На правах рукописи

САХАУТДИНОВА

Индира Венеровна

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ

К ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ МАТКИ

(клиническое и экспериментальное исследование)

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»

академик РАМН, д.м.н., профессор

Научный консультант:

Адамян Лейла Владимировна академик РАМН, д.м.н., профессор

Официальные оппоненты:

Стрижаков Александр Николаевич д.м.н., профессор Торчинов Амирхан Михайлович д.м.н., профессор Оразмурадов Агамурад Акмамедович ГОУ ВПО «Российский государственный Ведущее учреждение:

медицинский университет Министерства здравоохранения РФ»

Защита диссертации состоится «»_2007 г. в_ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при РУДН по адресу:

С диссертацией можно в библиотеке ознакомиться «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава»

(127206, Москва, ул. Вучетича, д.10А).

Автореферат разослан «»_2007 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ

ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА:

д.м.н., профессор И.М. Ордиянц

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а-ГнРГ – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона АД – артериальное давление АУЭ – агонусиленная электрохирургическая энергия ГМ – гистероскопическая миомэктомия ГС – гистероскопия ГСГ – гистеросальпингография ДБМА – диспергированный биоматериал «Аллоплант»

ЛМ – лапароскопическая миомэктомия ЛТМ – лапаротомная миомэктомия МПЭ – монополярная энергия МРТ – магнитно-резонансная томография МХЭ – механическая хирургическая энергия ПЭ – подсадка эмбриона РПО – реконструктивно - пластические операции РЭМА – эмболизация маточных артерий СКТ – спиральная компьютерная томография СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование УЗЭ – ультразвуковая хирургическая энергия ЭКГ – электрокардиограмма ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение –маркеры клеточной пролиферации PCNA TGF- 1 – трансформирующий фактор роста

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миома матки составляет 25-30% в структуре гинекологической заболеваемости, причем около 20% пациенток составляют женщины репродуктивного возраста (Вихляева Е.М., 2004). Несмотря на незначительный риск малигнизации (менее 1%), основным методом лечения остается хирургический (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2001; Савицкий Г.А., 2003; Ищенко А.И., 2004). Основным видом оперативного вмешательства (81-92%) при хирургическом лечении миомы матки является гистерэктомия (Вихляева Е.М., 2004). Известно, что в результате радикальных операций молодые женщины лишаются возможности реализовать детородную функцию, у них развиваются психоэмоциональные расстройства, появляются нейроэндокринные осложнения (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000;

Вихляева Е.М., 2004).

В последнее время изменились подходы к хирургическому лечению пациенток с миомой. Во-первых, появилась тенденция к уменьшению объема проводимых операций в сторону органосохраняющих, во-вторых, расширились возрастные показания при выполнении реконструктивнопластических операций на матке, что напрямую связано с бурным развитием репродуктивных технологий, позволяющих женщинам решать детородные задачи в более позднем репродуктивном возрасте (Адамян Л.В., Варданян В.Г., 2000).

Однако, до настоящего времени частота реконструктивных операций остается невысокой и составляет 8-19 % (Васильченко Н.П., 1990; Кулаков В.И. и соавт., 1990; Адамян Л.В., Варданян В.Г., 2000; Barberi R.L., 1993;

Daniel R.G., 1999; Shenk L.M., Coddington C.C., 1999; Rickert V.I., Kozlowski K.J., 2000).

Одним из путей оптимизации хирургических вмешательств на матке является совершенствование оперативной техники на основе лапароскопического и гистероскопического доступов, а также различных хирургических энергий (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 2000;

Киселев С.И., 2003, Варданян В.Г., 2005). Преимуществами указанных подходов являются малоинвазивность, улучшение восстановительных процессов в миометрии, снижение частоты и выраженности спаечного процесса.

хирургических методов, удовлетворительным результатом операции считается заживление рубцом, наличие которого повышает риск осложнений при последующей беременности и родах (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 2000; Варданян В.Г., 2005). В связи с этим перспективным является разработка методов, обеспечивающих полноценное структурное восстановление стенки матки за счет стимуляции репаративной регенерации, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста. Известно, что применение аллогенных биоматериалов для восстановления тканевых дефектов, в том числе и послеоперационных, создает такую возможность иммуногенности и резорбции макрофагами, аллогенные биоматериалы замещаются новообразованной тканью с формированием структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания (Мулдашев Э.Р., 1994;

Shino K. et al., 1995; Мessner K., 1999; Муслимов С.А., 2000). Показано, что имплантация диспергированного биоматериала позволяет достичь обратного развития фиброзных изменений (Муслимов С.А., 2000) В литературе нет сведений, касающихся применения аллогенных биоматериалов при реконструктивно-хирургических операциях по поводу миомы матки.

Имеется еще одно органосохраняющее направление в лечении миомы матки – это эмболизация маточных сосудов, которая является альтернативой Тихомиров А.Л. и др., 2004; Hutchins F.L. et al. 2000; Ravina J.H., 2004). Роль и место эмболизации в органосохраняющем лечении матки определены не до конца. Необходима дальнейшая разработка критериев отбора больных для этой операции, тактики ведения больных, а также анализа ближайших и отдаленных результатов. Немаловажными являются такие аспекты, как возможность наступления в дальнейшем беременности, её течение и исход родов.

клинической эффективности современных хирургических технологий: от операционного доступа и применения физических энергий до использования аллогенных биоматериалов для замещения хирургического дефекта после миомэктомии, а также альтернативной малоинвазивной методики – эмболизации маточных артерий.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных миомой матки на основе оптимального сочетания новых технологий и материалов.

Задачи исследования:

Изучить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки в зависимости от оперативного доступа (лапароскопия, лапаротомия, гистероскопия).

Экспериментально и клинически обосновать целесообразность применения различных видов хирургической энергии на этапах оперативного вмешательства.

Изучить в эксперименте возможность применения аллогенного биоматериала для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцевания.

Разработать технику операции миомэктомии с замещением дефекта аллогенным биоматериалом.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных миомой матки с использованием метода эмболизации маточных артерий.

Определить критерии отбора больных, показания и противопоказания для проведения органосохраняющих методов лечения (миомэктомия и эмболизация маточных артерий).

Впервые при операции миомэктомии использован радиоволновой нож.

В эксперименте получены новые данные о течении репаративных процессов в стенке маточного рога у лабораторных животных после применения различных видов хирургических энергий.

Впервые экспериментально обоснована возможность применения аллогенных биоматериалов для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцовых изменений. На основе морфологического, иммуногистохимического и электронномикроскопического исследования показано, что аллогенный биоматериал после имплантации резорбируется макрофагами, стимулирует пролиферацию клеток миометрия, рост кровеносных капилляров и замещается адекватным регенератом.

использованием аллогенного биоматериала для замещения дефекта стенки матки и профилактики рубцевания в зоне оперативного вмешательства.

На основании проведенного исследования определены показания, противопоказания и критерии выбора оперативного доступа и типа хирургической энергии при миомэктомии.

Определены показания и противопоказания к применению методики эмболизации маточных артерий при миоме матки. Разработана тактика ведения и обследования в послеоперационном периоде больных с эмболизацией маточных артерий.

Практическая значимость работы Использование разработанных методов реконструктивно-пластических операций с помощью различных видов хирургических энергий снижает травматичность и длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, обеспечивает полноценное заживление тканей матки, а также частоту рецидивирования миомы.

Разработанная методика применения аллогенного биоматериала для восстановления дефектов матки после миомэктомии позволяет добиться полноценного восстановления структуры стенки матки и эффективного предупреждения рубцовых изменений, что особенно важно у женщин репродуктивного возраста.

Разработанная тактика послеоперационного ведения больных после эмболизации маточных артерий направлена на снижение частоты возможных осложнений и связанного с ними количества гистерэктомий.

Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Научной посвященной 100 - летию З.С. Лукманова (Уфа, 2006), ХХVIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с медицины» (Уфа, 2006), XIX Международном конгрессе с курсом гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), 8-м Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006).

Апробация диссертации состоялась 2 ноября 2006 года (протокол №42) на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов работы Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений гинекологии ГКГ МВД России, ГВКГ ВВ МВД России, ГКБ №15 г. Москвы, ГКБ №21, БСМП г. Уфы., используются на семинарах, лекциях и практических занятиях по повышению квалификации врачей акушер гинекологов из разных регионов России.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, утвержденных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 287 страницах, текст набран на персональном компьютере. Текст иллюстрирован 51 таблицей и 101 рисунком; указатель литературы содержит 370 источников, из них 149 отечественных и иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

При выполнении миомэктомии у больных с множественными субсерозными узлами различной величины, а также у больных с единичными миоматозными узлами интерстициальной локализации предпочтительным является лапароскопический доступ, а при субмукозной локализации узлов – гистероскопический, также возможно их сочетание. Эти доступы при выполнении миомэктомии по сравнению с лапаротомической миомэктомией, позволяют снизить кровопотерю, риск возникновения послеоперационных осложнений и отличаются большей частотой восстановления генеративной функции после операции.

Применение радиоволновой энергии на этапе рассечения стенки матки и расфокусированного луча СО2-лазера для обработки ложа миоматозного узла повышает эффективность миомэктомии у женщин репродуктивного возраста и снижает частоту рецидивирования.

Применение аллогенного биоматериала для восстановления дефекта стенки матки после энуклеации миоматозного узла позволяет добиться полноценного восстановления структуры миометрия с минимальными рубцовыми изменениями.

Эмболизация маточных артерий может рассматриваться как метод выбора у пациенток с сочетанной соматической патологией, у женщин с нереализованной репродуктивной функцией, а также отказывающихся от традиционных методов лечения или имеющих к ним противопоказания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материалы и методы исследования Многофакторная клинико-лабораторная оценка эффективности различных методик основывалась на анализе результатов комплексного обследования и лечения 714 пациенток с миомами матки в период с 1997 по 2006 год, оперированных в гинекологических отделениях ГКГ МВД России, ГКК ВВ России, ГКБ №15 г. Москвы, ГКБ №21, БСМП г. Уфы.

Из числа больных 262 пациенткам произведена лапароскопическая миомэктомия (ЛМ), 246 женщин подверглись лапаротомной миомэктомии (ЛТМ) и 134 – гистероскопической миомэктомии (ГМ). Эмболизация маточных артерий (РЭМА) была проведена 72 пациенткам.

Средний возраст пациенток в группе миомэктомий составил 31.5±2. года, в группе РЭМА 42,5±6,08.

гинекологическое обследования. Тщательно изучались анамнез, который включал наличие перенесенных гинекологических и сопутствующих хронических экстрагенитальных заболеваний, перенесенных оперативных вмешательств, особенностей преморбидного фона. При изучении специфических функций женского организма особое внимание уделялось:

менструальной (возраст менархе, особенности становления и течения менструальной функции, её нарушения), половой и репродуктивной (количество беременностей, родов, абортов, их течение, исход) функций.

Также были проанализированы жалобы основного заболевания, история его развития и течения, характер проведенного ранее лечения и его эффективность.

В группах миомэктомий по показаниям и всем пациенткам в группе с РЭМА были использованы пред- и послеоперационное ультразвуковое сканирование и СКТ органов малого таза, а также эндоскопические методы – гистеро- и лапароскопия. Целью этих исследований было не только верификация диагноза, определение локализации, размеров миоматозных узлов, особенностей их кровообращения, но и оценка эффективности проведенной РЭМА.

Перед оперативным лечением все женщины проконсультированы терапевтом и анестезиологом, в случае необходимости – другими специалистами.

информированное согласие на данное вмешательство.

электрохирургической, ультразвуковой, лазерной и радиоволновой энергий.

При хирургических вмешательствах мы использовали: аппарат «Сургитрон»

(Ellman International Inc., США); СО2-лазерную установку “Coherent 3000L” (Coherent Inc., США); ультразвуковую хирургическую установку “Ultracision Harmonic Scalpel System” (Ethicon Endosurgery Inc., электрохирургический генератор для аргон-усиленной электрохирургии “Force GSU” (Valleylab Inc., США). Для извлечения макропрепарата из брюшной полости в основном применяли морцелляцию, в нескольких случаях - удаление узла через кольпотомный разрез. Морцелляцию производили с помощью морцеллятора Штейнера (Karl Storz, Германия) а заднюю кольпотомию – влагалищным экстрактором C.C.L. (Karl Storz, Германия).

Гистерорезектоскопию проводили по стандартной методике после расширения цервикального канала расширителями Hegar до #9,5-10, резектоскопом (Karl Storz, Германия) с наружным диаметром 9 мм. В качестве среды растяжения полости матки использовали неэлектролитные низкомолекулярные среды (5% раствор маннитола, 5% раствор глюкозы), подаваемые с помощью помпы Hamou Endomat (Karl Storz, Германия).

После операции проводили комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий – воздействие физическими факторами (переменное магнитное поле низкой частоты), симптоматическое медикаментозное лечение, включающее инфузионную и по показаниям антибактериальную терапию.

Эффективность лечения оценивали в период 1, 3, 6, 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде учитывались продолжительность операции, объем кровопотери, характер и длительность гипертермии, сроки нормализации показателей крови, частота и характер послеоперационных осложнений. Главными критериями эффективности проведенного лечения в отдаленные сроки являлись длительность восстановления менструальной и репродуктивной функций, а также трудоспособность.

При патоморфологическом исследовании удаленных миоматозных узлов в 100% случаев была выявлена лейомиома. Дистрофические изменения в миоматозных узлах обнаружены у 24 (9,2%) больных в группе ЛМ, у (8,9%) – в группе ЛТМ и у 6 (5,5%) – в группе ГМ.

У всех больных эмболизация маточных артерий была выполнена в плановом порядке. Операция проводилась в условиях рентгенооперационной, оснащенной рентгенохирургическим комплексом INTEGRIS V (PHILIPS, Нидерланды) под местной анестезией трансфеморальным (98%) или трансаксиллярным доступами (2%).

В качестве эмболизирующих материалов использовали микроспирали типа Гиантурко, частицы PVA TRUFILL размерами 355-710 микрон, гидрогель (Gelfoam) в виде сферических частиц. Введение эмболизата прекращали после получения удовлетворительного ангиографического признака – эффекта «стоп-контраст» в проксимальных отделах маточной артерии и отсутствия контрастирования дистальных сегментов артерии.

После завершения вмешательства назначали ненаркотические анальгетики (наркотические – по показаниям), антибиотики широкого спектра действия.

Результаты вмешательства оценивали путем анкетирования пациенток о динамике симптомов, изменениях менструального цикла через 3, 6 и месяцев и далее через каждые 6 месяцев. В указанные сроки женщины проходили обследование, которое включало клинический анализ крови;

определение содержания гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиола; УЗИ с ЦДК и КТ органов малого таза.

Экспериментальная часть работы выполнена в отделе морфологии во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (заведующий профессор С.А. Муслимов) на двух видах животных. В первой серии изучались параметры воздействия различных хирургических энергий при операциях на маточных рогах 160 крыс со средней массой 210±20 г. При этом на органно-тканевом уровне изучали глубину разреза, степень термического поражения, выраженность коагуляции, а также интенсивность воспаления и характер регенератного процесса. В эксперименте были использованы электрохирургическая, лазерная, ультразвуковая и радиоволновая энергии, применяемые в клинических условиях.

Во второй серии на 84 кроликах-самках было проведено исследование возможности применения аллогенного биоматериала для восстановления дефекта стенки маточного рога. Был использован объемно-волокнистый аллогенный биоматериал, состоящий из сложнопереплетенных пучков коллагеновых волокон разного калибра и разнонаправленной ориентации, приготовленный по специальной технологии, разработанной во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии. Для исследования динамики морфологических изменений в зоне операции гистологические Иммуногистохимические исследования проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм. Использовали моноклональные антитела к PCNA – ядерному антигену пролиферирующих клеток и к TGF- – трансформирующему фактору роста (Santa Cruz Biotechnology Inc., США).

Микроскопию и микрофотосъемку проводили с использованием светового микроскопа Jenaval (Carl Zeiss, Германия).

экспрессирующих PCNA) считали на 200 клетках каждого вида. Экспрессию TGF-1 определяли при увеличении 160 Х с помощью аппаратнопрограммного комплекса анализа изображений Bioscan-2 (Канако, Белоруссия).

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США). Для анализа зависимостей между количественными показателями использовали корреляционный анализ Pearson (r), между количественными и порядковыми показателями метод ранговой корреляции Spearman (rs). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения:

М - среднее, - стандартное (среднеквадратичное) отклонения, n – объем Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (P0,05). У больных с единичными миоматозными узлами средняя длительность операции была значительно больше в группе с ЛМ 145,0±43,67 (P0,05). При ЛМ средняя длительность операции при единичных миомах была значительно больше,