ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Главная >> Авторефераты диссертаций - все темы

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

На правах рукописи

ДИЛЬДАБЕКОВ

Жанболат Бердибаевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ

УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2012 1

Работа выполнена в исследовательском отделе восстановительной хирургии Национального научного медицинского центра и на кафедре лапароскопической и инновационной хирургии АО «Медицинский университет «Астана» в г.Астана, Казахстан доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель Оспанов Орал Базарбаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самарцев Владимир Аркадьевич ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад.

Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор Машкин Андрей Михайлович ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Защита состоится « » марта 2012 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ по адресу:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета С.А.Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Желчнокаменная болезнь остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний в мире. Только в США число выполняемых операций холецистэктомии составляет до одного миллиона в год (Егиев В. Н., 2008). Современная тенденция усовершенствования уже ставшего классическим многопортового лапароскопического метода холецистэктомии привела к использованию вместо четырех портов сначала трех (Гололобов Ю. Н., 1998), затем двух портов (Kagaya T., 2001; Мингалев А. В., 2010; Орехов Г. И., 2010), а в последние пять лет в лапароскопической хирургии стало развиваться однопортовое направление.

Данное однопортовое направление на XIII съезде эндохирургов России в 2010 году было решено называть как хирургию «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД) (Емельянов С.И., 2010, Старков Ю.Г., 2010, Федоров А.В., 2010). Для выполнения операций через ЕЛД используют как цельные устройства, впервые разработанные Piskun G. и соавт. (1999), типа Triport и Quadport (Кислов В. А., 2009; Егиев В.Н., 2011; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2011; Галимов О.В., 2011), так и стандартные троакары, вводимые через один околопупочный разрез (Александров К.Р. и соавт. 2011, Оспанов О.Б., 2011).

Вместе с тем, до настоящего времени хирургические и технические аспекты технологии ЕЛД вызывают неоднозначную оценку хирургов, и требуют дальнейшего научного изучения полученных предварительных результатов, и технического совершенствования данного метода (Пучков К.В.и соавт., 2011, Анищенко В.В., 2011). Среди серьезных нерешенных проблем однопортовой лапароскопической холецистэктомии следует отметить отсутствие четкой стереометрической оценки ЕЛД, в том числе и в сравнении со стандартной лапароскопической холецистэктомией. Такая оценка позволит объективно судить о преимуществах и недостатках промышленно выпускаемых устройств для ЕЛД. Среди хирургов отсутствует единое мнение о показаниях и противопоказаниях к использованию ЕЛД. Пока нет научных работ, касающихся сравнительной объективной оценке медицинской и косметической эффективности данной новой технологии. Таким образом, стереометрическая оценка и изучение клинической и экономической эффективности методик единого лапароскопического доступа при операции холецистэктомии является актуальным и практически значимым.

Целью нашего исследования явилось улучшение непосредственных результатов лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии из единого доступа посредством усовершенствования ее методики.

Для решения поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:

1. Сравнить стереометрические характеристики авторского метода с характеристиками стандартного однопортового метода с использованием устройства X-CONE, и многопортовой лапароскопической холецистэктомии.

2. Провести сравнительную оценку степени хирургической комфортности усовершенствованного метода лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии.

3. Оценить продолжительность операции при использовании авторской методики лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии.

4. Сравнить уровень послеоперационного болевого синдрома в зависимости от примененных методов лапароскопической холецистэктомии.

5. Провести сравнительную оценку величины операционной раны при монопортовых и многопортовом методе лапароскопической холецистэктомии.

6. Оценить косметический эффект при различных методиках лапароскопической холецистэктомии.

7. Сравнить материальные затраты при различных способах лапароскопической холецистэктомии.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования Автором усовершенствована хирургическая техника выполнения лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии (положительное решение ФЭ Роспатента от 24.08.2011г. по заявке на изобретение 025988/2011117463; Патент Республики Казахстан № 24994 от 15.12. «Способ выполнения единого лапароскопического доступа»).

Впервые получены научные доказательства положительного влияния усовершенствования методики на комфортность и продолжительность операции. Впервые получено обоснование наилучшего косметического эффекта предложенной методики.

Автором научно обоснован и аргументирован способ минимизации известных недостатков и усиления достоинств единого лапароскопического доступа.

Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практике хирургических отделений от районного до республиканского уровня, при наличии квалифицированных и обученных новой технологии эндоскопических хирургов. Описанное в диссертации техническое выполнение с пошаговыми инструкциями, может быть применено для однопортовой холецистэктомии без использования специального дорогостоящего устройства.

Разработанный метод оценки сложности эндохирургического доступа может быть использован как практический критерий индивидуального подбора метода операции.

1. Авторская модификация операции лапароскопической холецистэктомии из единого умбиликального доступа позволяет уменьшить принципиальные недостатки единого лапароскопического доступа (по сравнению с многопортовыми операциями), так как улучшившиеся стереометрические параметры повышают удобство оперирования и сокращают продолжительность операции.

2. Авторская модификация операции лапароскопической холецистэктомии из единого умбиликального доступа с умбиликопластикой позволяет дополнительно усилить главное преимущество единого лапароскопического доступа – его косметический эффект.

Основные результаты исследований были доложены:

1. На международной конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии –2010» в г. Астане, Казахстан, 4-5 ноября 2010 г.;

2. На XIV Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 14-15 февраля 2011 г.;

3. На региональной конференции хирургов памяти акад. Л.В. Полуэктова, 22 апреля 2011 года, г. Омск;

4. На 19th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) in collaboration with and incorporating the 15th National Congress of the Italian Society of Endoscopic Surgery (SICE), 15-18 June 2011, Torino, Italy. Poster Presentations;

5. На заседании проблемной комиссии по хирургии в Национальном научном медицинском центре, 2011, г. Астана, Казахстан.;

6. На конференции молодых ученых в медицинском университете «Астана» 2011, г. Астана, Казахстан.

7. На I-м съезде Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-5 ноября 2011г., г. Астана, Казахстан.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений в АО «ННМЦ», в Южно-Казахстанской областной клинической больнице, в больнице скорой и неотложной помощи г. Павлодара, в Городской больнице г. Кокчетава.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре лапароскопической и инновационной хирургии факультета последипломного медицинского образования АО «Медицинский университет «Астана».

Личный вклад автора. Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнен анализ медицинской документации пациентов; им использованы методы обработки первичных и вторичных статистических результатов и анализ полученных данных, а так же их представление. Автор принял личное участие в клиническом обследовании и лечении всех 90 пациентов.

Публикации по теме. Опубликовано 13 работ, из них 2 статьи в медицинских журналах, рекомендованных ВАК России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 патент и 1 публикация в дальнем зарубежье.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования и 3 главы результатов собственных исследований, заключения с выводами и рекомендациями по внедрению, а также списка литературы из 170 источников: 78 отечественных источников, и 92 – иностранных. Работа иллюстрирована 7 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационное исследование носило клинический характер, и было проведено по материалам хирургических отделений Национального научного медицинского центра (ННМЦ) в г. Астана (Казахстан), и ЮжноКазахстанской областной клинической больницы г. Шымкент. В исследование было включено 105 пациентов, которым за период с января 2010 по март 2011 года была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по различным методикам.

Критериями включения пациентов в исследование были:

1. Пациенты мужского или женского пола, с подтвержденной желчекаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом.

2. Обязательное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

1. Признаки холедохолитиаза (показано расширение объема операции - проведение интраоперационной холангиографии или холедохоскопии) 2. Признаки перивезикального инфильтрата 3. Наличие сопутствующей патологии в стадии обострения.

В первую группу было включено 30 пациентов, у которых лапароскопическая трансумбиликальная холецистэктомия была проведена по разработанной автором методике - из единого доступа, но с введением через один околопупочный разрез трех обычных лапароскопических троакаров по методу «Transumbilical Multiple-Port Laparoscopic Cholecystectomy» (TUMP-LC).

Вторая группа включала 30 пациентов, у которых операция лапароскопической холецистэктомии выполнена трансумбиликально, из единого доступа с применением устройства X-CONE (жесткая многоразовая металлическая система для однопортового доступа)) Karl Storz (Германия) по методу «One Port Umbilical Surgery Laparoscopic Cholecystectomy» (OPUS–LC).

Третья группа включала 45 пациентов, которым была произведена стандартная многопортовая лапароскопическая холецистэктомия с четырьмя троакарами – «Standart Multiport Laparoscopic Cholecystectomy» (SM-LC).

Возраст пациентов находился в диапазоне от 16 до 67 лет. Средний возраст в 1 группе составил 45,9± 13,0 лет, во 2 группе – 47,0± 11,1 лет, в 3-ей лет. Соотношение женщин и мужчин в 1 группе составило 21:9, во 2 группе – 22:8, в 3-ей – 29:16. Статистически значимых различий в половом и возрастном составе анализируемых групп не было.

Клиническое исследование, хирургическое отделение стационара (n=105) Предоперационное обследование 1. Пациенты мужского или женского пола, с подтвержденной желчекаменной болезнью, хроническим калькулезным холеКритерии включения в исследова- 2. Обязательное добровольное согласие пациента на участие в Критерии исключения из исНаличие сопутствующей патологии в стадии обострения следования Трансумбиликально, Трансумбиликально, с Стандартная мноОперация лапарос введением трех применением уст- гопортовая с ческопической холециобычных троакаров ройств X-CONE Karl тырьмя троакарастэктомии bilical Multiple-Port методу «One Port Multiport LaparoLaparoscopic Chole- Umbilical Surgery scopic Cholecyscystectomy» (TUMP- Laparoscopic tectomy»

Интраоперационное сравнение Сравнительная оценка результатов Сравнение экономиanalysis) ческих затрат Во всех исследуемых группах группах все операции выполнены на видеоэндохирургическом комплексе фирмы Karl Storz (г. Тютлингем, Германия). В 1 группе (TUMP-LC) использован следующий набор инструментов Karl Storz: лапароскоп диаметром 10 мм и с углом оптики 30, два троакара диаметром 11 мм и один диаметром 6 мм, электрохирургический крючок, ножницы, зажим анатомический, эндоклипатор с 4 клипсами; инструмент для аспирации и ирригации. Для операций во 2 группе (OPUS-LC) дополнительно использовано устройство X-CONE фирмы Karl Storz. В 3-ей группе использован такой же набор инструментов, как и в 1 группе, с дополнением еще одного троакара диаметром 6 мм.

Общие и специальные методы исследования больных Выполненные операции оценивали по результатам стереометрического анализа, показателю хирургического удобства доступа, длительности операции и частоте осложнений.

Для субъективной оценки боли использовалась общепринятая визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). Пациента просили отметить уровень силы боли точкой на прямой длиной 10 см. Начальная точка прямой обозначает полное отсутствие боли - 0, затем идет слабая боль, умеренная боль, сильная боль и конечная точка - невыносимая боль - 10.

Показатель удобства лапароскопического доступа (ПУЛД) – (Index of Convenience of Laparoscopic Access - ICLA) оценивали по собственной методике, которая представлена в табл. 1. При этом, одному критерию оценки соответствовало только одно значение от 0 до 2-х баллов, которое отмечали в таблице знаком «+». Для каждой группы затем находили среднее значение.

Определение балльного показателя (степени) косметического эффекта после операции из трансумбиликального единого лапароскопичекого доступа выполнялось по собственной методике, которая включала следующие критерии для начисления баллов:

3 балла (отличный результат) – рубец невидим или находится в центре пупочного втяжения;

2 балла (хороший результат) - линейный или дугообразный рубец виден внутри пупка;

1 балл (удовлетворительный результат) – тонкий линейный или дугообразный рубец выходит за пределы пупочного втяжения или малозаметный рубец после использования дополнительного внепупочного чрескожного прокола (как правило, после инструмента диаметром менее 5 мм;

0 баллов (неудовлетворительный результат) - грубый рубец за пределами пупочного втяжения или внепупочный рубец после использование дополнительного порта диаметром 5 мм и шире.

Для оценки экономических затрат на операцию в сравниваемых группах использовали метод анализа «минимизации затрат» (СМА – cost minimization analysis).

Критерии расчета показателя удобства лапароскопического доступа Критерий оценки Баллы (выбранное отметить знаком (+) на передней брюшной введены через один ник) (все инструменты введены треугольник) (все инструстенке кожный и мышечный через один кожный разрез, но менты введены через разные 2. Расстояние Минимальное (2 см) Среднее (2-5 см) случайных конфликтов инструментов 4. Свобода трак- Ограниченное Частично ограниченное Свободное ции и контртракции (только продольное (продольное и/или попереч- (круговое) е дополнительных портов мость работы изогнутыми инструментами (Псевдо-триангуляция) мость использования скрещенных перекрестных инструментов (Кросс-триангуляция) продолжительности операции Показатель удобства Максимальный (лучший) показатель = 18 баллов, лапароскопического Минимальный (худший) показатель = 0 баллов.

доступа Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных пакетов Excel 2000, Biostat Стентона Гланца и программы «Statistica 6.0» на персональном компьютере на основании методов регрессионного, корреляционного, дисперсионного анализов, критериев Стьюдента, 2, Z-критерия и других методов описательной статистики. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Exсel 7.0.

Выявленные в некоторых случаях отклонения от нормального распределения обусловили необходимость применения непараметрических методов статистики: точного критерия Фишера. Для качественных показателей использовали критерий 2 с поправкой Йетса, а для определения связей между изучаемыми явлениями использовали регрессионный и корреляционный анализы с определением коэффициента корреляции.

Нами выработаны показания к выполнению холецистэктомии посредством ЕЛД: хронический калькулезный холецистит с крупными и/или множественными конкрементами желчного пузыря, когда обычно требуется расширение троакарной раны; сочетание у одного пациента на момент планируемой операции калькулеза (холестероза, полипоза) желчного пузыря с пупочной грыжей.

Относительными противопоказаниями к использованию ЕЛД, особенно на этапе приобретения эндохирургических навыков, считаем острый калькулезный холецистит, ввиду повышенной сложности манипулирования на желчном пузыре. Абсолютным противопоказанием к однопортовой холецистэктомии считаем осложненные формы хронического калькулезного холецистита, в первую очередь наличие признаков холедохолитиаза, фиброзноизмененного «сморщенного» желчного пузыря, а также острый холецистит, осложненный перивезикальным инфильтратом, абсцессом.

Однопортовые операции выполнялись нами как по методике использования обычного лапароскопического инструмента, так и с использованием специально серийно выпускаемого металлического устройства X-Cone.

Поскольку одной из проблем выполнения единого лапароскопического доступа типа TUMP-LC являлось малая триангулярность инструментов, осложняющая манипуляции, мы разработали способ увеличения триангулярности. Способ, нацеленный на увеличение расстояния между инструментами и оптикой для создания большей триангулярности, улучшает условия оперирования, снижает вероятность конфликта между инструментами, а так же уменьшает размеры послеоперационного рубца в области пупка, и служит для профилактики послеоперационной пупочной грыжи.

На рис. 1 показаны основные стереометрические показатели двух типов доступа: трансумбиликального лапароскопического доступа и стандартного многопортового лапароскопического доступа. Продемонстрированы базовые линии: (а) – указывающая на белую линию живота и (b)-линию, перпендикулярную линии (с) лапароскопа и проходящую через центр пупка, таким образом, отражающую фронтальную плоскость.

Рис. 1. Стереометрическая характеристика различных лапароскопических доступов для холецистэктомии. А -TUMP-LC. Б - OPUS-LC. В - SM-LС (для трех троакаров).

Цифрами и буквами на рисунке обозначены: 1 - Линия разреза вокруг пупка (красного цвета) указана только для TUMP-LC и OPUS-LC; 2-Пупочное кольцо; 3-Желчный пузырь; a- Линия, соответствующая белой линии живота; bлиния, перпендикулярную линии оси лапароскопа; c- линия лапароскопа; d – линия, соответствующая оси правого рабочего инструмента; e – линия, соответствующая оси левого рабочего инструмента; ABC – условный треугольник при соответствующем доступе; O – точка соответствующая центру пупка; F1 вектор усилия, направленный вправо; F2 - вектор усилия направленный влево;

L1 – расстояние между линиями эндоскопа (с) и правым лапароскопическим инструментом (d); L2 - расстояние между линией эндоскопа (с) и линией левого лапароскопического инструмента (e).

Линии (а) и (b) пересекаются между собой в точке О, что соответствует пупку. При геометрическом сопоставлении видно, что при OPUS доступе линии лапароскопа (с), правого инструмента (d) и левого инструмента (е) при прохождении до объекта оперативного воздействия перекрещиваются в точке (О), при этом степень перекреста зависит от диаметра отверстия и формы инструмента. Кроме того видно, что при TUMP- доступе расстояние L1 и L2 между инструментами и лапароскопом значительно больше, и триангуляция больше. Углы между точками ввода лапароскопа (А), правым троакаром (B) и левым троакаром (С) образуют треугольник, снижающий вероятность конфликта инструментов. При SM-LС длина сторон треугольника между рабочими портами наибольшая, и соответственно, расстояния L1 и L2 между инструментами наиболее оптимальны для хирурга, но при этом выполняются отдельные разрезы для каждого порта.

Стереометрия различных лапароскопических доступов для холецистэктомии наглядно показала, что в первой группе (TUMP-LC) условия для хирургических манипуляций были лучше, чем во второй группе (OPUS-LC). Близкие к идеальным, эталонным были условия для хирурга в третьей группе (SMLС). В данной группе полностью выполнялись основное требование эндохирургического доступа: соблюдение правила триангуляции портов. Но пациентам в данной группе вместо одного выполнялось несколько отдельных разрезов для каждого порта, что снижало косметический эффект.

На этапе выполнения холецистэктомии по методу TUMP-LC мы использовали разрез кожи вокруг пупка в форме перевернутой (), заглавной греческой буквы омега (), что обеспечивает в итоге длину разреза до пяти сантиметров. Если после завершения операции при ушивании данного разреза получается неестественный вид пупка, то операцию дополняли пластикой пупка.

Поэтому, в случае большой пупочной грыжи или относительно широко выполненного околопупочного разреза при экстракции больших камней желчного пузыря, мы прибегали к иссечению пупка по нижеописанной методике.

Для этого захватывали пупок цапкой, и продолжали дугообразный разрез вокруг пупка, выполненный вначале операции, до циркулярного разреза с образованием круглой раны (рис. 2). При этом, разрез выполняли конусовидным до пупочного кольца, с основанием, обращенным к кожной поверхности.

Затем накладывали не менее четырех держалок путем прошивания пупочного кольца четырьмя отдельными прочными рассасывающимися нитями (Vicril (Rapid) 1/0) в направлении вверх, вниз, влево и вправо.

Рис. 2. Интраоперационная фотография округлой раны в области пупка после его иссечения (А), и схема мобилизация краев кожи (указано стрелками) (Б). Частично наложены швы между пупочным кольцом и краями кожи.

Затем, используя вышеописанные швы-держалки, прошивали между ними в двух противоположных направлениях пупочное кольцо в апоневрозе швами из нерассасывающегося материала (Этибонд 2/0, Пролен 1/0), и завязывали их с полным закрытием пупочного кольца. Затем концы ранее наложенных держалок сшивали с кожей на равном удалении друг от друга по кругу, а после полного кругового прошивания держалок между пупочным кольцом и кожей - поочередно, крест на крест затягивали и завязывали концы держалок из рассасывающихся нитей (Vicril (Rapid) 1/0). По завершении завязывания и отсечения концов нитей образуется воронкообразное втяжение кожи вершиной к ушитому пупочному кольцу (рис. 3.) Рис. 3. Интраоперационная фотография после завершения пластики пупка (А) и схема соединения краев кожи после заживления (Б).

Сохранение подкожно-жирового слоя в области пупка, и подтягивание к единой точке в области пупочного кольца обеспечивает вид пупка, очень близкий к естественному. На рис. 4 и 5 показаны два лапароскопических умбиликальных доступа. В соответствие с рис. 4 выполнялись операции у пациентов 1 группы, в соответствие с рис. 5- у пациентов 2-ой группы.

Рис. 4. Интраоперационная фотография лапароскопического трансумбиликального доступа у пациентов 1 группы.

Как видно на рис. 4, при TUMP-LC лапароскопический трансумбиликальный доступ выполняется с использованием трех обычных троакаров и стандартного лапароскопа диаметром 10 мм с углом оптики 300 через единственный разрез у пупка. Расстояние между рабочими портами позволяет работать стандартными прямыми лапароскопическими инструментами. По рис.

5 можно видеть, что для выполнения операции в данной группе, помимо устройства X-CONE, необходим удлиненный лапароскоп диаметром 5 мм, и специально изогнутый лапароскопический инструмент.

Рис. 5. Интраоперационная фотография лапароскопического трансумбиликального доступа у пациентов 2 группы.

В результате анализа проведенных операций нами не выявлено достоверных различий между группами в исходах операции, частоте конверсий, интраоперационных и послеоперационных осложнений, лабораторных показателях. Нами выявлены различия в выраженности болевого синдрома, и в косметических результатах операций в зависимости от использованного доступа.

Так же отмечены различные показатели сложности и удобства оперирования для хирурга по различным методам выполнения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от примененных технических средств.

Конверсий в открытую операцию (лапаротомию) лапароскопических операций в однопортовых группах и группе, где использована стандартная многопортовая холецистэктомия, не было. Дополнительный порт использовался в первой группе в 2-х наблюдениях (6,7%), во второй группе - в 4-х наблюдениях (13,4 %).

Средняя продолжительность операции в первой группе (TUMP-LC, n=30) составила 55,0 ± 5,7 минут, во второй группе (OPUS-LC, n=30) - 72,7± 10,2 минут, и в третьей группе (SM-LС, n=45) - и 40,7 ± 12,8 минут. (Рис. 6.) Разница средней продолжительности операции между первой и второй группами была статистически значима (ДИ 95% для разности от -22.5 до -12.97; t = -7.5; P = 0.002). При сравнении средней продолжительности операции через трансумбиликальные доступы (n=90) со стандартной многопортовой холецистэктомией (n=45) с использованием критерия Стьюдента выявлена так же достоверная статистическая разница 60.91±11.2 минут в однопортовых против 40.67 ± 12.8 минут при стандартной операции (ДИ 95% для разности от 15. до 25.28; t = -7.99; P 0.0001).

Рис. 6. Средняя продолжительность операций в анализируемых группах, мин.

Сравнительная характеристика средней величины показателя хирургического удобства лапароскопического доступа в сравниваемых группах по результатам дисперсионного анализа обнаружила следующее. В первой группе средний показатель удобства лапароскопического доступа составил 11,1±0,9, во второй группе - 4,1±0,7 баллов, и в третьей группе - 16,6±1,2 (F=833.6;

P0,0001) (рис. 7).

Рис. 7. Средняя величина показателя удобства лапароскопического доступа в анализируемых группах, баллы В послеоперационном периоде, как правило, с целью обезболивания вводили анальгетики ненаркотического ряда. Через 24 часа после операции обезболивающие средства вводили только при наличии выраженного болевого синдрома, превышавшего 3 балла 10-тибалльной визуальной аналоговой шкале. В первые сутки после операции холецистэктомии однократная инъекция промедола потребовалась 2 больным (6,7%) в первой группе, 2 больным (6.7%) во второй группе и 5 пациентам (11.1%) в третьей группе. В течение вторыхи третьих суток после операции ни один из пациентов во всех группах в дополнительном введении наркотических анальгетиков не нуждался. На 2-е сутки всем пациентам вводили обезболивающие средства ненаркотического ряда.

Первую оценку уровня боли выполняли сразу после транспортировки пациента из операционной. Средний уровень болевых ощущений составил 3,7±0,5 в первой группе; 3,8±0,6 во второй группе, и 4,1±0,6см в третьей группе (P = 0,04) (табл. 2). Через 6 ч после операции оценка по ВАШ составила 3, 7±0,6, 3,7±0,7см и 3,8±0,7 соответственно. Через 24 часа показатели в покое составили соответственно 3,3±0,7, 3,2±0,6 и 3,5±0,8 (P = 0,2). При движении и кашле в этот срок – 3,5±0,6, 3,4±0,8 и 3,7±0,7 соответственно (P = 0,4). В срок 48 часов после операции отмечена тенденция к дальнейшему снижению болевых ощущений. В покое: 2,0±0,9, 2,1±0,5 и 2,2±0,5 соответственно (P = 0,26), а при кашле и ходьбе: 2,3±0,8, 2,5±0,5 и 2,7±0,8 по группам соответственно (P = 0,07). В срок 72 часа у большинства пациентов не было жалоб на неприятные болевые ощущения, вместе с тем уровень боли выявлен в пределах следующих значений в покое: в первой группе 1,0±0,5, во второй - 1,1±0,7, и в третьей группе 1,2±0,5 (P = 0,35). При ходьбе и кашле в этот срок боли возникали с интенсивностью в среднем 1,1±0,4 в первой группе, 1,1±0.6 во второй группе, и 1.4±0.7 в третьей группе (P = 0,02).

Сравнительная оценка уровня послеоперационного болевого синдрома по мента опера- 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа Через 24 часа 3,3±0,7 3,2±0,7 3,5±0,8 3,5±0,7 3,4±0,8 3,7±0, Через 48 часов 2,0±0,9 2,1±0,5 2,3±0,5 2,3±0,8 2,5±0,5 2,7±0, Через 72 часа 1,0±0,5 1,1±0,7 1,2±0,5 1,1±0,36 1,1±0,6 1,4±0, Примечание: * - дисперсионный критерий; ** - показатель вероятности статистической ошибки.

Наибольшая средняя длина разреза среди однопортовых групп оказалась в первой группе (TUMP-LC) – 32,3±3,2 мм против 23,7±3,5мм во второй группе (OPUS-LC) (табл. 3). Но данные значения были достоверно меньше суммарной длины всех 4-х разрезов при стандартной многопортовой лапароскопической холецистэктомии у пациентов 3-ей группы (SM-LС). В третьей группе длина разреза составила в среднем 47,4±5,0мм (P< 0.001).

Теоретически суммарный разрез для SM-LС не должен превышать мм (если сложить все диаметры двух 10 мм и двух 5 мм троакаров), но на практике оказывалось, что разрез кожи превышал диаметр троакара на 2-3 мм (так как длина разреза по сути равна половине длины окружности троакара, то математически для троакара диаметром в 10 мм длина разреза должна составлять вплоть до 15-16 мм), а для околопупочного доступа, ввиду использования его для удаления наружу желчного пузыря разрез, достигал практически от до 21 мм.

Наименьшая длина рубца была в первой группе ввиду использования одномоментной умбиликопластики с иссечением старого пупка (табл. 3).

Средняя длина послеоперационного рубца (M±, мм) в первой группе составила 5,8±2,3 мм, во второй группе - 21,1±4,2 мм, и в третьей группе – 45,1±4, мм (P< 0.001). Различия являются статистически достоверными. Но длина рубца, на наш взгляд, не всегда отражает степень косметического эффекта.

Существенную роль играет степень скрытности рубца, поэтому нами использована собственная градация косметического эффекта.

Сравнительная оценка средней длины операционной раны и средней длины послеоперационного рубца (M±, мм) Очевидно, что о степени скрытности (невидимости) рубца можно в основном говорить только при использовании однопортовой технологии. Поэтому мы сравнили косметический эффект в группе TUMP-LC и OPUS-LC.

Значения были в пользу авторской методики TUMP-LC – здесь средний показатель косметического эффекта составил 1,7±1,0 против 0,9±0,8 в группе OPUS-LC (P = 0.02) (табл. 4).

Средний показатель косметического эффекта в группах, где использовался единый лапароскопический трансумбиликальный доступ, баллы t = 2.418, P = 0.02 (95%ДИ для разности: от 0.1272 до 1.406) В результате примененной нами умбиликопластики с иссечением старого рубца после выполнения трансумбиликального ЕЛД (1-я группа) в большинстве случаев мы добились максимального показателя косметического эффекта (3 балла). Данные результат мы оценивали как отличный. Послеоперационный рубец был скрыт, поскольку находится в центре пупочного втяжения. Это позволило использовать разрез длиной до 45мм при авторской TUMP-LC для улучшения триангуляции, который в результате умбиликопластики стягивался в единой точке – в области пупочного кольца.

В случае если внутри пупка был виден линейный или дугообразный рубец - мы оценивали это как хороший результат (2 балла). Данный результат был отечен как в группе TUMP-LC (1-я группа), так и в группе OPUS-LC (2-я группа). И все же чаще всего в группе OPUS-LC (2-я группа) тонкий линейный или дугообразный рубец выходил за пределы пупочного втяжения, или виден был малозаметный рубец после использования дополнительного внепупочного чрескожного прокола (как правило, после инструмента диаметром менее 5 мм. Данный результат мы оценивали как удовлетворительный ( балл). Так же чаще всего в группе OPUS-LC выявляли грубый рубец за пределами пупочного втяжения, или имелся внепупочный рубец после использование дополнительного порта диаметром 5 мм и шире. По нашей градации мы оценивали это как неудовлетворительный косметический результат (0 баллов). Данный результат был связан со случаями, когда желчный пузырь содержал крупные конкременты, или большое количество конкрементов, и его не удавалось извлечь из брюшной полости без расширения операционной раны.

Для оценки экономических затрат нами был использован метод минимизации затрат (позволяет выбрать наиболее дешевую из альтернативных методик). При анализе послеоперационного периода установлено отсутствие достоверной разницы в средней длительности пребывания пациентов в стационаре. Интраоперационных и послеоперационных осложнений мы не наблюдали ни в одной из анализируемых групп. Идентичным оказался объем (а соответственно, и затраты) на предоперационное обследование и послеоперационное медикаментозное лечение. Поэтому мы сочли целесообразным произвести расчет и сравнение только операционных затрат (табл. 5).

Сравнительная оценка величины материальных затрат на одну операцию лапароскопической холецистэктомии, рубли Амортизационные издержки при ис- 537,54 пользовании набора лапароскопических инструментов для однопортовой холецистэктомии (Karl Storz, Германия) стоимостью 425610 рублей пользовании минимального набора лапароскопических инструментов для холецистэктомии (Karl Storz, Германия) стоимостью 285240 рублей Амортизационные издержки при ис- 2291,78 2291,78 2291, пользовании комплекта оборудования видеолапароскопической стойки (Karl Storz, Германия) Затраты на оплату труда медицинского 888,46 1174,30 657, персонала (два врача-хирурга, врач- (55 мин. х (72,7 мин. х (40,7 мин. х анестезиолог, сестра-анестезистка, опе- стоимость 1 стоимость 1 стоимость рационная сестра, санитарка) мин. рабо- мин. рабо- мин. работы бригады ты бригады ты бригады Анализ материальных затрат показал, что наименее затратной является методика, использованная в третьей группе (SM-LС). При этой методике наименьшие затраты на оборудование, и самая короткая средняя продолжительность операции. На втором месте по затратности – операции в первой группе (TUMP-LC), где также наименьшие затраты на оборудование, но чуть выше средняя продолжительность операции. Наибольшие затраты во второй группе (OPUS-LC), где оказались как самые большие затраты на оборудование, так и самая большая средняя продолжительность операции.

Таким образом, при равной клинической эффективности методов ЕЛД переход на использование обычных лапароскопических инструментов (с методики 2-ой группы на методику 1-ой группы) позволяет снизить прямые медицинские затраты при их использовании с 4002,84 руб. до 3542,50 руб., или на 11,5%, при том, что их клиническая и косметическая эффективность примерно сопоставима. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что использовании TUMP-LC не требует дополнительных серьезных финансовых издержек для покупки набора для OPUS-LC, при условии, что в лечебном учреждении уже выполняются традиционная, многопортовая, лапароскопическая холецистэктомия.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствование метода лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии позволяет улучшить стереометрические параметры единого лапароскопического доступа, что дает возможность использовать при едином доступе обычные прямые лапароскопические инструменты.

2. Авторская модификация методики позволяет достоверно улучшить средний показатель удобства единого лапароскопического доступа с 4,1±0,7 баллов до 11,1±0,9 баллов, и существенно приблизиться к комфортности в 16,6±1,2 баллов стандартного многопортового лапароскопического доступа (F=833.6; р0,0001).

3. При использовании авторской методики средняя продолжительность операции трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии достоверно сокращается с 72,7± 10,2 минут до 55,0 ± 5,7 минут (t = 7,5; р = 0.002), и приближается к средней продолжительности стандартной многопортовой лапароскопической холецистэктомии (40,7 ± 12,8 минут).

4. Болевые ощущения пациентов в послеоперационном периоде при использовании как монопортовых, так и многопортового метода минимальны, и не имеют достоверных отличий.

5. Авторская модификация единого лапароскопического доступа ведет к незначительному увеличению длины операционной раны (с 23,7±3,5мм до 32,3±3,2 мм). При этом сохраняется достоверное преимущество над суммарной длиной ран при многопортовой методике (47,4±5,0мм, р< 0.001). Применение одномоментной умбиликопластики устраняет увеличение длины операционной раны, и обеспечивает достоверно наименьшую величину послеоперационного рубца (в среднем 5,8±2,3 мм против 21,1±4,2 мм при стандартной монопортовой и 45,1±4,9 мм при стандартной многопортовой методике, р< 0,001).

6. Авторская модификация единого лапароскопического доступа позволила в 2 раза улучшить средний показатель косметического эффекта (с 0,9±0,8 баллов до 1,7±1,0 баллов).

7. Использование усовершенствованной методики единого лапароскопического доступа не требует приобретения дополнительного оборудования, и позволяет сократить материальные затраты на монопортовую операцию на 11,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа, прежде всего, показано при хроническом калькулезном холецистите с крупными и/или множественными конкрементами желчного пузыря, когда обычно требуется расширение троакарной раны; при сочетании у одного пациента на момент планируемой операции калькулеза (холестероза, полипоза) желчного пузыря с пупочной грыжей.

2. Относительными противопоказаниями к использованию единого лапароскопического доступа, особенно на этапе приобретения эндохирургических навыков, считаем острый калькулезный холецистит, ввиду повышенной сложности манипулирования на желчном пузыре.

3. Абсолютно не рекомендуется прибегать к однопортовой холецистэктомии при осложненных формах хронического калькулезного холецистита, в первую очередь при наличии признаков холедохолитиаза, фиброзно-измененном «сморщенном» желчном пузыре, а также при остром холецистите, осложненном перивезикальным инфильтратом, абсцессом.

4. Выполнение разреза кожи внутри пупка рекомендуется выполнять в форме перевернутой заглавной греческой буквы омега, что обеспечивает увеличение растяжимости кожного лоскута. Для дополнительной растяжимости рекомендуется отсепаровывание кожного лоскута от естественных рубцовых сращений в области пупка.

5. Умбиликопластика с отсечением центрального О-образного кожнорубцового пупочного лоскута показана при больших пупочных грыжах или при экстракции крупных желчных конкрементов со значительным расширением пупочного разреза.

6. Для повышения косметического эффекта при умбиликопластики по авторскому методу следует максимально сохранять целостность подкожножирового слоя вокруг пупка и подтягивать к единой точке в области пупочного кольца мобилизованные края кожного лоскута.

7. Увеличение расстояния между рабочими портами до 5 см обеспечивает хорошую триангуляцию, и предупреждает внешний и внутренний конфликт между инструментами. При этом могут использоваться обычные прямые лапароскопические инструменты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Дильдабеков Ж.Б. Особенности лечебной тактики и техники проведения лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите // Материалы междунар. науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию проф. Кобландина С.Н. - 14 янв. 2011 г.- Астана, Казахстан.

- С. 223-225.

2. Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Дильдабеков Ж.Б. Лапароскопическая трансумбиликальная NOTES-холецистэктомия: технология и результаты. // Материалы междунар. науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию проф. Кобландина С.Н. - 14 янв. 2011 г.- Астана, Казахстан. - С. 211-212.

3. Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Дильдабеков Ж.Б. Лапароскопическая трансумбиликальная NOTES-холецистэктомия: технология и результаты. // Материалы междунар. науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию проф. Кобландина С.Н. - 14 янв. 2011 г.- Астана, Казахстан.- С. 211-212.

4. Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Дильдабеков Ж.Б. Особенности лечебной тактики и техники проведения лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите // Материалы междунар. науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию проф. Кобландина С.Н. - 14 янв. 2011 г.- Астана, Казахстан.

- С. 223-225.

5. Однопортовая лапароскопическая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием устройства фирмы KARL STORZ для SINGLE-PORT хирургии / Крайнович К., Оспанов О.Б., Котлобовский В.И., Дильдабеков Ж.Б. // Материалы XIV Съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов, 16-18 февраля 2011 г., г. Москва. /Альманах Института хирургии им. А.В.

Вишневского.- 2011. - Т6.-№1(1) - С.211-212.

6. Описание первого опыта выполнения лапароскопической трансумбиликальной однопортовой холецистэктомии с использованием устройства X-Cone / Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Канаев Р.Ж., Дильдабеков Ж.Б.// В кн. Актуальные проблемы хирургии: Сборник науч. трудов, посвящ. памяти акад.

РАМН Л.В. Полуэктова.- Омск: Изд-во ОмГМА, 2011.- С.71-74.

7. Оспанов О.Б., Дильдабеков Ж.Б. Стереометрическая и клиническая оценка лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии из единого доступа// Клиническая медицина Казахстана, 2011.- №1(20).- С.58-65.

8. Оспанов О.Б., Дильдабеков Ж.Б. Сравнение одно- и трехпортовой трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии из единого доступа со стандартной лапароскопической холецистэктомией // В кн. Актуальные проблемы хирургии: Сборник науч. трудов, посвящ. памяти акад. РАМН Л.В. Полуэктова.- Омск: Изд-во ОмГМА- 2011. -С.74-83.

9. Ospanov O.B., Dildabekov G. B. Single-site laparoscopic cholecystectomy using a multiple transumbilical port /

Abstract

book of 19th International congress of the EAES in Torino, Italy.- 15-18 june 2011.- P.51.

10. * Оспанов О.Б., Дильдабеков Ж.Б. Единый лапароскопический доступ для холецистэктомии: история развития и современное состояние (обзор литературы) /Эндоскопическая хирургия.- 2011.-№3.- С.72-76.

11. Оспанов О.Б., Хасенов Р.Е., Дильдабеков Ж.Б. Метод объективизации оценки косметического эффекта однопортовых трансумбиликальных доступов для лапароскопической холецистэктомии/ Материалы международного конгресса «Инновационные технологии и прогресс в медицине», Астана,Казахстан.- 7-9 октября 2011г. // Клиническая медицина Казахстана.- С 243.

12. * Оспанов О.Б., Дильдабеков Ж.Б., Хасенов Р.Е. Разработка и практическое применение обобщенного показателя хирургического удобства лапароскопического доступа на примере многопортовой и однопортовой холецистэктомии//Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №4.- С. 82-85.

13. Патент Республики Казахстан № 24994 от 15.12.2011 «Способ выполнения единого лапароскопического доступа») / Авторы: О.Б.Оспанов, Ж.Б. Дильдабеков// Опубл. в базе данных РГКП "НИИС" 2011-12-15.- бюл. №12.

* - входят в список ВАК РФ, рекомендованный для публикации основных результатов диссертации

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ВАШ – визуальная аналоговая шкала;

ДИ - доверительный интервал в выборке;

ЕЛД - единый лапароскопический доступ;

ННМЦ - Национальный научный медицинский центр;

ПУЛД -показатель удобства лапароскопического доступа;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

CМА – cost minimization analysis;

ICLA - Index of Convenience of Laparoscopic Access;

M – среднее арифметическое значение в выборке;

OPUS–LC - One Port Umbilical Surgery Laparoscopic Cholecystectomy;

SM-LC - Standart Multiport Laparoscopic Cholecystectomy;

TUMP-LC -Transumbilical Multiple-Port Laparoscopic Cholecystectomy;

–среднеквадратичное (стандартное) отклонение в выборке.

ДИЛЬДАБЕКОВ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ

УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

АВТОРЕФЕРАТ

Главная >> Авторефераты диссертаций - все темы

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«НИКИФОРОВ Вадим Алексеевич ЮРИДИЧЕСКАЯ ПРИРОДА И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СЛОЖНОСТРУКТУРНЫХ КОМПЛЕКСОВ НОРМ, СОЗДАВАЕМЫХ МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ДЛЯ РЕГУЛИРОВАНИЯ МИРОВОГО ТОРГОВОГО ОБОРОТА Специальность 12.00.10 – Международное право. Европейское право АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора юридических наук Москва – 2011 Диссертация подготовлена на кафедре международного права юридического факультета Российского университета дружбы народов. Научный...»

«САНЖИЕВА Татьяна Валерьевна ИНТЕГРАЦИЯ РИСК-МЕНЕДЖМЕНТА И СБАЛАНСИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В УПРАВЛЕНИИ СУДОХОДНОЙ КОМПАНИЕЙ Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (транспорт) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«УДК 82.035 + 82.091 БУРОВА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА Немецкая романтическая лирика в русских переводах второй половины XIX века Специальность: 10.01.01 – русская литература 10.01.03 – литература народов стран зарубежья (европейская и американская литературы) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Ижевск 2009 Работа выполнена на кафедре зарубежной литературы государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«БОЙКО Татьяна Викторовна ПРАВОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ Н.С. ТИМАШЕВА Специальность 12.00.01 – Теория и история права и государства; история правовых учений АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Санкт-Петербург - 2011 2 Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западная академия государственной службы. Научный руководитель - доктор юридических наук, профессор, Заслуженный...»

«ЯРКАЕВА ФАРИДА ФАТЫХОВНА РАЗРАБОТКА МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ И ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Специальность 15.00.01 — Технология лекарств и организация фармацевтического дела АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Пермь 2003 Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете и в Управлении по фармации и медицинской технике Министерства...»

«БИЧОЕВА Дахалина Саламиновна РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКИХ СТРУКТУР Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика предпринимательства) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Ставрополь – 2013 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Кавказский федеральный...»

«Шатихина Любовь Валентиновна Ахматова и Пушкин: к вопросу межтекстовых коммуникаций. Специальность – 10.01.01. – Русская литература. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Москва 2008 1 Работа выполнена на кафедре истории русской литературы ХХ века филологического факультета Московского государственного университета им М.В.Ломоносова доктор филологических наук, Научный руководитель профессор Авраменко Альберт Петрович доктор...»

«УДК: 370.15.3 АФОНЬКИНА Юлия Александровна ГЕНЕЗИС ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ Специальность: 19.00.13 – психология развития, акмеология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук Санкт-Петербург 2003 Работа выполнена на кафедре практической психологии Санкт-Петербургского архитектурностроительного университета Заслуженный деятель науки РФ, Научный консультант : доктор психологических наук. профессор ТУТУШКИНА МАРИНА КОНСТАНТИНОВНА...»

«ЛАПО АННА ВЛАДИМИРОВНА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ТЕХНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ МОРСКИХ МЕСТОРОЖДЕНИЙ УГЛЕВОДОРОДОВ НА РАННИХ СТАДИЯХ ИЗУЧЕНИЯ Специальность: 25.00.18 – Технология освоения морских месторождений полезных ископаемых Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва — 2011 Работа выполнена в Обществе с ограниченной ответственностью Научноисследовательский институт природных газов и газовых технологий – Газпром ВНИИГАЗ Научный...»

«Гриневич Петр Петрович Итерационные методы решения задачи Стокса с переменной вязкостью 01.01.07 – Вычислительная математика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико–математических наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре вычислительной математики Ме ханико–математического факультета Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова Научный...»

«Хуссеин Хайдар А. ТВЕРДЫЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ ПРИСАДКИ НА ОСНОВЕ МЕТАЛЛИЗИРОВАННОГО ГРАФИТА ДЛЯ ПЛАСТИЧНЫХ СМАЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Специальность 05.02.04 — Трение и износ в машинах Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург — 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ивановский государственный химикотехнологический университет Научные руководители доктор технических наук, профессор Мельников Вячеслав Георгиевич доктор технических наук,...»

«Экз № ВИШНИКИН ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ И СВОЙСТВА ФОТОЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПРЕОБРАЗОВАТЕЛЕЙ С УЛЬТРАТОНКИМ ПОГЛОЩАЮЩИМ СЛОЕМ 05.27.06 – технология и оборудование для производства полупроводников, материалов и приборов электронной техники Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва – 2006 г. Работа выполнена на кафедре Материаловедения и физической химии Московского государственного института электронной техники (технического...»

«Семикина Светлана Александровна ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКТОВ АРБИТРАЖНЫХ СУДОВ 12.00.15 – гражданский процесс; арбитражный процесс АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Саратов – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовская государственная академия права доктор юридических наук, профессор Научный руководитель : Григорьева Тамара Александровна доктор юридических наук,...»

«ГЛУХОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ КАК СРЕДСТВО САМООБРАЗОВАНИЯ СТУДЕНТОВ В ВУЗЕ 13.00.08 – Теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Челябинск – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Челябинский государственный педагогический университет Научный руководитель : доктор педагогических наук, профессор Трубайчук Людмила Владимировна Официальные оппоненты : доктор педагогических наук,...»

«ПОЛИВАНОВ Ярослав Мстиславич КЛЮЧЕВЫЕ ОБРАЗЫ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ В ИСТОРИКО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ МЫСЛИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕСТВЕННЫХ ПЕРЕМЕН (конец ХХ – начало ХХI вв.) Специальность 23.00.01 – Теория политики, история и методология политической наук и (по историческим наукам) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата исторических наук Казань-2009 1 Работа выполнена на кафедре гуманитарных дисциплин Государственного образовательного учреждения высшего...»

«Черникова Светлана Александровна РАЗВИТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО УЧЕТА В СИСТЕМЕ МЕНЕДЖМЕНТА ПРЕДПРИЯТИЯМИ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство) 08.00.12 – Бухгалтерский учет, статистика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Ижевск – Диссертационная работа выполнена в Пермском...»

«Комышев Анатолий Леонидович ОРГАНИЗАЦИОННО - ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ УПРАВЛЕНИЯ МОЛОЧНЫМ КОМПЛЕКСОМ В СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ ( ТЕОРЕТИКО - МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРАКТИКИ ) Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Ижевск 2005 Работа выполнена в ФГОУ ВПО Ижевская...»

«Безмен Глеб Владимирович ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ НАВИГАЦИОННЫХ СИСТЕМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЧЕТКОГО АНАЛИЗА Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в ОАО Концерн ЦНИИ Электроприбор – Государственный научный центр Российской Федерации Научный руководитель доктор технических наук, профессор Колесов Николай Викторович...»

«УДК 517.94 Копылова Елена Андреевна Асимптотическая устойчивость решений линейных и нелинейных гиперболических уравнений в частных производных 01.01.02 - дифференциальные уравнения, динамические системы и оптимальное управление АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Москва - 2013...»

«АГИБАЛОВ Сергей Александрович ИНТЕГРАЛЬНЫЕ И ДИСКРЕТНЫЕ МОДЕЛИ ПРОЦЕССОВ ФАЗОВОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ АВТОКОЛЕБАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ Специальность 01.04.03 – Радиофизика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Самара - 2011 Работа выполнена на кафедре радиофизики и компьютерного моделирования радиосистем ГОУ ВПО Самарский государственный университет Научный руководитель : кандидат физико-математических наук, профессор В.В. Зайцев...»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА (Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

ДИЛЬДАБЕКОВ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ

УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

АВТОРЕФЕРАТ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ДИЛЬДАБЕКОВ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ

УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

АВТОРЕФЕРАТ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)