1

На правах рукописи

ПОПОВА

Ольга Вячеславовна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ИЕРСИНИОЗА

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2006 2

Работа выполнена в Московском Государственном медико стоматологическом университете

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Николай Дмитриевич

Научный консультант:

кандидат биологических наук Шепелева Галина Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор Погорельская Лидия Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится «_»2006 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзова (111123, Москва, ул. Новогиреевская,3а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательского институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Автореферат разослан: «_» 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы иерсиниозов обусловлена в первую очередь неблагоприятными исходами острых форм. Генерализованные формы иерсиниоза характеризуются полиорганным поражением, склонностью к обострениям, рецидивам и хронизации процесса (Ющук Н.Д. с соавт., 2003).

Yersinia enterocolitica принято считать причиной иммунопатологических состояний: реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера (Cover T.L., 1989, Toivanen A., 1985).

В большинстве случаев течение смешанного варианта иерсиниоза благоприятное и при своевременном лечении и адекватном иммунном ответе исходом заболевания является полное выздоровление. Неадекватный иммунный ответ при иерсиниозной инфекции приводит к развитию затяжного течения иерсиниоза, вторично-очаговых форм. Течение иерсиниоза у конкретного индивидуума определяется факторами неспецифической защиты, реакцией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, патогенностью самого микроба и генетической предрасположенностью организма хозяина.

Феномен активации гуморального звена иммунного ответа при иерсиниозе, проявляющийся в увеличение концентрации иммуноглобулинов (IgA, IgE), циркулирующих иммунных комплексов, признан почти всеми группами исследователей (Stahlberg T.H., 1989, Малов И.В., 1998.). Столь же единодушны авторы в отношении результатов исследования фагоцитирующей способности нейтрофилов и макрофагов. Показано прямое угнетение функциональных способностей фагоцитов иерсиниями, которое приводит к незавершенности фагоцитарных реакций, неполной элиминации микроба, диссеминации его в организме (Visser L.G., 1995, Bliska J. B., 1992).

По данным имеющихся работ, изменения в клеточном звене иммунной системы при иерсиниозной инфекции трудно свести в цельную картину. Одни авторы отмечают угнетение клеточного иммунитета, обнаруживая лимфопению, уменьшение количества Т-лимфоцитов на фоне увеличения количества Влимфоцитов и повышения иммунорегуляторного индекса (Валишин Д.А., 1990).

Другие описывают увеличение количества Т-лимфоцитов [Алёнушкина Т.В.,1993) и активацию Т-клеточного звена иммунитета (Kempf V.A.,1998).

Наиболее вероятным объяснением существующих противоречий между работами разных авторов, скорее всего, является неодинаковый подбор групп больных и использованных методов исследования. Тем не менее, большинство авторов отмечают, что усиление гуморального и снижение клеточного иммунного ответа при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, к которым относится и Y. enterocolitica, представляет собой неблагоприятное для пациента сочетание [Сидельникова С.М.,1991, Исаканова А.О., 2000, Silva E.E.,2003].

В целом патогенез иерсиниозной инфекции с позиций реакции иммунной системы на микроорганизм еще недостаточно изучен. До сих пор отсутствуют четкие данные о совокупности изменений клеточного, гуморального звена иммунитета при различных формах иерсиниозной инфекции, и тем более, о влиянии продукции цитокинов на патологический процесс. Работы, посвященные иммунопатогенезу иерсиниоза, изучению роли цитокинов в развитии реактивных артритов при бактериальных инфекциях единичны, группы обследования, как правило, малочисленны, и не позволяют делать однозначных выводов, в связи с чем актуальность такого рода исследований остается по прежнему высокой.

Целью представленной работы явилось выявление особенностей иммунного ответа при различных формах иерсиниоза для выяснения их роли в развитии неблагоприятных исходов.

1. Определить изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов при различных формах иерсиниозной инфекции;

2. Проанализировать особенности изменения гуморального звена иммунитета при различных формах иерсиниоза;

3. Определить уровень внутриклеточной продукции цитокинов:

';

ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-4, оценить их прогностическую значимость у больных с вторично-очаговой и генерализованной формой иерсиниоза;

4. Дать сравнительную характеристику фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови при различных вариантах течения иерсиниоза;

5. Выявить корреляции между клиническими формами иерсиниоза и иммунологических критериев прогноза заболевания.

Впервые дана комплексная оценка изменений показателей основных звеньев клеточного, гуморального иммунного ответа, фагоцитоза в различные периоды заболевания, у больных различными клиническими формами иерсиниоза в разные периоды заболевания и с различными исходами болезни.

внутриклеточной продукции цитокинов и проанализирована зависимость течения иерсиниоза от содержания клеток, продуцирующих цитокины различных классов.

Установлена зависимость между выявленными изменениями иммунного ответа и клинической формой иерсиниоза.

Выявлено, что при неблагоприятном течении иерсиниоза имеет место угнетение клеточного звена иммунитета, признаки иммуннодефицитного состояния организма, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, развитие иммунного ответа по Тh-2 типу.

Определение иммунологических факторов при иерсиниозной инфекции обеспечивает прогнозирование особенностей течения и неблагоприятных исходов заболевания.

иерсиниозом от нормальных значений могут служить основанием для дальнейшего динамического наблюдения за такими пациентами в связи с высоким риском развития у них иммунопатологических осложнений.

Выявленные изменения клеточного звена иммунитета и изменение уровня различных цитокинов при иерсиниозе могут служить основанием для совершенствования терапии иерсиниоза путем включения в схему лечения препаратов, корригирующих соответствующие нарушения.

субпопуляционного состава лимфоцитов, измерение поглотительной способности нейтрофилов периферической крови, определение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови, введена в практику обследования больных иерсиниозом в ИКБ № 2 г. Москвы.

значительными изменениями показателей всех звеньев иммунной системы, которые сохраняются у больных длительное время. Больным с вторично-очаговой формой иерсиниоза целесообразно исследовать иммунный статус в динамике с целью медикаментозной коррекции иммунологических нарушений.

количества клеток, продуцирующих ИЛ-2, приводит к неблагоприятному течению иерсиниозной инфекции.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, год), на VIII и IX Всероссийских научных форумах «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С.-Петербург, 2004 и 2005 гг), на заседании Московского общества инфекционистов (2005 г), на совместном заседании кафедры инфекционных болезней МГМСУ и врачебного персонала КИБ № (2006 г).

Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, материалы, методы, собственные результаты и обсуждение), выводов и библиографического указателя, включающего 118 источников, в том числе 41 отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Иммунопатология иерсиниозной инфекции изучалась на 75 больных иерсиниозной инфекцией, в возрасте от 15 до 60 лет. В группе исследования представлены лица обоих полов, 39 мужчин и 36 женщин, без клинически выраженной сопутствующей патологии, без сопутствующих инфекционных заболеваний, которые могут сопровождаться иммуннодефицитным состоянием.

Диагноз «иерсиниоз» был поставлен на основании клиникоэпидемиологических данных и результатов серологических исследований. У больных (89,4%) диагноз верифицировался при помощи реакции непрямой гемагглютинации, реакции агглютинации и ИФА. У 8 больных не было выявлено антител к иерсиниям в РПГА или РА и диагноз ставился на основании типичной клинической картины заболевания (наличие катаральных явлений, характерной сыпи, жидкого стула, признаков интоксикации, признаков системного поражения: увеличения печени, лимфаденопатии), данных лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, относительная лимфопения) и данных эпиданамнеза.

На основании имеющихся эпидемиологических данных, анамнеза заболевания, клинической картины, лабораторных показателей, согласно классификации иерсиниоза, нами были выделены следующие клинические формы:

1. Генерализованная форма (смешанный вариант)- 45 человек;

2. Вторично-очаговая форма- 30 человек Ретроспективно, в зависимости от формы, течения и исхода заболевания, все пациенты для оценки иммунного статуса были разделены на 3 группы.

1 группа: пациенты с генерализованной формой, смешанным вариантом иерсиниоза, исходом которого явилось выздоровление - 45 человек.

2 группа: пациенты с вторично-очаговой формой иерсиниоза (реактивный артрит, синдром Рейтера) - 12 человек, наблюдавшиеся в стационаре (острый период болезни) и в дальнейшем амбулаторно в течение года.

3 группа: пациенты с вторично-очаговой формой иерсиниоза, длительным (более 6 месяцев) течением (катамнез) - 18 человек.

Контрольную группу составили 25 клинически здоровых лиц в возрасте от до 56 лет, на периферической крови которых были проведены все перечисленные ниже тесты. Все обследуемые лица не имели хронических заболеваний, признаков острых заболеваний на момент обследования, имели отрицательные результаты тестирования на маркеры гепатитов и антитела к ВИЧ.

Иммунологическое исследование проводилось при поступлении больного в стационар и в ходе развития болезни (при выписке, на 10-14 день пребывания в стационаре), а у больных с вторично-очаговой формой иерсиниоза и при затяжном течении- периодически через 1, 6, 12 месяцев от начала заболевания.

В контрольной группе и у больных 3 группы исследование иммунного статуса проводилось однократно.

Иммунологическое исследование включало:

• исследование фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови с помощью меченных FITC (флюоресцеина изотиоционат) Е.coli (“PHAGOTEST” фирмы “ORPEGEN Pharma”, Германия) на проточном лазерном цитофлюориметре EPICS XL-MCL фирмы «Beckman Coulter»;

• иммунофенотипирование различных популяций лимфоцитов проводили с помощью меченных FITC и PE (фикоэритрин) моноклональных антител:

CD3+, CD20+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, HLA-DR+ на проточном цитофлюориметре;

• определение концентрации иммунноглобулинов основных классов в сыворотке крови по методу Манчини;

• определение уровня Ig E в сыворотке крови методом иммунноферментного анализа;

• изучение продукции в динамике ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-4 Т-лимфоцитами проводили после поликлональной активации клеток крови смесью РМА (в концентрации 25 нг/мл) и иономицина (1 мкг/мл) в присутствии брефелдина (10 мкг/мл) по стандартной методике; определяли процент активированных Т-клеток (CD3+CD69+) и Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, c помощью меченных моноклональных антител и реагентов фирмы «Beckman Coulter» на проточном цитофлюориметре.

Статистическая обработка результатов исследования Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ «EXCEL», «Биостатистика». Для определения статистической значимости различий между сопоставляемыми данными использовали критерий Стьюдента и непараметрический критерий 2. Данные представлены в виде M ± m.

Результаты собственных исследований.

Клиническая характеристика пациентов с генерализованной формой иерсиниоза (1 группа) У всех больных с генерализованной формой иерсиниоза наиболее постоянным симптомом заболевания была лихорадка, которая наблюдалась у всех пациентов. Выраженность и продолжительность лихорадки варьировала, повышение температуры тела до 38-39°С отмечали 25 (55,6 %) человек, у (24,4 %) пациентов наблюдалась гипертермия до 39-40°С, у 9 (20%) пациентов в период разгара болезни отмечалась субфебрильная температура, у 15 (33,3%) пациентов отмечался длительный субфебрилитет (более 20 дней). Экзантема, которая является характерным симптомом генерализованной формы иерсиниоза, наблюдалась нами у 32 пациентов (71,1%). В начальном периоде и в период разгара заболевания у больных часто наблюдались симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Боли в животе различной локализации отмечались у 20 (44,4%) больных, ослабление стула - у пациентов (57,8%). Артралгии наблюдались в острый период заболевания у половины пациентов с генерализованной формой иерсиниоза (53,3%). Артриты при этой форме инфекции были зарегистрированы у 7 (15,6%) больных.

Артритический синдром, как правило, сопровождал повышение температуры и наблюдался не более 7 дней.

заболевания было острым циклическим, исходом которого явилось выздоровление. Это выражалось в хорошем самочувствии, нормализации температуры тела, отсутствии сыпи, катаральных явлений, артралгий и артритов, нормализации лабораторных показателей. В дальнейшем пациенты жалоб не предъявляли. У 22,2 % больных наблюдалось затяжное и рецидивирующее течение инфекции, поскольку в течение 1 года наблюдения работоспособности, субфебрильная температура, периодически - боли в суставах (без явлений отека и гиперемии), длительное время сохранялся высокий титр антител к иерсиниям.

Клиническая характеристика пациентов с вторично-очаговой формой иерсиниоза (2 группа) Под вторично-очаговой формой мы понимали форму иерсиниозной инфекции, при которой в клинической картине заболевания преобладают симптомы поражения различных органов, а общеинфекционный синдром уходит на второй план. У 7 (58,3 %) пациентов вторично-очаговой форма иерсиниоза была диагностирована при поступлении в стационар; у 41,7% пациентов вторично-очаговая форма явилась исходом предшествующей генерализованной формы. У всех больных было затяжное течение заболевания, поскольку его длительность превышала 3 месяца. У 83,3 % больных был артритический вариант вторично-очаговой формы, у 16,7% пациентов на основании сочетания суставного синдрома с конъюнктивитом и уретритом был диагностирован синдром Рейтера.

Более чем у половины пациентов (58,3%) с вторично-очаговой формой наблюдалась субфебрильная температура. Экзантема у пациентов с вторичноочаговой формой иерсиниоза наблюдалась реже, чем у больных с