На правах рукописи

ДОЛБИН

Игорь Валентинович

КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х: ОСОБЕННОСТИ

ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нижний Новгород 2011 2

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Ольга Поликарповна, ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, г. Нижний Новгород

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Симоненко Владимир Борисович, Государственный институт усовершенствования врачей министерства обороны РФ, г. Москва доктор медицинских наук, профессор Драпкина Оксана Михайловна, Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.

Сеченова, г. Москва доктор медицинских наук, профессор Суворов Александр Вячеславович, ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, г. Нижний Новгород

Ведущая организация:

Российский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва

Защита диссертации состоится «» _2011 г. в _часов на заседании диссертационного совета Д - 208.061.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Нижний Новгород пл. Минина 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской Государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул.

Медицинская, 4.

Автореферат разослан «» 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.В. Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) входит в число наиболее актуальных задач современного здравоохранения, имеющих как медицинскую, так и социальную значимость.

Несмотря на то, что в несомненном большинстве случаев симптоматика ИБС определяется атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА), существует группа больных с клиникоинструментальными признаками ИБС при ангиографически неизмененных или малоизмененных артериях. Количество таких больных по разным данным составляет до 30% (R. Bugiardini, 2006;

R. О. Cannon, 2009). С 1973 года в мировой кардиологической практике данное заболевание обозначают термином «Кардиальный синдром Х» (КСХ) (H.G. Kemp, 1973). Доказано, что в генезе клинических проявлений ИБС у данной категории больных лежат механизмы иного рода, чем при атеросклеротической стенокардии (J.C. Kaski, 2004; А.Е. Вермель, 2006). Немаловажен так же тот факт, что у больных КСХ показатели липидного обмена незначительно отличаются от нормальных значений (J.C. Kaski, 2002).

Зависимость атеросклероза (АС) от алиментарных факторов не вызывает сомнений, более того, доказана возможность влияния на течение и прогрессирование АС антиатерогенных диет (P.M.

Kris-Etherton, 2003). Наибольшее внимание в этой связи уделяется роли полиненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот (полиЖК). Важное значение поли-ЖК в метаболизме и процессах атерогенеза является предметом пристального изучения ряда авторов. Так, наиболее обсуждаемой гипотезой патогенеза АС в настоящее время является нарушение транспорта и рецепторного поглощения клетками поли-ЖК в составе липопротеидов (ЛП) в силу структурной (генетически обусловленной) и функциональной блокад (В.Н. Титов, 2002). Насущным является определение всего спектра жирных кислот для установления глубинных метаболических изменений, в том числе на начальных этапах заболевания и в динамике у больных КСХ.

Клиническая картина КСХ, а именно характеристика приступа стенокардии, имеет атипичные особенности. Обращает на себя внимание частое сочетание приступа боли в груди с нарушениями со стороны других органов и систем, чаще всего желудочнокишечного тракта и центральной нервной системы (H.G. Кemp, 1973; P. Syme, 2005). Частота такого сочетания по данным литературы достигает 20%-40% (Д.Г. Иоселиани, 1994; И.Л.

Телкова, 2010).

Существует множество гипотез, объясняющих патогенез стенокардии при КСХ. Каждая из них определяет одно из ведущих звеньев в развитии болезни, но не может объяснить её полностью.

Неясны и причины клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Неоднородная этиопатогенетическая особенность, безусловно, создает определенные трудности в лечении КСХ. Одни авторы называют этот синдром - рефрактерная к нитратам стенокардия, другие считают, что эффективность нитропрепаратов в среднем составляет 30% (V. Giudici, 1994) Среди более эффективных средств терапевтического воздействия называются адреноблокаторы, антагонисты кальция, препараты метаболического действия, антидепрессанты с воздействием на обмен нейромедиаторов, а также средства воздействующие на тканевую инсулинорезистентность (метформин). В целом лечебные мероприятия у этой категории больных являются малоэффективными (В.П. Лупанов, 2005; R. Bugiardini, 1989; J.C. Kaski, 2001).

Это определяет актуальность поиска альтернативных методов лечения КСХ. Одним из наиболее перспективных подходов является фармакологическая блокада ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) при помощи ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) (W. Gilst, 1992; B. Horniq, 1997; S. Russell, 2007). В литературе о возможном применении этих лекарственных средств есть лишь единичные сообщения.

Цель исследования: выявить особенности патогенеза и клинической картины кардиального синдрома Х, изучить показатели обмена жирных кислот липидов у больных ИБС с атеросклеротически измененными и неизмененными коронарными артериями, показать эффективность терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II больных ИБС с неизменёнными коронарными артериями.

Задачи исследования:

1. Показать многообразие и системность клинических проявлений КСХ.

2. Показать единство патогенетических механизмов в виде микроциркуляторных нарушений кардиальных, мозговых и эзофаго – желудочно - кишечных проявлениями у больных КСХ.

3. Дать сравнительную характеристику инсулинорезистентности у больных КСХ и пациентов с коронарным атеросклерозом.

4. Разработать способ диагностики инсулинорезистентности с использованием слюны.

5. Выявить особенности обмена жирных кислот липидов у больных ИБС с атеросклеротически изменёнными и неизменёнными коронарными артериями и показать их значение в прогрессировании атеросклероза у данной категории пациентов.

6. Оценить эффективность лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецептров ангиотензина II у больных стенокардией с неизменёнными коронарными артериями.

Научная новизна:

Впервые показана роль микроциркуляторных нарушений в развитии клинических проявлений со стороны многих органов и систем у пациентов КСХ.

Впервые у больных ИБС с измененными и неизмененными коронарными артериями на основании определения спектра жирных кислот липидов крови и слюны разработаны критерии для выявления атерогенных изменения липидного обмена, пригодные для неинвазивной диагностики и скрининга.

Разработан новый способ диагностики тканевой инсулинорезистентности с использованием слюны во время проведения перорального глюкозотолерантного теста у различной категории кардиологических больных.

Впервые проведено патогенетическое лечение больных КСХ ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II, что позволило купировать не только синдром стенокардии, но и клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость:

Спектр жирных кислот липидов крови может быть использован для определения прогноза течения заболевания у больных ИБС.

Для практического здравоохранения разработан способ диагностики тканевой инсулинорезистентности с использованием слюны во время проведения перорального глюкозотолерантного теста у различной категории кардиологических больных.

Показана возможность использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангитензина II в клинической практике для лечения больных кардиальным синдромом Х. Эффективность вышеуказанных групп лекарственных средств значительно выше традиционной антиангинальной терапии.

Степень личного участия автора в получении результатов:

Основные идеи работы, её тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учётом результатов совместной работы с сотрудниками кардиологического центра.

Реализация результатов исследования:

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре внутренних болезней Института ФСБ РФ (г. Нижний Новгород), в повседневной работе терапевтических и кардиологических отделений городских клинических больниц №33, №4, №38, №28, №5 (г.Нижний Новгород).

Апробация работы:

Основные материалы и положения диссертации доложены на II Областной кардиологической конференции «Актуальные проблемы практической кардиологии» (Н. Новгород, март, 1999 г.);

Международной конференции по микроциркуляции (Ярославль, август, 1999 г.); IV Всероссийском съезде кардиологов (Москва, октябрь, 1999 г.); Пятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь, 1999 г., получен диплом VIII степени);

Первой кардиологической конференции, посвященной «Актуальным проблемам диагностики и лечению патологии коронарных сосудов» (Н. Новгород, ноябрь, 1999 г., получен диплом II степени); Конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Н. Новгород, февраль, 2000 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, лечение и военнослужащих» (Н. Новгород, апрель, 2000 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь, 2000 г.); I международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца», (Москва, 2002); II международной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения», (Киев, май 2002 г.); VIII Нижегородской сессии молодых ученых, (Н.Новгород, апрель 2003 г.); юбилейной научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня «Актуальные проблемы муниципального здравоохранения», (Арзамас, июнь 2003 г.); VII Международной конференции «Микроциркуляция и гемореология», (Ярославль, 2003 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний у военнослужащих». (Голицыно, декабрь 2003 г.); Областная конференция по гастроэнтерологии, (Н.Новгород, декабрь 2005 г.); Национальном конгресса по «Сердечной недостаточности», (Москва, декабрь 2008 г.); XVI Национальном конгрессе «Человек и Лекарство», (Москва, апрель 2009 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». (Москва, октябрь 2009 г.);

на совместном заседании кафедр внутренних болезней Института ФСБ РФ (г. Нижний Новгород) и скорой и неотложной медицинской помощи Института последипломного образования при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 10 в научных изданиях рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Опубликована в соавторстве монография «Кардиальный синдром Х: особенности патогенеза и лечения» (2007).

Получен патент на изобретение «Способ диагностики тканевой инсулинорезистентности у различной категории кардиологических больных» №2230326 от 10.06.2004.

Объём и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 202 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, приложения.

Указатель литературы содержит 142 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами, рисунками и 2 фотографиями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления со стороны многих органов и систем у больных кардиальным синдромом Х связаны с нарушениями микроциркуляции в генезе которых лежит инсулинорезистентность.

2. При проведении пероорального глюкозотолерантного теста для диагностики тканевой инсулинорезистентности у различных категорий кардиологических больных наряду с кровью возможно использование слюны как биологического субстрата.

3. Спектры жирных кислот липидов крови и слюны сопоставимы по большинству показателей, отражающих характер метаболических изменений при различных вариантах ИБС.

4. Особенности спектра жирных кислот липидов у больных КСХ могут объяснить относительную доброкачественность течения заболевания.

5. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II больных кардиальным синдромом Х может быть отнесена к патогенетическому лечению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для выполнения поставленных задач в условиях клинических баз кафедры внутренних болезней Института ФСБ РФ (г. Нижний Новгород) – городских клинических больницах №38, №4, специализированной клинической кардиохирургической больнице (СККБ) г. Н. Новгорода, биохимической лаборатории НИИ детской гастроэнтерологии, в лабораториях радиоизотопной и газовой хроматографии Нижегородского областного клинического диагностического центра было проведено стационарное и амбулаторное наблюдение и обследование 148 ИБС с неизменёнными по данным селективной коронароангиографии (СКГ) коронарными артериями (102 мужчины и 46 женщин). Для обозначения данной формы ИБС использовали общепринятый термин «кардиальный синдром Х» (H.G. Kemp, 1973). Средний возраст обследованных мужчин составлял 45 лет, женщин 51 год.

Длительность коронарного анамнеза до проведения СКГ была от нескольких месяцев до 20 лет, у большинства больных от 5 до лет. Диагноз «кардиальный синдром Х» верифицирован на основании критериев R. Bugiardini, 1989.

В качестве группы сравнения обследован 101 больной ИБС, имеющих стенозирующий коронарный атеросклероз II-III степени, подтвержденный с помощью СКГ. Больных группы сравнения условно обозначали как больные с “атеросклеротической” стенокардией (АСС), ввиду того, что приступы стенокардии обусловлены атеросклеротическим стенозом эпикардиальных КА.

В группе больных с АСС средний возраст был на 10 лет старше, чем в группе КСХ; длительность коронарного анамнеза составила от 1 года до 15 лет, но преобладали больные с длительностью коронарного анамнеза до 5 лет.

Кроме того, в качестве контрольной группы в исследование были включены практически здоровые лица в количестве человека, средний возраст которых составил 23 года.

Все данные обследования заносились в специально разработанные карты. Из исследования были исключены больные с тяжёлой сопутствующей патологией.

До включения в исследование у всех больных КСХ не отменялась предшествующая антиангинальная терапия.

обследование, включающее помимо сбора анамнеза и физикального осмотра ряд инструментально-лабораторных методов.

Электрокардиография в покое выполнялась по стандартной методике в 12-ти отведениях на кардиоанализаторе «Миокард-12»

(Россия, г. Саров, ЕСН).

Велоэргометрическая проба (ВЭП): проводилась в положении исследуемого сидя по непрерывно возрастающей ступенчатой методике со скоростью педалирования 60 оборотов/мин. на велоэргометре типа «Tunturi» с использованием диагностического комплекса «Валента» до достижения субмаксимальной ЧСС и/или до появления критериев прекращения пробы. Проба расценивалась как положительная на ИБС при наличии приступа стенокардии (или без него) и появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии (или элевации) сегмента ST с амплитудой 1мм, локализующейся в 60-80 милли-секундах от конца комплекса QRS в течение нагрузки (Е.З. Голухова, 2002).

Холтеровское мониторирование (ХМ) – выполнено на комплексе «Миокард – Холтер» (Россия, г. Саров, ЕСН).

Запись электросигналов при ЭКГ - мониторировании проводилась одновременно по двум каналам, соответствующим грудным отведениям V2 и V5 стандартной ЭКГ на твердотельный носитель.

Селективную коронарографию проводили по методике Judkins. (М.Р. Judkins, 1967).

Для подтверждения роли системных микроциркуляторных нарушений в патогенезе некоторых клинических проявлений у больных КСХ проводились следующие специальные исследования:

1. Оценка коронарограмм (M. Mаsseri, R.Yarom, 1986) с анализом длительности задержки контраста.

2. Оценка состояния микроциркуляторного русла методом конъюнктивальной (бульбарной) микроскопии (биомикроскопии) при помощи щелевой лампы ЩЛ-56 с использованием количественно-качественной балльная оценки в модификации В.В.

Смирнова (1977,1982).

3. Оценка скорости саливации с использованием специальной салива системы (Saliva Diagnostik Sistems, Omnt-Sal, Singapore)., в норме 1 мл слюны выделяется за 30"-50"(Л.Г.

Комарова, О.П. Алексеева, 1994).

4. Оценка данных ректороманоскопии с прицельной биопсией сигмовидной кишки в четырех местах с окраской биоптатов гематоксилин-эозином.

Диагностика гастроэзофагеально рефлюксной болезни (ГЭРБ) проводилась в соответствии с международными клиническими критериями (Генваль, Бельгия, 1997; Рим II, 1999):

наличие изжоги 2 раза в неделю и более на протяжении не менее 3-х месяцев. Всем больным с диспепсическими жалобами проводилось эндоскопиическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта - эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Больным, не имевшим эндоскопических признаков рефлюкс - эзофагита, для уточнения диагноза выполнялась суточная внутрипищеводная рН-метрия, которая проводилась с использованием аппарата «Гастроскан-24», изготовленного ГНПП «Исток-Система» г. Фрязино, Россия.

Проба с ингибитором протонной помпы (ИПП) проводилась с использованием эзомепразола: 40 мг один раз в сутки в течение 5 дней. Для оценки эффективности была применена визуально-аналоговая шкала в баллах. При уменьшении баллов на 50% и более пробу считали положительной (Л. Лунделл, 2004).

Диагноз синдрома раздражённого кишечника (СРК) устанавливали на основании Римских критериев II (в соответствии с рекомендациями Международного Совещания экспертов, Рим,1999) и Международной классификации болезней десятого пересмотра.

Некардиальные проявления атеросклероза оценивались у пациентов по результатам проведенных ранее и документированных исследований – ультразвуковой допплерографии сосудов и аорто-вазографии.

Условия забора биохимического материала были максимально стандартизованы. Забор венозной крови и слюны осуществлялся утром натощак, спустя не менее 12 часов после последнего приема пищи. Забор крови осуществляли из кубитальной вены. Смешанная слюна для исследования собиралась после предварительного споласкивания полости рта кипяченой водой, до забора крови, путем сплевывания в пробирку в течение 10 минут. Пробы подвергали первичной обработке спустя 1-2 часа после забора.

Обработку сыворотки крови для газохроматографического анализа выполняли следующим образом. Гидролиз и метилирование липидов проводили по методу Folch в модификации К.М.Синяк. К 1 мл сыворотки добавляли 10-12 мл смеси хлороформ-метанол в соотношении 2:1, встряхивали и оставляли на 5 минут. Полученную смесь отфильтровывали и промывали 1 раз 0,74% раствором KCl в количестве 1 мл. Верхний слой удаляли, а нижний подвергали 2-х кратной промывке водой по 2 мл. После промывки остаток упаривали на водяной бане до капли (0,1 мл). К оставшейся капле добавляли 2,5 мл 5% серной кислоты в метаноле (18,2 мл метанола + 10 мл концентрированной серной кислоты) и оставляли пробу для метилирования в пробирке с притертой крышкой на ночь. Затем в пробирку добавляли 1мл воды и 8 мл гексан - эфирной смеси в соотношении 1:1, встряхивали и оставляли для отстоя на 30 мин. Нижний слой смеси удаляли.

Верхний слой отфильтровывали через бумажный фильтр с сульфатом натрия (для осушки), упаривали на водяной бане до капли. К остатку добавляли 20 мкл гексана и 5-10 мкл полученного раствора (конечной пробы) вводили в газовый хроматограф.

Разделение метиловых эфиров жирных кислот осуществляли на газовом хроматографе «Цвет-5000» с плазменно-ионизационным детектором. Стеклянную колонку длиной 2200мм и диаметром 3мм заполняли сорбентом – 5% полиэтиленгликоль - сукцинатом на хроматоне N-AW-HMDC (0,160 - 0,200 нм). Условия хроматографического разделения: t0 испарителя 2200С, t0 детектора 2500С, t0 колонки от 1260С (начальная) до 1950С (конечная) с градиентом температуры 4 0С/мин. Скорость подачи ленты самописца 240 мм/час. Газ-носитель – гелий. Расход гелия и водорода 30 мл/мин. Обработка хроматограмм велась с помощью системы автоматического анализа САА-05. Пики хроматограмм изучаемых проб идентифицировали по времени удерживания.

Полученные значения сопоставляли с данными литературы и результатами хроматографирования стандартных образцов жирных кислот. Количественную оценку хроматограмм проводили путем измерения площадей пиков. Гидролиз и метилирование липидов слюны проводили аналогичным образом, используя нативную слюну, не подвергая ее центрифугированию.

С целью выяснения особенностей тканевого метаболизма и гормональной регуляции, лежащих в основе тканевой инсулинорезистентности у больных ИБС проводился стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). До и после проведения ПГТТ проводилось определение концентрации инсулина и глюкозы в крови и слюне. О степени тканевой инсулинорезистентности судили по показателю инсулин/глюкоза в пробах крови и слюны, взятых в конце ПГТТ, который условно обозначали коэффициентом инсулиночувстви-тельности (КИ) (А.Л.

Раков, 1993; Е.И. Соколов, 1996). Инсулин в сыворотке крови и центрифугате слюны измерялся методом радиоиммунологического анализа с помощью набора реактивов "IMMUNOTECH Insulin IRMA" (Czech Republik).

Кроме того, проводились общепринятые клинические и биохимические исследования крови и мочи по общепринятым методикам.

Измерение содержания в сыворотке крови глюкозы, общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) проводилось с помощью биохимического анализатора "СIBACORNING EXPRESS PLUS" (England).

Оценку точности результатов измерений проводили на ЭВМ с использованием программы Ms Excel, программ «Биостатистика» и MegaStat с вычислением общепринятых показателей: средней арифметической величины ( х ), среднего квадратичного отклонения (), ошибки средней арифметической (m), относительных величин (процентов). Степень значимости различия между показателями оценивалась по величине критерия Стьюдента (tst) и по оценке уровня значимости (р). Сопоставление клинических признаков и инструментальных данных среди различных групп больных проводилось с использованием точного критерия Фишера – Ирвина. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

представлены в таблице 1.

I.Стандартные исследования:

- суточная внутрипищеводная рН-метрия; II.Специальные подтверждения роли МЦ нарушений:

-изучение состояния МЦ русла конъюктивы; III.Специальное исследование для определения жирных кислот липидов:

IV.Специальное чувствительности тканей к инсулину:

V.Общепринятые клинические и биохимические исследования крови и мочи Результаты исследования и их обсуждение Клиническая симптоматика у больных КСХ имела некоторые отличительные особенности.

Оценка типичности приступа стенокардии (Рекомендации Национального института сердца США, 2003) показала, что у больных КСХ типичный приступ выявлялся у 36% больных, тогда как атипичный болевой приступ - у 64% больных. Среди пациентов атеросклеротической стенокардией соотношение было обратным:

71% и 29%. Несмотря на то, что большинство больных КСХ имели нетипичный болевой синдром, достоверную отличительную особенность имели только два проявления ангинозного приступа – затяжной болевой приступ (более 15 минут) и неэффективность нитроглицерина для купирования боли.

Нами было обращено внимание на частое сочетание приступа боли в груди с нарушениями со стороны других органов и систем, чаще всего центральной нервной системы (ЦНС), желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и бронхолегочной системы (H.G. Кemp, 1973; P. Syme, 2005). Частота такого сочетания по данным литературы достигает 20% - 40% (Д.Г. Иоселиани, 1994; И.Л.

Телкова, 2010).

У больных КСХ наблюдались такие клинические проявления, как сухость во рту (34%), сердцебиение (28%), слабость (25%), изжога (24%), неустойчивый стул (27%), боли в животе (33%), чувство нехватки воздуха (12%), головокружение (21%), головная боль (23%) (у больных с нормальным уровнем артериального давления).

Одним из самых частых сочетаний КСХ было с ГЭРБ, СРК, функциональными нарушениями со стороны ЦНС - 20% - 40%.

Нами была выдвинута гипотеза о единстве патогенетических механизмов в виде микроциркуляторных (МЦ) нарушений, кардиальных, мозговых и желудочно-кишечных проявлений у этой категории больных. В связи с этим клинические особенности у этих категорий больных были проанализированы отдельно. КСХ также сочетался с заболеваниями других органов и систем: артериальной гипертензией (40%), ожирением (24%), остеохондрозом позвоночника (19%), хронической обструктивной болезнью лёгких (14%).

В обеих группах преобладали тяжёлые больные ИБС, относящиеся к 3 и 4 функциональным классам. Число перенесённых острых инфарктов миокарда (ОИМ) в анамнезе достоверно чаще было выявлено у лиц АСС (58% против 24%).

Следует отметить, что у больных АСС зарегистрированы преимущественно инфаркты миокарда с зубцом Q (40%), а у больных КСХ – без зубца Q (нетрансмуральное поражение миокарда) (21%). В литературе также отмечен достаточно большой процент больных КСХ, перенесших не Q - ИМ. (Р.А. Григорьянц, 1983 ; J.C. Kaski, 1995; И.Л. Телкова, 2007).

Вклад патологии пищевода в развитие КСХ составляет по данным литературы от 35% до 71%. (Р.Р. Бектаева, 1991; M.

Borjesson, 1998). Наши собственные исследования были направлены на выявление ГЭРБ у больных КСХ с использованием общепринятых стандартизованных клинических, инструментальных критериев и проведении функциональных проб.

Результаты проведённого исследования позволили выявить ГЭРБ у больных КСХ по наличию стойкой изжоги у 24% лиц; по выявлению эрозий по данным ЭФГДС у 17% пациентов; по данным суточной рН - метрии у 22%, по положительной пробе с ИПП в 33% случаев. Итак, проба с ИПП (эзомепразолом) оказалась информативной в диагностике ГЭРБ у пациентов ИБС с неизменёнными коронарными сосудами. Сочетание КСХ с ГЭРБ было установлено от 24% (по клиническим данным) до 33% (по результатам пробы с ингибиторами протонной помпы). Тяжесть болезни (более тяжёлый функциональный класс стенокардии и частые инфаркты миокарда в анамнезе) установлены у больных КСХ в зависимости от выраженности и длительности снижения рН в пищеводе менее 4.

Проведено изучение результатов специальных методов исследования на предмет выявления роли МЦ нарушений в патогенезе некоторых клинических проявлений у больных КСХ.

Наибольшее внимание и большой интерес для настоящей работы представляла такая сопутствующая жалоба, как сухость во рту, которая отражала деятельность слюнных желез в момент стрессовой ситуации.

Наиболее оптимальным в плане доступности изучения генерализованной микроциркуляции являются слюнные железы, ткань которых плотно снабжена обильной сетью капилляров. В результате исследования получены показатели, указывающие на низкую скорость саливации у большинства больных КСХ, которая была в три раза ниже, чем у лиц группы контроля.

Оценены коронарограммы всех больных КСХ, участвующих в исследовании. Установлено, что у 76% обследованных больных КСХ основную роль в развитии приступа стенокардии играли нарушения коронарного кровотока на уровне интрамиокардиальной МЦ. Об этом свидетельствуют такие изменения на коронарограммах, как задержка контрастированной крови в КА более 7-8 систол. Остальные коронарографические особенности у пациентов КСХ: миокардиальные мостики, неровность контуров, эктазии – явились относительно редким обнаружением у данной категории кардиологических больных.

При изучении микроциркуляторного русла методом конъюктивальной (бульбарной) биомикроскопии у больных КСХ выявлены изменения, которые касались внесосудистых (63,8), сосудистых (53%) и внесосудистых (71,4%) признаков. У пациентов КСХ с синдромом функциональных нарушений центральной нервной системы (n=31) он был равен 31±2.

Полученные данные являлись косвенными признаками генерализованного нарушения МЦ у данной категории больных.

У 38% обследованных нами пациентов с КСХ выявлена клиника СРК. Группе больных из 28 человек, у которых имело место сочетание КСХ с СРК, проводили ректороманоскопию с биопсией сигмовидной кишки.

В нашем исследовании благодаря этому методу удалось выявить прямые признаки МЦ расстройств именно в глубоких отделах слизистой оболочки толстой кишки. Они проявлялись в частичном разрушении сосудов микроциркуляторного русла (71%), периваскулярном отёке (71%), эритродиапедезе (71%), отёком межуточной ткани (68%).

Для обнаружения и подтверждения значимости тканевой инсулинорезистентности (ТИР) и уровня инсулинемии в патогенезе КСХ был проведён ПГТТ. ПГТТ в данном исследовании был более углублённым, глюкоза и инсулин определялись не только в крови, но и в слюне.

Полученные результаты содержания инсулина и глюкозы в крови и слюне у здоровых лиц, больных КСХ и АСС, до и после проведения ПГТТ приведены в таблицах 2 и 3 соответственно.

Динамика содержания глюкозы, инсулина в крови до и после проведения ПГТТ у здоровых лиц, больных КСХ и АСС