На правах рукописи

АМИРДЖАХАН НАДЖИРУЛ АМИН

МЕТОДИКИ ПРЕВЕНТИВНОГО, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО,

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, КОНТАКТНЫХ С

БОЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Чеботарев В.В., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Москва

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Чеботарев доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского Молочков Антон Владимирович университета дружбы народов.

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств.

Масюкова Светлана Андреевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 18 ноября 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ по адресу: Москва, ул.

Островитянова д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

МЗ РФ Автореферат разослан « _ » 20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Инфекции передаваемые половым путем, не только в России, но и в мире, занимают приоритетное место в структуре патологии мочеполовых органов как у мужчин, так и у женщин, приводят к нарушению репродуктивной функции, что имеет социальное значение [К.Н.

Плахова и соавт., 2010; Х.С. Фахрейдинова и соавт., 2011; K.De Sachzyver et al., 2001].

Несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора в различных странах, тем не менее имеется большое сходство в их распространенности [М.А. Дёмина, Ю.А. Тюков, 2010].

За рубежом большое внимание уделяют определению показаний и разработке схем синдромного, эпидемиологического, эмпирического, профилактического лечения лицам с выделениями из уретры или цервикального канала [P. Mardn, 1994;

R. Steen, Cr. Dallabetta, 1999]. К сожалению, данная терминология не унифицирована.

Предлагается указанные виды лечения проводить лицам, занимающимся коммерческим сексом, а также другим контингентам в странах, где невозможно осуществить полноценную этиологическую диагностику ИППП [Neff et al., 1998; D.

Taylor-Robinson, 2000]. Подчеркивается, что в отдельных государствах снизилась заболеваемость некоторыми ИППП среди определенных контингентов при назначении подобной терапии [F. Behets et all., 2003].

В последние годы достаточно высок удельный вес лиц с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, существующих как самостоятельно, так и в сочетании с выделениями из уретры или цервикального канала [М.М. Васильев, В.М. Денисова, 2011]. В данной ситуации, с одной стороны, необходимо срочное лечение воспалительного процесса мочеполовых органов, с другой – выбрать препарат, который не мешал дальнейшему обследованию, позволяющему исключить или подтвердить сифилитическую инфекцию.

Остается на высоком уровне заболеваемость сифилисом в России (2012 г. – 33,1 на 100 тыс. населения). Контактным лицам по сифилису необходимо проведение превентивного лечения не только взрослым, но и детям. В этих случаях принято было назначать бензатин-бензилпенициллин. Однако, он в России не перерегистрирован. Помимо этого возникают ситуации, требующие иного препарата. Это: 1) непереносимость пенициллинов; 2) отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы лекарства; 3) наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у лиц с показанием к превентивной противосифилитической терапии. В данном случае следует назначать препарат, «перекрывающий» прежде всего три инфекции – сифилитическую, хламидийную, гонококковую.

В России произошла реструктуризация здравоохранения и часть функций дерматовенерологической службы передана врачам общей практики (семейным), что нацеливает на необходимость разработки схем терапии, проводимых этой категорией врачей.

Отсутствие в России и за рубежом развернутых исследований по изучению показаний к проведению превентивной, профилактической, эпидемиологической терапии, оценке ее эффективности определило цель и задачи исследования.

';

Цель исследования:

Разработать и обосновать эффективные схемы превентивного, профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и детей для использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.

Задачи исследования.

1. оценить клиническую эффективность превентивного лечения взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, и с наличием таковых;

2. определить показания и оценить эффективность превентивного лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больным (ми) заразной формой сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;

3. изучить возможность эпидемиологического лечения пациентов с эрозивноязвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала и отрицательные серологические реакции на сифилис и оценить его клиническую и микробиологическую эффективность;

4. определить показания, оценить клиническую и микробиологическую эффективность эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными дефектами гениталий, выделениями из уретры и/или цервикального канала, положительной РМП (1+;2+) и отрицательного ИФА (РИФ), РПГА.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Превентивное лечение при непереносимости пенициллина назначают азитромицином взрослым, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса в дозах, зависящих от сроков инкубации.

При наличии у потенциальных источников заражения сифилисом признаков уретрита и/или цервицита контактным лицам проводят лечение однократной дозой азитромицина, предусмотренной в срок инкубации до 2 месяцев.

2. Детям в организованных коллективах при бытовом контакте с больным заразной формой сифилиса назначают превентивное лечение суспензией азитромицина в течение 5 суток. Новорожденным - профилактическое лечение в течение 10 суток.

3. Эпидемиологическое лечение взрослым с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющим проявления уретрита и/или цервицита при отсутствии положительных серологических реакций на сифилис проводят азитромицином; при РМП положительной, ИФА (РИФ), РПГА отрицательных – гемифлоксацином.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методик лабораторного и клинического обследования, разработаны схемы лечения. Проведён анализ и интерпретация данных, статистическая обработка полученных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Научная новизна. Впервые разработаны:

- схемы превентивного дифференцированного лечения азитромицином взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса без поражения мочеполовых органов, и с выделениями из уретры и/или цервикального канала;

- методики превентивного лечения азитромицином детей, имеющих бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;

- схема эпидемиологической терапии пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, или имеющих таковые.

Все методики показали высокую эффективность в предупреждении развития сифилиса, инфекций, передаваемых половым путём, и эрадикации возбудителей у источников заражения.

Внедрение результатов в практику. По материалам диссертации изданы две методические рекомендации (Ставрополь, 2011; Индия, 2012), написаны три раздела в монографии «Эпидемиологическое профилактическое, синдромное лечение в практике дерматовенеролога, семейного врача и других специалистов в период реформирования здравоохранения» (Ставрополь, 2010).

Материалы внедрены в практику здравоохранения ГБУЗ СК «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» г. Ставрополь, ГБУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» Кабардино-Балкарской республики, г. Нальчик, ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер», г.

Омск.

Результаты исследований используются в учебном процессе в Институте дополнительного и последипломного образования при обучении врачей дерматовенерологов СтГМУ, факультетах последипломного и дополнительного образования гг. Ставрополя, Омска, Владикавказа.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях (Новосибирск, 2006; Москва, 2006), на конференции Северо-Кавказского федерального округа (Ставрополь, 2012), на заседаниях филиала Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Ставрополь, 2012, 2013 гг.).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах, из них три в журналах рецензируемых ВАК, в двух методических рекомендациях, в трех разделах монографии, получен патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает источников, в том числе 110 отечественных и 107 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы исследования и лечения В проспективном рандомизированном исследовании изучена клиниколабораторная эффективность разработанных методик превентивного, эпидемиологического, профилактического лечения 382 лиц, состоявших из взрослых в возрасте от 18 до 55 лет и 228 детей в возрасте от одного месяца до лет. В таблице 1-4 отражены группы пациентов, их число и варианты разработанных методик превентивной, профилактической, эпидемиологической терапии.

Лабораторные исследования метиленовым синим и по Граму с целью выявления Tr. vaginalis, N. gonorrhoeae дополнительно проводили культуральным методом – среда Сhocolate agar Poly Vitex (фирма «Био-Мерье») и среда Trichozel (фирма «Bector Dickinson»).

С целью диагностики C. trachomatis, М.genitalium использовали ПЦР, M.hominis и U.urealyticum - ПЦР и ПЦР в режиме реального времени (ПЦР Real Time PCK). ДНК Ureaplasma spp. определяли набором «АмплиСенс®Ureaplasma spp. – титр FL» ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии».

Исследования на T. pallidum проводили в нативном препарате при микроскопировании в темном поле зрения. Серологические исследования на сифилис: РМП, ИФА, РПГА (в России), RPR, РИФ (в Индии).

Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными уретрита и/или цервицита половой контакт с больными заразной формой сифилиса и признаками уретрита и/или цервицита Дети, получившие превентивное или профилактическое лечение лечение -ПрЛ) или нуждающиеся в профилактическом лечении (ПЛ) сифилиса (ПрЛ) Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала –отр.). Отсутствие самолечения эрозий (язв), клиническая картина напоминает герпес (1 вариант) твердые шанкры (2 вариант) Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивно- язвенными поражениями гениталий, выделениями из уретры, положительной РМП(RPR), отрицательных Группы пациентов Число Методика эпидемиологического лечения 1. Эрозивно-язвенные поражения Офлоксацин: 1-й день 2 табл. (400 мг) 2. Эрозивно-язвенные поражения Гемифлоксацина мезилат по 1 табл.

РПГА – отр.(4 вариант) Препараты, используемые в лечении:

азитромицин (Сумамед®) – «Плива», Загреб (Хорватия) – группа офлоксацин (Офлоксин-200®) – фирма «Зентива» (Чехия);

гемифлоксацин мезилат (Фактив®) – фирма Верофарм (Россия).

статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учетом числа наблюдений (n) и величины (t) по таблице Стьюдента.