На правах рукописи

Гренкова

Татьяна Аркадьевна

Оценка инфекционной опасности

манипуляций гибкими эндоскопами в ЛПУ РФ.

14.00.30 – эпидемиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

1

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Селькова Евгения Петровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич Главный государственный санитарный врач Министерства обороны РФ Доктор медицинских наук, профессор Семененко Татьяна Анатольевна ГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи» РАМН

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова" Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « 24 » апреля 2009 года в час. мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01. в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Актуальность проблемы.

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по основным социальнозначимым инфекциям приводит к увеличению числа заносов этих инфекций в ЛПУ. По данным Ермолова А.С., Годкова М.А. (2006г.) от 8,7% до 12,6% пациентов, госпитализированных в НИИ скорой помощи Москвы, инфицированы гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧинфекцией. За 5 лет в 6 раз увеличилось число пациентов с парентеральными вирусными гепатитами, обследованных эндоскопическим методом в крупных ЛПУ. (Голиков В.Г., 2004г.) У каждого третьего пациента, обследованного бронхоскопическим методом в Московском научно-практическом центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (МНПЦБТ) в период с 2002 по 2007 годы, установлен диагноз туберкулеза легких. (Кузьмин Д.Е., 2007г.) В зарубежной литературе, начиная с 70-х годов прошлого века, описано более 400 случаев заражения пациентов при проведении манипуляций гибкими эндоскопами с различными формами проявления инфекционного процесса: от бессимптомного носительства до сепсиса, который в нескольких десятках случаев закончился летальным исходом.

В нашей стране риски передачи различных инфекционных заболеваний при диагностических и лечебных эндоскопических манипуляциях изучены недостаточно. Имеются немногочисленные данные об инфицировании пациентов во время проведения манипуляций гибкими эндоскопами. Так, за период с 1996 по 2008 годы при расследовании внутрибольничных случаев вирусных гепатитов специалисты ТУ Роспотребнадзора по г.

Москве у 97 пациентов выявили в анамнезе наличие эндоскопического обследования. Всего несколько публикаций освещали вопросы инфицирования пациентов при проведении бронхоскопических и гастроскопических исследований. (Зуева Л.П. с соавт.,2006г., Храпунова И.А. с соавт., 2006г., Брусина Е.Б.,1996 г.) Конструктивные особенности эндоскопов не позволяют обеззараживать их с использованием надежного и недорогого метода паровой стерилизации, а регламентированная Санитарными правилами СП 3.1.1275-03 «Профилактика эндоскопических манипуляциях» технология обработки эндоскопов представляет собой трудоемкий и длительный процесс, несоблюдение которого приводит к инфекционным рискам.

Вышеизложенное, а также постоянная модернизация эндоскопической техники, проникновение её в большинство областей медицины и увеличение количества манипуляций, проведенных с ее помощью, определяют актуальность выбранной темы. Изучению условий и факторов, определяющих инфекционную безопасность эндоскопических манипуляций в учреждениях здравоохранения, посвящена настоящая работа.

Цель работы - Обоснование системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение инфекционной безопасности манипуляций гибкими эндоскопами в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Выявление и оценка факторов риска инфицирования пациентов при манипуляциях гибкими эндоскопами (по материалам 2. Выявление риска инфицирования пациентов вирусом иммунодефицита, вирусом гепатита С, микобактериями, плесневыми и дрожжевыми грибами при манипуляциях гибкими эндоскопами.

3. Экспериментальное изучение зависимости инфекционной безопасности эндоскопов от эффективности проведенных этапов обработки.

Научная новизна исследования:

Разработаны критерии (показатели) оценки эффективности системы инфекционной безопасности в эндоскопических подразделениях на основе анализа материалов ЛПУ.

';

Обоснована необходимость совершенствования нормативного обеспечения профилактики ВБИ при эндоскопических манипуляциях.

Разработана методология оценки инфекционной опасности эндоскопов с применением вирусологических, серологических, бактериологических и микологических методов исследования.

Доказан потенциальный риск инфицирования пациентов ВИЧ и эндоскопами.

Научно-практическая значимость работы.

Разработана методика качественных сравнительных испытаний эффективности дезинфицирующих средств против МБТ, плесневых и дрожжевых грибов Материалы исследования используются при обучении нозокомиальных инфекций при эндоскопических манипуляциях Разработаны и внесены на рассмотрение в Федеральную службу Роспотребнадзора дополнения и изменения в Санитарные правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях»

Апробация результатов работы.

Диссертация обсуждена на заседании секции Ученого Совета ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора «Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных заболеваний» 29 января 2009 года (протокол № 1).

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на IX Съезде НПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.), на V, VI и VII Международных конгрессах «Высокие медицинские технологии XXI в.» (г.Бенидорм, Испания, соответственно 2006, 2007 и 2008 годы), Московской городской конференции «Последние достижения в области стерилизации и дезинфекции и их роль в профилактике ВБИ»

(Москва,2007г), Научно-практической конференции ФГУН МНИИЭМ безопасности новых медицинских технологий» (Москва, 2007г.), научнопрактической конференции "Современная стратегия борьбы с внутрибольничными инфекциями" (Саратов, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций в учреждениях здравоохранения Ивановской области»

(Иваново,2008г.), "Эпидемиологические и организационные вопросы профилактики инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах.

Современные проблемы и перспективы обработки эндоскопов в лечебных учреждениях" (Краснодар, 2008г.), Республиканской научно-практической конференции "Современные вопросы комплексного обеспечения лечебнопрофилактических учреждений новыми технологими и средствами больничной гигиены с целью обеспечения инфекционной безопасности" (г.

Майкоп, 2008г.) Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационного исследования легли в основу:

1. Информационного письма ФС Роспотребнадзора №01/14112-8- от 01.12.2008года «О совершенствовании мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности манипуляций гибкими эндоскопами», направленного Руководителям Управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ, железнодорожному транспорту, Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ, Главным врачам ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» в 2. Методики качественных сравнительных испытаний эффективности дезинфицирующих средств против МБТ, плесневых и дрожжевых грибов. Она разработана совместно с микробиологами МНПЦБТ и применяется в данном учреждении для оптимизации выбора средств профилактической дезинфекции.

манипуляций» в Руководстве для врачей «Эндоскопия желудочнокишечного тракта» под редакцией проф., д.м.н. С.А Блашенцевой., М.Геотар-Медиа, 2009г.

4. Материалов для лекционных и семинарских занятий на базе кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета последипломного образования ГОУ ВПО ММА им. И.М Сеченова.

5. Схемы обследования эндоскопического подразделения ЛПУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация содержит 17 таблиц, 5 рисунков, 3 приложения.

Библиография включает 20 отечественных и 153 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материалы и методы исследования.

Исследования проведены в рамках выполнения Отраслевой эпидемиологического благополучия в РФ» (п. 1.4) на 2006-2010 годы, плана НИР лаборатории диагностики и профилактики инфекционных Роспотребнадзора. Работа выполнялась в 2006-2008 годах.

В соответствии с поставленной целью и задачами в работе использованы следующие методы: эпидемиологический, в том числе ретроспективный анализ; статистический, в том числе методы анкетирования и хронометража времени; серологический, в том числе РГА и ИФА; вирусологический для выделения ВИЧ, ВГС и полиовируса;

микробиологические, в том числе микроскопические, культуральные, морфологические, биохимические, определение лекарственной чувствительности выделенных культур к антибиотикам. В обобщенном виде количество проведенных исследований, использованные материалы и методы по направлениям представлены в таблице 1.

Направления, материалы, методы и количество исследований.

зависимости контаминированных инфекционной вакцинным шт.

безопасности полиовируса, и эндоскопов от подвергнутых этапам эффективности обработки в проведенных этапов соответствии с СП 3. Выявление риска Смывы с каналов 41 Вирусологический (ВИЧ) пациентов ВИЧ и ВГС непосредственно при эндоскопических после использования Вирусологический (ВГС) манипуляциях у больных с ВИЧРГА (АГ ВГС) дрожжевыми и туберкулезом. Смывы прямая микроскопия мазков плесневыми грибами с каналов 47 световая по по Ziel-Neelsen при эндоскопических эндоскопов после Культуральный, в т.ч. на Основные этапы диссертационной работы спланированы и проведены автором самостоятельно. Лабораторные исследования (вирусологические, бактериологические и микологические) выполнены в лабораториях ГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» РАМН под руководством профессоров: д.м.н. Н.Н.Носика, д.м.н. Д.Н. Носика, д.м.н. П.Г.Дерябина, а так же в микробиологической лаборатории МНПЦБТ под руководством профессора, д.м.н. И. Р. Дорожковой и к.б.н. А.Б. Кулько.

Изучение инфекционной безопасности манипуляций гибкими эндоскопами в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, а так же выявление и оценка факторов риска внутрибольничного инфицирования пациентов проведены методом доказательной медициныанкетирования специалистов эндоскопических подразделений.

Материалом для исследования явилась структурированная формаанкета (приложение №1), утвержденная Бюро проблемной комиссии по ВБИ РАМН (протокол №4 от 20.04.06) и направленная в учреждения здравоохранения всех административных территорий, г. Москвы и г.

Санкт-Петербурга.

безопасности манипуляций гибкими эндоскопами, содержащиеся в анкетах, были сгруппированы в 8 блоков: вид и объем выполняемых исследований, техническое оснащение и материальное обеспечение эндоскопического подразделения, планировочные решения и организация технологического процесса обработки эндоскопов, порядок обработки, хранения и транспортировки эндоскопов, способы и режимы проведения профилактической дезинфекции.

Проанализированы материалы 2589 учреждений здравоохранения из 75 административных территорий по состоянию на 01.07.06г. Анализу и статистической обработке были дополнительно подвергнуты материалы 1854 ЛПУ из 54 административных территорий по состоянию на 01.01.08г.

В 1367 ЛПУ из 46 территорий изменения оценочных параметров прослежены в динамике (с 01.07.06 по 01.01.08г.).

При оценке некоторых параметров не учтены данные 180 (7,0%) из 2589 анкет и 103 (7,5%) из 1367анкет.

Для статистической обработки параметров в среде программирования DELPHI 5 была разработана программа «Эндоскоп».

Анализ табличного материала и графические изображения выполнены с помощью компьютерных программ Word и Excel. Оценку достоверности различий между показателями проводили путём определения доверительных интервалов (ДИ) средствами пакета компьютерных программ Exel 2007;

Эффективность этапов обработки изучали, моделируя процессы окончательной очистки и ДВУ на элементах эндоскопа (инструментальный канал и наружная оболочка).

В качестве тестовой культуры использовали вакцинный штамм Сэбина LSc-2ab полиовируса 1типа, являющийся эталонным тест-вирусом при изучении вирулицидности дезинфицирующих средств. Эффективность ДВУ против вирусов определяли количественным методом согласно Методическим рекомендациям по вирулицидной активности препаратов №1119-73 и «Методов испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности». С полиовирусом работали на перевиваемой культуре клеток почки зеленых мартышек VERO, культивируемой в среде Игла с 10% сыворотки эмбриона коров.

Репродукцию вируса полиомиелита в клетках оценивали по вирусиндуцированному цитопатическому эффекту, измеряемому в log ТЦИД50. Для моделирования белкового загрязнения использовали сыворотку крупного рогатого скота в концентрации 40% и 85%.

В качестве тестируемых дезинфицирующих средств были выбраны наиболее часто применяемые в ЛПУ средства из разных химических групп:

готовый к применению раствор «Сайдекс ОПА» на основе ортофталевого альдегида, готовый к применению раствор «Клиндезин-Окси» на основе надуксусной кислоты и перекиси водорода; концентрированные комплексные средства на основе ГА «Лизоформин 3000» и «Бриллиант».

Все средства разрешены к применению в РФ, обладают вирулицидными, туберкулоцидными, фунгицидными и спороцидными свойствами.

Эффективность указанных выше средств ДВУ против МБ, дрожжевых и плесневых грибов проводили по специально разработанной с участием автора методике сравнительных качественных испытаний. В ходе предрегистрационных испытаний в аккредитованных ИЛЦ) эффективность тестируемых средств ДВУ по отношению к тест-штаммам Mycobacterium и Candida albicans шт.15 с эффективностью по отношению к стандартному вирулентному лекарственно-чувствительному международному шт. МБТ H37Rv ATCC 25618, трем вирулентным клиническим штаммам МБТ с ЛЧ, МЛУ и ПР, а так же двум клиническим штаммам плесневых и двум штаммам дрожжевых грибов. Выделение МБТ и НТМБ проводили высокоэффективным методом на жидкой питательной среде Middlеbrook 7Н9 с помощью автоматизированной системы Bactec TM MGIT TM 960, а так же классическим методом на международной плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена.

Выявление риска инфицирования пациентов вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией при эндоскопических манипуляциях проводилось на базе одного из инфекционных стационаров г. Москвы. Материалом для исследования были смывы с эндоскопов, непосредственно после использования (1 проба) у 13 больных с ВИЧ инфекций (2-4 стадии заболевания), 6 больных с ХВГС и 22 больных с ко-инфекцией, после очистки (2 проба) и после ДВУ (3 проба). АГ р24 ВИЧ-1 в 35 образцах смывов с эндоскопов выявляли методом ИФА с использованием коммерческого иммуноферментного набора фирмы («Organon Teknika», Нидерланды). АГ ВГС выявляли в 28 образцах смывов в РГА, используя стандартный метод, описанный Clarke и Casals (1956). РГА ставили с гусиными эритроцитами в фосфатно-буферном растворе при оптимуме рН раствора 6,1.

Для выделения ВИЧ вирусологическим методом использовали перевиваемые лимфобластоидные клетки человека МТ-4 из коллекции культур клеток человека ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН. Для определения инфекционного титра ВИЧ к клеткам добавляли исследуемый образец смыва с эндоскопа в разведениях.

Выделение вируса гепатита С проводили по авторской методике, разработанной в ГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» РАМН д.м.н. Дерябиным П.Г. Для выделения ВГС были использованы первичные культуры клеток головного мозга новорожденных мышей. Накопленный в этих культурах вирус титровали в перевиваемых культурах клеток почки эмбриона свиньи (СПЭВ).

Вирусологические методы использованы впервые. Они являются трудоемкими и дорогими, но самыми достоверными, так как дают возможность выделить из материала вирус, способный к развитию инфекционного процесса (инфекционный вирус).

Выявление риска инфицирования пациентов туберкулёзом, плесневыми и дрожжевыми грибами при бронхоскопических манипуляциях проводилось в отделении бронхологии МНПЦБТ (заведующий Д.Е. Кузьмин).

В исследования были включены 47 больных туберкулёзом лёгких, имеющие клинические и лабораторные подтверждения активности инфекционного процесса, а так же бактериовыделение, выявленное методом люминисцентной микроскопии. Материал от больных, а так же смывы с каналов эндоскопов, непосредственно после обследования больных (1 проба), после проведения очистки (2 проба) и ДВУ (3 проба) подвергался расширенному микробиологическому исследованию. Для получения наиболее достоверных результатов наряду с классическим использован высокоэффективный метод выделения микобактерий на автоматизированной системы Bactec MGIT 960.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение инфекционной безопасности манипуляций гибкими эндоскопами в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

В результате проведенного анализа было установлено, что количество эндоскопических манипуляций в 2589 ЛПУ увеличилось с 4 265 055 в 2004г. до 4 324 810 в 2005г. На долю ЭГДФС в общей структуре манипуляций приходилось соответственно 88,7% и 88,6%. Число манипуляций, проведенных с биопсией в 2004 и 2005 годах при ЭГДФС возросло с 12,9% до 13,1%, при КФС - с 24,4% до 25,4 %. При бронхоскопических манипуляциях этот показатель оставался стабильно высоким (23%). На фоне эпидемиологического неблагополучия рост числа манипуляций, в том числе с нарушением целостности слизистых оболочек, повышает риски инфицирования пациентов.

Установлено, что размещение и планировочные решения эндоскопических подразделений соответствуют требованиям действующих нормативных документов в 916 (35,4%) ЛПУ. В остальных медицинских учреждениях эндоскопы обрабатываются в том же помещении, где используются, что не позволяет обеспечить условия для соблюдения поточности процесса обработки и асептики на завершающих этапах.

Парк гибких эндоскопов на 01.07.2006 г. был представлен аппаратами. Более10 лет эксплуатировались 2840 (68,8%) эндоскопов. Из них 598 (6,6%) непогружаемых моделей были выпущены в 60-х, 70-х и 80х годах. В силу конструктивных особенностей они не могут быть подвергнуты ни ДВУ, ни стерилизации. По техническим причинам подлежали списанию 120 аппаратов. Более 250 (2,8%) эндоскопических аппаратов имели неисправности и нуждались в ремонте. По сведениям центров технического обслуживания эндоскопов эта цифра занижена и реально составляет не менее 10% от парка эндоскопов. Анализ технического состояния эндоскопов показал, что в 2005 году 81,3% проведенных ремонтов являлись капитальными и были вызваны существенными техническими неисправностями. Среди выявленных причин преобладает нарушение проходимости каналов, что косвенно свидетельствует об их недостаточной механической очистке в процессе окончательной очистки.

Анализ технического состояния эндоскопов, определяющего степень их инфекционной защиты, представлен в таблице 2.

Анализ технического состояния парка гибких эндоскопов по Таким образом, проведенный анализ показал, что каждый десятый эндоскоп, находящийся на балансе в ЛПУ, подлежит списанию, замене или ремонту. Это представляется важным в связи с тем, что техническое обеспечение эндоскопических подразделений значительно отстает от востребованности эндоскопического метода диагностики и лечения самого широкого круга заболеваний. В связи с этим большое значение имеет показатель, характеризующий кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену. Для определения и обоснования этого показателя, в трёх учреждениях был проведен хронометраж полного цикла обработки эндоскопов при ручном, автоматизированном и совмещенном способах.

В исследовании было установлено, что при распространенном в учреждениях здравоохранения ручном способе обработки один эндоскоп за рабочую смену может использоваться не более 4 раз (время полного цикла обработки составило 65,67±7,07минут). Такая кратность может быть гарантирована соблюдением определённых условий: выделением ставки медицинской сестры-оператора по обработке эндоскопов, организацией её рабочего места, наличием средств очистки и ДВУ с коротким сроком воздействия, длительностью эндоскопической манипуляции не более минут. При прочих условиях за рабочую смену эндоскоп не может использоваться более 3 раз в день. Между тем, в 467 (18,6%) ЛПУ расчётная нагрузка на один гастроскоп превысила данный показатель. В 109 из них гастроскоп использовался от 8 до 30 исследований при среднем показателе по 2589 ЛПУ 3,04±0,26.

Расчётная нагрузка на один бронхоскоп по 2589 ЛПУ составляла 0,87±0,22 исследований за рабочую смену, на один колоноскоп- 0,60±0,16.

В 2435 (94,1%) ЛПУ обработка эндоскопов проводится вручную или с помощью ручных установок типа «Кронт» УДЭ и «Олимпас ТД-20».

Данные установки (363 шт.) применяются в 54 (72%) из административных территорий. Ручная обработка трудоемка и всегда связана с рисками, обусловленными "человеческим фактором". Для исключения этих рисков, стандартизации процесса обработки и уменьшения негативное воздействия химических соединений на персонал предназначены автоматические моечно-дезинфицирующие, дезинфицирующие или стерилизующие установки, которые используют только 152 (5,9%) учреждения здравоохранения. Из них в 23 ЛПУ эндоскопы обрабатывают без предварительной механической очистки каналов ручным способом, что является несомненным фактором риска инфицирования пациентов.

В 27 ЛПУ для обеззараживания диагностических и операционных эндоскопов используют 39 пароформалиновых камер и 29 озоновых стерилизаторов. Пароформалиновые камеры не обеспечивают процесс стерилизации, а потому не являются стерилизаторами. Воздействие такого сильного окислителя как озон на материалы эндоскопов до настоящего времени изучено недостаточно. Кроме того, ни один отечественный озоновый стерилизатор не имеет технических возможностей для стерилизации изделий, имеющих узкие (от 0,7 до 4,2мм) и длинные (от см до 240см) каналы.

Изучение материального обеспечения эндоскопических подразделений показало, что в 634 (24,5%) ЛПУ для проведения всего цикла обработки эндоскопа ручным способом выделено только 1 или 2 емкости.

Недостаточно обеспечены стерильным материалом для соблюдения асептики при проведении обработки эндоскопов и их просушки (18,1%) ЛПУ.

Анализ технологического процесса обработки эндоскопов. Первичная очистка эндоскопов разрешёнными для этой цели средствами проводилась в 2077 (86,2%) ЛПУ. Остальные 290 учреждений не указали на ее проведение в анкете или использовали для этого нецелевые средства, обладающие выраженными фиксирующими свойствами.

Тесту на герметичность каждый цикл обработки подвергали эндоскопы только в 795 (30,7%) ЛПУ. Между тем, в литературных источниках есть неопровержимые доказательства передачи инфекции через эндоскопы с повреждениями каналов. (Ramsay F., 2002; Corne P., 2005).

Важнейшим этапом технологического процесса обработки эндоскопа, определяющим эффективность ДВУ и стерилизации, является окончательная очистка наружных поверхностей и внутренних каналов от органических и неорганических загрязнений с применением специальных щёток и рекомендованных для этих целей специализированных моющих средств. Проведенный анализ показал, что окончательную или предстерилизационную очистку разрешенными для этих целей средствами проводили 2080 (86,3%) учреждений здравоохранения, в 449 (21,6%) из них использовали специализированные средства, рекомендованные производителями эндоскопической техники. В 1145 (55,0%) ЛПУ очистка была совмещена с дезинфекцией. Используют для окончательной очистки неразрешенные для этой цели средства 279 (13,7%) учреждений здравоохранения. Не проводят механическую очистку каналов эндоскопов каждый цикл обработки в 357(13,8%) ЛПУ. Между тем, Bronowicki J-P в 1997 году при расследовании эпидемического очага показал, что причиной инфицирования двух пациентов ВГС явилось невыполнение механической очистки каналов колоноскопов.

Для обеззараживания полукритических ИМН, в том числе гибких эндоскопов, за рубежом более тридцати лет применяется технология ДВУ.

В России в практику учреждений здравоохранения ДВУ введена Санитарными правилами СП 3.1.1275-03 только в 2003 году. В настоящее время для ДВУ и стерилизации используются дезинфицирующие средства преимущественно на основе глутарового (44,0%), ортофталевого (29,5%) альдегидов и надуксусной кислоты 15,0%). Для целей стерилизации 80,2% ЛПУ применяют средства на основе ГА.

Проведенные исследования показали, что в 1133 (47,1%) ЛПУ эндоскопы подвергали ДВУ, в 485 (20,1%) - стерилизовали, в 675 (28,0%) ЛПУ (50% ЛПУ 15 Административных территорий) - только дезинфицировали, а в 116 (4,8%) учреждениях обеззараживали в режимах, не обеспечивающих даже дезинфекцию.

На завершающем этапе обработки каналы эндоскопов не сушили воздухом в 270 (11,2%) ЛПУ, а дополнительно не просушивали их спиртом - в 403 (15,6%). Это создавало инфекционные риски, связанные с возможным накоплением микроорганизмов в каналах эндоскопов до инфицирующей дозы в процессе хранения между сменами. Описаны вспышки, связанные с недостаточной сушкой каналов эндоскопов (Allen JI,1987г, Muscarella LF,2000г.).

Хранение обработанных эндоскопов в условиях, предупреждающих их вторичную контаминацию в течение рабочей смены, организовано в (68,0%) медицинских учреждениях, между сменами - в 2289 (88,4%).

Шкафами для асептического хранения эндоскопов обеспечены только (3,6%) ЛПУ.

Транспортировку эндоскопов в отделения реанимации, интенсивной терапии и приёмные отделения осуществляли 1796 медицинских учреждений стационарного типа. При изучении условий транспортировки выявлено, что в 274 (15,3%) ЛПУ эндоскопы переносились в чемодане фирмы, в открытом виде или в нестерильном материале, что могло приводить и к их вторичной контаминации. Брусина Е.Б. (1996г.) в своих исследованиях установила, что в половине смывов, отобранных с чемоданов фирмы, использованных для транспортировки эндоскопов, высевается патогенная и условно-патогенная микрофлора.

Данные по оценке инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в 1367 ЛПУ в динамике отражают слабую положительную тенденцию в изменении ситуации. За изучаемый период в 65 (4,7%) ЛПУ выделены моечно-дезинфекционные помещения. Приобретение двух стерилизующих и 7 автоматических моечно-дезинфицирующих установок снизило долю ручной обработки эндоскопов на 0,4% и наметило положительную тенденцию внедрения современных и надежных технологий обеззараживания эндоскопов. В то же время продолжилась необоснованная закупка озоновых стерилизаторов (3 единицы) и пароформалиновых камер (7 единиц). В 2006 году в 1367 ЛПУ было приобретено 525 гастроскопов новых моделей (в 2005 году-66 аппаратов),в связи с чем средняя нагрузка на один аппарат уменьшилась с 3,04±0,26 до 2,8±0,15 манипуляций в смену.

За год число ЛПУ, проводящих первичную и окончательную очистку эндоскопов целевыми моющими средствами, увеличилось незначительно (соответственно на 3,3% и 1,9%). Внедрили технологию ДВУ 79 (6,3%) ЛПУ за счет отказа от дезинфекции, не обеспечивающей инфекционную безопасность эндоскопов. Результаты анализа приведены в таблице 5.

Анализ параметров инфекционной безопасности манипуляций гибкими п/п рекомендованными средствами рекомендованными средствами, дезинфекция 11. Сушат каналы воздухом каждый цикл 1201 87,8 1170 83,1 +4,7% Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что 32,8% ЛПУ не могут гарантировать инфекционную безопасность манипуляций гибкими эндоскопами, так как применяют неэффективные методы деконтаминации. Кроме того, полученные данные позволили обосновать систему инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в учреждениях здравоохранения и выявить причины ее недостаточной эффективности. (рис.1) Подготовка и повышение квалификации кадров Стерильный материал Моющие средства защиты персонала Рис. Система инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций.

Система инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в учреждениях здравоохранения РФ включает обучение медицинского персонала по программе профилактики ВБИ, а так же организационные и противоэпидемические мероприятия, за которыми должен осуществляться внутриведомственный производственный контроль. Выполнение всех трех групп мероприятий осуществляется в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами и контролируется органами государственного надзора, в том числе службой Роспотребнадзора.

Недостаточная эффективность указанной системы в настоящее время обуславливается объективными и субъективными причинами.

В числе объективных причин важное значение имеет несогласованность положений основных нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность эндоскопических подразделений ЛПУ.

Так, архитектурно-планировочные и санитарно-технические требования, предъявляемые к моечно-дезинфекционному помещению Санитарными правилами 3.1.1275-03, не согласуются с положениями СНиП 2.08-02- «Общественные здания и сооружения, пособие по проектированию ЛПУ».

Штатное расписание эндоскопических подразделений (приказ № 222 от мая 1996 г. МЗ и Медпрома РФ «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждении здравоохранения РФ») не соответствует реальной нагрузке на средний медицинский персонал и нуждается в пересмотре.

Среди субъективных причин на первое место выходят нарушения требований действующих СП 3.1.1275-03 в плане организации технологического процесса обработки эндоскопов, их асептического хранения и транспортировки. Важное значение имеет недостаточное техническое оснащение эндоскопического подразделения (эндоскопы, автоматические моечно-дезинфицирующие установки, шкафы для асептического хранения). Риски инфицирования пациентов возникают при использовании негерметичных моделей эндоскопов, озоновых стерилизаторов и неразрешенных пароформалиновых камер. Технология ручной обработки нарушается при увеличении кратности использования одного эндоскопа выше 4 раз в смену. Необходимо отметить отсутствие плановой подготовки медицинского персонала по вопросам профилактики внутрибольничного инфицирования пациентов. Таким образом, можно говорить о неэффективности внутриведомственного производственного контроля за выполнением требований СП 3.1.1275-03 и отсутствии административной поддержки в ряде ЛПУ.

Экспериментальное изучение зависимости инфекционной безопасности эндоскопов от эффективности проведенных этапов обработки. Исследование проведено для выявления наиболее значимых (критичных) моментов ручной обработки эндоскопов. Технологию обработки согласно требованиям действующих СП моделировали на элементах эндоскопа (инструментальный канал и наружная оболочка). В экспериментах проводилось изучение: окончательной очистки, проведенной механическим способом и способом промывания при белковой нагрузке и без нее; ДВУ, проведенной четырьмя средствами из разных химических групп, в зависимости от белкового загрязнения и качества окончательной очистки.

Результаты изучения эффективности удаления полиовируса с поверхности наружной оболочки и каналов эндоскопа в зависимости от использованного способа проведения окончательной очистки представлены в таблице 6.

Влияние механической очистки на вирусную нагрузку элементов исследования оболочка эндоскопа при Р=95% Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что механическая очистка канала эндоскопа специальной щёткой является более эффективной, чем простое промывание. Она значительно снижает вирусную нагрузку, но полностью не удаляет вирус. При массивном вирусном загрязнении рекомендованный некоторыми производителями эндоскопов трёхкратный проход щёткой по каналу является явно недостаточным. В ходе исследования было установлено, что после использования щётка имеет высокий уровень вирусного загрязнения, поэтому подлежит очистке и обеззараживанию каждый цикл обработки эндоскопа, что не предусмотрено действующими Санитарными правилами.

По данным ряда авторов качество очистки может быть повышено за счёт применения специализированных моющих средств на основе ферментов и/или ПАВ, которые благодаря свойствам разрыхлять и расщеплять биологические загрязнения облегчают процесс очистки. Эти свойства особенно важны для удаления загрязнений из мест недоступных механической очистке.

Для изучения влияния белкового загрязнения на эффективность окончательной очистки эндоскопов использовали сыворотку разной концентрации. В условиях проведенного эксперимента экранирование вируса сывороткой мало влияло на результаты механической очистки.

Вирусная нагрузка в каналах эндоскопа после механической очистки снижалась с 3,0 log 10 ТЦИД50 до 1,96 log 10 ТЦИД50 без белковой нагрузки, и до 2,1 – 1,7 log 10 ТЦИД50 при белковой нагрузке.

Эффективность ДВУ выбранными средствами по отношению к вирусам, изучали в зависимости от белкового загрязнения, а так же качества окончательной очистки. Полученные данные показали, что средства «Клиндезин-Окси», «Сайдекс ОПА», 20% раствор «Бриллианта» в режиме ДВУ обеспечивали практически полную инактивацию полиовируса как без белковой нагрузки, так и при белковом экранировании. При белковом экранировании (концентрация сыворотки 85% и 40%) активированный 10% раствор «Лизоформина 3000» не обеспечивал эффективное обеззараживание каналов эндоскопа, и инфекционный вирус определялся в титре соответственно 1,8±0,24 log 10 ТЦИД50 и 1,72±0,20 log 10 ТЦИД50.

При проведении окончательной очистки каналов только промыванием активированный 10% раствор «Лизоформина 3000» за 10 минут значительно снижал вирусную нагрузку канала эндоскопа (с 3,83±0,46 log 10 ТЦИД50 до 1,25±0,28 log 10 ТЦИД50), но полностью инактивировал полиовирус только после проведения очистки канала щеткой. Все применённые дезинфицирующие средства в режиме ДВУ обеспечили практически полную инактивацию полиовируса на наружной оболочке эндоскопа. Проведенное экспериментальное исследование показало, что зарегистрированные в РФ дезинфицирующие средства на основе ортофталевого альдегида, надуксусной кислоты, глутарового альдегида в режиме ДВУ проявили эффективность в отношении тест-штамма полиовируса, а, следовательно, и в отношении большинства вирусов, имеющих значение в инфекционной патологии человека. При этом выявлена достоверная зависимость эффективности ДВУ, проводимой средством на основе ГА с фиксирующими органические загрязнения свойствами, от качества окончательной очистки эндоскопа.

Для оценки эффективности ДВУ выбранными средствами в отношении бактерий и грибов использовали тест-штаммы Mycobacterium B5 и Candida albicans шт.15. Проведенные исследования показали, что все четыре испытуемые средства в режиме ДВУ проявили 100,0% эффективность в отношении всех взятых в исследование штаммов микобактерий и грибов рода Candida, в том числе в отношении тест-штаммов. Между тем, споры жизнеспособность после обработки раствором «Лизоформина 3000» на сутки исследования (в контроле – на 4-5 сутки), а другого штаммаAspergillus flavus – после обработки раствором «Бриллиант» на 8 сутки исследования (в контроле – на 4-5 сутки). Во всех вариантах экспериментальных исследований после обработки споровой суспензии штаммов грибов рода Aspergillus дезинфицирующими средствами «Сайдекс ОПА» (5 и 12 мин), «Клиндезин-Окси» (5 минут), роста мицелия и образования конидий не обнаружено.

Таким образом, в ходе экспериментальных исследований установлено, что тестируемые дезинфицирующие средства на основе надуксусной кислоты, глутарового и ортофталевого альдегидов в режимах ДВУ проявили эффективность в отношении лекарственно-чувствительных и лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза, сапрофитного штамма В5, а так же дрожжевых грибов рода Candida. В тоже время комплексные средства на основе глутарового альдегида («Лизоформин 3000» и «Бриллиант») оказались недостаточно эффективными в отношении некоторых штаммов плесневых грибов рода Aspergillus. Между тем, в соответствии с принятой в РФ процедурой государственной регистрации дезинфицирующие средства не тестируются в обязательном порядке на эффективность против плесневых грибов, тогда как последние играют важную роль в инфекционной патологии человека и, прежде всего, иммунокомпрометированных пациентов.

Выявления риска инфицирования пациентов ВГС и ВИЧ при манипуляциях гибкими эндоскопами. Исследование проведено в эндоскопическом отделении одной инфекционной больницы. Отделение соответствует нормативным документам по набору помещений. После использования эндоскопы подвергались предварительной и окончательной механической очистке в растворе «Сайдезима», а затем - ДВУ в растворе «Клиндезин 3000» ручным или автоматизированным способом в установке Olympus EW-30. Образцы смывов с каналов эндоскопов исследовали на наличие ВИЧ и\или ВГС вирусологическим методом, а так же на наличие их АГ методами ИФА или РГА соответственно. Результаты исследований представлены в таблице 7.

Результаты определения ВИЧ и ВГС вирусологическим и серологическими методами в образцах проб с каналов эндоскопов.

Вирусологический что ВИЧ вирусологическим методом выделен в 94,3%, а ВГС – в 85,7%, проб, отобранных непосредственно после использования у больных с соответствующей инфекционной патологией. Корреляционной зависимости титра ВИЧ и ВГС в первых пробах и величиной вирусной нагрузки в крови пациента, определённой методом ПЦР, не выявлено (коэффициенты корреляции 0,11 и 0,09 соответственно), что подтверждает инфекционную опасность пациента в любой стадии заболевания.

В ходе исследования было установлено, что окончательная очистка каналов эндоскопов щётками в ферментном моющем средстве не полностью удалила вирусное загрязнение, в связи с чем в смывах с каналов эндоскопов (2 проба) ВИЧ выделялся в 34,3%, а ВГС – в 14,3%. Этот результат подтверждает данные зарубежных исследователей (Lee JH et al., 2004г.) об инфекционной опасности эндоскопов как в процессе проведения, так и после завершения этапа окончательной очистки.

После завершающего этапа обработки инфекционный ВИЧ был выделен из смывов с каналов 3 бронхоскопов из 35 исследованных, а ВГС- с каналов 2 гастроскопов из 28 исследованных (3 пробы).

Таким образом, полученные результаты показали инфекционную опасность эндоскопов после использования у больных с инфекционной патологией, а так же после цикла неэффективной обработки, обусловленной нарушениями требований СП 3.1.1275-03.

Ретроспективное эпидемиологическое расследование причин неэффективной обработки пяти эндоскопов выявило следующее:

1. Средняя нагрузка на отделение в день составляла 7 (от 2 до 10) исследований (ЭГДФС, БФС, КФС).

2. Штат медицинских сестер и младшего медицинского персонала полностью не укомплектован, в связи с чем медицинские сестры при высокой нагрузке непреднамеренно нарушали технологию обработки эндоскопов.

3. Наиболее вероятные причины неэффективной обработки эндоскопов: некачественно проведенная очистка и\или неэффективная ДВУ. Так, окончательная очистка проводилась без полного погружения эндоскопа, ферментное средство применялось многократно, щетки для механической очистки не подвергались очистке и обеззараживанию каждый цикл обработки. Минимально эффективная концентрации ГА в средстве ДВУ многократного применения не контролировалась. Между тем, ГА является летучим соединением, и концентрация его в растворе может снижаться до неэффективных значений из-за естественного испарения, разбавления водой и накопления биологических загрязнений, как при ручной, так и при автоматической обработке (Mbithi JN, 1993;

Babb,1992; Rop D,1991).

Таким образом, выделение инфекционного ВИЧ в смывах с каналов трех бронхоскопов и ВГС в смывах с каналов двух гастроскопов после завершения процедуры ДВУ является прямым доказательством наличия потенциальных рисков инфицирования пациентов при несоблюдении требований действующих СП в плане организации работы эндоскопического подразделения в целом и обработки эндоскопов в частности.

Выявление риска инфицирования пациентов туберкулёзом, плесневыми и дрожжевыми грибами при бронхоскопических манипуляциях. Первоначально в исследование были включены пациентов с клинико-рентгенологическими признаками туберкулеза легких и бактериовыделением, которое до БФС было определено методом люминесцентной микроскопии. В результате проведенного антибактериального лечения у 15 пациентов в материале из бронхов, отобранном при БФС, культуральными методами кислотоустойчивые микобактерии не были выделены. В связи с этим окончательному анализу были подвергнуты материалы, полученные от 32 больных с повторно подтвержденным бактериовыделением и смывы с бронхоскопов, которыми они обследовались.

Данные о выделении кислотоустойчивых микобактерий из бронхиального содержимого и из смывов с каналов бронхоскопов (пробы 1, 2 и 3) на разных питательных средах представлены в табл. 8.

Результаты исследования на МБ бронхиального содержимого исследования проб МБ выявлены Микобактерии выделены на средах:

МБТ НТМБ МБТ НТМБ

Бронхиальное содержимое В процессе исследования бронхиального содержимого, полученного от 32 больных туберкулёзом, кислотоустойчивые микобактерии были выделены во всех пробах. Культуральными методами на жидкой питательной среде Middlebrook 7H9 МБ были выделены из 29 (90,6%) смывов, отобранных с каналов эндоскопов после использования у больных с подтвержденным бактериовыделением (пробы1). При последующей идентификации в бронхиальном содержимом одного больного (проба 44) и в смыве с канала эндоскопа, которым он обследовался (проба №44\1), были обнаружены нетуберкулезные микобактерии комплекса Мycobacterium аvium.

В одной из 32 проб (проба 18/2) МБТ были выделены из смыва с канала эндоскопа после проведения его дезинфекции в 1% растворе «Лизафина» в течении 15 минут и окончательной очистки механическим способом в моющем средстве «Энзимосепт».

Все штаммы кислотоустойчивых микобактерий, выделенные из бронхиального содержимого больных и проб 1 с каналов эндоскопов, подвергались параллельному изучению, в ходе которого была доказана их полная идентичность.

В лаборатории микологии было исследовано бронхиальное содержимое от всех 47 больных туберкулезом легких первоначально взятых в исследование. По данным микологических исследований из содержимого бронхов у 30 (63,8%) из 47 обследованных больных были выделены от 1 до 3 видов условно-патогенных грибов. Всего было выделено 11 видов грибов из 3 родов: дрожжевые грибы из рода Candida (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis), плесневые грибы из родов Aspergillus (A. nidulans, A. restrictus, A. ochraceus, A. sydowii) и Penicillium (P. chrysogenum, P. commune, P. purpurogenum). Результаты микологического (микроскопического и культурального) исследования бронхиального содержимого больных и смывов с каналов бронхоскопов представлены в таблице 9.

Результаты микологического исследования бронхиального содержимого Материал Количество скопически Бронхиальное содержимое Из полученных данных следует, что грибы рода Candida были выделены из содержимого бронхов у 23 обследованных пациентов (49,0%), а плесневые грибы – у 10 пациентов (21%), в том числе у 5 – грибы рода Aspergillus (11%). В 5 случаях штаммы Candida sp. (C. albicans – 4 случая, C. glabrata), выделенные у пациентов из бронхиального содержимого, обнаруживались в пробе 1 смыва с канала бронхоскопа, отобранного непосредственно после БФС. Все пробы 2 и 3,отобранные с каналов эндоскопов после окончательной очистки и ДВУ, дали отрицательный результат на присутствие грибов рода Candida.

При культуральном исследовании смывов с каналов бронхоскопов (пробы 1, 2 и 3) плесневые грибы не обнаружены.

Проведенные исследования показали, что дезинфекция, предшествующая этапу окончательной очистки или совмещенная с ним, не всегда обеспечивает уничтожение патогенной микрофлоры (в нашем случае МБТ), что подтвердило данные, полученные Голиковым В.Г в 2004г. Проведенные исследования позволяют предположить, что в диагностических центрах туберкулёзного профиля риски инфицирования пациентов туберкулёзом и кандидозом посредством эндоскопов при строгом выполнении всех стандартов их обработки и использовании целевых моющих и дезинфицирующих средств в соответствующих режимах минимизированы.

Исследования, проведенные в обоих стационарах, свидетельствуют о высокой инфекционной опасности эндоскопов сразу после их использования у пациентов с ВИЧ- инфекцией, ХВГС, туберкулезом легких и сопутствующими микозами. Подтверждением является выделение ВИЧ в 94,3% проб 1, ВГС – в 85,7%, микобактерий в 90,6%, а условнопатогенных грибов рода Candida - в 10,6%. В связи с этим окончательная очистка эндоскопов должна проводиться с соблюдением противоэпидемических мер и использованием персоналом защитных барьеров (перчатки, халат, маска, очки). При строгом следовании технологии обработки эндоскопов риски инфицирования пациентов туберкулезом и грибковыми инфекциями минимизированы. В тоже время отклонения от технологии обработки неизбежно ведут к появлению неоправданных рисков инфицирования пациентов (в нашем исследовании ВИЧ и ВГС).

ВЫВОДЫ:

Инфекционная безопасность эндоскопических манипуляций не может быть обеспечена в 32,8% ЛПУ, в связи с нарушением технологии обработки эндоскопов, регламентированной СП 3.1.1275Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях" Выявлена контаминация 94,3% эндоскопов ВИЧ, 85,7% ВГС, 90,6% МБ, 10,6% дрожжевыми грибами после использования у больных с соответствующей инфекционной патологией Доказана инфекционная опасность эндоскопов во время и после проведения окончательной очистки, однако при рациональной организации работы эндоскопического подразделения и строгом следовании технологии обработки эндоскопов, регламентированной СП 3.1.1275-03, риски инфицирования пациентов минимизированы.

Впервые выявлена устойчивость клинических штаммов плесневых грибов, имеющих значение в бронхолегочной патологии иммунокомпрометированных пациентов, к комплексным средствам ДВУ на основе глутарового альдегида.

Показана необходимость внесения изменений в нормативные документы, определяющие эффективность системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций: СНиП 2.08-02- «Общественные здания и сооружения, пособие по проектированию ЛПУ», приказа № 222 от 31 мая 1996 г. МЗ и Медпром РФ «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждении здравоохранения РФ», СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для обеспечения инфекционной безопасности количество выполняемых эндоскопических манипуляций должно соответствовать техническому оснащению, материальному и кадровому обеспечению эндоскопического подразделения ЛПУ. При ручном способе обработки кратность использования эндоскопа не должна превышать 4 раза за рабочую смену.

2. Подготовка и переподготовка врачей и медицинских сестер эндоскопических подразделений ЛПУ вопросам профилактики инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях должна проводиться на плановой и регулярной основе.

3. Технология обработки эндоскопов не должна зависеть от инфекционной патологии, выявленной или предполагаемой у пациента.

4. Для повышения эффективности этапов обработки эндоскопов специализированные моющие средства применять однократно, после каждого использования щетки подвергать очистке и ДВУ вместе эндоскопом, перед каждым циклом проводить контроль концентрации АДВ в растворах дезинфицирующих средств многократного применения, обработку завершать дополнительной сушкой каналов этиловым спиртом, отвечающим требованиям фармакопейной статьи.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Селькова Е.П., Чижов А.И., Гренкова Т.А. Эпидемиологические проблемы профилактики инфекционных заболеваний при гибкой эндоскопии.//Вакцинация и инфекционные болезни. – 2006. - №5.С.36- 2. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. ЭНДОСКОПЫ.// Медицинская газета. вып. №76 и №77 за 06.10.06 и 11.10.06г.

Рубрика «Конспект врача» № 3. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. Пути достижения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций.

//Тезисы 5 международной конференции «Высокие медицинские технологи XXI века». 2006.- Испания.- Бенидорм.- С.32- 4. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. Производственный контроль в эндоскопических подразделениях медицинских учреждений.//Стерилизация и госпитальные инфекции.- 2007. - №4 С. 45- 5. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. Оценка состояния эндоскопической службы и внедрения в практику ЛПУ РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» //Вакцинация и инфекционные болезни. - 2007.- №4.- С.27- 6. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. Оценка рисков инфицирования пациентов при проведении вмешательств гибкими эндоскопами.// Тезисы 6 международной конференции «Высокие медицинские технологи XXI века».- 2007.- Испания. – Бенидорм. - С.

32- 7. Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Чижов А.И. Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в медицинских учреждениях РФ. //Главная медицинская сестра.С.105- 8. Гренкова Т.А, Селькова Е.П., Чижов А.И. Оценка инфекционной опасности эндоскопов, использованных у больных с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С. // Тезисы 7 международной конференции «Высокие медицинские технологи XXI века».- 2008.Испания.- Бенидорм.- С.46-47.

9. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. О необходимости создания системы контроля эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций. // Тезисы 7 международной конференции «Высокие медицинские технологи XXI века».- 2008.Испания.- Бенидорм.- С. 46.

10.Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. Проблемы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций// Здравоохранение и медицинские технологии. - 2008.- №3.- С. 11.Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Алёшкин В.А.,Чижов А.И., Морозова С.В., Носик Н.Н., Носик Д.Н., Дерябин П. Г., Киселёва И.А., Кондрашина Н.Г. Риск передачи ВИЧ и вируса гепатита С во время вакцинопрофилактика. – 2009.- № 1.- С.26- 12.Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Алёшкин В.А.,Чижов А.И., Дорожкова И.Р., Кулько А.Б., Кузьмин Д.Е., Исаева Ю.Д., Мороз А.М.

Эпидемиологическая безопасность бронхоскопических манипуляций для пациентов и персонала в диагностических центрах противотуберкулёзных учреждений //Клиническая эндоскопия. – 2009.- №1.- С.28- 13.Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Блашенцева С.А, Короткевич А.Г., Филин А.В., Селькова Е.П., Гренкова Т.А.

Руководство для врачей под редакцией С.А Блашенцевой.- М.Геотар-Медиа.- 2009.- 399с.

Сокращения и условные обозначения АДВ - активно действующее вещество МБТ - микобактерии туберкулёза ВБИ - внутрибольничные инфекции ПЦР - полимеразная цепная реакция ВИЧ - вирус иммунодефицита человека РНК - рибонуклеиновая кислота ДВУ - дезинфекция высокого уровня - Территориальные управления ИФА - иммуноферментный анализ ХВГС - хронический вирусный гепатит С ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ЧАС - четвертичноаммониевые соединения