[ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»
Кафедра факультетской педиатрии
«АНАМНЕЗ»
Учебное пособие по пропедевтике детских болезней для
студентов педиатрического факультета Оренбург - 2012 2
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»
Кафедра факультетской педиатрии О.К. Любимова, Л.С. Зыкова, А.А.Вялкова, О.В. Мотыженкова «АНАМНЕЗ»Учебное пособие по пропедевтике детских болезней для студентов педиатрического факультета Оренбург УДК: 616-053.2 (075.8) Авторы: О.К. Любимова Л.С. Зыкова, А.А.Вялкова, О.В. Мотыженкова «АНАМНЕЗ»
Учебное пособие по пропедевтике детских болезней для студентов педиатрического факультета. – 2010 г. – с. Аннотация: в пособии представлены особенности анамнеза жизни у детей раннего и старшего возраста, параметры социального анамнеза, факторы риска биологического и генетического анамнезов. Пособие содержит вопросы для подготовки к занятиям, перечень литературы и задания для тестового контроля знаний по данной теме.
Рецензенты:
- зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета ОрГМА д.м.н., профессор Л.Ю. Попова - д.м.н., профессор кафедры ФПП и ПС ОрГМА О.Е. Челпаченко Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати ЦМК и РИС ОрГМА.
СОДЕРЖАНИЕ
Тема занятия ……………………………………………….1. Целевые установки ……………………………………...… 2. Теоретическая справка ……………………………….…… 3. I занятие. Самостоятельная работа во внеучебное время 4.1.Аннотированный перечень вопросов для подготовки 4.2. Письменное задание……………………...…………...… 4.3. Темы микрорефератов и список литературы …..…….. 4.4. Тестовые задания для самоконтроля качества домашней подготовки с эталонами ответов.……..……..… Самостоятельная работа на первом практическом Материальное обеспечение занятия ………………………..
Интеграция темы …………………………………………….
Приложение 1………………………………………………...
II занятие. Самостоятельная работа во внеучебное время 9.1.Аннотированный перечень вопросов для подготовки 9.2. Письменное задание………....…………...…….………. 9.3. Темы микрорефератов и список литературы …..…….. 9.4. Тестовые задания для самоконтроля качества домашней подготовки с эталонами ответов.……..……..… Формы самостоятельной аудиторной работы на втором 10.
Материальное обеспечение занятия ………………………..
Интеграция темы …………………………………………….
Приложение 2 ………………………………………………..
1. ТЕМА: «АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РЕБЕНКА. ОЦЕНКА АНАМНЕЗА. ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕЗА
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
РЕБЕНКА (уч.ф. 112) И МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (уч.ф. 003) – ОСНОВНАЯЮРИДИЧЕСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПЕДИАТРА»
2. ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ.
Изучить на уровне воспроизведения по памяти:Схему анамнеза жизни детей раннего и старшего возраста;
Факторы риска биологического, генетического, социального, эпидемиологического анамнеза;
критерии здоровья, группы здоровья;
правила ведения медицинской документации (история развития ребенка – уч. Ф 112, история болезни – уч. Ф 003/у, медицинская карта стационарного больного.
Овладеть умениями:
установить психологический и речевой контакт со здоровыми и больными детьми, их родителями и родственниками;
целенаправленно собрать и оценить анамнез жизни с выделением факторов риска.
Иметь представление:
об организации и методах лечебно-профилактической помощи детям.
3. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Общение врача с больным или здоровым ребенком начинается с их первой встречи, а иногда и раньше, при предварительном ознакомлении врача с медицинской документацией пациента. С этого момента и вступают в силу деонтологические требования. Главное из них – исчерпывающее познание больного во всех проявлениях не только его болезни, что важно для диагностики, но и его индивидуальности, что необходимо для определения линий поведения по отношению именно к данному больному. Умение врача вступать в контакт с больным не зря приравнивается к искусству. Общая эрудиция, осведомленность о текущих событиях жизни, знание специфики того, чем занимается больной крайне желательны для врача, если он хочет создать воистину доверительную атмосферу.Расспрос (interrogation) о болезни ребенка представляет обширный раздел обследования. Это откровенная беседа, успешность которой определяется опытом, добросовестностью, вниманием, терпением, в некоторой степени - ловкостью врача. Нужно выделять и отграничивать достоверное от надуманного, существенное от второстепенного, проявлять деликатность, расспрашивая о некоторых болезнях (венерических, туберкулезе, психических, наркоманиях и др.). Если многословие родителей затемняет истинную картину заболевания, то нужно не только в корректной, но и дружеской форме направлять расспрос по желаемому пути. При всем этом нельзя спешить, иначе может возникнуть непреодолимый барьер между врачом, больным ребенком, его родителями.
Систематизированное обследование ребенка с упорядоченной записью результатов имеет большое значение для участкового, а в дальнейшем и семейного врача, т.к. оно позволяет сравнить получаемые данные в динамике, использовать их при компьютеризации наблюдения за детьми. Такую информацию легче воспринимать другим врачам, сделать необходимые организационные и научные обобщения.
ВИДЫ ЛПУ
Различают две основные группы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ): амбулатории и стационары. К учреждениям амбулаторного типа относятся: поликлиники, амбулатории, медикосанитарные части, диспансеры, консультации, станции скорой помощи. К учреждениям стационарного типа относятся: больницы, клиники, госпитали, родильные дома, санатории, хосписы. Различают республиканские, областные, краевые, городские, районные, сельские больницы.Основные типы детских лечебно-профилактических учреждений:
детская больница (стационар), детская поликлиника, детский санаторий.
профилактическая, оказывается также в учебно-воспитательных учреждениях, таких как: дом ребенка, комплекс ясли-сад, школа, оздоровительный лагерь (в том числе санаторного типа).
В последние годы служба охраны здоровья детей обогатилась еще одним видом учреждения – детским диагностическим центром.
4. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА ВО ВНЕУЧЕБНОЕ
ВРЕМЯ (подготовка к практическому занятию)4.1. АННОТИРОВАННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ
ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Основные звенья и организационные формы медицинской помощи матерям и детям.2. Организация работы детской поликлиники. Функции участкового врача педиатра.
3. Особенности организации работы детского отделения, круглосуточного и дневного стационаров.
4. Взаимоотношения медицинских работников с детьми и их родителями.
5. Периоды детского возраста.
6. Особенности сбора анамнеза жизни в педиатрии, его значение для диагноза. Схема расспроса матери при сборе анамнеза жизни ребенка. Методика сбора и оценка биологического анамнеза.
Факторы риска (антенатальный, интранатальный, ранний неонатальный периоды) у детей раннего возраста.
Разделы истории развития ребенка и истории болезни:
- перенесенные заболевания;
- профилактические прививки;
- условия ухода и воспитания;
- вскармливание на первом году жизни и особенности питания после года;
- динамика физического и нервно-психического развития.
7. Параметры социального анамнеза и их характеристика. Факторы 8. Понятие генетического анамнеза. Схема составления родословной с помощью символов. Индекс отягощенности наследственного анамнеза.
9. Понятие аллергологического и эпидемиологического анамнеза.
11. История развития ребенка (у. форма № 112) и история болезни (медицинская карта стационарного больного уч. форма № 003) как основные медицинские и юридические документы.
12. Критерии здоровья.
13. Группы здоровья.
14. Методика сбора и оценка анамнеза жизни у детей старшего возраста.
15. Схема анамнеза заболевания.
16. Оценка анамнеза заболевания. Обоснование системы поражения.
Составить генеалогическое дерево своей семьи Собрать анамнез жизни в детском и подростковом возрасте, используя схему истории болезни (учебное пособие для студентов 3-4 курсов педиатрического факультета) Представить в письменном виде заключение по анамнезу жизни Собрать и записать социальный анамнез собственной семьи Представить в виде таблицы критерии здоровья и группы здоровья
4.3. ТЕМЫ МИКРОРЕФЕРАТОВ ДЛЯ ВЫСТУПЛЕНИЯ НА
ЗАНЯТИИ И СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Этико-деонтологические основы деятельности медицинских работников Субординация во врачебной деятельности Способы оценки генетического анамнезаЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. «Пропедевтика детских болезней», М., 1985 г., стр. 304-307; С.-Петербург, 1999 г., стр. 23-31.
2. Лекции. Учебное пособие для студентов «Схема учебной истории болезни».
3. Пропедевтика детских болезней: Практикум / Под ред.
Юрьева В.В. – СПб, «Питер», 2003. – с. 10-16.
4. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. Р.Р.
Кильдяровой, В.И.Макаровой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 680 с.:
ил.
Дополнительная:
Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. – Москва: «МЕДпресс-информ», 2006.
4.4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
ДОМАШНЕЙ ПОДГОТОВКИ
Изучив значение анамнеза для постановки диагноза, студент может проверить свои знания с помощью решения клинических задач.Больной С, 3-х лет.
Ребенок от первой беременности, первых срочных родов.
Беременность протекала на фоне анемии легкой степени, отеков во второй половине беременности. Женщина в питании не употребляла фруктов. Врачом осматривалась не регулярно. Декретный отпуск не использовала.
Роды стремительные, безводный период 10 часов. Проводилась стимуляция родовой деятельности. Оценка новорожденного по шкале Апгар 7/8 баллов. Приложен к груди в первые 30 минут. Пребывание родильницы и новорожденного в родильном доме раздельное. Масса ребенка при рождении 3840, длина 54 см.
Транзиторная гипербилирубинемия появилась на 3 сутки, к заэпитализировалась к 10 дню. Из родильного дома выписаны на сутки.
1. Оцените биологический анамнез.
2. Определите факторы риска.
Больной Г., 2-х месяцев.
Ребенок от III беременности, II срочных родов. Беременность в 38 лет.
Угроза выкидыша в первой половине беременности, находилась на стационарном лечении. Пищевая аллергия на цитрусовые.
Роды самостоятельные, быстрые. Безводный период 3 ч минут. Оценка новорожденного по шкале Апгар 8/8 баллов. Приложен к груди в первые 30 минут. Масса при рождении 4100, рост 54 см.
Проведена вакцинация БЦЖ, от проведения вакцинации против гепатита мама отказалась. Выписаны на 4 сутки. Пуповинный остаток отпал к 4 дню. Физиологическая желтуха исчезла к 10 дню.
1. Оцените биологический анамнез.
2. Определите факторы риска.
Больная В., 1 год.
Ребенок от I беременности, I преждевременных родов на 36 неделе.
Беременность протекала на фоне анемии, гестоза второй половины.
Масса при рождении 2100, рост 48 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложена на 3 сутки, с 2-х недель переведена на искусственное вскармливание. С 1 месяца получала лечение по поводу дисбактериоза кишечника. С 6 месяцев отмечается снижение гемоглобина до 80 г/л. В питании до 11 месяцев мясо отсутствовало.
1. Оцените биологический анамнез.
2. Определите факторы риска.
Больной д., 13 лет.
Медико-биологический анамнез.
Ребенок от I беременности на фоне кольпита, I срочных быстрых родов. При рождении масса 3150, рост 54 см. Закричал сразу.
К груди приложен на 1 сутки. Выписаны из родильного дома на сутки.
Диагноз при рождении: внутриутробное инфицирование. В раннем возрасте наблюдался с диагнозом: дизбактериоз кишечника.
В 2 года прооперирован по поводу катарального аппендицита.
В 3 года перенес кишечную инфекцию по типу гастроэнтероколита.
В 8 лет комплексно обследован в стационаре. Диагноз:
гепатопанкреатопатия. Дизбактериоз кишечника, III степень ассоциации. Персистирующая инфекция носоглотки. Дисфункция синусового узла. Вегетодистония по смешанному типу.
1. Оцените биологический анамнез.
2. Определите факторы риска.
Больная В., 10 лет.
Социальный анамнез.
Родители лишены родительских прав. Опекун бабушка, девочка живет с бабушкой по линии отца. Проживают вчетвером в 2-х комнатной квартире. Отец и мать страдают алкоголизмом. Мать находится на лечении. Бабушка и дедушка пенсионеры. Дед – инвалид I группы.
Оцените социальный анамнез.
Больной С., 4 года.
Социальный анамнез.
Семья неполная, проживают в частном доме без удобств. Мама работает санитаркой в поликлинике. Отец временно не работает. Оба родителя курят. Ребенок посещает ясли-сад с 3-х лет. В семье часто бывают конфликты.
Оцените социальный анамнез.
Больная М, 12 лет Генеалогический анамнез III III 1 – ЖКБ, гипертоническая болезнь III 2 – хронический гастродуоденит III 3 – инфаркт миокарда III 4 – язвенная болезнь 12-ти перстной кишки II 2 – хронический гастродуоденит II 3 – хронический гастродуоденит II 5 – язвенная болезнь желудка I 1 – болевой и диспептический синдром Оцените и сделайте заключение по генетическому анамнезу.
Больной И., 8 месяцев.
Биологический анамнез.
Ребенок от I беременности, I срочных родов. Беременная, года, взята на учет с 8 недель беременности. Наблюдалась регулярно.
Питание рациональное. Во время беременности не болела. Лекарств не принимала. Декретный отпуск использовала. Профессиональных вредностей не было.
Роды самостоятельные. Первый период – 10 часов, второй – минут. Безводный период 2 часа. Ребенок закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/8. К груди приложен в первые 30 минут. Пребывание в родильном доме совместное. Выписаны на 4 сутки, вакцинация в родильном доме проведена. Находится на естественном вскармливании, получает кашу, овощное и мясное пюре, творог, кефир. Витамин Д получает с 1 месяца. Прививается по календарю профилактических прививок. Развивается соответственно возрасту.
1. Оцените биологический анамнез.
2. Выделите факторы риска.
Больная О., 8 лет.
Социальный анамнез.
Семья полная. Ребенок желанный. Мама педагог, отец частный предприниматель. Живут в двухкомнатной квартире. Ребенок бельем, игрушками обеспечен. За ребенком ухаживает бабушка, проживающая в своем доме с удобствами. Контакт с больными туберкулезом, вредные привычки отсутствуют.
Оцените социальный анамнез.
ЭТАЛОНЫ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ
1. Биологический анамнез отягощен.2. Факторы риска:
нерациональное питание беременной анемия легкой степени не использование декретного отпуска длительный безводный период родостимуляция стремительные роды асфиксия легкой степени раздельное пребывание новорожденного и матери затянувшаяся желтуха.
1. Биологический анамнез отягощен.
2. Факторы риска:
беременность в 38 лет угроза выкидыша в первой половине беременности пищевая аллергия крупновесный плод отказ от вакцинации.
1. Биологический анамнез отягощен.
2. Факторы риска:
анемия, гестоз второй половины беременности преждевременные роды позднее прикладывание к груди ранний перевод на искусственное вскармливание дисбактериоз кишечника нерациональное вскармливание.
1. Биологический анамнез отягощен.
2. Факторы риска:
кольпит беременной внутриутробное инфицирование в раннем возрасте: дисбактериоз кишечника; катаральный аппендицит; кишечная инфекция в школьном возрасте: функциональное нарушение желудка;
реактивная гепатопанкреатопатия; дисбактериоз.
Социальный анамнез отягощен. Факторы риска: неполная семья, вредные привычки родителей, неудовлетворительное материальное обеспечение.
Социальный анамнез отягощен. Неблагоприятные материально-бытовые условия и микроклимат в семье, вредные привычки родителей.
Индекс отягощенности = ---------------------------------------------------- = 0, Больше 0,7 - наследственность отягощена Отмечается однонаправленность отягощенности по заболеваниям органов пищеварения, что указывает на высокий риск для пробанда по данной патологии и определяет характер профилактических мероприятий (соблюдение режима дня и питания, ограничение острой, жирной, жареной пищи, санация хронических очагов инфекций, профилактика кишечных инфекций и глистных инвазий).
Биологический анамнез благоприятен.
Социальный анамнез благоприятен.
5. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА НА
ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
Перечень практических умений и навыков (в соответствии с ГОС, 2000),которым должен овладеть студент на практическом занятии:Психологический и речевой контакт со здоровым и больным ребенком, их родителями и родственниками.
Целенаправленный сбор анамнеза жизни (биологический, генетический с составлением родословной, социальный, аллергологический, эпидемиологический) у ребенка и его родителей.
Оценка анамнеза жизни с выделением факторов риска развития заболевания.
Оценка анамнеза заболевания с обоснованием системы поражения Проведение общего осмотра ребенка Цель настоящего этапа – овладение студентами методикой сбора и оценки анамнеза жизни детей раннего и старшего возраста при беседе с родителями пациента, анализ учетной формы № 112, – овладение студентами умением устанавливать психологический и речевой контакт с больным ребенком старшего возраста, целенаправленно собрать и оценить анамнез жизни и заболевания, сформировать представление о группах здоровья.
Занятие проводится в детском стационаре. Студенты курируют детей раннего и старшего возраста, работают микрогруппами. Беседуя с родителями, собирают и оформляют в письменном виде анамнез жизни и заболевания, по схеме учебной истории болезни, выясняют характер жалоб. Проводят оценку биологического, генетического, социального, аллергологического, эпидемиологического анамнезов, выделяют факторы риска с учетом данных, полученных при анализе истории развития ребенка.
6. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Пособие для студентов «Схема учебной истории болезни».История развития ребенка (уч. форма № 112).
Истории болезни курируемых детей (медицинская карта стационарного больного уч форма № 003).
7. ИНТЕГРАЦИЯ ТЕМЫ «Принципы организации и методы лечебно-профилактической помощи детям. Этапы развития, периоды детского возраста. Основы врачебной этики и медицинской деонтологии. Анамнез. Его значение в педиатрии»
Вопросы, изучаемые на Интеграция вопросов на других 2. Схема анамнеза жизни и Кафедра пропедевтики внутренних 3. Роль наследственно- Кафедра гигиены детей и подростков с генетических факторов, гигиеной питания и труда условий внешней среды, Состояние здоровья детей. Группы питания, воспитания. здоровья детей. Факторы, влияющие на Профилактика заболеваний для состояние здоровья детей. Возрастная правильного развития ребенка. периодизация.
Периоды детского возраста.
8. ПРИЛОЖЕНИЕ РАССПРОС. ОБЩИЙ ОСМОТР
Для того чтобы расспрос оказался результативным, Вам предстоит задать практически незнакомому человеку много необычных и зачастую очень интимных вопросов. Многое зависит от Ваших знаний, такта и умения общаться вообще. Вы обязательно должны совместить информативность отчасти формального опроса с глубоким уважением к личности и достоинству пациента. К сожалению, некоторые врачи позволяют себе пересечь определенные границы.
Нелегко избежать этого и начинающему врачу. Внимательно слушайте пациента, тактично задавайте уточняющие вопросы.
Избегайте специальной медицинской терминологии. Будьте чуткими и тактичными.
Как начать? Обязательно представьтесь пациенту или его родителям. Постарайтесь создать возможную приватную обстановку.
Многое зависит от Вас. Казалось бы, мелочи (речь, одежда, прическа и то, что называется языком тела) могут разрушить или возвести мосты Вашего взаимопонимания с пациентом или его родителями.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Сбор анамнеза жизни у детей раннего возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
ПРИЗНАКИ ОТЯГОЩЕННОГО ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА
Патологическое течение беременности и родов, многоплодие, крупный плод;Массо-ростовой коэффициент при рождении менее (пренатальная гипотрофия) 1 степень – МРК = 59- 2 степень – МРК= 55- 3 степень –МРК= 49 и менее.
Врожденные пороки развития.
Ранний перевод на искусственное вскармливание или смешанное Заболевания раннего возраста – гипотрофия, рахит, диатезы, Нарушения физического и нервно-психического развития Частые и длительные заболевания воспалительного характера, наличие очагов хронической инфекции Отягощенный аллергологический, генеалогический и эпидемиологический анамнез Неудовлетворительные материально-бытовые условия, алкоголизм, курение родителей
ШКАЛА АПГАР
Сердцебиение Отсутствует Менее100 Более Окраска кожи Общий цианоз Туловище розовое, Розовая Рефлексы Отсутствуют Гримаса боли Крик, движения (ответ при надавливании на пятку) Оценка осуществляется в первую минуту после рождения и через 5 минут.Оценка по шкале Апгар – удовлетворительное состояние – 8- баллов.
Три степени асфиксии новорожденного:
Легкая асфиксия – 6-7 баллов.
Средней тяжести – 4-5 баллов.
Тяжелая- 0-3 балла.
ТАБЛИЦА ПАРАМЕТРОВ СОЦИАЛЬНОГО АНАМНЕЗА
И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Характеристика семьи Семья полная, т.е. есть Семья неполная, когда Образовательный Высшее или средне- Нет специального уровень членов семьи специальное образования Психологический Отношения между Отношения грубые, в микроклимат семьи. членами семьи семье бытуют вредные Взаимоотношения дружные, нет вредных привычки между членами семьи. привычек (алкоголизм и Отношение к ребенку. др.) Вредные привычки материальная квартира. Достаточная Недостаточная Риск социального анамнеза: неполная семья, плохой психологический климат в ней, низкий бюджет семьи. Плохое питание, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и санитарное содержание жилища. Вредные привычки членов семьи и т.д.Расчет индекса отягощенности: в числителе количество заболеваний по родословной, исключая пробанда, в знаменателе число родственников, исключая пробанда.
При значении индекса более 0.7 наследственность отягощена.
9. ПРИЛОЖЕНИЕ Студенты 3-4 курсов нередко затрудняются в том, какие вопросы необходимо задать больному и его родителям, не находят «нужного» вопроса в каждой конкретной ситуации.
Оценке жалоб всегда предшествует выяснение паспортных данных – фамилии, имени, возраста, места жительства пациента. Эти сведения носят не формальный характер, а служат подсказкой для врача в диагностике заболевания, которое может быть сопряжено с определенным полом, возрастом ребенка. Знание и уточнение места жительства больного (рядом с оживленной автотрассой, вблизи промышленной зоны и т.д.) сориентирует врача в плане возможной экопатологии (экологически зависимых болезней).
Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб, каждая из которых уточняется путем дополнительных вопросов.
Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания.
Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).
В истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.
Например:
Жалобы больного при поступлении в клинику:
боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), купируются приемом гастала;
изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;
чувство быстрого насыщения во время еды;
запоры (стул 2 раза в неделю).
Отчетливо изложенные жалобы высокоинформативны, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, «голодные» боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонность к запорам, свидетельствуют о гиперацидности).
Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента.
Анамнез болезни должен включать:
описание начала заболевания или первого дня болезни;
динамику симптомов и синдромов;
проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);
проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;
динамику заболевания в стационаре (если курация ребенка началась не с первого дня госпитализации).
«