На правах рукописи

Леонидзе Леван Давидович

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО РУДН, И.М. Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акуршерства и гинекологии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский научно-иследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Р.И. Шалина Минздрав РФ, доктор медицинских наук, профессор Профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.Н. Сеченова Минздравсоцразвития России, К.Г. Серебренникова доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет».

Защита диссертации состоится «_» 2012 года в часов на заседании Диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 119333, г. Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан «_» 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета И.М. Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности (МС) в России за последние годы, он остается в 3 раза выше (15 на 100000 живорожденных в 2008 году (Росстат)), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных).

Одной из главных причин МС в России и во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах. Кровотечения входят в "большую пятерку" причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и "опасного" аборта. Акушерские кровотечения, являясь одной из ведущих причин МС, определяют большую часть ее структуры, так как в чистом виде составляют 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, как фоновая – до 78% (Кулаков В.И., 2001).

По данным ВОЗ, из 530000 женщин, ежегодно умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Половина кровотечений вызвана гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. В акушерской практике невозможно найти более грозное осложнение, чем кровотечение в послеродовом периоде. Это распространенное состояние характеризуется стремительным развитием, быстрым возникновением необратимых системных изменений в организме, приводящих к гибели женщины.

В современном акушерстве доминируют гипотонические кровотечения.

Общепризнанными факторами риска развития гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: нарушение репродуктивного здоровья матери, затяжные роды, роды крупным плодом и аномалии родовой деятельности (Al-Zirqi I., 2008).

Необходимо осознавать, что выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как зачастую они бывают комбинированными. Так, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными ее причинами являются:

- несвоевременный гемостаз;

- неправильная оценка кровопотери;

- неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;

- несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.

При прогрессирующем кровотечении важно быстро и адекватно оценить объем кровопотери. Недооценка потери крови замедляет ответную реакцию врачей на кровопотерю. Современные исследования показали, что даже опытный акушер допускает значительные ошибки в количественной оценке кровопотери, что требует обязательного пересчета для выяснения реальной потери крови (В.Е. Радзинский, 2008). Так, в соответствии с рекомендациями Минздравсоцразвития (информационное письмо от 13 марта 2008г. №1812-ВС), при визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе - 20%.

Анализ последних научных данных свидетельствует о том, что массивное кровотечение почти всегда сопровождается нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком (Рогачевский О.В., 2007; Jirapinyo M., 2007).

Большое значение для выживаемости пациенток и риска развития тяжелых осложнений кровотечения имеет своевременная адекватная инфузионнотрансфузионная терапия (ИТТ). Промедление в начале введения инфузионных сред и несоответствующий объему кровопотери качественный либо количественный набор препаратов зачастую приводят к развитию выраженных гемодинамических нарушений с развитием полиорганной недостаточности. Широкое внедрение в акушерскую практику коллоидных растворов, качественных трасфузионных сред, кровезаменителей с функцией переноса крови позволило оптимизировать схемы инфузионной терапии при акушерских кровотечениях и улучшить исходы лечения (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева, 2007; Bormanis J., 2008).

Срочная лабораторная диагностика и применение рациональных программ интенсивной ИТТ с учетом лабораторных данных в условиях редуцированного кровообращения при применении малоинвазивных нерадикальных оперативных вмешательств лежат в основе успеха лечения акушерских кровотечений в современных условиях (Bouwmeester F.W., 2005; В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, 2007).

Таким образом, снижение МС от акушерских кровотечений связано, с одной стороны, с выявлением и ведением беременных, угрожаемых по кровотечению, и профилактикой кровотечения, с другой, – со своевременной и полноценной терапией возникшего осложнения: остановкой кровотечения современными методами, коррекцией в системе гемостаза, внедрением новых технологий:

аутоплазмотрансфузии, реинфузии эритроцитов, рациональной инфузионнотрансфузионной и интенсивной терапией кровотечений, проведением адекватной терапии в последовом и послеродовом периодах.

За последние годы в России произошел качественный скачок в организации ургентной помощи при ПРК. На основании собственного и мирового опыта на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (2007) ведущими акушерами страны был разработан четкий современный стандарт терапии ПРК: рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии;

определены принципы первоначальной ИТТ; предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы. Данные рекомендации получили широкую популяризацию благодаря Национальному руководству по акушерству (под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е.

Радзинского, Г.М. Савельевой, 2007) и были внедрены в передовых лечебных учреждениях страны. Сотрудники кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН приняли активное участие в разработке и внедрении новых стандартов оказания помощи при ПРК. В настоящем исследовании мы задались целью проанализировать первые результаты их внедрения, так как в изученной нами литературе подобных сведений не обнаружено.

Цель исследования – улучшить исходы лечения массивных кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинической характеристики женщин, роды у которых осложнились массивными кровотечениями в раннем послеродовом периоде;

2. Обосновать объемы и качественный состав препаратов для восполнения кровопотери при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде;

3. Оценить эффективность разработанного алгоритма ИТТ при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде.

Научная новизна работы заключается в расширении представлений о патогенезе и факторах риска массивных кровотечений в раннем послеродовом периодах. Впервые дана оценка эффективности современного российского протокола ИТТ при массивных кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах.

Научно-практическая значимость работы заключается в научнообоснованном комплексе мероприятий по улучшению лечебно-профилактической помощи женщинам с массивными ПРК на основе установленных практических критериев эффективности протокола ИТТ.

Определена патогенетически обоснованная роль различных инфузионных сред и их сочетаний в комплексе лечения массивных ПРК.

Оценена эффективность современного российского протокола ИТТ при массивных кровотечениях в послеродовом периоде, что является обоснованием для его более широкого внедрения в практику.

Внедрение в практику.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.Е. Радзинский), акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР Российского университета дружбы народов, в практическую работу родильного дома № Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач – к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им. Баумана г.

Москвы (заместитель главного врача по акушерству и родовспоможению – д.м.н.

Т.В. Златовратская).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2010г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликована 1 научная работа, отражающая основные положения диссертации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Факторами риска ПРК, достоверно чаще других приводящими к массивной кровопотере, являются миома матки, гестоз и коагулопатия;

2. Оценка кровопотери, вычисляемая с дополнительным коэффициентом (при визуальном методе +30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе +20%), а также представление объема кровотечения как процент от массы тела (а не только в абсолютных цифрах) позволяют избежать недооценки объема кровопотери, способствуют своевременному началу трансфузионной терапии.

3. В Внедрение протокола ИТТ прекращает широкое применение декстранов в качестве объемзамещающих средств при массивной акушерской кровопотере, что позволяет избежать их негативного влияния на систему свертывания крови, почечную фильтрацию, систему комплемента (аллергические реакции). Препараты ГЭК, напротив, ставшие препаратами выбора при лечении гиповолемии, позволяют безопасно предотвратить тяжелые осложнения геморрагического шока.

Свежезамороженная плазма крови (15-30 мл/кг) показана во всех случаях массивной кровопотери, так как является основным средством профилактики и лечения коагулопатии. Восполнение дефицита эритроцитов (cellsaver, эритроцитсодержащие компоненты крови) в соответствии с протоколом позволяет избежать тяжелой анемии у пациенток с массивными ПРК.

4. Современный российский протокол ИТТ является эффективным компонентом терапии массивных акушерских кровотечений. Его внедрение в комплексе с современными методами остановки кровотечения и интенсивной терапии позволяет предотвратить материнскую смертность избежать тяжелой анемии в послеродовом периоде, сократить сроки пребывания в стационаре.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит источников, из них 46 на русском и 67 – на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материалы и методы исследования В связи с тем, что до внедрения российского протокола ИТТ элементы современной ИТТ ПРК использовались в разной степени в предыдущие годы, мы не имели возможности провести статистическое сопоставление результатов современной терапии с архивными данными прошлых лет. Отклониться от протокола ИТТ и создать группу пациенток, не получавших современную терапию, мы посчитали невозможным по этическим соображениям. В сложившейся ситуации мы нашли возможность статистической оценки эффективности протокола ИТТ при массивной кровопотере, исходя из статистического принципа изменяющегося градиента. Заключается он в следующем: известно, что какой-либо численный параметр, изменяясь, приводит к пропорциональному отклонению другого параметра; если этого не происходит, значит, процессу помешал третий фактор.

Применительно к нашему исследованию: известно, что с увеличением объема кровопотери без соответствующей терапии ухудшается состояние больной (снижается артериальное давление, происходит снижение гемоглобина, увеличивается количество осложнений и т.д.); если при сравнении состояния пациенток с патологической и массивной кровопотерей подобных отклонений в состоянии нет, значит, этого не произошло в силу вмешательства третьего фактора – адекватной ИТТ. Таким образом, доказательством эффективности и адекватности современной схемы ИТТ является отсутствие тяжелых осложнений у пациенток с массивной кровопотерей.

В соответствии с целью и задачами научного исследования было обследовано 157 женщин, роды которых осложнились ПРК, а также их новорожденные. Анализу подверглись случаи ПРК, произошедшие в 2008г. на двух клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН: родильного дома №25 Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач – к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им.

Баумана г. Москвы (заместитель главного врача по акушерству и родовспоможению – д.м.н. Т.В. Златовратская). Пациентки были разделены на четыре группы, в зависимости от метода родоразрешения (вагинальные роды (n=59) и кесарево сечение (n=98)) и объема кровопотери. При вагинальных родах и при кесаревом сечении отдельные группы сформировали женщины с патологической (кровопотеря 1,1% до 1,5% от массы тела) и с массивной кровопотерей (кровопотеря 1,5% и более от массы тела).

Группа 1 – вагинальные роды и патологическая кровопотеря (n=41); Группа – вагинальные роды и массивная кровопотеря (n=18); Группа 3 – кесарево сечение и патологическая кровопотеря (n=68); Группа 4 – кесарево сечение и массивная кровопотеря (n=30).

Таким образом, изучено 109 случаев патологической кровопотери и случаев массивной кровопотери при ПРК.

Нами не проводилось сравнения результатов обследования пациенток после вагинальных родов и кесарева сечения между собой, так как разница в методе родоразрешения делала группы несопоставимыми. Статистическое сравнение выполнялось между группами с одинаковым методом родоразрешения и различным объемом кровопотери. Группа 1 сравнивалась с группой 2, а группа 3 – с группой в отдельности.

В программе исследования были использованы следующие методы:

- клинико-статистическая характеристика обследованных женщин и их новорожденных;

- ультрасонографический метод исследования;

- лабораторные методы исследования;

- статистическая обработка полученных результатов.

Обследование пар мать-новорожденный проводилось по следующей схеме:

изучение анамнестических данных, оценка течения родов и послеродового периода, характеристика новорожденных, результаты общих клинических и специальных методов обследования, статистический анализ результатов.

При сборе анамнеза, помимо стандартного исследования, акцентировалось внимание на предрасположенности женщины к акушерским кровотечениям (артифициальные аборты, воспалительные заболевания внутренних гениталий и половые инфекции, дисфункция яичников, заболевания системы крови, акушерские кровотечения в анамнезе).

Тщательно изучалось течение родов и послеродового периода, проводился хронометраж родового акта, вычисление длительности безводного периода, оценка травматизации мягких тканей половых путей и промежности, применения утеротоников. Проводились попытки выявления ятрогенных причин кровотечения:

немотивированной индукции и стимуляции родовой деятельности, амниотомии при "незрелой" шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения.

После заполнения специально разработанных статистических карт данные переносились в компьютерную базу данных по стандартному принципу. Для каждого качественного признака из первичной карты обследования была выбрана одна переменная в базе данных. Количественные признаки заносились в таблицу в незашифрованном виде.

Зарегистрированные данные были обработаны на персональном компьютере, оснащенном профессиональным пакетом прикладных программ для анализа статистической информации STATISTICA, версия 6.0. (серийный номер AXAR802D898511FA). Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей после создания таблиц сопряженности вычислялся критерий согласия 2 (кси-квадрат) и величины доверительных интервалов (p). Для количественных признаков вычислялось среднее арифметическое (М), ошибка средней арифметической (m), среднеквадратичное отклонение. Для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применялись непараметрические методы (критерий Колмогорова-Смирнова).