На правах рукописи

МИШАКИНА

Наталья Олеговна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО И

ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ СЕРОЗНОМ

МЕНИНГИТЕЭНТЕРОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Кашуба Эдуард Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина Дмитриевна ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, Ковтун Ольга Петровна профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России

Защита состоится «6»_апреля 2012г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 625023, г.Тюмень, ул.

Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан _26._02._2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Энтеровирусная инфекция остается малоконтролируемой в практике здравоохранения и занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний, протекающих с поражением ЦНС.

Одной из основных особенностей этой инфекции является вирусоносительство, обусловливающее возникновение спорадических форм и массовых заболеваний (Лашкевич В.А., 2004; Михайлов Е.В., 2008).

В последние годы на территории разных стран (США, Австрии, Японии, Швеции, Болгарии, Канаде, Бразилии, Венгрии, КНР и других) в том числе и в России, отмечается рост как спорадической, так и вспышечной заболеваемости серозными менингитами энтеровирусной этиологии. Описаны вспышки энтеровирусного менингита во Франции (2002 г., 559 случаев), Японии (2000 г., несколько сотен случаев), США (2001г., более 100 заболевших), Испании (2000г., 135 случаев), Германии (2001г., 70 заболевших) вызванные преимущественно вирусами ECHO 6, 13, 17, 30, 71, Коксаки В 3, 4, 5 (Яшкулов К.Б., 2003; S. Charbi et al., 2005; Онищенко Г.Г., 2008).

По данным МЗ РФ показатель заболеваемости энтеровирусными менингитами в России на 2010 составил 0,07 на 100 тыс. населения, для детей до 17 лет этот показатель выше - 0,27 на 100 тыс. населения (Онищенко Г.Г., 2011). На долю детей (до 17 лет) приходится 63,7% от общего числа всех заболевших энтеровирусными менингитами (Скрипченко Н.В. 2010).

Несмотря на благоприятное течение серозных менингитов в остром периоде заболевания, при дальнейшем диспансерном наблюдении в 20-50% формируются различного рода остаточные явления: церебрастенический, гипертензионный синдромы, невротические состояния, гипоталамическая дисфункция, эпилепсия (Сорокина М.Н., 2006; Скрипченко Н.В., 2009;

Ешмолова С.Н., 2010). Энтеровирусы вызывают поражение не только нервной, но и иммунной системы, с возможностью в дальнейшем развития иммунопатологических состояний (Малашхия Ю.А., 1996; Чиркин В.В., 2006).

Особенности иммунной системы детского организма в зависимости от возраста, преморбидный фон ребенка, накладывают отпечаток на клиническое течение, исход болезни и характер иммунологического реагирования. Действие патологического фактора в период роста и развития может привести к декомпенсации в системе, что делает детский возраст группой риска в плане формирования иммунных дисфункций.

Таким образом, исходя из актуальности данной проблемы в настоящей работе поставлена цель:

Изучить особенности клинического течения и механизмы иммунного реагирования при энтеровирусном менингите у детей в зависимости от возраста в остром и отдалённом периодах и оценить их роль в формировании иммунологических и соматической дисфункций.

Задачи исследования 1. Изучить клинические особенности и характер течения энтеровирусного менингита у детей в зависимости от возраста.

2. Оценить особенности иммунного ответа при энтеровирусном менингите у детей различного возраста.

3. Изучить в катамнезе особенности отдаленного периода энтеровирусного менингита у детей.

4. Определить критерии прогноза формирования иммунных дисфункций после перенесенного энтеровирусного менингита у детей.

Научная новизна. Впервые представлены особенности иммунного реагирования при энтеровирусном менингите у детей в зависимости от возраста на основе комплексной оценки иммунного статуса с определением экспрессии дифференцировочных, функциональных активационных маркеров лимфоцитов, факторов гуморального иммунитета и фагоцитоза.

Выявлен дисбаланс в цитокиновой системе на этапе раннего индуктивного ответа ребенка при энтеровирусном менингите в зависимости от возраста.

Впервые представлена прогностическая модель на основе неспецифических адаптационных реакций и развития заболевания в зависимости от возраста детей.

Новыми являются критерии прогноза формирования иммунных дисфункций после перенесенного энтеровирусного менингита и обоснована необходимость иммунологического наблюдения за переболевшими детьми при проведении диспансеризации.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют прогнозировать течение и исход энтеровирусного менингита у детей различного возраста.

В результате полученных данных, определены особенности иммунного статуса с учётом возраста ребенка.

Показана целесообразность иммунологического мониторинга в ранние сроки заболевания и в динамике инфекционного процесса.

Полученные результаты подтверждают возможность использования теории неспецифических адаптационных реакций организма для ранней диагностики неблагоприятных исходов энтеровирусного менингита.

1. Развитие энтеровирусного менингита имеет место преимущественно у детей школьного возраста. Выраженность клинических проявлений, характер течения определяется возрастом ребенка.

2. Возраст ребенка и характер неспецифических адаптационных реакций организма определяют особенности клинической картины, иммунного ответа и исходов энтеровирусного менингита.

3. В условиях энтеровирусного менингита дети 3-6 и 13-17 лет формируют Th2 - иммунный ответ, дети 7-12 лет Th1/ Th2.

4. Перенесенный энтеровирусный менингит является фактором, способствующим формированию, не только патологии нервной системы, но и иммунных дисфункций и требует длительного диспансерного наблюдения (не менее 2 лет) с участием не только невролога, но и по показаниям иммунолога, гастроэнтеролога, окулиста.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на Конгрессе Уральского федерального округа «Человек и лекарство. Урал-2007» 27.10.2007 г.; «Человек и лекарство. Уралг; «Человек и лекарство. Урал-2010» 27.10.10 г. Тюмень; IX Российской Конференции Иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я. Эберта 21-24.07.11г. г. Челябинск.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ ТО ОИКБ г. Тюмени. Основные положения диссертации используются в учебном процессе (в элективном курсе и в работе СНО) на кафедре инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 193 отечественных и 51 иностранных источников.

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 22 рисунка.

В работе обобщены результаты клинического наблюдения 116 детей с ЭВ менингитом находившихся (с 2006 по 2010 гг.) на стационарном лечении (рис.1), в ГБУЗ ТО ОИКБ г. Тюмени (гл. врач. проф.М.Д. Орлов). Диагноз ЭВ менингита основывался на совокупности жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и лабораторных исследований (рис.1).

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ

ИСКЛЮЧЕНИЯ

Определение иммунного статуса 1- (1-5 й день болезни) 2- (18-21й день болезни) Анализ корреляционных матриц иммунологических показателей Рис. 1. Дизайн исследования Учитывая эволюционно сложившиеся процессы развития гомеостаза детей и связанные с ними особенности иммунологического реагирования (включающие 5 критических периодов развития иммунной системы детского возраста), выделены 3 группы пациентов 1-ю группу составили дети дошкольного возраста от 3 до 6 лет (n=38), 2-ю - раннего школьного возраста от 7 до 12 лет(n=48) и 3-ю подросткового возраста 13-17 лет (n=30). У 48 детей в остром периоде заболевания проводилось иммунологическое обследование на базе ГБУЗ ТО Перинатального центра (главный врач, к.м.н. Кукарская И.И.).

Контрольную группу составили 24 ребёнка аналогичного возраста, не имевшие в анамнезе аллергических реакций, хронических рецидивирующих воспалительных процессов и не болевшие в течение последних 6 месяцев.

У 31 ребенка после перенесённого ЭВ менингита, проводилось клиническое и иммунологическое наблюдение через 2 года.

Для получения полного представления о состоянии иммунной системы у обследуемых детей использовались следующие методы исследования:

1.Анализ анамнестических данных и состояния здоровья детей на момент заболевания осуществлялся по индивидуальным картам развития ребенка (Ф112-у), анкетам для родителей, картам диспансерного наблюдения.

2. Общеклиническое обследование пациентов в динамике заболевания проводилось лично автором.

3. Тип неспецифических адаптационных реакций определялся по общему анализу крови на 1-5 день от начала заболевания и на 18-21 день (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б.1988-2002). Сигнальным показателем уровня адаптации служило процентное содержание лимфоцитов в лейкоформуле периферической крови (таб.1).

возраст стресс тренировка Спокойная Повышенная переактивация