На правах рукописи

Лощинина Юлия Николаевна

Изучение особенностей течения и лечения гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни у лиц молодого возраста.

14.00.05 – Внутренние болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии Федерального Государственного Учреждения «Учебнонаучный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Минушкин Олег Николаевич профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Иваников Игорь Олегович профессор Доктор медицинских наук, Максимов Валерий Алексеевич профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Защита состоится «21» декабря 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебнонаучный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

(121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21).

Автореферат разослан «20» ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВИ – вегетативный индекс ВНС – вегетативная нервная система ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ИПП – ингибиторы протонной помпы НПС – нижний пищеводный сфинктер НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь РЭ – рефлюкс – эзофагит СВД – синдром вегетативной дисфункции см – сантиметры ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭНРБ – эндоскопически негативная рефлюксная болезнь ЭРБ – эрозивная рефлюксная болезнь ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки PF - Physical Functioning -Физическое функционирование RP -Role-Physical Functioning- Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием BP - Bodily pain -Интенсивность боли GH- General Health -Общее состояние здоровья VT - Vitality -Жизненная активность SF -Social Functioning -Социальное функционирование RE - Role-Emotional -Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием Mh -Mental Health -Психическое здоровье PH -Physical health -Физический компонент здоровья.

Составляющие шкалы - физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья MH - Mental Health -Психологический компонент здоровья Составляющие шкалы: психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не вызывает сомнений и заключается в чрезвычайно высокой распространенности, многообразии клинических проявлений, значительно ухудшающих качество жизни пациентов, затрудняющих диагностику и разработку тактики эффективного лечения ГЭРБ, серьезности и высокой социальной значимости, частоте и тяжести осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – относится к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Отечественные авторы указывают на широкую распространенность ГЭРБ в популяции 10 – 40% (Калинин А.В., 2004; Масловский Л.В., 2008). В странах западной Европы и США эпидемиологические исследования показывают, что 40% лиц постоянно, с той или иной частотой, беспокоит изжога и другие, связанные с ГЭРБ, симптомы. У 40% опрошенных симптоматика была настолько выраженной, что они обратились к врачу.

Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA (“Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов риска”) в Новосибирске, подтверждают высокую частоту ГЭРБ: согласно опубликованным данным, изжога имелась у 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем соответственно у 10,3 и 15,1% — часто или постоянно, в Красноярске — у 46%, в республике Тыва — у 37%, в распространенность ГЭРБ среди взрослого населения России составляет 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.

Качество жизни людей, страдающих ГЭРБ, значительно ниже, чем у населения вообще, вне зависимости от того присутствуют ли морфологические изменения слизистой пищевода или нет, и ухудшается по мере усиления и учащения приступов изжоги (Smout A., 1997).

Данные о распространенности, особенностях течения и лечения ГЭРБ в молодом возрасте в российской популяции отсутствуют. Особенности клинической картины, патогенеза данного заболевания у молодых пациентов также остаются мало изученными. Все вышесказанное определяет необходимость исследования данной патологии у лиц молодого возраста.

Изучение особенностей, выделение вариантов течения и лечения ГЭРБ в молодом возрасте.

1. Определить частоту эрозивных и неэрозивных форм в структуре ГЭРБ у лиц молодого возраста по данным ЭГДС.

2. Изучить состояние вегетативной нервной системы у больных ГЭРБ молодого возраста.

3. Изучить клинические особенности ГЭРБ у лиц молодого возраста.

4. Ретроспективно оценить течение ГЭРБ у пациентов с дебютом заболевания в молодом возрасте.

5. Оценить значения суточной РН – метрии в диагностике ГЭРБ у лиц молодого возраста.

6. Оценить особенности лечения ГЭРБ у лиц молодого возраста.

Впервые проведена оценка частоты эрозивной и неэрозивной форм в структуре ГЭРБ у лиц молодого возраста, оценена зависимость болезни от состояния вегетативной нервной системы.

В работе установлены клинические особенности, факторы риска различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста.

Изучено влияние различных подходов к терапии ГЭРБ на качество жизни и течение ГЭРБ у молодых больных.

Всем пациентам молодого возраста, страдающим ГЭРБ, рекомендовано определение вегетативного статуса, нарушение которого является одним из звеньев патогенеза рефлюксной болезни и требует введения в комплекс лечения регуляторов ВНС.

У молодых пациентов, страдающих ГЭРБ, в том числе и эрозивными формами, препаратами выбора являются регуляторы ВНС и антациды.

Наличие факторов риска (недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ИМТ свыше 22,5, ваготония) у мужчин в возрасте 16-30 лет увеличивает шансы возникновения эрозивного эзофагита и является основанием для их активного наблюдения и профилактики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. У стационарных больных молодого возраста, подвергшихся эндоскопии наблюдается высокая распространенность ГЭРБ с преобладанием катарального эзофагита над эрозивным.

2. У лиц молодого возраста вегетативная дисфункция является одним из ведущих патогенетических факторов ГЭРБ.

3. Особенностями патогенеза рефлюкс - эзофагита у лиц молодого возраста являются: более высокий индекс массы тела, высокая частота аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, преобладание тонуса парасимпатической нервной системы.

4. НЭРБ может выступать как стадия, и как форма ГЭРБ.

5. Больным НЭРБ, не получавшим ранее лечение H2-блокаторами и/или ингибиторами протонной помпы, возможно проведение терапии антацидами и прокинетиками.

Основные положения и результаты исследования используются в преподавательской работе кафедры гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, в обследовании и ведении больных в городской клинической больнице №51, в работе лечебных учреждений Медицинского Центра УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 11 июня 2009 года на межкафедральном совещании с представителями кафедр:

гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на Международном Славяно-Балтийском научном форуме «СанктПетербург – Гастро-2008-2009» (2008-2009г.); на 13, 14-ой научнопрактической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» (2007, 2008г.); на 4 научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (2008 г.).

Структура и объем работы: диссертация изложена на страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав и выводов. Список литературы содержит отечественных и 54 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 20 таблицах и иллюстрированы графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, в условиях стационара ГКБ № 51.

Для выполнения поставленных задач было обследовано пациентов молодого возраста, мужского пола от 15 до 30 лет.

Было сформировано 2 группы больных: основную группу составили больные с ГЭРБ 270 человек (64,2%). Критериями отбора являлись: наличие изжоги с частотой не менее 1 раза в неделю и/или наличие эрозивного или катарального эзофагита по данным эндоскопии.

Группу сравнения составили 150 человек (35,8%), никогда в анамнезе не страдавших заболеваниями пищевода. Органическая патология пищевода была отвергнута современными (рентгенологическими, эндоскопическими).

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию вредных привычек и сопутствующей патологии.

Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Характеристика исследуемых больных Средний возраст, годы Вредные привычки – курение 72 (26,6%) 68 (45,3%) Вредные привычки - алкоголь 123 (45,5%) 81 (54%) Недостаточность питания 24 (8,8%) 37 (24,6%) Хронический гастрит 202 (74,8%) 112 (74,6%) Из основной группы были сформированы лечебные группы больных ГЭРБ, получавших различные варианты терапии:

больные ГЭРБ, получавшие антациды (Маалокс) – 20 чел.

больные ГЭРБ, получавшие ИПП (Омез) – 20 чел.

больные ГЭРБ, получавшие прокинетики (Ганатон) – 20 чел.

Для понимания особенностей течения ГЭРБ у лиц молодого возраста был проведен ретроспективный анализ протоколов эндоскопического исследования и опрос 30 больных с эрозивными и неэрозивными формами ГЭРБ. Возраст пациентов колебался от 28 до 32 лет, составляя в среднем 29 ± 1,3 года. Период наблюдения за пациентами составил в среднем 10±2 года.

Для проведения оценки значения суточной рН-метрии в диагностике ГЭРБ были обследованы 30 пациентов молодого возраста.

В программу обследования были включены:

1.Опрос жалоб и анализ анамнеза заболевания с использованием анкеты - опросника. Для выявления изжоги, как основного симптома в диагностике ГЭРБ, использовалось следующее определение: «Неприятное ощущение, чувство жжения, идущие от желудка или нижней трети грудины к шее».

2.Оценка интенсивности симптомов в баллах по шкале Лайкерта: 1 – отсутствует; 2 – слабая (можно не замечать, если не думать); 3 – умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон); 4 – сильная (нарушает дневную активность или сон); 5 – очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон, требуется отдых).

3.Клинический анализ крови, мочи.

4.Физикальное обследование.

5.Эзофагогастродуоденоскопия проводилась по стандартной методике гибким панэндоскопом Olympus. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивалась согласно классификации М.Savari и G.Miller (1977 г.).

6.Оценка вегетативного статуса проводилась с помощью специального опросника (Вейн А.М., 2003г.) – таблица 2, определяющего вегетативный статус, расчета ВИ Кердо и физикального осмотра.

Каждый симптом оценивали по балльной системе, устанавливали преобладание симпатических или парасимпатических влияний. Обследуемый подчеркивал соответствующий ответ «да» или «нет». Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов путем баллирования каждого признака по его удельному весу среди различных симптомов СВД. Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по опроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае же превышения можно говорить о наличии СВД.

Опросник для выявления признаков вегетативных изменений 1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? Да Нет 2. Бывает ли у Вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? Да Нет 3. Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность):

4. Отмечаете ли Вы повышенную потливость? В случае ответа «Да»

подчеркните слово «постоянная» или «при 5. Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки 6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?

В случае ответа «Да» уточните: при 7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта:

склонность к запорам, поносам, 8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять?) Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания в 9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните:

диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие, пульсирующие Да Нет 10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю 11. Отмечаете ли Вы нарушения сна? В случае ответа «Да» уточните: а) трудность засыпания; б) поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями; в) чувство где Д – диастолическое давление; Р – частота сердечных сокращений в 1 минуту. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно – сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус (Вейн А.М., 2003 г.).

7. Проведение суточной рН – метрии с помощью аппарата «Гастроскан – 24» («Исток – Система», Фрязино). Определяли наличие патологических рефлюксов, оценивали время экспозиции кислоты в пищеводе, сопоставляли наличие рефлюкса с имеющимися у больного симптомами. Рефлюксы считали