[
На правах рукописи
МИЩЕНКО
Мария Николаевна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ ГАЛИТОЗА ПРИ ГИНГИВИТЕ
14.00.21 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
на кафедре терапевтической стоматологии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Иванова Елена Николаевна профессор
Официальные оппоненты:
заслуженный врач РФ, Пинелис Иосиф Семенович доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия») Севишко Мария Вадимовна кандидат медицинских наук (Стоматологическая клиника «Медиал и Ко»)
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «_» 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «» 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный врач РФ, Желтовский Ю.В.
доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования В настоящее время большое внимание уделяется проблеме изучения галитоза (синонимы: озостомия, стоматодисодия, foetor oris или foetor ex ore) устойчивого неприятного запаха воздуха, выдыхаемого человеком (Клейнберг И., 2004; Игнатькова Е.В., 2008; Rosenberg M., 2002; Messadi D.V., Younai F.S., 2003;
Murata T. et al., 2003; Feller L., Blignaut E., 2005; Lee S.S. et al., 2007).
Актуальность проблемы галитоза имеет аспекты медицинского и психологического характера, потому что, во-первых, его наличие может быть индикатором патологии различных органов и систем организма, во-вторых, галитоз и страх галитоза оказывают огромное негативное влияние на социальную жизнь личности (Попруженко Т.В., Шаковец Н.В., 2006; Пахомов Г.Н.
и др., 2007).
Имеется мнение, что стоматодисодия относится к категории «социальной инвалидности», поскольку для определенной группы населения нередко является причиной ограничения общения людей, страдающих этим недугом (Улитовский С.Б., 2005; Цимбалистов А.В. и др., 2008; Scully C., Rosenberg M., 2003).
Частота встречаемости галитоза у населения Европы составляет 50–65 %.
По данным Американской ассоциации стоматологов, в США этим заболеванием страдают 30 % населения. В России распространенность галитоза находится в пределах 3050 % (Соловьева А.М., 2001; Авраамова О.Г., 2004; Акулович А.В., 2004; Debaty B., Rompen E., 2002).
Главными причинами галитоза в полости рта считаются налет на языке и воспалительные заболевания пародонта (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006;
Тец В.В. и др., 2007; Awano S. et al., 2002; Kazor C.E. et al., 2003; Lee C.H. et al., 2003; Kishi M. et al., 2005; Washio J. et al., 2005).
Кроме того, указывается соматическая патология, наличие вредных привычек и неудовлетворительный уход за полостью рта (Авраамова О.Г., Бахмутов Д.Н., 2004; Полевая Н., Елисеева Н., 2005; Carmona T.I. et al., 2001; Chen X.
et al., 2007; Tangerman A., Winkel E.G., 2007).
Доказано, что определяющими в формировании длительно существующего неприятного запаха изо рта являются летучие сернистые соединения, низкомолекулярные амины, короткоцепочечные жирные кислоты (Воложин А.И. и др., 2001; Семенов Э.К. и др., 2004; Cooke M. et al., 2003; Awano S. et al., 2004;
Ye W. et al., 2007).
Однако, несмотря на растущую значимость проблемы, уровень знаний о галитозе, его распространенности и терапии недостаточно высок не только среди пациентов, но и среди стоматологов, так как не все вопросы его эффективной профилактики, диагностики и лечения до конца решены (Улитовский С.Б., 2003; Муравьева С., Купец Т., 2004).
В связи с этим возрастает необходимость применения объективного метода исследования галитоза, который позволит получить точное количественное выражение выделяемых с выдыхаемым воздухом летучих сернистых соединений и низкомолекулярных аминов в нестимулированной смешанной слюне (Болдин А. и др., 2005; Шпигун О.А., 2005; Хунтер К.М. и др., 2006; Шептулин А.А., 2007; Lang B., Filippi A., 2004; Tanaka М. et al., 2004; Iwanicka-Grzegorek E. et al., 2005; Van den Broek A.M. et al., 2007).
Кроме того, не определены главные компоненты терапии галитоза в сочетании с лечением соматических и стоматологических заболеваний (Шеад Н.
и др., 2001; Яветонни М.Г. и др., 2002; Кириллова Е.В., Козичева Т.А., 2006;
Сатыго Е.А. и др., 2006; Sharma N.C. et al., 2002; Williams M.I. et al., 2004;
Sreenivasan P.K. et al., 2005).
С учетом вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования Повышение уровня диагностики и эффективности комплексного лечения галитоза у лиц молодого возраста, страдающих гингивитом.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность галитоза в различных возрастных группах населения Забайкальского края.
2. Определить взаимосвязь выраженности галитоза, состояния тканей пародонта и заболеваний внутренних органов.
3. Провести сравнительный анализ результатов клинических и лабораторных методов диагностики галитоза у пациентов с различной степенью тяжести хронического генерализованного катарального гингивита.
4. Обосновать схему лечения галитоза у больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и оценить его клиническую эффективность.
Научная новизна Впервые изучена распространенность галитоза в различных возрастных группах населения Забайкальского края. Установлено, что с возрастом встречаемость галитоза увеличивается до 67 %.
Предложена модификация метода высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения содержания низкомолекулярных аминов (кадаверина и путресцина) при галитозе у больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом. Доказано, что количество кадаверина и путресцина у них в 16 и 5 раз соответственно выше, чем у здоровых людей.
Установлены степени тяжести галитоза в зависимости от его сочетания с болезнями пародонта и соматической патологией.
Выяснены причины низкой эффективности монолечения галитоза, объективные факторы которого (низкий уровень гигиены полости рта, наличие воспаления в пародонте) оказывают наибольшее влияние на его результаты.
Предложена комплексная схема лечения галитоза у больных с гингивитом.
Практическая значимость Проведенные исследования эффективности лечебных мероприятий у больных с галитозом служат обоснованием назначения антигалитозных средств и воздействия на имеющуюся соматическую патологию.
Разработана схема комплексного лечения галитоза, что должно обеспечить повышение эффективности терапии при заболеваниях пародонта.
Предложена модификация метода диагностики галитоза с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Внедрение результатов исследования Результаты работы рекомендованы и внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА, а также используются в практической деятельности врачей-стоматологов стоматологической клиники ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплекс инструментальных и биохимических методов обследования выдыхаемого воздуха на наличие летучих сернистых соединений и ротовой жидкости на содержание низкомолекулярных полиаминов является основным в диагностике галитоза.
2. Лечение хронического генерализованного катарального гингивита, назначение антигалитозных средств и воздействие на соматическую патологию – основные направления в комплексной терапии галитоза.
Апробация работы Основные положения диссертации и результаты исследования доложены:
на региональной научно-практической конференции «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2007); на региональной учебно-методической конференции «Система качества образования в вузе» (Чита, 2008); на межрегиональной научно-практической конференции «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» (Улан-Удэ, 2007); на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации Научных центров ВСНЦ СО РАМН «Декада молодежи – 2008» (Иркутск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XV краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической медицины» (Красноярск, 2007); на VI Всероссийской университетской конференции молодых ученых (Тула, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины»
(Чита, 2008); на XXX Всероссийской итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008); на совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ППС, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, биохимии с курсами биоорганической химии и клинической биохимии (Чита, 2009).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации (в том числе 1 – в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобразования России).
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал, методы исследования и лечения, результаты собственного исследования), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 239 источников, из них 126 на русском и 113 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Контингент обследуемых Под нашим наблюдением находилось 190 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, обратившихся за медицинской помощью в стоматологическую клинику ЧГМА (табл. 1).Из 96 обследованных в возрасте 18–22 года отобраны 60 человек с хроническим генерализованным катаральным гингивитом легкой и средней степени тяжести и галитозом, без наличия сопутствующих заболеваний и вредной привычки курения, и 13 соматически здоровых молодых людей без признаков воспалительных заболеваний пародонта. В зависимости от вида используемых лечебно-профилактических методов пациентов разделили на 4 группы:
1-я группа (основная) – 20 человек, которым проводили однократно профессиональную гигиену с применением ультразвука и пасты «Detartrin». Обучение гигиене полости рта осуществляли по стандартной методике с контролируемой чисткой зубов. Назначали двухразовую чистку зубов и языка с использованием зубной пасты «Air-liftTM» в течение 6 месяцев.
2-я группа (основная) – 20 человек, которым проводили однократно профессиональную гигиену с применением ультразвука и пасты «Detartrin».
Обучение гигиене полости рта осуществляли по стандартной методике с контролируемой чисткой зубов. Назначали двухразовую чистку зубов и языка с использованием зубной пасты и ополаскивателя серии «Air-liftTM» в течение 6 месяцев.
3-я группа (клинического сравнения) – 20 человек, которым проводили однократно профессиональную гигиену с применением ультразвука и пасты «Detartrin». Чистка зубов пациентами в течение 6 месяцев проводилась различными видами зубных паст.
4-я группа (контрольная) – 13 человек, которые не имели признаков воспалительных заболеваний пародонта и соматической патологии.
Исследования на здоровых и больных людях выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000 ред.).
Кроме того, проанализировано 210 медицинских карт стоматологических больных, лечившихся по поводу заболеваний пародонта в пародонтологическом кабинете стоматологической клиники ЧГМА в течение 2005–2008 гг.
Методы стоматологического обследования Обследование полости рта проводили с помощью набора стоматологических инструментов при искусственном и естественном освещении в стоматологическом кабинете по общепринятым методикам. Пациентов наблюдали до лечения, спустя 7 дней и 6 месяцев после лечения. Результаты обследования и лечения фиксировали в медицинскую карту стоматологического больного Ф-043/у-2/88, а также в специально разработанные нами карты исследования.
Для оценки распространенности и интенсивности кариеса зубов использовали критерии ВОЗ. Всего обследовано 190 человек.
Методы исследования пародонтологического статуса Изучение нуждаемости в лечении заболеваний пародонта. Использовали коммунальный пародонтальный индекс нуждаемости в лечении – CPI (ВОЗ) (1995). Всего проведено 310 обследований.
Определение воспаления десны проводили с использованием папиллярномаргинально-альвеолярного индекса (PMA) в модификации Parma (1960). Всего проведено 310 обследований.
Инструментальное и автоматизированное обследование пародонта.
Обследование пациента при использовании диагностической системы «Флорида Проуб» начинали с заполнения карты. Состояние пародонта оценивалось автоматически в соответствии с унифицированной системой пародонтального скрининга (The Periodontal Screnning & Recording System, PSR™). Обследование включало в себя определение 7 параметров: глубина пародонтального кармана; рецессия (убыль) десны; кровотечение; гноетечение; состояния фуркаций многокорневых зубов; подвижность зубов; наличие зубного налета и камня (процентный и графический анализ). Всего проведено 310 обследований.
Методы изучения гигиены полости рта Оценка гигиенического состояния полости рта осуществлялась с использованием индекса гигиены по Грину–Вермилльону (1964). Всего проведено 310 обследований.
Определение налета на языке проводили по методике E.G. Winkel et al.
(2003) с вычислением индекса WTC (Winkel Tongue Coating). Всего проведено 310 обследований.
Методы определения галитоза Анкетирование. Для выявления уровня самооценки наличия галитоза пациентам предлагалось заполнить анкету, ответив на 16 вопросов.
Органолептическая оценка запаха изо рта осуществлялась по методу R. Seemann (2002). Наличие запаха оценивали во время сбора анамнеза и осмотра пациента и отмечали в карте обследования. Определяются четыре степени тяжести галитоза: степень 0 – пациент произносит звук «А» на расстоянии 10 см от врача, неприятный запах изо рта не ощущается; степень 1 – пациент произносит звук «А» на расстоянии 10 см, ощущается неприятный запах; степень 2 – во время беседы на расстоянии 30 см ощущается неприятный запах;
степень 3 – во время беседы на расстоянии 1 м ощущается явный запах. Всего проведено 310 обследований.
Инструментальное измерение запаха изо рта проводили с помощью прибора «Галиметр». Учитывая вариации нормы показаний галиметра в пределах 80–120 ppb и разницу между ними в пределах 40 ppb, нами предложены степени тяжести галитоза с разницей в 40 ppb (табл. 2). Всего проведено измерений.
Распределение содержания летучих сернистых соединений Определение кадаверина и путресцина с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Для определения содержания кадаверина и путресцина в нестимулированной смешанной слюне использовали разработанную нами модификацию метода ВЭЖХ для определения диаминов.
Биоматериал (слюну) забирали в 1,5-миллилитровые полипропиленовые пробирки (Eppendorf) и замораживали. Перед исследованием слюну оттаивали и центрифугировали 1–2 минуты при 10000 rpm. Чистый супернатант использовали для дериватизации. Запись уровня кадаверина и путресцина осуществлялась в несколько этапов. Предварительно в той же последовательности готовили стандарты: в 0,5-миллилитровую полипропиленовую пробирку добавляли 80 мкл воды, по 10 мкл (100 нг/мкл) стандартов путресцина, кадаверина и 40 мкл пентиламина (IS, 100 нг/мкл). Биопроба включала в себя 100 мкл слюны и 40 мкл IS. Кадаверин и путресцин не содержат в структуре хроматофоры или флюорофоры и не улавливаются традиционными ВЭЖХдетекторами, поэтому применяли дериватизационные реагенты для внедрения в структуру диаминов хромофора/люминофоров. Затем в каждую пробирку добавляли по 50 мкл рабочего раствора дериватизационного реагента, перемешивали и выдерживали 2 минуты при комнатной температуре. В дальнейшем очистка дериватов проводилась на картриджах с 10 мг сверхсшитого полистирола. В петлю инжектора хроматографа вводили 10 мкл элюата. В качестве элюента использовали смесь ацетонитрила и фосфатного буфера.
Чувствительность метода при УФ-детекции (230 нм) составила около 0,1 нг на пробу для диаминов и около 0,5 нг для внутреннего стандарта, при соотношении «сигнал/шум», равном 3,0. Диамины определяли в эквиваленте 1 мкл (0,001 мл) слюны. Экстракты биопробы сравнивались с экстрагированными стандартами, и в этом случае суммарный выход (дериватизация + экстракция) составлял 94–122 %. После определения концентрации исследуемых аминов в слюне рассчитывали их базовые фармакокинетические параметры с использованием компьютерной программы ASKID, а далее – по собственной разработанной программе ClinPharmCalc под Windows. Всего проведено исследования.
Метод лечения галитоза Лечение галитоза осуществляли согласно модифицированной нами схеме лечебно-профилактических мероприятий при галитозе А.В. Шумского и А.А. Лобанова (2004):
1. Полное клинико-рентгенологическое обследование с выявлением потенциальной соматической патологии до начала лечения.
2. Устранение очагов одонтогенной инфекции, лечение кариеса зубов и его осложнений, удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению, а также третьих моляров при затрудненном прорезывании.
3. Проведение профессиональной гигиены полости рта и формирование мотивации ухода за полостью рта, включая чистку языка, с применением средств гигиены антигалитозного действия.
4. Комплексное лечение патологии пародонта, включая этиотропное, патогенетическое, симптоматическое.
5. Оксигенация полости рта.
6. Стимуляция слюноотделения.
Для лечения галитоза использовали антигалитозную линию средств – зубную пасту и ополаскиватель серии «Air-liftTM» производства лаборатории Biocosmetics, S.L (Испания). В составе зубной пасты и ополаскивателя имеется комбинация оливкового, хлорофиллового масел, эфирных масел семян петрушки и мяты перечной. Наличие ксилитола обеспечивает мягкое антибактериальное воздействие с сохранением условий для функционирования нормальной микрофлоры полости рта.
Статистическая обработка клинического и лабораторного материала Значения исследуемых показателей подвергнуты статистической обработке и корреляционному анализу методами медицинской статистики с применением пакета прикладной программы «BIoSTAT» и программы статистического анализа Microsoft Excel, версия ХР. Числовые данные приведены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-го; 75-го процентилей). Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна–Уитни, для сравнения более двух независимых выборок – ранговый анализ вариаций по методу Краскела–Уоллиса, для сравнения более двух зависимых выборок – ранговый дисперсионный анализ по методу Фридмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ретроспективный анализ 210 медицинских карт стоматологических больных, лечившихся по поводу воспалительных заболеваний пародонта в стоматологической клинике ЧГМА, показал, что за пародонтологической помощью обращались лица обоего пола, но чаще (в 1,8 раза) женщины. У пациентов 18– лет зарегистрирован неприятный запах изо рта в 39,0 % случаев. В 23–34 года озостомия наблюдалась у половины обследованных (51,0 %). На неприятный запах изо рта жаловались лица 35–44 лет в 61,0 % случаев. Аналогичный показатель установлен в возрастной группе 45–55 лет (62,0 %), а в возрасте 56– года этот вид патологии диагностирован у 67,0 % пациентов. Следовательно, в пародонтологический кабинет обращались лица от 18 до 74 лет, состояние тканей пародонта у них сопровождалось нарастанием клинических проявлений с возрастом, и одним из признаков патологии в околозубном комплексе был галитоз, регистрируемый в среднем в 57,0 % случаев. Также установлено, что в основном при лечении заболеваний пародонта проводилась комплексная терапия. Наряду с этим ни в одной истории болезни о диагностике и лечении галитоза указано не было.Нами при изучении наличия запаха изо рта путем анкетирования опрошено 190 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, пришедших на прием к стоматологу.
Выявлено, что многие из обследованных имели хронические заболевания, вредные привычки, неоднозначный гигиенический уход за полостью рта, активно влияющие на появление озостомии.
Следует сказать, что в возрастной группе 18–22 года число лиц без соматической патологии было максимальным (75,0 %), а в 45–55 лет оно было меньше в 3,9 раза. Результаты анкетирования выявили превалирование патологии ЖКТ (29,8 %) у обследованных. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составили 19,0 %. Заболевания дыхательной, эндокринной и мочевыделительной систем в сочетании с озостомией отмечены в равной степени и варьировали в пределах 8,0–8,7 %. Совместные проявления патологии нескольких органов и галитоза обнаружены у 15,0 % обследованных.
Аналогичные результаты получены другими авторами, которые указывали на взаимосвязь галитоза с вышеперечисленной соматической патологией (Попруженко Т.В., Шаковец Н.В., 2006; Заверная А.М. и др., 2008; Feller L., Blignaut E., 2005; Sreenivasan P.K. et al., 2005; Van den Broek A.M. et al., 2007).
Установлено, что вредная привычка – курение, инициирующая наличие неприятного запаха, составила наибольший процент (33,5 %) в группах 18– и 23–34 года. Этот показатель несколько снизился (в 1,2 раза) к 35–44 годам и был минимальным (19,0 %) у лиц 45–55 лет.
Обнаружено, что обследуемые различных возрастных групп неоднозначны в выполнении гигиенических мероприятий (рис. 1).
Многие исследователи считают главными факторами галитоза – налет на языке и воспалительные заболевания пародонта. Гигиена языка сопровождается устранением или уменьшением галитоза, снижением количества бактерий в полости рта и нормализацией состояния тканей пародонта (Митронин А.В., Дмитриева Н.Г., 2006; Сатыго Е.А. и др., 2006; Kazor C.E. et al., 2003; Lee C.H.
et al., 2003; Kishi M. et al., 2005; Washio J. et al., 2005; Lee S.S. et al., 2007).
Рис. 1. Частота ухода за полостью рта у обследованных лиц.
Установлено, что на поверхности языка в анаэробных условиях образуются популяции бактерий, которые продуцируют ЛСС, органические кислоты, амины и формируют неприятный запах. Под влиянием микроорганизмов из аминокислот образуются протеиногенные амины, к которым относятся определяемые нами в ротовой жидкости кадаверин и путресцин. Путресцин образуется при декарбоксилировании орнитина, кадаверин лизина, метилмеркаптан, сероводород и другие серосодержащие соединения – цистина, цистеина и метионина, которые являются основным субстратом для образования ЛСС (Вильямс М. и др., 2006; Goldberg S. et al., 1994; Ciek Y. et al., 2003; Pratten J.
et al., 2003; Herrera D. et al., 2005).
Нами установлено, что наличие жалоб на запах изо рта стимулировало проведение процедуры очистки языка. Активно выполняли эту манипуляцию люди молодого возраста, а самый низкий показатель был в старшей группе обследованных (рис. 2).
Существует мнение, что диагностика галитоза является сложной задачей в связи с тем, что данное состояние может развиваться вследствие разнообразных причин. На этом основании выделяется целый спектр методов изучения галитоза. Прежде всего это подробный сбор данных о возникновении и развитии заболевания, затем следуют результаты опроса о соматической патологии, вредных привычках, уходе за полостью рта, стоматологическом статусе, болезнях полости рта и др. Известны органолептические, инструментальные и биохимические методы исследования озостомии (Шептулин А.А., 2007;
Figueiredo L.C. et al., 2002).
Рис. 2. Показатели чистки языка у обследованных лиц.
Патология пародонта присуща лицам молодого возраста, и основную группу обратившихся в пародонтологический кабинет стомклиники ЧГМА, составили больные 18–22 лет. Воспаление в околозубном комплексе у них часто сочеталось с соматической патологией и сопровождалось проявлениями галитоза.
У лиц в возрасте 18–22 лет с патологией пародонта, но без соматической патологии, при органолептическом исследовании выдыхаемого воздуха по методу Seemann наличие озостомии определено в 97,0 % случаев, причем большинство из них (76,0 %) имело самую тяжелую степень галитоза.
Инструментальное определение запаха изо рта практически подтвердило данные органолептического метода, выявив галитоз у 95,0 % обследованных (табл. 3).
Сравнительный анализ выявил, что галитоз чаще отмечался у пациентов с патологией пародонта без соматических заболеваний (95,5 %) и степень его тяжести была выше. Сочетание заболеваний внутренних органов с патологией пародонта в меньшей степени влияло на развитие галитоза (87,5 %), который имел меньшую интенсивность.
Основная патология пародонта, диагностируемая в возрастной группе 18–22 года, представлена катаральным гингивитом. По результатам обращаемости, распространенность этого заболевания составила 71,0 %.
Жалобы на наличие неприятного запаха изо рта предъявляли только 43,0 % обследованных.
Данные органолептического и инструментального методов исследования наличия галитоза у пациентов 18–22 лет После проведения профессиональной гигиены полости рта показатели стоматологического статуса у обследованных 18–22 лет в группе клинического сравнения уменьшились через 7 дней после процедуры и вновь увеличились через 6 месяцев (табл. 4). Если исходный индекс гигиены был равен 2 баллам, то через неделю он уменьшился в 1,8 раза, а к 6 месяцам увеличился на 36,7 % (P < 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась при оценке воспаления в десне.
Значение индекса РМА через неделю стало меньше в 3,7 раза, а затем возросло в 2 раза к полугоду. Определение кровоточивости десен на аппарате «Флорида Проуб» через неделю выявило снижение показателя кровоточивости в 3, раза, а спустя 6 месяцев он увеличился и составил 8,0 %. Подобная картина определялась при изучении налета на поверхности языка. Индекс WTC после профессиональной гигиены уменьшился на 85,7 % и вновь стал равен 2,0 через 6 месяцев. Показатели инструментального метода исследования галитоза были равны 151,00 ppb, а после профессиональной гигиены уменьшились в 1,2 раза, но относились к 1 степени озостомии. Через 6 месяцев они увеличились на 5,0 %, однако остались на уровне 1 степени. Концентрация кадаверина в ротовой жидкости снизилась в 2,2 раза после профессиональной гигиены полости рта и вновь увеличилась на 22,3 % спустя 6 месяцев. По аналогии с кадаверином концентрация путресцина в ротовой жидкости сначала уменьшилась, а через 6 месяцев наблюдался ее рост.
Динамика показателей стоматологического статуса и галитоза у пациентов группы клинического сравнения (Me (25-й; 75-й)) Примечание: q1 – достоверность различий показателей до лечения и через 7 дней;
q2 – достоверность различий показателей до лечения и через 6 месяцев;
q3 – достоверность различий показателей через 7 дней и 6 месяцев.
Динамика показателей стоматологического статуса у пациентов с гингивитом 1-й основной группы, использующих в качестве профилактического средства зубную пасту «Air-liftTM», отражена в табл. 5. Обладающая антибактериальным и противокариозным действием, зубная паста способствовала значительному снижению зубного налета и максимально ликвидировала проявления воспаления в десне. Индекс гигиены по Грину–Вермилльону после применения зубной пасты достоверно уменьшился в два раза через 7 дней и оставался на том же уровне через 6 месяцев. Индекс РМА после профессиональной гигиены и применения зубной пасты в течение недели снизился в раз, а через 6 месяцев составил 60,0 % от предыдущего значения. Аналогичные результаты положительной динамики показателей стоматологического статуса подтверждали данные изучения налета на языке. Индекс WTC через неделю после применения пасты уменьшился в 4 раза и не определялся в течение полугода. Основной признак гингивита – кровоточивость десен, определяемая по данным аппарата «Флорида Проуб» и достигавшая 15,5 %, через неделю после профилактических мероприятий составила 1,0 % и отсутствовала через 6 месяцев. Данные инструментального (выдыхаемый воздух) и биохимического (ротовая жидкость) методов исследования имели тенденцию к снижению через неделю и были минимальными через 6 месяцев. Если до проведения профилактических мероприятий концентрация ЛСС составляла 143,00 ppb, то через неделю она приближалась к норме (118,00 ppb), а через полгода была в пределах нормы (120,00 ppb) (P > 0,05). Содержание кадаверина в ротовой жидкости до лечения равнялось 1,58 мкг/мл, через неделю уменьшилось в два раза, а к полугоду снизилось на 66,2 % (P < 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась с путресцином. Через неделю его концентрация в ротовой жидкости уменьшилась на 52,6 %, а через 6 месяцев снизилась в 3,2 раза.
Динамика показателей стоматологического статуса и галитоза у пациентов 1-й основной группы (Me (25-й; 75-й)) Примечание: q1 – достоверность различий показателей до лечения и через 7 дней;
q2 – достоверность различий показателей до лечения и через 6 месяцев;
q3 – достоверность различий показателей через 7 дней и 6 месяцев.
Анализ результатов применения зубной пасты и ополаскивателя «AirliftTM» определил их максимально эффективное воздействие на воспаление в десне. Уже через 7 дней после использования индекс РМА был равен (табл. 6). Аналогичная ситуация наблюдалась при оценке значений площади налета на языке. Подобно результатам ликвидации воспаления в десне, значения индекса WTC в течение всего периода исследования равны 0. Индекс гигиены по Грину–Вермилльону был удовлетворительным в течение всего периода наблюдения, хотя его значения через 7 дней и 6 месяцев заметно уменьшились. После профессиональной гигиены полости рта и сочетанного применения профилактических средств концентрация ЛСС в выдыхаемом воздухе достигла нормы уже через 7 дней после процедур и к шести месяцам наблюдения дополнительно снизилась в 1,1 раза. Наряду с этим количество кадаверина и путресцина в ротовой жидкости уменьшилось в 2 и 2,7 раза, но не достигало уровня нормы (0,10 и 1,62 мкг/мл соответственно). К концу наблюдения кадаверин превышал норму в 4,9 раза, путресцин – в 1,5 раза.
При анализе значений индекса гигиены и индекса кровоточивости по данным аппарата «Флорида Проуб» установлено, что зубной налет после проведения профилактических мероприятий через неделю снизился в 1,8 раза, а к полугоду, наоборот, вырос и составил 0,9 балла. Значения индекса РМА за весь период наблюдения были равны 0. Индекс кровоточивости снизился на 96,9 % через неделю и возрос к 6 месяцам в 2 раза.
Динамика показателей стоматологического статуса и галитоза у пациентов 2-й основной группы (Me (25-й; 75-й)) Примечание: q1 – достоверность различий показателей до лечения и через 7 дней;
q2 – достоверность различий показателей до лечения и через 6 месяцев;
q3 – достоверность различий показателей через 7 дней и 6 месяцев.
Таким образом, применение средств гигиены у пациентов 18–22 лет с катаральным гингивитом в основных группах сопровождалось снижением величин всех изучаемых параметров стоматологического статуса, данных инструментального и биохимического методов исследования, в то время как в группе клинического сравнения наблюдалась тенденция к их росту.
Иначе проявлялись изучаемые нами аспекты галитоза при гингивите различной степени тяжести. Стоматологический статус обследуемых с хроническим генерализованным катаральным гингивитом легкой степени после проведения лечебно-профилактических мероприятий через 6 месяцев характеризовался снижением индекса гигиены (0,90 (0,80; 1,00); P < 0,05) и индекса кровоточивости (1,00 (0,00; 3,00); P < 0,05), отсутствием воспаления в десне (0,00 (0,00; 3,00); P < 0,05) и налета на языке (0,00 (0,00; 1,25); P < 0,05), нормализацией концентрации ЛСС в выдыхаемом воздухе (116,50 (101,00; 122,25);
P < 0,05) и уменьшением содержания кадаверина (0,41 (0,21; 0,70); P < 0,05) и путресцина (2,45 (1,17; 4,45); P < 0,05) в ротовой жидкости.
После проведения профессиональной гигиены полости рта и лечебнопрофилактических мероприятий при хроническом генерализованном катаральном гингивите средней степени через 6 месяцев индекс воспаления в десне достигал уровня легкой степени (10,00 (5,00; 25,00); P < 0,05), индекс кровоточивости уменьшился в 7 раз, а индекс гигиены – на 57,1 %. Значения индекса WTC варьировали в течение 6 месяцев, а к концу периода наблюдения стали равными 0. Однако содержание ЛСС в выдыхаемом воздухе (130, (124,00; 142,25); P < 0,05) и особенно концентрации кадаверина (0,97 (0,66;
1,42); P < 0,05) и путресцина (5,67 (4,16; 7,63); P < 0,05) в ротовой жидкости, несмотря на лечебно-профилактические вмешательства, оставались высокими в течение всего периода наблюдения.
Анализируя полученные результаты, следует согласиться с другими авторами, которые указывали, что даже при стабильных явлениях галитоза требуется полный курс лечения (Кисельникова А.П. и др., 2000; Соловьева А.М. и др., 2003; Лапатина А.В., 2006; Yaegaki K. et al., 2002).
Полученные нами значения показателей галитоза инструментальным и биохимическим методами свидетельствуют о том, что определяющими при легкой и средней степени гингивита являются концентрации кадаверина и путресцина в ротовой жидкости, а не содержание летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе.
По-видимому, многофакторные процессы в полости рта сопровождаются разнообразными и до конца не изученными явлениями, активно влияющими на стоматологический статус, развитие патологии в полости рта, в том числе и при галитозе.
Мнение Н.Г. Дмитриевой и соавт. (2006) о том, что санация полости рта, обучение гигиене полости рта с использованием традиционных средств и способов не приводят к полному удалению пародонтопатогенных микроорганизмов и в дальнейшем может возникнуть рецидив заболевания, разделяется нами.
Полученные результаты эпидемиологического исследования и клинической эффективности лечебно-профилактических мероприятий подтверждают вышеизложенное.
Изучаемые показатели пародонтологического статуса, гигиенического состояния полости рта, индекс налета на языке, индекс кровоточивости, концентрация галитозообразующих веществ варьировали, некоторые не достигали нормы, поэтому «идеального» выздоровления после проведенных мероприятий не отмечено.
Анализируя полученные результаты исследования, предлагаем в зависимости от наличия заболеваний пародонта и соматической патологии разделить галитоз на три степени тяжести (рис. 3).
Рис. 3. Степени тяжести галитоза и их составляющие.
Кроме того, существует физиологический (транзиторный) галитоз, не связанный с другими проявлениями в организме.
Каждая степень тяжести галитоза должна иметь свой комплекс лечебнопрофилактических мероприятий и включать в себя терапию заболеваний пародонта, антигалитозные мероприятия, а также воздействие на соматическую патологию.
Предлагаемая нами схема лечебно-профилактических мероприятий при галитозе сочетает в себе воздействие на организм в целом и на состояние полости рта в частности. Необходимо лечение каждого клинического проявления галитоза, прежде всего как источника неприятного запаха изо рта, ограничивающего психологическую и социальную значимость личности.
Обязательны лечебные воздействия на воспаление в околозубном комплексе, инициирующее присутствие галитоза. При наличии соматической патологии необходимы консультации смежных специалистов.
Следует согласиться с существующим мнением о том, что только дальнейшее изучение биохимических процессов в полости рта, состава микрофлоры под влиянием изменений в ротовой жидкости, а также соматических заболеваний позволит решить проблему галитоза и обосновать принципы его диагностики, лечения и профилактики.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность галитоза зависит от возраста (18–22 года – 39,0 %;23–35 лет – 51,0 %; 35–55 лет – 62,0 %; 56–74 года – 67,0 %), наличия воспаления в пародонте и сочетается с патологией внутренних органов.
2. Показатели галитоза превалируют у лиц молодого возраста (18–22 года) с хроническим генерализованным катаральным гингивитом без соматической патологии. При сочетании соматических заболеваний с патологией пародонта галитоз встречается реже (соответственно 95,5 и 87,5 %).
3. Наиболее информативным методом, характеризующим степень озостомии, является биохимическое исследование галитозосоставляющих веществ в ротовой жидкости.
4. Биохимический метод, в отличие от инструментального, выявляет образование аминов (в первую очередь путресцина) в ротовой жидкости уже при начальном воспалении в пародонте, поскольку скорость их накопления значительно выше, чем у летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе.
5. Использование антигалитозных средств гигиены полости рта у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом снижает степень тяжести галитоза, уменьшая содержание путресцина и кадаверина (0,49 (0,30; 0,74); P < 0,05; 2,49 (1,58; 3,52); P < 0,05 соответственно) в ротовой жидкости и нормализуя количество серосодержащих соединений (108,50 (96,75;
120,75); P < 0,05) в выдыхаемом воздухе, а также способствует улучшению стоматологического статуса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Данные о распространенности галитоза могут быть использованы при планировании стоматологических услуг на муниципальном уровне и создании целевых профилактических программ.2. Для определения галитоза следует использовать наиболее информативные биохимические методы определения низкомолекулярных полиаминов в ротовой жидкости.
3. Разработанная схема комплексного лечения галитоза может быть рекомендована в практическую деятельность врача-стоматолога.
Список публикаций по теме диссертации 1. Мищенко М.Н. Галитоз – проблема? / М.Н. Мищенко // VI Всерос.
университ. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине : сб.
материалов. – Тула, 2007. – С. 159–161.
2. Мищенко М.Н. Галитоз, как признак заболевания пародонта / М.Н. Мищенко, Е.Н. Иванова, Л.Р. Судакова // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум» и XV краевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии». – Красноярск, 2007.
– С. 138–141.
3. Мищенко М.Н. Эффективность применения аппарата «Флорида Проуб»
в диагностике заболеваний пародонта / М.Н. Мищенко // Медицина завтрашнего дня : материалы шестой регион. науч.-практ. конф. молодых ученых. – Чита, 2007. – С. 272–273.
4. Диагностика патологии пародонта и галитоз / М.Н. Мищенко [и др.] // Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения : материалы науч.-практ. конф. – Улан-Удэ, 2007. – С. 56–58.
5. Компьютерная система Florida Probe для диагностики заболеваний пародонта / М.Н. Мищенко [и др.] // Стоматолог Забайкалья. – Чита, 2007. – № 2. – С. 30–33.
6. Мищенко М.Н. Некоторые аспекты интраорального галитоза / М.Н. Мищенко, Е.Н. Иванова // Забайкальский мед. вестн. – Чита, 2008. – № 1. – С. 19–21.
7. Инновационные технологии в образовательном процессе на кафедре терапевтической стоматологии / Е.Н. Иванова, М.Н. Мищенко [и др.] // Система качества образования в вузе : материалы учеб.-метод. конф. преподавателей ЧГМА. – Чита, 2008. – С. 70–71.
8. Мищенко М.Н. Сравнительная характеристика показателей диагностики галитоза / М.Н. Мищенко // Тр. ХХХ итоговой конф. об-ва молодых ученых МГМСУ. – М., 2008. – С. 217–218.
9. Мищенко М.Н. Сравнительная характеристика содержания короткоцепочечных жирных кислот в средах полости рта у здоровых людей и при гингивите / М.Н. Мищенко, Е.Н. Иванова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : Всерос. науч.-практ. конф. – Чита, 2008. – С. 131–132.
10. Мищенко М.Н. Диагностика интраорального галитоза и его взаимосвязь с показателями стоматологического здоровья / М.Н. Мищенко, Е.Н. Иванова // Сибирский мед. журн. – Иркутск, 2008. – № 3 (78). – С. 64–66.
11. Короткоцепочечные жирные кислоты как диагностические маркеры галитоза при гингивитах / М.Н. Мищенко [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.
Иркутск, 2008. № 2. С. 3132.
Список использованных сокращений Подписано в печать 06.05.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.
«