ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

С.Н. Измалков, О.М. Семенкин, Н.У. Сатыбалдеева

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА

ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Методические рекомендации для травматологов-ортопедов, хирургов, врачей общей практики, слушателей института последипломного образования Утверждены на заседании центрального координационно-методического совета Самарского государственного медицинского университета Самара – Измалков С.Н., Семенкин О.М., Сатыбалдеева Н.У. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ: Методические рекомендации. – Самара;

СамГМУ, 2007 – 20 с.

В методических рекомендациях приведены основные качественные и количественные рентгенологические показатели лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов в норме и при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости. Применение этих данных при оценке стандартных рентгенограмм позволит врачу уточнить диагноз при повреждении лучевой кости в «типичном месте», определить тактику лечения и оценить его результаты.

Предназначены для травматологов-ортопедов, хирургов, врачей общей практики, слушателей института последипломного образования, врачей– интернов, клинических ординаторов.

Рецензенты:

Б.Ш. Минасов – доктор медицинских наук, профессор, В.М. Евдокимов – доктор медицинских наук, профессор.

Самарский государственный Медицинский университет,

ВВЕДЕНИЕ

На долю переломов лучевой кости в «типичном месте» приходится около всех переломов длинных трубчатых костей скелета человека. 50% этих повреждений являются нестабильными, что служит причиной вторичного смещения отломков и их неправильного сращения при консервативном лечении, с последующим нарушением функции кисти и кистевого сустава. Клинические и экспериментальные исследования показали зависимость функциональных результатов лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости от рентгенологических показателей (H. Aro, T. Koivunen,1989; O. Kwasny et al., 1991; A. Bronstein et al., 1997; F. Ortner, W. Menth–Chiari, 2006). В частности выявлена взаимосвязь между недостаточной реконструкцией суставной поверхности и возникновением деформирующего артроза лучезапястного сустава.

Наличие на суставной поверхности «ступеньки» более 2 мм вызывает в 100% случаев развитие деструктивно-дистрофических изменений (J. Knirk, J. Jupiter, 1986; L. Catalano et al., 1997). Залогом успешного лечения больных является не только точная репозиция, с восстановлением конгруентности суставной поверхности лучевой кости и ее нормальных угловых величин, но и способность удержать отломки в правильном положении, обеспечить ранние движения в кистевом суставе.

В связи с этим, первичные показания к оперативному лечению подобных переломов в последнее время значительно расширились. Предоперационное планирование требует от хирургов тщательной оценки того или иного типа перелома, с выявлением признаков нестабильности, определения методики операции и послеоперационного лечения. Среди инструментальных методов исследования ведущая роль в этом принадлежит рентгенографии.

Впервые возможность применения рентгеновских лучей как в оценке повреждений дистального отдела лучевой кости, так и отдаленных результатов лечения продемонстрировал Beck в 1898 году. С тех пор разные авторы использовали широкий спектр рентгенологических показателей, величина которых зависит не только от анатомических особенностей того или иного больного, но также от положения кисти и предплечья в момент снимка.

Для устранения проекционных искажений во фронтальной (прямой) проекции и уменьшения вероятной ошибки измерений предплечье больного, с огнутое в локтевом суставе до 900 отводят на высоту его плечевого сустава (Рис.

1). Трубку центрируют на уровне лучезапястного сустава, в 100 см от него, перпендикулярно длинной оси предплечья. Кисть располагают в нейтральной позиции (ось II–V пальцев является продолжением оси предплечья). Боковой снимок выполняют в положении приведения плеча с согнутым под углом предплечьем (R. Meier et al., 2003).

Рис.1. Расположение кисти на уровне плечевого сустава при выполнении прямого (фронтального) снимка (а), выполнение бокового снимка с центрированием на уровне лучезапястного сустава (б) по Meier R. et al. (2003).

При правильной рентгенологической укладке в прямой (фронтальной) проекции лучевая и локтевая кости не наслаиваются друг на друга, крайними боковыми поверхностями являются шиловидные отростки обеих костей. На боковом (сагиттальном) снимке лучевая и локтевая кости проецируются друг на друга (Б.Ш. Минасов с соавт., 1999), также как и основания 2–5 пястных костей. Длинная ось лучевой кости в норме проходит через середину полулунной и головчатой костей (Рис.2).

Рис.2. Прохождение длинной оси лучевой кости через середину полулунной и головчатой костей (сагиттальная проекция).

При переломах дистального отдела лучевой кости D. Fernandez и J. Jupiter (1996) рекомендуют выполнять сравнительную рентгенографию неповрежденной конечности и оценивать аналогичные показатели. Это необходимо осуществлять как после репозиции костных фрагментов, так и после их сращения.

Для выявления перелома лучевой кости в «типичном месте» и оценке его тяжести, а также планирования лечения больного наиболее значимыми являются следующие показатели.

Этот показатель оценивают на рентгенограммах кистевого сустава в прямой (фронтальной) проекции и определяют как угол, образованный между двумя линиями, одна из которых («а–в») проходит от вершины шиловидного отростка к локтевому краю суставной поверхности лучевой кости, а другая («б– в») - перпендикулярно длинной оси лучевой кости («о») – Рис. 3.

Рис. 3. А. Величина лучелоктевого угла в норме (250 ) – между линией «б–в» и перпендикуляром «а–в» к длинной оси лучевой кости «о». Б. Уменьшение значений угла (140 ) при переломе лучевой кости в «типичном месте».

По данным D. Fernandez и J. Jupiter (1996) его величина варьирует от до 300 и составляет в среднем 220 - 230. Точность измерений зависит от ряда факторов, а именно, какую из осей суставной поверхности лучевой кости – тыльную фронтальную «а–в» или ладонную фронтальную «б–в» – принять за основу при измерении (Рис. 4).

Рис. 4. Величина лучелоктевого угла в зависимости от выбранной линии измерения (D.Fernandez, J. Jupiter, 1996): тыльная суставная поверхность – линия «а–в» (160 ), ладонная суставная поверхность – линия «б–в» (260 ).

При этом разница может составить до 100. Кроме того, результаты измерения могут быть искажены в результате перелома лучевой кости со смещением тыльно-медиального метаэпифизарного комплекса.

По данным A. Lidstroem (1959), S. Friberg и B. Lundstroem (1976), у 70% обследованного населения величина лучелоктевого угла варьирует от 200 до 270.

A. Sarmiento с соавт. (1975), измеряя неповрежденное запястье, выяснили, что этот показатель колеблется от 160 до 300, составляя в среднем 230.

Сходные с этими данные получены S. Solgaard (1984): от 160 до 350 (в среднем у мужчин – 22± 5,50, у женщин – 24± 2,90).

По данным отечественных авторов радиоульнарный угол в норме составляет 300 (Я.Г. Дубров, 1986; И.П. Королюк, 1996); 25–300 (Б.Ш. Минасов с соавт., 1999); 10–300 (Т.Н. Трофимова, 2005).

M. Altissimi и соавт. (1986) на основании исследования 233 здоровых кистевых суставов высчитали нормальные параметры лучелоктевого угла: от до 280.

G. Sennwald (1987) различает наклон суставной поверхности лучевой кости в области полулунной выемки (линия «б»), составляющий 8 – 200 и наклон в области выемки ладьевидной кости (линия «а»), равный 30 – 400, а также суммарный наклон (линия «с») составляющий 20 – 300 (Рис. 5).

Рис. 5. Величина лучелоктевого угла по G. Sennwald (1987): угол между длинной осью лучевой кости «о» и одной из линий, проходящей: через ладьевидную выемку лучевой кости (линия «а»), через полулунную (линия «б»), результирующая двух предыдущих (линия «с»).

В среднем величину лучелоктевого угла принимают равной 250.

Клинико–функциональное значение. При уменьшении лучелоктевого угла после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости формируется лучевая косорукость, с сопутствующим уменьшением амплитуды локтевой девиации кисти, а также пронации и супинации предплечья. По данным J. Kbcke с соавт.

(1989), даже небольшое уменьшение этого показателя способствует перераспределению сил в запястье и усилению нагрузки на ладьевидную кость.

Ладонный наклон суставной поверхности лучевой кости Этот показатель измеряют на боковом снимке. Он представляет собой угол между линией «а», перпендикулярной длинной оси лучевой кости «о» и линией «б», проходящей от дистальной точки суставной поверхности лучевой кости с тыльной стороны к проксимальной точке суставной поверхности с ладонной стороны (Рис. 6–А).

По данным А.Ф. Краснова с соавт. (1984), в норме суставная площадка лучевой кости наклонена в ладонную сторону под углом 150.

По данным D. Fernandez и J. Jupiter (1996), эта величина, варьирует от до 280 и составляет в среднем +11 – 120. При разгибательном переломе Коллеса (тип «А 2.2» по АО–классификации) суставная поверхность лучевой кости смещается к тылу и показатель приобретает отрицательное значение (Г.П. Котельников, с соавт., 2001) – (Рис.6–Б).

Рис. 6. А. Положение ладонного наклона суставной поверхности лучевой кости в норме (угол равен +100 между линией «б–в» и перпендикуляром «а–в» к длинной оси лучевой кости «о». Б. Смещение суставной поверхности к тылу при разгибательном переломе (отрицательное значение угла).

При переломе Смита (тип «А 2.3») происходит усиление наклона суставной поверхности в ладонную сторону (увеличение положительного значения угла).

G. Sennwald (1987) описывает в отдельности ладонный наклон суставной поверхности в области полулунной выемки (линия «а»), равный 2 – 150 и наклон в области выемки ладьевидной кости (линия «б»), составляющий 10 – 180 (Рис. 7).

Рис. 7. Измерение ладонного наклона суставной поверхности лучевой кости по G. Sennwald (1987): через полулунную выемку – линия «а», через выемку ладьевидной кости – линия «б», линия «о» – длинная ось лучевой кости.

По данным S. Solgaard (1984), величина ладонного наклона суставной поверхности лучевой кости варьирует от 40 до 230, составляя в среднем у мужчин 12± 3,30, у женщин – 12± 2,20.

Аналогичный результат представлен в исследованиях S. Friberg и B. Lundstroem (1976): от 40 до 220.

Больший разброс данных представлен в публикации A. Sarmiento с соавт.

(1975): от – 20 до + 280 (в среднем + 110).

Несколько иные данные получены M. Altissimi с соавт. (1986) на основании обследования 233 здоровых кистевых суставов: колебания составили от до 180. Было выяснено, что у 70% населения средние величины ладонного наклона суставной поверхности лучевой кости равны 100 – 150.

По данным Я.Г. Дуброва (1986), И.П. Королюка (1996), угол наклона суставной поверхности лучевой кости равен 100, по данным Б.Ш. Минасова с соавт. (1999) – 5–100, Т.Н. Трофимовой (2005) – 10–150.

В среднем величину угла ладонного наклона суставной поверхности лучевой кости принимают равной +100.

Клинико–функциональное значение. Смещение суставной поверхности лучевой кости к тылу вызывает подвывих запястья (полулунной кости), а также нарушение конгруентности в дистальном лучелоктевом суставе, вызывая уменьшение объема супинации и сгибания кисти, снижение силы грубого схвата.

По данным W. Short с соавт. (1987), при увеличении отрицательных значений этого показателя усиливается нагрузка на дистальный отдел локтевой кости и тыльный отдел лучезапястного сустава. В положении умеренного сгибания кисти избыточной нагрузке подвергается ладонный край суставной поверхности лучевой кости, способствуя развитию деформирующего артроза (Bade H., 1991).

Потеря ладонной инклинации более 150 в случае неправильного сращения дистального метаэпифиза лучевой кости вызывает достоверное увеличение ладьевидно-полулунного угла до верхней границы нормы – 620 (M. Mentzel, 2001).

При целости связочного аппарата в результате такой деформации формируется недиссоциативная нестабильность запястья («CIND»), которую можно устранить корригирующей остеотомией лучевой кости (Y. Allieu, 1984).

При переломе типа Смит происходит смещение оси запястья в ладонную сторону, с образованием нестабильности в лучезапястном и дистальном лучелоктевом суставах. Неправильное сращение костных отломков в этом положении уменьшает амплитуду разгибания кисти и супинации предплечья.

По мнению H. Krimmer с соавт. (1998), даже в случае, когда все остальные показатели близки к норме, а отклонение суставной поверхности лучевой кости к тылу составляет 100 (общая потеря ладонного наклона – 200), следует устранить деформацию оперативным путем.

Соотношение длин локтевой и лучевой костей Величину этого показателя («локтелучевой индекс») измеряют в миллиметрах и определяют как расстояние между параллельными линиями, одна из которых проходит на уровне проксимальной поверхности полулунной вырезки лучевой кости, а вторая – на уровне суставной поверхности головки локтевой кости.

Большинство авторов принимают за точку отсчета высоту стояния головки локтевой кости («ulnar variance» – по D. Fernandez и J. Jupiter, 1996). Поэтому при переломе лучевой кости и связанным с этим ее укорочением, а также относительным удлинением локтевой кости значение индекса считают возрастающим («положительный вариант») – (Рис. 8, справа).

По данным O. Hulton (1928), в 61% измерений неповрежденных конечностей линии суставных поверхностей медиального края лучевой кости («б») и головки локтевой кости («а») совпадали. В этом случае показатель равен нулю («нейтральный, или нулевой вариант» индекса) – (Рис. 8, слева).

Рис. 8. А. Величина локтелучевого индекса: при совпадении уровня суставных поверхностей обеих костей (лучевой – линия «б–б1 » и локтевой – линия «а–а1 ») показатель равен нулю («ноль-вариант»). В. Укорочение лучевой кости при ее переломе: смещение суставной поверхности лучевой кости (линия «б–б1 ») в проксимальном направлении от суставной поверхности локтевой кости (линия «а–а1 ») вызывает увеличение индекса («положительный вариант»).

В публикации S. Friberg и B. Lundstroem (1976) средняя высота стояния головки локтевой кости составляет 1,7 мм (от +3 до -4 мм), а по данным M. Altissimi с соавт. (1986) – от - 2,5 до + 3,1 мм.

В норме этот показатель составляет от 0 мм до –2 мм.

Клинико–функциональное значение. При укорочении лучевой кости происходит вклинение головки локтевой кости в ульнарную часть запястья (импакционный локтевой синдром), сопровождающееся болезненным повреждением треугольного фиброзно–хрящевого комплекса (H. Krimmer et al., 1998). Укорочение лучевой кости на 2 мм и более приводит к достоверному уменьшению объема движений в направлении: сгибание – разгибание и пронация – супинация, а также появлению болей в дистальном лучелоктевом суставе при нагрузке (A. Bronstein et al., 1997; R. Villar et al., 1987; M. Mentzel et al., 2001). Укорочение более 3 мм, в сочетании с явлениями подвывиха в дистальном лучелоктевом суставе приводит к снижению силы грубого захвата кисти (И.О. Голубев с соавт., 2006).

D. Fernandez и J. Jupiter (1996) описывают этот показатель как расстояние (мм) между линией «а–а1», проведенной перпендикулярно длинной оси лучевой кости «о» через верхушку шиловидного отростка лучевой кости и второй перпендикулярной линией «б–б1», проходящей на уровне дистальной суставной поверхности головки локтевой кости (Рис. 9).

Рис. 9. Длина шиловидного отростка лучевой кости – расстояние между линией «а–а1 », проходящей через верхушку шиловидного отростка и параллельной ей линией «б–б1 », проходящей через суставную поверхность головки локтевой кости перпендикулярно длинной оси лучевой кости «о».

A. Sarmiento с соавт. (1975) считают эту величину равной в среднем 9 мм (8–14 мм). В публикации S. Solgaard (1984) длина шиловидного отростка лучевой кости варьирует от 8 до 17 мм, составляя в у мужчин 13± 2,2 мм, у женщин – 12± 2,0 мм. Средние колебания этого показателя составляют от 10 до мм. По мнению исследователя, при оскольчатых внутрисуставных переломах его измерить проще, чем величину лучелоктевого угла, что позволяет установить степень смещения костных фрагментов.

В норме эта величина колеблется от 11 до 12 мм (J. Gartland, C. Werley, 1951; D. Fernandez, J. Jupiter, 1996).

Клинико–функциональное значение. Вычисление этого показателя наиболее целесообразно при неполных внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости (тип «В 1»). Его уменьшение также может свидетельствовать о наличии импрессионного перелома без видимого на глаз углового смещения, увеличение – о недостаточно точной репозиции шиловидного отростка.

Смещение лучевой кости во фронтальной плоскости Многими авторами (S. Friberg, B. Lundstroem, 1976; W. Van der Linden, R.

Ericson, 1981; H. Abbaszadegan et al., 1989; F. Mann et al., 1992) доказана важность этого показателя в оценке результатов лечения переломов. Его вычисление осуществляют на прямом (фронтальном) снимке. Сначала измеряют длину линии, проходящей перпендикулярно длинной оси лучевой кости «о» к латеральному краю шиловидного отростка (расстояние «а – а1»). При этом используют снимок неповрежденной конечности (Рис.10–А). Затем измеряют аналогичную линию в области перелома (расстояние «б – б1») – (Рис. 10–Б). Разница между этими двумя измерениями (в мм) составляет эту величину. Очевидно, что при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости показатель увеличивается по сравнению с неповрежденной конечностью Рис. 10. А. Измерение величины смещения лучевой кости во фронтальной плоскости в норме (линия «а–а1 »). Б. Измерение показателя при переломе Средние значения показателя составляют в среднем 2,6 – 3,2 мм.

Клинико–функциональное значение. Наряду с другими показателями имеет диагностическую ценность для выявления вколоченных переломов с незначительным смещением, а также для определения конгруентности суставной поверхности лучевой кости и угловых показателей на разных этапах сращения костных фрагментов.

M. Fischmeister и E. Foltin (1991) предложили измерять индекс ширины суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной проекции с целью оценки расширения ее дистального отдела при переломе. Этот показатель равен час тному от деления ширины полулунной кости (расстояние «а»–«а1») в мм и ширины суставной поверхности лучевой кости (расстояние «б»–«б1») – (Рис. 11).

Рис. 11. А. Определение величины индекса ширины суставной поверхности лучевой кости в норме. Б. Измерение показателя при внутрисуставном переломе лучевой кости (описание – в тексте).

В норме он составляет 0,99 ± 0,05 мм, а при внутрисуставных переломах (тип С.2 и С.3 по АО-классификации), сопровождающихся расхождением отломков в сагиттальной проекции, он уменьшается до 0,83 ± 0,09 мм.

По данным K. Beyermann, K.-J. Prommersberger (2000), средняя величина этого показателя в норме составила 0,79 (0,72 – 0,9), а при переломах лучевой кости – 0,75 (0,52 – 0,84).

Клинико–функциональное значение. Уменьшение показателя на стороне повреждения может помочь в диагностике внутрисуставного перелома, а также свидетельствовать о недостаточно точной репозиции отломков – неустраненном внутрисуставном смещении.

K. Krishnan с соавт. (2003) при исследовании 50 рентгенограмм запястий в сагиттальной проекции выяснили, что центр суставной поверхности лучевой кости смещен от середины продольной оси диафиза к ладони в среднем на 5, мм, независимо от пола, возраста, толщины лучевой кости и длины суставной поверхности (Рис. 12).

Рис. 12. Положение центра суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной плоскости по K. Krishnan с соавт. (2003), где А – длинная ось лучевой кости, В – ширина суставной поверхности лучевой кости, С – перпендикуляр, опущенный на середину расстояния между суставными поверхностями (положение центра).

Эта позиция имеет важное биомеханическое значение, так как компрессирующие силы, проходящие через дистальный отдел лучевой кости концентр ируются в большей степени на ладонной кортикальной пластинке – более прочной, чем тыльная.

Клинико–функциональное значение. Отклонения этого показателя от данных на неповрежденной стороне могут свидетельствовать о смещении отло мков по ширине, а также под углом.

Состояние дистального лучелоктевого сочленения Переломы лучевой кости в области полулунной выемки (медиальный комплекс) часто сопровождаются повреждением дистального лучелоктевого сочленения. Нарушение конгруэнтности в нем вызывает болезненную и ограниченную ротацию предплечья, способствует развитию деформирующего артроза (D.

Campbell, 2000).

И.О. Голубев с соавт. (2006) описывают повреждение дистального лучелоктевого сустава у 78% больных после переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

Подвывих головки локтевой кости к тылу встречается чаще при переломах Смита (тип «А 2.3»), когда дистальный отдел лучевой кости смещается не только к ладони, но и чрезмерно пронирован (Рис. 13).

Рис. 13. А. Признаки повреждения дистального лучелоктевого сочленения и подвывиха локтевой кости к тылу при переломе Смита на прямой (белая стрелка) и боковой (черная стрелка) проекциях. Б. Схема подвывиха локтевой кости при пронационно–сгибательном переломе по D.Fernandez (1988).

Однако нестабильность в дистальном лучелоктевом сочленении может встречаться и при переломе Коллеса (тип «А 2.2»), когда происходит разрыв как тыльных, так и ладонных лучелоктевых связок. По мнению D. Fernandez (1988), тыльная нестабильность в этом суставе и локтевая импакция являются результатом укорочения лучевой кости, нарушения углов наклона суставной поверхности во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также ротационных искажений.

По данным J. Gartland и C. Werley (1951), к подвывиху в ДЛЛС ведут два вида повреждения: 1) отрыв тыльно – медиального комплекса дистального отдела лучевой кости, включая сигмовидную вырезку, и отрыв основания треугольного фиброзно–хрящевого комплекса; 2) перелом основания шиловидного отростка локтевой кости с другими видами повреждения треугольного фиброзно–хрящевого комплекса.

Лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы в норме сочетают в себе элементы стабильности и мобильности. Это обеспечивает такие важнейшие функции кисти, как захват и удержание предметов, а также изменение пространственного расположения конечности. Сложность строения этих суставов объясняет трудности в лечении их повреждений. При переломе лучевой кости в «типичном месте» запястье в значительной мере теряет стабильность. В зависимости от вида (типа) перелома и наличия сопутствующих повреждений эта нестабильность выражена в большей или меньшей степени, что оказывает решающее влияние на исход лечения.

В 1989 г. M. Lafontaine с соавт. описали рентгенологические признаки нестабильности перелома дистального отдела лучевой кости. К этим признакам (критериям) относятся:

1) наличие костных отломков на тыльной стороне метафизарного отдела кости;

2) смещение наклона суставной поверхности лучевой кости в тыльную сторону более 200;

3) наличие «ступеньки» между отломками более 1 мм при внутрисуставном переломе;

4) перелом локтевой кости, в том числе – шиловидного отростка;

5) укорочение лучевой кости более 5 мм.

По мнению D. Fernandez и J. Jupiter (1996) характерными признаками нестабильного перелома являются:

выраженное (более 1 см) смещение отломков;

наличие осколков в метафизарной зоне;

высокая энергия повреждения;

наличие костного дефекта между отломками после репозиции.

Кроме того, повреждение связок дистального лучелоктевого сочленения, сопровождающееся подвывихом головки локтевой кости, а также выраженный остеопороз лучевой кости являются также значимыми факторами нестабильности.

Клинико–функциональное значение. Выявление критериев нестабильности и их оценка позволяют еще до репозиции определить тактику лечения больного. Переломы с двумя и более факторами нестабильности являются нестабильными и нуждаются в оперативном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ рентгенограмм при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет определить вид повреждения, оценить его тяжесть, выявить признаки нестабильности, выработать тактику ведения больного (консервативный или хирургический метод) и прогнозировать исход лечения. Правильный анализ рентгенограмм позволяет избежать многократных закрытых репозиций при нестабильном и нерепонируемом переломе, снизить число осложнений (синдромы Зудека и Турнера, постиммобилизационные контрактуры, неправильное сращение) и ускорить процесс лечения больного. Наиболее ценными рентгенологическими показателями среди представленных являются: лучелоктевой угол, наклон суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной проекции (ладонная инклинация) и соотношение длин лучевой и локтевой костей (локтелучевой индекс). При внутрисуставных переломах очень важно оценить конгруентность суставных поверхностей лучевой кости, величину «ступеньки»

или щели между отломками. Наряду с количественными характеристиками дополнительную информацию дает исследование структуры костной ткани (остеопения, остеопороз или остеосклероз), степени выраженности деформирующего артроза.

Комплексная оценка снимков как поврежденной, так и здоровой конечностей, с выявлением критериев нестабильности перелома существенно облегчает принятие решения о тактике лечения больного с наиболее часто встречающейся травмой верхней конечности – переломом лучевой кости в «типичном месте».

В таблице 1 приведены обобщенные данные рентгенологических показателей лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов в норме и их изменения при различных видах переломов.

В таблице 2 представлен протокол динамического наблюдения пациентов с переломами лучевой кости в «типичном месте» при консервативном лечении с указанием сроков и кратности выполнения рентгенографии (W. Franck et al., 2000). Эта схема позволит врачу своевременно диагностировать вторичное смещение и при неудовлетворительном стоянии отломков после повторной закрытой репозиции принять решение об оперативном лечении.

Таблица 1. Рентгенологические показатели лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов в норме и при переломах Показатели Лучелоктевой угол Наклон суставной Длина шиловидного (мм) Смещение лучевой кости (мм) Таблица 2. Протокол динамического наблюдения пациентов с переломом лучевой кости в «типичном месте» при консервативном лечении Травма Рентгенография поврежденной и контралатеральной конечностей в 2–х проекциях Репозиция Рентгенография поврежденной конечности в 2–х 2–й день после травмы Клинический контроль 5–й день Клинический осмотр и рентгенография в 2–х проекциях, перевод лонгеты в циркулярную повязку (в 8–11 день Клинический осмотр и рентгенография в 2–х проекциях, перевод лонгеты в циркулярную повязку, документирование функции конечности, начало лечебной гимнастики 30–й день Клинический осмотр и рентгенография в 2–х проекциях, снятие лонгеты при наличии признаков 8 недель Клинический осмотр и рентгенография в 2–х проекциях, документирование функции конечности 12 недель Клинический осмотр и рентгенография в 2–х проекциях, документирование функции конечности 6 месяцев после травмы Клинический осмотр и рентгенография в 2–х проекциях, документирование функции конечности

ЛИТЕРАТУРА

Голубев И.О., Шелег А.В., Шелег М.Ю. Повреждения дистального лучелоктевого сустава и их классификация. В кн.: Тезисы докладов I съезда общества кистевых хирургов России. – Ярославль, 20–22 апреля 2006 г. – С. 55.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. – М., Медицина. – 1986. – С. 93–102.

Королюк И.П. Рентгено–анатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации). – М., ВИДАР. – 1996. – С. 138.

Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки. 2-е изд. М., 2001. – С. 214 – 216.

Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. М., Медицина. – 1984. – С. 282.

Лучевая анатомия человека / Под. ред. Т.Н. Трофимовой. – С.-П.: «СПбМАПО», 2005.С. 385–393.

Минасов Б.Ш., Дощенко Ю.В., Якупов Р.Р. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний кистевого сустава (Пособие для врачей). Уфа: БГМУ,1999. – 52 С.

8. Abbaszadegan H., Jonsson U., von Sivers K. Prediction of instability of Colles` fractures. Acta Orthop. Scand. 1989; 60: 646-650.

9. Altissimi M., Antenucci R., Fiacca C., Mancini G.B. Long-term Results of Conservative Treatment of Fractures of the Distal Radius. Clin. Orthop. 1986, № 206. – P. 202 – 210.

10. Aro H.T., Koivunen T. Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles` fracture treatment. J. Hand Surg. (Am) 1989; 16: 392 – 398.

11. Bade H. Pathomorphologie des Handgelenks bei Fehlstellungen des distalen Radius nach khnoechern verheilter Fraktur. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1991; 23:

12. Beyermann K., Prommersberger K.-J. Die gleichzeitige Versorgung mehrfragmentaerer distaler Radiusfrakturen von einem palmaren und dorsalen Zugang. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 2000; 32: 404 - 410.

13. Bronstein A.J., Trumble T.E. Tencer A.F. The effects of distal radius fracture malalignment on forearm rotation: a cadaveric study. J. Hand Surg. (Am) 1997; 22: 258 – 262.

14. Campbell D.A. Open reduction and internal fixation of intra articular and unstable fractures of the distal radius using the AO distal radius plate. J. Hand Surg. 2000; 25B: 6: 528 – 534.

15. Catalano L.W., Cole R.J., Gelberman R.H., Evanoff B.A., Gilula L.A., Borelli J. Displaced intraarticular fractures of the distal aspect of the radius. Long-term results in young adults after open reduction and internal fixation. J. Bone Joint Surg.(Am) 1997; 79: 1290 – 1302.

16. Fernandez D.L. Radial Osteotomy and Bowers Arthroplasty for Malunited Fractures of the Distal End of the Radius. J. Bone Joint Surg. 1988; 70A: 1538 – 1551.

17. Fernandez D.L., Jupiter J.B. Fractures of the distal radius. A practical approach to management. Springer, Berlin – Heidelberg – New York, 1996. – 337 P.

18. Fischmeister M.F., Foltin E. Breitenindex der distalen Radiusgelenkflaeche. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1991; 23: 11 - 14.

Franck W.M., Dahlin C., Amlang M., Friese F., Zwipp H. Distale Radiusfraktur – Ist der 19.

nicht-ueberbrueckende Fixateur externe eine therapeutische Alternative? Unfallchirurgie 2000; 103: 826 - 833.

20. Friberg S., Lundstroem B. Radiographic measurements of the radio-carpal joint in normal adults. Acta Radiol. [Diagn] (Stokh). – 1976; 17: 249.

21. Gartland J.J., Werley C.W. Evaluation of healed Colless` fractures. J. Bone Joint Surg. A, NO 4: 895 – 907.

Hulton O. ber anatomische Variationen der Handgelenkenknochen. Acta Radiol. – 1928; 9:

22.

23. Knirk J.L., Jupiter J.B. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults.

J. Bone Joint Surg. (Am) 1986; 68: 647 – 659.

Kbke J., Fehrmann Ph., Mockenhaupt J. Zur Beanspruchung des normalen und des pathologischen Handgelenks. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1989; 21: 127 – Krimmer H., Traenkle M., Schober F., van Shoonhoven J. Ulna–Impaction–Syndrom – Therapie: Druckentlastende Verfahren am Ulnakopf. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1998; 30: 343 –406.

26. Krishnan K.M., Bassi R.S., Deshmukh S.C. The Position of the Centre of the Distal Radial Articular Surface in the Sagittal Plane: A Radiological Study. J. Hand Surg. 2003; 28B: 3:

27. Kwasny O., Barisani G.R., Schabus R., Hertz H. Ergebnisse und Analyse von Misserfolgen der konservativen Therapie bei distaler Radiusfraktur. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1991; 23: 240 – 244.

28. Lafontaine M., Hardy D. et al. Stability assessment of distal radius fractures. Injury 1989; 20:

29. Lidstroem A. Fractures of the distal radius: a clinical and statistical study of end results. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1959. - Supplement 41: 79-81, 123-127.

30. Mann F.A., Wilson A.J., Gilula L.A. Radiographic evaluation of the wrist: What does the hand surgeon want to know? Radiology 1992; 184: 15-24.

31. Meier R., Krettek C., Krimmer H. Bildgebende verfahren am Handgelenk. Unfallchirurg 2003; 106: 999-1009.

Ortner F., Menth–Chiari W. Radiusfrakturen an typischer Stelle – Neue winkelstabile Radiusplatte Prolock. Chirurgie (Aut) 2006; 3: 79 – 81.

33. Sarmiento A., Pratt G.W., Berry N.C., Sinclair W.F. Colles` Fractures. Functional Bracing in Supination. J. Bone Joint Surg. – 1975; 57-A: 311 – 317.

34. Sennwald G., Fischer W., Stahelin A. Le cal vicieux du radius distal et son traitement. International Orthopaedics. 1992; 16: 45 – 51.

35. Short W.H., Palmer A.K., Werner F.W. Ulnar Variance Determination. J. Hand Surg. 1987;

Solgaard S. Angle of inclination of the articular surface of the distal radius. Radiologe. – 36.

37. Van der Linden W., Ericson R. Colles` fracture. How should its displacement be measured and how should it be immobilized. J. Bone Joint Surg. – 1981; 63-A: 1285–1288.