«В.И. Витер, А.Р. Поздеев, И.В. Гецманова ЮРИДИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ МОНОГРАФИЯ Научный редактор ауенный дете науки ...»

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному

развитию ГОУ ВПО “Ижевская государственная

медицинская академия”

В.И. Витер, А.Р. Поздеев, И.В. Гецманова

ЮРИДИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА

НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ

РАССЛЕДОВАНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ПРАВОНАРУШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ

МОНОГРАФИЯ

Научный редактор ауенный дете науки РФ, доктор медицинких наук, профеор Г.А. Пашинн Иевк 2007 УДК 340.628.3:572.7 ББК 58я73 В 54 Витер, В.И.

Экспертная и юридическая оценка неблагоприятных исходов при расследовании профессиональных правонарушений медицинских работников / В.И. Витер, А.Р. Поздеев, И.В. Гецманова; под ред. Г.А.Пашиняна.

– Ижевск, 2007. — 380 с. – 38 ил.

ISBN 978-5-91385-013- При расследовании неблагоприятных исходов в медицинской практике возникает необходимость экспертной и юридической оценки медицинского происшествия. В монографии приведено обоснование экспертных методик для оценки ряда неблагоприятных исходов, возникающих в премортальный период. Дана юридическая характеристика и описаны особенности раскрытия и расследования данного вида уголовных дел.

Монография предназначена для юристов, адвокатов, судебно-медицинских экспертов, организаторов здравоохранения, врачей клинических специальностей, интернов, аспирантов, юристов, адъюнктов, курсантов и слушателей вузов МВД РФ.

УДК 340.628.3:572. ББК 58я ISBN 978-5-91385-013- © В.И. Витер, А.Р. Поздеев, И.В.

Гецманова, © ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия Росздрава”, © ГОУ ВПО “Ижевский филиал Нижегородской академии МВД России”, Введение Н аивысшей ценностью социального государства является личность, ее неотъемлемые права и свободы, в том числе права на жизнь, здоровье, безопасность личности, провозглашенные во многих международных документах: «Декларация прав и свобод человека» (1948), «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» (1966), «Международный пакт о гражданских и политических правах» (1966), «Декларация, принятая в Хельсинки: Руководящие рекомендации для врачей, проводящих медико-биологические исследования, включая опыты на людях», «Конвенция о правах ребенка» (1990), «Конвенция о правах человека и биомедицине» (1996) и др.

Здоровье - это то добро, которое позволяет пользоваться прочими благами, которые дает человеку жизнь.

Помочь в поддержании и укреплении здоровья, уберечь человека от болезней - основная задача медицины. По Ожегову «здоровье - это правильная, нормальная деятельность организма, его полное физическое и психическое благополучие»1. Устав (Конституция ВОЗ) от июля 1946 г. определяет здоровье как состояние полного Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка.

- М.: Азъ, 1994. - С. 232.

физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.

Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарногигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи (далее – МП) в случае утраты здоровья2. В уставе ВОЗ определен важнейший принцип деятельности работников медицины: «Каждый пациент должен получать такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, и такими биологическими факторами, как его возраст, давность заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены средства; риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное Ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 № 5487-1 (в ред. От 24.12. № 2288).

удовлетворение от процесса оказываемой ему МП; максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой МП, а также полученные результаты».

Современный этап развития медицинской науки и практики связан со значительным расширением познания человеческого организма, возможностью управлять многими физиологическими процессами, заложенными природой. Успехи медицины и смежных с ней наук раздвигают границы возможностей вмешательств в организм человека и, вместе с тем, затрагивают его важнейшие блага - жизнь и здоровье.

Количество летальных исходов, связанных с ненадлежащим оказанием МП, исчисляется в развитых странах сотнями тысяч. В Канаде жертвами подобной практики стали 30% больных, в Австралии - 27%, в Новой Зеландии - 25%, в Германии - 23%, в Великобритании - 22%.3 Эти проблемы обсуждались на Всемирных конгрессах по теории и философии права в Кобе (Япония, 1987 г.), Болонье (Италия, 1995 г.), Буэнос-Айресе (Аргентина, 1997 г.) и др.

В Великобритании в 2005 г. согласно опубликованному докладу Национального агентства в результате ошибок, допущенных врачами и персоналом британских больниц, пострадали 526 599 пациентов. В 2 159 случаях Агентство «Новости Америки» - ://../ 5 ноября 2005 г.

некомпетентность или небрежность медиков стали причиной гибели больных. Наиболее распространенными видами врачебных ошибок в Великобритании являются неправильно выписанные рецепты, небрежно проведенные операции, неверные диагнозы и утрата медицинской карты больного4.

По словам представителя британской Ассоциации пациентов Кэтрин Мерфи, все приведенные в докладе случаи гибели пациентов в британских клиниках можно было предотвратить. В 2005 г. году жертвами врачебных ошибок или невнимательности стали 2 тыс. 159 пациентов национальной системы здравоохранения (НСЗ). Еще 4 тыс. 529 человек, обратившихся за врачебной помощью, получили по тем же причинам серьезные увечья и травмы. Всего же за период с марта 2005 года по апрель 2006 в госпиталях и лечебницах НСЗ было зафиксировано тыс. различных инцидентов, связанных с безопасностью пациентов. В докладе также отмечается, что полученный результат — 2 тыс. 159 погибших из-за грубых ошибок врачей — более чем в два раза превышает ориентировочные оценки Национального агентства, сделанные им в предыдущем году, — 840 предполагавшихся погибших в год5.

Bs dl s kll snds - Und Pss Innnl. Сообщение от 28.08.2006 г.

Сообщение корреспондента ИТАР-ТАСС Сергея Хаботина от 04.09.06 г.

По информации газеты Th Ssn, в 2004- гг. 21 тысяча шотландцев пострадали от врачебных ошибок. То есть, от невнимательности врачей, медсестер или фармацевтов каждые 50 минут страдает один пациент.

Только за 2005 год в больницах Шотландии пострадало 56 тысяч человек. Согласно информации министерства здравоохранения, в 2005 году в Шотландии в 161 случае летального исхода на операционном столе существуют подозрения в правильности действий врачей6.

В благополучной Германии в 2005 году, по данным Общества защиты пациентов, врачи совершили примерно сто тысяч ошибок. По данным исследователей, ежегодно 1,5 миллиона американцев становятся жертвами неправильного применения медицинских препаратов, около семи тысяч из них погибают из-за допущенных врачами ошибок. Лечение в американских больницах сопровождается в среднем одной «медикаментозной»

ошибкой в день7.

Институт Медицины Национальной Академии Наук США (NAS) 29.11.1999г. опубликовал отчет под заголовком «Человеку свойственно ошибаться», в котором отметил, что «врачебные ошибки» являются Шотландские хирурги ошиблись и вырезали пациенту здоровую почку. Ошибку исправят и вырежут вторую : NEWS..

Сообщение агентства s от 20.07.2006 г. sks n 1.5 lln.

причиной смерти от 44000 до 98000 больных ежегодно.

Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43458), рака молочной железы (42297) или СПИДа (16516)8. Не случайно Президент США Б. Клинтон назвал врачебные ошибки «угрозой национальной безопасности» и исполнительным распоряжением еще в декабре 1999 г. создал Межведомственную рабочую группу по выработке рекомендаций, направленных на повышение степени безопасности больных.

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швецию и другие начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания МП и безопасности пациентов.

Учитывая глобальный характер проблемы ятрогений, Исполнительный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в январе 2002 г. рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания МП населению.

В резолюции Исполнительного комитета ВОЗ отмечалось, что, несмотря на возрастающий интерес к проЕжегодный отчет Th Cnl Fnd, USA, Апрель г., Перевод с английского Панова Алексея Валентиновича, газета «Здоровье» № 16-20, 2003 г.; Агентство «Новости Америки» ноября 2005 года.

блеме безопасности пациентов медицинских учреждений, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности неблагоприятных побочных реакций, которые могут возникать в процессе медицинского вмешательства. В основном это связано с недостаточностью специальных юридических исследований и фактических данных по данному вопросу. ВОЗ призывает страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

По числу смертей пациентов по вине врачей Россия превосходит США и другие развитые страны9. Большое количество неверных диагнозов вносят свой вклад в ситуацию со смертностью в России, которая с середины 1960-х гг. постоянно ухудшается. В итоге, к началу XXI в. страна вернулась примерно к тому же уровню продолжительности жизни, какой был в царской России начала XX века. По продолжительности жизни мужчин (52,8 года) Россия стоит на 133-м месте среди 192 стран, по продолжительности жизни женщин (64, года) – чуть выше, на 70-м.

Ежегодно количество случаев, в которых ненадлежащим качеством МП причиняется вред жизни и Выступление представителя МЗ РФ А. Ястребова на заседании Координационного совета по здравоохранению в УрФО. Ежедневная Электронная газета «Утро» от 20 декабря 2001 г. Выпуск (657) здоровью граждан, только в условиях стационарной помощи более высокой по качеству, чем амбулаторная, составляет около 15000010.

Из-за неправильного или несвоевременного поставленного диагноза у нас умирают 12% больных пневмонией. Среди развитых стран Россия на первом месте по числу инсультов, поскольку плохо поставлен врачебный контроль течения артериальной гипертонии. Очень низок уровень оказания МП печеночным больным. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют лишь около 30% больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи11.

Сверхсмертность в России населения работоспособного возраста самая высокая среди цивилизованных стран мира. Объектами судебно-медицинской экспертизы являются все виды насильственной смерти, но и нередко смерть в лечебно-профилактическом учреждении, а также умершие дома при расхождении поликлинического и судебно-медицинского диагнозов.

В случаях смерти пациентов в лечебных учреждениях исследование трупов проводится патологоанатомичесСлужба защиты прав и безопасности пациентов. Человек и здравоохранение: правила игры. - СПб.: Каро. 2001.- С. Данные из выступления академика А. Г. Чучалина 1 ноября г. на I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва: Каждый врач имеет свое кладбище: Статья на Утро.ру от 8.01.2006 г.

кой и судебно-медицинской службами (Приказы МЗ СССР от 4 апреля 1983 г. № 375, от 9 июля 1991 г. № 182;

Автандилов Г.Г., 1994; Томилин В.В., 2001). В случаях дефектов лечебной помощи, требующих интерпретации и морфологической диагностики ятрогенных поражений, предпочтение следует отдавать судебно-медицинским экспертам, исследующим данные проблемы комплексно (Гурочкин Ю.Д., Витер В.И., 2003; Кузнецов Л.Е., 2002; Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2005; Винницкая И.М.

и соавт., 2005). Так 26,6% дефектов лечения, 43,3% ошибочных диагнозов, 13% неправильного лечения привели к летальным исходам и остались незамеченными патологоанатомами (Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2005).

И.М. Винницкой с соавт. (2005) определили расхождения числа дефектов качества лечения, выявленных судебно-медицинскими экспертами и патологоанатомами (соответственно 86,8 % и 18 %). Однако в статистической отчетности судебно-медицинской службы трупы, поступившие из лечебных учреждений, не учитываются. Отсутствует оценка особенностей такой нагрузки на судебно-медицинского эксперта и на службу в целом, что в некоторых случаях приводит к перегрузке судебно-медицинских экспертов (Шабалина Т.Н., 2005).

Главный патологоанатом Минздрава РФ, академик Д.Саркисов указывает, что по данным стационаров городов Москвы и Санкт-Петербурга, расхождение диагнозов составляет 20 %, т.е. в каждом пятом случае диагноз, установленный в больнице, оказывается ошибочным12.

Признаки ненадлежащего оказания МП при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз устанавливаются в среднем у 51,8 % больных13. По словам анестезиолога одной из больниц Челябинска, основные причины, по которым совершаются врачебные ошибки — это некомпетентность работающих в сфере медицины; низкие зарплаты, из-за которых врачам приходится работать на несколько ставок, что ведет к усталости и ослаблению внимания; недостаточное оснащение больниц, а также слишком часто встречающаяся нелюбовь к своей профессии и отсутствие врачебной этики14.

По данным профессора Андрея Доманина, причиной врачебных ошибок чаще всего становится:

а) в 20-22 % случаев - недостаточное обследование пациента;

б) в 16 % - невнимательное изучение медицинской карты (амбулаторной, стационарной);

в) в 6 % - неправильное истолкование результатов Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. - М.: Приоритетстандарт, 2002. - С. 128.

Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания МП. М.: Ивановская газета. - 2001. - С. 268.

Сообщение Российского информационного агентства «Новый регион» — Челябинск. Публикации за 19.10.2006 г.

лабораторных анализов15.

В России, в отличие от многих развитых стран, процедура регистрации информации о результатах разрешения конфликтов с пациентами сложна и рассредоточена между различными подразделениями министерств здравоохранения, юстиции, МВД РФ и прокуратурой.

Большинство уголовно-правовых норм, связанных с ненадлежащим исполнением обязанностей данным специальным субъектом, помещены в статьях либо с общим субъектом уголовной ответственности, либо в нормах с другими специальными субъектами, поэтому получить статистические данные о количестве привлекаемых к уголовной ответственности медицинских работников сложно. Информация о количестве, существе обвинительных и оправдательных приговоров, о решениях апелляционных и кассационных инстанций по «врачебным» уголовным и гражданским делам в нашей стране официально не регистрируется, не публикуется. Руководящие работники некоторых прокуратур субъектов РФ препятствуют получению объективной информации о результатах расследования, доступу к архивным уголовным делам по официально оформленным запросам. Остается высокой латентность этих нарушений, что связано с низким профессионализмом лиц, осуществляющих О чем спрашивать врача // “Комсомольская правда”, 8 сентября 2005 г.

расследование, невысокой правовой культурой населения, с профессиональной корпоративностью медиков.

При этом открытые источники зарубежной информации показывают, что за 20 последних лет виновными в связи с ненадлежащим оказанием МП в судах США первой инстанции признано 80% подсудимых, 25% из которых признано невиновными апелляционной инстанцией, а столько же (25%) не использовали возможности апелляции. Оправданы судом 20% подсудимых. Поэтому провести сравнение с информацией по нашей стране о результатах судебного разбирательства весьма сложно.

Правоприменительная практика, связанная с разрешением конфликтов с медицинскими работниками в нашей стране, сопровождается волокитой, изнурительным для потерпевших и истцов ожиданием ответов на обращения, ходатайства и жалобы на неправомерные решения, отказы ознакомиться с содержанием медицинских документов, нарушением процессуальных сроков. Из общего числа возбужденных уголовных дел до суда доходят единицы. Большинство уголовных дел прекращаются на стадии предварительного расследования, либо после предварительных служебных проверок принимаются решения об отказе в возбуждении уголовного дела. Наиболее сложной проблемой расследования и судебного разбирательства является доказывание причинно-следственной связи между дефектами оказания МП и наступившим вредом здоровью.

Формирующаяся судебная практика по делам данной категории обнаруживает прочную зависимость итогов разрешения дела от выводов СМЭ, делая ее своеобразным апофеозом в системе доказательств, хотя это, как правило, косвенное доказательство, что противоречит принципу оценки доказательств в уголовном и гражданском судопроизводстве. Иными словами, выводы данной экспертизы кладутся в основу судебного решения и предопределяют его характер.

Вопросам врачебных ошибок уделяли пристальное внимание многие судебные медики, патологоанатомы и юристы. Можно отметить работы таких ученых и практиков как: Л.М. Бедрин, Ф.Ю. Бердичевский, В.А. Глушков, А.П. Громов, И.В. Давыдовский, И.А. Кассирский, И.Ф. Крылов, Р.А. Лурия, А.В.

Смольяннинов, Н.С. Малеин, И.Ф. Огарков, П.П. Ширинский и др.

Вместе с тем, большинство исследований было посвящено отдельным направлениям правовых последствий ненадлежащего оказания МП на основе законодательства советской эпохи. В настоящем исследовании с современных позиций предпринята попытка комплексного изучения проблем расследования ятрогенных преступлений с целью разработки рекомендаций по совершенствованию следственной, судебной и экспертной практики, а также по защите прав потерпевших.

Изучались 350 уголовных дел и материалы проверок по ряду субъектов России: Красноярский край; Томская;

Челябинская; Новосибирская; Иркутская области; Приморский край; Краснодарский край; Республика Хакасия;

Кабардино-Балкарская республика; Чувашская республика; Вологодская область; Архангельская область; Пермский край; Республика Адыгея; Республика Карелия; Республика Якутия; а также экспертные заключения по уголовным и гражданским делам за период 1998-2006 гг.

Уголовные дела в подавляющем большинстве прекращались на стадии предварительного расследования, чаще всего в связи с отсутствием в действиях медицинских работников состава преступления (свыше 40 %), в связи с актом амнистии (11 %), реже за примирением сторон, в связи с деятельным раскаянием. Настораживает значительный удельный вес дел, приостановленных в связи с неустановлением лица, подлежащего привлечению в качестве обвиняемого, поскольку уже в первичных материалах все фамилии медиков фигурируют.

Производство по делам, как правило, длительное.

По одному из дел о рождении ребенка в состоянии клинической смерти, оставшегося на всю жизнь слепым, глухим и парализованным из-за комплекса дефектов оказания медицинской помощи, расследование длилось четыре года. Многократно прекращалось по различным основаниям, в результате прекращено за истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности. Общий срок нахлождения дела в производстве с учетом предварительных проверок и последующего гражданского судебного процесса составил 6 лет.

Таким образом, использование достижений современной медицины все больше требует внимания со стороны юридических наук. Они призваны, с одной стороны, всемерно охранять права и законные интересы человека, а с другой - не затруднять применение на практике этих достижений. Важнейшее условие при этом заключается в том, чтобы предпринимаемые медицинские мероприятия были направлены только на пользу человека. Нельзя, чтобы человеческое тело, как отмечал К. Маркс, превратилось в объект упражнений медицинских коллегий16.

Маркс, К. Дебаты о свободе печати и об опубликовании протоколов сословного собрания / К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. 2-е изд.

Т. 1. - С. 64.

ИСХОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И

МЕДИЦИНСКИХ УСлУГ

З дравоохранение есть система социальных, экономических и медицинских мероприятий, целью которых является сохранение и повышение уровня здоровья каждого отдельного человека и населения страны в целом. Характер и содержание его на различных этапах общественного развития определяется не только способом производства и степенью развития производительных сил, но и уровнем развития науки и техники в целом и медицинской науки, в частности; степень выполнения здравоохранительных функций по охране здоровья населения зависит от его материально-технической базы, наличия квалифицированных медицинских кадров, развития медицины, науки и внедрения их достижений в практику здравоохранения.

Законом РФ «О медицинской деятельности в Российской Федерации» установлены принципы организации медицинской деятельности (правовое регулирование, корпоративное самоуправление, самостоятельное хозяйственное ведение, целевое дотирование и грандовая поддержка государством), а также правовой статус медицинского работника как имеющего надлежащее специальное медицинское или фармацевтическое образование и осуществляющего соответствующую профессиональную медицинскую или фармацевтическую деятельность.

Медицинская помощь (МП) представляет собой разновидность медицинской деятельности. К такому выводу приводит толкование п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности: «Медицинская деятельность включает выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) МП по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях»17. Данная формулировка представляется неудачной, поскольку позволяет отнести такие виды медицинской деятельности, как проведение медицинских экспертиз и заготовку органов и тканей к видам МП, а также не позволяет разграничить понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Кроме того, деятельность по оказанию МП представлена разноВ ред. Постановлений Правительства РФ от 03.10.2002 г. № 731, от 01.02.2005 г. № 49.

видностью медицинских работ и услуг, но термин «медицинские работы» представляется лишним, в других нормативных актах он не упоминается.

Как же соотносятся понятия «МП» и «медицинская услуга»? В ч. 1 ст. 1 “Основ...” медицинскими признаются услуги, направленные «на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему МП в случае утраты здоровья». Буквальное толкование данной нормы приводит к выводу о совпадении данных понятий по цели деятельности – улучшение или сохранение здоровья, спасение жизни. В.А.

Белов, выделяя критерии отнесения услуг к медицинским, правильно отметил, что определяющим является не цель, а содержание.

Согласимся с рассуждениями указанного автора:

«…относить ли к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием, травмой? Например, обращение в клинику с целью удлинить коротковатые ноги;

услуги стоматологов по полной замене «родных» (причем здоровых) зубов искусственными; услуги косметических салонов и иных учреждений, осуществляющих «подтяжку» кожи и другие операции, к которым прибегают ради совершенствования собственной внешности;

услуги специалистов в области татуировки и пирсинга и т.д. Что является критерием отнесения услуг к числу медицинских - цель их оказания (поправка здоровья) или содержание (направленное нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования)?

Но правильно ли ограничиться выяснением буквального смысла нормы? Ведь согласно этой трактовке любая услуга пациенту, выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Безусловно, не попадут в число медицинских услуги, само обращение за которыми объясняется исключительно «прихотью» пациента желанием иметь длинные ноги, «римский» нос, безупречные зубы, молодое тело и т.п. А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии. Иными словами, последствия указанного подхода явно противоречат намерению законодателя. Это свидетельствует о том, что буквальное толкование указанной нормы Основ является неверным. Услуги надо относить к медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их содержание»18.

Белов, В.А. Больной вопрос: Гражданские правоотношения с медицинскими организациями / В.А. Белов. – Законодательство.

Рис. 1. Виды медицинской деятельности С другой стороны, предоставление медицинской услуги, направленной только на улучшение внешнего облика, будет способствовать улучшению психического здоровья и социального благополучия пациента и подразумевать в его целях лишь «прихоть» едва ли правильно. Безусловно, грань между медицинской помощью и услугой более тонкая, что объясняется емкостью понятия «здоровье».

Резюмируя изложенное, обозначим четыре вида медицинской деятельности в следующей схеме (рис.1).

К первому из представленных видов медицинской деятельности - «МП» - следует отнести комплекс медицинских мероприятий, направленных на спасение жизни, улучшение или сохранение здоровья, т.е. оказываемых в связи с заболеванием или травмой. Именно эта цель и объединяет данные понятия «МП» и «медицинские услуги».

В процессе оказания МП непосредственное воздействие на пациента осуществляется с помощью – 2003. - № 11.

соответствующих медицинских средств и способов, которые в определенных комбинациях, объединенные единой целевой направленностью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинскими мероприятиями. Они подразделяются на три группы: манипуляции, процедуры и вмешательства.

Манипуляция – это выполнение определенных действий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека с целью достижения лечебного эффекта или получения диагностических данных (например, пальпация, массаж и т.д.).

Процедуры – включают в себя большую группу медицинских мероприятий, которые, как правило, выполняются средним медицинским персоналом. Это сеансы физиотерапии, уход за телом, а также способы введения лекарственных средств.

Вмешательство – медицинское воздействие, выражающееся в непосредственном проникновении во внутренние органы больного.

Наиболее распространенное вмешательство – хирургическое, которое, как правило, сопровождается обширным поражением тканей организма. В настоящее время проводится много операций, осуществляемых с минимальным повреждением тканей, например, коронарная ангиопластика, чрескожная холангиография (определение места закупорки желчных протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камня из почек).

Практически любое медицинское мероприятие имеет высокий риск неблагоприятного исхода, если исполнители не проявят максимальное внимание и предельную осторожность.

Результаты лечения зависят от того, насколько профессионально и ответственно был выполнен весь технологический цикл медицинского мероприятия, включающий стадии:

а) подготовительную, состоящую в обеспечении медицинского мероприятия необходимыми материальнотехническими условиями и медицинскими средствами, а также в проведении соответствующего медицинским правилам обязательного обследования и лечения больного;

б) исполнительскую, связанную с непосредственным воздействием на организм человека строго в соответствии с требованиями медицинского технологического стандарта;

в) заключительную, направленную на завершение и проверку качества и результата выполненного мероприятия (так, после проведения операции врач обязан провести ревизию внутренних органов, чтобы убедиться, не поврежден ли какой-либо из них, не остался ли в брюшной полости инородный предмет и т.д.).

Врачебный процесс оказания МП включает 3 стадии:

диагностирование, лечение, преемственность.

Диагностирование – это установление состояния здоровья пациента, определение болезни или травмы на основании специальных исследований, постановка диагноза. В эту стадию входит: сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные исследования, инструментальные исследования, консультации специалистов, оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза.

Лечение - это воздействие на организм пациента с помощью медицинских мероприятий и средств с целью восстановления здоровья и принятия мер к прекращению болезни. Существует несколько видов лечения: консервативное (терапевтическое), радикальное (хирургическое), суггестивное (путем внушения), физиотерапевтическое, комбинированное.

На этой стадии выделяются этапы: выбор тактики и методики лечения, наблюдение и контроль за результативностью лечения, реабилитация, профилактика.

Преемственность – это принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой МП. Включает этапы: выбор места и времени осуществления МП, возможно и выбор способа транспортировки к месту оказания последующей МП.

Легальное определение качества оказания МП дано в приказе Министерства здравоохранения РФ, ФФОМС от 24.10.1996 г.: «Качество МП - это выполнение профессиональных медицинских стандартов и соответствие оказанной МП ожиданиям пациента, современному уровню медицинской науки и технологии»19.

Для определения понятия «качество МП» использованы рекомендации экспертов ВОЗ (1983), содержащие четыре компонента, характеризующих МП надлежащего качества: 1) максимальное выполнение профессиональных функций, 2) оптимальное использование ресурсов, 3) минимальный риск для пациента и 4) максимальная удовлетворенность пациента результатом оказанной ему МП.

Кроме того, в литературе широко используется синоним данного понятия - «адекватное оказание МП».

Анализ признаков, включающихся в определение адекватного оказания МП, позволяет полно и всесторонне оценить действия медицинских работников, выявить как объективные, так и субъективные причины, побудившие медиков к принятию и реализации тех или иных решений, установить причинно-следственную связь, дать О совершенствовании качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации: Приказ Министерства здравоохранения РФ, ФФОМС от 24.10.1996 г. №363/77 // Здравоохранение. - 1997. - № 1.

правовую оценку исследуемому врачебному процессу, осуществленного в интересах конкретного пациента.

Адекватное оказание МП может иметь как положительный, так и отрицательный результат, неблагоприятный исход, обусловленный независящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента, или его родных, экстремальной ситуацией оказания МП и т.д. Такое событие оценивается как несчастный случай и в соответствии ст. 28 УК РФ может быть признано совершенным невинно.

Справедливости ради, необходимо отметить, что неадекватное оказание МП иногда может иметь благоприятный исход, что является счастливой случайностью.

Своевременность оказания МП предполагает:

1) принятие без промедления решения об оказании МП больному, роженице, пострадавшему;

2) незамедлительное начало врачебного процесса в интересах конкретного пациента, нуждающегося в неотложных медицинских мероприятиях;

3) динамическое осуществление врачебного процесса в соответствии с требованиями медицинских технологий, стандартов, правил оказания МП;

4) принятие аргументированных решений о времени выполнения планируемых медицинских мероприятий.

Достаточность оказания МП оценивается объемом и видом выполненных медицинских мероприятий, необходимых для получения объективных данных, позволяющих обоснованно поставить диагноз основного заболевания, принять аргументированное решение о тактике и методике лечения, о преемственности пациента.

Если врач поставил необоснованный диагноз, потому что не собрал полный анамнез пациента, внимательно не осмотрел его, не использовал все необходимые в данном случае методы обследования, то эти действия будут являться непосредственным результатом небрежного и невнимательного отношения к своим профессиональным обязанностям.

Обоснованное оказание МП предполагает выбор методики и тактики лечения, основанного на анализе всей совокупности данных, полученных в ходе врачебного процесса в результате осуществления диагностических исследований, наблюдений больного, постоянного контроля за действенностью проводимого лечения, своевременной подуманной оценкой результатов диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий и т.д.

Безопасность МП предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом. Недопустим необоснованный риск причинения вреда здоровью или жизни.

Постоянной составляющей безопасности врачебного процесса является повышенная внимательность и предельная предусмотрительность.

Если планируемое медицинское мероприятие может повлечь причинение вреда пациенту вплоть до смерти, пациент должен быть об этом заранее предупрежден и дать на его выполнение согласие, которое оформляется согласно со ст. 33 Основ; несогласие оформляется с соответствии с требованиями ст. 34 Основ.

Оптимальность оказания МП предполагает максимальное использование ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту МП.

Результативность оказания МП заключается в достижении максимально возможного результата: спасение жизни, сохранения здоровья, избавления от страданий, улучшения общего самочувствия (качества жизни) и т.д.

Оценка качества МП – это управленческая процедура однозначного определения ее социальной приемлемости или неприемлемости, в результате которой оказывается стимулирующее воздействие на субъекты оказания МП.

Контроль за качеством оказания МП регламентируется соответствующими нормативными документами. Это, в первую очередь, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Закон о медицинском страховании в РФ» и принимаемые в соответствии с ними другие законодательные акты РФ и субъектов РФ; ведомственные нормативно-правовые акты Минздравсоцразвития РФ, клинические рекомендации по стандартам МП, а также документы, принимаемые фондами ОМС. В соответствии с ними существует ведомственный и вневедомственный контроль за качеством оказания медицинской помощи.

В современной юриспруденции и медицине для обозначения ненадлежащего качества оказания МП используются понятия: врачебная (медицинская) ошибка, дефект оказания МП, ятрогения, случай.

Более всего разночтений наблюдается при обращении к вопросу о сущности врачебной ошибки. И.В. Давыдовский предлагал считать ею только добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов или происходящее в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества20. Сходные суждения находим у Ф.Ю. Бердичевского: «На практике врачебную ошибку нередко смешивают с небрежностью или халатностью, однако разные проявления небрежности и ее последствий заставляют в одних случаях признать небрежность проступком, а в других — преступлением»21.

Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина.

– 1941. - № 3. – С. 16-18.

Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970.

К настоящему времени в медицине существует более 65 определений понятия «врачебная ошибка» и еще больше противоречивых суждений, что наблюдается при обращении к энциклопедическим источникам.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков»22.

В современном издании большого медицинского энциклопедического словаря только начало определения совпадает по смыслу с вышеизложенным: «Врачебная ошибка – это действия врача, имеющего ошибочное суждение в момент исполнения им профессиональных обязанностей, повлекшие негативные последствия для здоровья или жизни пациента. Врачебная ошибка влечет за собой административную или уголовную ответственность»23.

Таким образом, если традиционный подход к понятию «врачебная ошибка» основывался на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям, то в последние годы исследуемая дефиниция существенно переосмыслена. Сущность этого переосмысления заБольшая медицинская энциклопедия. – М., 1976. – т. 4. - С. 442.

Большой медицинский энциклопедический словарь. – М.: Эксмо, 2006. – С.116.

ключается в том, что уже не сочетаются добросовестное отношение к своим обязанностям и негативные последствия для здоровья или жизни. Иными словами, в новом подходе видна попытка увязать понятия «врачебная ошибка» и «вред здоровью».

Однако такой подход приводит к смешению понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». К аналогичному выводу относительно природы врачебных ошибок на основе анализа различных точек зрения пришли Ю.Д.Сергеев и С.В. Ерофеев: «Ятрогения – это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий»24.

Выход из данного тупика предложили А.А.

Мохова, И.Н. Мохова и другие авторы, по мнению которых целесообразно вести речь о врачебной или медицинской ошибке как о родовом понятии, поскольку оно сложилось исторически и связано с врачеванием как видом деятельности, в отличие от ятрогении как более неоднозначного понятия25.

На наш взгляд, понятие «ятрогения» также имеет исторические корни и более определенное значение, чем «врачебная ошибка». Оно было введено немецким псиСергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология – актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. – 1998. - № 1. – С. 5.

Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Эксперт-криминалист. – 2005. - № 0. – С. 31.

хиатром О. Бумке в 1925 году и первоначально означало причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача (греч. s – врач и ns – происхождение). Заслуга в развитии данного понятия на Западе принадлежит П. Бару, а в России – Р.А.

Лурия, которые также считали ятрогению психогенным заболеванием, основой которого является слово, неосторожно брошенное пациенту и повлекшее за собой тяжелые переживания, принимающие иногда характер соматического заболевания. Со временем ятрогении переросли «узко-психиатрическое понимание» и стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникшие при оказании МП любого профиля (П.Ф. Калитиевский, И.А. Кассирский, Е.М. Тареев и др.).

В 1995 году ВОЗ возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В связи с этим в международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.

Наряду с этим в последние годы появился термин «ятрофизиогения» (sn; греч. s – врач + ss природа + nss – происхождение) – неблагоприятное влияние на больного проведения лечебных и диагностических процедур26.

В противовес термину «врачебная (медицинская) ошибка» все большее распространение получает термин «дефект МП», под которым большинством авторов понимается некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации МП, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного.

В качестве синонима данного понятия в литературе встречаются и другие термины: «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий», «дефектная работа медиков», «надлежащая и ненадлежащая работа врачей».

По мнению И.В. Тимофеева и О.В. Леонтьева, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий»27.

В качестве основного критерия ненадлежащего оказания МП выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения.

Горбач И.Н. Медико-терминологический словарь / И.Н. Горбач.

– М.: АСТ; Мн.: Харвест, 2005. – С. 172.

Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. – СПб., 2002. – С. 46.

В современной медицине дефект оказания МП понимается как ненадлежащее качество оказания МП, т.е.

некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации МП, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного.

Дефекты являются нарушениями требований медицинских технологических стандартов и в то же время фактическими доказательствами этих нарушений. Тщательное изучение обстоятельств, связанных с возникновением дефектов МП и развитием ятрогении, является необходимым условием успешного расследования.

В литературе предложены различные классификации дефектов в деятельности медицинских работников.

Так, В. Гуляев и соавт. предлагают выделять такие группы дефектов оказания МП по сфере:

1) дефекты организации (диспансеризации, санитарно - гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки и госпитализации и др.);

2) дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и др.);

3) дефекты лечения (хирургического, терапевтического, анестезии и др.);

4) прочие дефекты.

И.Ф. Огарков предложил классифицировать дефекты в деятельности медицинских работников на:

1. Умышленные преступления медицинских работников;

2. Неосторожные преступления медицинских работников;

3. Врачебные ошибки;

4. Несчастные случаи.

Другая классификация предполагает деление дефектов МП на повреждения, отравления, заражения, нарушения восприятия.

Повреждение представляет собой нарушение целостности отдельных функций организма или определенного органа. По характеру воздействия и механизму повреждения оно может быть:

а) механическим (порез, перелом, разрыв, ушиб);

б) физическим (термический, электрический или лучевой ожог);

в) химическим (ожог);

г) психологическим (травматический невроз, невроз возникший в результате эмоционального болезненного и вредного сообщения или события).

Отравление – это вредное воздействие на организм человека, возникающее при передозировке лекарств или длительного лечения ими, введении противопоказанных, сильнодействующих или токсических препаратов. Механизм отравления заключается в полном разрушении клетки или жизненно важно структуры. Например, отравление ацетилсалициловой кислотой возникает в результате передозировки аспирина или каких-либо других соединений, в состав которых входит салициловая кислота. В тяжелых случаях отравления развивается делирий (острое нарушение психики). Это осложнение по степени тяжести относится к тяжкому вреду здоровья.

Врач перед назначением лечения обязан ознакомиться с информацией, содержащейся в справочниках и инструкциях о фармакологических действиях и возможных побочных эффектах выписываемых и применяемых им лекарственных средств. Учитывать такие показатели, как: состав и форму выпуска, фармакологическое действие, фармакокинетические параметры, показания к применению и режимы дозирования для различных возрастных групп, побочные действия и эффекты, противопоказания, симптомы передозировки и тактику их купирования, взаимодействие и особые указания по применению. Справочники и инструкции содержат все эти сведения, и врач обязан с ними ознакомиться перед назначением лечения.

Заражение как дефект оказания МП - это внесение в организм человека инфекционных возбудителей в результате нарушения правил асептики и антисептики при выполнении медицинских мероприятий. Клиническая и морфологическая картина этих нарушений определяется поступившими в организм болезнетворными организмами (бактериями, грибками, простейшими и вирусами).

Инфекции, вызывающие различные воспалительные процессы, наблюдаются у 35-45 % пациентов. Особенно велик их удельный вес и риск заражения в структуре хирургических болезней и у больных хирургических отделений больниц.

Нарушение восприятия как дефект МП заключается в подавлении корковых функций головного мозга.

Психологи рассматривают восприятие как форму психического отражения объектов окружающей действительности, воздействующих на органы чувств, в результате чего в сознании человека создаются субъективные психологические образы. Система «восприятие – сознание»

находится на периферии психического аппарата и принимает информацию одновременно из внешнего и внутреннего мира.

Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздействия врача на больного в результате информационного, гипнотического, психологического воздействия.

Внушаемость больных зависит от особенностей высшей нервной деятельности, например, она повышена у людей эмоционально неустойчивых, очень впечатлительных или ослабленных, переутомленных. Негативное информационное воздействие врача на пациента может вызвать у последнего расстройство здоровья. Например, в результате необоснованно поставленного диагноза «внушенных болезней» у таких пациентов могут развиваться действительные функциональные расстройства предположительно больного органа и даже развиться функциональные расстройства. Это разновидность психогенных заболеваний, которые характеризуются убеждением человека в наличии у него заболевания (псевдоболезни), которого у него нет.

Вследствие допущенного дефекта МП возникает ятрогения. По степени выраженности различают: ятрогенный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.

Ятрогенным симптомом является отдаленный симптом, сигнализирующий о защитной реакции организма на медицинское воздействие (например, припухлость, краснота, изменения в диагностических исследованиях).

Такой симптом может возникнуть в любой момент врачебного процесса, может и не отразиться на динамике течения основного заболевания. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, а именно не устранит причину его воздействия и не скорректирует лечение, то его дальнейшее развитие может повлечь проявление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогений.

Ятрогенное осложнение (синдром) – совокупность взаимосвязанных симптомов, обусловленных действиями по оказанию МП больному и могущих отрицательно повлиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь летальный исход.

Осложнения могут проявиться в момент оказания МП на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть в момент проведения медицинского мероприятия или непосредственно после него. Ятрогенные осложнения усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния больного, причиняют вред здоровью или приводят к смерти пациента.

Ятрогенное заболевание – новое патологическое состояние, являющееся нежелательным последствием лечения или диагностики. Оно имеет все черты основного заболевания, может существенным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его жизни и здоровья.

Ятрогенная болезнь отдаленного периода – это ятрогенное заболевание, развивающееся по истечении какого-то времени после оказания МП как неблагоприятное последствие ранее выполненных профилактических, диагностических, лечебных мероприятий.

Все ятрогении взаимосвязаны: ятрогенный симптом, если его не ликвидировать, может вызвать другие симптомы, их совокупность (синдром) и, как осложнение, развиваясь далее, может приобрести свойства болезни.

В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к регистрации и измерению данных о «медицинских происшествиях», нежелательных исходах в медицине, что имеет практическое применение для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. При этом только в судебно-медицинской экспертизе может быть получен основной объем однородной информации, необходимый для юристов и организаторов здравоохранения. Потому для снятия противоречий в понятийнотерминологическом аппарате неблагоприятных исходах медицинской помощи предложено использовать модели.

И «дефект медицинской помощи», и «ятрогения» рассматриваются как схемы, созданные для анализа неблагоприятных исходов и разработки мероприятий по их устранению. В зависимости от цели и задач врач может пользоваться любой из имеющихся моделей или их совокупностью28.

Выделяются неблагоприятные исходы медицинской помощи как предмет судебно-медицинской экспертизы с признаками ятрогении и без таковых. Признаки ятрогении Баринов, Е.Х. Наличие неблагоприятных исходов в медицинской практике / Е.Х.Баринов и [др.]. - Актуальные вопросы судебной и клинической медицины// Ханты-Мансийск, 2007. Выпуск 9.

включают - наличие вреда здоровью, возникновение вреда при исполнении профессиональных или служебных обязанностей медицинским персоналом, причиненный вред находится в прямой связи с действиями ввиду нарушения медицинских стандартов и нормативных актов. Юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь. Для дифференцировки прямой связи практическое значение имеют следующие критерии:

объективные факторы ненадлежащего оказания МП и неблагоприятного исхода; субъективные препятствия оказания МП со стороны больного; степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций; степень соблюдения соответствующих нормативных актов; сопоставление результатов ОМП в разных ЛПУ.

Нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи можно систематизировать по четырем ятрогенным сферам: тактикодиагностической; лечебной; информационно-деонтологической; организационной.

При экспертной оценке П.О. Ромодановским и соавт. (2007) выявлено преобладание следующих видов ненадлежащей медицинской помощи: неправильное - на этапе профилактики и реабилитации; несвоевременное при диагностике; неправильное и недостаточное - в процессе лечения. Исследование объективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход позволило выделить наиболее значимые: редкость заболевания, атипичность течения болезни, естественный патоморфоз, сочетание или конкуренция нозологических форм, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в ЛПУ, отсутствие условий оказания помощи в ЛПУ, тяжесть заболевания, аллергические реакции, избыточный вес, хронические инфекции. Для объективной и всесторонней оценки обстоятельств медицинского происшествия существенное значение должна иметь связь между допускаемыми дефектами медицинской помощи и особенностями поведения больных. Следует отметить наиболее характерные изменения особенностей поведения больного, именуемых субъективными препятствиями со стороны больного для ненадлежащего оказания медицинской помощи: часто встречающиеся - аггравация и симуляция, поиск «лучшего» врача, грубая неосторожность пациента, асоциальное поведение; редко встречающиеся - требования вмешательства без показаний, нарушение режима, самолечение, нарушение правил пользования медицинской услугой29.

Анализ неблагоприятных исходов в медицинских учреждениях проводиться ЛКК (лечебно-контрольные комисРомодановский, П.О. Значение исследования нежелательных исходов в медицине / П.О.Ромодановский и [др.]. - Актуальные вопросы судебной и клинической медицины// Ханты-Мансийск, 2007. Выпуск 9.

сии), на КИЛИ (комиссии по изучению летальных исходов), на КЭК (клинико-экспертные комиссии) и на клинико-анатомических (патологоанатомических) конференциях.

Под случаем (“несчастным случаем”) в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход лечения, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно было предвидеть и предупредить при добросовестном отношении медицинского работника к своим обязанностям.

Несчастные случаи, наступающие помимо воли и сознания людей (при отсутствии вины), происходят во многих сферах деятельности: на строительстве, транспорте и др. Общество допускает деятельность, сопровождающуюся минимальным риском возникновения неблагоприятных последствий. Однако врачи в своей деятельности обязаны принимать все возможные меры для предотвращения несчастных случаев. “Несчастные случаи” в медицинской практике подвергаются анализу на врачебных конференциях. При этом персонал не несет за них ответственности. Однако нередко в процессе тщательного врачебного анализа могут быть выявлены какие-либо недостатки (упущения) в диагностике, лечении, в выполнении должностных обязанностей, которые имели место, но не связаны (или связаны косвенно) с наступлением несчастного случая. Данные упущения по усмотрению администрации могут быть подвергнуты дисциплинарной ответственности.

С учетом элементов объективной стороны материальных составов преступлений, дефект МП как проявление специфического факта нарушения уголовно-правовой нормы, влечет неблагоприятные исходы в виде вреда здоровью определенной тяжести или смерти пациента (потерпевшего) и ответственность, о чем пойдет речь в следующих разделах работы.

ГлаВа II. ГЕНЕЗИС ЗаКОНОДаТЕлЬСТВа В ОБлаСТИ ВРаЧЕВаНИЯ И ПРаВ ПаЦИЕНТОВ П роблема неблагоприятных исходов в медицинской практике всегда привлекала взоры исследователей, поскольку важна как для врачебной деятельности, так и для юридической теории и практики.

Историки продолжают спорить до сих пор, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым: «E n s» («Человеку свойственно ошибаться»). Одни считают, что его написал в V веке до нашей эры древнегреческий поэт Еврипид в трагедии «Ипполит», другие уверяют, что это был Цицерон – знаменитый трибун Древнего Рима.

Деятельность врачей с давних времен довольно жестко регламентировалась посредством различных социальных норм (морали, религии, права); в рабовладельческом обществе в случаях неблагоприятных исходов болезни врачей жестоко наказывали; существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. Приведем пример из свода законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792— 1750 гг. до нашей эры: § 218. «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо бронзовым ножом и лишает его глаза, то ему должно отрезать пальцы»30.

Вред, равный причиненному, предписывал в качестве наказания древнеримский источник права – Законы ХII таблиц: «Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое»31. В Римском праве широко применялось понятие «ошибки», в т.ч. и в отношении к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи.

В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были руководствоваться правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения он освобождался от ответственности. Та же позиция изложена и в Римском праве. В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов, аборт и кастрацию.

В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. Например, в Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества.

Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. – М., 1996. – С. 22.

Хрестоматия по истории Древнего Рима / Под. ред. С.Л. Утченко. – М., 1962. – С. 68.

Слово «врач» появилось в России в ХI в. и произошло от славянского глагола «врать» - заговаривать, говорить, уговаривать. В средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление.

История Древней Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после его смерти по приказанию Великого князя подвергся умерщвлению. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу, после смерти последнего зарезали «яко овцу».

В конце XVII века первыми официальными документами, предусматривающими наказание за ненадлежащее врачевание, были Указы 1686 и 1700 гг., вошедшие в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». В первом из этих указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью».

Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог».

В Морском уставе Петра I говорилось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил или какой уд отсек».

Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал до октября 1917 года. В статье «Уложения о наказаниях» (1885) предписывалось: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка по незнанию своего искусства делает явные, более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный буде он христианин, предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства»32. Прогрессивные врачи видели в анализе и изучении врачебных ошибок действенный путь к совершенствованию медицины. Н.И.

Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. – Новосибирск, 1988. - С.

14.

Пирогов писал, что каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих.

В 1917 году государство монополизировало право на МП: было принято свыше 200 декретов и постановлений по вопросам здравоохранения. Порядок проведения лечебно-профилактических и хирургических вмешательств был определен декретом «О профессиональной работе и правах медицинских работников». В 1918 году принят декрет о Всероссийских съездах врачей, проводившихся с 1885 года и действовавший до 1995 года.

В последующем, вплоть до начала 90-х годов ХХ века, правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись с позиции норм социалистического законодательства. Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную, административную и гражданскую ответственность медицинских работников.

Во второй половине XX в. законодательное закрепление прав и интересов пациента стало приобретать международный характер. Особый подход к правам пациента обусловлен наблюдающейся во всех демократических странах тенденцией возрастания роли прав и свобод человека.

Начиная со второй половины 70-х гг. появляется ряд важных документов международного значения, посвященных правам пациента. Среди них:

Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего (1976 г.); Резолюции Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения «О здоровье для всех» (1977 г.); Хартия по правам больничных пациентов (1979 г.); Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.); Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993 г.);

Амстердамская декларация о политике в области обеспечении прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.); Копенгагенская Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.), Документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация (1975 г.), Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.), Декларация об эвтаназии (1987 г.), Декларация о трансплантации человеческих органов (1987 г.), Хельсинкская декларация (1989 г.), Декларация о проекте “Геном человека” (1992 г.), Международный кодекс медицинской этики (1983 г.), Заявление о торговле живыми органами (1985 г.), Заявление о политике в области охраны здоровья детей (1987 г.), Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (1987 г.), Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992 г.) и др.

Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме с 28 по марта 1994 г., приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Pn ls f s f Pn s n E: A Cn Fk)», представляющие собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств - членов ВОЗ.

Опубликованные в Амстердамской декларации «Основы концепции прав пациента в Европе» декларируют общечеловеческие права и права пациента (пациент(ы) - здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители) медицинских услуг).

Провозглашенная в Амстердамской декларации политика предусматривает следующие стратегические направления:

1) принятие законодательных и подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинских профессий и учреждений здравоохранения;

2) принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартии прав пациентов и аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков;

3) развитие сотрудничества среди и между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различия взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг;

4) оказание поддержки со стороны правительства в создании и работе неправительственных общественных организаций, деятельность которых связана с отстаиванием прав пациентов;

5) привлечение средств массовой информации с целью информирования населения в области прав пациентов и потребителей медицинских услуг;

6) обеспечение проведения исследования с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области соблюдения прав пациента.

Проведенное Европейским региональным бюро ВОЗ сравнительное исследование по правам пациентов в Европе, основанное на данных 1988 - 1989 гг., показывает, что большинство действующих в европейских странах законодательных актов в этой области касается какихлибо отдельных аспектов прав пациента или их проявления в особо конкретных условиях. Они регламентируют права госпитализированных психически больных, лиц, подвергаемых операциям по стерилизации; лиц, являющихся объектами медицинских научных исследований. Общее законодательство по правам пациента существует только в Нидерландах и Финляндии. Стоит отметить, что почти ни в одной стране Западной Европы нет специального законодательства по правам пациента.

Спорные вопросы между пациентом и лечебным учреждением решаются в рамках гражданского и уголовного законодательств.

Вслед за этим в 90-е годы в России был принят ряд важнейших законов, регламентирующих медицинскую деятельность и права пациентов. Право гражданина на охрану здоровья и МП закрепила Конституция РФ в ст.

41. Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную МП в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование (ст. 25).

Значительным событием в области охраны здоровья населения России стало принятие 22 июля 1993 г. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые были разработаны Институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.В. Семашко, при участии ученых, экспертов, депутатов33. При подготовке данного Закона были использованы международные правовые акты (Декларация прав человека, Европейская стратегия по достижению здоровья для всех (ВОЗ, 1980 г.), Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья (1989 г.)), отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.

Данный закон закрепил общие основания правовой ответственности медиков (п. 11 ст. 68 - право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании МП) и значительно расширил права пациентов.

Статью 30 Основ можно назвать в этом смысле революционной, содержащей обширный перечень прав пациента. В ней указано, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

Федеральный закон от 02.03.1998 № 30-ФЗ в ред. от 29.06.2004 № 58-ФЗ. Далее – Основ.

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании МП;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В статье также отмечается, что в случае нарушения прав пациента он может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается МП, в соответствующие профессиональные ассоциации, лицензионные комиссии, в суд.

В те же годы был принят целый ряд законов, более детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности и права пациентов:

- Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;

- Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

- Федеральный закон от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»;

- Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

- Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86 «О лекарственных средствах»;

- Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3 «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

- Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

- Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

- Федеральный закон от 20 июня 2000 г. № 91 «О внесении дополнений в Закон Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей человека»;

- Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Представленные в Основах законодательства права пациентов полностью соответствуют правам пациентов, изложенным в Законе о медицинском страховании. Закон определяет виды медицинского страхования, права и обязанности участников медицинского страхования, источники финансирования и другие аспекты страховой медицины.

Принятие Закона о медицинском страховании знаменовало собой переход отношений «пациент - система здравоохранения» из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования. При этом пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования. Гражданско-правовое регулирование отношений «пациент страховщик, пациент – страхователь» реализуется через договоры медицинского страхования, что создает новые возможности для защиты прав пациентов.

В Законе о медицинском страховании предусматривается также персонификация пациента через страховой полис ОМС (ст. 5), право выбора врача, медицинского учреждения и СМО, предъявление иска страхователю, СМО и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба здоровью (ст. 6).

Основным документом в системе ОМС является страховой полис, который юридически оформляет права пациента и обязательства системы ОМС по оказанию МП. Страховой полис является именным и персонализирует права пациентов и обязательства системы ОМС по оказанию МП надлежащего качества и объема, установленных территориальной программой ОМС, что является определенной гарантией равнодоступности МП.

Он позволяет фиксировать каждый случай нарушения обязательств по медицинскому страхованию перед конкретным гражданином, создавая документальную основу для возбуждения исков.

Другой функцией страхового полиса является возможность его использования в будущем для стимулирования приверженности граждан здоровому образу жизни, если принцип «здоровый платит за больного» заменить на формулу «здоровый кредитует больного» и проводить накопления неиспользованного страхового взноса.

Страховой полис также создает возможность для урегулирования вопросов медицинского обслуживания российских граждан за рубежом.

Вопросы защиты прав пациентов затрагивают и другие законы, в числе которых Законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ-инфекцией», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О лекарственных средствах» (права пациентов, участвующих в клинических испытаниях лекарственных средств), «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Во всех названных нормативно-правовых актах за пациентом закрепляется статус равноправного субъекта в отношениях, связанных с оказанием ему МП.

Права пациентов охраняются также гражданским, трудовым и уголовным законодательством, а также Законом о защите прав потребителей, Федеральным законом от 18 июля 1995 г. № 108-ФЗ «О рекламе».

Процессуальный порядок защиты прав пациента предусмотрен действующим Гражданским процессуальным кодексом РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ (далее - ГПК РФ) и Уголовно-процессуальным кодексом РФ от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ (далее - УПК РФ).

Последнее десятилетие ХХ века характеризуется не только становлением в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования, но и значительным расширением сферы платных медицинских услуг.

Обеспечению оказания качественной МП посвящены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ34. Данные Правила устанавливают, что дополнительные к гарантированному объему бесплатной для граждан МП платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезноортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление правительства РФ от 13.01.1996. - № 27.

Платные медицинские услуги населению оказываются государственными и муниципальными медицинскими учреждениями по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Медицинские учреждения обязаны обеспечить соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранения и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

За невыполнение правил предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями соответствующее медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.

В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности35 лицензированию подлежит выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) МП по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития РФ или органами исполнительной Утверж. Постановлением Правительства от 04.07.2002 № 499.

В ред. Постановлений Правительства РФ от 03.10.2002 № 731, от 01.02.2005. - № 49.

власти субъектов РФ, которым Министерство здравоохранения и социального развития РФ передало по соглашениям с ними свои полномочия по лицензированию указанной деятельности.

Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течении установленного срока и определяет обязательные для исполнения требования (условия) его осуществления.

В случае если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно.

Если застрахованный обращается за медицинской помощью в какое-либо медицинское учреждение, он имеет право поинтересоваться, что указано в лицензионных документах: какие виды медицинской деятельности разрешены к применению в данном лечебном учреждении, по какому адресу, на какой срок. Данную информацию ему обязана предоставить администрация ЛПУ. Кроме того, информацию о наличии лицензии у того или иного медицинского учреждения можно получить в территориальной лицензионной комиссии.

Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития РФ, - также сертификат специалиста и лицензию.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан (ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

Вышеприведенный обзор нормативно-правовых актов по вопросам защиты прав пациентов демонстрирует определенный прогресс в этой области.

В нашей стране принята, но не реализована отраслевая целевая программа на 2003 – 2007 гг. «Управление качеством в здравоохранении», создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор)36. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 6 апреля 2004 г. № на указанную Федеральную службу возложены функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в том числе за медицинской деятельностью. Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323 утверждено Положение о Росздравнадзоре.

К полномочиям этого ведомства отнесен контроль над осуществлением судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз. Однако до настоящего времени нет четкого определения пределов компетенции Росздравнадзора при осуществлении таких полномочий относительно судебно-медицинской экспертизы.

Дальнейшая разработка правового обеспечения здравоохранения должна включать детализацию прав пациента, разработку механизмов их гарантии и защиты, вопросов соотношения прав пациентов с правами и обязанностями врачей, обеспечение лучшего понимания имеющихся прав самими пациентами.

Таким образом, развитие законодательства в сфере охраны здоровья насчитывает более чем тысячелетнюю историю, отражаясь сквозь призму общественного строя и политической ситуации. Современный период характеризуется системными изменениями, затронувшими Указ Президента РФ от 9 марта 2004 г. № 314.

менталитетные основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Вместе с тем действующее законодательство регулирует в основном административно-организационные и управленческие отношения в области здравоохранения, меньше внимания уделяя механизмам правовой защиты пациентов. Формирование и утверждение правовых норм в области здравоохранения в ряде случаев опережает изменения, происходящие в общественном сознании людей, в восприятии содержания и значимости законодательного обеспечения вопросов взаимоотношения врача и пациента. В современных условиях во многом декларативными остаются нормы о правах пациента, наблюдается неуважительное, негуманное отношение к пациенту на всем протяжении лечебного процесса, начиная с обращения в регистратуру лечебного учреждения, в нарушении прав пациента на получение информации о заболевании, методах лечения, диагностики и т.д., в неоказании либо некачественном оказании МП. Права пациента не реализуются в полной мере и при возмещении ущерба, так как доказать наличие дефектов оказания МП весьма сложно.

Наиболее частой причиной судебных разбирательств, как гражданских, так и уголовных, являются факты недолжного оказания либо неоказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в такой помощи.

ГлаВа III. ПРаВОВЫЕ ОСНОВЫ

ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ

РаБОТНИКОВ Вопросы уголовной ответственности за престу пления, связанные с нарушением медицинскими работниками профессионального долга М едицинский работник как самостоятельный специальный субъект уголовной ответственности в Уголовном кодексе РФ не назван. К специальным субъектам ответственности в диспозициях большинства норм с квалифицирующим признаком «вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», можно отнести наряду с медицинскими работниками представителей многих других сфер деятельности. Прежде всего, назовем два состава: причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ). Этим регламентация запрещенных уголовным законом деяний в сфере медицины существенно отличается от регламентации нарушений специальных правил в некоторых других сферах профессиональной деятельности. Третий состав преступления с указанным квалифицирующим признаком (заражение ВИЧ-инфекцией - ч. 4 ст. 122 УК РФ) существенно отличается от двух предыдущих ограниченностью привлекаемых к ответственности лиц сферой медицины. Заметим, что помещение норм со специальным субъектом в статьи с общим субъектом уголовной ответственности делает невозможным получения точных статистических данных через информационные центры РФ, чем вуалируется реальная ситуация в сфере медицины. Форма отчетности желает быть более подробной, раскрытой для специалистов.

С рассматриваемым специальным субъектом, ненадлежащим образом исполняющим свои профессиональные обязанности, непосредственно связан еще ряд составов преступлений (ст. 124 УК - неоказание помощи больному, ст. 123 УК - незаконное производство аборта, ст. 128 УК - незаконное помещение в психиатрический стационар, ст. 235 УК - незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, ч.2 ст. 293 УК – халатность, ст. 236 УК - нарушение санитарно-эпидемиологических правил), хотя упомянутый квалифицирующий признак уже отсутствует, а ответственность могут нести и некоторые другие лица. Так, по ст. 124 РФ могут привлекаться, хотя и намного реже, лица, обязанные принимать меры к вызову врача или транспортировке больного (работники милиции, следственных изоляторов и др.). Наибольший круг других лиц, в отношении которых предусмотрена уголовная ответственность, усматривается в составах ч.

2 ст. 293 УК РФ и ст. 236 УК РФ.

Объект рассматриваемой группы преступлений:

регулируемые государством отношения между врачом, иными медицинскими работниками и пациентом в сфере здравоохранения, закрепленные в специальных документах, определяющих порядок оказания МП и выполнение других обязанностей.

Объективная сторона, во-первых, включает в себя неблагоприятные исходы (дефекты оказания МП), иные нарушения специальных правил (для составов ч. 2 ст.

293, ст. 236 УК РФ) – несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине обычаям (правилам, нормам, стандартам) применительно к данному случаю. Во-вторых, обязательное наличие вредного результата МП (услуги) (за исключением формального состава ч. 1 ст. 123 УК РФ), вида, сущности и степени тяжести причиненного вреда – от легкого в ст.

235 УК, среднего – ст. 124 УК до тяжкого либо причинения смерти. В-третьих, наличие прямой причинно-следственной связи между этими нарушениями (дефектами МП) и неблагоприятными последствиями (исходами).

Для дифференцировки прямой причинно-следственной связи практическое значение имеют следующие критерии: объективные факторы ненадлежащего оказания МП и неблагоприятного исхода; субъективные препятствия ОМП со стороны больного; степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций;

степень соблюдения соответствующих нормативных актов; сопоставление результатов оказания МП в разных ЛПУ37.

Субъективными причинами (что входит в понятие «могло») являются недостаток знаний и опыта, возраст, образование, квалификация, эмоциональное состояние.

Профессионализм должен проверяться в рамках компетентности по «горизонтали» и «вертикали». Например, в горизонтальном срезе врач-хирург обязан знать определенный раздел хирургии (кардиохирургия, абдоминальная, нейрохирургия и т.д.), смежные с ней разделы медицины (травматология, анестезиология, детская хирургия и т.д.). В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно Ромодановский, П.О. Значение исследования нежелательных исходов в медицине / П.О.Ромодановский и [др.]. - Актуальные вопросы судебной и клинической медицины// Ханты-Мансийск, 2007. Выпуск 9.

было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание.

Практически любое медицинское мероприятие имеет высокий риск неблагоприятного исхода, если со стороны исполнителей не будет проявлено максимальное внимание и предельная осторожность в ходе подготовки и проведения. Риск признается обоснованным, если цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием), и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда (ст. 41 УК РФ).

Медицинский риск является разновидностью обоснованного риска, и уголовно-правовые условия его правомерности сводятся к следующим.

Первое условие предполагает достижение общественно полезного результата, заключающегося в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих ценностей.

Второе условие обоснованности риска предусматривает, что при наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения, не связанный с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту.

Третье условие определяет, что медицинский работник, допускающий риск при лечении больного, предпринимает достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, т.е. действует на основе накопленного опыта, знаний и умений, руководствуется при этом соответствующими нормативными предписаниями (приказами, инструкциями и т.д.), использует достижения современной медицинской науки и практики.

Четвертое условие: пациент (законные представители несовершеннолетнего, для критических ситуаций - близкие родственники) должен быть согласен на применение рискованных медицинских действий. Согласие на проведение рискованных действий должно быть отражено в медицинской документации.

Медицинский работник, нарушивший в ситуации риска перечисленные выше условия правомерности, повлекшие определенные вредные последствия для жизни и здоровья пациента, при наличии вины привлекается к уголовной ответственности.

Если при оценке конкретного случая будут установлены все условия правомерности, тогда следует признать, что вред был причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в действиях лица нет преступления. Если все-таки причинение вреда было результатом несоблюдения хотя бы одного условия правомерности, то за совершение таких действий лицо подлежит уголовной ответственности.

Таким образом, уголовная ответственность не наступает, если при неблагоприятном исходе лечения действия медицинского работника были правильными, если он сделал все, что следовало сделать в данной ситуации;

если медицинский работник не мог предвидеть неблагоприятных последствий; если при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями.

Преступления, связанные с нарушением медицинскими работниками профессионального долга, принято подразделять на неосторожные, получившие название «ятрогенные преступления» и умышленные - «врачебные преступления». В большинстве случаев речь идет о неосторожной форме вины в виде небрежности либо легкомыслия, причем небрежность встречается гораздо чаще. Под небрежностью понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен был и мог предвидеть эти последствия.

С учетом наличия в значительном количестве составов двойной формы вины, содержания ст. 27 УК РФ и разноречивых комментариев к ней такое деление представляется несколько грубым. Так, в квалифицированных составах ст.ст. 123, 128 УК РФ причинение по неосторожности тяжких последствий не меняет положения о том, что в целом данные преступления считаются умышленными (по основному составу), но в литературе высказаны и иные мнения38. Что же касается ст.ст. 124, ч.2 ст. 293 УК РФ, то данные преступления считаются в целом неосторожным по тому же правилу основного состава, хотя данная позиция не разделяется некоторыми авторами39.

Вместе с тем, есть ряд «врачебных» преступлений с умышленной формой вины и к деянию, и к последствиям. К ним можно отнести: принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. УК РФ), квалифицированные составы убийства (п. «м»

ч. 2 ст. 105 УК РФ), причинения тяжкого вреда здоровью человека (п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ). Поэтому классификацию в зависимости от формы вины производить на Сухарникова Л.В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности. – СПб, 2006. – С. 13.

Николаева Г.С. Комплексное руководство для сотрудников правоохранительных органов, органов здравоохранения, юристов, адвокатов, правозащитников: Освидетельствование, медицинское освидетельствование, экспертиза нетрудоспособности, медикосоциальная, судебно-медицинская и иная экспертиза. Медико-социальная помощь. – М., 2007. – С. 842.

три, а не две группы, включив и преступления с двойной формой вины.

Можно констатировать, что Уголовный кодекс РФ не отражает специфики ятрогенных преступлений. С учетом изложенного их целесообразно рассматривать в единой группе преступлений, связанных с нарушением медицинскими работниками профессионального долга. Большинство составов преступлений, где может фигурировать рассматриваемый специальный субъект, за исключением ч.1 ст. 123, ст. 120, ч.1 ст. 128 УК РФ, являются материальными, т.е. включают последствия ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей и причинную связь между деянием и последствиями.

Все вышеуказанные статьи уголовного закона являются бланкетными, требующими обращения к многочисленным подзаконным нормативным и локальным правовым актам (приказам, инструкциям, положениям, правилам).

С учетом изложенного выделим основные признаки преступлений, связанных с нарушением медицинскими работниками своего профессионального долга:

1) субъектом является медицинский работник независимо от его должностного положения;

2) совершение преступления при выполнении медицинских профессиональных обязанностей в результате нарушения правил оказания медицинской помощи или должностных инструкций или при бездействии;

3) причинение вреда здоровью или смерть пациента;

4) причинно-следственная связь между дефектом оказания МП и наступившими последствиями (неблагоприятным исходом).

Рассмотрим подробнее указанные составы преступлений.

Причинение смерти по неосторожности (ч.2 ст. УК РФ).

Неосторожная форма вины в данном составе может быть в виде легкомыслия или небрежности. В целом действия врачей могут проявиться:

- в поспешном и невнимательном сборе анамнеза или в игнорировании его, поверхностном, небрежном обследовании больного, что повлекло постановку ошибочного диагноза и неправильное лечение;

- в недостаточной подготовке, небрежном проведении обезболивания и оперативного вмешательства;

- в оставлении во время операции инородного тела (инструмент, марлевый тампон, перчаточный дренаж и др.) в полостях тела больного;