На правах рукописи
Баланова Оксана Петровна
КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ ЯКУТИИ
14.00.05 – внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Якутск – 2009
Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Чибыева Людмила Григорьевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
(Москва) доктор медицинских наук, профессор Курилович Светлана Арсентьевна, ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» (Новосибирск)
Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт по медицинским проблемам Севера СО РАМН (Красноярск)
Защита диссертации состоится «26» декабря 2009г в 14 час на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г.Якутск, ул. Белинского,
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Якутского государственного университета.
Электронная версия автореферата размещена на сайте www.ysu.ru Автореферат разослан «_» ноября 2009г
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Ф.А.Захарова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Изучение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. ГЭРБ является широко распространенным заболеванием (20-40%) среди взрослого населения развитых стран. Актуальность ее исследования связана с частотой временной нетрудоспособности и наличием серьезных осложнений – эрозий, пептических язв, кровотечений, стриктур, развития пищевода Барретта, являющегося предраковым состоянием, и аденокарциномы пищевода (Рысс Е.С., 1998; Калинин А.В., 1999; Шептулин А.А., 2008; Циммерман Я.С., 2009;
Fisher R.S. et al., 1994; DeMeester T.R. et al., 1995; Blaser M.J., 1999). За последние 15 лет относительная частота выявления эрозивной формы ГЭРБ возросла с 3,1 до 16% (Assimakopoulos S.F. et al., 2007).
В Якутии ГЭРБ изучали многие исследователи-хирурги (Иванов А.И., 1996; Тобохов А.В., 2003; Павлова З.В., 2006 и др.). Между тем проявления ГЭРБ в различных этнических группах населения Якутии изучены недостаточно.
Вызывает определенный интерес сочетание ГЭРБ с заболеваниями щитовидной железы, учитывая, что Якутия входит в число территорий с высоким уровнем йоддефицитных заболеваний. Частота нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта при заболеваниях щитовидной железы настолько высока, что позволяет предположить некую взаимосвязь патологии щитовидной железы с пищеварительным трактом (Шерешевский Н.А., 1957; Сахарчук И.И., 1969; Котова С.М., 1974; Зефирова Г.С., 1999;
Miesowicz E., 1904; Derblom H., 1963; Miller L.I. et al., 1978). Однако, абдоминальные симптомы заболеваний щитовидной железы признаются наименее изученными.
Развитие мегапроектов в Якутии предполагает рост количества приезжего населения, что может быть связано с вопросами своевременной профилактики, диагностики и лечения многих заболеваний, в том числе ГЭРБ.
В связи с вышеизложенным представляется, что изучение клиникоэндоскопических, функциональных и морфологических проявлений ГЭРБ позволит определить особенности течения данного заболевания у разных этнических групп населения Якутии, в том числе и в сочетании с функциональными нарушениями щитовидной железы.
Цель исследования Изучение клинико-эндоскопических и морфофункциональных особенностей ГЭРБ в различных этнических группах, проживающих в условиях Якутии.
1. Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ в различных этнических группах, проживающих в условиях Якутии.
2. Изучить характер эндоскопических и морфологических проявлений ГЭРБ в различных этнических группах, проживающих в условиях Якутии.
3. Выявить особенности течения ГЭРБ в сочетании с заболеваниями щитовидной железы в условиях Якутии.
4. Установить частоту и степень обсемененности Helicobacter pylori больных ГЭРБ в условиях Якутии.
внутрипищеводного рН в диагностике и оптимизации лечения ГЭРБ.
Изучены и выявлены особенности клинических, эндоскопических и морфологических проявлений ГЭРБ в различных этнических группах в условиях Якутии, в том числе в сочетании с гипер- и гипофункцией щитовидной железы. Показано, что инфицированность Helicobacter pylori у больных ГЭРБ из числа коренного населения ниже чем у приезжего, а также сопоставлены показатели контаминации Helicobacter pylori и выраженности изменений слизистой оболочки пищевода.
эндоскопических и морфофункциональных проявлений ГЭРБ в условиях Якутии с учетом степеней тяжести заболевания и характера сопутствующей патологии позволили оптимизировать диагностику и лечение больных.
Выявленные особенности течения ГЭРБ у больных с патологией щитовидной железы могут повысить качество лечения данной категории пациентов.
Предложено широкое использование суточного мониторирования рН пищевода в условиях Якутии для индивидуальной оценки эффективности фармакологического препарата, учитывая высокую стоимость современных кислотодепрессивных средств, а также для диагностики эндоскопически негативных и атипичных проявлений данного заболевания.
Основные положения работы, принципы обследования больных с ГЭРБ нашли применение в гастроэнтерологическом отделении МУ «Якутская городская клиническая больница». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля Медицинского института Якутского государственного университета.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Клиническая картина ГЭРБ в различных этнических группах, проживающих в условиях Якутии, отличается полиморфностью симптоматики, зависит от тяжести течения и сопутствующей патологии.
2. Гистоморфологическими критериями ГЭРБ в условиях Якутии являются признаки гипертрофического эзофагита с гипер-, паракератозом и акантозом у большинства пациентов.
3. ГЭРБ в сочетании с гипо- и гиперфункцией щитовидной железы имеет особенности течения.
исследовании выше у приезжих больных.
5. Применение 24-часового рН-мониторинга позволяет оценить особенности течения эндоскопически негативных форм и атипичных клинических проявлений ГЭРБ в условиях Якутии, а также оптимизировать расходы на лечение.
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии Медицинского института Якутского государственного университета, Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН и отделений МУ «Якутская городская клиническая больница» 26 мая года. Основные положения диссертации были доложены на ХI РоссийскоЯпонском международном медицинском симпозиуме (Ниигата, 2004), на II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50летию высшего медицинского образования РС(Я) «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2007), на конференции, посвященной 165летию образования МУ «Якутская городская больница» (Якутск, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной III Международному Полярному году «Международный Полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (Архангельск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы преканцерогенеза и злокачественных опухолей в различных климато-географических зонах» (Якутск, 2009).
Публикации По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 6 рисунками. Библиографический указатель включает источников, из них 92 отечественных и 145 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Исследование проводилось на материалах гастроэнтерологического отделения Якутской городской клинической больницы за период с 2003 по 2008 г.
Диагноз ГЭРБ ставился на основании характерных жалоб пациента – изжога не реже 2-3 раз в неделю, отрыжка, тошнота и другие пищеводные симптомы, влияющие на качество жизни больного, повреждение дистальных отделов пищевода рефлюксной природы даже без клинических проявлений (Циммерман Я.С., 2009; Hunt R.H. et al., 2007; Modlin I.M et al., 2007;
Mnnikes H., 2007).
В исследование вошли 168 больных ГЭРБ различной этнической принадлежности. Коренными жителями считали якутов, эвенов и эвенков (в исследовании количество якутов составило 97,5%), приезжими – всех лиц другой национальности, в разное время прибывших из других регионов России (в исследовании количество русских составило 92,9%). Больные ГЭРБ были в возрасте от 17 до 67 лет, средний возраст составил 41,75±24, года.
Все больные в исследовании были разделены на пять групп (табл. 1).
(коренные) (приезжие) (коренные) (приезжие) Из 31 больного с сопутствующей патологией щитовидной железы чел. были с гипофункцией и 13 – с гиперфункцией.
Контрольную группу составили 15 чел., не имевших в анамнезе жалоб и серьезных гастроэнтерологических заболеваний, а также хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, в возрасте от 17 до 64 лет, средний возраст – 40,91±23,45 года.
Наиболее часто ГЭРБ встречалась среди лиц трудоспособного возраста от 21 до 50 лет – 89 чел. (53%) (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных ГЭРБ по возрасту.
Для решения поставленных в настоящей работе задач больным одобренные на заседании локального комитета по биомедицинской этике при Якутском научном центре комплексных медицинских наук СО РАМН:
фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование пищевода и гистоморфологическое исследование слизистой оболочки пищевода и определение Helicobacter pylori в биоптате гистоморфологическим методом (51 больному), определение Helicobacter pylori методом быстрого уреазного теста (38 больным) и методом иммуноферментного анализа (всем).
Классификация степени выраженности эндоскопических признаков ГЭРБ проводилась по Savary-Miller (Savary М., Miller J., 1977). Исследование сочеталось с прицельной биопсией слизистой оболочки из следующих отделов: для гистологического исследования – из 2-4 противоположных точек нижней трети пищевода, расположенных на 1-1,5 см выше зубчатой линии; для диагностики Helicobacter pylori – из антрального отдела желудка.
При этом выделялись три степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка: слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) – до 50 и высокая степень (+++) – более 50 (Л.И.Аруин, В.А.Исаков, 1995).
использованием диагностической иммуноферментной тест-системы «ХеликоБест-антитела» (ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск). Результаты ИФА интерпретируются согласно титру антител:
Результат отрицательный сомнительный слабо(+) (+) сильно(+) Для подтверждения эрадикации Helicobacter pylori использовался быстрый уреазный тест с наборами URE-Нр-тест Pliva-Lachema (Брно, Чехия). Положительным результат считался при появлении красного или розового окрашивания тест-среды вокруг биоптата слизистой оболочки через 20 мин.
Суточное мониторирование рН пищевода проводилось с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система», г.Фрязино, Россия). Патологическими рефлюксами считали: 1) закисление пищевода, продолжающееся дольше 5 мин; 2) снижение рН менее 4 ед в течение времени, превышающем 4,2% всего времени записи; 3) изменение составного показателя DeMeester; 4) общее число эпизодов рефлюкса более 50 или регистрируемая при этом общая продолжительность снижения