Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Белорусское научно- практическое общественное объединение

«Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов»

Охрана материнства

и детства

Рецензируемый научно-практический медицинский журнал

№ 1 (21)

2013 г.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Витебский государственный медицинский университет»

Белорусское научно- практическое общественное объединение «Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов»

Охрана материнства и детства Рецензируемый научно-практический медицинский журнал № 1 (21) 2013 г.

Приглашает принять участие в работе журнала акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, хирургов, генетиков, онкологов, урологов, анестезиологов, реаниматологов, эндокринологов, эндоскопистов и врачей других специальностей.

В журнале публикуются: оригинальные исследования; клинические лекции; дискуссионные материалы;

литературные обзоры; изобретения и рационализаторские предложения; методические рекомендации;

реферативные приложения; информация о съездах, конференциях, пленумах, симпозиумах, семинарах, монографиях, сборниках.

Приглашаем к сотрудничеству спонсоров и рекламодателей.

Девиз нашего журнала «Здоровая мать - здоровый ребенок». Поддерживая наш журнал, Вы заботитесь о здоровье Ваших детей, внуков и здоровье нации.

Наш расчетный счет: 3625004060011, филиал 200 ОАО Беларусбанк, МФО 635, УНН 300002704 Витебский государственный медицинский университет, журнал «Охрана материнства и детства» Редакция журнала «Охрана материнства и детства».

Адрес редакции: 210023, г Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, Tel./ Fax/: +375(212) 37 21 07, 24 49 73.

Электронная версия журнала доступна на: www.simurg-mp.com © Издательство Витебского государственного университета, Компьютерный набор, верстка, дизайн выполнены на оборудовании ЗАО «Медицинское предприятие Симург»

Главный редактор:

Занько Сергей Николаевич профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Зам. главного редактора:

Новикова Валентина Ивановна профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом детских болезней ВГМУ, г. Витебск

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

Арестова Ирина Михайловна профессор кафедры Жукова Наталья Петровна профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Артымук Наталья Владимировна д.м.н., профе- Катько Владимир Александрович профессор, зав.

сор зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГОУ кафедрой детской хирургии БГМУ, г. Минск ВПО «Кемеровская государственная медицинская акаКосинец Александр Николаевич демия» МЗ и СР, г. Кемерово чл.-корр.

БелАМН, профессор Балаболкин Иван Иванович профессор, зав. отдеМалевич Юрий Константинович профессор лом НИИ педиатрии, г.Москва Барановская Елена Игоревна профессор, зав. Можейко Людмила Федоровна профессор, зав.

кафедрой акушерства и гинекологии ГМУ, г. Гомель кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, г. Минск Беляева Людмила Михайловна профессор, член- Никифоровский Николай Константинович прокор. АМН РБ, зав. кафедрой педиатрии № 2 БелМАПО, фессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии г. Минск СмГМА, г. Смоленск Вильчук Константин Устинович директор РНПЦ Пересада Ольга Анатольевна профессор, кафедры «Мать и дитя», доцент, г. Минск акушерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск Войтович Татьяна Николаевна профессор, зав. Радецкая Людмила Евгеньевна профессор кафей кафедрой детских болезней БГМУ, г. Минск дры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Воскресенский Сергей Львович профессор, Солодков Александр Петрович ректор УО ВГУ зав кафедрой акушерства и гинекологии БелМАПО, «П.М. Машерова» г. Витебск г. Минск Сукало Александр Васильевич профессор, зав.

Герасимович Георгий Игнатьевич академик 1-й кафедрой детских болезней БГМУ, г. Минск БелАМН, профессор кафедры акушерства и гинеколоСупрун Лидия Яковлевна профессор кафедры акугии БГМУ, г. Минск шерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Дивакова Татьяна Семеновна зав. кафедры ФПКС Дуда Иван Владимирович профессор кафедры акуШишко Георгий Александрович профессор, зав шерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск акушерства и гинекологии ГрМУ, г. Гродно

СЕГОДНЯ В НОМЕРЕ:

1. Лечение хронической церебральной венозной дисциркуляции у женщин в первом триместре В. И. Новикова, Е. С. Минина 10. Комплексная терапия плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, 53. Роль пищевых аллергенов в развитии 14. Метаболический синдром у женщин репродук- 59. Эхографическая картина воспалительных зативного возраста, состояние углеводного и ли- болеваний головного мозга и их последствий у 18. Оптимизации организационных подходов 64. Cовременные подходы к выбору метода лечев оказании медицинской помощи недоно- ния гиперпластических заболеваний эндо- и И. Н. Струповец, Г. А. Шишко 21. Состояние новорожденных и родильниц после Е. П. Ганчар, М. В. Кажина влагалищных родоразрешающих операций Л. Н. Васильева, Е. В. Никитина, О. Г. Дражина, Н. М. Шулейко, Т. И. Конькова 23. Влияние терапии эндотелиопротективными В.Н. Славенко, Ж.А. Киселева, А.Ю. Гордеева, лекарственными средствами на клинические О.В. Матющенко проявления климактерического синдрома и качество жизни женщин в постменопаузе

ЛУЧШИЕ РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

29. Диагностическая мощность простой фетометрии для своевременного определения задерж- 79. Оценка сексуальной функции молодых небереки внутриутробного развития у плода менных женщин Ю. В. Занько, Е. В. Ковалёв, Т. Ю. Трубкина 34. Комбинированные оральные контрацептивы в профилактике аборта и его осложнений у 85. ВНИМАНИЮ АВТОРОВ сексуально-активных подростков Н. П. Жукова, И. М. Арестова, Н. И. Киселева

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ

У ЖЕНЩИН В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев Реферат В работе освещены результаты клинико-инструментального исследования женщин в первом триместре беременности с синдромом хронической церебральной венозной дисциркуляции (СЦВД). Для объективизации СЦВД и оценки динамики ее течения на фоне лечения использовали данные клинического исследования, реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии и офтальмоскопии. Обследовано 103 беременных в первом триместре гестации с СЦВД. Предложена и показана эффективность комплексного подхода к лечению СЦВД у беременных женщин с использованием медикаментозных и немедикаментозных терапевтических мероприятий.

Ключевые слова: церебральная венозная дисциркуляция, венозная энцефалопатия, беременность, лечение.

Сосудистые заболевания головного мозга в совре- новых, альтернативных методов лечения [6, 7, 8].

Целью нашего исследования стало усовершенстменном мире стоят в первых рядах по тяжести социальных и экономических последствий. В то же время, вование патогенетического подхода в комплексном клиническая картина разных форм сосудистых заболе- лечении больных с синдромом хронической церебральваний головного мозга во многом определяется не ной венозной дисциркуляции (СХВД) у беременных в только нарушениями в его артериальной системе, но и первом триместре гестации.

дисфункцией венозного кровообращения. Причем, во многих случаях ход и результат заболевания зависит

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

именно от венозных нарушений [1, 3, 4, 11, 13, 14]. В контексте нарушений церебрального кровоснабжения особенное место занимает мозговая венозная дисцир- Обследовано и проведено лечение 103 женщинам с отякуляция у беременных. В Международной классифика- гощенным течением первого триместра беременности ции болезней 10-го пересмотра выделена группа заболе- с признаками церебральной венозной дисциркуляции ваний у беременных женщин под названием «венозные в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 29,3±6, осложнения». Указанная группа заболеваний вынесена лет). Критерием включения в исследование было налив отдельную рубрику не случайно, так как беременность чие признаков хронического нарушения церебрального относится к состояниям с высоким риском возникнове- венозного оттока у беременных в первом триместре гения венозного тромбоэмболизма [5, 10, 13]. Одним из стации с ранним токсикозом. Диагноз церебральной вегрозных венозных осложнений беременности являет- нозной дисциркуляции выставлялся на основании клися тромбоз церебральных вен. Однако относитель- нических и инструментальных данных, которые были но хронических венозных церебральных нарушений, предложены М.Я. Бердичевским (1989) и А.В. Шемагокоторые встречаются на первых месяцах беременно- новым (2007).

сти и могут быть фактором риска развития серьезных Анализировались жалобы, данные анамнеза, сомаосложнений в третьем триместре беременности [2, 9], тического и неврологического статуса. В исследоданных очень мало. вание не включались женщины, которые имели в анамВажность изучения начальных форм церебральной незе тяжелую или средней тяжести черепно-мозговую венозной недостаточности у беременных несомнен- травму, другую тяжелую органическую патологию на, так как острые расстройства венозного мозгового ЦНС, больные с сахарным диабетом или другой эндокровообращения (тромбозы синусов и вен, венозные кринологической патологией, заболеваниями сердца, кровоизлияния) могут возникать у лиц с уже существу- легких, печеночной или почечной недостаточностью, ющими признаками венозной церебральной дисцирку- наличием опухолей, хроническими или острыми Несмотря на вышесказанное, вопросы ранней причинами преждевременного прерывания беремендиагностики и лечения хронической венозной ности в анамнезе.

церебральной дисциркуляции у беременных мало Все женщины были разделены на две группы в разработаны. Особенные трудности представляет то, зависимости от назначенного лечения. В первую группу что назначение медикаментозного лечения беременным вошло 54 больных, которые получали кроме терапии, имеет значительное ограничение, что требует поиска которая обычно проводится в акушерской клинике при отягощенном первом триместре беременности, допол- ла место микроочаговая форма (венозная энцефалопанительный комплекс лечебных мероприятий, включав- тия). Характерным для практически всех больных был ший в себя медикаментозную и немедикаментозную клинический синдром венозной церебральной дисциртерапию (препараты с венотоническим действием куляции: тупая головная боль, шум в голове и ушах, (детралекс), препараты на основе экстракта Гинкго головокружение, раннее пробуждение, неэффективБилоба (танакан), многоигольчатую поверхностную ность сна, дневная сонливость, раздражительность, порефлексотерапию с помощью апликатора Ляпко, баноч- давленность и изменение настроения, общая слабость.

ный массаж). Во вторую группу вошло 49 женщин, У части женщин (14,6 %) была выявлена рассеянная которые получали терапию без указанного дополни- органическая неврологическая симптоматика в виде тельного комплекса лечебных мероприятий. Динамика оживления сухожильных и периостальних рефлексов, клинических и инструментальных показателей оцени- анизорефлексии, непостоянного симптома Бабинского, валась через 21-24 день лечения. Контрольную группу асимметрии носогубных складок, отклонения языка, составили 30 практически здоровых женщин в первом глазодвигательных нарушений в виде ослабления контриместре беременности в возрасте от 20 до 32 лет вергенции. Также имели место изменения невротичесредний возраст 24,7±3,75 лет), клинический осмотр ского характера - дистальный гипергидроз, тремор век, которых не выявил признаков акушерской или невроло- тремор пальцев вытянутых рук. При оценке выраженгической патологии. ности головной боли по ВАШ средний балл составил Всем женщинам было проведено детальное невро- 2,72±0,91.

логическое и общеклиническое обследование, реоэн- К сожалению, фармакотерапия венозной дисциркуцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), ляции остается дискутабельной и недостаточно разратранскраниальная допплерография (ТКДГ) и офталь- ботанной. Особенные трудности в лечении беременмоскопия. У больных с пароксизмальными состояния- ных составляет то, что назначение им медикаментозной ми проводилась электроэнцефалография для исключе- терапии имеет значительное ограничение. Поэтому ния эпилепсии. Части женщин по показаниям проведена нами был использован комплекс лечебных мероприяМРТ головного мозга. Все больные были осмотрены тий с минимально возможными побочными эффектами.

терапевтом и офтальмологом. Рядом с лечебными мероприятиями, обычно проводиКлинический осмотр включал сбор анамнести- мыми в акушерской клинике при отягощенном первом ческих данных, изучение субъективных и объектив- триместре беременности (раствор глюкозы, трисоль, ных характеристик. Интенсивность головной боли метоклопрамид, витамин С, витамины группы В, 25 % определяли с помощью визуальной аналоговой шкалы раствор сульфата магния), мы использовали препараты (ВАШ). Неврологическое обследование включало с венотоническим действием детралекс), препараты на изучение функции черепно-мозговых нервов, двига- основе экстракта Гинкго Билоба (танакан), многоигольтельной, чувствительной, координаторной и вегетатив- чатую поверхностную рефлексотерапию и баночный ной систем. Одновременно обращалось внимание на массаж.

наличие микросимптомов: недостаточности конверген- Детралекс относится к венотоникам с пролонгироции, асимметрии черепной иннервации и рефлекторной ванным эффектом, действие которого выявляется уже сферы, наличия признаков мозжечковой или экстрапи- на вторые или третьи сутки приема даже при монотерамидной недостаточности. рапии. Препарат назначали по 1 табл. 2 раза в день в эффект в сочетании с противоишемическим, антиоксиСреди исследованных женщин в 19,4 % в анамнезе име- дантным, вазопротекторным и мнемотропным эффекла место легкая ЧМТ, в 6,8% - нейроинфекция, в 20,4 % тами [11, 12]. Препарат назначался по 1 табл. (400 мг) - вегетососудистая дистония, в 15,5 % - остеохондроз 3 раза в сутки.

шейного отдела позвоночника, в 12,6 % - частые про- Указанные препараты были включены в схему студные заболевания, у 22,3 % женщин отягчающих лечения, поскольку данных о тератогенном эффекте как факторов выявлено не было. При опросе у большей час- детралекса, так и препаратов гинкго двулопастного нет, ти женщин (70,8 %) симптомы нарушения церебрально- и назначение их в обычных дозах во время беременного венозного оттока (головная боль, которая усилива- сти допустимо [12].

лась при напряжении, работе в нагнутом положении и С целью смягчения рефлекторного действия был после сна, ощущение отечности век после сна, голово- использован метод чередования сеансов многоиголькружение, шум в ушах и др.) имели место до беремен- чатой рефлексотерапии и баночного массажа. Рефлекности, а с ее началом указанные симптомы усилились, торное действие в обоих случаях было направлено на появилась рвота, в 17 (16,5%) женщин отмечались при- шейно-воротниковую зону. Курс включал по 5-7 сеансов У 59 (57,3 %) женщин была установлена цефал- массажа, которые чередовались через день.

гическая форма церебральной венозной дисцирку- Одним из важных критериев выздоровления являетляции, у 11 (10,7 %) - псевдотуморозная форма, у 18 ся купирование или уменьшение болевого синдрома.

(17,5 %) - неврозоподобная, в 15 (14,6 %) женщин име- Головная боль в разной степени уменьшилась у всех обследованных женщин. В первой группе головная боль ровал у трети женщин, уменьшение его интенсивности на фоне лечения полностью была купирована у 53,5 % было выявлено у 45,5% больных, а у 22,7% случаев он больных, уменьшение ее интенсивности наблюдалось у остался такой же степени интенсивности.

46,5 % женщин, тогда как во второй группе боль полно- Сон является естественным состоянием, которое стью прошла у 21,6 % больных, а ее уменьшение имело дает возможность организму отдохнуть и справиться со место у 78,4 % случаев. Поскольку улучшение было у стрессами, которые были на протяжении дня. Беременвсех обследованных женщин, то разница в полученных ность расценивается как физиологичный естественный нами показателях зависела от разницы между количест- временный стресс, который переживает женщина в вом женщин, у которых головная боль полностью связи с повышением нагрузки на все органы и системы.

прошла, и количеством женщин, у которых ее интенсив- Беременные нуждаются в большем времени для сна.

ность стала ниже. В первой группе количество женщин, Однако нарушение венозной церебральной циркуу которых головная боль была купирована, выявилось ляции приводит к гипоксии, нарушению нормального более высоким (р0,05) и чувствительность женщины до негативным факторам составлял соответственно 2,28±0,83 и 2,22±0,82 балла. внешней и внутренней среды и создает патологический После лечения в обеих группах интенсивность голов- замкнутый круг. После проведенного лечения интенной боли уменьшилась, однако в первой группе умень- сивность описанных симптомов у беременных снизишение интенсивности боли было более значительнее лась, у части женщин они совсем регрессировали. При относительно второй группы (рис. 1.1) и представляло этом у женщин первой группы улучшение было выяви 1,16±0,80 балла соответственно (p30 кг/м2 указывает на нию ановуляторного цикла [12, 14, 15]. Таким образом, наличие ожирения. Женщины с ИМТ в пределах 25-29, инсулинорезистентность и компенсаторная гиперин- имели избыточную массу тела, 30-34,9 имели ожирение сулинемия являются основными патогенетическими I степени; 35-39,9 – II степени; 40 и более – III степени звеньями в развитии овариальной дисфункции на фоне (ВОЗ, 1997). Состояние углеводного обмена оценивали И все же, зная патогенетические механизмы влияния помощью аппарата «Konelab 30i» (Финляндия). Нормоинсулина, жировой ткани на репродуктивную функцию гликемия определялась при уровнях глюкозы менее женщин, остается неясным: почему существует 5,6 ммоль/л натощак. Уровень инсулина определяли категория пациенток с МС, у которых нет нарушения на биохимическом анализаторе «AXIM» (США). Для менструальной и репродуктивной функции? Гипотети- оценки степени инсулинорезистентности использовали чески мы можем предположить, что та группа пациен- малую математическую модель гомеостаза глюкозы ток, у которых имеются нарушения репродуктивной и (Homeostasis Model Assessment) с определением показаменструальной функции на фоне МС, должны иметь теля НОМА-IR - инсулин натощак (мкЕД/мл) х глюкоза более выраженные изменения углеводного и липидно- натощак (ммоль/л)/22,5, индекс Caro - глюкоза натощак го обмена. В литературе мы не нашли ответа на этот (в ммоль/л) х инсулин натощак в (мкЕД/мл). У женщин вопрос, что и явилось поводом для научного поиска. репродуктивного возраста при увеличении уровня инсуЦелью нашей работы было изучение особеннос- лина натощак более 180 пмоль/л (25 мкЕД/мл) диагнотей соматического статуса, углеводного и липидного стировали базальную гиперинсулинемию. Липидный обмена у женщин репродуктивного возраста, страда- спектр сыворотки крови определяли на биохимическом ющих МС, с учетом наличия или отсутствия у них анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Содержание дисфункции репродуктивной системы. общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) определяли энзиматическим методом. Уровни холестерина В исследование были включены 116 женщин репродук- осаждения. Коэффициент атерогенности (Ка), опредетивного возраста (от 18 до 44 лет). Основную группу со- ляли по формуле:

ставили 87 пациенток с МС. Критерии включения в основ- Ка=(ХС–ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП ную группу: наличие МС согласно критериям International (Климов А. Н., 1977). У женщин с МС проводили сравDiabetes Federation (2005). Критерии исключения из нительное изучение репродуктивного анамнеза; сомаосновной группы: наличие органического поражения тических и гинекологических заболеваний. Методом гипоталамо-гипофизарной области, надпочечников. Груп- анкетирования подробно изучались жалобы паципу контроля составили 29 практически здоровых женщин енток, анамнез заболевания. Особое внимание обрабез МС, с нормальным менструальным циклом. Больные щали на порядок и давность возникновения различных основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1 под- компонентов МС, отягощенную наследственность группа – 57 женщин с МС с дисфункцией репродуктивной по ожирению, артериальной гипертензии, сахарному системы, 2 подгруппа – 30 женщин с МС с реализован- диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям и ной репродуктивной функцией на фоне МС и нормаль- их осложнениям.

ным менструальным циклом. Критериями включения в 1 Статистические расчеты произведены с помощью подгруппу было наличие у пациенток с МС нарушений программы Statistica (версия 10.0). В качестве описагенеративной функции (эндокринного бесплодия, невы- тельной статистики указывались медиана, 25 %, 75 %-ый нашивания беременности) и/или нарушения менструаль- процентили. Сравнение групп по количественному приного цикла. Нарушения менструального цикла зарегистри- знаку проводилось непараметрическими методами рованы у 64,9 % женщин данной подгруппы. В структуре ANOVA. Сравнение групп осуществлялось с использонарушений менструального цикла выявлена олигомено- ванием критерия Краскела-Уоллеса. Различия считались рея – 54,05 %, аменорея – 18,9 %, дисфункциональные ма- статистически значимыми при значении р80 - 100 %, дислипидемия - 96,55 %, нарушение талии и бедер (ОТ/ОБ), рассчитывали индекс массы тела углеводного обмена - 89,66 %, артериальная гипертенИМТ) (ВОЗ, 1997). Тип распределения жировой ткани зия - 36,78 %. Достоверных различий в частоте встревысчитывали по соотношению объема талии (ОТ) к чаемости компонентов МС между подгруппами выявобъему бедер (ОБ) (ОТ/ОБ>0,85 – абдоминальный тип, лено не было (р>0,05).