«Моисеева И.Я., Родина О.П., Кустикова И.Н. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ Учебное пособие ПЕНЗА 2004 УДК 615.281 (075) Рецензенты: зав. кафедрой клинической фармакологии МГМСУ, заслуженный ...»

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Моисеева И.Я., Родина О.П., Кустикова И.Н.

ОСНОВЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ

Учебное пособие

ПЕНЗА 2004

УДК 615.281 (075)

Рецензенты:

зав. кафедрой клинической фармакологии МГМСУ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин А.Л.

зав. кафедрой фармакологии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор Муляр А.Г.

Моисеева И.Я., Родина О.П., Кустикова И.Н.

Основы клинической фармакологии противомикробных средств/ Моисеева И.Я., Родина О.П., Ктикова И.Н.- Пенза: 2004, 72 с.

В данном учебном пособии изложены общие вопросы противомикробной терапии, некоторые аспекты клинической микробиологии, включая перечень наиболее вероятных возбудителей инфекций, приводятся данные о клинико-фармакологических свойствах различных групп антибактериальных средств, изложенные по традиционной методике:

механизм действия, спектр и вид противомикробной активности, особенности фармакокинетики, побочные эффекты, показания, противопоказания. В учебном пособии рассмотрены также вопросы терапии некоторых нозологических форм, а также рациональной антибиотикотерапии и профилактического применения антибиотиков.

Учебное пособие содержит 2 приложения: в приложении №1 представлен выбор противомикробных препаратов при некоторых заболеваниях, в приложении №2 синонимы противомикробных лекарственных средств.

Учебное пособие подготовлено на кафедре общей и клинической фармакологии и предназначено для студентов VI курса медицинского института.

Рекомендовано к изданию учебно-методической комиссией Пензенского государственного медицинского института.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Синтетические противомикробные средства Сульфаниламидные средства Нитрофураны Производные 8-оксихинолина Хинолоны/Фторхинолоны Производные хиноксалина

АНТИБИОТИКИ

-лактамные антибиотики Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы Макролиды и азалиды Тетрациклины Аминогликозиды Полимиксины Линкозамиды Оксазолидиндиноны Хлорамфеникол (левомицетин) Гликопептиды Фузидиевая кислота Ристомицин Рифамицины Фузафунжин

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Основные принципы ступенчатой антибактериальной терапии Комбинированное применение антибактериальных средств Профилактическое применение антибактериальных средств Приложение 1. Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью.

Приложение 2. Средние суточные дозы антиинфекционных химиопрепаратов у детей в возрасте от 1 мес. до 12 лет.

Приложение 3. Средние дозы антиинфекционных препаратов у новорожденных Приложение 4. Синонимы лекарственных средств Приложение 5. Выбор противомикробных препаратов при некоторых заболеваниях.

Тесты к разделу «Фармакология противомикробных средств»

Ответы на тесты к разделу «Фармакология противомикробных средств»

Предметный указатель. Лекарственные средства

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

В один ряд с важнейшими достижениями науки ХХ столетия можно поставить успехи, достигнутые в этиотропной терапии инфекционных заболеваний. Во второй половине ХХ века было создано огромное количество высокоэффективных противомикробных средств, которые позволили решить проблему лечения различных инфекций. Тем не менее, в начале XXI века инфекционные болезни остаются второй по частоте причиной смерти в мире, кроме того, выявлена взаимосвязь между микробными агентами и некоторыми хроническими заболеваниями (например, язвенной болезнью).

На сегодняшний момент врач обладает большим арсеналом антимикробных препаратов, поэтому наиболее важной является проблема рационального их использования. До сих пор выбор эффективного и безопасного антибактериального средства остается сложным, что обусловлено рядом факторов:

противомикробным средствам (часто – вследствие их неправильного и необоснованного применения);

2) увеличение числа больных с иммунодефицитными 3) увеличение числа пожилых больных с хронической 4) увеличение числа и травматичности диагностических и лечебных медицинских манипуляций, что способствует возникновению инфекций, вызванных нетипичной флорой В связи с этим все более актуальной становится проблема стандартизации антибактериальной терапии.

В данном учебном пособии представлена базовая информация об основных классах антибактериальных препаратов с учетом особенностей их применения в клинике.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

Целью противомикробной терапии является эрадикация бактерий или максимальное снижение бактериальной нагрузки. При выборе антибиотика, его дозы, длительности применения необходимол учитывать многие факторы, в том числе следующие:

наиболее вероятный возбудитель;

сведения об антибиотикорезистентности;

противомикробного средства;

особенности пациента.

Таким образом, при назначении антибиотика врач имее дело с составляющими 3-х компонентной системы:

-микроорганизм;

-макроорганизм;

-лекарство.

Микроорганизм микроорганизмы, бактерии, вирусы, грибы, паразитические простейшие, черви и др. Развитие инфекционного заболевания зависит от их патогенности (способности вызвать инфекционный процесс), вирулентности (степени патогенности), метаболической активности (продуцирования биологически активных веществ: экзотоксинов, ферментов и др.) и инвазивности (способности преодолевать защитные барьеры и распространяться в организме).

По отношению к противомикробным средствам микроорганизмы могут быть чувствительными (их рост прекращается при достижении в крови терапевтической концентрации лекарственных веществ), умеренно чувствительными (рост прекращается при достижении максимальных концентраций лекарств в крови) и резистентными (только высокие, токсичные концентрации лекарств могут приостановить рост микроорганизмов).

Резистентность (лекарственная устойчивость) может быть:

1) естественная – обусловлена генетически, связана с особенностями биохимизма и морфологии микроорганизма и механизма действия лекарственного средства (например, сульфаниламидные средства будут задерживать рост тех микроорганизмов, фактором роста которых является фолиевая кислота (для ее синтеза необходима парааминобензойная кислота).

Сульфаниламиды конкурируют с парааминобензойной кислотой, являясь ее структурными аналогами. Те же микроорганизмы, которые используют экзогенную фолиевую кислоту, не будут входить в спектр действия сульфаниламидных средств).

2) приобретенная – развивается в результате мутации и селекции микроорганизмов (размножаются устойчивые микроорганизмы, получившие устойчивость в результате мутации; лекарство при этом выступает в роли селектора). Приобретенная резистентность, в свою очередь, делится на первичную (до применения антибиотиков) и вторичную (развивается в результате лечения противомикробными средствами).

Существует так называемая перекрестная резистентность, когда микроорганизмы устойчивы к антибиотикам с близкой химической структурой.

Резистентность к антибиотикам микроорганизмы приобретают в результате:

- снижения проницаемости клеточной стенки для антибиотиков;

- функционирования аварийных путей обмена веществ при подавлении антибиотиками основных;

- синтеза и выделения в окружающую среду веществ, разрушающих антибиотики (например, -лактамазы);

- изменение мишеней (клеточных структур) для антибиотиков (например, пневмококк приобретает резистентность из-за изменения пенициллин-связывающих белков клеточной стенки).

-лактамазы - ферменты, разрушающие целостность -лактамного кольца антибиотиков. Различают пенициллиназы, цефалоспориназы, лактамазы широкого (чаще всего вырабатываются энтеробактериями и некоторыми неферментирующими бактериями, способны разрушать пенициллины, в том числе амино-, карбокси- и уреидопенициллины, цефалоспорины I поколения и цефаклор) и -лактамазы расширенного спектра действия (вырабатываются представителями семейства энтеробактерий, в основном клебсиеллой пневмонии и кишечной палочкой, инактивируют пенициллины, цефалоспорины, кроме цефокситина и цефотетана, и карбапенемы). Кроме того их подразделяют на плазмидные и хромосомные (хромосомные -лактамазы класса С и В, гидролизуют практически все -лактамные антибиотики и нечувстительны к ингибиторам).

Знание механизмов развития резистентности необходимо для создания лекарственных препаратов, эффективных против большинства микроорганизмов, в том числе получивших устойчивость к уже известным противомикробным средствам, так как микроорганизмы, не чувствительные ко многим антимикробным препаратам (полирезистентная флора), зачастую являются серьезным препятствием для успешного лечения инфекционного заболевания.

Наиболее часто инфекционные заболевания у человека вызывают:

шизомицеты (бактерии, спирохеты, актиномицеты), риккетсии и хламидии, а также микоплазмы.

Классификация истинных бактерий, спирохет, актиномицетов * спорообразующие бактерии * из «Клинической химиотерапии бактериальных инфекций» С.В. Яковлева, 1996 г.

* из «Клинической химиотерапии бактериальных инфекций» С.В. Яковлева, 1996 г.

Enterococcus (Streptococcus) E.faecalis (serogroup D) Инфекции мочевых и желчных Klebsiella K.pneumoniae Инфекции дыхательных путей, Pseudomonas P.aerginosa Haemophilus H.influenzae Bacteroides* B.fragilis Абсцессы, инфекции брюшной Fusobacterium* F.nucleatum Инфекции полости рта, костей Mycobacterium M.tuberculosis Rickettsia R.prowazekii Анаэробные бактерии Спорообразующие бактерии * из «Клинической химиотерапии бактериальных инфекций» С.В. Яковлева, 1996 г.

Макроорганизм При попадании инфекционного агента в организм человека заболевание развивается далеко не в каждом случае. Это зависит не только от микроорганизмов и их количества, но и от состояния макроорганизма:

целостности кожных покровов и слизистых оболочек, состояния клеточного и гуморального иммунитета, уровня микроциркуляции в тканях и других факторов. Иммунореактивность пациента зависит от возраста, состояния питания (ожирение, гипотрофия), наличия или отсутствия иммунодефицита, гипоксии, сопутствующих заболеваний, прежде всего – онкопатологии, недостаточности кровообращения, сахарного диабета, хронических инфекций. Так по результатам исследований, заболеваемость гнойносептическими инфекциями по Пензенскому онкологическому диспансеру в 2001 году в 3 раза превышает показатели по области, что указывает на снижение иммунологической резистентности онкобольных.

Если микроорганизм имеет высокую вирулентность, инвазивность, а организм человека высокую восприимчивость к инфекционному агенту развивается инфекционное заболевание.

Инфекционное заболевание может быть:

1) первичным (впервые возникло у данного больного);

2) вторичным:

- рецидив (возобновление инфекции через 1-2 недели после окончания лечения);

- повторная инфекция (заболевание через 14 и более дней после окончания лечения в результате инфицирования другим микроорганизмом);

- суперинфекция (заболевание на фоне лечения или сразу после его окончания в результате инфицирования несколькими видами микроорганизмов);

- персистирование (во время лечения в организме человека выявляются те же микроорганизмы).

Инфекция может развиваться при инфицировании одним микроорганизмом (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция).

По источнику возникновения инфекционный процесс подразделяется на:

1) эндогенный – развивается в результате активации условнопатогенных микроорганизмов, существующих в норме в организме человека (например, в полости рта, кишечнике, на кожных покровах 2) экзогенный – возникает в результате инфицирования микроорганизмами, поступившими извне. Экзогенная инфекция может быть домашней (заболевание началось до поступления в стационар) и госпитальной или нозокомиальной (возникает через часов и более после поступления в стационар, характеризуется устойчивостью микроорганизмов ко многим антибиотикам).

Лекарство Противомикробные средства могут оказывать:

1. бактерицидное действие – характеризуется значительными изменениями со стороны клеточных мембран, внутриклеточных органелл, необратимыми нарушениями обмена веществ микроорганизмов, которые несовместимы с жизнью и приводят к их 2. бактериостатическое действие – характеризуется торможением развития и роста микроорганизмов;

3. смешанное действие – характеризуется развитием бактериостатического эффекта в малых и бактерицидного эффекта - в больших дозах.

Классификация противомикробных лекарственных средств в зависимости от применения:

1. Дезинфицирующие средства – применяются для неизбирательного уничтожения микроорганизмов, находящихся вне макроорганизма (на предметах ухода, постели, инструментах и т.д.). Эти средства действуют бактерицидно, обладают выраженной противомикробной активностью, токсичны для макроорганизма.

2. Антисептические средства – применяются для неизбирательного уничтожения микроорганизмов на поверхности слизистых, серозных оболочек и кожи. Они не должны быть очень токсичными и вызывать тяжелых побочных эффектов, так как способны проникать через эти оболочки. Оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие.

3. Химиотерапевтические средства – применяются для уничтожения микроорганизмов в организме человека, должны оказывать избирательное действие (действовать только на микроорганизм, не нарушая функции макроорганизма). Главный принцип химиотерапии – достижение и поддержание необходимой концентрации препарата в месте поражения.

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Химиотерапевтические средства в зависимости от происхождения делятся на 2 большие группы:

1. Химиотерапевтические средства синтетического происхождения 2. Антибиотики – химиотерапевтические средства биологического происхождения и их синтетические аналоги.

Синтетические противомикробные средства 1. Сульфаниламидные средства 2. Нитрофураны 3. Производные 8-оксихинолина 4. Хинолоны 5. Фторхинолоны 6. Производные хиноксалина Механизм действия: сульфаниламидные средства являются структурным аналогом парааминобензойной кислоты, которая входит в состав фолиевой кислоты, используемой для синтеза пуриновых оснований.

Многие микроорганизмы, а также человек используют для синтеза РНК и ДНК уже готовую фолиевую кислоту (на них сульфаниламиды не оказывают своего влияния). А некоторые микроорганизмы используют эндогенную фолиевую кислоту, но в присутствии сульфаниламидов они ошибочно включают их в ее синтез. Синтезируется дефектный витамин В С, что нарушает синтез РНК и ДНК и размножение микроорганизмов. В очагах некроза, гнойных ранах (тканях, содержащих много парааминобензойной кислоты) эффект сульфаниламидов снижается, за исключением препаратов для местного применения, содержащих серебро (ионы серебра сами оказывают бактерицидное действие).

Вид фармакологического действия – бактериостатический.

Спектр противомикробного действия: грамотрицательные энтеробактерии (сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, эшерихии), грамположительные кокки, хламидии, актиномицеты, протеи, палочка инфлюэнцы, токсоплазмы, плазмодии малярии.

Серебросодержащие препараты активны также в отношении синегнойной палочки, кандид.

В настоящее время к сульфаниламидам приобрели устойчивость стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, гонококки, энтеробактерии. К ним нечувствительны возбудитель коклюша, энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы.

Классификация I. Препараты хорошо всасывающиеся в ЖКТ:

1) препараты средней продолжительности действия – норсульфазол, этазол, сульфадимидин (сульфадимезин), сульфадиазин (сульфазин), уросульфан;

2) препараты длительного действия – сульфадиметоксин, 3) препараты сверхдлительного действия – сульфален;

4) комбинированные препараты – сульфатон, ко-тримоксазол.

II. Препараты, плохо всасывающиеся в ЖКТ: сульгин, фталазол.

III. Препараты, оказывающие местное действие: сульфацил натрий, сульфазина серебряная соль, сульфадиазин серебра.

концентрационного типа действия (их концентрация в микроорганизме должна быть больше концентрации парааминобензойной кислоты). Если это правило не соблюдается, сульфаниламидные средства не будут оказывать своего эффекта, кроме того, увеличится количество резистентных штаммов микроорганизмов. Поэтому, сульфаниламидные средства назначают сначала в ударной дозе, затем, при достижении необходимой концентрации препарата, - в поддерживающей, при условии соблюдения определенных интервалов между введениями. Кроме того, в гнойных, некротических очагах, богатых парааминобензойной кислотой сульфаниламиды неактивны.

I. Препараты, хорошо всасывающиеся в ЖКТ Особенности фармакокинетики: всасываются на 70-100%, хорошо проникают в ткани, через гематоэнцефалический барьер (кроме сульфадиметоксина), довольно прочно связываются с белками плазмы крови (50-90%). Препараты длительного и сверхдлительного действия подвергаются глюкуронизации, а короткой и средней продолжительности действия метаболизируются в печени путем ацетилирования (кроме уросульфана) с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся с мочой. Почечная экскреция ацетилятов усиливается при щелочной реакции мочи, а в кислой среде они выпадают в осадок, что приводит к кристаллурии. Поэтому во время лечения сульфаниламидами не рекомендуется употребление кислых продуктов.

продолжительности действия: в 1-й день – 4 часа, к 3-4 дню – 8 ч, ударная доза-2 г, поддерживающая доза-1 г через 4-6 ч.

2) продолжительность эффекта препаратов длительного действия - сутки, ударная доза- 1-2 г, поддерживающая доза – 0,5 -1 г 1 раз в 3) продолжительность эффекта препаратов сверхдлительного действия 24 ч и более, ударная доза – 1 г, поддерживающая доза – 0,2 г 1 раз II. Препараты, плохо всасывающиеся в ЖКТ, применяются при инфекциях ЖКТ в первый день 6 раз в сутки, затем - по схеме, уменьшая дозу и кратность приема.

III. Препараты, оказывающие местное действие находят применение в виде растворов, порошков или мазей в глазной практике (лечение и профилактика бленнореи, конъюнктивита, язв роговицы), для обработки ран, ожогов.

Препараты, комбинированные с триметопримом дегидрофолатредуктазу, учавствующую в переводе фолиевой кислоты в активную форму – тетрагидрофолиевую кислоту.

Спектр действия: стафилококки (в том числе некоторые метициллинрезистентные), пневмококки (устойчивы по данным многоцентрового исследования 32,4%), некоторые стрептококки, менингококки, кишечная палочка (30% штаммов устойчивы), палочка инфлюэнцы (по данным многоцентрового исследования устойчивы 20,9%) штаммов устойчивы), клебсиеллы, цитробактер, энтеробактер, сальмонеллы.

Комбинированные препараты по сравнению с монопрепаратами обладают следующими свойствами:

- имеют более широкий спектр действия, т.к. влияют и на микроорганизмы, использующие готовую фолиевую кислоту (пневмоцисты, гемофильная палочка, актиномицеты, легионеллы и - оказывают бактерицидное действие;

сульфаниламидным средствам;

- имеют более выраженные побочные эффекты, т.к. влияют на процессы, протекающие и в организме человека, противопоказаны Продолжительность действия комбинированных препаратов составляет – 6-8 ч, ударная доза – 2 г, поддерживающая доза – 1 г 1 раз в сутки.

Побочные эффекты 1. Аллергические реакции.

2. Диспепсия.

3. Нефротоксичность (кристаллурия, закупорка почечных канальцев) продолжительности действия, не характерна для уросульфана.

Уменьшается в результате употребления большого количества щелочных жидкостей, т.к. щелочная среда препятствует выпадению в осадок сульфаниламидов.

4. Нейротоксичность (головная боль, дезориентация, эйфория, депрессия, невриты).

5. Гематотоксичность (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, метгемоглобинемия, лейкопения).

6. Гепатотоксичность (гипербилирубинемия, токсическая дистрофия).

7. Фотосенсибилизация.

8. Тератогенность (комбинированные препараты).

9. Местнораздражающее действие (местные препараты).

10. Нарушение функции щитовидной железы.

Показания к применению В связи с низкой эффективность, высокой токсичностью, частой вторичной резистентностью некомбинированные препараты при системных заболеваниях применяются очень ограниченно: при пневмоцистной пневмонии, нокардиозе, токсоплазмозе (сульфадиазин), малярие (при устойчивости P. falciparum к хлорохину), для профилактики чумы.

Комбинированные препараты показаны при следующих заболеваниях:

1. Инфекции ЖКТ (шигеллез, сальмонеллез и др., вызванные чувствительными штаммами).

2. Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит).

3. Нокардиоз.

4. Токсоплазмоз.

5. Бруцеллез.

6. Пневмоцистная пневмония.

Лекарственные взаимодействия 1. Сульфаниламиды, вытесняя из связи с белками и /или ослабляя противосудорожных средств, пероральных сахароснижающих средств и метотрексата.

2. Индометацин, бутадион, салицилаты повышают концентрацию сульфаниламидов в крови, вытесняя их из связи с белками.

3. При совместном применении с гемато-, нефро- и гепатотоксичными препаратами повышается риск развития соответствующих побочных эффектов.

4. Сульфаниламиды снижают эффективность эстрогенсодержащих контрацептивов.

5. Сульфаниламиды усиливают метаболизм циклоспорина.

6. Риск развития кристаллурии повышается при совместном применении с уротропином.

7. Сульфаниламиды ослабляют эффект пенициллинов.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Сульфамидимезин Табл. по 0,25 и 0,5 г Внутрь 2,0 г на 1-й прием, далее Этазол Табл. по 0,25 и 0,5 г; амп. Внутрь, в/в Внутрь - 2,0 г на 1-й Судьфадиметоксин Табл. по 0,2 г Внутрь 1,0-2,0 г в 1-й день, затем Сульфадиазин 1% мазь в тубах по 50 г Местно 1-2 раза/сут Ко-тримоксазол Табл. по 0,2 г, 0,48 и 0,96 Внутрь, в/в Внутрь -0,96 г 2 раз/сут, фурацилин, нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (фурагин), Механизм действия: нитрофураны в своем составе имеют нитрогруппу, которая в микроорганизмах восстанавливается и переходит в аминогруппу. Таким образом, нитрофураны являются акцепторами ионов водорода, что нарушает обмен веществ микробной клетки, снижает продукцию токсинов и опасность интоксикации. Кроме того, они снижают активность некоторых ферментов, устойчивость к фагоцитозу, а также нарушают синтез ДНК микроорганизмов. Эффективны в присутсвии гноя и в среде ацидоза.

Вид фармакологического действия: оказывают бактериостатическое, а в больших дозах – бактерицидное действие.

Спектр противомикробного действия: грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, клебсиелла пневмонии, кишечная и дизентерийная палочки и др.; кандиды, простейшие:

трихомонады, лямблии, хламидии (фуразолидон).

К ним устойчивы синегнойная палочка, протей, провиденции, серрации, ацинетобактер.

Устойчивость к нитрофуранам развивается медленно.

Особенности фармакокинетики: хорошо всасываются из просвета ЖКТ, не создают высоких концентраций в тканях организма и кровеносном русле, период полувыведения – 1 час. Фурадонин, фурагин создают действующую концентрацию в моче, могут окрасить ее в ржаво-желтый или коричневый цвет (при почечной недостаточности противопоказаны, т. к могут кумулировать), фуразолидон метаболизируется в печени, выделяется с желчью и в высоких концентрациях накапливается в просвете кишечника (противопоказан при печеночной недостаточности).

Побочные эффекты 1. Расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, отсутствие аппетита).

2. Дисбактериоз (рекомендуется принимать с нистатином).

3. Нейротоксичность (головная боль, головокружение, сонливость, 4. Авитаминоз (принимать вместе с витаминами группы В).

5. Аллергические реакции.

6. Гематотоксичность (лейкопения, анемия).

Применение - обработка ран (фурацилин).

Остальные нитрофураны назначают после еды по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки при следующих заболеваниях:

- инфекции мочевых путей (фурадонин, фурагин, так как являются уросептиками);

- дизентерия, энтероколиты (нифуроксазид, фуразолидон);

- трихомониаз, лямблиоз (фуразолидон);

- алкоголизм (фуразолидон нарушает метаболизм этилового спирта, вызывает явления интоксикации, способствует формированию отрицательного отношения к приему спирта).

Лекарственные взаимодействия 1. Хинолоны снижают эффективность фурадонина и фурагина.

2. Риск гематотоксичности возрастает при совместном применении с левомицетином.

3. При применении фуразолидона (ингибирует моноаминооксидазу) с симпатомиметиками, трициклическими антидепрессантами, продуктами, содержащими тирамин (пиво, вино, сыр, фасоль, копчености) возможно развитие симпатикоадреналового криза.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Фуродонин Табл. по 0,05 и 0,1 г, по Внутрь 0,05 - 0,1 г 4 раза/сут Нуфуроксазид Табл. по 0,2 г; 4% сироп Внутрь 0,2 г 4 раза/сут Фуразолидон Табл. по 0,05 г; флак. 150 Внутрь 0,1 г 4 раз/сут 5-НОК (нитроксолин), интетрикс, хлорхинальдон Механизм действия: ингибируют синтез белка, нитроксолин снижает адгезию кишечной палочки к эпителию мочевых путей.

Вид фармакологического действия - бактериостатический.

Спектр противомикробного действия: грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, протеи), грибки рода кандида, амебы, лямблии.

Особенности фармакокинетики: нитроксолин хорошо всасывается в просвете ЖКТ, хлорхинальдон не всасывается и создает там действующую концентрацию. Нитроксолин не метаболизируется, создает высокие концентрации в моче. При применении нитроксолина возможно окрашивание мочи и кала в шафранно-желтый цвет.

Побочные эффекты 1. Периферические невриты (хлорхинальдон).

2. Неврит зрительного нерва (чаще хлорхинальдон).

3. Аллергические реакции.

4. Диспепсические расстройства.

Применение: в настоящее время в большинстве стран не используются. Чаще применяется нитроксолин в качестве препарата резерва при инфекциях мочевыводящих путей.

1. Инфекции мочеполовых путей (нитроксолин, применяют внутрь по 0,1, в тяжелых случаях - до 0,2 г 4 раза в день);

2. Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, амебиаз, дисбактериоз и другие), применяются препараты, невсасывающиеся из ЖКТ – интетрикс, хлорхинальдон (по 0,2 г 3 раза в день).

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Нитроксолин Табл. по 0,05 г Внутрь (за 1 0,1-0,2 г 4 раза/сут Классификация хинолонов кислота налидиксовая (невиграмон) кислота оксолиниевая (грамурин) кислота пипемидиевая (палин) ципрофлоксацин (ципролет) пефлоксацин (абактал) норфлоксацин офлоксацин (таривид) спарфлоксацин левофлоксацин моксифлоксацин Механизм действия: угнетают ферменты ДНК-гиразу, топоизомеразу IV и нарушают синтез ДНК микроорганизмов.

Вид фармакологического действия – бактерицидный.

Спектр противомикробного действия.

Хинолоны действуют на грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriace (сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, протей, клебсиеллы, энтеробактер), гемофильную палочку и нейссерий. На золотистый стафилококк и синегнойную палочку влияют пипемидиевая и оксолиневая кислоты, но это не имеет практического значения.

вышеперечисленных микроорганизмов, активны в отношении стафилококков, серраций, провиденции, цитробактера, моракселл, псевдомонад, легионелл, бруцелл, иерсиний, листерий. Кроме того, препараты III и особенно IV поколения высокоактивны в отношении пневмококков, внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм), микобактерий, анаэробов, а также действуют на микроорганизмы, устойчивые к хинолонам I-II поколения. Меньшей чувствительностью к фторхинолонам обладают энтерококки, коринебактерии, кампилобактер, геликобактер пилори, уреаплазма.

Фармакокинетика Хорошо всасываются в ЖКТ, максимальная концентрация в крови создается через 1-3 ч.

Хинолоны не создают действующей концентрации в кровеносном русле, тканях организма. Оксолиновая и налидиксовая кислоты активно метаболизируются и выводятся почками в виде активных и неактивных метаболитов, пипемидиевая кислота экскретируется с мочой в неизменном виде. Кратность введения - 2-4 раза в сутки.

Фторхинолоны создают высокие концентрации в органах и тканях организма, внутри клеток, некоторые проходят через гематоэнцефалический барьер, создавая там действующую концентрацию (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Кратность введения - 1-2 раза в сутки. Пефлоксацин активно биотрансформируется в печени.

Ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин метаболизируются в небольшой степени, в основном в почках. Выводятся с мочой, меньшая часть - с калом.

Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства.

2. Нейротоксичность (головная боль, бессонница, головокружение, ототоксичность, нарушение зрения, парестезии, судороги).

3. Аллергические реакции.

4. Гепатотоксичность (холестатическая желтуха, гепатит – препараты I 5. Гематотоксичность (лейко-, тромбоцитопения, гемолитическая анемия - препараты I поколения).

6. Артралгии (экспериментально был выявлен видоспецифичный побочный эффект, который проявляется в виде нарушений в хрящевой ткани у щенков собак породы Бигль), миалгия, тендовагинит – фторхинолоны (очень редко).

7. Кристаллурия (редко фторхинолоны).

8. Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости и влагалища.

9. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ (фторхинолоны).

Хинолоны в основном как уросептики (кроме острого пиелонефрита), реже - при кишечных инфекциях: шигеллез, энтероколит (кислота налидиксовая).

Фторхинолоны являются средствами резерва - их нужно использовать преимущественно при неэффективности других высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия при следующих патологических состояниях:

1. Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит).

2. Инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

4. Менингит (ципрофлоксацин).

5. Перитонит и интраабдоминальная инфекция.

6. Туберкулез (при лекарственной устойчивости к другим препаратам в составе комбинированной терапии применяют ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин).

7. Инфекции дыхательных путей.

10. Сибирская язва.

11. Кишечные инфекции (брюшной тиф, сальмонеллез, холера, иерсиниоз, шигеллез).

12. Лечение и профилактика инфекционных заболеваний у больных с Противопоказаны: беременным, кормящим, детям и подросткам до 18 лет (в период формирования скелета), при аллергии на хинолоны. При нетяжелых инфекциях их назначать нецелесообразно.

Лекарственные взаимодействия 1. Образуют хелатные комплексы с антацидами, что снижает всасывание препаратов.

2. Нестероидные противовоспалительные средства, производные нейротоксических побочных эффектов.

3. Антагонистируют с нитрофуранами.

норфлоксацина, пефлоксацина повышает токсичность метилксантинов в связи со снижение их элиминации из организма.

5. При применении хинолонов, ципрофлоксацина, норфлоксацина с непрямыми антикоагулянтами необходимо корректировать дозу последних, так как нарушается их метаболизм и возрастает риск кровотечений.

6. При назначении с антиаритмиками следят за длительностью интервала Q-T.

7. При совместном применении с глюкокортикоидами возрастает риск разрыва сухожилий.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Налидиксовая Капс. по 0,5 г, табл. по 0,5 г Внутрь 0,5 г – 1 г 4 раза/сут Ципрофлоксацин Табл. по 0,25 г, 0,5 г, 0,75 г; Внутрь, в/в, Внутрь - 0,25 – 0,75 г Офлоксацин Табл. по 0,1 г, 0,2 г; Внутрь, в/в, Внутрь - 0,2 – 0,4 г Норфлоксацин Табл. по 0,2 г, 0,4 г,0,8 г; Внутрь, Внутрь - 0,2 – 0,4 г Левофлоксацин Табл. по 0,25 г,0,5 г; Внутрь, в/в Внутрь - 0,25 – 0,5 г 1- флак. по 100 мл 0,5% р-ра (медленно) раза/сут, в/в – 0,25 – 0,5 1раза/сут Механизм действия: не изучен, предположительно нарушают синтез ДНК в микроорганизмах. В анаэробной среде усиливают образование активных форм кислорода.

Вид фармакологического действия – бактерицидный.

Спектр противомикробного действия: грамотрицательные и грамположительные аэробы (стафилококки, стрептококки, эшерихии, протеи, клебсиеллы, синегнойная палочка, шигеллы, сальмонеллы, микобактерии и др.) и анаэробы (клостридии, бактероиды, лактобактерии, бифидобактерии, вейлонеллы, пептострептококки), актиномицеты. Действуют в отношении микроорганизмов, устойчивых к другим антибактериальным средствам.

Особенности фармакокинетики: хорошо всасываются с раневых поверхностей, из полостей, хорошо проникают в органы и ткани. Не метаболизируются, выводятся почками.

Побочные эффекты 1. Тошнота, рвота.

2. Головная боль, головокружение.

4. Аллергические реакции.

5. Мутагенное действие.

6. Тератогенное и эмбриотоксическое действие (противопоказан при беременности и кормлении грудью).

7. При передозировке диоксидина возможно развитие дистрофии и острой надпочечниковой недостаточности.

Применение. Назначают только взрослым (после пробы на переносимость), обычно в стационаре под контролем врача для лечения тяжелых заболеваний, вызванных полирезистентными микроорганизмами:

1. Гнойных ран, ожогов, язв - местно (диоксидин в виде 0,5 - 1% раствора или 5% мази);

2. Тяжелых гнойно-воспалительных процессов - перитонита, паранефрального абсцесса, флегмон, эмпиемы плевры (хиноксидин внутрь, диоксидин для промывания полостей в виде 1% раствора или внутривенно капельно в виде 0,5% раствора).

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Диоксидин Амп. по 5 и 10 мл 0,5 и 1% Местно, в/в В\в - 0,6 г – 0,9 г/сут в 2- Антибиотики – химические вещества биологического происхождения, избирательно подавляющие жизнеспособность микроорганизмов.

Антибиотики синтезируются плесневыми грибами, актиномицетами, некоторыми бактериями, а также извлекаются из растительных и животных тканей. В медицинской практике используются, наряду с природными антибиотиками, также их синтетические и полусинтетические аналоги.

Антибиотики принято разделять на антибактериальные, противогрибковые и противоопухолевые. В данных методических указаниях рассмотрены лишь антибактериальные антибиотики.

Классификация антибиотиков по химической структуре:

-лактамные антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы;

2. макролиды (эритромицин и др.) и азалиды (азитромицин);

3. тетрациклины (тетрациклин и др.);

4. аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.);

5. полимиксины (полимиксин В и др.);

6. гликопептиды (ванкомицин и др.);

7. линкозамиды (линкомицин, клиндамицин и др.);

8. левомицетин;

9. фузидиевая кислота;

10. фузафунжин;

11. ристомицин.

Классификация антибиотиков по спектру противомикробного 1. Действующие преимущественно на грамположительные микроорганизмы: природные пенициллины, макролиды, линкомицин, фузидин 2. Действующие преимущественно на грамотрицательные микроорганизмы: полимиксины 3. Широкоспекторные антибиотики: карбапенемы, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины и др.

4. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, 5. Противоопухолевые антибиотики: рубомицин, оливомицин Классификация антибиотиков по механизму действия 1. Препараты, угнетающие синтез клеточной стенки: пенициллины, цефалоспорины, вид действия – бактерицидный.

2. Препараты, повышающие проницаемость цитоплазматической мембраны – полимиксины, вид действия – бактерицидный.

3. Препараты, угнетающие синтез ДНК – рифампицин, вид действия – бактерицидный.

4. Препараты, нарушающие синтез белка – с бактериостатическим действием (макролиды, левомицетин, тетрациклины) и противотуберкулезные антибиотики).

содержат четырехчленное кольцо, которое определяет их антибактериальную активность, а также является общей антигенной детерминантой, обуславливающей наличие перекрестной аллергии внутри этой группы антибиотиков.

Существуют следующие группы пенициллинов:

I. Биосинтетические II. Полусинтетические 1) изооксазолпенициллины 2) аминопенициллины 3) карбоксипенициллины 4) уреидопенициллины Механизм действия: связываясь с пенициллиносвязывающими белками, нарушают синтез пептидогликана микробной стенки, что приводит к гибели микроорганизмов.

Вид фармакологического действия: бактерицидный.

Биосинтетические пенициллины: бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли), пенициллин прокаина (бензилпенициллина новокаиновая соль), бензатина бензилпенициллин (бициллин – 1), бензатина бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина (бициллин – 5), феноксиметилпенициллин.

Синтезируются плесневыми грибами.

Спектр противомикробного действия: кокки (стрептококки А, В,С, пневмококки, стафилококки, не синтезирующие пенициллиназу;

менингококки, гонококки, энтерококки), коринебактерии, листерии, эризипелотрикс, палочка сибирской язвы, клострии - возбудители газовой гангрены и столбняка, актиномицеты, пептострептококки, спирохеты.

Устойчивость развивается быстро, в основном в связи с выработкой лактамаз и наличием дополнительного пенициллиносвязывающего белка.

Встречается преимущественно у стафилококков (60-90%) и гонококков.

Фармакокинетика:

Разрушаются в кислой среде желудка. Бензилпенициллина натриевая соль вводится в/м, в/в, в полости, калиевая соль - преимущественно в/м.

Соли бензилпенициллина хорошо проникают в различные ткани, за исключением головного мозга, тканей глаза, серозных и синовиальных оболочек. Действующая концентрация в плазме крови создается через мин, но сохраняется недолго (3-4 часа). В эксперименте было выявлено, что для достижения эффекта при применении -лактамных антибиотиков, минимальная подавляющая концентрация препаратов в плазме крови должна поддерживаться не менее половины интервала между введениями.

Пенициллины биотрансформируются в печени (30-50%), выводятся почками в активной форме (50-70%) и в виде метаболитов, а также с желчью. Так как калиевая соль бензилпенициллина содержит много калия, ее не рекомендуется применять у больных с почечной недостаточностью.

Кратность введения препаратов составляет 6-8 раз в сутки.

Пролонгированные пенициллины Бензилпенициллина новокаиновая соль (бензилпенициллин прокаин), бициллин - 1 (бензатин бензилпенициллин) и бициллин – (бензилпенициллин прокаин + бензатин бензилпенициллин) вводятся только в/м. Действующая концентрация при применении новокаиновой соли создается через 30-40 мин, поддерживается 18-24 ч (вводят препарат 2 – раза в сутки), бициллин-1 вводят 1 раз в неделю, бициллин-5 – 1 раз в 2- недели. Пролонгированные пенициллины, к сожалению, не создают высокой концентрации в очаге воспаления и применяются, преимущественно, для долечивания сифилиса (кроме нейросифилиса) и профилактики ревматизма, рожи, скарлатины.

Феноксиметилпенициллин кислотоустойчив, назначается внутрь, эффект развивается не сразу, т.к. 80% препарата связывается с белками плазмы крови. По сравнению с солями бензилпенициллина феноксиметилпенициллин создает меньшую концентрацию в крови, поэтому менее эффективен. Применяется, преимущественно, при инфекциях легкой и средней степени тяжести, круглогодичной профилактики ревматизма.

Биосинтетические пенициллины являются выбором в лечении инфекций, вызванных чувствительными к ним возбудителями, лабораторно подтвержденных или отличающихся характерной клинической картиной.

Изоксазолпенициллины: оксациллин, диклоксациллин, нафциллин.

Спектр действия изоксазолпенициллинов примерно соответствует таковому биосинтетических пенициллинов с одним важным отличием:

изоксазолпенициллины активны и в отношении стафилококков, вырабатывающих -лактамазу (фермент, продуцируемый многими микроорганизмами и способный разрушать -лактамное кольцо антибиотиков). В отношении других микроорганизмов менее активны, поэтому применение их при данных заболеваниях не имеет практического значения. Не эффективны в отношении метициллинорезистентных стафилококков (штаммы S. aureus резистентные к метициллину), другим лактамным антибиотикам, а также часто и к макролидам, тетрациклинам, аминогликозидам и др., из-за наличия в их геноме гена резистентности, обуславливающего изменение пенициллиносвязывающих белков).

Вводят парентерально (в/в, в/м), внутрь за 1-1,5 ч до еды или через 2- часа после еды, 90% препарата связывается с белками плазмы крови, через гематоэнцефалический барьер не проникают (за исключением нафциллина).

Оксациллин биотрансформируется в печени (45%). Выделяются с желчью и мочой.

Назначают при стафилококковой инфекции или подозрении на нее. В отношении других микроорганизмов, входящих в спектр действия, изоксазолпенициллины менее активны, чем биосинтетические пенициллины.

Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин, бакампициллин, пивампициллин – широкоспекторные антибиотики. Активны в отношении микроорганизмов, чувствительных к биосинтетическим пенициллинам, а также у них появляется активность в отношении сальмонелл, шигелл, эшерихий (устойчивы по данным многоцентрового исследования 33,3%), гемофильной палочки, некоторых штаммов протея, геликобактер пилори.

Аминопенициллины разрушаются пенициллиназой.

Принимают аминопенициллины внутрь (ампициллин за 1-1,5 ч до еды, амоксициллин – независимо от приема пищи). Они меньше, чем бензилпенициллины, связываются с белками крови, лучше проникают во многие ткани, в том числе через гематоэнцефалический барьер. Практически не метаболизируются, выводятся почками. Кратность приема составляет 2- раза в сутки.

Амоксициллин назначается при легких и неосложненных инфекциях почек и мочевыделительной системы (цистит, простатит, пиелонефрит), дыхательной системы (синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), менингите, входит в схемы эрадикационной терапии Н. pylori. При дизентерии, сальмонеллезе препаратом выбора является ампициллин.

Существует комбинированный препарат ампиокс (оксациллин + ампициллин), который, в отличие от ампициллина, обладает пенициллиназоустойчивостью, применяется в/м, внутрь. Ампиокс хорошо всасывается в ЖКТ, выделяется препарат почками, кратность приема составляет 4-6 раз в сутки.

Карбоксипенициллины (карбенициллин, кариндациллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин) – антисинегнойные пенициллины.

Спектр действия сходен с таковым других пенициллинов, но активность карбоксипенициллинов в отношении грамположительных микроорганизмов ниже, а у уреидопенициллинов приближается к природным. Отличие состоит в том, что они активны в отношении многих представителей семейства Enterobacteriaceae (кроме P. vulgaris, Klebsiella spp., C. diversus) и синегнойной палочки (в настоящее время многие штаммы устойчивы). Разрушаются -лактамазами.

Карбоксипенициллины принимают: кислотоустойчивые препараты внутрь (карбенициллин инданил натрий, карфециллин), остальные парентерально (карбенициллин, тикарциллин). Данные препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, практически не метаболизируются, выводятся почками. Назначаются 3-4 раза в сутки.

Уреидопенициллины вводят только парентерально (в/м, в/в), они мало связываются с белками крови, метаболизируются в печени (30%), выделяются с мочой и желчью (в желчи создаются наиболее высокие концентрации), кратность приема составляет 3 раза в сутки.

К уреидопенициллинам, карбоксипенициллинам быстро развивается вторичная резистентность, что ограничивает их самостоятельное клиническое применение. Препараты применяются при тяжелых инфекциях мочевыделительной системы, брюшной полости и малого таза, желчевыводящих путей, вызванных синегнойной палочкой, как правило, в комбинации с другими антисинегнойными антибиотиками (аминогликозиды II-III поколения, фторхинолоны). При применении карбенициллина в организм поступает большое количество натрия, что ограничивает его использование у больных с сердечной недостаточностью и тяжелой артериальной гипертензией.

Препараты, комбинированные с ингибиторами -лактамаз Уназин (ампициллин + сульбактам), амоксициллин+клавуланат (аугментин, амоксиклав), тикарциллин+клавуланат (тиментин), пиперациллин+тазобактам (тазоцин).

Ингибиторы -лактамаз (сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам) обладают слабой противомикробной активностью, но способны необратимо инактивировать широкий спектр -лактамаз. В результате микроорганизмы, продуцирующие этот фермент и резистентные к некоторым антибиотикам, становятся чувствительными к их комбинациям с ингибиторами Ингибиторозащищенные пенициллины не эффективны в отношении микроорганизмов, устойчивость которых не связана с продукцией лактамаз, а также некоторых бактерий, вырабатывающих -лактамазы класса С.

препараты высокоэффективны при лечении тяжелых госпитальных инфекций, хронических заболеваний, вызванных полирезистентной и смешанной флорой, особенно на фоне снижения иммунитета (госпитальная пневмония, эмпиема плевры, гнойная инфекция малого таза, сепсис и др.).

Побочные эффекты пенициллинов 1. Аллергические реакции разной степени выраженности (от крапивницы до анафилактического шока), аллергия является перекрестной ко всем пенициллинам;

2. Дисбактериоз (чаще кандидоз полости рта и вагинальный кандидоз, ингибиторозащищенных пенициллинов), поэтому рекомендуют сочетать пенициллины с противогрибковыми средствами – нистатином, леворином и др.;

3. Нейротоксическое действие, проявляющееся рвотой, повышением сухожильных рефлексов, судорогами. Это действие является результатом антагонизма пенициллинов с -аминомасляной 4. Раздражающее действие на месте введения препаратов (глоссит, стоматит, флебиты);

5. Нефротоксическое действие (интерстициальный нефрит - очень 6. Электролитные нарушения - гиперкалиемия (чаще при применении больших доз калиевой соли бензилпенициллина на фоне почечной недостаточности) и гипернатриемия (при использовании больших доз натриевой соли бензилпенициллина, карбокси- и уреидопенициллинов).

В целом биосинтетические пенициллины являются самыми нетоксичными антибиотиками.

Лекарственные взаимодействия 1. Из-за физико-химической несовместимости пенициллины нельзя смешивать в одном шприце с аминогликозидами.

2. При применении калиевой соли бензилпенициллина с препаратами калийсберегающими диуретиками возрастает опасность гиперкалиемии.

3. Из-за риска развития кровоточивости антисинегнойные пенициллины не назначают с тромболитиками, требуется осторожность при совместном назначении их с антикоагулянтами и антиагрегантами.

4. Сочетанное назначение с сульфаниламидами приводит к снижению их эффективности.

5. Пенициллины замедляют выведение метотрексата (снижают его канальцевую секрецию) и снижают эффект пероральных контрацептивов (нарушают их энтерогепатическую циркуляцию).

6. Холестирамин снижает всасывание пенициллинов за счет адсорбции их на своей поверхности.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Бензилпенициллин Флак. по 250 тыс, 500 тыс, В\м, п/к, местно (в Среднетяжелые (калиевая и 1 млн, 1,5 млн, 5 млн, 10 аэрозоле, каплях), инфекции- 1- натриевая соль) млн ЕД порошка натриевая соль еще млн ЕД, тяжелыед/инъекций в/в, эндолюмбально 10-20 ЕД, в 4- Оксациллин Флак. по 0,25 г, 0,5 г Внутрь (за 1 ч. до 2-4 г в 4- В основе их структуры лежит 7-аминоцефалоспорановая кислота.

Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки во время митоза.

Вид фармакологического действия: бактерицидный.

В зависимости от спектра антимикробного действия и фармакокинетики различают 4 поколения цефалоспоринов.

Путь оПоколение – цефрадин можно вводить и парентерально.

Спектр противомикробного действия: цефалоспорины являются широкоспекторными антибиотиками.

От I к III поколению цефалоспоринов возрастает их эффективность в отношении грамотрицательных микроорганизмов и, наоборот, снижается - в отношении грамположительных.

Препараты I поколения активны в отношении грамположительных кокков (метициллиночувствительных стафилококков (не разрушаются стафилококковыми -лактамазами), стрептококков, пневмококков), грамотрицательных кокков и бактерий (менингококков, гонококков, клебсиелл, протея, эшерихий, палочки инфлюэнцы, моракселл). Но клиническую значимость имеет их активность только в отношении грамположительных кокков.

Препараты II поколения имеют несколько расширенный спектр действия. Он включает клебсиелл, цитробактер, серраций, морганелл. Кроме того, активность этих цефалоспоринов против грамотрицательных микроорганизмов приобретает клиническое значение. Цефуроксим более активен в отношении М.catarralis, Haemophilus spp. и гонококков.

Наиболее часто использующиеся цефалоспорины III поколения цефотаксим и цефтриаксон высокоактивны в отношении стрептококков, S.

aureus, менингококков, гонококков, палочки инфлюэнцы, моракселл и энтеробактерий (за исключением тех, которые являются продуцентами лактамаз расширенного спектра и хромосомных -лактамаз класса С). К ним метициллинрезистентные стафилококки, L. monocytogenus, B. antracis и B.

cereus. Цефтазидим и цефоперазон, кроме того, активны в отношении синегнойной палочки, но менее эффективны при стрептококковых инфекциях. К цефиксиму и цефтибутену малочувствительны стафилококки, энтеробактерии, C. freundii, P. stuartii, P. rettgeri, серрации, морганеллы.

Существует комбинированный препарат с ингибиторами -лактамаз – цефоперазон/сульбактам, высокоактивный в отношении анаэробов, устойчивый к -лактамазам широкого и расширенного действия.

грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов и обладают наиболее широким спектром действия, в который входят также мультирезистентные микроорганизмы, псевдомонады, серрации, клостридии, бактероиды.

На синегнойную палочку I и II поколения не действуют; из III поколения эффективны цефтазидим, цефоперазон. Большинство препаратов IV поколения активны в отношении синегнойной палочки.

От I к IV поколению возрастает устойчивость к действию -лактамаз (препараты I поколения – устойчивы только к стафилококковым лактамазам, II–III– не разрушаются -лактамазами широкого спектра, но чувствительны к -лактамазам расширенного спектра, IV – устойчивы к лактамазам расширенного спектра и относительно устойчивы к хромосомным -лактамазам класса С).

Фармакокинетика: биоусвояемость цефалоспоринов колеблется от до 90%, через гематоэнцефалический барьер лучше проникают представители III поколения и цефепим. Выделяются цефалоспорины в основном почками в активном виде и создают действующую концентрацию в моче. Внутрь принимают независимо от приема пищи (цефуроксим аксетил – во время еды). Кратность приема препаратов I поколения – 6 раз, II -го – раза, III -го – 1-2 раза, IV -го – 2-3 раза в сутки.

Побочные эффекты:

1. Аллергические реакции, в том числе перекрестная аллергия с пенициллинами;

2. Местное раздражающее действие: диспепсические явления, флебиты, инфильтраты;

3. Дисбактериоз (кандидоз полости рта и влагалища);

4. Коагулопатия (при применении цефоперазона нарушается синтез витамина К-зависимых факторов свертывания);

5. Нейротоксичность (из-за антагонизма с -аминомасляной кислотой, чаще у больных с почечной недостаточностью, проявляется 6. Нефротоксичность (характерна только для цефалоспоринов I поколения цефалоридина и цефалотина).

Наиболее токсичными являются цефалоспорины I поколения.

Показания к применению грамотрицательными микроорганизмами. Кроме того, их применяют при инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами, - в случае неэффективности или непереносимости пенициллинов:

1. Инфекционные заболевания дыхательных путей (пневмонии, плевриты, абсцессы легких);

2. Бактериальный менингит (препараты выбора цефалоспорины III поколения, т.к. лучше проникают через гематоэнцефалический барьер);

3. Сепсис (препараты III и IV поколения);

4. Инфекционные заболевания кожи, мягких тканей, костей, суставов;

5. Инфекции мочевыделительной системы;

6. Тяжелые госпитальные инфекции на фоне иммунодефицитов, вызванные полирезистентной флорой (препараты выбора – цефалоспорины IV поколения и цефоперазон/сульбактам).

7. Острая гонорея (цефотаксим, цефтриаксон);

8. Генерализованный сальмонеллез (цефотаксим, цефтриаксон).

Лекарственные взаимодействия 1. При применении цефалоспоринов с аминогликозидами и петлевыми диуретиками возрастает риск нефротоксичности.

2. При употреблении алкоголя во время лечения цефоперазоном возможна тетурамоподобная реакция.

3. Совместное назначение цефоперазона с антиагрегантами и антикоагулянтами может привести к развитию кровотечений. Применение его с тромболитиками не рекомендуется.

4. Всасывание цефалоспоринов уменьшается при их приеме с антацидами.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Цефалексин Капс. по 0,25 и 0,5 г; табл. по Внутрь 0,5-1 г через 6 ч Цефазолин Флак. по 0,125 г, 0,25 г, В/м и в/в 2,0-6,0 г/сут в 2- Цефуроксим Табл. по 0,125 г, 0,25 г, 0,5 г; Внутрь (во 0,25-0,5 г аксетил флак. с гран. д/сусп по 0,125 г/5 время еды) каждые 12 ч Цефуроксим Флак. по 0,25 г, 0,75 г, 1,5 В/м и в/в 2,25-4,5 г/сут в Цефиксим Капс. 0,1г, 0,2г,0,4г; сусп. 0,1 Внутрь 0,4 г/сут в 1- Цефоперазон/ Флак. по 2,0 г порошка В/м и в/в 4,0-8,0 г/сут в Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки в момент митоза. Они лучше других - лактамных антибиотиков способны проникать в микробную клетку, а также подавлять синтез и высвобождение эндотоксинов грамотрицательными микроорганизмами. Оказывают выраженный постантибиотический эффект (прекращение размножения микроорганизмов после ограниченного применения антибиотиков).

Вид фармакологического действия - бактерицидный.

Существует 2 поколения карбапенемов:

I поколение – имипенем (разрушается почечной дегидропептидазой I с образованием нефротоксичных продуктов), имипинем/циластатин (тиенам), примаксин (содержат циластатин, ингибирующий почечную дегидропентидазу I).

II поколение – меропенем – не разрушается почечной дегидропептидазой I.

Спектр противомикробного действия: самый широкий среди противоинфекционных средств. Он включает грамположительные и грамотрицательные аэробы (стрептококки, стафилококки (кроме метициллинрезистентных), гонококки, менингококки, кишечную палочку, клебсиеллы, протеи, энтеробактер, цитробактер, ацинетобактер, морганеллу, синегнойную палочку) и анаэробы (кроме B. fragilis, C. difficile). В отношении грамположительной флоры более активен имипенем/циластин, грамотрицательной – меропенем. Все препараты малоактивны в отношении палочки инфлюэнцы, протея, серрации, B. cepacia. Исключением из спектра являются хламидии, микоплазмы, коринебактерии, микобактерии туберкулеза, грибки и некоторые другие. Карбапенемы высокоустойчивы к действию -лактамаз, но стимулируют их выработку к другим -лактамным антибиотикам. Вторичная резистентность развивается медленно, кроме синегнойной палочки.

Фармакокинетика: применяют парентерально (в/в (имипенем, меропенем), в/м и в/в (тиенам)). Мало связываются с белками плазмы крови, вследствие чего создается высокая концентрация препаратов в тканях.

Кратность введения: при в/в введении – 4 раза в сутки, при в/м – 2 раза в сутки. Выводятся карбапенемы почками в неизменном виде.

Карбапенемы являются малотоксичными антибиотиками, однако при их применении возможны следующие побочные эффекты:

1. Аллергические реакции, в том числе перекрестные с пенициллинами;

2. Местное раздражающее действие;

3. Дисбактериоз;

4. Нефротоксичность (имипенем);

5. Нейротоксичность (имипенем), проявляющаяся головокружением, тремором, судорогами.

Показания к применению: являются препаратами резерва, применяются при тяжелых инфекционных заболеваниях, вызванных полирезистентными энтеробактериями, смешанной анаэробной флорой:

1. Хирургические инфекции;

2. Осложненные инфекции мочеполовой системы;

3. Осложненные инфекции кожи, мышц;

4. Осложненные инфекции суставов и костей (только имипенем);

5. Осложненные инфекции дыхательных путей;

6. Тяжелые инфекционные заболевания новорожденных;

8. Менингит (только меропенем);

9. Инфекционные заболевания в условиях иммунодефицита;

10. Эндокардит (имипенем).

Лекарственные взаимодействия Являются антагонистами с другими -лактамными антибиотиками, поэтому сочетать их нецелесообразно. Нельзя смешивать в одном шприце с другими препаратами.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Механизм действия: нарушает синтез клеточной стенки во время деления.

Вид фармакологического действия: бактерицидный.

Спектр противомикробного действия: грамотрицательные аэробы семейства Enterobacteriaceae: шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, протей, энтеробактер, серрация, цитробактер, провиденция, морганелла, а также синегнойная палочка, нейссерии, и др. Не эффективен при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, анаэробами, ацинетобактером, S.

maltophilia, B. cepacia.

Не разрушается -лактамазами грамотрицательных аэробов, чувствителен к -лактамазам стафилококков, бактероидов и -лактамазам расширенного спектра.

Фармакокинетика: применяется в/м и в/в, хорошо проникает в ткани, через гематоэнцефалический барьер только в условиях воспаления.

Незначительно метаболизируется в печени, выводится почками, преимущественно в неизменном виде (60-75%). Кратность введения составляет 3-4 раза в сутки.

Побочные эффекты 1. Аллергические реакции (реже, чем при применении других лактамных антибиотиков);

2. Местное раздражающее действие;

3. Дисбактериоз;

4. Гепатотоксическое действие (повышение уровня ферментов, 5. Нейротоксичность (головная боль, головокружение, бессонница) Показания к применению. Назначают при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов при следующих патологических состояниях:

2. Перитонит и интраабдоминальная инфекция;

3. Инфекции мочевыводящей системы;

4. Инфекции нижних дыхательных путей;

5. Гнойно-воспалительные заболевания кожи, мягких тканей, костей, Лекарственные взаимодействия Антагонистирует с карбапенемами. Нельзя смешивать в одном шприце с другими препаратами.

Средняя суточная доза, путь введения и форма выпуска В некоторых ситуациях избежать назначения – лактамных антибиотиков просто невозможно: инфекции, вызванные стафилококками или синегнойной палочкой (сепсис, остеомиелит), бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериальный эндокардит, сифилис. При этом, в случае доказанной аллергии на эту группу антибиотиков, для снижения риска развития анафилактических реакций, может быть проведена оральная или парентеральная десенсибилизация к – лактамам.

Механизм действия: нарушают синтез белка на уровне и-РНК. На грамположительные кокки оказывают постантибиотический эффект. Также у них имеется иммуномодулирующий и умеренный противовоспалительный эффект.

Вид фармакологического действия: бактериостатический, но на особенно чувствительные микроорганизмы, в высоких концентрациях оказывают бактерицидное действие, а именно на грамположительные кокки (пневмококки, -гемолитический стрептококк группы А), коринебактерии, возбудитель, коклюша, хламидии, микоплазмы.

Существует 3 поколения макролидов:

I – олеандомицин, эритромицин;

II – рокситромицин (рулид), спирамицин, мидекамицин (макропен), кларитромицин;

III – азитромицин (сумамед) – по химической структуре является азалидом.

Спектр противомикробного действия: являются широкоспекторными антибиотиками. Действуют на грамположительные кокки и палочки (стрепто-, стафилококки (кроме метициллинрезистентных), коринебактерии и др.), хламидии, микоплазмы, спирохеты, гемофильную палочку, возбудителя коклюша, моракселлы, легионеллы, листерии, спирохеты, уреаплазмы, анаэробы. В спектре II и III поколения кроме этого – палочка инфлюэнцы, геликобактер пилори, токсоплазмы, микобактерии, а спирамицин, рокситромицин и азитромицин эффективны также в отношении некоторых простейших (трипаносомы, криптоспоридии).

Исключением из спектра являются энтеробактерии, псевдомонады, ацинетобактер.

К макролидам быстро развивается вторичная, часто перекрестная, резистентность, поэтому курс лечения ими составляет не более 7-10 дней.

Фармакокинетика: применяются внутрь (рекомендуется запивать щелочными растворами), в/в (спирамицин, эритромицина фосфат) и местно (в виде мази). Макролиды на 60-70% связываются с белками крови. Хорошо проникают в ткани (относят к тканевым антибиотикам, т.к. концентрация их в тканях больше, чем в сыворотке), способны накапливаться внутриклеточно, в том числе и в фагоцитах, что способствует завершению фагоцитоза и делает их препаратами выбора при внутриклеточных инфекциях, например хламидийных, микоплазменных и др. Макролиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, 20-25% препаратов проходит через плаценту. Метаболизируются в печени, выводятся с желчью (для II и III поколения характерна энтерогепатическая циркуляция), небольшое количество - с мочой (5-10%), грудным молоком. Препараты I поколения являются ингибиторами микросомальных ферментов печени.

Кратность введения макролидов I поколения – 4 раза в день, II поколения – 2-3 раза в день, III поколения – 1 раз в день.

Побочные эффекты. Макролиды являются одними из самых малотоксичных антибиотиков, могут вызывать следующие побочные эффекты:

1. Диспепсические явления.

2. Холестатический гепатит (чаще эритромицин, кларитромицин).

3. Местное раздражающее действие.

4. Аллергические реакции (редко).

5. Нейротоксическое действие (головная боль, головокружение).

6. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ (редко).

Показания к применению. Являются препаратами выбора при внутриклеточных инфекциях, а также стафилококковых и пневмококковых инфекциях у больных с аллергией на пенициллины. Применяются при:

1. Инфекциях дыхательных путей: пневмониях, в том числе и атипичных (хламидийных, микоплазменных), бронхит, синусит.

2. Стрептококковых инфекциях (скарлатине, роже, тонзиллите и др.).

5. Венерических заболеваниях и инфекциях, передающихся половым путем (сифилис, хламидиоз, венерическая лимфогранулема, мягкий шанкр).

6. Инфекциях мягких тканей и кожи.

7. Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кларитромицин входит в схемы эрадикационной терапии H. pylori).

9. Токсоплазмозе (спирамицин).

10. Криптоспоридиоз (спирамицин, азитромицин).

11. Тяжелые формы акне (эритромицин, азитромицин).

12. Для профилактики менингита у носителей менингококка (спирамицин), коклюша у контактировавших с больными (эритромицин), эндокардита в стоматологии (кларитромицин, азитромицин), а также для круглогодичной профилактики ревматизма при непереносимости пенициллинов (эритромицин).

Лекарственные взаимодействия 1. Антациды снижают всасывание макролидов.

2. Из-за конкуренции с линкозамидами не рекомендуется их совместное использование.

3. Рифампицин снижает концентрацию макролидов в кровеносном русле, усиливая их метаболизм.

4. Снижают инактивацию дигоксина кишечной микрофлорой.

5. Снижают метаболизм в печени и повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, препаратов спорыньи, дизопирамида, циклоспорина.

6. Из-за удлинения интервала Q-T нежелательно назначение с терфенадином, астемизолом, цизапридом.

7. Эритромицин повышает концентрацию алкоголя в кровеносном русле, усиливая его всасывание в ЖКТ (особенно при в/в введении).

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Эритромицин Таб. по 0,1 г, 0,2 г, 0,25 и Внутрь (за 1 час Внутрь -0,25г; флак. с гран. д/сусп до еды), в/в, 0,5 г через 6 ч, Кларитромицин Таб. по 0,25 и 0,5 г; табл. Внутрь Внутрь -0,25медл. высв. 0,5 г; флак. (независимо от 0,5 г через Рокситромицин Таб. по 0,05 и 0,1 г, 0,15 г, Внутрь (за 1 час 0,3 г/сут в 1- Азитромицин Капс. 0,25 г; таб. по 0,125 Внутрь (за 1 час 0,5 г/сут 3 дня или Механизм действия: обратимо нарушают синтез белка на уровне и-РНК.

Вид фармакологического действия: бактериостатический.

Различают: биосинтетические (тетрациклин, окситетрациклин) и полусинтетические тетрациклины (доксициклин, метациклин, миноциклин).

Спектр противомикробного действия. Являются широкоспекторными антибиотиками. Наибольшей чувствительностью к ним обладают следующие кокки: пневмококки (кроме антибиотикорезистентных, устойчивы по данным многоцентрового исследования 27,1%), менингококки, M. catarrhalis; чувствительны также некоторые палочки:

палочка инфлюэнцы, H. ducreyi, листерии, иерсинии, кампилобактеры, бруцеллы, бартонеллы, вибрионы (в том числе холерный), возбудители чумы, туляремии, сибирской язвы, паховой гранулемы. Кроме того, тетрациклины действуют на спирохеты, лептоспиры, риккетсии, боррелии, внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы), актиномицеты;

некоторые анаэробы (клостридии (кроме C. difficile), фузобактерии, P. acnes.

К тетрациклинам устойчивы 50% штаммов S. pyogenus, более 70% внутрибольничных штаммов стафилококков, энтерококки, большинство гонококков, многие штаммы сальмонелл, кишечной палочки, клебсиелл, шигелл, энтеробактера, бактероидов.

Фармакокинетика: назначаются внутрь (всасывание препаратов нарушается в присутствии ионов металлов и молока, т.к. при этом образуются труднорастворимые хелаты, поэтому принимаются за 1 час до или через 2 часа после еды, лучше стоя, запивая полным стаканом воды для предупреждения повреждения пищевода), в/м (тетрациклин), в/в (доксициклин) и местно (в мазях). Тетрациклины связываются с белками крови, хорошо проникают в ткани, клетки и накапливаются в них (препараты выбора при внутриклеточных инфекциях), хуже проходят через гематоэнцефалический барьер. Выделяются с грудным молоком, хорошо проходят через плаценту. Тетрациклин, окситетрациклин, метациклин выводятся в неизменном виде почками (50%) и печенью (50%) в неизменном и измененном виде, 90% доксициклина и миноциклина выделяются с желчью. Кратность введения биосинтетических тетрациклинов составляет раза в сутки, полусинтетических – 1-2 раза в сутки.

Лучше других тетрациклинов всасывается в ЖКТ доксициклин, при этом биодоступность его не зависит от приема пищи. Он имеет больший период полувыведения, назначается 1 раз в сутки, а также обладает лучшей переносимостью.

Побочные эффекты 1. Дисбактериоз из-за угнетения нормальной микрофлоры ЖКТ и влагалища, суперинфекции: кандидоз (рекомендуется совместное применение с нистатином), реже колит, ассоциированный с C. difficile.

2. Нарушение развития костей и зубов. В связи с накоплением тетрациклинов в костной ткани может замедлиться линейный рост костей (у детей), зубах – возможно развитие синдрома «тетрациклиновых зубов», для которого характерно позднее прорезывание, желтое окрашивание и неправильная форма зубов. Поэтому их не назначают беременным женщинам и детям до 8-11 лет.

3. Антианаболическое действие – нарушают синтез белка (гипотрофия, снижение иммунитета, азотемия).

4. Гепатотоксичность (вплоть до развития жировой дистрофии печени, некроза).

5. Синдром Фанкони – полиурия, жажда, ацидоз, протеинурия.

Развивается при употреблении просроченных тетрациклинов, т.к. при этом образуются этангидросоединения, которые нарушают функцию почечных канальцев. В связи с этим, тетрациклины с истекшим сроком годности, применять нельзя.

6. Нейротоксичность (повышение внутричерепного давления, головная боль, головокружение).

7. Фотосенсибилизация (сыпь, дерматит), поэтому во время лечения этими препаратами не рекомендуется подвергаться воздействию прямых солнечных лучей.

8. Аллергические реакции (сыпь, крапивница, анафилактический шок).

9. Эрозии пищевода, эзофагит (при приеме капсул).

Показания к применению. Так как тетрациклины вызывают такие серьезные побочные эффекты, то в настоящее время они являются антибиотиками резерва и применяются только с учетом данных антибиотикограммы при нижеперечисленных инфекциях:

неспецифические уретриты, трахома и др.).

2. Внебольничная пневмония.

4. Лептоспироз.

5. Бруцеллез.

6. Туляремия.

7. Риккетсиозы (доксициклин или миноциклин).

8. Боррелиоз.

10. Иерсиниоз.

11. Сибирская язва.

12. Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (тетрациклин входит в схемы эрадикационной терапии H. pylori).

13. Гинекологические инфекции (сальпингоофорит, аднексит).

14. Реже при сифилисе, гонорее, актиномикозе.

15. Профилактика тропической малярии.

Противопоказания к применению 1. Беременность, лактация.

3. Тяжелая патология печени и почек.

Лекарственные взаимодействия 1. Антациды, холестирамин, препараты железа снижают всасывание тетрациклинов.

2. Барбитураты, карбамазепин, фенитоин снижают концентрацию доксициклина в крови, усиливая его метаболизм в печени.

3. Тетрациклины замедляют метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что может усилить их действие.

4. Тетрациклины могут снижать эффективность пероральных контрацептивов.

5. При сочетании с препаратами витамина А риск повышения внутричерепного давления возрастает.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Тетрациклин Доксициклин Табл. по 0,1 и 0,2 г; капс. по Внутрь, в/в 0,2 г/сут в 1-2 приема Механизм действия: необратимо угнетают синтез белка, нарушая считывание информации с и-РНК.

Вид фармакологического действия: бактерицидный В зависимости от спектра и возникновения вторичной резистентности выделяют 4 поколения аминогликозидов:

I поколение – стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин (используются редко) II поколение – гентамицин III поколение – тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин IV поколение – изепамицин.

Спектр противомикробного действия: являются широкоспекторными антибиотиками, активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (кишечной палочки, протея, энтеробактера, клебсиелл, серрация), ацинетобактера, стафилококка (кроме метициллинрезистентных), микобактерии туберкулеза (стрептомицин, канамицин, амикацин (более активен по отношению к M. avium)), энтерококков (стрептомицин, гентамицин), возбудителя туляремии (гентамицин, стрептомицин), возбудителя чумы, бруцеллеза (стрептомицин).

Аминогликозиды II-III поколения бактерицидно действуют на синегнойную палочку, а IV поколения - на морганеллы, листерий, цитробактера и нокардии.

К аминогликозидам устойчивы пневмококки, S. maltophilia, B. cepacia, бактероиды, клостридии, кроме того они не имеют клинического значения при терапии инфекций, вызванных шигеллами, сальмонеллами, гемофильной палочкой, легионеллами.

Вторичная резистентность развивается быстро. Связана с выработкой бактериями ферментов, разрушающих аминогликозиды. Вероятность развития вторичной резистентности уменьшается с ростом поколения. При неэффективности препаратов последних поколений препараты I и II поколения, как правило, не эффективны.

Фармакокинетика: применяют внутрь, в/м, в/в, местно (неомицин применяется только внутрь и местно из-за выраженной токсичности). В эксперименте на биологической модели было установлено, что в отличие от других путей введения, только внутривенное болюсное введение гентамицина способно создавать минимальную подавляющую концентрацию в бронхиальном секрете. Этот путь введения является предпочтительным при лечении нозокомиальной пневмонии. Плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, на 10-30% связываются с белками плазмы крови. Плохо проникают в ткани, за исключением внутреннего уха, почек, плаценты, не метаболизируются и в неизменном виде выделяются почками, создавая в них высокие концентрации. Курс лечения не более 5-7 дней. Повторный курс не ранее чем через 10-12 дней.

Существует два режима дозирования аминогликозидов:

1) традиционный – вводят 2-3 раза в сутки;

2) однократное введение всей суточной дозы.

постанабиотическому эффекту аминогликозидов, при этом снижается риск развития нефротоксичности, экономические затраты, при сохранении их клинической эффективности. Он не используется в терапии инфекционного эндокардита.

Побочные эффекты 1. Ото- и вестибулотоксичность (неомицин, мономицин, канамицин и др.): снижение слуха, шум в ушах, нарушение координации движений. В связи с этим лечение проводят под контролем аудиметрии (1 раз в неделю) и вестибулярных проб. При появлении вышеперечисленных симптомов препарат отменяют.

2. Нефротоксичность (гентамицин, канамицин, тобрамицин и др.).

Терапию проводят под контролем анализа мочи, уровня креатинина сыворотки крови и клубочковой фильтрации (1 раз в 3 дня). При снижении клубочковой фильтрации на 50% препарат отменяют.

3. Мышечно-расслабляющее действие, приводящее к слабости дыхательных мышц, а в отдельных случаях и параличу дыхания (особенно у новорожденных и больных миастенией). При развитии нервно-мышечного антихолинэстеразное средство.

4. Диспепсические расстройства.

5. Аллергические реакции (редко).

6. Дисбактериоз.

7. Полиневриты.

Показания к применению Эти препараты назначают только при тяжелых, осложненных воспалительных заболеваниях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, в основном при лечении нозокомиальных инфекций и инфекционного эндокардита. Не стоит назначать аминогликозиды при грамположительных инфекциях, так как пенициллины и цефалоспорины столь же эффективны, но менее токсичны.

1. Бактериальный эндокардит и бактериемия неясной этиологии.

2. Абсцесс брюшной полости, перитонит 3. Тяжелые нозокомиальные крупозные пневмонии (для лечения внебольничных пневмоний не применяются, т.к. они чаще всего пневмококкой этиологии).

4. Менингит (эндолюмбально).

5. Остеомиелит, септический артрит.

6. Осложненные инфекции мочевыделительной системы (паранефрит, уросепсис и др.) при неэффективности других антибиотиков.

7. Реже для санации кишечника перед операциями (неомицин или канамицин).

8. Инфекции органов малого таза.

9. Туберкулез (стрептомицин, канамицин).

10. Чума, туляремия, бруцеллез (стрептомицин).

11. Инфекции глаз (местно).

Противопоказания 1. заболевания почек;

2. заболевания слухового нерва.

Лекарственные взаимодействия 1. Нельзя применять с ото- и нефротоксичными препаратами, ввиду синергизма их побочных эффектов (фуросемидом, этакриновой кислотой, полимиксином В, амфотерицином В, ванкомицином и др.). Назначение этих препаратов рекомендуется не ранее, чем через 2 недели после отмены аминогликозидов.

2. Совместное применение его со средствами для наркоза, наркотическими анальгетиками, миорелаксантами увеличивает риск развития нервно-мышечного блока.

3. Нестероидные противовоспалительные средства, снижая почечный кровоток, могут увеличивать время выведения аминогликозидов.

4. Совместное использование с цефалоспоринами, пенициллинами повышает их эффективность в отношении некоторых грамотрицательных и грамположительных аэробов.

5. Из-за физико-химического взаимодействия нельзя смешивать в одном шприце с -лактамами, гепарином и левомицетином.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Канамицин Табл. по 0,125 г, 0,25 г; Внутрь, в/м, в/в, Гентамицин Флак. по 0,08 г пор. В/м, в/в, местно 3-5 мг/кг/сут в Тобрамицин Флак. по 0,02, 0,04, 0,05, В/м, в/в, местно 3-5 мг/кг/сут в Механизм действия: повреждение цитоплазматической мембраны микроорганизмов.

Вид фармакологического действия: бактерицидный.

Спектр противомикробного действия: грамотрицательные палочки (псевдомонады, клебсиеллы, энтеробактер, шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, гемофильная, синегнойная палочки и др.), менее чувствительны бактероиды (кроме B. fragilis) и фузобактерии.

Фармакокинетика: назначаются внутрь (сейчас уже не применяют) и местно (полимиксин М), в/м и в/в, а также эндолюмбально (полимиксин В).

Полимиксин В не создает высоких концентраций в кровеносном русле, плохо связывается с белками крови и проникает в ткани, выводится почками в неизменном виде (активны только в кислой среде). Полимиксин М не всасывается в кишечнике. Кратность введения составляет 3-4 раза в день.

Побочные эффекты 1. Нейротоксичность (парезы, нейропатии, нервно- мышечная блокада и др.). При развитии нервно-мышечного блока в/в вводят антихолинэстеразные средства и кальция хлорид.

2. Нефротоксичность вплоть до развития острого тубулярного некроза (контролируют общий анализ мочи и клиренс креатинина каждые 3 дня).

3. Местное раздражающее действие в месте введения (флебиты, диспепсия).

4. Тромбоцитопения.

5. Гипокалиемия, гипокальциемия.

6. Аллергические реакции.

Показания к применению Назначают только по жизненным показаниям, курс лечения - не более 5-7 дней.

Полимиксин В - обычно в качестве резерва для лечения следующих заболеваний:

1) инфекций, вызванных синегнойной палочкой;

2) тяжелых госпитальных инфекциях, вызванных полирезистентными микроорганизмами (кроме протея), 3) местно при инфекциях глаз и наружном отите (без повреждения барабанной перепонки);

Полимиксин М – местно для лечения раневых инфекций.

Противопоказания 1. нарушения функции почек;

2. миастения.

Лекарственные взаимодействия 1. Не рекомендуется сочетать с нефротоксичными препаратами (аминогликозиды, амфотерицин В и др.).

2. Совместное применение с миорелаксантами и анестетиками повышает риск развития нервно-мышечного блока.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Полимиксин В Флак. по 0,025 и 0,05 г Внутрь, в/м, в/в Внутрь- 0,1 г Полимиксин М Табл. по 0,5 г.(500000 Внутрь, местно Внутрь – 0,5 г 4- Механизм действия: нарушают синтез белка.

Вид фармакологического действия: бактериостатический, на особо чувствительные микроорганизмы в высоких концентрациях бактерицидный.

Спектр противомикробного действия: грамположительные кокки (стафилококки (кроме метициллинрезистентных), стрептококки, пневмококки), неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды, простейшие (клиндамицин активен в отношении пневмоцист, токсоплазм, P. falciparum).

Устойчивость, особенно у стафилококков, развивается достаточно быстро, является перекрестной к обоим препаратам, а иногда и к макролидам.

Фармакокинетика. Хорошо всасываются из просвета ЖКТ.

Применяются в/в, в/м и внутрь (линкомицин за 1 час до еды, клиндамицин независимо от приема пищи). Линкозамиды на 50% связываются белками плазмы крови, хорошо проникают в ткани (особенно в костную), а также мокроту и гной, грудное молоко, плохо - через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно с желчью и меньшая часть (10-30%) - с мочой. Кратность введения составляет 3-4 раза в день.

Побочные эффекты 1. Диспепсические явления, псевдомембранозный колит (одно из проявлений дисбактериоза, чаще возникает при применении клиндамицина).

2. Угнетение дыхания вследствие нервно-мышечного блока, расслабление скелетной мускулатуры и снижение артериального давления – при быстром в/в введении. Для устранения этих явлений применяются антихолинэстеразные средства и кальция хлорид.

3. Редко - аллергические реакции, гематотоксичность (нейтропения, тромбоцитопения, иногда агранулоцитоз).

Показания к применению. Линкозамиды применяются в основном для лечения инфекций, вызванных грамположительными кокками (являются антибиотиками резерва) и спорообразующими анаэробами.

1. Остеомиелит (хорошо проникают в костную ткань).

2. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (фарингит, пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры).

3. Интраабдоминальная инфекция и инфекции органов малого таза (перитонит, эндометрит, сальпингоофорит и др.).

4. Инфекции мягких тканей, суставов.

5. Тропическая малярия, токсоплазмоз (клиндамицин).

6. Тяжелые формы акне, бактериальный вагиноз (местно).

Лекарственные взаимодействия 1. Антагонистируют с левомицетином и макролидами.

2. При совместном использовании со средствами для наркоза, миорелаксантами, наркотическими анальгетиками повышается риск нервномышечного блока, угнетения и остановки дыхания.

3. Адсорбирующие противодиарейные средства снижают всасывание линкозамидов.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Линкомицин 0,5 г пор. д/инъекций, амп. по 1 до еды), в/м и 6-8ч, парентерально Клиндамицин Капс. по 0,075 г, 0,15 и 0,3 г; Внутрь, в/м, Внутрь - 0,15-0,6 г флак. по 80 мл гран. д/сиропа в/в (капельно), 4 раза /сут, паренпо 0,075 г/5 мл; амп. по 2, 4, 6 местно терально – 0,3-0,9 г Механизм действия: нарушает синтез белка.

Вид фармакологического действия: бактериостатический, в отношении пневмококка, B. fragilis, C. рerfringens – бактерицидный.

Спектр противомикробного действия: грамположительные метициллинрезистентные, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, клостридии и др.

Фармакокинетика: применяется линезолид внутрь (независимо от приема пищи) и в/в, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает в ткани, через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется данный препарат в печени, выводится почками в неактивном состоянии, применяется 2 раза в сутки.

Побочные эффекты 1. Головная боль.

2. Диспепсия.

3. Обратимая тромбоцитопения и анемия (необходим лабораторный контроль числа тромбоцитов и гемоглобина при длительности терапии более 2 недель).

4. Гепатотоксичность: повышение уровня печеночных ферментов.

Показания к применению Инфекции, вызванные грамположительными кокками, в том числе полирезистентными.

Лекарственные взаимодействия Усиливает прессорное действие катехоламинов, псевдоэфедрина, так как является ингибитором моноаминооксидазы.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Линезолид Р-р д/инф 2 мг/мл по 100, Внутрь, в/в Внутрь – 0,6 г 2 раза/сут, Механизм действия: нарушает синтез белка.

Вид фармакологического действия: бактериостатический, в высоких концентрациях обладает бактерицидной активностью в отношении менингококка, пневмококка, H. influenzae.

Спектр противомикробного действия. Является широкоспекторным антибиотиком. К нему чувствительны следующие кокки: пневмококки (кроме пенициллинорезистентных), менингококки; грамположительные и ампициллинорезистентные), эшерихии, сальмонеллы, коринебактерии, возбудители коклюша, бруцеллеза, чумы, сибирской язвы, риккетсии, спирохеты, актиномицеты. Хлорамфеникол оказывает выраженное действие на анаэробы (в том числе на B. fragilis).

К левомицетину устойчивы 30% штаммов стафилококков, 50-90% шигелл, 10% сальмонелл, часто резистентны и другие энтеробактерии, малочувствительны энтерококки.

Фармакокинетика: применяются препараты левомицетина в/в, внутрь, местно, реже в/м, п/к. Левомицетин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает в ткани, клетки, через гематоэнцефалический барьер, в грудное молоко, внутриглазную жидкость.

Метаболизируется данный препарат в печени, является ингибитором микросомальных ферментов, выводится почками в неактивном состоянии, применяется 4 раза в сутки.

Особенность: при приеме внутрь эффективнее, чем при парентеральном введении (парентерально вводится в виде неактивного сукцината и часть препарата экскретируется почками до его активации).

Побочные эффекты Для левомицетина характерна малая широта терапевтического действия и серьезные побочные эффекты, такие как:

1. Угнетение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

2. «Серый коллапс» новорожденных. Характеризуется рвотой, дыхательными расстройствами, коллапсом, гипотермией, ацидозом, летальностью до 40%. Возникает в результате накопления левомицетина в печени из-за незрелости ее ферментативного аппарата и токсического действия на миокард. При развитии вышеперечисленных симптомов показаны эксракорпоральные методы дезинтоксикации организма и обменное переливание крови.

3. Нейротоксичность (головная боль, психомоторные расстройства, невриты, при длительном применении – неврит зрительного нерва).

4. Реже – аллергические реакции, диспепсические явления, дисбактериоз, синдром Яриша-Герксгеймера (эндотоксический шок).

Показания к применению Так как левомицетин очень токсичный антибиотик, он является препаратом резерва, его не следует применять при легких инфекциях и с профилактической целью. Назначают при тяжелых формах сальмонеллезной инфекции, поражении ЦНС менингококковой или пневмококковой этиологии у больных с непереносимостью -лактамных антибиотиков, анаэробных инфекциях, риккетсиозах, а также при:

1. Иерсиниозе;

2. Бруцеллезе;

3. Туляремии;

4. Тяжелой дизентерие;

6. Хламидиозе;

7. Газовой гангрене;

8. Интраабдоминальной инфекции и инфекциях органов малого таза;

9. Инфекциях глаз.

Противопоказания 1. Период новорожденности;

2. Угнетение кроветворения.

Детям до 3-х лет назначают только по жизненным показаниям.

Лекарственные взаимодействия 1. Антагонистирует с эритромицином и линкозамидами.

2. Усиливает эффекты пероральных сахароснижающих средств, производных сульфонилмочевины, фенитоина, варфарина, за счет снижения их метаболизма в печени.

3. Рифампицин, барбитураты, фенитоин снижают концентрацию левомицетина в крови, в результате индукции микросомальных ферментов печени.

4. Снижает эффективность средств, стимулирующих гемопоэз (цианокобаламина, фолиевой кислоты, препаратов железа), кроме того, возможно взаимное увеличение риска гематологических осложнений при совместном применении хлорамфеникола с цитостатиками и циметидином.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Левомицетин Капс. по 0,1 г, 0,25 и 0,5 г; Внутрь, в/в, Внутрь, парентерально – Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки.

Вид фармакологического действия: бактерицидный, в отношении коагулазонегативных стафилококков, некоторых стрептококков, энтерококков - бактеристатический.

Спектр противомикробного действия: грамположительные микроорганизмы: стафилококки, в том числе метициллинрезистентные, пневмококки, включая антибиотикирезистеные, стрептококки, энтерококки, пептострептококки, листерии, коринебактерии, клостридии.

Резистентность к этим препаратам развивается очень медленно.

Фармакокинетика: применяются в/в капельно, а также внутрь. В ЖКТ гликопептиды не всасываются, хорошо проникают в ткани, хуже через гематоэнцефалический барьер (лучше в условиях воспаления). Не метаболизируются, выделяются почками в неизмененном виде. Кратность введения составляет 3-4 раз в день для ванкомицина и 1 раз в день для тейкопланина.

Побочные эффекты 1. Нефротоксичность (чаще при использовании ванкомицина).

2. Ототоксичность (снижение слуха, вестибулярные расстройства), чаще при применении ванкомицина.

3. Головокружение, головная боль.

4. Нейтропения, тромбоцитопения (редко).

5. Аллергические реакции.

6. Диспепсические явления.

7. Местное раздражающее действие.

8. При быстром в/в введении ванкомицина, из-за массивного высвобождения гистамина из тучных клеток при применении плохо очищенного препарата, может развиться гипотония, тахикардия, покраснение лица и верхней половины туловища (синдром «красного человека»).

Показания к применению Так как эти препараты довольно токсичны, они должны назначаться только при тяжелых инфекциях. Основным показанием к применению являются тяжелые инфекции, вызванные резистентными к другим антибиотикам стафилококками, и энтерококками, устойчивыми к ампициллину и аминогликозидам.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Тяжелые пневмонии.

5. Псевдомембранозный колит и стафилококковый энтероколит (ванкомицин внутрь).

6. Нозокомиальные инфекции (внутрибольничные): болезни инфицированных клапанов, катетеров, шунтов.

Лекарственные взаимодействия 1. Совместное применение с аминогликозидами, этакриновой кислотой увеличивает риск развития ототоксичности.

2. Риск нейротоксичных осложнений возрастает при применении с аминогликозидами, полимиксином В, циклоспорином, амфотерицином В, фуросемидом.

3. Гистаминовая реакция усиливается при совместном применении с местными анестетиками.

Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска Ванкомицин Флак. по 0,5 г, 1,0 г Внутрь, в/в В/в – 1,0 г 2 раза/сут или Механизм действия: нарушает синтез белка.

Вид фармакологического действия: бактериостатический.