На правах рукописи

КОВАЛЕНКО Ирина Павловна

ОДОНТОГЕННЫЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИНУСИТЫ,

ВЫЗВАННЫЕ ВВЕДЕНИЕМ В ПАЗУХУ

ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА

14.01.14 - стоматология

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов–2013 Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович;

доктор медицинских наук, профессор Мареев Олег Вадимович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцен, Островская Лариса Юрьевна ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.

В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра терапевтической стоматологии, доцент кафедры;

доктор медицинских наук, Красножен Владимир Николаевич.

профессор, ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздрава России, кафедра оториноларингологии, заведующий.

Государственное бюджетное образовательное

Ведущая организация:

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2013 года в час. на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья,112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Музурова Л.В.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют, по данным различных авторов, от 3 до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний (Лузина В.В. и соавт., 1995; Haumann C.H., 2002). За последние десятилетия предложены различные методики лечения и профилактики одонтогенного синусита (Арутюнян К. Э., 2005; Григорьянц и соавт., 2007; Качалова А.В, 2008). Однако число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом не уменьшается (Сысолятин С.П. и соавт.. 2009). За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические методики. По данным различных авторов, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развиваются осложнения (Боровский Е.В. и соавт., 1998;

Николаев А.И. и соавт., 1999). Значительную часть одонтогенных верхнечелюстных синуситов в современной практике определяют попадание и персистенция инородных тел в верхнечелюстной пазухе в результате эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти (Шульман Ф.И., 1999; Сысолятин П.Г. и соавт., 2000, 2005). Диагностика и профилактика подобного рода осложнений весьма затруднительны, и помощь нередко оказывается с опозданием.

Предпосылкой к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкиванию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти (Свержевский Л.И., 1910; Боровский Е.В., 1998).

Немаловажными аспектами этой проблемы являются изучение анатомических особенностей строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка и их взаимоотношений в системе целого черепа, выявление основных предрасположенностей к подобным осложнениям эндодонтических вмешательств (Гайворонский И.В. и соавт., 2008; 2009). В литературе подобные вопросы освещены недостаточно полно и отсутствуют данные исследований по этой проблеме с применением современных методик (Пискунов И.С., Емельянова А.Н., 2010). Все имеющиеся сведения были получены путем описания сравнительно небольших выборок из коллекций мацерированных черепов, что не дает возможности выявить основные закономерности строения лицевого черепа и расположения альвеолярного отростка и зубов.

В современной практике также остро стоит проблема выбора адекватной методики оперативного лечения больного с инородным телом верхнечелюстной пазухи (Шульман Ф.И., 2002; Григорьянц и соавт., 2007; Качалова А.В., 2008;). На сегодняшний момент предложено несколько способов его извлечения – от проведения классической радикальной операции на верхнечелюстной пазухе до эндоскопических методик (Лопатин А.С., 1993, 1998; Кручинский Г.В., 1994; Козлов В.С., 1997; Сабденалиев А.М., 2002; Красножен В.Н., Морозова О.В., 2006).

Цель исследования - профилактика и повышение эффективности диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных введением в пазуху пломбировочного материала.

Задачи исследования:

1. Определить основные анатомо-топографические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка и корней зубов верхней челюсти в системе лицевого черепа человека.

2. Определить основные анатомо-топографических факторы, являющиеся предрасполагающими к развитию осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти в виде инородных тел верхнечелюстных пазух.

3. Оценить и усовершенствовать существующие методики оперативного лечения больных с инородными телами верхнечелюстных пазух и вызванных ими осложнений.

Научная новизна работы Впервые проведены масштабные прижизненные исследования зубочелюстной системы при помощи компьютерной томографии (КТ) с трехмерной реконструкцией полученных данных и стереотопометрическими измерениями в системе лицевого черепа; при этом доказана роль толщины альвеолярного отростка от корня зуба до дна верхнечелюстной пазухи, отделяющей верхнечелюстную пазуху, как основного предрасполагающего фактора выведения пломбировочного материала при эндодонтическом лечении, а также выявлена зависимость строения верхнечелюстной пазухи от формы лицевого черепа, что дает возможность сформировать группы риска по возникновению осложнений со стороны верхнечелюстной пазухи при эндодонтических вмешательствах на зубах верхней челюсти.

Впервые предложен оригинальный двухпросветный троакар (патент РФ на полезную модель №94446) для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе, позволяющий вести постоянный визуальный контроль за проведением оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе при удалении из нее инородных тел.

Практическая значимость Обоснована возможность формирования групп риска пациентов по выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус путем антропометрических исследований строения пазух и толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи при проведении КТ. Внесено значительное усовершенствование в методику эндоскопической синусотомии (оригинальный двухпросветный троакар), что дает возможность постоянного визуального контроля за манипуляциями хирурга в оперируемой пазухе. В свою очередь, это уменьшает риск травматизации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, способствуя лучшим послеоперационным результатам, так как уменьшается время оперативного вмешательства, ввиду постоянного наблюдения, что уменьшает возможность кровотечения из случайно травмированной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы клиники оториноларингологии СГМУ им Н.П. Симановского (клиническая больница СГМУ), ЛОР-отделения МУЗ «Городская больница №6», ЛОР-отделения МУЗ «Городская больница №10» при проведении оперативных вмешательств по поводу инородных тел верхнечелюстных пазух.

Полученные данные об анатомо-топографической связи строения лицевого черепа и зубочелюстной системы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СГМУ и кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии СГМУ.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактических конференциях «Молодые ученые – здравоохранению региона» и «Всероссийской неделе науки с международным участием, посвященной дню российской науки» (Саратов, 2011; 2012); заседании Саратовского отделения научно-практического общества оториноларингологов им. М.Ф. Цытовича, межкафедральной конференции кафедр стоматологии и оториноларингологии СГМУ (Саратов, 2012); на I Всероссийском конгрессе оториноларингологов (СПб., 2012).

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 – в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ; получен 1 патент на изобретение и оформлено 2 рацпредложения.

Личный вклад автора Автором проведен анализ всех компьютерных томограмм (КТ), использованных в исследованиях, по оригинальным методикам измерения; автором также разработана программа измерений по КТ для выявления основных взаимосвязей строения лицевого черепа и зубочелюстной системы человека; собрана и обработана информация по клиническим случаям, представленным в работе. При непосредственном участии автора создан и запатентован оригинальный двухпросветный троакар для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе. Автор участвовала в качестве ассистента в ряде оперативных вмешательств с удалением инородных тел верхнечелюстной пазухи с использованием предложенного троакара. Лично автором произведена вся работа по статистическому анализу собранной информации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах стандартного машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения собственных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего источников, из них – 175 на русском языке и 37 - на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 18 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи зависит от степени развития пазухи (высоты стояния ее дна). Осложнения эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти отмечаются практически исключительно у лиц, имеющих гиперпневматический тип строения верхнечелюстной пазухи, когда дно верхнечелюстной пазухи находится ниже дна полости носа, при этом существует определенная зависимость строения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи от формы лицевого черепа среди лиц с мезопрозопической и лептопрозопической формами строения лицевого черепа в 29% случаев встречаются пазухи гипо- и умеренной пневматизации, что практически исключает у них риск развития осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти ввиду значительной толщины альвеолярного отростка над корнем зуба.

2.Основным фактором, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах, является снижение толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи; при этом снижение толщины альвеолярного отростка до 0,3 мм и менее является условием практически обязательного попадания инородного тела в пазуху при эндодонтических вмешательствах на данном зубе.

3. Эндоскопическая троакарная синусотомия с использованием двухпросветного троакара – высокоэффективный метод удаления инородных тел верхнечелюстных пазух.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование разделено на две части – клинико-анатомическую часть, где исследованы основные антропометрические предпосылки к развитию осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти; и клиническую часть, где рассматриваются ближайшие и отдаленные результаты применения различных методик хирургического лечения больных с инородными телами верхнечелюстных пазух.

В клинико-анатомической части исследования принимали участие 105 лиц в возрасте от 18 до 69 лет, которым была выполнена компьютерная томография (КТ).

Из них 48 лиц мужского пола, 47 женского пола. Для нашего исследования выборка была осуществлена путем случайного выбора томограмм из числа обратившихся для проведения данного исследования лиц, большинство из которых проживает в г.

Саратове или в Саратовской области. Выбор лиц для обследования осуществляли случайным образом, что дает гарантии репрезентативности данной выборки по антропологическому составу. Кроме этого, при формировании выборки были соблюдены условия возрастного отбора (включение в исследование только взрослых людей, так как детский череп имеет значительные отличия в строении), равное соотношение обследованных по полу (так как имеются определенные половые особенности черепа).

Среди обследованные были выделены следующие группы:

1. Лица без патологии верхнечелюстных пазух (группа сравнения) – 75 человек (всего 150 верхнечелюстных пазух), из них - с полным наличием зубов (ПНЗ) на верхней челюсти – 36 человек (22 муж/14 жен); с частичным наличием зубов (ЧНЗ) на верхней челюсти – 39 человек (17 муж/22 жен).

2. Лица с инородными телами верхнечелюстных пазух – 30 человек, из них - с ПНЗ на верхней челюсти – 8 человек (3 муж/5 жен), с ЧНЗ на верхней челюсти – человека (8 муж/14 жен) Первая группа весьма репрезентативно представляет взрослых людей в возрасте от 18 лет до 69 лет с достаточно равномерным распределением по полу и возрасту.

Во второй группе отмечается некоторое преобладание лиц в возрасте 30-49 лет, очевидно, по причине наиболее частого выполнения эндодонтических вмешательств в этом возрасте (до этого возраста люди нуждаются в них меньше, а старше этого возраста удаление зубов превалирует над выполнением эндодонтических вмешательств). Незначимо больше в данной группе женщин, что обусловлено общеизвестным фактом их более частой обращаемостью за стоматологической помощью в целом.

Для исследования КТ нами использовались томограммы, полученные при помощи КТ-аппарата I-CAT (производства Imaging Sciences International, США).

Сканер дентального томографа I-CAT работает с высоким разрешением, что позволяет получать изображения с размером вокселей 0,12 мм. Таким образом, нами обеспечивается точность измерения костных структур зубочелюстной системы выше, чем в аналогичных отечественных исследованиях (Гайворонский И.В, Гайворонская М.Г., 2009). Измерения анатомических структур проведены в лицензионном пакете программного обеспечения для просмотра КТ формата DICOM, сопровождающем I-CAT.

Нами была разработана комплексная краниометрическая программа исследования, включающая в себя измерение как основных параметров между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками (всего 30 измерений): 1. Измерение лицевого черепа (полная высота лица; верхняя высота лица - Март. 48; скуловой диаметр;

лицевой и верхнелицевой указатели). 2. Измерение верхней челюсти (Март. 60;

Март. 62;. Март. 62а; Март. 61; Март. 63). 3. Измерение верхнечелюстной пазухи (высота, ширина и глубина). 4. Измерение толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи (16 измерений – над наиболее выступающим в пазуху корнем каждого зуба). Эти измерения производились только при наличии сравнительно сохранных зубов с корнем в данной лунке. У зубов с несколькими корнями проводили измерение наименьшей толщины альвеолярного отростка над одним из корней. Для резцов выполняли измерение по специальному косому срезу, до границы с верхнечелюстной пазухой.

Для качественной характеристики размеров верхнечелюстных пазух и их взаимоотношения с альвеолярным отростком была использована классификация Г.В. Кручинского (1991) - по взаимному расположению дна верхнечелюстной пазухи и полости носа. Указанные взаимоотношения являются главными при оценке пневматизации верхнечелюстной пазухи – гипо-, умеренно- и гиперпневматизированные пазухи. Определение стояния дна верхнечелюстной пазухи производилось по фронтальным срезам КТ.

Клиническая часть исследования посвящена анализу 51 клинического случая наличия инородных тел в верхнечелюстных пазухах вследствие осложнений эндодонтического лечения. Возраст обследованных - от 19 до 65 лет. Проводили сравнение по результатам выполняемых оперативных вмешательств – радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, микрогайморотомии и эндоскопической трансмаксиллярной синусотомии с использованием различных троакаров. У больных апробирован клинически новый метод эндоскопического удаления инородных тел из околоносовых пазух при помощи двухпросветного троакара. В этой части исследования мы проводили тщательное стоматологическое и оториноларингологическое обследования больных с инородными телами околоносовых пазух, включавшее в себя осмотр полости рта больного, осмотр полости носа при помощи передней риноскопии, при необходимости – эндоскопический осмотр полости носа, рентгенографию околоносовых пазух, а также КТ- исследование околоносовых пазух. Оценивали изменения слизистой оболочки пазухи, полученной в ходе оперативных вмешательств у больных макроскопически и гистологически. Проведены анализ субъективных симптомов после оперативного вмешательства, сравнительный анализ историй болезни с оценкой общего времени пребывания больного в стационаре после операции.

Для обработки полученных данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows. Для каждого признака определяли: среднее арифметическое значение, ошибку среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Также нами вычислялся критерий значимости различия вариационных рядов (t-критерий Стьюдента), f-критерий (критерий Фишера). Доверительный интервал принят р=0,05, если он не указан для данного исследования. Степень выраженности связи между разными признаками изучали с использованием линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинико-анатомических исследований При исследовании в группе сравнения обнаружено, что подавляющее большинство верхнечелюстных пазух с обеих сторон относились к типу гиперпневматизированных. Асимметрию по степени пневматизации пазух отмечали в группе сравнения лиц только у 2 больных (умеренно-гипопневматизированные и гипер-умереннопневматизированные типы строения). Обычно с обеих сторон наблюдается симметрия типа развития пазух (97,3%). Необходимо отметить несколько большее значение гипопневматизированных и умеренно пневматизированных («недоразвитых», с высоким стоянием дна пазухи) верхнечелюстных пазух с левой стороны (слева они встречаются чаще на 10,7%, чем справа). Это явление статистически достоверно при сравнении по f-критерию. При определении формы лицевого черепа по лицевому указателю в подгруппах, выделенных по типу строения верхнечелюстной пазухи (табл. 1), обнаружено, что в группе лиц с гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи находятся исключительно лица с лептопрозопической формой строения лицевого черепа; в группе лиц с умеренной пневматизацией околоносовых пазух также отмечается более значительное преобладание лептопрозопической формы строения лицевого черепа; в незначительном количестве встречаются и лица с эупрозопической формой. Данные отличия достоверны по парному двухвыборочному t-критерию.

Распределение лиц с гиперпневматическим типом развития верхнечелюстной пазухи близко к общему распределению в группе сравнения (отличие статистически незначимо). Таким образом, можно сделать вывод о наличии достоверной связи лицевого указателя со степенью пневматизации пазух и высотой стояния дна пазухи. Практически исключительно лица с лептопрозопической и мезопрозопической формами лицевого черепа, вне зависимости от их пола, могут иметь гипо- и умереннопневматизированные верхнечелюстные пазухи.

При рассмотрении группы сравнения необходимо отметить, что у значительной части пациентов выявлены зубы, подвергавшиеся ранее эндодонтическим вмешательствам, не приведшим к появлению инородных тел верхнечелюстных пазух. Согласно нашим исследованиям, наибольшее число зубов, подвергавшихся эндодонтическим вмешательствам, имеется у лиц в возрастном промежутке 40- лет, в дальнейшем оно незначительно снижается, что, очевидно, обусловлено дальнейшей потерей. Всего в группе сравнения из 75 человек зубы с эндодонтическими вмешательствами были обнаружены у 38 лиц (50,6%), в общем количестве 126 зубов. В описанной нами группе сравнения статистически незначимо отмечалось некоторое превалирование количества мужчин над числом женщин (63% и 47%) по числу выявленных эндодонтических вмешательств.

Таблица 1. Распределение лиц в группе сравнения по форме лицевого черепа (по лицевому указателю); по всей группе сравнения и по подгруппам в зависимости от типа пневматизации верхнечелюстной пазухи (дано в процентах от общего числа всех лиц со строением пазухи данного типа).

Распределение эндодонтических вмешательств по зубному ряду верхней челюсти приблизительно равномерное, за исключением 3 моляров с каждой стороны, однако в нашей выборке отмечали значительное число лиц с их отсутствием, что объясняется их врожденным отсутствием либо предшествующим удалением.

Средней силы прямая корреляционная связь была получена между такими значениями, как наибольшая высота верхнечелюстной пазухи и верхней высотой лица (коэффициент корреляции- 0,41), а также скуловым диаметром и наибольшей шириной верхнечелюстной пазухи (коэффициент корреляции -0,40). Слабая обратная зависимость наблюдается между лицевым указателем (верхнелицевым указателем) и наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи (коэффициент корреляции -0,12 и -0,16 соответственно). Это указывает на большую выраженность высоты верхнечелюстной пазухи (и ее пневматизации) у лиц с эурипрозопической и мезопрозопической формами строения лицевого черепа, чем подтверждается высказанный ранее тезис о возможности существования гипопневматизированных пазух практически исключительно у лиц с лептопрозопической формой лицевого черепа. Также наблюдается средней силы прямая связь между высотой пазухи и ее наибольшей шириной и глубиной (коэффициенты корреляции 0,55 и 0, соответственно), что, таким образом, указывает на пневматизацию (высоту стояния дна) и развитие пазухи. Ширина пазухи вполне естественно зависит от ширины твердого неба (М61), а также может в некоторой степени зависеть от его длины (М62а), на что указывают коэффициенты корреляции 0,31 и 0,33 (средней силы прямая корреляционная связь).

Сильная прямая связь высоты альвеолярного отростка наблюдается в группе сравнения между параметрами М61 (ширина альвеолярной дуги), М62 (длина нёба до стафилиона), М62а (длина нёба до конца ости) - коэффициенты корреляции соответственно 0,40; 0,34; 0,47. Это свидетельствует о зависимости высоты альвеолярного отростка от его длины и ширины. Указанные зависимости ширины, глубины и длины пазух могут быть объяснены общим понятием «пневматизации околоносовых пазух» лицевого скелета, когда имеется в виду взаимосвязь выраженности всех воздухоносных элементов в лицевом черепе.

Следует отметить зависимость высоты альвеолярного отростка от количества отсутствующих зубов – средней силы обратная зависимость (коэффициент корреляции -0,25).

Таким образом, можно сделать вывод о зависимости высоты и ширины альвеолярного отростка от других размерностей лицевого черепа, а также его определенную зависимость от строения и пневматизации околоносовых пазух.

Значительное количество отсутствующих зубов, особенно моляров и премоляров, определяет развитие атрофии альвеолярного отростка со снижением его высоты, что может также являться предрасполагающим фактором к проникновению инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах на имеющихся зубах.

В табл. 2 приведены данные о толщине альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи во всех группах обследуемых. Следует отметить, что над резцами костная пластинка альвеолярного отростка на самом деле несколько тоньше, однако она отделяет корень зуба не от околоносовых пазух, а от полости носа, поэтому измерения проводились по диагонали на специально выбранных косых срезах КТ.

Следует указать, что 3-й зуб с обеих сторон не всегда находился в однозначно интерпретируемой ситуации. Так, обычно корень зуба уходил в костную пластинку значительной толщины над ним, что препятствует выхождению из канала зуба инородных масс при эндодонтических вмешательствах. Однако задняя и заднелатеральная поверхности корня 3-го зуба нередко граничат с небольшой переднемедиальной бухтой верхнечелюстной пазухи, и таким образом, расстояние от этой части зуба до пазухи бывает минимальным. В таблицах и измерениях, приведенных нами, обычно учтено это расстояние, хотя наличие значительной толщины костной пластинки альвеолярного отростка непосредственно на верхушке корня 3-го зуба предотвращает попадание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.

Так, нами зафиксирован среди всех групп обследованных лишь 1 случай попадания пломбировочного материала при эндодонтическом вмешательстве на 3-м зубе слева. Это дает возможность утверждать, что в данном случае развитие осложнений в виде инородных тел после эндодонтических вмешательств на 3-м зубе является достаточно редким явлением, и, очевидно, связано с определенными анатомическими аномалиями 3-го зуба в подобных случаях.

Таблица 2. Толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи (в мм) над корнями зубов на верхней челюсти в различных группах обследованных.

Наименьшая толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи отмечена у 2-го премоляра и всех моляров. Нередко эта толщина менее 0, мм, и она плохо визуализируется на КТ, так как это превышает разрешающие