На правах рукописи

Киладзе Иракли Зурабович

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БЕЗ

ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОМОРБИДНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный цент хирургии имени академика Б.В. Петровского»

РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

Кротовский Алексей Георгиевич доктор медицинских наук, Институт профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Министерства здравоохранения России, кафедра сердечно-сосудистой хирургии №1 им. акад. Б.В. Петровского, профессор кафедры.

Мерзляков Вадим Юрьевич доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии, заведующий отделением.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «»_2014 г. в_ часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, г.

Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского»

РАМН, www.med.ru Автореферат разослан «_» _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В мировой практике самым распространенным кардиохирургическим вмешательством является аортокоронарное шунтирование (АКШ), эффективность которого при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) не вызывает сомнений [Б. В. Шабалкин 2001, Ю. В.

Белов Однако, выполнение операции АКШ у больных с 2003].

коморбидными заболеваниями по-прежнему связано с повышенным риском осложнений и увеличением госпитальной летальности. Сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени может значительно ухудшить прогноз оперативного вмешательства. В настоящее время в хирургическом лечении ИБС одновременно применяются как традиционные операции множественного АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии, так и операции на работающем сердце без ИК [R. Ascione 1999]. Отрицательное влияние ИК на организм хорошо изучено: системная воспалительная реакция, дисфункции почек, печени и легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности, иммуносупрессия, коагулопатии, неврологические расстройства, развитие послеоперационных нарушений ритма и проводимости [N.D. Nader 1999, P.C. Акчурин 2004]. В этом отношении больные ИБС с коморбидными заболеваниями закономерно относятся к категории повышенного хирургического риска поскольку воздействие ИК на исходно скомпрометированные органы оказывает негативное влияние. В этой ситуации альтернативой может быть отказ от ИК и проведение АКШ на работающем сердце. Исключение ИК и его последствий у таких пациентов возможно имеет большое значение для улучшения послеоперационных результатов, что делает весьма актуальным планируемое исследование.

Цель работы: определить целесообразность выполнения аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Определить возможности коронарного шунтирования без искусственного кровообращения в улучшении ближайших результатов операции у больных повышенного риска, связанного с коморбидными заболеваниями.

Сравнить результаты операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга.

3. Оценить уровень безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.

4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующей хронической болезнью почек.

Научная новизна исследования.

Данная работа является современным научным исследованием, посвященным оценке эффективности реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС с коморбидными заболеваниями.

Проведен анализ непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения в интра- и раннем послеоперационном периодах у данной группы больных.

Определена степень риска развития пери- и послеоперационных осложнений реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у пациентов повышенного хирургического риска.

Разработаны тактические принципы операции аортокоронарного шунтирования у больных с коморбидными заболеваниями.

Практическая значимость работы.

Выявлены преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце перед операцией аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов повышенной категории хирургического риска.

аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения для пациентов с коморбидными заболеваниями.

выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у пациентов с коморбидными заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту.

искусственного кровообращения является достаточно безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями.

искусственного кровообращения целесообразно выполнять пациентам с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга, хронической обструктивной болезнью легких и хронической болезнью почек.

У пациентов с коморбидными заболеваниями аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде со стороны нервной, легочной и выделительной систем по сравнению с традиционными операциями в условиях искусственного кровообращения.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и широко применяются при лечении больных ИБС с коморбидными заболеваниями.

Апробация работы Результаты исследования и основные положения доложены на XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012 г.), на XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012 г.); опубликованы в журналах «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» (2013, 2014), «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» (2014).

Публикации рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками, 25 таблицами, изложена на 104 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 28 наименований работ отечественных и 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.

В исследование было включено 248 пациентов, которым в период с 2007г. по 2013г. в отделении кардиохирургии IV (руководитель отделения – профессор И.В. Жбанов) ФГБУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор – профессор С.Л. Дземешкевич) выполнили операцию АКШ. Больные были разделены на 2 группы: оперированные с ИК - группа А (136 пациентов) и без ИК - группа В (112 пациентов). В каждой из этих групп в соответствии с целью и задачами выделяли:

- пациентов с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий (n=85);

пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) n=66);

- пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) (n=97).

Пациенты, которым выполняли комбинированные хирургические вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца, были исключены из исследования.

Большинство больных в обеих группах составили мужчины (77,9% - в группе А и 80,4% - в группе В, (р>0,05)). Средний возраст пациентов был практически одинаковым: соответственно, 62,8 ±8,2 (от 40 до 77) года и 63,8±8,6 (от 44 до 81) лет, (р>0,05). В обеих группах у большинства функционального класса CCS: 77,2% в группе А и 76,8% в группе В (р>0,05). На фоне ОКС оперировали 2,9% больных в группе А и 2,7% в группе В (р>0,05). В нашем исследовании отсутствовали пациенты с недостаточностью кровообращения 3-4 функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA).

Большинство больных имели гипертоническую болезнь - 80,1% в группе А и 84,8% в группе В (p>0,05). Ожирением 1-2 степени страдали 33,9% пациентов в группе А и 34,8 % в группе В (p>0,05). У 33,1% больных в группе A и 40,2% больных в группе В выявили мультифокальный атеросклероз с поражением сосудов брахиоцефального бассейна и артерий нижних конечностей. ОНМК ранее перенесли 2,9% больных в группе А и 5,6% в группе в (p>0,05). В обеих группах пациенты одинаково часто страдали ХОБЛ, проявлявшейся выраженными вентиляционными нарушениями у 24,3% в группе А и у 27,7% в группе В (p>0,05). Не было межгрупповых различий в количестве пациентов с сахарным диабетом – соответственно, 14,7% и 12,5% (р>0,05). Хроническую болезнь почек (ХБП) выявили у 31,6% в группе А и 25,9% в группе В (р>0,05). ХБП повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

ХБП проявлялась повышением уровня креатинина в крови свыше мкмоль/л и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже мл/мин. Показаний к проведению гемодиализа до операции и в ближайшем послеоперационном периоде не было ни одного пациента с ХБП.

Таким образом, обе группы по клиническим показателям достоверно не отличались.

Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз, определяемый по наличию патологических зубцов Q или QS, обнаружили у 46,3% пациентов в группе А и у 41,1% в группе В (p>0,05). Рубцовые изменения локализовались в передне-боковой стенке ЛЖ у 11% пациентов в группе А и у 14,3% в группе В, задне-боковой стенки, у 24,3% и у 25%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 10,2% и у 8,9% пациентов соответственно (p>0,05). Снижение локальной сократимости базальных и средних сегментов миокарда ЛЖ отметили у 75% пациентов в группе А и у 66,1% в группе В - из них гипокинезию - у 54,4% в группе А и у 47,3% в группе В, акинезию у 19,8% и 18,7% соответственно (р>0,05). Оценку глобальной сократительной способности миокарда производили по фракции изгнания (ФИ) ЛЖ, средний показатель которой составил 53,4±8,4% (от 37% до 68%) в группе А и 53,1±7,4% (от 36% до 74%) в группе В (р>0,05).

Достоверных различий по результатам КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (118,2±33мл и 56,4±24,6мл в группе А 110,2±22,2мл и 51,9±15,5мл в группе В). Гемодинамически значимое поражение сонных артерий (стеноз более 70%) выявили у 24,3% пациентов в группе А и 26,8% - в группе В (р>0,05). У большинства больных в группе А (64,7%) и в группе В (58,9%) методом коронарографии было выявлено трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили, соответственно, у 34,6% и 37,5% пациентов групп А и В, многососудистое поражение коронарных артерий – у 64,7% и 58,9% (р>0,05).

Исследование показателей кислородного статуса крови, включающего расчет показателя легочного шунтирования, проводился на аппарате ABL800 FLEX (Radiometer, Дания), у пациентов с ХОБЛ.

Методы выполнения АКШ на работающем сердце и в условиях ИК.

Операции выполняли через полную срединную стернотомию. Далее выделяли внутренние грудные артерии (ВГА) и подготавливали аутовенозный трансплантат из v.saphena magna. Затем осуществляли продольное вскрытие перикарда. Реваскуляризацию миокарда выполняли без ИК (n=112) и в условиях ИК (n=136).

Подключение к аппарату ИК осуществляли по схеме «аорта – правое предсердие – нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. Реваскуляризацию миокарда с ИК выполняли в условиях системной нормотермической перфузии. АКШ выполняли в условиях параллельного (n=113), либо полного ИК и кардиоплегии (n=23).

При операциях на работающем сердце для дислокации сердца и экспозиции шунтируемых коронарных артерий применяли вакуумные держатели верхушки сердца «Starfish» (Medtronic, США), для локальной стабилизации миокарда использовали вакуумные системы «Octopus»

(Medtronic, США), «Acrobat» (Guidant, США). Визуализацию области формирования дистального анастомоза обеспечивали временной окклюзией проксимального сегмента целевой коронарной артерии и применением увлажненной струи CO2. После выполнения дистальных анастомозов на боковом отжатии аорты формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам у больных группы А прекращали ИК и производили деканюляцию аорты и правого предсердия с последующим послойным ушиванием раны.

Индекс реваскуляризации в группе А составил 2,5±0,8, в группе В 2,8±0,7 (p>0.05). В группе А для коронарного шунтирования использовали две ВГА у 53,7% больных, в группе В – у 44,6% (p>0.05). Средняя продолжительность операций в группе А составила 281,4±54,5 часов и достоверно превышала таковую в группе В (181,1±99,3часов, p5мкг/кг/мин);

частота периоперационного ИМ;

частота рестернотомии по поводу кровотечения (%);

частота неврологических осложнений;

частота фибрилляций предсердий (% от общего количества операций);

частота воспалительных заболеваний легочной ткани (пневмонии) и плевральных листков (плевриты);

частота обострения почечной недостаточности на фоне исходной ХБП;

частота полиорганной недостаточности;

частота осложнений со стороны стернотомной раны (малая стернальная инфекция, медиастиниты).

Методы статистического анализа результатов исследования Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Biostat». Результаты представлены как M±m количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий 2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Данные считались статистически достоверными при значении р0,05). Индекс реваскуляризации составил 2,9±0,7 в группе А и 2,7±0,6 в группе В (р>0,05).

Длительность АКШ с ИК была достоверно больше (281,5±64,9 мин), чем