ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

Практические рекомендации (ПРОЕКТ)

«Периоперационное ведение больных с ишемической болезнью сердца»

Рабочая группа:

Григорьев Е.В. (Кемерово), Григорьев С.В. (Краснодар), Грицан А.И. (Красноярск),

Данилюк П.И. (Краснодар), Заболотских И.Б. (Краснодар), Киров М.Ю.

(Архангельск), Козлов И.А. (Москва), Лебединский К.М. (Санкт-Петербург), Лихванцев В.В. (Москва), Мизиков В.М. (Москва), Субботин В.В. (Москва) Список сокращений АД – артериальное давление АПФ – ангиотензин-превращающий фермент ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда МЕТ – метаболический эквивалент ССС – сердечно-сосудистая система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов В основу врактических рекомендаций «Периоперационное ведение больных с шемической болезнью сердца» положена «Глава 2. Периоперационное ведение больных с ишемической болезнью сердца» монографии Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями. – М.: Практическая медицина, 2011. – 240 с.

1. Общие понятия В современной медицине наблюдается явная тенденция постарения контингента больных, что сочетается с большей частотой сопутствующих заболеваний, чаще всего – кардиологических. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать, как причина смерти, во всем мире. Ежегодно около млн. взрослого населения подвергаются хирургическим операциям не кардиологического профиля, при этом у 500-900 тыс. человек в периоперационном периоде развиваются сердечно-сосудистые осложнения [22]. Установлено, что необходимость в хирургическом лечении у пожилых возникает в четыре раза чаще, чем в среднем по популяции [24]. Хотя летальность от заболеваний сердца в целом снижается, частота ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, и других факторов риска осложнений, особенно сахарного диабета, возрастает [26].

Частота развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах у больных без ИБС составляет менее 1%, в то время как у 20-40% пациентов с ИБС развивается периоперационная ишемия миокарда [1]. Свыше 50% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) может быть не распозанно, если ориентироваться только на клинические признаки и симптомы. С периоперационным ИМ связано 30-50% периоперационной летальности и снижение выживаемости пациентов в отдаленной перспективе [4, 31].

Уменьшение кардиологических осложнений в периоперационном периоде может потенциально уменьшить заболеваемость, смертность и продолжительность госпитализации, а также стоимость лечения. Снижение периоперационных кардиологических осложнений у пациентов с ИБС основано на трёх принципах:

1. Дооперационная идентификация пациентов высокого риска.

2. Диагностика периоперационной ишемии миокарда для последующего проведения неотложных мероприятий.

3. Профилактическое использование анестезиологических и антиишемических мероприятий по уменьшению распространённости и тяжести периоперационной ишемии миокарда и улучшению ближайших и отдаленных исходов лечения.

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области.

Критическая оценка диагностических и лечебных процедур в последнее время включает определение соотношения риск-польза. Уровень доказательности и сила рекомендаций по определенным видам лечения приведены согласно шкалам, описанным в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Классы рекомендаций Класс рекомендаций Определение Класс I Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны Класс II Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры Класс IIa Сила доказательств и/или мнений указывают на полезность/эффективность Класс IIb Полезность/эффективность в меньшей степени установленыдоказательствами/мнениями Класс III Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура не выгодны/эффективны, и в некоторых случаях могут принести вред Таблица 2.

Уровень доказательности Уровень Данные получены на основе многоцентровых доказательности А рандомизированных исследований или мета-анализов Уровень Данные получены на основе одиночных рандомизированных доказательности В исследований или больших не-рандомизированных исследований Уровень Консенсус мнений экспертов и/или небольших доказательности С исследований, ретроспективных исследований, регистров Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с ишемической болезнью сердца в периоперационный период в условиях стационара.

Улучшение качества оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца в периоперационный период.

- Совершенствование методов периоперационного ведения больных с ишемической болезнью сердца.

- Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.

Определение Ишемическая болезнь сердца – это:

• Атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

• Нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и поступлением кислорода.

Эти два механизма особенно важны при возникновении и оценке периоперационной ишемии миокарда [26].

Ишемическая болезнь сердца наблюдается у 30% плановых больных [10]. Риск развития ИБС увеличивается с возрастом, но при сочетании неблагоприятных факторов риск повышается даже в молодом возрасте.

Факторы риска развития ИБС [3]:

- Мужской пол (!!!) - Старение (!!!) – процесс, который сложно отследить - Гиперхолестеринемия - Гипертензия - Курение - Сахарный диабет - Ожирение - Сидячий образ жизни (гиподинамия, гипокинезия) - Генетические факторы/семейный анамнез Любое хирургическое вмешательство обусловливает стресс-реакцию.

Повреждение тканей высвобождает нейроэндокринные факторы, происходят изменения жидкостных секторов организма, гемостатического потенциала. В результате возникают тахикардия, гипертензия, повышение потребления миокарда кислородом, повышается тромбоопасность.

Схематично патогенез развития ишемических осложнений показан на рисунке 1.

периоперационного инфаркта миокарда Рисунок 1. Патогенетические механизмы, приводящие к развитию Классификация ишемической болезни сердца Основные клинические формы ИБС:

- Инфаркт миокарда - Стенокардия - Постинфарктный и диффузный кардиосклероз

2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Предоперационное обследование В задачи предоперационного обследования входит определение текущего состояния функции сердечно-сосудистой системы, степень компенсации расстройств, оценка функциональных резервов. В последние десятилетия для объективизации риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях активно используют разные прогностические индексы: Goldman, Detsky, Lee, RCRI и другие. Объем и длительность планируемого оперативного вмешательства также играют роль в повышении риска кардиальных осложнений. Инструментальное обследование должно включать нагрузочные пробы, так как стандартное обследование может не выявить функциональной дисфункции, особенно у пожилых [9]. Латентная ишемия миокарда, как правило, протекает без клиники стенокардии.

Около 75% эпизодов ишемии у пациентов с симптоматической ИБС не связаны со стенокардией. До 10-15% острых эпизодов инфаркта миокарда протекают латентно.

Электрокардиография Выполнение 12-канальной ЭКГ в покое показано всем пациентам, у которых имеется как минимум 1 клинический фактор риска (рекомендации класс I, уровень В) периоперационных кардиальных осложнений (см. ниже). Диагностическая ценность 12-канальной ЭКГ сомнительна у пациентов без симптомов ИБС, которым планируются операции низкого риска (рекомендации класс III, уровень В) [26].

Методы обследования для больных с ИБС [27] А) Пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия).

Б) Эхокардиография при использовании добутаминовой нагрузки.

В) Дооперационный Холтеровский мониторинг.

Г) Коронарная ангиография.

Индексы риска кардиальных осложнений Стратегия стратификации риска (для стабильных пациентов) Для определения сердечно-сосудистого риска в периоперационном периоде широко используют два типа индексов, основанных на клинической оценке состояния пациентов. Первый тип клинических индексов (генерические) определяют риск на основании подсчёта общего количества факторов риска (индексы Lee, Goldman, Larsen и Gilbert). Второй тип индексов основан на теореме Байеса и определяет риск в зависимости от претестовой вероятности (частота развития сердечно-сосудистых осложнений в данном лечебном учреждении при данном виде хирургического лечения) и индивидуальных факторов риска пациента (индексы Kumar и Detsky). Индексы определения риска приведены ниже (таб. 4-8) Шкала и индекс Goldman (L. Goldman, D. Caldera, 1978) Анамнез Объективный статус:

ЭКГ:

а. Любой ритм, за исключением синусового или раннее сокращение предсердий на последней предоперационной ЭКГ зарегистрированных в любое время до операции Общий статус:

pO2 < 60 или рСО2 > 50 мм рт.ст; К+ < 3,0 или НСО3– < 20 мЭкв/л; Мочевина > 50 ммоль/л или креатинин > 100 мкмоль/л; Признаки хронической печеночной недостаточности; или пациент прикован к постели по некардиальным причинам Оперативное вмешательство:

а. Операции на брюшной полости, грудной клетке или аорте Недостаточность кровообращения Нарушения ритма сердца: желудочковые экстрасистолы в анамнезе Сахарный диабет Стенокардия III ФК в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества (ССS) Общее состояние, любое из перечисленных: PO2 < 60 мм рт. ст.; рСO2 > 50 мм рт. ст.; K+ крови < 3 ммоль/л; азот мочевины крови > 50 ммоль/л; креатинин крови > 260 мкмоль/л; постельный режим вследствие некардиальных причин Наиболее удобен в клинической практике индекс Lee [21], включающий оценку шести параметров (таблица 8). Его применение рекомендуется для предоперационной оценки сердечно-сосудистого риска (класс I, уровень А) [26].

Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска Lee Хирургическое вмешательство высокого риска Аневризма брюшного отдела аорты Периферические сосудистые операции Торакотомия Большие абдоминальные операции Инфаркт миокарда в анамнезе Положительный стресс-тест в анамнезе Текущие жалобы на стенокардию Терапия нитратами Q зубец на электрокардиограмме Застойная сердечная недостаточность Анамнез застойной сердечной недостаточности Отёк легкого в анамнезе Ночная одышка Влажные хрипы или ритм галопа в S Усиленный легочный рисунок на R-грамме Церебрально-васкулярные заболевания Инсульт в анамнезе Транзиторная ишемия в анамнезе Инсулин-зависимый СД Креатинин сыворотки >2,0 мг/дл Интерпретация результатов при оценке пациента по индексу Lee Категория риска Сумма баллов Риск развития осложнений, % Интерпретация результатов при оценке сердечно-сосудистого риска по индексу Lee предполагает стратификацию пациентов на категории очень низкого, низкого, промежуточного и высокого риска; с повышением числа факторов риска частота развития периоперационных кардиальных осложнений возрастает при разных типах операций. Следует отметить, что при оценке риска по шкале Lee исключают пациентов с нестабильной стенокардией, недавно перенесённым инфарктом миокарда и стенокардией выше III функционального класса (CCS). Для повышения качества прогноза лучше использовать несколько индексов одновременно.

Если у пациента в анамнезе – перенесенный инфаркт миокарда, то перед проведением планового внесердечного оперативного вмешательства определяют риск развития кардиальных осложнений по приведенному алгоритму (Рисунок 2) [3].

Чем меньше времени прошло от перенесенного ИМ, тем выше риск периоперационного реинфаркта [16, 23, 27].

Рисунок 2. Риск развития периоперационных кардиальных осложнений Оценка функциональных резервов пациента Одной из важных составляющих с точки зрения ишемической болезни сердца является определение функциональных резервов пациента [10].

Риск повышается у пациентов, которые при нагрузке не способны достичь мощности четырех метаболических эквивалентов (МЕТ).

1 МЕТ = потребление кислорода в покое у 40-летнего мужчины весом 70 кг 3, мл/кг Функциональные резервы можно оценить как • Прекрасные – более 10 МЕТ • Хорошие – 7-10 МЕТ • Удовлетворительные – 4-7 МЕТ • Плохие – менее 4 МЕТ Оценка функциональных резервов пациента в МЕТ при различной МЕТ Уровни функциональной нагрузки 1 Есть, работать на компьютере, одеваться?

2 Спуститься на 1 этаж, передвигаться по дому, готовить?

3 Пройти 1-2 квартала?

4 Сгребать листья, заниматься садоводством?

5 Пройти пролет лестницы, танцевать, ездить на велосипеде?

6 Играть в гольф, наносить удар?

7 Играть в одиночный теннис?

8 Быстро подняться на 1 пролет, медленно бежать?

9 Медленно прыгать на скакалке?

10 Быстро плавать, бегать?

11 Кататься на лыжах, играть в баскетбол?

12 Быстро бежать на средние/длинные дистанции?

Пациенты классифицируются как пациенты высокого риска вследствие возраста или наличия кардиологического заболевания. Пациенты без клинических проявлений, которые способны пробегать ежедневно по 30 минут, могут не нуждаться в дальнейшем обследовании. Напротив, малоподвижным пациентам без кардиологического заболевания в анамнезе, но с клиническими факторами, подтверждающими увеличение периоперационного риска, может быть полезно более интенсивное дооперационное обследование.

Оценка оперативного вмешательства Оценка хирургического риска (таблица 12) при проведении не кардиологического оперативного вмешательства связана с двумя важными факторами. Во-первых, тип вмешательства (таблица 13) может указать пациентов с повышенным риском развития периоперативной кардиологической патологии (вплоть до летального исхода). Так, при сосудистой операции наличие кардиологического заболевания является важным фактором для пациента. Если пациенту проводится сосудистая операция, необходимо тщательно выполнить необходимые обследования, если это может повлиять на тактику лечения. Другие типы вмешательств могут быть связаны с меньшим риском, чем сосудистые операции. При неинвазивной хирургии, где периоперативная заболеваемость связана с операцией в 1-5% случаев (оперативное вмешательство среднего риска), сокращение количества исследований определило наилучшую стратегию (выполнение запланированного оперативного вмешательства под контролем ЧСС с помощью -блокаторов и дальнейшим обследованием сердечно-сосудистой системы, если это изменит лечение). Тем не менее, при подготовке к лапароскопическим манипуляциям рекомендуется (класс I, уровень А) такой же объем скрининга, как и для полостных операций [26].

Классификация кардиологического риска при выполнении не кардиологических операций (риск развития кардиологических осложнений и летального исхода) [13] Низкий (кардиологический риск менее Поверхностные процедуры Средний (кардиологический риск от 1 до вмешательства Сосудистые/высокий (кардиологический риск часто Торакальные Категории операций в соответствии с риском развития сердечно-сосудистых минимальный риск независимо от вида анестезии;

Операции I категории риска минимально инвазивные процедуры с отсутствием или (низкий риск) небольшой кровопотерей;

возможно выполнение в амбулаторных условиях:

минимально и умеренно инвазивные вмешательства;

Операции II категории риска объём кровопотери менее 500 мл;

(промежуточный низкий риск, связанный с вмешательством, независимо от умеренно и значительно инвазивные вмешательства;

Операции III категории риска объём кровопотери от 500 до 1500 мл;

(высокий риск) умеренный риск, связанный с вмешательством, независимо – протезирование тазобедренного/коленного сустава;

Операции IV категории риска объём кровопотери превышает 1500 мл;

(очень высокий высокий риск, связанный с вмешательством, независимо от – большие ортопедические реконструктивные операции ;

кардиоторакальные и нейрохирургические операции Операции V категории риска Пошаговая оценка пациента с ишемической болезнью сердца при необходимости некардиальной операции Упрощенная оценка ССС при некардиальных операциях Расширенный алгоритм пошаговой оценки состоит из 8 шагов 1. Определение экстренности операции и нестабильности состояния ССС 2. При плановой операции: коронарная реваскуляризация в последние 5 лет 3. Недавняя оценка функции коронарных сосудов 4. Стратификация коронарного риска и решение дальнейшей лечебной тактики 4. Высокий риск – отмена операции и дообследование 5. Средний и низкий риск – дифференциальная оценка:

6. Учет функциональных резервов при среднем риске 7. Учет функциональных резервов при низком риске 8. Неинвазивная и инвазивная оценка и решение вопроса об операции Алгоритм приведен в Приложении 1 «Алгоритм предоперационной оценки пациентов с ИБС с учетом клинических и хирургических факторов риска».

3. Предоперационная подготовка После определения факторов риска пациента основными путями подготовки к некардиальному оперативному вмешательству являются:

1. Реваскуляризация хирургическим путем / установка стента 2. Оптимизация медикаментозной терапии Предоперационная реваскуляризация Потенциальная польза от предоперативной реваскуляризации остается предметом дискуссий. Тем не менее, будет весьма целесообразно рассмотреть возможность выполнения преодперационной реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС и поражением основной венечной артерии, трех артерий и двух артерий в сочетании со значительным стенозом левой передней проксимальной венечной артерии при фракции выброса меньше 50% или значительной ишемии при неинвазвных нагрузочных пробах [13], при нестабильной ИБС, ИМ без изменений сегмента ST и с острой элевацией сегмента ST.

Оптимизация медикаментозной терапии Исследования последних лет, в том числе ряд мета-анализов, показали, что наиболее эффективными препаратами, позволяющими улучшить послеоперационные исходы, являются -блокаторы и статины [7, 26].

уменьшение потребности миокарда -блокаторы, в кислороде, улучшение коронарного кровотока, блокаторы кальциевых каналов, атеросклеротических бляшек, антитромботические препараты предотвращение тромбоза, ингибиторы АПФ ремоделирование поврежденного растворы, содержащие К+ –блокаторы:

• согласно рекомендациям ACC/AHA (2007), -блокаторы следует назначать в следующих ситуациях:

продолжить прием -блокаторов пациентам, уже получающим эти плановые сосудистые операции у пациентов высокого риска (ишемия при предоперационом тестировании);

сосудистые операции у пациентов с ИБС;

некардиальные операции среднего или высокого риска у пациентов с высоким кардиальным риском (более одного клинического фактора).

• эффективность дозы определяется поддержанием ЧСС в покое 50-60 ударов в минуту; при нагрузке ожидаемое увеличение ЧСС – на 10-20%.

• терапия должна быть продолжена в течение периоперативного периода.

• атропин (гликопироллат) предотвращает чрезмерный хронотропный эффект блокаторов в течение периоперативного периода.

• при передозировке -блокаторов можно использовать адреналин– (специфический антагонист изопротеринол в РФ недоступен).

Статины:

- согласно руководству ACC/AHA (2007), следует продолжить прием статинов при проведении некардиальных операций (рекомендации класс I, уровень C), полезно назначение пациентам с или без клинических факторов риска при сосудистых операциях, при операциях высокого риска как минимум за наделю до операции (рекомендации класс I, уровень В).

Ингибиторы АПФ:

- рекомендуется (класс I, уровень С) продолжить прием ингибиторов АПФ при внесердечных операциях у стабильных пациентов с дисфункцией левого желудочка [26];

- необходимо отказаться от приема ингибиторов АПФ в течение 24 часов перед операцией с существенным волемическим расстройством или кровопотерей (рекомендации класс IIa, уровень С);

Премедикация [30].

Для подготовки пациента перед подачей в операционную можно применять бензодиазепины, опиоиды, а также -адреноагонисты:

- мидазолам 2,5 – 5 мг в/м за 0,5 часа до подачи в операционную (с осторожностью использовать у пожилых пациентов, т.к. препарат, как и все бензодиазепины, способен провоцировать возникновение послеоперационного делирия (Практическое руководство по анестезиологии (2-ое издание). Под ред. Лихванцева В.В. 2011, М., МИА, 567 с,). Препараты диазепама применять не рекомендуется.

- морфин 0,1 мг/кг в/м за ч до подачи в операционную или фентанил – 0,5- мкг/кг, в/в вводимый анестезиологом по требованию после установки в/в катетера.

Особенности премедикации при сопутствующей патологии При наличии язвенной болезни и рефлюкса следует назначить антациды и антисекреторные препараты. При закрыто-угольной глаукоме применяют мхолиномиметики; использование системных антихолинергических препаратов не является противопоказанием при глаукоме, если продолжено основное лечение заболевания. При сахарном диабете обязательны контроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах 5,6-14,0 ммоль/л.

4. Интраоперационный период Ключевая задача анестезиолога в периоперационном периоде – поддержание в миокарде баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Этого можно добиться двумя путями: во-первых, избегать увеличения ЧСС, значительного повышения конечно-диастолического давления в левом желудочке, во-вторых, поддерживать оптимальное АД, гемоглобин выше 90 г/л, Ht > 27%, pаО2 выше мм рт. ст., нормотермию.

Интраоперационные события, которые влияют на баланс между доставкой и Снижение доставки кислорода (Снижение Увеличение потребности в Снижение ДАД Спазм коронарных артерий Анемия Артериальная гипоксемия Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево (гипотермия, гипокапния, алкалоз) Отслеживание интраоперационного инфаркта миокарда [13] Клинические симптомы Серия электрокардиограмм Уровень тропонина Т или I Сравнение вентрикулографии до и после операции Перечисленные показатели следует оценивать при диагностике интраоперационного ИМ у пациентов с некардиальными операциями, тем не менее, четких критериев его диагностики пока не предложено [8].

Интраоперационный мониторинг Выбор объема мониторинга должен определяться анестезиологической бригадой для обеспечения гладкого течения периоперационного периода [13].

Кроме того, рекомендуется начать мониторинг до индукции анестезии, чтобы иметь представление о пре-, интра- и постоперационной функции сердечно-сосудистой системы [17].

Перечень рекомендуемого интраоперационного мониторинга у пациентов с ИБС [26, 30] - ЭКГ (рекомендации класс I, уровень С) - Артериальное давление - Использование катетера Свана-Ганца - Конечно-диастолическое давление в желудочках - Пульсоксиметрия - Капнография - Измерение диуреза - Измерение температуры тела - Чрезпищеводная эхокардиография - Лабораторные исследования Электрокардиограмма является важнейшим способом контроля состояния миокарда у пациентов с ИБС [18]. Желателен мониторинг сегмента ST. Изменения на ЭКГ должны всегда фиксироваться на распечатанной бумажной копии Индукция и поддержание анестезии.

Ингаляционные анестетики [25]. Преимущества ингаляционных анестетиков – быстрое выключение сознания, мышечная релаксация, быстрое восстановление дыхательной функции, дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода. Недостатки – ограниченная способность подавления рефлексов на хирургическую стимуляцию (при моноанестезии), чрезмерная сердечно-сосудистая депрессия (в дозах более 1,5-2,0 МАК для некоторых анестетиков), неадекватная аналгезия при выходе из анестезии, увеличение потребления кислорода вследствие тепловых потерь, увеличенная периферическая вазодилятация.

Влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда – отрицательное, усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов, -блокаторов. Отрицательное инотропное действие уменьшается в ряду [ галотан = энфлюран > изофлюран > десфлюран = севофлюран ].

Выбор ингаляционных анестетиков [11]: изофлюран – постепенно уступает свои позиции сево- и десфлурану; севофлюран – лучший ингаляционный анестетик для пациентов с ишемической болезнью сердца Опиоиды [11]. Применение высоких доз наркотических аналгетиков не продемонстрировало различий в летальности и выживаемости по сравнению с использованием ингаляционной анестезии, и при высоких дозах опиоидов требуется длительная послеоперационная вентиляция вследствие депрессии дыхания.

Гипнотики и транквилизаторы широко применяются у больных с ИБС с учетом особенностей их действия [30]. Мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда. Пропофол – вазодилятация и умеренное отрицательное инотропное действие, быстрое восстановление сознания. Тиопентал похож на пропофол, но имеет более длительное время восстановления. Этомидат – наименьшие гемодинамические изменения среди седативных препаратов. Кетамин не рекомендуется в кардиоанестезиологии и в общей хирургии у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка (менее 0,35), т.к. усугубляет периоперационную сердечную недостаточность (Практическое руководство по анестезиологии (2-ое издание). Под ред. Лихванцева В.В. 2011, М., МИА, 567 с.) Интубация. При проведении прямой ларингоскопии и интубации существует высокая опасность изменений гемодинамики в виде рефлекторных тахикардии и гипертензии. Поэтому предпочтительна короткая продолжительность прямой ларингоскопии ( 27%), SvO2>65-70%, нормотермии. Интраоперационный контроль ЭКГ обязателен, желателен мониторинг сегмента ST в 2 отведениях. Наличие искусственного водителя ритма сердца требует заблаговременного решения тактики действий при необходимости применения хирургической электрокоагуляции или электроимпульсной терапии.

10. Интубация трахеи для минимизации прессорного ответа должна производиться быстро, возможно, на фоне местной анестезии, системного введения опиоидов, при необходимости -блокаторов короткого действия (эсмолол).

Применение современных ингаляционных анестетиков при ишемии позволяет уменьшить размер гипоксического повреждения. Изофлюран широко применяется, включая пациентов с ишемической болезнью сердца, севофлюран – лучший ингаляционный анестетик для пациентов с болезнью сердца. Сочетание регионарной и общей анестезии при длительных и травматичных вмещательствах обеспечивает ишемической лучшие исходы лечения, уменьшение частоты кардиологических осложнений.

11. Наиболее опасным осложнением послеоперационного периода у больных с ИБС является инфаркт миокарда, который может развиться в течение нескольких суток после операции, характеризуется смазанной клинической картиной.

Диагностика инфаркта миокарда в периоперационном периоде основана на диагностических критериях и часто затруднена. Поэтому необходима регистрация ЭКГ в течение 72-90 часов: большинство неблагоприятных событий происходят в первые 48 часов после операции, но могут быть отдаленные эпизоды в течение первых 30 дней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бураковский В.И. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И.

Бураковский, Л.А. Бокерия и др. – М.: Медицина, 2000. –752 с.

2. Морган–мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: кн. 1–я Пер. с англ.

– М.; СПб.: Из–во БИНОМ, 2004. – 431 с.

3. Akhtar S. Ischemic heart disease. // Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease:

Expert Consult / Eds.: Hines R.L., Marschall K.E. – Saunders, 2008. – 688 p.

4. Berger P.B., Bell M.R., Hasdai D., Grill D.E., Melby S., Holmes D.R. Jr. Safety and efficacy of ticlopidine for only 2 weeks after successful intracoronary stent placement. // Circulation. 1999;99:248-53.

5. Davies S.J., Wilson R.J.T. Rationalizing the use of surgical critical care: the role of cardiopulmonary exercise testing. // Ed.: J.-L. Vincent. Yearbook of intensive care and emergency medicine. – Springer, 2009. – PP. 445-460.

6. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G, Bachmann F, Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD, Montalescot G, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz J. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. // Eur Heart J 2007;28:880–913.

7. De Hert S.G. Perioperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update.

// Eur J Anaesth. – 2009. – V. 26. – N. 6. – pp. 449-457.

8. De Hert S.G. Perioperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update.

// Eur J Anaesth. – 2009. – V. 26. – N. 6. – pp. 449-457.

9. Del Guercio L.R., Cohn J.D. Monitoring operative risk in the elderly. // JAMA. – 1980.

– V. 243. – PP. 1350-1355.

10. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). / Am. Coll. Cardiol. 2002;39:542-53.

11. Fleisher L.A., Barash P. G. Cardiac Anesthesia, 12. Fleisher L.A., Nelson A.H., Rosenbaum S.H. Postoperative myocardial ischemia:

etiology of cardiac morbidity or manifestation of underlying disease? // J Clin Anesth.

1995 Mar;7(2):97-102.

13. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A., et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). // Circulation.

2007;116:1971– 14. Fowkes FG, Lee AJ, Lowe GD, Riemersma RA, Housley E. Inter-relationships of plasma fibrinogen, low-density lipoprotein cholesterol, cigarette smoking and the prevalence of cardiovascular disease. // J Cardiovasc Risk. 1996 Jun;3(3):307-11.

15. Fowkes FG, Dunbar JT, Lee AJ. Risk factor profile of nonsmokers with peripheral arterial disease. //Angiology. 1995 Aug;46(8):657-62.

16. Garraway W.M., Whisnant J.P.The changing pattern of hypertension and the declining incidence of stroke. // JAMA. 1987 Jul 10;258(2):214-7.Links 17. Green D.W. Advanced minimally invasive hemodynamic monitoring of the highrisk major surgery patients. // Ed.: J.-L. Vincent. Yearbook of intensive care and emergency medicine. – Springer, 2009. – PP. 461-472.

18. Hillel Z., Thys D.M. Electrocardiography. // In: Miller’s Anesthesia. Ed.: Мiller R.D., 19. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. // Anesthesiology 2006;105:1260–1272; quiz 1289–1290.

20. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. / Am Coll Cardiol. 1997;30:1165-71.

21. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.

Circulation. 1999;100:1043-9.

22. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity. // Anaesthesiology. – 1990. – V. 72.

– pp. 153-184.

23. Mauney FM Jr, Ebert PA, Sabiston DC Jr. Postoperative myocardial infarction: a study of predisposing factors, diagnosis and mortality in a high risk group of surgical patients. // Ann Surg. 1970 Sep;172(3):497-503.

24. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6-month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract 2007;61:768–776.

25. Pagel P.S., Farber N.E., Wedel D.J. Cardiovascular Pharmacology // In: Мiller’s Anaesthesia. Ed. Miller R.D., 26. Poldermans D. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. // European Heart Journal (2009) 30, 2769– 27. Rao TL, Jacobs KH, El-Etr AA Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction // Anesthesiology. 1983 Dec;59(6):499-505.

28. Roizen M.F., Fleisher L.A. Anesthetic Implications of Concurrent Diseases // In:

Мiller’s Anaesthesia. Ed. Miller R.D., 29. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). / Am Coll Cardiol. 4:890-911.

30. Shanewise J.S., Hug C.C. Anesthesia for adult cardiac surgery. // In: Мiller’s Anaesthesia. Ed. Miller R.D., 31. Wilson SH, Rihal CS, Bell MR, Velianou JL, Holmes DR, Jr., Berger PB. Timing of coronary stent thrombosis in patients treated with ticlopidine and aspirin. Am J Cardiol.

1999;83: 1006-11.

32. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - Москва:

МЕДпресс-информ, 2002. – 296 с.

33. Poldermans D. et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. // N. Engl. J. Med.

– 1999. – Vol. 24., N 341. – PP. 1789- 34. Mangano D.T. et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 23., N 335. – PP. 1713- 35. Wetterslev J., Juul A.B. Benefits and harms of perioperative beta-blockade. // Best practice & research clinical anesthesiology. – 2006. – Vol. 20, No 2. – PP. 285-302 ).

36. Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии. 2013, М., МИА, 322 с.

37. Кровообращение и анестезия. / Под ред. К.М. Лебединского. – СПб.: Человек, 2012.

38. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями. / под ред. И.Б. Заболотских – М.: Практическая медицина, 2011. – 240 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС

С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА