На правах рукописи

Бокова Наталья Олеговна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОГО

ТЕЧЕНИЯ ГРИППА

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2013 2

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Николай Дмитриевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Шабалина Светлана Васильевна профессор ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и биотехнологии доктор медицинских наук, Токмалаев Анатолий Карпович профессор ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Минобразования и науки РФ, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» октября 2013 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Актуальность проблемы Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ) относят к самым массовым заболеваниям человека, в России на их долю приходится ~ 90% всей регистрируемой инфекционной заболеваемости [Покровский В.И. и соавт., 2007]. По данным ВОЗ, во время сезонных эпидемий, вызванных различными вирусами гриппа, в мире ежегодно умирают от 250 до 500 тысяч (большинство из них в возрасте старше 65 лет), причем в некоторые годы число смертей может достигать миллиона Пандемии гриппа возникают с [ВОЗ].

периодичностью от 10 до 40 лет, и характеризуются высокими показателями заболеваемости и смертности [Климова Е.А. и соавт., 2010]. В связи с этим актуальным является поиск факторов риска тяжелого течения и летального исхода гриппа и других острых респираторных заболеваний, которые позволяли бы своевременно проводить необходимые лечебные мероприятия.

Для человеческой популяции эпидемически значимыми являются два подтипа вируса гриппа А – H3N2 и H1N1 и вирус гриппа типа В. При такой совместной циркуляции появляется возможность развития в различных странах в один и тот же эпидемиологический сезон эпидемий гриппа различной этиологии. Разнообразие популяции вирусов гриппа возрастает также за счет дивергентного характера их изменчивости, что приводит к одновременной циркуляции изолятов, относящихся к различным эволюционным ветвям [Литвинова О.М. и соавт., 2001], формированию смешанных популяций и генетической рекомбинации (реассортации), как между вирусами одновременно циркулирующих в популяции подтипов, так и среди штаммов в пределах одного подтипа [Киселев О.И. и соавт., 2000]. В связи с этим возникает предположение, что выраженное генетическое разнообразие различных возбудителей ОРЗ и, в первую очередь, гриппа должно порождать и разнообразие ответных реакций организма человека, а поиск общих закономерностей и индивидуальных особенностей иммунного реагирования входит в число актуальных задач клинической инфектологии и иммунологии.

изменчивость возбудителя, но и генетические особенности макроорганизма, которые могут определять течение заболевания. Так, на сегодняшний день известно более полиморфизмов генов человека, определяющих вариабельность течения различных вирусных инфекций [Fumagalli M et al., 2010;

Miyairi I et al., 2008]. Изучение генетических особенностей человека позволит выделить факторы, способствующие тяжелому течению гриппа, что, в свою очередь, позволит прогнозировать возможный исход заболевания уже на ранних сроках болезни [Горбачева А., 2012]. В литературе не встречались работы, посвященные изучению влияния полиморфизмов генов человека на восприимчивость к вирусу гриппа, тяжесть течения гриппа и других ОРЗ, развитие их осложнений, а также - исход заболевания. Данная работа посвящена изучению этих вопросов.

Обосновать возможность прогнозирования исходов гриппа на основе клинико-лабораторных особенностей современного течения заболевания с использованием новых молекулярно-биологических методов исследования с целью усовершенствования тактики наблюдения пациентов.

Оценить этиологическую структуру ОРЗ у больных, поступивших в ИКБ №1 ДЗ г. Москвы в эпидсезоны 2009 – 2013 гг., с использованием методов ОТПЦР и прямой ИФ.

2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторной картины гриппа, вызванного его различными типами и субтипами, а также - среднетяжелого и тяжелого течения гриппа А(H1N1)pdm09 с учетом осложнений и исходов заболевания.

3. Выявить особенности цитокинового профиля больных гриппом, инфицированных различными типами вируса, на различных сроках от начала заболевания и влияние пола и возраста на показатели цитокинового статуса.

4. Провести генетическое исследование у пациентов с гриппом и другими ОРЗ для выявления полиморфизмов генов человека, ассоциированных с тем или иным характером течения заболевания.

5. Определить прогностическую роль изученных полиморфизмов генов человека в оценке риска развития осложнений и неблагоприятного исхода гриппа, вызванного различными типами и субтипами вируса.

В процессе настоящего исследования впервые:

- Установлено особое значение сопутствующей патологии с поражением сердечно-сосудистой и эндокринной систем как факторов риска гриппа А(H1N1)pdm09 тяжелого течения.

- Выявлено значение микст-инфекции с преобладанием в качестве ассоцианта респираторно-синцитиального вируса как фактора риска гриппа А(H1N1)pdm тяжелого течения.

- Определены в качестве факторов риска летального исхода при тяжелом течении гриппа А(H1N1)pdm09 наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы в состоянии декомпенсации, а также развитие пневмонии тяжелого течения.

- Установлены как общие закономерности отклонений цитокинового статуса у больных гриппом, так и цитокиновые профили в соответствии с типом/субтипом вируса гриппа.

- Определены диапазоны значений отдельных цитокинов, являющиеся маркерами осложненного течения гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса.

- Изучен широкий диапазон вариантов полиморфизмов генов человека, связанных с развитием противовирусного иммунного ответа, с точки зрения их взаимосвязи с развитием гриппа в целом, поражением человека разными типами/субтипами вируса гриппа, осложненным и тяжелым течением гриппа различной этиологии, летальными исходами при этом заболевании.

развития гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса.

Показано, что среди циркулирующих вирусов гриппа в эпидсезоны 2009гг. преобладал вирус гриппа А(H1N1)pdm09 в виде моноинфекции, клиническая картина которого мало отличима от ОРЗ другой этиологии и менее благоприятна при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой и эндокринной патологии.

Показана высокая диагностическая ценность метода ОТ-ПЦР в диагностике гриппа.

На основе проведенного углубленного клинико-лаборатоного, иммунологического и молекулярно-генетического обследования вывялены факторы риска развития осложненного течения и летального исхода при гриппе, вызванным разными типами и субтипами вируса.

Проведенные исследования служат основой для усовершенствования тактики ведения больных гриппом на ранних сроках заболевания, а также – для выявления лиц с наибольшим риском развития неблагоприятных исходов заболевания в межэпидемический период.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ГКУЗ «Инфекционной клинической больницы №1» ДЗ Москвы. Обоснована необходимость первоочередного обследования на грипп пациента, поступающего в стационар с клиническими признаками ОРЗ в эпидсезон гриппа, и отсутствие необходимости обследования методом ПЦР на наличие других возбудителей ОРЗ больных со среднетяжелой формой заболевания.

Результаты обследования позволили скорректировать закупки тест-систем для ПЦР в ГКУЗ ИКБ №1 ДЗМ на 2013-2014 гг. Рекомендовано определение полиморфизма в позициях 88 и 123 гена МхА с целью выявления лиц с риском осложненного и тяжелого течения гриппа, которые в первую очередь нуждаются в проведении плановой вакцинации.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России по подготовке интернов, клинических ординаторов, врачей – слушателей курсов на факультете последипломного обучения в лекционных материалах и при проведении семинарских занятий. При усовершенствовании рабочей дополнения в раздел, касающийся вопроса дифференциальной диагностики гриппа с другими ОРЗ.

Основные положения работы доложены на: заседаниях кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.

Евдокимова Минздрава России на базе ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ; XXXIV Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ; Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства»; V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2013г., протокол №132, на совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, сотрудников ФБУН «Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии» Роспотребнадзора, сотрудников ГКУЗ ИКБ №1 ДЗМ и ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ.

Диссертация изложена на 204 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 41 рисунком. Список литературы содержит 145 источников, из которых 24 отечественных и зарубежных авторов.

инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им.

А.И. Евдокимова Минздрава России (заведующий кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор – Ющук Н.Д.), расположенной на базе ГКУЗ ИКБ №1 ДЗМ (главный врач: д.м.н., профессор Малышев Н.А.).

Критериями включения больных в исследование были: давность заболевания не более 5 суток, наличие 1 или нескольких симптомов интоксикации (слабости, озноба, головной боли, ломоты в теле, тошноты, рвоты) в сочетании с 1 или несколькими симптомами катарального воспаления дыхательных путей (кашля, боли в горле, насморка), а также повышение t тела 37,4°C, наличие информированного согласия пациента.

Из исследования исключались пациенты: с давностью заболевания более 5 суток, отказавшиеся от детального лабораторного обследования, а также – беременные женщины.

В исследование было включено 470 больных, находившихся на лечении в отделениях острых респираторных вирусных инфекций ИКБ №1 г. Москвы.

По этиологии ОРЗ и в соответствии с наличием осложнений все больные были разделены на 2 основные группы и 2 группы сравнения.

Основная группа №1 включала 278 пациентов с неосложненным течением гриппа, из них грипп А(H1N1)pdm09 – у 125 человек, грипп А(H3N2) – у 77 человек, грипп А (нетипированный) – у 23 человек, грипп B – у человек, грипп, подтвержденный только методом ИФ – у 17 человек. Основная группа №2 включала 114 пациентов с осложненным течением гриппа, из них грипп А(H1N1)pdm09 – у 79 человек, грипп А(H3N2) – у 10 человек, грипп А (нетипированный) – у 3 человек, грипп B – у 8 человек, грипп, подтвержденный только методом ИФ – у 14 человек.

Две группы сравнения включали 78 пациентов с ОРЗ другой этиологии:

группа сравнения №1 – 43 пациента с неосложненным течением ОРЗ, группа сравнения №2 – 35 пациентов с осложненным течением ОРЗ.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, которое включало в себя сбор анамнеза заболевания, объективный осмотр пациента, анализ клинической картины в сопоставлении с данными лабораторноинструментальных методов исследования (общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки).

Критериями среднетяжелого течения гриппа/ОРЗ были: умеренно выраженные лихорадка и интоксикация и дыхательная недостаточность (ДН) не выше I степени.

Критериями тяжелого течения гриппа/ОРЗ были: высокая лихорадка и выраженная интоксикация (резкая слабость вплоть до полной адинамии) в сочетании с хотя бы одним из нижеперечисленных критериев: расстройство сознания, бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги; наличие геморрагического синдрома; ДН II – III степени; гипотония (САД < 90 мм рт.ст.

или снижение АД на 30% от рабочего); развитие массивной двухсторонней пневмонии.

российскими национальными рекомендациями.

Для верификации этиологии ОРЗ больным проводилось молекулярногенетическое исследования методом ОТ-ПЦР: выявление генетического материала вирусов гриппа А (А(H1N1)pdm09, А(H3N2) и В – 440 пациентов и других возбудителей ОРЗ – 337 пациентов (тест-система «АмплиСенс®»

эпидемиологии» Роспотребнадзора и комплект реагентов «ОРВИ-16»

производства «ДНК-Технология», Россия). 140 пациентам было проведено определение в мазках из носа антигенов вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, РС-вируса методом прямой ИФ.

иммуноферментный анализ с использованием коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (Россия) и планшетного фотометра «OPSYS MR» (ридер) фирмы «THERMOLABSYSTEMS» (Финляндия).

Для выявления генетических полиморфизмов человека проводилось SNPгенотипирование (лабораторная тест-система «ДНК-Технология», Россия).

Для учета клинических данных использовался частотный анализ при сравнении показателей с использованием критерия 2 или критерия Фишера, а определение информативности отдельных факторов проводилось методом дисперсионного анализа.

Статистический анализ результатов генетического и иммунологического исследований проводился с помощью пакета статистических программ SPSS, версия 19.

В различные эпидсезоны (2009/10 и 2010/11, 2011/12, 2012/13 гг.) у больных с симптомами ОРЗ была проанализирована частота обнаружения вирусов гриппа А и В, а также других возбудителей ОРЗ.

В эпидсезоны в 2009/10 и 2010/11 гг. среди 101 больного с клиническими проявлениями гриппа основную долю составил грипп А(H1N1)pdm09 – 51,5% (n=52) случаев. На долю гриппа А(H3N2) пришлось 3% (n=3) случаев, на долю гриппа В – 4,9% (n=5). Таким образом, в эпидсезоны 2009/10 и 2010/11 гг., вирус гриппа А(H1N1)pdm09 регистрировался достоверно чаще других