Рекомендации по лечению остеоартроза

Алексеева Л.И.

Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными

биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых

лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной

кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

МКБ-10: М15–М19 Артрозы

Цели лечения • Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов • Уменьшить боль • Улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить развитие деформации суставов и инвалидизации больного • Улучшить качество жизни больных • Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща • Избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний При лечении ОА надо учитывать • Факторы риска ОА (ожирение, механическая нагрузка, физическая активность) • Общие факторы риска (возраст, пол, сопутствующие заболевания и лекарства) • Интенсивность боли и степень нарушения функций сустава • Наличие воспаления • Локализацию и выраженность структурных нарушений • Пожелания и ожидания больного Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы Нефармакологические методы 1. Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА, проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного и включать рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений (А, В).

Комментарии Обучение больных способствует повышению уровня знаний о заболевании, уменьшению болевого синдрома и улучшению функции суставов (1). Умеренное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов оказывают регулярные звонки немедицинского персонала больным ОА (2,3), обучение их самих и их супругов навыкам ежедневных тренировок (4,5). Эти методы привлекают гуманным подходом к проблеме, а также невысокой стоимостью затрат.

Поддержано рекомендациями EULAR (6,7,8), OARSI (9,10), ACR (11), Национальными ассоциациями ревматологов (27,39,51) и АРР (112,113).

2. Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендуется уменьшение веса (В,С).

Комментарии Снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов (12), при уменьшении веса на 6,1 кг размер эффекта на боль и функцию коленных суставов составляет 0,20 и 0, соответственно (13). Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще (14) и биохимические маркеры обмена хряща и кости (15).

Поддержано рекомендациями EULAR (6,7,8), OARSI (9,10), ACR (11), Национальными ассоциациями ревматологов (27,39,51,114,120) и АРР (112,113).

3. Больным ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения, направленные на укрепление силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки (А). При ОА тазобедренных суставов тоже требуется выполнение лечебной физкультуры, особенно силовых упражнений (С).

Комментарии Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов (16,17,18), особенно при их сочетании с образовательными программами (19). Упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра при поражении коленных суставов вызывают достоверное уменьшение боли (9,19) и сопоставимы по эффективности с применением НПВП (20). При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) способствуют уменьшению боли в суставах (21). Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

Поддержано рекомендациями EULAR (6,7,8), OARSI (9,10), ACR (11), Национальными ассоциациями ревматологов (27,39,51) и АРР (112,113).

4. При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться коленные ортезы (В) и клиновидные ортопедические стельки (С). Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной поражённой нижней конечности (С). При ОА 1–го запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы (В).

Комментарии Применение наколенников, фиксирующих колено при вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5–10° латеральным краем уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов (22,23). Использование коленных ортезов при гонартрозе с варусной деформацией и латеральной нестабильностью уменьшает боль, улучшает функциональную активность и качество жизни (6). Использование эластичного наколенника может облегчить боль и улучшить проприоцептивное чувство у пациентов с ОА коленных суставов (24). С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с помощью трости, причём в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее, использование трости внесено в международные рекомендации) (6).

Применение ортезов и шинирование 1–го запястно-пястного сустава способствует устранению подвывиха и улучшению функции кисти (25).

Национальными ассоциациями (119) и АРР (112,113).

5. Физиотерапевтические методы. При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом) (В). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (В), чрезкожная электронейростимуляция (А,В). У некоторых больных может использоваться акупунктура (В).

Комментарии Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту (26). Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект (27,28). Акупунктура может использоваться у некоторых больных с гонартрозом с анальгетической целью (29).

Поддержано рекомендациями EULAR (6,8), OARSI (9,10), ACR (11), Национальными ассоциациями (119) и АРР (113).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ

1. При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) (А). Парацетамол можно применять длительно (А).

Комментарии С целью уменьшения боли парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления (30,31).. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 3, г/сут. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет (32). Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ (33), почек(34) и вызывают повышение артериального давления у мужчин (35) и женщин (36). Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом (37).

Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

2. НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления (А). При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А) (38). НПВП применяются в минимальной эффективной дозе назначаются на максимально короткие сроки (А).

Комментарии НПВП при ОА применяют только в период усиления болей в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах, для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно (9,39). Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты.

Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях (40,41,42).

Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП (43).

Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим (43).

Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2 (44). Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний (45).

У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе (46, 47).

При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска (9), учитывать возможность развития НПВП-ассоциированных энтеропатий, токсического поражения печени, почек. Необходим контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП (37,48,49). Кроме того, при назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий.

Поддержано рекомендациями EULAR (6,7.8), OARSI (9,10), ACR (11), Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

3. Для купирования боли при ОА коленных и суставов кистей, не купирующейся приёмом парацетамола, или при не желании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВП (А).

Комментарии Локальные НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, обладают хорошей переносимостью, но должные применяться в течение 2 недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается (8,50,51).

Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

4.Трамадол применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС Комментарии Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС (52,53).

Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

5. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГЛК) показано при ОА коленных суставов с симптомами воспаления (А).

Комментарии При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес (7,10,54). Рекомендуется использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.

Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

1. Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А).

Комментарии Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат) (55-65).

Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно.

Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.

Поддержано рекомендациями EULAR (6,7.8), OARSI (9,10), Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

2. Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).

Комментарии В эксперименте показано, что механизм действия диацереина заключается в ингибировании ИЛДиацереин уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных (67-69) и тазобедренных суставов (70). Доказательства симптоматического эффекта основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях и 2-х мета-анализах (71-75).

Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки; длительно.

Поддержано рекомендациями EULAR (6,7.8), OARSI (9,10), Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

3. Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).

Комментарии Многочисленные исследования in vitro и in vivo показали, что НСАС повышают уровень стимуляторов тканевой продукции и оказывают хондропротективный эффект при индуцированном ОА (76-78). НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения (79,80).

Доказательства симптоматического эффекта основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях и мета-анализе (81,82). Структурно-модифицирующий эффект НСАС продемонстрирован в 2 исследованиях при ОА тазобедренных суставов (83,84).

Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

Поддержано рекомендациями EULAR (6,7.8), Национальными ассоциациями (27,39,51) и АРР (112,113).

4. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (А).

Комментарии Результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты в отношении уменьшения боли, улучшения функции сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исходов анализируемых исследований. В настоящее время применяют низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса килодальтон) препараты гиалуроната. Низко-молекулярные и высоко-молекулярные препараты демонстрируют одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сравнительных исследований препаратов гиалуроната и глюкокортикоидв показывают примерно равную эффективность через 4 недели после инъекции и достоверно больший эффект гиалуроната спустя 5- 13 недель после введения (85-101) Поддержано рекомендациями EULAR (6,7.8), OARSI (9,10), Национальными ассоциациями (39,115,120) и АРР (112,113).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А).

Комментарии Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет,