[ А.П. Шепелькевич, З.В. Забаровская
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Минск 2004
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
1-я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
А.П. Шепелькевич, З.В. Забаровская
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Учебно-методическое пособие Минск 2004 УДК 616.441.- 002.- 085 ББК 54.15 З -12 Авторы:канд. мед. наук, асс. Шепелькевич А.П., канд. мед. наук, доц. Забаровская З.В.
Рецензенты:
профессор кафедры эндокринологии БелМАПО, док.мед. наук, профессор Холодова Е.А., заведующий кабинетом «диабетическая стопа» городского Центра диабетической стопы, канд.мед наук, Ромейко Д.И.
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве ученометодического пособия.0.200 г., протокол №.
Шепелькевич А.П., Забаровская З.В.
З - 12 Диагностика, лечение автономной нейропатии у больных сахарным диабетом Учебн.-метод. Пособие /А.П. Шепелькевич. – Мн.: БГМУ, 2004. – 2 с.
ISBN 000-000-000- Отражены современные лечебно-диагностические подходы одного из тяжелых осложнений сахарного диабета – автономной нейропатии. Подробно охарактеризованы основные классы препаратов, наиболее эффективные для профилактики и лечения диабетической автономной нейропатии.
Предназначено для студентов лечебного и военно-медицинского факультетов 4-6-го курсов, для врачей – стажеров, клинических ординаторов.
УДК 616.441.- 002.- ISBN 000-000-000- ББК 54. © Белорусский государственный медицинский университет,
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
В настоящее время численность больных сахарным диабетом в мире превышает 150 миллионов. В промышленно-развитых странах Европы и Америки его распространенность составляет 5-6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, особенно в возрастных группах старше 40 лет. В Республике Беларусь зарегистрировано более 110 тысяч больных СД.Диабетическая автономная нейропатия является одним из поздних осложнений сахарного диабета. Распространенность диабетической автономной нейропатии (ДАН) широко варьирует в зависимости от диагностических критериев, принятого определения ДАН, точности диагностических тестов. По данным D.
Ziegler ДАН встречается у 25,3% пациентов с СД 1 типа и 34,3% - с СД 2 типа.
Высокая медико-социальная значимость ДАН обусловлена наличием осложнений данного состояния, ведущих к снижению качества жизни пациентов с СД, увеличению заболеваемости, смертности от инфаркта миокарда («безболевой», «молчаливый»), сердечных аритмий.
Цель занятия: изучить состояние современной проблемы и принципы диагностики, лечения диабетической автономной нейропатии.
Задачи занятия:
1. Рассмотреть современное состояние проблемы диабетической нейропатии.
2. Определить возможные факторы риска развития ДАН.
3. Рассмотреть основные патогенетические механизмы развития ДАН.
4. Рассмотреть особенности клинического течения ДАН.
5. Рассмотреть современные диагностические подходы при развитии 6. Изучить алгоритм диагностики ДАН.
7. Изучить лечебто-диагностическую тактику при ДАН.
ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ
Студенту необходимо повторить следующий материал из области:§ анатомии, физиологии – анатомо-физиологические особенности строения, функционирования нервной системы § фармакологии – сахароснижающая терапия, анальгетики, антидепрессанты, производные а-липоевой кислоты § кардиология – функциональные кардиальные тесты
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Диабетическая нейропатия (ДН) является одним из наиболее часто встречающихся осложнений сахарного диабета (СД), и представляет собой патогенетически связанное с СД сочетание синдромов поражения нервной системы, классифицируемых в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (диабетическая периферическая нейропатия) и (или) вегетативной нервной системы (висцеральная или автономная нейропатия) при исключении других причин их поражения.Известно, что в функциональном отношении автономная нервная система делится на симпатическую и парасимпатическую, представленные длинными парасимпатическими (n.vagus) и короткими постганглионарными немиелинизированными волокнами симпатической системы. При СД может поражаться любая область автономной нервной системы, однако, клинически наиболее часто встречается нарушение сердечно-сосудистых рефлексов, поражение желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы и, безусловно, нарушение регуляции усвоения глюкозы, проявляющееся бессимптомной гипогликемией.
Распространенность диабетической автономной нейропатии широко варьирует в зависимости от диагностических критериев, принятого определения ДАН, точности диагностических тестов. По данным D. Ziegler ДАН встречается у 25,3% пациентов с СД 1 типа и 34,3% - с СД 2 типа.
Высокая медико-социальная значимость ДАН обусловлена наличием осложнений данного состояния, ведущих к снижению качества жизни пациентов с СД, увеличению заболеваемости, смертности от инфаркта миокарда («безболевой», «молчаливый»), сердечных аритмий, кроме того, следствием ДАН являются язвы, гангрена, ампутации, теминальные стадии диабетической нефропатии, эректильная дисфункция.
Доказано, что длительность СД коррелирует с частотой развития ДАН, результатом чего является тот факт, что смертность пациентов СД с длительностью заболевания >5 лет и наличием АН в 5 раз выше чем у пациентов с СД без АН!
Патогенез автономной и сенсомоторной полинейропатий во многом схожи, поскольку при СД развивается смешанное поражение нервов — как аксонов, так и миелиновых оболочек (демиелинизация). Основным, исходным патогенетическим фактором диабетической полинейропатий является хроническая гипергликемия.
На сегодняшний день существует несколько теорий патогенеза диабетической нейропатии:
полиол-миоинозитоловая теория (активация полиолоого шунта, ведущая к прогрессирующему осмотическому отеку аксонов и других структур нервной клетки);
теория эндоневральной микроангиопатии (замедление капиллярного кровотока и гипоксии аксонов в результате микроангиопатии vasa nervorum, возникновение микрогеморрагий, приводящих к метаболическим нарушениям;
теория неферментативного гликирования мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток)..
Современная классификация АН предусматривает выделение:
- Субклинической стадии:
определяется на основании нарушения функциональных тестов автономной нервной системы:
нарушение функции синусового узла, ритма сердечной деятельности, системы регуляции потоотделения и зрачкового рефлекса - Клинической стадии:
нарушение зрачкового рефлекса нарушение системы регуляции потоотделения АН мочеполовой системы (атония мочевого пузыря, половая дисфункция) АН желудочно-кишечного тракта (атония желудка и желчного пузыря, запоры, диарея) АН сердечно-сосудистой системы бессимптомная гипогликемия Диагностика автономной нейропатии основана на проведении функциональных тестов: проба Вальсальвы и проба с глубоким дыханием отражающих функцию парасимпатической нервной системы; ортостатическая проба (вставание) – симпатической иннервации сердца. Оптимальная последовательность проведения кардио-васкулярных проб по Picup&Wilkins приведена в таблице:
Кардио-васкулярные пробы в оптимальной последовательности по Picuр&Wilkins
«