«Траектория практического обучения по дисциплине Основы сестринского дела Барабинск 2010 И. В. Михайлова, О.В. Владимирова, Т.М. Ишкова, В.В. Хвалова Траектория практического обучения по дисциплине Основы сестринского ...»

Здоровье может измениться на континууме от состояния полного благополучия (оптимального уровня жизнедеятельности, позволяющего качественно удовлетворять потребности человека) до болезни (состояния, при котором человек не может самостоятельно удовлетворять свои потребности).

Человек разными способами определяет и оценивает своё здоровье и нездоровье, тем самым здоровье и болезнь имеют субъективные критерии оценки. Опыт, приобретенный во время болезни, может приводить к развитию как положительных, так и отрицательных черт личности.

Категориями философии сестринского дела также являются: «смысл профессии», «ценности профессии». Смысл профессии – понятие, свойственное любой профессиональной группе. Оно истолковывает и оправдывает свойственные для нее моральные нормы, показывает, чему служит эта профессия, определяет ее аспекты с точки зрения ценностных ориентаций: этики, правды, добра.

Ценности профессии – нравственные характеристики, в которых находят выражение интересы и устремления определенной социальной группы. Философия сестринского дела выдвигает в качестве системы ценностей здоровье, здоровую окружающую среду, сохранение достоинства, заботу, профессионализм, независимость.

ПОЛОЖЕНИЯ ФИЛОСОФИИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Философия сестринского дела – часть общей философии, представляет систему взглядов на взаимоотношения между медсестрой, пациентом, обществом и окружающей средой. Она основана на общечеловеческих принципах этики и морали. В центре этой философии – человек.

Основные принципы философии сестринского дела: принцип целостности, принцип уважения к жизни, достоинствам и правам человека. Сестры верят в священный дар жизни и в связи с этим рассматривают каждую отдельную личность как единое целое, с её возможностями к физическому, философскому, социальному, культурному, интеллектуальному и духовному росту.

Реализация принципов философии сестринского дела зависит от взаимодействия сестры и общества. Эти принципы предусматривают зависимость медсестры перед пациентом и обществом и ответственность общества перед сестрой. Общество признает важную роль сестринского дела в системе здравоохранения, регламентирует и поощряет его посредством издания законодательных актов.

Цель сестринского дела: осуществление сестринского процесса.

Сестра стремится профессионально выполнять свою работу, уважая и охраняя достоинство пациента.

Успешное применение философии сестринского дела в России и развитие творческого потенциала сестер возможны только в том случае, если общество выполнит свои обязательства по отношению к ним.

Медсестра – уникальная, общественно активная личность, которая совершенствует свои профессиональные, психологические и душевные качества для того, чтобы обеспечить пациенту оптимальный уровень и качество сестринской помощи. Сестра действует и независимо, и в сотрудничестве с другими профессиональными работниками сферы здравоохранения.

Медсестра оказывает помощь любому пациенту, независимо от его статуса, убеждений, благосостояния.

Медсестра сохраняет конфиденциальность полученной информации.

Сестер вдохновляет пример подвижничества Флоренс Найтингейл, Екатерины Бакуниной, Дарьи Севастопольской и других.

ЦЕЛОСТНЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРИРОДУ ЗДОРОВЬЯ

На нынешнем этапе обычные представления о здоровье как об отсутствии каких бы то ни было заболеваний человека уже недостаточны для философского обоснования сестринского дела. Сейчас развивает взгляд на здоровье как позитивную концепцию национальной политики правительств, направленную на сохранение жизни человека, на создание нормальных условий для его жизнедеятельности, а не просто существования как индивида.

В 1984г. ВОЗ определила здоровье как совокупность условий, при которых каждый человек или группа людей могут реализовать свои желания, удовлетворить потребности и направленно воздействовать на окружающую среду.

Данное позитивное определение здоровья отражает целостный комплексный подход.

Это означает, что различные аспекты здоровья (физический, психический, социальный, духовный) признаются в единой связи. Например, негативные социальные отношения (безработица, бедность), оказывают неблагоприятное воздействие на психическое и физическое здоровье человека.

Нарушение психических процессов (фрустрация, комплекс вины, дискомфорт, страх, пониженное чувство собственного достоинства) – такая же реальность, как боль, лихорадка, рвота, кровотечение и другие. И все они требуют подхода с одинаковой степенью внимания, объективности, информационного согласия.

Мы считаем, что один из основных принципов медицины, который будущие специалисты должны осознать уже в процессе обучения, - принцип целостности, т.е.

понимание болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма и сферы деятельности индивидуума как динамической саморегулирующейся биопсихосоциодуховной системы.

Полагаем, что акцент государственной политики, в контексте сказанного, должен быть смещен с мероприятий, мешающих нам быть здоровыми, на мероприятия, помогающие нам стать более здоровыми.

О НЕКОТОРЫХ КОНЦЕПТУАЛЬНЫХ МОДЕЛЯХ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Хотя большинство медсестер имеет ясное представление, что такое уход, его уникальность должна быть ясно заявлена и представителям других медицинских специальностей, широкой общественности. Потребность в концептуальных моделях, как способе осмысления дисциплины в ясных и точных терминах, возникла в связи с возросшим профессионализмом сестер и желанием определить свой коллегиальный статус среди других работников служб здравоохранения.

Прежде чем ознакомиться с концептуальными моделями, определимся в терминах.

Концепция (от лат.conceptio – понимание, система) – определенный способ понимания каких-либо явлений; модель – схема (описание) какого-либо явления в природе или обществе. Концептуальную модель в данном контексте можно определить как схематическое представление сестринского дела в целом.

В настоящее время в мировой практике насчитывают более 30 концептуальных моделей сестринского дела. Все они отражают различные (иногда противоположные) идеологии и лежащие в их основе взгляды; некоторые весьма сложны, разработаны для конкретных профессиональных ситуаций или конкретных групп клиентов. Американские исследовательницы B. Kozier и G. Erb описывают 5 наиболее распространенных моделей, выделяя в них положения, касающиеся целей сестринского дела и роли медсестры, определения понятия «client» и источников его проблем, направлений, способов и его результатов сестринского вмешательства:

Эволюционно – адаптационная модель канадской ассоциации сестер (CNATS developmental-adaptation model);

Добавочно-дополняющая модель Вирджинии Хендерсон (Henderson`s complementarysupplementary model);

Модель поведенческой системы Джонсон (Johnson`s behavioral system model);

Модель самообслуживания Доротеи Орем (Orem`s self-care model);

Адаптационная модель Каллисты Рой (Roy`s adaptation model).

Остановимся подробнее на модели В.Хендерсон, так как, хотя она «не столь сложна и не так четко разработана, как современные модели сестринского дела, её все же можно использовать в рамках структуры ВОЗ вместе с процессом сестринского дела для обеспечения основы практической работы».

Американка Вирджиния Хендерсон (1897-1996гг.) была одной из первых сестер, попытавшихся после Ф. Найтингейл представить свое понимание сестринского дела. В книге «The nature of nursing» (1966) она дала свою концептуальную модель сестринской профессии.

По её мнению, сестринское дело должно из понятия 14 жизненных потребностей, которые в обычных условиях человек удовлетворяет сам: дышать, есть и пить, выделять, двигаться и поддерживать осанку (позу), спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, поддерживать температуру тела, поддерживать температуру тела, поддерживать чистоту (keep clean), избегать опасности, общаться, отправлять культ, работать (заниматься чем-нибудь), развлекаться (играть), учиться (узнавать что-то новое). Анализ выделенных В. Хендерсон потребностей показывает, что в основном её модель учитывает физиологические потребности человека, гораздо меньше – психологические, духовные и социальные.

Хотя модель Вирджинии Хендерсон основана на видах повседневной деятельности человека и предназначена для всех видов сестринского ухода, в большей степени она все же ориентирована на сестринскую деятельность в больнице или в каком-либо другом лечебном учреждении. В связи с этим направляющей в деятельности медсестры будут указания врача:

«Медсестра решает вместе с врачом, каким именно образом она будет осуществлять уход за пациентом, информирует врача о проделанной работе», то есть с одной стороны, это независимый и самостоятельный работник, с другой – исполнитель предписаний врача.

«В рамках Европейского региона сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель с учетом физиологических, психологических и социальных потребностей. Мы не нашли упоминаний и ссылок об использовании российскими сестрами в практике какой-либо из моделей. Авторы учебников и пособий поразному объединяют сестринский процесс и концептуальные модели. Наиболее полно вопросы потенциального использования моделей в практике освещены С.А. Мухиной и И.И.

Тарновской. Причем наряду с описанием и возможностями применения некоторых моделей авторы обрисовывают возможности применения адаптированной ими самими модели В.Хендерсон в сестринском процессе, реорганизовав 14 потребностей в 10. в других работах упоминаний о моделях, с учетом которых осуществляют сестринский процесс, мы не обнаружили.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭТИКА МЕДСЕСТРЫ

Термин «деонтология» был введен в обиход в XIX в. английским философом И.

Бентамом для обозначения теории нравственности в целом. Несмотря на то, что в своей книге «Деонтология как наука о морали» И. Бентам ни разу не упомянул о врачах, в дальнейшем этот раздел этики, рассматривающий проблемы долга, моральных требований и нормативов, оказался вплотную связан с медициной.

Любая специальность характеризуется системой определенных норм и правил поведения. Однако почему деонтология применима чаще всего медицине? Выделение специального раздела этики – деонтологии для медицинского работника – связано в основном с двумя причинами.

Медицинский работник находится в особой ситуации – ему необходимо общаться с больными и ослабленными людьми.

Медицинский работник несет ответственность за соблюдение санитарнопротивоэпидемического режима, участвует в обеспечении лечебных и диагностических процедур, оказывая тем самым влияние на течение болезни и состояние пациента.

Медицинская деонтология – совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Предметом изучения деонтологии являются вопросы:

Взаимоотношения медицинского работника с пациентом и его родственниками, с другими сотрудниками;

Снижения воздействия неблагоприятных факторов медицинской деятельности;

Устранения последствий, связанных с качественно неполноценным медицинским обслуживанием.

Несоблюдение деонтологических принципов при работе с пациентами может привести к развитию у них ятрогенных заболеваний. Прежде это считали следствием высказываний или поступков врача, неблагоприятно воздействующих на психику больного. В результате у пациента возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания. В последние десятилетия диапазон ятрогений заметно расширился. Стали выделять сороригении (термин введен венгерским врачом И.Харди) – патологические реакции, возникающие у пациента вследствие неблагоприятного взаимодействия с медицинской сестрой; эгротогении – патологические состояния, возникающие вследствие взаимного влияния пациентов друг на друга; эгогении – влияние пациента на самого себя в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья.

Ятрогении условно можно разделить на ятропсихогении – нарушения, обусловленные отрицательным воздействием на психику пациента; ятрофармакогении – расстройства, связанные с негативными последствиями лекарственной терапии; ятрофизиогении – заболевания, вызванные физическим воздействием медицинских мероприятий. Аналогично можно проанализировать и сороригении.

Наиболее полная классификация ятрогенных заболеваний разработана, на наш взгляд, Ю.Г. Бойко и Н.Ф. Силяевой [7]. Это ятрогении, обусловленные или связанные с:

Профилактическими мероприятиями, осложнениями после применения вакцин или сывороток;

Нарушением санитарно-противоэпидемического режима, влекущим за собой возникновение инфекционного заболевания;

Диагностическими исследованиями, техническими ошибками или неисправностью аппаратуры при проведении диагностических процедур;

Побочным действием лекарственных, их непереносимостью, непосредственным или отдаленным побочным действием лучевого или других физических методов лечения, риском и тяжестью анестезии, наркоза, оперативного вмешательства;

Травматическими и нетравматическими осложнениями при открытом и закрытом массаже сердца, пункции сердца, катетеризации крупных вен, интубации трахеи и трахеостомии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трансфузионной терапии, гипербалической оксигенации;

Изменением психики пациента в связи с неблагоприятным воздействием поведения медицинских работников;

Дефектами в уходе за пациентами;

Бездействием, т.е. неоказанием медицинской помощи по тем или иным причинам;

Установкой ошибочного диагноза и, соответственно, проведением лечения не по показаниям, что может отрицательно повлиять на течение истинного заболевания или привести к развитию нового. Такое явление носит название заболевания «ятрогенных болезней», в том числе «компьютерных», которые имеют место в связи с массовыми компьютерными обследованиями населения без учета индивидуальных особенностей субъекта.

МОРАЛЬНАЯ И ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ

Действия медицинских работников, влекущие за собой отрицательные последствия для пациента, можно квалифицировать следующим образом:

Несчастный случай;

Медицинская ошибка;

Медицинские правонарушения и профессиональные преступления [59].

Несчастный случай – непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при котором причиняется вред здоровью человека или наступает его смерть. Это неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный обстоятельствами, которые медицинский работник не мог предвидеть или не имел возможности предотвратить (индивидуальная непереносимость препарата, смертельная тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде и т.д.).

И.В. Давыдовский считал, что главным критерием медицинской ошибки (как врачебной, так и сестринской) является добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у больного, на недостатке знаний и опыта, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Ошибки такого рода обычно возникают при чрезвычайном волнении и растерянности. Главным судьей в решении вопроса об ответственности за допущенную ошибку является в данном случае совесть медицинского работника. В основе же профессиональных проступков и преступлений лежит, прежде всего, недобросовестность.

Медицинские правонарушения – нарушения установленных законом и специальными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей, за что медицинские работники должны нести уголовную ответственность.

К умышленным правонарушениям относятся:

Неоказание помощи;

Незаконное проведение аборта;

Незаконное врачевание;

Выдача подложных документов;

Нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств.

Правонарушения вследствие халатного и небрежного отношения к своим обязанностям – это:

Неосторожные действия при введении в организм лекарственных препаратов;

Невнимательное отношение к реакции пациента на вводимое вещество;

Закрытые переломы костей при пеленании новорожденных;

Недостаточное обезболивание;

Оставление в операционной ране перевязочного материала, инструментария и др.

В зависимости от тяжести совершенных преступлений медицинский работник должен подвергаться административным взысканиям (выговору, строгому выговору, переводу на нижеоплачиваемую работу сроком до 3 мес.) или же привлекаться к уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

БИОЭТИКА, ЕЁ ПРЕДМЕТ

Заметный научно-технический прогресс позволил медицине за последнее время сделать стремительный рывок в своем развитии. Появились новые мощные лекарственные средства, диагностические и лечебные приборы и установки, возможность пересадки органов и тканей, искусственного оплодотворения женщин, страдающих бесплодием, лечения генетических болезней, реанимации умерших и т.д.

Все это потребовало пересмотра многих принципов медицинской этики, в связи с этим В.Поттер в 1971 г. предложил новый термин «биоэтика» (этика живого) – понятие, определяющее меру ответственности тех, кто принимает решение о выборе метода лечения и применении научных знаний на практике. Иногда биоэтику определяют как систему исследования этических аспектов проблемных ситуаций и прав человека в современной медицине. Мы будем трактовать её как дисциплину, изучающую моральные стороны взаимодействия медицинского работника и пациента.

Происходящий на наших глазах сдвиг в ценностных ориентациях доказывает актуальность биоэтики, её значимость и для медицины как науки, и для общества в целом.

Очевидно, нас уже не удовлетворяет медицинская деонтология, которая ограничивается изучением норм профессионального поведения врача.

Формирование понятия биоэтики связано с расширением спектра новых ценностных ориентаций применительно к бытию в целом. Если это понятие рассматривать не только в медицинском аспекте но и как более широкую и философски глубокую дисциплину, то её центральное ядро – отношение к жизни и смерти.

Повышение интереса к биоэтике вызвано рядом причин.

Во-первых, появлением и крупномасштабным распространением биомедицинских и других технологий, обостривших старые проблемы и добавивших новые:

Определение смерти;

Применение пассивной и активной эвтаназии;

Пренатальный диагноз;

Хранение замороженных человеческих эмбрионов;

Пересадка органов и тканей;

Использование людей, животных или фетальной ткани для научного исследования;

Изоляция ВИЧ-положительных и больных другими инфекционными заболеваниями;

Размещение токсичных отходов;

Развитие генной инженерии;

Распределение ресурсов, необходимых для профилактики и лечения тяжелых заболеваний.

Во-вторых, возросло понимание серьёзности биоэтических и других этических проблем, которые стали широко обсуждаться в прессе, в непрофессиональных кругах и т.д.

ОСНОВНЫЕ БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ПРАВИЛА

Возникающие в процессе взаимодействия медицинских работников и пациентов морально-этические проблемы обычно не имеют таких решений, которые смогли бы удовлетворить все заинтересованные стороны. Однако решение должно быть найдено, так же как и сопряженная с ним ответственность должна быть взята лично на себя. Помощь в принятии решения оказывают различные кодексы (Международный кодекс медицинской этики, Этический кодекс Международного совета медицинских сестер (приложение В), Этический кодекс медицинской сестры России (приложение Г), Этический кодекс российского врача), декларации (Всеобщая декларация прав человека, Декларация о правах пациента и т.д.), конвенции (Конвенция о правах ребенка и т.д.), принципы и правила.

Рассмотрим основные принципы и правила биоэтики. Со времен Гиппократа принцип «Не навреди!» был и остается первым в поведении медицинского работника. Как это ни парадоксально звучит, но почти каждое взаимодействие персонала с пациентом несет в себе вероятность причинения того или иного вреда последнему. Например сам по себе визит в ЛПУ требует затраты сил, времени и денег. Назначенный режим ограничивает возможности пациента, его свободу. Скрывая истинную информацию о состоянии здоровья, медицинский работник также наносит больному вред и унижает его достоинство. К тому же, владея недостаточными или неверными данными, человек может невольно причинить ущерб себе и окружающим. С другой стороны, медицинский работник может нанести травму, сообщая правдивую информацию пациенту без учета его психических свойств и состояния.

Медицинская сестра, выполняя назначенные процедуры, помимо морального вреда, вызванного отсутствием навыков общения, причиняет пациенту нередко и физический вред.

Если понимать принцип «не навреди» буквально, нужно вообще отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Однако предполагается, что в результате взаимодействия с медицинскими работниками пациент получит некое благо.

Безусловно, мы должны стремиться к тому, чтобы вред исходящий от медицинского работника, входил только в разряд объективно неизбежных (по медицинским показаниям) и был минимальным. Лекарство не должно быть горше болезни! В связи с этим неотъемлемой частью повседневной деятельности медицинского работника должны быть осознание и реализация его морального выбора. Для медицинской сестры этот выбор может касаться различных ситуаций. Например:

Проводить манипуляцию в палате в присутствии других пациентов или их родственников или делать это по другому, особенно если это касается интимных процедур (ведь медицинские сестры и доктора настолько привыкают к общению с больными в обстановке, когда последние раздеты, что их восприятие ранимости или замешательства других заметно притупляется);

Обращаться к пациентам по имени-отчеству или иначе;

Нужно ли просто заходить в палату и интересоваться, как дела;

Важно ли сообщать пациенту, что для антибиотиков лучше купить 5-миллилитровые шприцы с иглой для внутримышечного введения лекарственного средства вместо 2миллилитровых шприцев с иглой для подкожного введения;

Улыбаться или не улыбаться пациенту.

Принцип «делай благо» - это выполнение действий, приносящих пользу больному. Это благодеяние, милосердие, благотворительность.

Принцип уважения автономии пациента опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна, не зависимо от каких бы то ни было преходящих обстоятельств и имеет право на невмешательство в её планы и поступки. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, делает это:

Преднамеренно, т.е. в соответствии с некоторым замыслом;

С пониманием того, что именно он делает;

Без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия [3,9].

Этот принцип предполагает не только признание, но и уважение автономии пациента, т.е.

именно выбор больного определяет дальнейшие действия медицинского работника.

Принцип справедливости означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Обычно он находит отражение в законодательных актах и социально обусловлен.

Несправедливость особенно заметна при распределении дорогих лекарств и использовании сложных медицинских технологий. В условиях дефицита она нередко становится обыденным явлением и наносит моральный и психический ущерб тем, кто был обделен по тем или иным причинам лекарством, не смог оплатить обследование на новом диагностическом приборе или сложную операцию.

Также выделяют этические правила, которые регулируют взаимоотношения медицинских работников и пациентов: правдивости, конфиденциальности и информированного согласия [3,9].

Правило правдивости определяется статьей 6 Этического кодекса медицинской сестры России (приложение Г): «Медицинская сестра должна быть правдивой и честной». В тоже время она имеет «моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом».

Правдивость является необходимым условием нормального общения. Быть правдивым – прежде всего сообщать больному факты, соответствующие действительности с точки зрения самого сообщающего. Однако всегда ли нужна правдивость? Готов ли к ней пациент? И обязан ли он быть правдивым – со студентами-практикантами, со всеми медицинскими работниками или только с лечащим врачом?

Правило конфиденциальности [статья 8 Этического кодекса медицинской сестры России (приложение Г)]: информация, полученная медицинским работником от пациента лично или в результате его обследования, не может быть передана третьему лицу без разрешения на это пациента.

Необходимо помнить, что под третьим лицом подразумеваются даже ближайшие родственники (в нашей стране это касается информации обо всех пациентах старше 15 лет).

Следует заметить, что в ряде ситуаций соблюдение этого правила проблематично. Часто это возникает в ситуации, когда информация о данном пациенте касается жизненно важных интересов третьего лица. Должен ли медицинский работник предупредить этих людей, например о грозящей опасности, или же ему надлежит соблюдать правило конфиденциальности?

Стал классическим случай, имевший место в США в 1969г. так называемый казус Татьяны Тарасовой. Психотерапевт, узнав о навязчивой идее своего пациента убив девушку – Татьяну Тарасову, которая не отвечала последнему взаимностью, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни её родственникам, а только постарался переубедить своего клиента. Тот на словах согласился с мнением доктора, но через какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьёзные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия пациента врачу медицинская практика невозможна [3,9].

Правила информированного согласия является непременным условием проведения любого медицинского вмешательства. Такое согласие должно быть получено только при условии полной осведомленности пациента о сути процедуры, показаниях и противопоказаниях к вмешательству. Статья 31 «Основ законодательства РФ о здоровье граждан» гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья» (приложение Д). Правда, ниже говорится, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Значит, если пациент не хочет знать правды о диагнозе и (или) прогнозе, медицинский работник имеет право придерживаться «святой лжи». А если пациент хочет знать правду? Тогда, согласно закону, «информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация». Гражданин имеет право непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультацию по ней у других специалистов.

Затем пациент свободно выбирает курс дальнейших действий, наиболее приемлемый с его точки зрения, но не всегда наилучший с точки зрения медицины. Он вообще может отказаться от лечения, и с этим теперь тоже (с 1993г.) приходиться считаться.

Право пациента на отказ от лечения в некоторых случаях порождает острейшие морально-этические коллизии. Например, пациентка была прооперирована по поводу внематочной беременности. В послеоперационном периоде в крови – очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к секте Свидетелей Иеговы.

Лечащий врач принял решение произвести переливание крови под внутривенным наркозом.

Однако больная проснулась до окончания процедуры, и в итоге у неё развилась тяжелая депрессия. Если бы речь шла о ребенке, родители которого в силу религиозных убеждений отказывались от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, то согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (статья 33) медицинские работники обратились бы в суд для защиты права на жизнь ребенка. В данном случае врач должен был письменно оформить отказ больной от переливания крови и настойчиво искать любые другие альтернативные методы лечения. «Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача»

(статья 11 Этического кодекса). А как быть в тех случаях, когда человек воспринимает страдания как благо? Так в рамках христианского мировоззрения смерть – это «дверь в пространство вечности». В связи с этим смертельная болезнь воспринимается христианином как «чрезвычайно важное событие» в его земной жизни, поскольку оно представляет собой подготовку к переходу в жизнь вечную. Один протестантский пастор, описав свою смертельную болезнь, называл её «счастливейшим временем жизни». Доктор Э.Кюблер-Росс писала: «Я хотела бы, чтобы причиной моей смерти был рак, ибо не хочу лишиться периода развития личности, который приносит с собою смертельная болезнь». Таким образом, установка медицинских работников на устранение «лишних страданий» вполне может не соответствовать либо даже противоречить убеждениям пациента.

Статья 6 Этического кодекса медицинской сестры (приложение Г) гласит, что медицинская сестра обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще. Учитывая, что функция информирования пациента по преимущесту принадлежит врачу, медицинская сестра обязана выяснить наличие согласия на процедуру. Передавать же пациенту сведения она имеет моральное право только по согласованию с лечащим врачом.

ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБЩЕНИЯ

МЕДСЕСТРЫ С ПАЦИЕНТОМ

Сестринское дело как форма деятельности по объекту труда относится к профессиям группы «человек-человек», по условиям - к работе, связанной с повышенной ответственностью за жизнь и здоровье людей.

Больной, стремясь выздороветь, ждет помощи, поддержки и заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой ситуации, более остро проявляются во время болезни.

Неудовлетворенность результатами часто проявляется в изменении психического состояния пациента.

Психологическое состояние человека имеет решающее значение в возникновении болезни и обуславливает особенности её течения, определяет развитие и успех лечебных мероприятий.

Нередко тревога и страх главенствуют в клинической картине, поэтому разумнее всего начинать построение отношений с психотерапевтического общения. Под психотерапией будем понимать, модель, основанную на первичном значении этого слова, психологическое воздействие с целью лечения больных или коррекции их поведения, «исцеление души». Условиями её являются «безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, с состраданием и сочувствием к нему, а также искренностью и честностью поведения». Часто болезнь так доброкачественна, что нет смысла «наваливаться»

на больного сильными и не всегда безопасными средствами – выздоровление наступит самостоятельно даже без лекарств, если успокоить и прибодрить больного.

Медицинская сестра всегда, осознает она или нет, производит на больного определенное впечатление, которое и является основой дальнейшего взаимодействия. В связи с этим медицинская сестра, пренебрегающая психотерапевтическими приемами, оказывает негативное воздействие на психику своих пациентов, что вредит и больному, и ей.

Терапевтическим средством, наиболее полезным в ежедневной лечебной практике (особенно это актуально для районных больниц), является сам медицинский работник.

Другими словами, важны не только таблетки и инъекции, но и слова, мимика, жесты, психологическая обстановка, в которой происходят эти действия.

Многие добросовестные медицинские сестры постоянно совершенствуют свои навыки, регулярно повышают квалификацию на курсах, но в то же время отмечено, что многие из них мало внимания уделяют использованию такого могущественного орудия, как слово, которое постоянно в их распоряжении.

Не надо забывать, что пациенты в большинстве случаев внушаемы. Давно замечено, что плацебо («фальшивые» таблетки, буквально – понравлюсь, удовлетворю) эффективно помогают в лечении больных. Конечно, в меньшей степени, но разница с лекарственными средствами не слишком велика. Процент эффективности плацебо колеблется от 50 до 80%.

Медицинские работники занимают такое положение в обществе, что каждый человек ожидает от них психологической помощи и поддержки. В процессе любой деятельности они оказывают сильное влияние на психику, положительное или отрицательное, на пользу или во вред больному. Именно поэтому общение с пациентом является такой же важной стороной профессиональной деятельности, как и владение навыками.

Профессиональное общение медицинской сестры – процесс установления и развития контакта между ней и пациентом, порождаемый потребностями в совместной деятельности, и включающий передачу информации (коммуникацию), выработку стратегии взаимодействия (интеракцию), восприятие и понимание партнерами друг друга (перцепцию).

Как было отмечено выше, поведение медицинской сестры оказывает влияние на течение болезни и состояние пациента. Следовательно, умение общаться также важно, как и профессиональная деятельность – лечебные и диагностические процедуры, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима.

Это связано с тем, что коммуникация необходима практически во всех сферах деятельности медицинской сестры. Через общение она определяет, что означает для пациента быть здоровым, насколько он стремится быть таковым и что готов для этого сделать. Оно предваряет собой всю профессиональную деятельность медицинской сестры (инъекции, перевязки, катетеризация, зондирование, гигиенические мероприятия и т.д. и потом идет с ней параллельно).

Часть работы медицинской сестры основана только на профессиональном общении.

Это мероприятия по обучению больного различным умениям и навыкам, укреплению и поддержанию здоровья, профилактике заболеваний, защите прав пациента.

Организация паллиативной, геронтологической и гериатрической помощи обеспечивается в значительной степени навыками профессионального общения медицинской сестры. Отсутствие их делает её профессионально малопригодной.

СПЕЦИФИКА КОММУНИКАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Специфика межличностной коммуникации в рамках профессионального общения медицинской сестры заключается в следующих процессах и феноменах: при наличии обратной связи, коммуникативных барьеров; феномене влияния; существовании вербального и невербального уровней передачи информации.

Обратная связь – реакция пациента на информацию, поступающую от медицинской сестры и наоборот. Она помогает понять, как воспринимается предоставляемая информация.

Коммуникативный барьер – психологическое препятствие на пути адекватной передачи информации между партнерами по общению.

Фонетический барьер возникает, когда медицинская сестра или пациент говорят на разных языках и диалектах, имеют существенные дефекты речи и дикции, изъясняются быстро и невыразительно, либо с большим количеством слов-паразитов.

Смысловой барьер связан с проблемой сленгов – употребляемых определенной группой людей выражений, которые не являются частью общеразговорного языка. Для медицинской сестры употребление понятных и не пугающих пациента терминов является необходимым, так как от этого зависит успешность контакта.

Стилистический барьер может возникать при несоответствии речи ситуации общения, например, при фамильярном поведении, когда медицинская сестра всех людей старше определенного возраста называет «бабуля» или «дедуля»; когда не учитываются психологические особенности различных возрастов и т.д.

Логическое непонимание – барьер возникает в тех случаях, когда логика рассуждения коммуникатора слишком сложна для реципиента, либо кажется неверной (например, «мужская» или «женская» логика). К примеру, медицинской сестре может быть непонятна логика беременной, продолжающей курить.

Социокультурные барьеры – социальные, политические, религиозные и профессиональные различия.

Для возникновения барьера авторитетов может играть значимость коммуникатора в глазах реципиента. Чем выше авторитет, тем меньше преград на пути усвоения информации.

Само нежелание прислушиваться к словам того или иного человека часто объясняется его низкой авторитетностью («яйца курицу не учат»).

В процессе общения могут возникать так называемые барьеры отношений. Речь идет о развивающемся или уже имеющемся чувстве неприязни или недоверия к человеку, которое распространяется и на передаваемую им информацию: «Что вы слушаете эту Марианну? Вы забыли, где она работает?»

Феномен коммуникативного влияния проявляется в двух типах воздействия:

авторитарном и диалогическом. В первом случае воздействие в процессе передачи информации носит характер манипулирования пациентом, что противоречит принципам и правилам биоэтики, Этическому кодексу медицинской сестры России (Приложение Г), Основам законодательства РФ об охране здоровья, но является основным в наших ЛПУ. На наш взгляд, это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в стране. В случае диалогического воздействия медицинская сестра и пациент общаются на равных, с учетом позиций каждого, вырабатывают стратегию совместных действий.

Выше отмечено, что информация передается с помощью вербальных и невербальных средств. Вербально мы передаем информацию с помощью речи. A. Mehrabian считает, что только 7 % информации передается с помощью слов, все остальное – с помощью невербального языка [26].

Невербальная информация передается с помощью визуального контакта, внешнего вида и взаимного расположения коммуникаторов; жестов, мимики, позы и походки; места и времени общения; прикосновения, запаха; тона, темпа, тембра и громкости голоса; пауз, покашливания, смеха и т.д. Элементы такого поведения сложно воспроизвести по собственному желанию. Специальным образом подготовленная медицинская сестра может использовать поступающую от пациента невербальную информацию в дополнение к основным методам диагностики.

Медицинскому работнику желательно использовать элементы невербального общения, направленные на одобрение и поддержку пациента, и избегать демонстрации отвращения, брезгливости, разочарования, недоверия и безысходности. Необходимо стремиться к согласованному взаимодействию всех элементов невербального поведения. В первую очередь социальная роль медицинской сестры требует высокой степени владения мимикой лица, придания ему как максимальной стабильности и стандартного выражения – сочувствия и уверенности.

Характеризуя вербальный уровень передачи информации, B.Cozier и G. Erb считают эффективным простое, ясное, заслуживающее доверия, уместное сообщение, переданное в удачно выбранное время с учетом индивидуальных особенностей пациента [64].

Под простым они понимают краткую, законченную, содержащую понятные слова фразу.

Критерий ясности предполагает, что после получения информации от медицинской сестры пациент сможет однозначно ответить на вопросы «что, как, сколько, где, когда, почему» в отношении осознания его дальнейших действий (будет ли он этому следовать, это другой вопрос). Использование слов «больше» и «меньше», «чаще», «реже», «иногда», «мало», «много», «утром», «завтра», «ждите» и других приводит к неоднозначной интерпретации сообщения.

B.Cozier и G. Erb называют критерий «заслуживающий доверия» самым важным для эффективного общения [64] и считают, что доверие пациента к медицинским сестрам складывается с учетом отношения к ним других работников здравоохранения и пациентов;

знаний сестер обсуждаемого предмета и одновременно понимания ими ограниченности своих знаний и умения признаваться в собственном незнании; соблюдения конфиденциальности отношений. Авторы считают, что сообщение, переданное уверенным и решительным тоном, с определенной долей вероятности вызовет у пациента больше доверия, чем переданное неуверенно. В то же время они предостерегают медицинскую сестру от самонадеянных и авторитарных суждений противопоставляя этому конструктивный диалог.

Критерии «уместность сообщения», «выбор времени» в русском языке можно объединить в один – «уместность». В Российском здравоохранении медицинская сестра «уместна практически всегда: в ЛПУ пациент находится в состоянии перманентного ожидания врачебного обхода, приглашения «на уколы», на диагностические процедуры, на обед и т.д. Любая деятельность медицинской сестры приоритетна по сравнению с деятельностью больного – он рад, что на него обратили внимание, чувствуя это, медицинская сестра может перестать ощущать свою неуместность, например, осуществляя подачу судна или мочеприемника, подмывание пациента, постановку клизмы, катетеризацию и другие манипуляции в присутствии соседей по палате или даже посетителей.

Мы же считаем самым важным критерием вербальной формы передачи информации учет индивидуальных особенностей пациента в целом и их изменений во время пребывания в ЛПУ. Именно он определяет простоту, ясность, уместность и степень доверительности отношений для конкретного больного.

СПЕЦИФИКА ПЕРЦЕПЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Успешное развитие совместной деятельности возможно лишь в том случае, если между её участниками существует взаимопонимание. То в какой мере медицинская сестра воспринимает и понимает пациента, а через него и себя, во многом определяет процесс общения и уровень отношений, которые складываются между ними, а также способы осуществления их совместной деятельности.

Если медицинская сестра воспринимает пациента как некорректного, грубого, наглого, невоспитанного, циничного, обозленного, неконтактного, крайне несдержанного, нервного, раздраженного, нервозного, надоедливого, нудного, своенравного, непорядочного, пессимистически настроенного, деградировавшего, выжившего из ума старика, или наоборот, как приятного в общении, понимающего, доброго, веселого, вежливого, спокойного, доброжелательного к медицинскому персоналу, выполняющего назначения, соблюдающего диету, дисциплинированного, желающего вылечиться, заботящегося о своем здоровье, то в соответствии со своими стереотипами она будет и видеть, и описывать его именно таким.

Это недопустимо, поскольку индивид начинает своим поведением подтверждать впечатления о себе другого человека. Восприятие пациента как «изначально плохого» может способствовать оправданию медицинской сестрой своей недостаточной добросовестности:

«раз он сам лечиться не хочет, да еще курит и ест много, то и от моей помощи толку никакого», что в дальнейшем создает представление о собственной деятельности как бесполезной, унизительной, временной.

Механизм, обеспечивающий работу этого стереотипа, заложен в самом процессе восприятия и взаимопонимания сестры и пациента: медицинская сестра на основе своих представлений формирует собственную стратегию поведения по отношению к больному и реализует её. Пациент, строя собственное поведение, может отталкиваться от этой стратегии, а, следовательно, и от субъективного мнения о нем. Если медицинская сестра обладает авторитетом, то больной будет стараться вписаться в ту модель поведения, которую ему навязали. «Пророчество», субъективная оценка, сделанная наблюдателем, начнет действовать.

Можно предположить, что сестринская профессия в целом относится к рискованной с точки зрения стереотипизации представлений медицинского работника о пациентах, о самом себе, о своей деятельности. Поэтому важно, с одной стороны, целенаправленно формировать адекватный, отвечающий действительности образ пациента во время психологической подготовки медицинской сестры в учебном заведении, с другой стороны, своевременно корректировать уже сложившийся, но искаженный. Медицинская сестра должна быть готовой к восприятию новой неожидаемой ею информации о пациенте и, возможно, о себе, и готовой к изменению своих представлений.

СПЕЦИФИКА ИНТЕРАКЦИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Интерактивное общение предусматривает взаимодействие людей, приспособление человека к человеку в совместной работе, учебе, на отдыхе. Это деятельность, направленная на реализацию общих для некоторой группы целей, взаимное влияние друг на друга контактирующих между собой людей.

В различных исследованиях выявлены основные мотивы, с которыми человек вступает во взаимодействие с другими людьми.

Мотив максимизации общего выигрыша (мотив сотрудничества). Сотрудничество – одна из основных форм межличностного взаимодействия, характеризующаяся объединением усилий участников для достижения совместной цели.

Мотив максимизации собственного выигрыша (индивидуализм).

Мотив максимизации выигрыша другого (альтруизм).

Мотив минимизации выигрыша другого (агрессия).

Мотив минимизации различий в выигрышах (равенство).

В рамках субъект-субъектной модели отношений, в которой медицинская сестра и пациент являются познающими и активно действующими субъектами, обладающими сознанием и волей индивидами, наиболее продуктивна установка на сотрудничество. Оба стремятся к достижению оптимального уровня здоровья больного. При этом медицинская сестра обеспечивает условия для осознанного выполнения пациентом профилактических и лечебных мер. Естественно, за исключением крайних случаев, когда например, больной находится в бессознательном состоянии.

На взаимодействие также оказывают влияние социальные статусы и роли медицинской сестры и пациента. Под социальным статусом медицинской сестры мы понимаем её положение в социальной иерархии нашего общества. Огромный дефицит кадров, низкая заработная плата говорят о низком социальном статусе и престиже профессии. Как мы отмечали выше, установленный ещё в 1927г. профессиональный и социальный статус медицинских сестер сохраняется в Российском здравоохранении и поныне.

Социального расслоения пациентов не должно быть, но реально оно существует и зависит от статуса индивида до его обращения за помощь в ЛПУ. Это положение не должно влиять на очередность оказания медицинской помощи и её уровень. Его следует учитывать при вербальном и невербальном общении.

Социальные роли медицинской сестры и пациента – это их модели поведения, включающие права и обязанности работника ЛПУ. Права и обязанности медицинской сестры определены Этическим кодексом медицинской сестры России (Приложение Г) и приказом Минздрава РФ № 249 от 19.08.1997г. «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала». И, если с этими документами будущую медицинскую сестру, так или иначе, познакомят в процессе обучения, то о правах пациента (стр. 30-34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), скорее всего, она впервые может задуматься, став пациенткой сама.

Мы считаем, что в процессе оказания помощи в соответствии с философией сестринского дела и Отраслевой программой развития сестринского дела медицинской сестре предписана роль специалиста по оказанию соматической, психической, социальной помощи пациенту.

Функция больного – активно сотрудничающий с медицинской сестрой пациент.

В некоторых ситуациях, например при проведении интимных процедур, особенно важно, чтобы человек воспринимал себя именно в роли пациента, а медицинскую сестру – в роли специалиста здравоохранения, а не молоденькой девушки.

ОБУЧЕНИЕ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ

Одной из функций медицинских сестер, по определению ВОЗ, является обучение.

Оно включает в себя обеспечение пациента информацией с целью достижения здоровья, санитарное просвещение, оценку результатов просветительных программ, оказание помощи коллегам в приобретении новых знаний и навыков. Это целенаправленный процесс взаимодействия медицинской сестры с обучаемым, в ходе которого последние овладевают определенными теоретическими и практическими знаниями, умениями и навыками.

В роли обучаемых могут быть:

Пациент и его родственники. Важно научить больного и его окружение удовлетворять частично или полностью потребности первого.

Коллеги, особенно при наличии подчиненных. Медицинская сестра оказывает помощь в работе, организует контроль знаний и умений, мотивирует на личностное и профессиональное саморазвитие.

Студенты и школьники. Медицинская сестра должна помнить, что оказывает воздействие на практикантов, даже не вступая с ними в непосредственный контакт.

Своим поведением она формирует у студентов представление о будущей профессии.

Родственники, друзья, знакомые и соседи. Они всегда стремятся получить информацию о проблемах, связанных со здоровьем. Кроме того, поведение медицинской сестры способствует формированию у них определенного отношения к собственному здоровью и образу жизни.

Выделяют следующие составляющие педагогического труда медицинской сестры:

Информационная. Медицинская сестра сообщает о правах и обязанностях пациента, методах лечения, распорядке дня в отделении, назначаемых процедурах и подготовке к ним, правилах приема лекарственных препаратов, новых дезинфектантах и т.д.

Мотивационная. Медицинская сестра мотивирует пациента к выздоровлению, коллег – к профессиональному росту и т.д.

Воспитательная. Медицинская сестра развивает у людей чувство ответственности за свое здоровье, при необходимости помогает пересмотреть образ жизни. Перед проведением этой работы медицинская сестра должна критически оценить собственное поведение. Соответствует ли её внешний вид и образ жизни предлагаемым ею рекомендациям?

Операциональная. Медицинская сестра обучает различным манипуляциям.

- пациента и/или его родственников – введению инсулина, измерению артериального давления, эксплуатации ингалятора, дыхательной гимнастике, профилактике пролежней, запоров, бессонницы и т.д.;

студентов – разведению антибиотиков и обеспечению санитарнопротивоэпидемиологического режима и т.д.;

- школьников – правилам переворачивания пациента и обработки кожных покровов и т.д.;

- медицинских сестер – новым методикам, обеспечивающим безопасность на рабочем месте и т.д.;

- старших сестер – процедуре учета наркотических и сильнодействующих препаратов и т.д.

Таким образом, педагогическая работа медицинской сестры – это информирование обучаемых; мотивация их к личностному росту; воспитание ответственности за свое здоровье; усвоение ими практических навыков. Таков в общих чертах труд медицинской сестры, который в совокупности со всеми другими его разновидностями (управленческая и исследовательская) формирует у населения отношение к здоровью, к медицине в целом и к медицинским работникам в частности.

СФЕРЫ, МЕТОДЫ, СПОСОБЫ И ПРИЕМЫ ОБУЧЕНИЯ

Личность обучаемого как совокупность познавательной (когнитивной), мотивационной, эмоциональной, волевой и поведенческой сторон позволяет выделить различные сферы обучения. Познавательная сфера предполагает воздействие на когнитивные процессы обучаемого (ощущение, восприятие, представление, память, воображение, мышление, речь, внимание) с целью их улучшения. Эмоциональная – на чувства и волю с целью изменения отношения к себе, другим, миру; мотивационная и волевая – на способность принимать решения и выполнять их; а поведенческая – на умения, навыки и паттерны поведения.

Метод – способ достижения какой-либо цели, решения конкретной задачи. В данном случае – способ обучения пациента, его родственников, сестринского персонала и др.

Существует много классификаций методов. Например, по обстановке и вовлеченности сторон выделяют лекцию, беседу, рассказ, инструктаж, демонстрацию, упражнения, решение задач, обсуждение в малых группах, самостоятельную работу с литературой (книгами, журналами, брошюрами, памятками и инструкциями).

По источнику информации методы разделяют на вербальные, наглядные (демонстрация плакатов, схем, таблиц, диаграмм, моделей, кино- и телепрограмм) и практические (задания на отработку манипуляций, тренинги, игры, анализ и решение конфликтных ситуаций).

Средства обучения – материалы, с помощью которых преподаватель проводит педагогическую работу. Это учебные и наглядные пособия, оборудование (телевизор, магнитофон, компьютер, проектор и др.), медицинский инструментарий (тонометры, инсулиновые шприцы, ингаляторы и др.).

Среди способов (или форм) обучения выделяют индивидуальный, индивидуальногрупповой и коллективный. Групповой способ обучения – основной в наших образовательных школах. Коллективный отличается тем, что обучаемые взаимодействуют друг с другом. Усвоив определенные темы, обучаемые объясняют их другим членам группы и, в свою очередь, выслушивают их объяснения и таким образом усваивают новый материал.

Прием обучения – составная часть метода обучения. Это персональный вид работы с информацией как преподавателя, так и обучаемого при заданных условиях деятельности.

Педагог может читать лекцию, используя для иллюстраций доску, сидеть за столом или ходить по аудитории; может смотреть видеофильм вместе с обучаемыми, сопровождая его комментариями, или заранее составить список вопросов, на которые должны будут ответить ученики после просмотра.

Обучаемые также используют разные приемы. Одним достаточно прочитать инструкцию, другим необходимо прочитать и повторить вслух, третьим – просто выслушать, а четвертым – обязательно попробовать проделать все на практике.

Для эффективного использования доски в процессе обучения рекомендуются следующие приемы:

Объясните устно, прежде чем писать.

Используйте ключевые слова и простые схемы.

Размещайте понятия на доске во взаимосвязи (по одной горизонтали или вертикали, по кругу, в иерархическом порядке и т.д.).

Сотрите старые надписи, прежде чем писать новые.

Размещайте больше информации в верхней части доски.

Для повышения эффективности обучения людей пожилого и старческого возраста рекомендуют использовать медленный темп речи и низкий тон голоса, частое повторение информации, демонстрировать печатный материал более крупным шрифтом, снижать количество отвлекающих факторов, предоставлять новую информацию на базе уже имеющейся, выбирать достижимые краткосрочные цели.

Среда обучения – важный аспект учебного процесса. Необходимо удостовериться в том, что имеются удобные и адекватные помещения.

Вряд ли захочется учиться в неблагоприятных условиях! Окружающая среда включает не только физические составляющие (освещение, температура, шум, оснащенность оборудованием и материалами), но и психологические. Поскольку в роли обучаемых у медицинской сестры чаще всего выступают взрослые, она должна постараться сделать все возможное, чтобы они чувствовали себя легко и в безопасности, т.е. понимали, что никто не собирается наносить удары по их самооценке. Их следует поощрять к участию во всех мероприятиях, просить выражать свои идеи и мнения, относящиеся к обсуждаемым проблемам.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ КАК ЭЛЕМЕНТ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

По определению ВОЗ, терапевтическое обучение пациентов – это комплекс мероприятий, призванных помочь пациенту управлять своим лечением, предотвращать или отсрочивать развитие возможных осложнений. Такие действия дают дополнительный терапевтический эффект наряду с фармако - физио- и психотерапией. Обучение пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертонией, колостомой приводит к улучшению качества их жизни, позволяет снизить расходы, как медицинских учреждений, так и самого больного.

Опыт, накопленный к настоящему времени в терапии диабета, убедительно свидетельствует, что обучение больных приводит к существенному снижению количества острых осложнений, обеспечивает стойкий контроль основных параметров состояния здоровья, уменьшает частоту развития поздних осложнений и связанного с ним перехода на инвалидность.

Следует подчеркнуть, что терапевтическое обучение не имеет ничего общего с санитарно-просветительной работой в виде лекций для населения и бесед врача с пациентом о необходимости выполнения отдельных рекомендаций и проведения постоянной поддерживающей терапии. Обучение является принципиально иным способом воздействия на пациента в целом. Его проводят не для того, чтобы информировать больного об особенностях его заболевания и подходах к лечению, а для того, чтобы получить конечный результат у большинства обученных. Например, у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) – это уровень артериального давления стабильно ниже 140/90 мм.рт.ст.

Терапевтическое обучение влияет также на различные стороны личности пациента.

Формирование мотивации и новых психологических установок позволяет взять на себя большую часть ответственности за грамотное, самостоятельное лечение своего заболевания, что является одной из основных целей обучения больных. Следовательно, направленность педагогического процесса должна быть строго практической, отвечающей принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии и патогенеза, использовать медицинскую терминологию; их затрагивают лишь по мере необходимости.

Информационная перегруженность обучения выключает внимание больных и формирует негативное к нему отношение. По этой причине важно планирование, соблюдение и, если нужно, корректировка педагогической методики.

Обучение пациентов, как мы подчеркивали выше, не имеет ничего общего с простым чтением лекции, когда специалист не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения. Занятия с больным должны иметь форму беседы. Чтобы вовлечь пациентов в активное взаимодействие, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход.

Не менее важна для обучения обратная связь – реакция обучающего на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или совсем неверными, причем педагог не просто констатирует это («да» или «нет»), но и объясняет, почему ответ верен или неверен, а также включает элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекцию неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведут непрерывный контроль усвоения материала и достижения целей обучения, проверяют практические навыки.

Эффективность будет удовлетворительной только в том случае, если обучение согласно систематизированному плану продлиться в общей сложности не менее 10-20 ч и будет происходить в специально организованных школах.

Основные критерии качества обучения:

наличие специально обученного медицинского персонала, владеющего этой выбор адекватной формы обучения. Основные формы обучения – групповая (группы не более 6-8 человек, что значительно эффективнее индивидуального обучения при работе со взрослыми больными) и индивидуальная;

контроль эффективности обучения;

оснащение учебного класса (доска, мебель, наглядные пособия).

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС КАК ОСНОВА ОБУЧЕНИЯ

В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ

Согласно современным теоретическим представлениям, основой структуры профессиональной деятельности медицинской сестры по организации ухода за пациентом является сестринский процесс, включающий 5 этапов.

Поскольку он имеет достаточно универсальный алгоритм осуществления, его использование можно расширить и на педагогическую, и на андрагогическую сферы деятельности медицинской сестры. Тогда её работу по обучению можно рассматривать как последовательность определенных этапов:

анализ проблемной ситуации, направленный на оценку исходного уровня формулировка существующей (например, дефицит знаний и умений) или потенциальной (риск ухудшения состояния здоровья, связанный с недостаточным уровнем знаний и умений) проблем;

постановка целей и планирование деятельности;

осуществление плана, т.е. обучение, направленное на передачу знаний и оценка результата, т.е. способности следовать новому поведению.

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра0преподаватель собирает информацию об обучаемом (обучаемых), выявляет уровень имеющихся знаний и умений или их неадекватность, наличие желания приобрести необходимые навыки. Например, она может выяснить, что пациент неправильно измеряет АД, либо нарушает правила введения инсулина; имеется дефицит знаний и умений по уходу за новорожденным у молодых родителей или за тяжелобольным с целью профилактики пролежней у родственников и др.

Старшая медицинская сестра может обнаружить незнание приказа по утилизации отходов процедурной и перевязочной медицинскими сестрами или несоблюдение правил оформления документации постовыми медицинскими сестрами.

На втором этапе формулируют сестринский диагноз. Например:

отсутствие знаний о правилах поведения при сахарном диабете;

дефицит навыков по уходу за ногами при сахарном диабете;

риск ухудшения состояния здоровья, связанный с несоблюдением правил внутрибольничной инфекции у медицинских сестер и др.

На третьем этапе формулируют цели обучения, которые предполагают усвоение полученных знаний и приобретенных навыков. При планировании сестринского процесса цели должны быть конкретными, реальными, согласованными с обучаемыми. Например:

навыки ухода за новорожденным, которые должны продемонстрировать родители к моменту выписки из больницы;

знания об утилизации отходов, которые должна продемонстрировать медицинская сестра процедурного кабинета через неделю, к 31 октября;

понимание важности соблюдения правил приема лекарственных средств, которое пациент должен выразить к завтрашнему дню; демонстрация умений правильного самостоятельного приема препаратов через неделю, к 17 мая.

После определения цели медицинская сестра приступает к планированию обучения.

Здесь необходимо учитывать пол, возраст, профессию, образование, наличие мотивации, а также имеющиеся нарушения зрения, слуха, наличие навыков самоконтроля. Напоминаем, что план должен быть согласован с обучаемым. Приводим пример планирования обучения в случае риска ухудшения состояния здоровья, связанный с несоблюдением правил приема лекарственных средств на фоне забывчивости.

10 мая, 11.00 – беседа с пациентом о важности соблюдение правил приема лекарственных средств. Необходимо обратить особое внимание на риск ухудшения состояния при халатном отношении, возможность возникновения в связи с этим проблем в семье и на работе, которые гораздо сложнее будет устранить. Во время беседы нужно удостовериться, что пациент может читать названия лекарственных средств на упаковках.

11 мая, 11.00 – беседа с пациентом о правилах приема его собственных лекарственных средств (доза, кратность, время приема, способ, возможные побочные действия) и их действии на организм. Необходимо обеспечить больного краткими инструкциями к препаратам, завести с ним дневникпамятку для контроля приема лекарств или сделать отметки-напоминания в 12-16 мая – беседы о важности регулярного приема лекарственных средств и его личной ответственности за эти действия, контроль записей в дневнике при 17 мая – контроль физического (измерение пульса, давления, частоты дыхательных движений) и психического состояния пациента, записей в дневнике и отметок-напоминаний о приеме лекарственных средств в телепрограмме на следующую неделю.

На четвертом этапе медицинская сестра совместно с обучаемыми выполняет намеченный план и на пятом оценивает результат. Если он не достигнут, необходимо собрать уточняющую информацию, пересмотреть диагноз, план, цели и критерии их достижения. В любом случае следует одобрить попытки пациента, направленные на изменение стереотипов его поведения и мотивировать к новым действиям.

ВВЕДЕНИЕ В СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

ПОНЯТИЕ О СЕСТРИНСКОМ ПРОЦЕССЕ

Профессия медицинской сестры самостоятельна, уникальна и принципиально отличается от деятельности других работников в сфере здравоохранения. Недавно в профессиональный лексикон вошло понятие сестринский процесс как системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента. Цель сестринского процесса состоит в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.

Выделяют следующие этапы сестринского процесса:

1. обследование пациента;

2. диагностирование его состояния (выявление проблем и постановка сестринского 3. планирование помощи, направленной на удовлетворение нарушенных 4. осуществление плана сестринских вмешательств;

5. оценка полученных результатов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Первый этап – сестринское обследование – касается не только физических, но и психологических, социальных, духовных потребностей пациента. Его цель – получение информации о пациенте, которую фиксируют в сестринской истории болезни (СИБ).

Источником информации может служить сам пациент, его друзья и родственники, сестринский персонал, медицинская документация, медицинская литература.

Для того чтобы собрать необходимую информацию о пациенте и выстроить дальнейшее взаимодействие с ним, медицинской сестре важно обладать навыками общения.

Прежде всего необходимо доверие пациента к сестринскому персоналу. Именно основываясь на доверии, пациент решает, сколько информации личного характера он может предоставить медицинской сестре.

Основной метод сестринского обследования пациента – опрос.

При субъективном обследовании узнают:

общие данные о пациенте (сведения для титульного листа);

причины обращения в ЛПУ и другие данные из анамнеза болезни (начало заболевания, его течение, с чем оно связано и т.д.);

факторы риска (аллергоанамнез, эпидемиологический анамнез, курение, употребление алкоголя, ожирение, стрессовые ситуации и др.);

какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, и для удовлетворения каких потребностей он нуждается в помощи;

кто или что является поддержкой для пациента;

как оценивает пациент собственное состояние; его отношение к процедурам;

При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определенному плану, с соблюдение ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку - так более рельефно выделяются контуры различных частей тела, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

При общем осмотре оценивают:

состояние сознания;

положение в постели;

телосложение, рост, масса тела;

температуру тела;

состояние кожи и слизистых.

Затем переходят к обследованию различных систем организма (костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и др.).

Необходимо:

проводить осмотр осторожно и внимательно;

употреблять медицинскую терминологию адекватно ситуации;

улыбаться пациенту, убеждать его в скором выздоровлении, в решаемости его После этого определяют, для удовлетворения каких потребностей пациенту требуется помощь, и какие в связи с этим у пациента есть или могут появиться проблемы.

Пример. Пациентка С., 48 лет, постоянно жалуется на боли в области сердца. Мнительна, часто говорит о смерти, боится её. По просьбе пациентки студент медицинского училища измерил её артериальное давление и сообщил её результаты: 220/140 мм.рт.ст. После этого пациентка почувствовала себя плохо, отметила резкую слабость, её стала беспокоить давящая боль в области сердца, не проходящая после приема нитроглицерина.

Из беседы с пациенткой. АД никогда не повышалось, её лечат по поводу остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника. Боль в сердце беспокоит часто, особенно при обострениях остеохондроза, усиливается при поворотах тела, резких движениях.

Со слов лечащего врача. ЭКГ всегда в пределах нормы. При болях в сердце пациентка принимает нитроглицерин, боль купируется через 10-20 минут.

Из беседы с соседями по палате. До измерения АД пациентка чувствовала себя удовлетворительно, была в хорошем настроении, ни на что не жаловалась. После сообщения результата измерения у неё упало настроение, появились жалобы на боли в области сердца.

Результаты осмотра. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, пульс 84 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, АД = 130/ мм.рт.ст. Пациентка напугана, постоянно держится за грудную клетку в области сердца.

Из истории болезни. Ds: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом. АД ежедневно в пределах 120/70-130/80 мм.рт.ст. ЭКГ без патологии.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОТЛИЧИЕ ОТ ВРАЧЕБНОГО

На втором этапе сестринского процесса анализируют полученные в ходе обследования данные и формулируют сестринский диагноз – профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. При диагностике определяют:

существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние;

факторы, способствующие развитию этих проблем или вызывающие их;

личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем.

Выявив проблемы пациента, сестринский персонал должен решить, кто из профессиональных работников здравоохранения способен помочь пациенту. Следовательно, сестринский диагноз – формулирование проблем пациента, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить. Этот диагноз отличается от врачебного.

Приведем примеры врачебного диагноза.

А00.9 Холера неуточненная.

В15.0 Гепатит А с печеночной комой.

С06.2 Злокачественное образование ретромолярной области.

D55.3 Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеотидов.

F20.3 Недифференцированная шизофрения.

F70 Умственная отсталость легкой степени.

Перечислим основные отличия врачебного диагноза от сестринского.

1. Врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью.

2. Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни;

сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере изменений реакций организма на болезнь.

3. Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский диагноз – вмешательство сестринского персонала в пределах его компетенции.

4. Врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский – с представлениями пациента о состоянии собственного здоровья.

ИЗ ИСТОИИ СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОСТИРОВАНИЯ

История развития сестринского диагностирования сложна и противоречива. По утверждениям некоторых исследователей, впервые термин «сестринский диагноз» появился в профессиональной литературе в 1953 г. Однако в то время Американская национальная организация медсестер не поддержала право на существование этого термина.

В 60-е годы XX века в публикуемой литературе для медицинских сестер встречались высказывания и за, и против права существования сестринского диагноза. В обсуждении этого вопроса участвовали не только медсестры, но и врачи.

В 70-е годы прошлого столетия в профессиональной медицинской среде стали преобладать мнения в пользу необходимости использования сестринского диагноза. После многочисленных дебатов большинство исследователей этого вопроса пришли к выводу, что «сестринский диагноз - клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной медсестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, которые медсестра вследствие полученного ею образования и приобретенного опыта может и имеет право лечить». Иными словами, это выявленные медицинской сестрой проблемы пациента, которые она может решить. Например, боль, лихорадка, риск возникновения пролежней, страх, отказ от госпитализации и др.

В США в практику сестринского дела сестринский диагноз начали вводить в году, когда состоялась первая Национальная конференция по классификации сестринских диагнозов. На конференции идентифицировали и расположили в алфавитном порядке сестринских диагнозов.

Сестринское дело было впервые определено как «диагностика и лечение реакций организма человека на существующие или потенциальные проблемы здоровья».

В 1982 г. на V Национальной конференции по классификации сестринских диагнозов было предложено создать North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) – Североамериканскую ассоциацию сестринских диагнозов. В 1998 г. на XVIII конференции этой организации был утвержден список, включающий уже 160 сестринских диагнозов.

Среди них: риск инфицирования; стрессовое неудержание мочи; неэффективное дыхание;

расстройство дыхания в ответ на отключение аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ); аллергия на латекс; нарушение целостности кожи; социальная изоляция; риск изменений отношений между родителем/младенцем/ребенком; измененные семейные процессы; алкоголизм; духовные страдания; неэффективные индивидуальные копингстратегии; нарушение походки; нарушение сна; дефицит самообеспечения, связанный с одеванием или другими видами ухода за собой; заниженный уровень самоуважения;

хроническое горе; посттравматический синдром на фоне изнасилования; страх смерти и пр.

Многие медицинские сестры-практики, начавшие применять сестринские диагнозы, предложили скорректировать определение этого понятия с учетом того факта, что сестринская деятельность не обязательно связана с болезнью (патологией), она может касаться здоровья пациента. В связи с этим появилось новое определение: «Сестринский диагноз – состояние здоровья пациента (существующее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры».

В 1989 г. Международный совет медсестер (МСМ) принял решение о проведении исследований по подготовке Международной классификации сестринской практики с привлечением ведущих ученых, научных центров университетов и сестринских ассоциаций различных стран. В 1996 г. коллектив исследователей представил на широкое обсуждение первую версию Международного классификатора сестринской практики (МКСП), или International Classification for Nursing Practice (ICNP), а в 1999 г., на юбилейной конференции, посвященной столетию МСМ, была представлена вторая редакция документа.

В соответствии с принятыми МСМ положениями основные составляющие сестринской практики – сестринский феномен, сестринское действие (вмешательство), результат действия медицинской сестры.

В МКСП включены классификации по трем основным составляющим сестринской практики, определена и стандартизирована структура каждой из них, установлена система их кодирования, введены дефиниции для всех терминов и понятий.

Согласно МКСП сестринский феномен – явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, на которое направлены профессиональные действия медицинской сестры. Он состоит из восьми элементов, каждый из которых классифицирован и стандартизирован.

1.А – фокус (область (объект), привлекающая внимание медицинской сестры и предполагающая определенные сестринские действия).

2.В – суждение (клиническая оценка, мнение, заключение относительно состояния сестринского феномена, степени и уровня интенсивности его проявления).

3.С – частота (величина, выражающая число случаев или повторений сестринского феномена в интервале времени).

4.D – продолжительность (продолжительность времени, в течение которого феномен существует).

5.Е – локализация (анатомическое расположение феномена).

6.F – топография (расположение феномена относительно других анатомических образований или центральной оси).

7.G – вероятность (возможность возникновения феномена).

8.H – распространенность (распространенность феномена среди населения).

Под сестринским диагнозом в МКСП понимают профессиональное суждение медицинской сестры о феномене, представляющем объект сестринских вмешательств.

В МКСП сестринский диагноз состоит из комбинации терминов, входящих в классификацию элементов сестринского феномена. Сначала выбирают ключевой термин элемента А (фокус), затем его дополняют терминами других элементов (В,С и т.д.). В комбинации терминов можно использовать не более одного термина из каждого элемента.

Приведем пример комбинации терминов, составляющих сестринский диагноз.

F.Топография Согласно выбранным терминам сестринский диагноз будет звучать следующим образом: высокий риск возникновения частой хронической раневой боли, достигшей некоторого уровня, выше правой лодыжки, у индивида. Естественно, в МКСП стандартизированы такие значения характеристик, как «высокий риск», «некоторый уровень», «часто» и т.п.

В нашей стране продолжают обсуждать целесообразность использования сестринского диагноза в практической деятельности сестринского персонала.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

На третьем этапе сестринского процесса для каждой приоритетной проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом.

При этом надо помнить следующее.

Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми. Нельзя ставить, например, такую цель: пациент худеет за 3 дня на 10 кг; это невозможно.

Сроки достижения каждой цели должны быть конкретными краткосрочными, При формулировании цели надо учитывать пределы компетенции сестринского персонала. Недопустима, например, такая формулировка: «У пациента не будет загрудинных болей к моменту выписки», так как достижение такой цели – в компетенции врача. Медицинская сестра может записать: «Пациент продемонстрирует знания о профилактике болей и борьбе с ними к моменту Если пациент дееспособный, находится в ясном сознании, то цель должна быть сфокусирована на пациенте, а не на сестринском персонале. Неправильной будет такая формулировка: «Медицинская сестра обучит пациента правилам пользования ингалятором (тонометром, введения инсулина). Нужно сделать такую запись: «Пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к Для достижения цели необходимы три составляющие: само действие; его признаки (дата, время, расстояние); условия (с помощью кого или чего).

После формулирования целей составляют план их реализации – перечень специальных действий медицинской сестры по уходу за пациентом. План сестринского ухода должен быть конкретным, без общих фраз и рассуждений. Например:

Диагноз: артритическая боль в правом колене.

Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.

1. Медицинская сестра поможет пациенту найти и занять вынужденное положение.

2. Медицинская сестра обеспечит прием пациентом лекарственных препаратов в соответствии с назначением врача.

3. Медицинская сестра обучит пациента технике релаксации.

4. Медицинская сестра обеспечит выполнение физиопроцедур пациенту по назначению Планирование нужно осуществлять на основе стандартов сестринского вмешательства.

Следует помнить, что все разнообразие клинических ситуаций невозможно учесть в стандартах, поэтому их нельзя применять необдуманно.

План сестринского ухода обязательно записывают в сестринскую историю болезни, что гарантирует последовательность его выполнения и преемственность, а также возможность контроля. Следует согласовать план с пациентом, заручиться его поддержкой, привлекать его к реализации этого плана.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

На четвертом этапе сестринского процесса осуществляют намеченные планы.

Сестринские действия, или вмешательства, бывают трех типов: зависимые, независимые, взаимозависимые.

При зависимом вмешательстве сестринский персонал действует по требованию или под наблюдением врача. Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестринского персонала.

Медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна, и в той же степени, что и врач, ответственная за последствия ошибки.

При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, в рамках своей компетенции.

Примером независимого вмешательства может служить оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, лечение.

При взаимозависимом вмешательстве сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, при осуществлении реанимационных мероприятий).

В МКСП под сестринскими действиями, или вмешательствами, (вторая основная составляющая сестринской практики) подразумевает поведение медицинской сестры в процессе профессиональной практики. Сестринское вмешательство осуществляется медицинской сестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом для достижения определенного результата. Сестринское действие, как и сестринский феномен, состоит из восьми элементов.

1.А – характер действия, выполняемого медицинской сестрой.

2.В – объект сестринского вмешательства.

3.С – средства, с помощью которых осуществляют сестринские вмешательства.

4.D – время (временные ориентиры сестринских действий).

5.Е – топология (расположение области сестринского вмешательства).

6.F – локализация (анатомическая область или место выполнения сестринских действий).

7.G – путь (указывает, каким образом конкретно осуществляется сестринское вмешательство).

8.H – субъект, пользующийся услугами медицинской сестры.

Согласно МКСП формулировка сестринского вмешательства состоит из комбинации терминов, входящих в классификацию сестринских действий. Описание сестринского вмешательства начинают с выбора ключевого термина элемента А (тип действия) и затем дополняют терминами из других элементов (В,С и др.).

Е. Топология Таким образом, формулировка сестринского вмешательства в рамках МКСП будет звучать следующим образом: «Катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером в больничной палате перед операцией».

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

На пятом этапе сестринского процесса оценивают достижение поставленной цели, результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки результата), а также деятельности сестринского ухода. Оценка эффективности сестринского ухода складывается:

из определения состояния пациента на текущий момент;

оценки достижения целей;

определения аспектов, влияющих на достижение целей;

изменения в случае необходимости сестринского диагноза, цели и/или плана сестринского ухода.

Оценивать сестринскую помощь на этом уровне должны обе стороны: и медицинская сестра, и пациент.

В контексте МКСП результат сестринского вмешательства означает состояние сестринского диагноза после проведения сестринского вмешательства. При формулировке определения результатов сестринского вмешательства рекомендуется использовать следующие принципы.

1. В формулировку результатов обязательно должен входить термин элемента А (фокуса сестринской практики), термин элемента В (суждения) или G (вероятности).

2. Определение может быть дополнено терминами других элементов с целью уточнения диагноза.

3. В формулировку должно входить не более одного термина каждого элемента сестринского диагноза.

4. Результат может быть определен только после выполнения сестринского вмешательства.

ПРАВА ПАЦИЕНТА.

Основные принципы философии сестринского дела:

Уважение достоинства;

Уважение прав пациента.

Первый кодекс прав пациента был принят в 1972 г. в США. В 1981 г. ВМА приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациента», где провозгласила его права на выбор врача, обладающего профессиональной независимостью, согласие или отказ в отношении предлагаемого лечения после получения адекватной информации, конфиденциальность, достойную смерть, духовное или моральное утешение. В том числе помощь представителя соответствующей религии. В 1995 г. ВМА в Бали (Индонезия) одобрила новую, расширенную Декларацию о правах пациента. В нашей стране содержание прав пациента нашло отражение в законодательных актах, принятых в 1993 г. – «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Ст. 30 – общий перечень прав пациента.

Ст. 31 – конкретизация права пациента на информацию о своем здоровье, обо всех аспектах предлагаемых или проведенных медицинских вмешательствах.

Ст. 32 – об информированном согласии пациента.

Ст. 33 – о праве пациента на отказ от медицинского вмешательства.

В 1995 г. был принят в первом чтении III Всероссийской конференцией по медсестринскому делу Этический кодекс медицинской сестры России, который дает четкие нравственные основы профессиональной деятельности медсестры.

ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры является гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медсестры являются : комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждения заболеваний.

Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медсестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России.

ЧАСТЬ II. МЕДСЕСТРА И ПАЦИЕНТ

Статья 1. Медсестра и право пациента на качественную медицинскую помощь.

Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший уровень физического и психического здоровья и получение адекватной медицинской помощи. Медсестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам. Медсестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом.

Профессиональная и этическая обязанность медсестры – оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь любому человеку, нуждающемуся в ней.

Статья 2. Основное условие сестринской деятельности – профессиональная компетентность.

Медицинская сестра должна соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня – первейший профессиональный долг медицинской сестры.

Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента.

Статья 3. Гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав.

Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Медсестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой, это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Медицинская сестра не в праве участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Медсестра не вправе способствовать самоубийству больного.

Медицинская сестра ответственна, в пределах своей компетенции, за обеспечение прав пациента, провозглашенных Всемирной медицинской ассоциацией, Всемирной организацией здравоохранения и закрепленных в законодательстве Российской Федерации.

Статья 4. Уважение человеческого достоинства пациента.

Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий. Осуществляя уход, медсестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения. Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. Медсестра не вправе навязывать пациенту свои моральные, религиозные, политические убеждения. При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию. В случаях, требующих по медицинским показаниям контроля за поведением пациента, медсестре следует ограничить свое вмешательство в личную жизнь пациента исключительно профессиональной необходимостью.

Статья 5. Прежде всего - не навреди.

Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины «Прежде всего - не навредить!» медсестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медсестры по уходу, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. «Лекарство не должно быть горше болезни!» Произведя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений.

Статья 6. Медицинская сестра и право пациента на информацию.

Медицинская сестра должна быть правдивой и честной. Моральный долг медицинской сестры информировать пациента о его правах. Она обязана уважать право пациента на получение информации состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказаться от информации вообще. Учитывая, что функция информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежит врачу, медицинская сестра имеет моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом в качестве члена бригады, обуславливающей данного пациента. В исключительных случаях медицинская сестра имеет право скрыть от пациента профессиональную информацию, если она убеждена, что таковая причинит ему серьезный вред.

Статья 7. Медицинская сестра и право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него.

Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него. Медсестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Моральный и профессиональный долг медсестры – в меру своей квалификации разъяснять последствия отказа от медицинской процедуры. Отказ пациента не должен влиять на его положение и негативно отражаться на отношении к нему медсестры и других медицинских работников.

Медицинская сестра вправе оказывать помощь без согласия пациента ( или без согласия законного представителя некомпетентного пациента – ребенка до 15 лет или недееспособного душевнобольного) только в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. При оказании медицинской помощи некомпетентным пациентам медсестра должна, насколько позволяет состояние таких пациентов, привлекать их к процессу принятия решения.

Статья 8. Обязанность хранить профессиональную тайну.

Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет. Медсестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она не хранилась. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента.

Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренным законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную, моральную, а иногда и юридическую, ответственность за разглашение профессиональной тайны.

Статья 9. Медицинская сестра и умирающий больной.