На правах рукописи

БОДРЯГИНА ЕВГЕНИЯ СЕРГЕЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ

ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань – 2014 2

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный доктор медицинских наук, доцент руководитель: Абдулганиева Диана Ильдаровна Научный доктор медицинских наук, профессор консультант: Яхин Каусар Камилович Официальные Тарасова Лариса Владимировна оппоненты: доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова", заведующая кафедрой факультетской терапии.

Халиф Игорь Львович доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр колопроктологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".

Защита состоится 11 июня 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012 г.Казань, ул. Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012 г.Казань, ул. Муштари, 11) и на сайте http://kgma.info.

Автореферат разослан «.....».............. 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Аутоиммунные заболевания, к которым относятся воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Распространенность ВЗК – язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) – непрерывно возрастает, в среднем ежегодно выявляют от 4 до 15 новых случаев ВЗК (Воробьев Г.И. и др., 2008; Ивашкин В.Т. и др., 2008; Белоусова Е.А. и др., 2009). Эти заболевания имеют прогрессирующее рецидивирующее течение, частые длительные обострения, множество системных проявлений и осложнений, у 15-25% пациентов происходит присоединение инвалидности в первые пять лет болезни (Халиф И.Л. и др., 2004; Ткач С.М., 2008; Великолуг К.А. и др., 2011).

Особенности клинических проявлений ВЗК значительно ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов, а также приводят к изменениям в психоэмоциональной сфере, что в свою очередь не может не влиять на клиническое течение ВЗК (Голышева С.В. и др., 2008; Ghosh S. et al., 2007).

КЖ пациентов с ВЗК, наличие у них тревоги и депрессии, а также формирование невротических расстройств зависят от многих факторов:

клинических особенностей заболевания (Lix L. et al., 2008; Haapamaki J. et al., 2010; Van der Have M. et al., 2014); социальных и демографических характеристик пациентов (Oliveira S. et al., 2007; Vidal A. et al., 2008); от преморбидных характеристик и индивидуально-типологических особенностей больных (Sirois F., 2009; Sajadinejad M.S. et al., 2012).

Клинические проявления ВЗК меняются с течением времени, в процессе привыкания к своему состоянию качество жизни пациентов может улучшаться (Paterson G. et al., 2008), однако выраженность тревоги и депрессии, невротические расстройства зависят больше от длительности заболевания (Graff L. et al., 2009; Feagins L. et al., 2009; Rawsthorne P. et al., 2012), а также от социальных параметров (Ghosh S., 2007; Moradkhani A. et al., 2013). В некоторых случаях отмечается предрасположенность к невротическим расстройствам до начала развития заболевания (Pescatori M., 2006; Lerebours E. et al., 2007).

В состоянии ремиссии ВЗК у части пациентов возникают симптомы, характерные для синдрома раздраженного кишечника (СРК) – так называемый СРК-подобный синдром (Travis S. et al., 2009). Наличие СРКподобного синдрома может влиять в том числе и на качество жизни и психоэмоциональное благополучие пациентов с ВЗК (Белоус С.С. и др., 2013;

Keohane J. et al., 2010).

В литературе, посвященной изучению качества жизни пациентов с ВЗК, затрагиваются отдельные аспекты (клинические, социо-демографические и эмоционально-психологические особенности) этой проблемы. В проведенных исследованиях, посвященных комплексной оценке влияния клинических, социо-демографических параметров на качество жизни и психический статус больных ВЗК, а также их сравнительной оценке у пациентов с ЯК и БК полученные данные носят довольно противоречивый характер.

Все вышеперечисленное делает актуальным углубленное исследование связи клинических параметров ВЗК, социальных и психологических особенностей пациентов для оценки их влияния на качество жизни пациентов с ВЗК.

Цель исследования Провести комплексную оценку влияния клинических и социодемографических характеристик пациентов язвенным колитом и болезнью Крона на качество жизни и их психический статус.

Задачи исследования 1. Оценить качество жизни, клинико-психологические и социодемографические особенности пациентов язвенным колитом.

2. Оценить клинические, социо-демографические параметры, качество жизни и психоэмоциональный фон пациентов болезнью Крона.

3. Провести сравнительный анализ клинико-психологических характеристик пациентов язвенным колитом и болезнью Крона.

4. Исследовать в сравнительном аспекте качество жизни и психическое состояние пациентов воспалительными заболеваниями кишечника в стадии ремиссии и пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

5. Изучить необходимость влияния на клинико-психологические особенности и качество жизни пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника путем проведения дополнительной социальной, информационной и психологической поддержки.

Научная новизна Впервые в рамках комплексного подхода оценено влияние клинических параметров ЯК и БК, социо-демографических характеристик пациентов на различные составляющие КЖ и их психоэмоциональное состояние.

Впервые при сравнительном анализе были выявлены разнонаправленные изменения КЖ и психического статуса пациентов с ВЗК (по опросникам SFIBDQ, HAD) в зависимости от нозологии – больные с ЯК имели преимущественное снижение показателей физического здоровья, пациенты с БК имели нарушения психоэмоциональной составляющей.

Впервые было продемонстрировано, что при БК наблюдаются более выраженные изменения в психоэмоциональной сфере – снижение эмоциональной составляющей по IBDQ, психического здоровья по SF-36, выраженность тревоги, депрессии и пограничных психических расстройств по HAD и клиническому опроснику Яхина-Менделевича, – что зависело как от клинических характеристик, течения заболевания, стадии болезни, так и от социально-демографических параметров.

Впервые было показано, что пациенты в ремиссии ВЗК гетерогенны по КЖ и психологическим особенностям – наиболее выраженное снижение КЖ, наличие тревоги и депрессии отмечалось у пациентов, имеющих сопутствующий СРК-подобный синдром, тогда как больные без СРКподобного синдрома имели минимальные изменения в КЖ и психоэмоциональной сфере.

Практическая ценность Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ЯК и БК наблюдается разнонаправленность изменений качества жизни и аффективных расстройств. Это позволило определить подгруппы пациентов – больные БК, больные в ремиссии ВЗК с наличием СРКподобного синдрома, пациентки женского пола – нуждающиеся не только в тщательном клиническом наблюдении, но и в социальной и психологической поддержке и, при необходимости, оказании специализированной психотерапевтической помощи.

Выявлены изменения качества жизни и психические особенности у пациентов в ремиссии ВЗК, что делает необходимым дифференцированный подход к их терапии для предупреждения развития рецидива болезни, поскольку у части больных в состоянии ремиссии наблюдается сопутствующий СРК-подобный синдром с максимальным снижением физического и психического здоровья.

Личное участие Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии автора.

Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Формулировка выводов, практически рекомендаций, положений, выносимых на защиту принадлежат лично автору. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс терапевтического отделения консультативной поликлиники ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» (РКБ) МЗ РТ, гастроэнтерологического отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического отделения ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казань. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012) – доклад по материалам диссертации был удостоен диплома II степени, симпозиуме "Проявления синдрома раздраженного кишечника при воспалительных заболеваниях кишечника (Левитановские чтения)" (Москва, 2012), 5-м (Прага, 2010), 6-м (Дублин, 2011) Конгрессах Европейской организации по изучению язвенного колита и болезни Крона (ЕССО), 11-м (Валенсия, 2011) Европейском Конгрессе остеопороза и остеоартрита (ECCEO), заседании научной предметной комиссии "Внутренние болезни" ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 4 работы в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК РФ, 7 – в иностранной печати, 1 учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 234 источника (106 отечественных, 128 иностранных), иллюстрирована таблицами, 35 рисунками.

Положения, выносимые на защиту 1. Пациенты с ЯК и БК имеют разнонаправленное снижение физической и психической составляющих качества жизни, связанное как с клиникопсихологическими особенностями ЯК и БК, так и с социальнодемографическими характеристиками пациентов.

2. Пациенты в ремиссии ВЗК имеют снижение качества жизни и изменения в психоэмоциональной сфере в виде тревожных и депрессивных расстройств, при этом наиболее выраженные изменения выявлены в подгруппе пациентов с наличием СРК-подобного 3. Выделены подгруппы пациентов с ВЗК, нуждающихся в дополнительной социальной и психологической поддержке, а также оказании специализированной помощи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование было включено пациента ВЗК – 278 больных ЯК и 224 БК, оценивались клинические параметры и социо-демографические характеристики пациентов с использованием опросника Российской группы по изучению ВЗК. Для выполнения поставленных задач нами методом сплошной выборки было обследовано 180 человек с воспалительными заболеваниями кишечника: – с диагнозом ЯК и 73 с диагнозом БК в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению пациентов с ЯК и БК (Ивашкин В.Т. и др., 2008). В качестве группы сравнения были обследованы пациентов с синдромом раздраженного кишечника, выставленным в соответствии с Римскими критериями III 2006 года.

Обследование проходило в условиях гастроэнтерологического отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ, терапевтического отделения консультативной поликлиники ГАУЗ РКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического отделения и поликлиники ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани.

Критерии включения: достоверный диагноз ЯК, БК или СРК, возраст старше 18 лет, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения считали возраст пациентов до 18 лет;

неопределенный диагноз воспалительного заболевания кишечника;

неопределенный диагноз синдрома раздраженного кишечника, а также наличие других тяжелых соматических заболеваний.

В качестве группы контроля были обследованы 59 практически здоровых добровольцев, не имеющих каких-либо соматических жалоб, с неотягощенным анамнезом хронических заболеваний.

Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО Казанского ГМУ МЗ РФ. Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия на участие в исследовании.

Программа исследования включала: сбор анамнеза жизни (социальнодемографические характеристики пациентов), анамнеза болезни, физикальное обследование больных; лабораторные методы диагностики – общий и биохимический анализы крови, протеинограмма, иммунограмма, микробиологическое исследование кала; инструментальные методы диагностики – проведение фиброколоноскопии, фиброэзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, денситометрии костей предплечья; цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника.

С целью оценки качества жизни пациентов применялись опросники:

1. Cпецифический опросник по определению КЖ пациентов ВЗК IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) – состоит из 4 разделов, касающихся кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений, сумма баллов которых колеблется от 32 до 224, диапазон при ответе на один вопрос – от 1 до 7. Наивысший результат определяет лучшие показатели КЖ. Максимальное значение для кишечных симптомов составляет 70 баллов, для системных и социальных проявлений – 35, для эмоционального статуса – 84 балла (Guyatt G. et al., 1989);

2. Неспецифический опросник по определению КЖ SF-36 (Shot Form-36) – состоит из 36 пунктов, ответы на которые распределяются в следующие шкал: физическое, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Диапазон баллов в каждой шкале – от 0 до 100.

Шкалы опросника объединены в два суммарных измерения – физический компонент здоровья (РН) и психический компонент здоровья (МН) (Ware J.E.

et al., 1992).

использовались опросники:

1. Шкала тревоги и депрессии HAD (Hospital anxiety and depression scale) – предназначена для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением имеющегося соматического неблагополучия.

Содержит две шкалы (соответственно выявляющие невротические тревогу и депрессию) и включает в себя 14 вопросов – по 7 на каждую из шкал.

Суммарный показатель по указанным шкалам для случаев с отсутствием патологии составляет 7 баллов и менее, для пограничных состояний – 8- баллов, для достоверного диагноза тревоги и депрессии 11 баллов и более (Zigmond A.S. et al., 1983);

2. Клинический опросник Яхина-Менделевича (Яхин К.К. и др., 1978) – позволяет определить степень невротизации пациентов по шести шкалам, соответствующим основным синдромам непсихотического уровня реагирования: тревога, депрессия, астения, конверсионные расстройства, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения. Итоговым результатом обследования по каждой шкале является сумма величин диагностического коэффициента (ДК) всех симптомов, входящих в эту шкалу. Пороговая величина этой суммы равна (+1,28) для класса здоровых и (-1,28) для класса больных. В соответствии с этим для каждой шкалы сумма ДК выше (+1,28) указывает на отсутствие невротических расстройств, от (-1,28) до (+1,28) – досиндромальные расстройства, ниже (-1,28) – наличие синдромально выраженных расстройств невротического уровня.

В группе здоровых добровольцев проводился сбор анамнеза жизни, оценка социо-демографических характеристик и физикальное обследование. Также они заполняли все перечисленные выше стандартизированные опросники.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.1. Данные приведены в виде средних арифметических значений с учетом стандартной ошибки среднего (M±m). Для сравнения долей использовался критерий Фишера, 2. Для парного сравнения использовали независимый t-критерий, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Корреляционный анализ проводился с использованием ранговой корреляции Спирмена, для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован коэффициент корреляции Пирсона. Для изучения структуры пограничных психических расстройств был применен факторный анализ по основной психопатологической симптоматике с использованием ортогонального вращения (варимакс) с выделением четырех факторов. В структуру фактора включались симптомы с факторной нагрузкой не менее 0,4. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 180 пациентов с ВЗК диагноз ЯК был у 107 (59,4%) человек, БК – у (40,6%) человек. По полу пациенты распределились следующим образом: в случае ЯК мужчины составили 53 (49,5%), женщины – 54 (50,5%), в случае БК мужчины – 32 (43,8%), женщины – 41 (56,2%) человек. В зависимости от места жительства среди больных ЯК городских было 82 (76,6%), сельских – 25 (23,4%); с БК городских пациентов было 54 (74,0%), сельских – (26,0%). Средний возраст начала заболевания у больных ЯК составил 39,2±1,3 лет, БК – 35,1±1,5 лет. Среднее время продолжительности ЯК до постановки диагноза составило 1,6±0,3 года, БК – 2,1±0,6 лет. Оценка локализации воспалительного процесса ЯК показала, что у 51,0% пациентов имеется левостороннее поражение толстого кишечника, у 23,0% – дистальное, у 26,0% – тотальное поражение. При БК наиболее распространенными являлись терминальный илеит (35,6%), толстокишечное (30,1%) и тонкокишечное (19,2%) поражение. Активность ЯК оценивалась по классификации Mayo: пациенты в ремиссии составили 15 (14,0%) человек, легкое течение – 16 (14,9%), средней тяжести – 54 (50,5%), тяжелое течение – 22 (20,6%). Активность БК определялась с помощью индекса клинической активности по Best: ремиссия – 21 (28,8%), легкое течение – 19 (26,0%), средней тяжести – 21 (28,8%), тяжелое течение – 12 (16,4%) пациентов.

Основные симптомы, беспокоящие пациентов в обострении ЯК, включали диарею (84,0%), ректальное кровотечение (58,8%), боли в животе (54,2%).

Среди симптомов, беспокоящих пациентов с БК, на первый план выходил абдоминальный болевой синдром (77,8%), также встречались диарея (54,8%), лихорадка (40,2%) и ректальное кровотечение (27,3%). Внекишечные проявления ВЗК (артропатии, остеопороз/остеопения, анкилозирующий спондилит, поражения печени) наблюдались в 48 (44,9%) случаев ЯК и (47,9%) БК. Осложнения встречались у 28 (26,2%) пациентов ЯК и 16 (21,9%) БК. Инвалидность имели 20 (18,7%) больных ЯК и 16 (21,9%) пациентов БК.

В группу сравнения вошли 38 пациентов с СРК. СРК с диареей наблюдался у 21 (55,3%) пациентов, СРК с запорами – у 15 (39,5%), СРК смешанной формы – у 2 (5,2%) пациентов. Женщин среди пациентов с СРК было (68,4%), мужчин – 12 (31,6%) человек. Средний возраст пациентов составил 33,4±2,3 лет. В среднем симптомы СРК беспокоили пациентов 9,7±3,0 лет.

Разнообразные клинические проявления ВЗК оказывали значимое влияние на КЖ пациентов, формирование у них тревожных, депрессивных и невротических расстройств разной степени выраженности.

У пациентов с ЯК среднее значение КЖ по опроснику IBDQ составило 122,5±3,9 баллов, снижение общего уровня КЖ происходило в основном за счет кишечной (32,3±2,1) и системной (23,1±1,8) составляющих, при этом уровень эмоционального здоровья пациентов был довольно высоким