной активности регуляторных механизмов ВНС (ТР = 3663,63 ± 388,01 мс2 / Гц, при II варианте абдоминального синдрома; ТР = 1622,20 ± 132,27 мс2 / Гц, при III варианте абдоминального синдрома) на фоне увеличения доли надсегментарных (VLF% 33,34 ± 4,29 и VLF% 41,78 ± 3,51 соответственно) воздействий, что сопровождалось более значительным снижением амплитуды выбросов (А ср. = 12,09 ± 1,39 мв / мин и А ср. = 5,42 ± 0,89 мв / мин соответственно).

У детей с ХГД, перенесших ранее лапаротомию, так же как и у пациентов с аналогичной патологией референтной группы общий уровень регуляции был высоким с отчетливым преобладанием парасимпатических влияний во всех возрастных группах (7—9 лет ТР = 5984,00 ± 1035,66 мс2 / Гц; LF/HF = 0,49 ± 0,04 у.е.; 10—12 лет ТР = 5542,70 ± 804,69 мс2 / Гц; LF/HF = 0,51 ± 0,07 у.е.;

13—15 лет ТР = 5502,80 ± 695,61 мс2 / Гц; LF/HF = 0,52 ± 0,16 у.е.) в сочетании со снижением показателей моторики ЖКТ. Распределение по типам перистальтики во всех возрастных группах было таким же, как и у пациентов с ФАБ.

При более выраженной клинической картине ХГД наблюдалось снижение общей мощности спектра ВРС на фоне сохраняющейся ваготонии (ТР = 5913,00 ± 308,14 мс2 / Гц при I варианте абдоминального синдрома; ТР = 4778,89 ± 423,47 мс2 / Гц при II варианте абдоминального синдрома).

У пациентов младшего школьного возраста с ПСКН была значительно снижена суммарная активность регуляторных механизмов ВНС (ТР = 2710,50 ± 340,89 мс2 / Гц) на фоне эйтонии (LF/HF = 1,00 ± 0,17 у.е.) с преобладанием влияния высших вегетативных центров (VLF% = 51,99 ± 3,63). С увеличением возраста при низкой общей мощности спектра ВНС (10—12 лет ТР = 2255,50 ± 297,25 мс2 / Гц; 13—15 лет ТР = 2456,70 ± 414,98 мс2 / Гц) баланс смещался в сторону преобладания парасимпатических влияний (10—12 лет LF/HF = 0,57 ± 0,12 у.е.; 13—15 лет LF/HF = 0,69 ± 0,19 у.е.). При таком уровне регуляции у детей всех возрастных групп с ПСКН показатели моторной функции желудочно-кишечного тракта и особенно средней длительности акустических сигналов (D ср.) были значительно выше, чем у пациентов с ФАБ и обострением ХГД. Исследование показателей перистальтики ЖКТ по данным КФЭГ у пациентов с ПСКН позволило выявить характерные особенности с достаточно большим разбросом индивидуальных значений показателей КФЭГ.

Для нарушений моторики при ПСКН характерна периодичность и неравномерность изменений от гипермоторики к сменяющей ее гипомоторике. Период гипермоторики характеризовался усиленной неравномерной перистальтикой, когда высокоамплитудные сигналы с большой длительностью чередовались с короткими периодами их отсутствия или редкими низкоамплитудными сигналами. Этими особенностями объясняются высокие показатели средней длительности звуковых сигналов на фоне относительно невысоких значений амплитуды и частоты за обследование. Наряду с этим средние показатели амплитуды и частоты за один сеанс в течение одной минуты могут быть очень высокими.

Данный вид перистальтики встречался у большинства больных ПСКН со II (умеренным острым) и III (сильным острым) вариантами абдоминального синдрома. При более выраженной клинической картине наблюдается еще более значительное снижение общей мощности спектра ВРС (ТР = 3307,57 ± 233,29 мс2 / Гц при II варианте абдоминального синдрома; ТР = 1745,06 ± 168,51 мс2 / Гц при III варианте абдоминального синдрома). На фоне одинаково выраженных парасимпатических и надсегментарных воздействий происходило увеличение симпатических влияний (HF% 17,51 ±,59 при II варианте абдоминального синдрома; HF% 25,34 ± 1,42 при III варианте абдоминального синдрома), которое, вероятно, при дальнейшем прогрессировании непроходимости и приводит к стойкой гипомоторике.

У 30% пациентов ПСКН выявлен переходный умеренно-сильный тип перистальтики. У 20% больных наблюдался умеренный тип моторики, у 13,3% — сильный и у 20% — умеренно-слабый. У 16,7% пациентов с ПСКН была обнаружена моторика кишечника (неопределенный тип), ранее не встречавшаяся ни у здоровых, ни у больных детей других групп. У них одновременно сочетались значения амплитуды, частоты и длительности, соответствующие сразу всем известным типам перистальтики: слабому, умеренному и сильному.

При I подостром варианте абдоминального синдрома на фоне эйтонии (LF/HF = 0,94 ± 0,10 у.е.) с достаточно выраженной долей симпатических влияний (LF% = 36,92 ± 4,18) отмечалось самое значительное снижение показателей моторной функции желудочно-кишечного тракта, и у всех пациентов они соответствовали слабому типу перистальтики, что отображает характер изменения моторики при длительно существующих подострых нарушениях кишечной проходимости.

Обобщая полученные данные, можно говорить о том, что избыточный поток афферентных импульсов, у детей с абдоминальным синдромом приводит к нарушению регуляторной функции ВНС. Это, по-видимому, объясняет выявленное нами снижение общего уровня регуляции в сочетании с увеличением выраженности абдоминального синдрома при рассматриваемой патологии. Относительное преобладание надсегментарных влияний у детей младшей возрастной группы свидетельствует о более быстром развитии перенапряжения в вегетативной регуляции. Наряду с этим различный характер моторноэвакуаторных нарушений в зависимости от патологического процесса указывают на значительную роль в регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ энтерометасимпатического отдела ВНС и его относительной самостоятельности по отношению к регуляторным влияниям других отделов.

При оценке клинического анализа крови и интегральных гематологических показателей установлено, что уровень лейкоцитов достоверно различался во всех группах, причем самые высокие показатели были у пациентов с ПСКН (10,10 ± 0,76 Г/л), а самые низкие — у больных с ФАБ (6,94 ± 0,44 Г/л), что в целом отражало степень выраженности и характер патологического процесса.

Показатели лейкоцитограммы у больных ХГД характеризовались более высоким уровнем эозинофилов (3,07 ± 0,56%) и лимфоцитов (33,57 ± 1,87%), тенденцией к снижению нейтрофилов (палочкоядерные — 2,88 ± 0,91%; сегментоядерные — 58,22 ± 2,35 %), что свидетельствовало о большей значимости аллергического компонента воспаления у детей с данной патологией. Уровень нейтрофилов у пациентов с ПСКН достоверно (p < 0,05) превышал таковой у детей других групп наблюдения (палочкоядерные — 5,32 ± 0,92%; сегментоядерные — 67,44 ± 1,99%). Преобладание нейтрофилов у этих больных являлось отражением уровня эндогенной интоксикации и усилением неспецифической иммунной защиты, а уменьшение количества лимфоцитов (лимфоциты — 23,02 ± 1,82%) свидетельствовало о снижении специфического звена иммунитета. Подтверждением повышения уровня эндогенной интоксикации служило также достоверное увеличение таких интегральных гематологических показателей, как ЛИИ (2,64 ± 0,32) и ИСЛ (3,53 ± 0,32). Также в данной группе отмечалось достоверное снижение ИСЛМ (5,47 ± 0,56), что может свидетельствовать об умеренной активации эффекторного звена иммунной системы. У детей с ХГД отмечались также высокие значения ЛИ (0,62 ± 0,05), ИЛСОЭ (3,04 ± 0,62), ИЛГ (5,82 ± 0,48), ОИ (8,86 ± 0,8), что, по-видимому, указывает на аутоиммунный компонент воспаления.

Исследовано влияние различных факторов на развитие заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом, после лапаротомии. Среди них травматичность выполненной операции на органах брюшной полости, возраст ребенка, в котором она была выполнена, неблагоприятные факторы биологического анамнеза, фоновая патология, физическое развитие детей.

Первичные оперативные вмешательства, перенесенные наблюдаемыми пациентами, мы условно разделили на две категории. К первой отнесли наиболее часто выполняемые «малотравматичные» операции, такие как аппендэктомия по поводу катарального, флегмонозного или гангренозного аппендицита, выполненная без технических трудностей, операции по поводу пельвиоперитонита и мезаденита, пилоромиотомия при условии, что послеоперационный период протекал без осложнений.

К категории «травматичных» отнесли оперативные вмешательства, выполненные по поводу осложненного аппендицита, перитонита, травмы органов брюшной полости, инвагинации кишечника, кисты яичника, все повторные оперативные вмешательства, а также другие редко выполняемые «травматичные» операции.

В группе пациентов с ХГД соотношение «травматичных» и «малотравматичных» оперативных вмешательств составило 1:1, в группе с ФАБ преобладали «малотравматичные» первичные оперативные вмешательства, а в группе с ПСКН «травматичных» оперативных вмешательств было в два раза больше.

Учитывая то, что «малотравматичных» операций выполняется значительно больше, то соотношение 1:1 в группе пациентов с ХГД свидетельствует о безусловном влиянии травматичности операции на развитие данной патологии. И, конечно, большое значение имеет травматичность первичной операции в развитии ПСКН.

При индивидуальном анализе возраста детей, в котором выполнялось оперативное вмешательство, обращает на себя внимание, что 53,4% пациентов с функциональной абдоминальной болью оперированы в возрасте от 4 до 9 лет, треть (30,8%) детей с ХГД перенесли лапаротомию в 7—9 лет. У детей с ПСКН можно выделить возрастные периоды 4—6 и 10—12 лет, когда оперировалось большинство пациентов данной группы.

Среди неблагоприятных факторов биологического анамнеза у пациентов с ПСКН следует учитывать повторные роды, возраст матери старше 30 лет, токсикоз первой половины беременности, вес ребенка при рождении менее трёх килограммов, перинатальную энцефалопатию, атопический дерматит. Повышенный риск развития ПСКН отмечен у детей с астеническим телосложением.

У пациентов с ХГД преобладали такие неблагоприятные факторы биологического анамнеза, как искусственное вскармливание и гипотрофия на первом году жизни, соматические заболевания матери, в первую очередь патология ЖКТ и вегетососудистая дистония.

У 37,3% обследованных нами пациентов, перенесших оперативные вмешательства, установлены признаки ДСТ. Полученные данные свидетельствуют, что синдром ДСТ у пациентов с ПСКН выявлен в 50% случаев, т.е. имеет широкое распространение. Встречаемость детей с синдромом ДСТ значительно выше среди пациентов с ПСКН, а также достоверно выше у тех из них, которые перенесли «малотравматичное» оперативное вмешательство (80% против 18,8%).

Признаки неполноценности соединительной ткани определялись в различных сочетаниях, однако для всех детей с ДСТ характерны такие особенности, как астеническое телосложение, изменения опорно-двигательного аппарата, кожи и нарушение зрения.

Установлено, что у пациентов с дисплазией соединительной ткани регуляторные влияния ВНС в разных возрастных группах имели однонаправленный характер. Независимо от возраста была низкой суммарная активность регуляторных механизмов ВНС, отмечалась симпатикотония с преобладанием влияний высших вегетативных центров и коры головного мозга (7—9 лет: TP = 3962,29 ± 667,51 мс2 / Гц; LF/HF = 1,59 ± 0,69 у.е.; %VLF = 43,07 ± 4,33; 10— 41,05 ± 5,20; 13—15 лет: TP = 3604,64 ± 695,73 мс / Гц; LF/HF = 1,28 ± 0,18 у.е.;

%VLF = 45,87 ± 4,35). Во всех возрастных группах по данным КФЭГ независимо от степени тяжести ДСТ отмечены только слабый и переходный умереннослабый типы перистальтики. У 8 (33,3%) детей с ДСТ перистальтика желудочно-кишечного тракта соответствовала слабому типу и в 16 (66,7 %) случаях — переходному умеренно-слабому.

Изменения в регуляции ВНС при ДСТ у ранее оперированных были характерны и для детей с ДСТ, но без лапаротомии. У них тоже отмечалось достоверное снижение общей мощности спектра (TP = 3134,60 ± 437,14 мс / Гц). Анализ мощности спектра во всех диапазонах частот показал двукратное снижение парасимпатических влияний, индекс соотношения симпатических и парасимпатических отделов ВНС был тоже выше единицы, что свидетельствовало об умеренной симпатикотонии (LF/HF = 1,49 ± 0,36 у.е.). Также было выявлено характерное повышение удельного веса влияний высших вегетативных центров и коры (VLF% = 46,92 ± 3,90).

Можно полагать, что склонность к гипомоторике ЖКТ у пациентов с ДСТ, усугубляющаяся операционной травмой в раннем послеоперационном периоде, может способствовать развитию спаечного процесса в брюшной полости. Осложнения, связанные со спаечным процессом, могут быть обусловлены предрасположенностью к избыточному спайкообразованию, причем процесс обратного развития спаек также нарушается, чему в немалой степени способствует нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Таким образом, статистически значимым фактором риска возникновения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости после перенесенного оперативного вмешательства, является синдром ДСТ.

Детей с синдромом дисплазии соединительной ткани, перенесших лапаротомию, даже после «малотравматичных» оперативных вмешательств, следует относить к группе риска развития спаечного процесса брюшной полости. Им необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение травматичности предстоящей операции и предотвращение развития спаечного процесса в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Для оценки риска возникновения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости после перенесенной лапаротомии, предлагается использовать формализованные таблицы, основанные на оценке фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии, травматичности оперативного вмешательства, неблагоприятных факторов биологического анамнеза, показателях физического развития.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики у ранее оперированных детей с заболеваниями, сопровождающимися абдоминальным синдромом, прежде всего, необходимо учитывать клинический вариант течения абдоминального синдрома, который основывается на тщательно собранном анамнезе, объективном обследовании и определении выраженности болевых ощущений, испытываемых ребенком. Далее проводится КФЭГ параллельно с исследованием ВРС, а также выполняется клинический анализ крови с последующей оценкой гематологических показателей.

У пациентов с первым вариантом абдоминального синдрома, прежде всего, следует проводить диагностику между подострой формой ПСКН и обострением хронического гастродуоденита. Достаточно информативным является тип перистальтики, А ср. и F ср., т.к. практически у всех обследованных с подострой формой ПСКН был выявлен слабый тип моторики и значение средней амплитуды выбросов было менее 10 мв / мин. Для пациентов с ХГД был характерен умеренный и умеренно-слабый типы моторики.

Учитывая, что выявленный при КФЭГ слабый тип перистальтики, характерный для ПСКН, может встречаться и при ХГД, принятие дальнейшего решения должно зависеть от показателей ВРС и лейкоцитограммы.

Среди показателей ВРС наиболее информативными были симпатические влияния на фоне тенденции к эйтонии у пациентов с подострой формой ПСКН, и преобладание парасимпатических влияний на фоне ваготонии у пациентов с ХГД.

Дифференциальная диагностика у пациентов с первым вариантом течения представляет наибольшие трудности из-за стертости клинических проявлений и возможного развития хронического гастродуоденита при длительно существующих подострых нарушениях кишечной проходимости. В таких случаях исследования необходимо дополнять изучением пассажа с сернокислым барием, а в случае выявленных нарушений проведением диагностической лапароскопии.

У пациентов со вторым вариантом абдоминального синдрома следует предполагать наличие ПСКН, ФАБ или ХГД. При третьем варианте абдоминального синдрома дифференциально-диагностические мероприятия необходимо проводить между ПСКН и ФАБ.

Установить диагноз ПСКН помогут показатели КФЭГ (умеренный, умеренно-сильный, сильный типы перистальтики; значения А ср. > 25 мв / мин, F ср. > 60 выбр. / мин., D ср. > 0,9 с), ВРС (снижение ТР < 3500 мс2 / Гц на фоне умеренной ваготонии LF/HF > 0,7 у.е.), лейкоцитограммы (повышение количества лейкоцитов > 10 Г/л; относительное снижение содержания лимфоцитов < 20%; ЛИ < 0,26; ИЛГ < 2; ИСНЛ < 4,5; ЛИИ > 2; ИСЛ > 3), а обзорная рентгенография должна подтверждать данный диагноз.

Установить диагноз ФАБ или ХГД помогут варианты абдоминального синдрома, интегральные показатели лейкоцитограммы (ИЛСОЭ, ОИ) и показатели ВРС (доля парасимпатических и симпатических влияний, а также их соотношение), а выполненные УЗИ и ФЭГДС должны подтвердить диагноз.

Таким образом, составленные на основании проведенного исследования формализованные таблицы и дополненный диагностический алгоритм можно использовать на практике с целью принятия правильного решения в отношении причин абдоминального синдрома у детей, ранее перенесших лапаротомию.

Кроме того, его использование позволит минимизировать количество рентгенологических исследований, проводимых на сегодняшний день всем детям с абдоминальным синдромом, перенесшим лапаротомию.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом, у детей, ранее перенесших лапаротомию, в половине случаев встречается поздняя спаечная кишечная непроходимость, функциональная абдоминальная боль и обострение хронического гастродуоденита чуть меньше чем у половины больных, в отдельных случаях имеет место сочетание поздней спаечной кишечной непроходимости с хроническим гастродуоденитом или с функциональной абдоминальной болью, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дисметаболическая нефропатия, копростаз.

2. На основе предложенных критериев, включающих балльную оценку выраженности, продолжительность и характер, объективную и субъективную локализацию боли, ее динамику во времени, наличие диспепсических расстройств, выделены четыре варианта течения абдоминального синдрома у детей, ранее перенесших лапаротомию: слабый подострый, умеренный острый, сильный острый, сверхострый.

3. Установлена сопряженность типов моторики кишечника с характером вегетативной регуляции у здоровых детей, натощак. Умеренному типу перистальтики, по данным компьютерной фоноэнтерографии, соответствует высокая общая мощность спектра на фоне эйтонии, по данным вариабельности сердечного ритма, слабому типу — низкая общая мощность спектра на фоне симпатикотонии, а сильному — высокая мощность спектра на фоне ваготонии. При переходном умеренно-слабом типе перистальтики преобладают парасимпатические влияния вегетативной нервной системы, а при переходном умеренно-сильном — симпатические.

4. После физической нагрузки у здоровых детей происходит повышение всех фоноэнтерографических показателей, причём у индивидов с ваготонией более значительное, чем у имеющих в исходном состоянии симпатикотонию. После пробного завтрака выявлено ослабление силы сокращения кишечной стенки, уменьшение количества перистальтирующих сегментов и длительности пропульсивных волн, что отражает торможение эвакуаторной функции кишечника.

5. У пациентов с функциональной абдоминальной болью суммарная активность регуляторных механизмов вегетативной нервной системы характеризуется умеренным снижением на фоне эйтонии, а также преобладанием влияния высших вегетативных центров в младшем школьном возрасте.

При таком уровне регуляции у детей всех возрастных групп моторноэвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта характеризуется низкими фоноэнтерографическими показателями.

6. При хроническом гастродуодените суммарная активность регуляторных механизмов вегетативной нервной системы у детей всех возрастных групп высокая, с преобладанием парасимпатических реакций. Показатели моторики желудочно-кишечного тракта при таком уровне регуляции соответствуют слабому и переходному умеренно-слабому типам перистальтики.

7. У детей с поздней спаечной кишечной непроходимостью имеют место низкая суммарная активность регуляторных механизмов на фоне парасимпатикотонии, а кроме того, в младшем школьном возрасте преобладание влияния высших вегетативных центов на фоне эйтонии. У большинства пациентов моторика кишечника соответствует умеренному, сильному и переходному между ними типам. Все основные фоноэнтерографические показатели превышают таковые у пациентов с функциональной абдоминальной болью и обострением хронического гастродуоденита. У каждого шестого пациента с поздней спаечной кишечной непроходимостью выявлен ранее не встречавшийся неопределенный тип моторики, при котором основные показатели компьютерной фоноэнтерографии соответствуют одновременно всем основным типам перистальтики.

8. У детей с дисплазией соединительной ткани регуляторные влияния вегетативной нервной системы характеризуются снижением общей мощности спектра с преобладанием доли высших вегетативных центров на фоне симпатикотонии, что сопровождается тенденцией к гипомоторике кишечника.

9. Среди детей, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, более чем у трети выявлен синдром дисплазии соединительной ткани. Частота соединительнотканных дисплазий значительно выше у пациентов с поздней спаечной кишечной непроходимостью, развившейся после наименее травматичных оперативных вмешательств, что является статистически значимым фактором риска возникновения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости.

10. Наибольшую информативность при выполнении дифференциальнодиагностических мероприятий имеют клинико-анамнестические варианты течения абдоминального синдрома, показатели лейкоцитограммы крови, основные показатели вариабельности сердечного ритма, а для установления диагноза поздней спаечной кишечной непроходимости типы перистальтики, фоноэнтерографические показатели частоты и длительности акустических сигналов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм диагностики заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом у детей, перенесших лапаротомию, следует дополнить выделением клинического варианта абдоминального синдрома, оценкой типа перистальтики кишечника по данным компьютерной фоноэнтерографии, исследованием вариабельности ритма сердца, позволяющей установить характер вегетативной регуляции функций, и гемограммы, дополняемой по показаниям рентгеноконтрастным, ультразвуковым исследованием и фиброэзофагогастродуоденоскопией.

2. Для оценки риска возникновения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости после перенесенной лапаротомии предлагается использовать формализованные таблицы, основанные на оценке фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии, травматичности оперативного вмешательства, неблагоприятных факторов биологического анамнеза и показателей физического развития.

3. Детей, перенесших лапаротомию, при выявлении у них соединительнотканной дисплазии даже после «малотравматичных» оперативных вмешательств следует относить к группе риска развития спаечного процесса, брюшной полости.

4. У детей, отнесенных в группу риска развития спаечного процесса необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение травматичности предстоящей операции и предотвращение развития спаечного процесса в раннем и позднем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моторно-эвакуаторные нарушения 12-перстной кишки у детей с послеоперационной спаечной болезнью / И.С. Буров, В.В. Бакланов, Е.А. Ястребов, Б.Г. Сафронов, А.П. Дементьев, И.Е. Волков, Н.Н. Никонов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков // ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. — Иваново, 2004. — 7 с. — Депонировано в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова № Д-27533 от 30.06.2004 г.

2. Физическое обоснование метода компьютерной фоноэнтерографии / Б.Г. Сафронов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков, О.В. Полятыкина // Физическая медицина. — 2005. — Т. 15, № 1. — С. 41—44.

3. Изменения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у детей с острым аппендицитом / Б.Г. Сафронов, А.Ф. Дронов, В.В. Бакланов, А.П. Дементьев, И.Е. Волков, И.А. Мокряков, М.В. Царьков // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2005. — № 2. — С. 18—20.

4. Дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения тяжелых форм инвагинации у детей / В.В.Бакланов, И.С. Буров, Б.Г. Сафронов, А.П. Дементьев, И.Е. Волков, И.А. Мокряков, М.В. Царьков // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2005. — Т. 10, № 2—4. — С. 59—62.

5. Хронические заболевания гастродуоденальной зоны у детей, перенесших распространенные формы гнойного перитонита аппендикулярного происхождения / В.В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, М.В. Царьков, И.А. Мокряков, И.Е. Волков // XIII конгресс детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» : Тез. докл. — М., 2006. — С. 109—110.

6. Взаимосвязь вегетативной нервной системы и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у детей школьного возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани / И.А. Мокряков, В.В. Чемоданов, М.В. Царьков // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, 7. Особенности вегетативной регуляции моторной функции кишечника у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости / В.В. Чемоданов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 4. — С. 131.

8. Особенности вегетативной регуляции у детей с болевым абдоминальным синдромом / Б.Г. Сафронов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков // Современные наукоемкие технологии. — 2006. — № 2. — С. 28—30.

9. Моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта по данным компьютерной фоноэнтерографии у детей с абдоминальным синдромом / Б.Г. Сафронов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков // Современные наукоемкие технологии. — 2006. — № 2. — С. 31—35.

10.Оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и регуляторных влияний вегетативной нервной системы у детей школьного возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани / В.В. Чемоданов, Б.Г. Сафронов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков : Сб. науч. работ. — Н. Новгород, 2006. — Вып. 3. — С. 237—240.

11.Абдоминальный синдром у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости : Инф. письмо для врачей детских отделений соматического и хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений / И.А. Мокряков, М.В. Царьков, В.В. Чемоданов, В.В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, И.Е. Волков. — Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2006. — 16 с.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ,

ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 03.10. 2006. Формат 60х84 1/ Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.