«ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (5–6 октября 2011 г.) Под редакцией академика ...»

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

Российская академия медицинских наук

, отделение профилактической медицины

ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий

управления рисками здоровью населения»

Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю

ФГБОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ

ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ

НАСЕЛЕНИЯ

Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (5–6 октября 2011 г.) Под редакцией академика РАМН Г.Г. Онищенко, чл.-корр. РАМН Н.В. Зайцевой Пермь УДК 614. ББК 51. Г Г46 Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения: матер. 2-й Всероссийской науч.-практ. конф.

с междунар. участием / под общ. ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко, чл.-корр.

РАМН Н.В. Зайцевой. – Пермь: Книжный формат, 2011. – 575 с.

ISBN 978-5-91754-123- Материалы содержат научно-методические разработки, отечественный и международный опыт в решении задач анализа и прогноза санитарно-эпидемиологической ситуации, организации и ведения социально-гигиенического мониторинга, оценки и управления рисками для здоровья населения.

Освещены вопросы развития и внедрения в практику деятельности Роспотребнадзора методических подходов к количественной оценке риска, в том числе интегрального, для здоровья человека в условиях многосредового и мультифакторного воздействия среды обитания. Рассмотрены проблемы изучения причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье», влияния факторов риска на здоровье работающих, методы диагностики, коррекции и профилактики заболеваний. Представлены разработки в области современных методов анализа качества среды обитания, информационных технологий и программных средств, обеспечивающих повышение эффективности работы санитарной службы.

Изложены методические подходы к организации деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора на территориях в условиях бюджетирования, ориентированного на результат.

Материалы предназначены для санитарных врачей, экспертов и специалистов системы Роспотребнадзора, лиц, принимающих решения в сфере государственного и муниципального управления, преподавателей и студентов высших учебных заведений медицинского и биологического профилей, а также специалистов смежных отраслей науки, решающих задачи обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Редакционная коллегия:

акад. РАМН Г.Г. Онищенко, акад. РАМН Н.Ф. Измеров, чл.-корр. РАМН Н.В. Зайцева, д-р мед. наук И.В. Брагина, проф., д-р мед. наук С.В. Кузьмин, проф. д-р биол. наук И.В. Май, канд. мед. наук Т.Ю. Завистяева, А.С. Сбоев, Е.Н. Несевря © ФБУН «ФНЦ медико-профилактических ISBN 978-5-91754-123- технологий управления рисками здоровью населения»,

ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ КОНФЕРЕНЦИИ

Председатель Онищенко руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потреГеннадий Григорьевич бителей и благополучия человека, акад.РАМН, д-р мед. наук, проф.

Заместители председателя Брагина заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты Ирина Викторовна прав потребителей и благополучия человека, д-р мед. наук Ёлохов председатель комитета по государственной политике и местному самоуправЮрий Георгиевич лению Законодательного собрания Пермского края Зайцева директор ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических Нина Владимировна технологий управления рисками здоровью населения», чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф.

Измеров директор НИИ медицины труда РАМН, акад. РАМН, д-р мед. наук, проф.

Николай Федотович Сбоев Александр Сергеевич руководитель Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю Члены организационного комитета Алексеев зам. директора по организационно-методической работе ФБУН «ФедеральВадим Борисович ный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», д-р мед. наук Верещагин главный врач ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» РосАлександр Игоревич потребнадзора, канд. мед. наук Завистяева заместитель начальника Управления научного обеспечения санитарноТатьяна Юрьевна эпидемиологического благополучия населения и международной деятельности Роспотребнадзора, канд. мед. наук Кузьмин руководитель Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, Сергей Владимирович д-р мед. наук, проф.

Литвиненко декан биологического факультета ФГБОУ ВПО «Пермский государственНиколай Иванович ный национальный исследовательский университет», д-р биол. наук, проф.

Май заместитель директора по научной работе ФБУН «Федеральный научный Ирина Владиславовна центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», д-р биол. наук, проф.

Семенов главный врач ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае»

Вячеслав Иванович Фельдблюм декан медико-профилактического факультета Пермской государственной Ирина Викторовна медицинской академии, заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава, д-р мед. наук, проф.

Малютина заведующая кафедрой профессиональных болезней, промышленной эколоНаталья Николаевна гии и терапии с курсом профпатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава, главный профпатолог Министерства Технический секретариат конференции Звездин председатель совета молодых ученых ФБУН «Федеральный научный Василий Николаевич центр медико-профилактических технологий управления рисками Зырянов заведующий отделением научной, методической и патентной информации Вадим Владимирович ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Несевря редактор ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических Елена Николаевна технологий управления рисками здоровью населения»

к участникам II Всероссийской научно-практической «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения»

риска здоровью населения для решения задач органов и организаций Роспотребнадзора в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей, приобретает особую значимость в связи с реализацией Федерации до 2020 года, Концепции долгосрочной демографической политики до 2025 года.

Существенно возрастает роль совершенствования нормативно-методической и законодательной базы анализа рисков воздействия на здоровье населения различных по природе факторов риском и основ системы управления, существующих в Российской Федерации и за рубежом.

В ряде регионов нашей страны накоплен значительный опыт по оценке и управлению рисками. Активно разрабатываются методы оценки риска здоровью, связанного с воздействием физических факторов, прежде всего шума, биологических факторов, наноматериалов и пр.

Обоснованы и внедрены в практику инновационные разработки в области санитарно-гигиенического анализа, методов контроля качества среды обитания, медико-профилактических технологий снижения рисков нарушения здоровья. В рамках отдельных программ и проектов, в том числе международных, осуществляется оценка воздействия на здоровье комплекса социально-экономических факторов и образа жизни. Широко используется методология оценки профессионального риска. Разрабатываются подходы к оценке интегральных рисков.

Немаловажной составляющей конференции является конкурс работ молодых ученых и специалистов. Возможность прямого общения профессионалов высшей квалификации с теми, кто только начинает свой путь в науку, позволит молодым увидеть перспективы своего профессионального и научного роста, в полной мере понять задачи, поставленные перед Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Уверен, что в ходе работы конференции будет проведен объективный анализ положения дел в сфере анализа рисков и выработаны рекомендации по развитию методической и практической базы оценки и управлениями рисками здоровью населения Российской Федерации.

Желаю успехов участникам конференции, полезных встреч и плодотворной работы.

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … РАЗДЕЛ I.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО

АНАЛИЗА, ОЦЕНКИ И УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ

РИСКОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Э.И. Денисов1, Л.В. Прокопенко1, И.В. Степанян1, М.Ю. Челищева Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН, г. Москва;

2 АНО «Медико-санитарная часть администрации г. Магнитогорска», Президент Российской Федерации Д.А.Медведев на совещании по вопросам улучшения условий труда рабочих 6 апреля 2011 г. заявил, что это «одна из важнейших составляющих модернизации нашей экономики в целом… Считаю необходимым ускорить внедрение современной системы управления профессиональными рисками».

Для разработки такой системы с учётом требований доказательной медицины потребовалась разработка двух групп методов: а) гигиенических – прогнозирования вероятности нарушений здоровья от профессиональных факторов риска и б) клинических – каузации, т.е. качественно-количественной оценки степени связи с работой выявленных нарушений здоровья. Термин «нарушение здоровья» как обобщенный предложен Международной классификацией функционирования – МКФ [ВОЗ, 2001]; в медицине труда он включает профзаболевания и болезни, связанные с работой.

Для решения поставленных задач были разработаны:

– принципы доказательности в медицине труда [Денисов, Чесалин, 2006], – принципы прогнозирования вероятности нарушений здоровья от профессиональных факторов риска, – принципы управления профессиональными рисками для здоровья работников.

Эти разработки послужили научной основой прогнозирования и каузации, что важно для управления рисками, в том числе решения клинико-гигиенических и медико-правовых вопросов.

С учетом структуры профессиональной заболеваемости в России и оценок глобального груза болезней [ВОЗ, 2002] отобраны модели прогнозирования нарушений здоровья от шума, вибрации, микроклимата, АПФД, тяжести и напряГигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… женности труда, при этом использованы стандарты ИСО и модели отечественных и зарубежных авторов.

Принципиально важным направлением являются разработка научных подходов и практическая реализация в рамках мирового научного тренда – НБИКконвергенции (нано-, био-, инфо-, когно-технологии) – информационных и когнитивных технологий, объединяющих возможности компьютера и Интернета для повышения эффективности умственного труда.

На основе интеллектуальных нейронных систем разработаны когнотехнологии для оценки влияния вредных производственных факторов:

– бронхолегочной патологии у шахтеров-угольщиков от АПФД (апробировано на 92 пациентах, достоверность диагностики 62–93 %);

– специфических эффектов импульсного и постоянного шума – проанализированы потери слуха 240 и 262 рабочих-металлистов соответственно (данные [Панковой, Синевой, 2006]);

– врожденных пороков развития у детей, матери которых подвергались антропогенным нагрузкам – изучены показатели 792 и 885 чел. с благоприятным и неблагоприятным исходами (данные [Голованевой, 2011]).

Разработанные инфотехнологии реализованы в электронном интерактивном директории-справочнике «Оценка профессионального риска» под редакцией академика РАМН Н.Ф. Измерова и проф. Э.И. Денисова, разработка платформы и программ к.т.н. И.В.Степаняна. Он предназначен для прогнозирования нарушений здоровья от вредных факторов труда по данным аттестации рабочих мест и каузации нарушений по данным периодических медосмотров работников. На сегодня разработаны и внедрены 7 программ, позволяющих оценивать профессиональной патологии.

Справочник создан при участии МСЧ Магнитогорского металлургического комбината, где проводили его апробацию при оценке эффективности модернизации комбината. При отладке программ использованы данные аттестации 350 рабочих мест и материалы обследований 432 рабочих. Получены свидетельства о госрегистрации программ для ЭВМ № 2009616940 (11.09.2009 г.) и № 2011610345 (11.01.2011 г.).

Справочник предназначен для дистанционного информационного консультирования работодателей и работников, специалистов по медицине труда (гигиенистов и профпатологов), врачей МСЧ и ЛПУ, специалистов по охране труда организаций, специалистов Роспотребнадзора, Рострудинспекции, Фонда социального страхования РФ, органов исполнительной власти, преподавателей и студентов кафедр гигиены и охраны труда, техногенной безопасности и др.

Справочник даёт оценку профессионального риска в виде вероятности нарушений здоровья от действия факторов условий труда. Он содержит информацию о вредных факторах, группах риска, нарушениях здоровья, их вероятности или степени связи с работой, а также мерах профилактики. Включены справочные материалы по действующим нормативным правовым актам (ГОСТы, СанПиНы и др.) и документам ВОЗ, МОТ и Евросоюза.

Справочник может быть использован при анализе данных аттестации рабочих мест по условиям труда, а также периодических, дополнительных и угР а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … лубленных медицинских осмотров работников, экспертизе связи заболеваний с профессией, экспертизе страховых случаев, в учебном процессе.

Справочник интерактивен и позволяет в реальном масштабе времени вводить и изменять данные о работнике (пол, возраст, стаж), его условиях труда и оперативно в режиме онлайн получать результаты расчетов и оценок, а также рекомендации по мерам профилактики.

Справочник является директорием, построенным по файловой системе, где корневая папка содержит фактор или клинический исход с алгоритмом решения задачи, а вложенные папки содержат дополнительную и справочную информацию.

Справочник включает следующие программы, расположенные по адресу:

http: //neurocomp.ru/cgi-bin/opr/oipr/start.py и др.

1.1. Оценка индекса профессионального риска по данным аттестации рабочих мест в организации (ОИПР).

1.2. Статистическая оценка связи нарушений здоровья с работой (СОС).

2.2. Локальная вибрация (ЛВ).

2.3. Общая вибрация (ОВ).

3.3.

Работа стоя и варикозная болезнь нижних конечностей (ВРВ).

3.4. Оценка связи боли в спине с работой (БС).

Справочник будет пополняться новыми программами. Разработчики оставляют за собой право вносить в программы уточнения и дополнения.

Таким образом, междисциплинарный подход позволил решить теоретические и методические вопросы управления профессиональными рисками и реализовать их комплексом программных средств, создав инновационный инструмент внедрения достижений науки в практику.

Проведенные исследования и разработки показали важность прогнозирования и каузации в профилактике болезней работников, что отмечено в постановлении Бюро Отделения профилактической медицины РАМН 17 мая сего года по докладу авторов из НИИ МТ РАМН. Бюро рекомендовало НИИ МТ РАМН обратиться с просьбой в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации со следующими предложениями:

– внедрить международную терминологию руководства МОТ 1996 г. «Учет и уведомление при несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях» и определение профзаболевания через факторы риска для возможности управления профессиональными рисками;

– законодательно закрепить статус болезней, связанных с работой (рекомендация экспертов ВОЗ, 1987), введя их в Трудовой кодекс и приказы Минздравсоцразвития России;

– включить блок прогнозирования вероятности профзаболеваний и болезней, связанных с работой по данным аттестации рабочих мест, а также их сопоставления с фактической выявляемостью заболеваний по данным периодических медосмотров (поручив это службам Роспотребнадзора) в планируемый ГОСТ по управлению профессиональными рисками.

В современных социально-экономических условиях вопросы управления профессиональным риском целесообразно решать в рамках государственноГигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… частного партнерства при взаимодействии служб охраны труда организации и медицины труда в лице МСЧ [Шеметова, Челищева, 2010].

Перспективными проблемами являются профилактика болезней костномышечной системы, в том числе болей внизу спины, нарушений репродукции и новых болезней, связанных с работой, – психосоциальных (по данным ВОЗ, к 2020 г. депрессия станет ведущим фактором нетрудоспособности). При этом многообещающим является применение логических и математических моделей прогноза и оценки.

СИСТЕМА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий ФГБОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет», Следуя классическим подходам определения эффективности любых мероприятий (проектов), основой оценки является сопоставление затрат и предполагаемых эффектов.

Особенностью мероприятий, направленных на снижение риска для здоровья населения, является тот факт, что эффект от подобных мероприятий в первую очередь оценивается через натуральные показатели (показатели снижения заболеваемости, смертности и др.), что не всегда может быть оценено в стоимостном выражении напрямую, для последующего сопоставления с произведенными затратами. В таких условиях целесообразно оценивать стоимостной эквивалент не самого здоровья, а стоимость предотвращенного риска для здоровья1.

Экономическая оценка эффекта от мероприятий по снижению риска для здоровья населения предусматривает оценку эффектов от уменьшения / предотвращения случаев заболеваний, смертности с учетом влияния продолжительности периода трудоспособности на основные показатели и денежные потоки экономических субъектов:

а) изменение производимого продукта в экономике (валовой продукт на соответствующей территории);

б) изменение денежных потоков по бюджетам бюджетной системы РФ (через изменение налоговых поступлений). При рассмотрении бюджетного эффекта учитываются и налоги, включаемые в стоимость товаров и услуг;

в) изменение денежных потоков по внебюджетным фондам РФ (через поступления и отчисления во внебюджетные фонды).

На основе методики экономической оценки риска для здоровья населения, разработанной в ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками для здоровья населения» Роспотребнадзора (г. Пермь).

Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … Эффективность любых мероприятий, в том числе направленных на снижение риска для здоровья населения, характеризуются системой абсолютных и относительных показателей, отражающих соотношение затрат и результатов (эффектов) применительно к интересам его участников (в том числе по уровням бюджетной системы).

Абсолютные показатели эффективности.

В целях принятия решения о целесообразности реализации мероприятий по снижению риска для здоровья населения применяют показатели, характеризующие чистый эффект (разница между полученным эффектом и затраченными средствами):

1. Совокупный чистый эффект – показатель характеризует превышение суммарных денежных поступлений (экономии) над суммарными затратами. Для признания мероприятий по снижению риска экономически эффективными необходимо, чтобы совокупный чистый эффект проекта был положительным.

2. Совокупный чистый дисконтированный эффект – показатель характеризует превышение суммарных денежных поступлений (экономии) над суммарными затратами с учетом дисконтирования всех денежных потоков. Для признания мероприятий по снижению риска экономически эффективными необходимо, чтобы совокупный чистый эффект проекта был положительным. Для признания мероприятий по снижению риска экономически эффективными необходимо, чтобы совокупный чистый эффект проекта был положительным. Более эффективным считается проект (мероприятия) с большим значением этого показателя.

3. Бюджетный чистый эффект – показатель характеризует превышение бюджетных денежных поступлений (экономии) над суммарными затратами.

Предусмотрена возможность расчета бюджетного чистого эффекта как по всем уровням бюджетной системы в совокупности, так и по отдельности: для федерального, регионального и местного бюджетов. Для признания мероприятий по снижению риска экономически эффективными необходимо, чтобы совокупный чистый эффект проекта был положительным.

4. Бюджетный чистый дисконтированный эффект – показатель характеризует превышение бюджетных денежных поступлений (экономии) над суммарными затратами с учетом дисконтирования всех денежных потоков. Предусмотрена возможность расчета бюджетного чистого эффекта как по всем уровням бюджетной системы в совокупности, так и по отдельности: для федерального, регионального и местного бюджетов. Для признания мероприятий по снижению риска экономически эффективными необходимо, чтобы совокупный чистый эффект проекта был положительным. Более эффективным считается проект (мероприятия) с большим значением этого показателя.

Относительные показатели эффективности.

По аналогии с коммерческими проектами и с учетом особенностей мероприятий по снижению риска для здоровья населения различаются следующие относительные показатели эффективности мероприятий по снижению риска:

1. Совокупная эффективность – показатель демонстрирует совокупный экономический эффект на единицу затрат с учетом дисконтирования. Данный показатель дает ответ на вопрос: «Сколько принесет (всем участникам экономиГигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… ческого процесса) каждая единица затрат?» Более эффективным считается проект (мероприятия) с большим значением этого показателя. Минимальное значение этого показателя может быть задано участником осуществляющим затраты, как один из критериев оценки эффективности.

2. Бюджетная эффективность – показатель демонстрирует бюджетный экономический эффект на единицу затрат с учетом дисконтирования. Предусмотрена возможность расчета бюджетной эффективности как по всем уровням бюджетной системы в совокупности, так и отдельно для федерального, регионального и местного бюджетов. Данный показатель дает ответ на вопрос:

«Сколько принесет в бюджет каждая единица затрат?» Более эффективным считается проект (мероприятия) с большим значением этого показателя. Минимальное значение этого показателя может быть задано участником, осуществляющим затраты, как один из критериев оценки эффективности.

3. Срок условной окупаемости – срок условной окупаемости это продолжительность периода от начального момента до «момента, когда положительный эффект от мероприятий будет равен вложенным в мероприятия по снижению риска средствам с учетом дисконтирования. Показатель характеризует момент, когда появляется чистый эффект от мероприятий. Более эффективным считается проект (мероприятия) с меньшим сроком окупаемости при прочих равных условиях. Максимальный срок окупаемости может быть задан участником, осуществляющим затраты, как один из критериев оценки эффективности.

4. Внутренняя (предельная) норма совокупной эффективности – показатель представляет собой социальную ставку дисконтирования, при которой совокупный приток равен совокупному оттоку средств. Мероприятия по снижению риска могут считаться эффективными, внутренняя (предельная) норма совокупной эффективности больше ставки дисконтирования. Разница между внутренней (предельной) нормой совокупной эффективности и ставкой дисконтирования характеризует «запас прочности» (запас эффективности) мероприятий (проекта) по снижению риска для здоровья населения.

Данные показатели (за исключением внутренней нормы совокупной эффективности) так же, как и абсолютные, могут быть рассчитаны с учетом дисконтирования и без него. В целях недопущения существенного искажения результатов при оценке эффективности мероприятий по снижению риска для здоровья населения целесообразным является применение дисконтирования.

Учитывая, что стоимость денег для разных субъектов экономических отношений может быть разной, то ставка дисконтирования рассчитывается в зависимости от источника финансирования мероприятий и характера ожидаемого эффекта. В данном случае используется так называемая социальная ставка дисконтирования (на основе альтернативных возможностей использования обществом ресурсов либо между двумя периодами времени, либо между различными вариантами инвестирования).

Согласование показателей и оценка приоритетности затрат.

Важным моментом оценки эффективности мероприятий по снижению риска, как и любого другого инвестиционного проекта, является согласование полученных результатов, порой противоречивых (абсолютных и относительных, Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … в первую очередь). В таком случае основой для принятия решений могут стать наиболее значимые из предложенных показателей, а также установление различных пороговых значений показателей. В бизнес-планировании более предпочтительным считается использование совокупного чистого эффекта.

Основными критериями приоритетности финансирования тех или иных мероприятий являются классические экономические критерии:

достижение заданного эффекта при минимальных затратах, достижение максимального эффекта при фиксированных затратах.

Но следует отметить, что особенности рассматриваемых проектов и их социальная направленность могут обусловливать отступление от указанных критериев (неотложная необходимость реализации мероприятий, необходимость реализации мероприятий в отдаленных и малонаселенных территориях и т.д.).

Таким образом, описанная система показателей оценки эффективности может стать действенным инструментом обоснования принятия решений по финансированию мероприятий в рамках реализуемых подходов «бюджетирования ориентированного на результат» и «эффективности расходования бюджетных средств».

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ИНТЕГРАЛЬНОГО РИСКА ЗДОРОВЬЮ

НАСЕЛЕНИЯ НА ОСНОВЕ ЭВОЛЮЦИОННЫХ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ

ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий В связи с реализацией Концепции социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г., Концепции долгосрочной демографической политики до 2025 г., Соглашения Таможенного союза по санитарным мерам и перспективам вступления Российской Федерации в ВТО существенно возрастает роль совершенствования нормативно-методической и законодательной базы анализа рисков здоровью населения при воздействии различных по природе факторов и их сочетаний. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в целях научного обеспечения деятельности подведомственных органов и организации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей выдвигает в качестве приоритетной разработку и дальнейшее совершенствование международно-гармонизированных концептуальных основ и научно-методических подходов анализа интегрального риска здоровью населения, связанного с воздействием факторов среды обитания [1, 2, 5].

Отдельные элементы интегральной оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания различной природы законодательно заГигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… креплены во многих зарубежных странах. Так, в странах Европейского содружества вопросы оценки риска здоровью населения рассматриваются в директивах Комиссии ЕС (93/67/EEC, No 488/94, No 2001/59/EC. No 793/93 EC, 98/8/EEC), технических регламентах TGD 1996, 2003, Руководстве по определению потенциального серьезного риска здоровью человека. Кроме того, большое число нормативных актов посвящено профессиональным рискам (Council Directive 89/391/EEC of 12 June 1989 on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work) и рискам, связанным с продукцией (Green Paper of 7 February 2001 on integrated product policy, European Directive on General Product Safety (GPSD), Regulation EC/178/2002, определяющая безопасность пищевых продуктов). Непосредственно оценке и управлению риском посвящен целый ряд международных стандартов ISO (ISO 14121, ISO 2700, ISO 27001, ISO 31000 и др.). В США имеется ряд правовых документов, регламентирующих положения об использовании результатов оценки риска здоровью. Акт о чистом воздухе (Clean Air Act 42 U.S.C. § 7409 (b) (1)) предполагает оценку стандартов выбросов, установленных в соответствии с принципом наилучшей технической достижимости по критериям риска здоровью. Federal Insecticide, Fungicide, and Rodenticide Act (FIFRA) 7 U.S.C. § 36a (c) (5) определяет термин «неоправданный вредный эффект для окружающей среды» как «неоправданный риск для человека или окружающей среды, который учитывается при затратах и выгодах, связанных с использованием пестицидов» и риск для человека при попадании с продуктами питания при применении пестицидов…». Federal Food, Drug, and Cosmetic Act (FFDCA) 21 U.S.C. § 346a в рамках обеспечения безопасности содержания пестицидов в продуктах питания предполагает интегральную оценку экспозиции с последующей оценкой риска для здоровья детей. Safe Drinking Water Act 42 U.S.C. § 300 (g) – 1 (b) and 300 (h) требует учета детального обзора результатов оценки риска вредных и связанных с этим потенциальных биологических и экономических последствий.

В Российской Федерации проблема анализа риска здоровью рассматривается в контексте безопасности (№ 184-ФЗ «О техническом регулировании»). Санитарное законодательство также содержит положение об оценке воздействия факторов среды обитания на здоровье населения, прогнозировании социальных и экономических последствий применения санитарных правил (№ 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ст. 38), критерии для которых основаны на принципе безопасности для здоровья населения. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 «Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений и иных объектов» устанавливает необходимость оценки риска здоровью населения для установления размера санитарно-защитной зоны. Критерии приемлемого (допустимого) риска для здоровья при воздействии химических факторов риска идентифицированы в Р 2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду». В области обеспечения радиационной безопасности используются законодательно определенные показатели предела индивидуального риска «… возникновения стохастических эффектов…» (НРБ-99). Вместе с тем вопросы анализа риска здоровью населения Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … в отечественном законодательстве нуждаются в дальнейшем развитии, в том числе в рамках гармонизации российского и международного законодательства.

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 г. № ФЗ-52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» выделяются биологические, химические, физические, социальные и иные факторы среды обитания.

В настоящее время методология, обеспечивающая оценку риска, связанного с воздействием различных факторов, имеет разный уровень проработки. В развитых странах наиболее разработанными являются методы оценки риска, связанного с воздействием химических факторов среды обитания. Реализованы в достаточной мере методические подходы к оценке радиационного риска. Активно разрабатываются методы оценки риска здоровью, связанного с воздействием физических факторов, прежде всего шума. При оценке профессионального риска учитывается воздействие производственных факторов, включающих также психофизиологические факторы и опасность производственных травм. В рамках отдельных программ и проектов, в том числе международных, осуществляется оценка воздействия на здоровье комплекса биологических факторов (микробиологических и ГМО), социально-экономических факторов и образа жизни.

В условиях многосредового и мультифакторного воздействия среды обитания крайне актуальной является задача количественной оценки интегрального риска для здоровья человека. Решение данной задачи позволяет определять приоритетные контингенты и зоны риска, прогнозировать в динамике изменения состояния здоровья граждан, обусловленные влиянием среды обитания, создает предпосылки для оценки эффективности деятельности надзорных органов и организаций Роспотребнадзора [3, 4].

Оценка риска в зависимости от поставленных задач может осуществляться с различной степенью интегрирования:

– интегрирование по экспозиции одного фактора среды обитания с учетом различных путей и маршрутов воздействия и связанных с этим эффектов (агрегированный риск);

– интегрирование по одному виду эффекта, связанного с экспозициями группы факторов с общим механизмом воздействия (кумулятивный риск);

– интегрирование по риску развития нескольких видов эффектов (ответов), связанных с экспозициями множества факторов среды обитания (интегральный риск).

В настоящее время методы оценки риска зачастую сводятся к идентификации опасности возможных негативных эффектов и ответов со стороны здоровья населения на основе расчета специальных индексов. Ограниченные возможности статистических моделей, в основном парных, не позволяют в полной мере решить задачу количественной оценки всей совокупности негативных эффектов со стороны здоровья, связанных с воздействием среды обитания.

В развитие существующей методологии оценки интегральных рисков предложены аналитические подходы, основанные на сочетании детерминированного и стохастического моделирования, позволяющие проводить численные (виртуальные) эксперименты, трудно воспроизводимые в реальных условиях и, что более важно для анализа риска здоровью, оценивать риск негативных эфГигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… фектов при заданных сценариях экспозиции, сочетающих условия селитебной зоны, производственной среды, питания, образа жизни и пр. Методические подходы к оценке риска здоровью, основанные на эволюционных математических моделях развития неблагоприятных эффектов под воздействием факторов среды обитания, дают возможность прослеживать динамику развития этих эффектов на фоне естественного старения организма и прогнозировать состояние здоровья человека, субпопуляций и населения в целом в условиях многофакторной, мультиэкспозиционной нагрузки.

В предлагаемой модели организм представляется как открытая система, взаимодействующая с факторами среды обитания и состоящая из конечного множества органов-мишеней, полностью взаимосвязанных друг с другом, которые выполняют более 30 основных функций.

Изменение во времени (эволюция) риска негативных эффектов описывается системой дифференциальных уравнений, которая отражает накопление функциональных нарушений, связанных с повреждающим действием факторов среды обитания на фоне естественных процессов, протекающих в организме.

где R i – риск нарушений i-й системы организма; i – коэффициент, учитывающий эволюцию риска за счет естественных причин; i – коэффициент, учитывающий интенсивность процессов самовосстановления функций органов и систем организма; ki f ki ( Fk ) – слагаемое, отражающее интенсивность накопления риска нарушений функционального состояния i-й системы, связанного с экспозицией k-го фактора.

Для практического использования эволюционная модель (1) представлена в виде рекуррентных соотношений, позволяющих организовывать итерационную расчетную процедуру по временным шагам:

где Rt+1 – риск нарушений i-й системы организма в момент времени t+1; Rti – риск нарушений i-й системы организма в момент времени t; i – коэффициент, учитывающий эволюцию риска за счет естественных причин; Rtik – прирост риска нарушений i-й системы организма, обусловленный действием экспозиции k-го фактора в момент времени t; С – эмпирический коэффициент пересчета для различных периодов осреднения (для среднегодовых экспозиций С=1, для среднемесячных С=0,083, для среднесуточных С=0,0027).

Система рекуррентных уравнений (2) учитывает накопление риска негативных эффектов для критических органов/систем вследствие воздействия факторов среды обитания.

Прогнозирование интегрального риска нарушения здоровья с помощью модели осуществляется с учетом расчетного значения риска на текущий момент Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … времени. На основе анализа изменения экспозиции факторов во времени может быть определен долгосрочный прогноз ожидаемой продолжительности предстоящей жизни – прогнозируемая продолжительность жизни (ППЖ).

Задача идентификации коэффициентов и параметров решалась на основе использования данных социально-гигиенического мониторинга, а также результатов специальных эпидемиологических исследований. Для получения численных значений коэффициентов анализировались парные зависимости прироста риска негативных эффектов от экспозиции факторов среды обитания:

где R – прирост риска нарушений критической системы организма, обусловленный экспозицией фактора за время, определенное задачами исследования;

g – коэффициент, характеризующий тяжесть нарушений критической системы по отношению к выполнению функций организма. Коэффициент g оценивается с учетом соотношения смертности и заболеваемости контингента риска; x0 – референтный (недействующий) уровня экспозиции; – скобки Келли, принимающие значения x = 0 при x < 0 и x = x при x 0.

Интегральный риск ( RtInt ) развития нарушений здоровья, связанный с действием исследуемых факторов, рассчитывается по формуле где Rti – риск развития нарушений i-й критической системы под воздействием экспозиции химических факторов.

Для характеристики и оценки риска используются показатели дополнительного интегрального риска нарушений здоровья ( RtInt ):

где RtInt /ф – интегральный риск нарушения здоровья без воздействия экспозиции факторов (или при значениях факторов на предельно-допустимых или референтных уровнях).

Для оценки уровня интегрального риска рассчитывается приведенный индекс риска здоровью, связанный с воздействие факторов:

Приведенный индекс риска характеризует вероятность нарушений здоровья при воздействии химических факторов с учетом нарастания общего риска здоровью по мере увеличения возраста.

Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… В общем виде кривая изменения интегрального риска нарушений здоровья в условиях вредного воздействия факторов среды обитания и без него, а также величина дополнительного риска приведены на рис. 1. На рис. 2 представлена шкала оценки приведенного индекса риска.

Рис. 1. Эволюция риска и дополнительного Рис. 2. Шкала оценки приведенного Для оценки сокращения прогнозируемой продолжительности жизни выполняется определение прогнозируемого возраста смерти без воздействия и при условии вредного воздействия факторов среды обитания заданного уровня и заданной длительности. Момент времени t, когда значение интегрального риска принимает значение единицы, является прогнозируемой продолжительностью жизни. Сокращение продолжительности жизни, связанное с вредным воздействием факторов, рассчитывается следующим образом:

где T – сокращение прогнозируемой продолжительности жизни, лет; T0 – прогнозируемая продолжительность жизни без воздействия факторов среды обитания, полученная в результате пошагового расчета без учета факторов, лет; T1 – прогнозируемая продолжительность жизни при вредном воздействии факторов среды обитания, полученная в результате пошагового расчета, лет Апробация методики оценки интегрального риска с использованием эволюционных математических моделей проводилась на реальных данных социально-гигиенического мониторинга. При этом анализировалось воздействие на здоровье населения химических факторов (оксид углерода, диоксид азота, взвешенные вещества PM2.5, взвешенные вещества PM10, свинец, кадмий), поступающих из атмосферного воздуха, физических факторов (шум) и факторов образа жизни (курение, употребление алкоголя, физическая активность).

Кратность превышения допустимых уровней экспозиции факторов достигали 2,5. Для оценки интегрального риска была составлена система 8 рекурентных уравнений, отражающая эволюцию риска нарушений сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной, эндокринной, иммунной систем и органов слуха.

Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … На основе результатов расчетов было установлено, что дополнительный интегральный риск формируется в основном за счет воздействия анализируемых факторов на сердечно-сосудистую систему, а также в меньшей степени на нервную и пищеварительную системы. Интегральный риск здоровью оценивается до возраста 43 года как низкий ( Rt = 0,1 ), до возраста 65 лет как средний ( Rt = 0,35 ), до возраста 72 года как высокий ( Rt = 0,6 ), для старших возрастов как экстремальный.

По результатам прогнозирования критического времени полной утраты функций отдельных систем проведен расчет сокращения прогнозируемой продолжительности жизни. Наиболее значимыми факторами риска по критерию сокращения ППЖ являются употребление алкоголя, курение и шумовое загрязнение, которые формируют дополнительный риск, приводящий к преждевременной смерти на 7,33; 3,92 и 2,92 года соответственно.

Таким образом, применение эволюционного моделирования для оценки интегрального риска здоровью, связанного с экспозицией разнородных факторов среды обитания, позволяет дать его количественную оценку.

Для практического использования методических подходов по оценке интегрального риска был разработан программный продукт, реализующий эволюционную модель, позволяющий проводить широкий спектр расчетов показателей риска для переменных экспозиций разнородных факторов среды обитания.

В целом современные методические подходы характеризуются возможностью оценивать риск, связанный с воздействием отдельных химических, физических, биологических, радиационных, социальных, поведенческих и других факторов. Эти методические подходы достаточно разнородны и не позволяют получать во всех случаях сопоставимые результаты, в связи с чем методология анализа интегрального риска нуждается в совершенствовании. Совершенствование методологии анализа интегральных рисков может быть осуществлено на основе развития и дальнейшей гармонизации нормативно-правовой и методической базы с учетом накопленного в мире опыта.

1. Актуальные проблемы управления состоянием окружающей среды и здоровьем населения / Г.Г. Онищенко, В.Б. Гурвич, С.В. Кузьмин, С.В. Ярушин // Уральский медицинский журнал. – 2008. – № 11. – С. 4–10.

2. Концепция научного обеспечения деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека до 2015 года. (Утв. приказом Роспотребнадзора от 14.07. № 431). – М., 2009.

3. Методические материалы по оценке социально-экономического ущерба от воздействия на здоровье вредных факторов окружающей среды и разработке мероприятий по управлению рисками / сост. А.А. Быков, Л.Г. Соленова; М.:

ЦПРП. – 1998.

4. Методические рекомендации по обработке и анализу данных, необходимых для принятия решений в области охраны окружающей среды и здоровья Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… населения (утв. руковод. Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России 27 февраля 2001 г. № 11-3/61-092). – М., 2001.

5. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18 февраля 2010 г. № 57 «О реализации решения коллегии Роспотребнадзора от 5 февраля 2010 года «О внедрении методологии по оценки риска». – М., 2010.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПОСТРОЕНИЮ

ПРОТЕОМНОГО ПРОФИЛЯ ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА

ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий В соответствии с основными направлениями фундаментальных исследований как в мире, так и в России в настоящее время актуальными являются разработка и внедрение принципиально новых аналитических подходов, позволяющих устанавливать механизмы возникновения и развития нарушений состояния здоровья на молекулярном уровне [1, 2]. Знание этих механизмов позволит разрабатывать новые диагностические технологии, основанные на системной идентификации целевых молекулярных маркеров заболеваний при самых ранних стадиях возникновения патологического процесса, обосновывать эффективные меры профилактики, базирующиеся на выявлении молекулярных мишеней воздействия.

Наиболее чувствительными и адекватными показателями нарушений на молекулярном уровне в условиях воздействия факторов риска являются изменение строения белков, в первую очередь рецепторных, и нарушение их физиологической функции. Существующие аналитические методы и технические возможности позволяют обнаруживать изменения белков-мишеней на стадии, предшествующей клеточному поражению. Получение и сравнительный анализ протеомных карт нормальных, пред- и патологических состояний организма на уровне «индивидуум – группа – популяция» позволят обосновать принципиально новые молекулярные маркеры патологического процесса и использовать их для задач ранней диагностики и профилактики в условиях воздействия химических факторов риска, том числе тяжёлых металлов.

На сегодняшний день наиболее эффективным подходом к построению протеомного профиля является комбинация методов высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии, которая даёт возможность качественно и быстро проводить разделение белков и пептидов и идентифицировать белки с ультранизкой концентрацией (до 10–15 М). Наиболее целесообразным объектом для протеомных исследований является плазма крови, поскольку содержит большинство белков, синтезируемых в организме [3].

Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … Целью настоящего исследования являлась отработка методических подходов к исследованию белкового профиля плазмы крови человека.

Для достижения поставленной цели использовалась плазма крови детей 3–7 лет, проживающих на территориях с хроническим внешнесредовым воздействием тяжёлых металлов, и сравнительно на территориях с отсутствием воздействия тяжёлых металлов. Анализ проводился на системе хроматомассспектрометрии, включающей хроматограф жидкостной Dionex Ultimate и жидкостной масс-спектрометр AB Sciex 4000QTRAP на базе тройного квадруполя с источником ионов типа NanoSpray. Выполнена отработка стадий анализа:

пробоподготовка;

хроматографирование;

масс-спектрометрическое детектирование;

анализ полученных данных.

На этапе пробоподготовки осуществляли удаление мешающих компонентов из анализируемого образца, увеличивали концентрацию низкокопийных белков до регистрируемой, проводили деструкцию белков до пептидов для более эффективного хроматографирования и масс-спектрометрии.

Для удаления интенсивных белков плазмы крови (альбумин, глобулины) использовали иммуноафинное связывание с антителами, иммобилизованными на сорбенте, с последующей фильтрацией [4]. Это позволило удалить 20 наиболее интенсивных белков плазмы крови практически на 99 %. В соответствии с методикой пробоподготовки на фильтре (FASP) [5], предусматривающей работу с микрообъёмами образца, содержащего белки в низкой концентрации, дальнейшее концентрирование на центрифужных фильтрах с размером пор 5000 Да, восстановление дисульфидных связей трибутилфосфином, алкилирование тиольных групп йодацетамидом и трипсинолиз осуществляли на фильтре. Это позволило сократить время подготовки, количество переносов образца, его размывание и разбавление.

На этапе хроматографирования производилось предварительное концентрирование и обессоливание с последующим разделением пептидов перед вводом в масс-спектрометр. Использование ловушки (PepMap 100, C18, 5 мкм, 100, 300 мкм в.д. х 5 мм) позволило избежать стадии обессоливания на этапе пробоподготовки, а также предварительно сконцентрировать образец перед вводом в колонку. Хроматографирование проводилось на колонке PepMap 100, C18, 3 мкм, 100, 75 мкм в.д. 15 см (рис. 1).

При хроматографировании подбирали такие условия (форма градиента, время элюирования, температура колонки), при которых обеспечивается полное элюирование образца с колонки за наименьшее время с наилучшим разрешением.

Условия хроматографирования представлены таблице.

На этапе регистрации масс-спектров при детектировании положительных ионов пептидов исследование осуществляли в режиме информационно-зависимого эксперимента в диапазоне m/z 300–1500, включающем ряд режимов.

Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… Рис. 1. Хроматограмма образца плазмы крови ребёнка Условия хроматографирования образца плазмы крови ребёнка А) вода, 0,05 % FA – уравновешивание – 15 мин 200 нл/мин 20 мкл 25,0 5, В) MeCN, 0,04 % FA – 5–80 % В – 140 мин В режиме расширенного масс-спектра (Enhanced MS) получен обзорный масс-спектр исследуемого образца на третьем квадруполе в режиме ионной ловушки без фрагментации. Этот режим записи масс-спектра характеризуется высокой скоростью сканирования масс и высокой чувствительностью. Пример расширенного масс-спектра анализируемого образца плазмы крови представлен на рис. 2.

Рис. 2. Расширенный масс-спектр образца плазмы крови в области 58,1–58,7 мин В режиме улучшенного разрешения (Enhanced Resolution), включающемся при регистрации ионов в диапазоне m/z 300–1500, получен спектр высокого разрешения. Данный режим позволяет уточнить массу иона пептида и установить Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … его заряд, что является необходимым для дальнейшей идентификации пептидов.

Пример масс-спектра улучшенного разрешения анализируемого образца представлен на рис. 3.

Рис. 3. Масс-спектр высокого разрешения образца плазмы в области 58,1–58,7 мин При работе в режиме регистрации дочерних ионов (Enhanced Product Ion) ионы, образующиеся в ячейке столкновений, накапливаются в ионной ловушке и детектируются. При использовании этого режима получен масс-спектр дочерних ионов, в результате чего однозначная идентификация пептида по образовавшимся фрагментам возможна с большей долей вероятности.

В результате измерений методом масс-спектрометрии получен набор данных по исследуемым образцам плазмы крови, содержащих информацию о пептидах и состоящих из них белков. Анализ полученных результатов для идентификации и оценки изменений белкового профиля плазмы крови детей в зависимости от уровня содержания тяжёлых металлов в крови будет осуществлён с привлечением статистических методов и поиска по доступным базам данных (Mascot).

1. Протеомика в медицине и биотехнологии на период 2007–2011 г.: программа [Электронный ресурс]. – URL: //www.ibmc.msk.ru/en/research/103 (дата обращения: 31.08.2011).

2. Human proteom organization [Электронный ресурс]. – URL: www.hupo.

org/ (дата обращения: 31.08.2011).

3. Beretta L. Comparative analysis of the liver and plasma proteomes as a novel and powerful strategy for hepatocellular carcinoma biomarker discovery // Cancer Letters. – 2009. – Vol. 286, Issue 1. – P. 134–139.

4. ProteoPrep 20 Plasma Immunodepletion Kit user guide [Электронный ресурс]. – URL: www.sigmaaldrich.com/etc/medialib/docs/Sigma/Bulletin/prot20bul.

Par.0001.File.tmp/prot20bul.pdf (дата обращения: 31.08.2011).

5. Wisniewski J.R., Zougman A., Nagaraj N. & Mann M. Universal sample preparation method for proteome analysis // Nature Methods. – 2009. – Vol. 6, № 5. – P. 359–363.

Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками…

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ГРАДООБРАЗУЮЩИХ

ПРЕДПРИЯТИЙ И СМЕРТНОСТЬ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ

Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.Ю. Горчакова, А.Н. Чуранова Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ медицины труда РАМН, Чрезвычайно высокая смертность в трудоспособном возрасте в России служит причиной огромных демографических потерь, особенно у мужчин. Среди факторов, оказывающих влияние на причины и уровни смертности работающего населения, важная роль принадлежит условиям труда. Об этом свидетельствуют когортные эпидемиологические исследования смертности работников металлургических производств, предприятий добывающей промышленности, электроэнергетики, деревообработки, канцерогенных производств и т.д. В этих исследованиях было показано, что у работников основных профессий регистрируются более высокие уровни смертности от тех заболеваний, которые этиологически связаны с вредными факторами производства, несмотря на «эффект здорового работника» и комплекс мер медико-социальной защиты. В последние десятилетия произошло ухудшение условий труда во всех видах экономической деятельности и параллельно была разрушена система медико-профилактической помощи работающим.

В малых и средних промышленных городах на градообразующих предприятиях, как правило, одномоментно занята половина и более работающего населения. Учитывая высокую текучесть кадров, которая по официальным данным составляет на добывающих производствах 29–33 %, а на обрабатывающих – 30–37 %, можно полагать, что большую часть населения трудоспособного возраста промышленных городов в тот или иной период своей жизни составляли работники градообразующих предприятий и, следовательно, они подвергались воздействию вредных условий труда. Однако исследований по оценке последствий производственной деятельности крупных градообразующих предприятий на показатели смертности населения в масштабе города до настоящего времени не проводилось.

Для изучения зависимости причин и уровней смертности населения промышленных городов от специализации градообразующих предприятий и состояния условий труда была выбрана Мурманская область как один из промышленно развитых регионов России, обеспечивающий значительную часть потребности страны во многих видах полезных ископаемых и вырабатываемых на их основе продуктах. В Мурманской области, как и в других промышленных регионах, доля занятых в условиях труда, не отвечающих гигиеническим нормативам, значительно выше, чем в России в целом. По данным Росстата, в 2008 г. в обрабатывающих производствах она составляла в России – 26,8 %, в Мурманской области – 48,8 %, а при добыче полезных ископаемых – 39,1 и 41,8 % соответственно.

В целом по Мурманской области среди работников-мужчин удельный вес занятых в неблагоприятных условиях труда составлял около 60 %, а на отдельных Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … предприятиях достигал 80 %. Кроме того, на обрабатывающих производствах Мурманской области была очень высока доля занятых на тяжелых работах – 19,8 % по сравнению с 7,2 % в России, а среди работников мужчин – соответственно 25,7 и 9,6 %.

Была изучена смертность населения трех городов Мурманской области, в которых расположены крупные промышленные предприятия добывающего и обрабатывающего комплексов: г.Кировск (ОАО «Апатит» – добыча и обогащение апатит-нефелиновых руд); г.Мончегорск (ОАО «Североникель» – производство никеля и кобальта), г.Кандалакша (ОАО «Кандалакшский алюминиевый завод» – производство алюминия). Учитывая, что от 30 до 70 % работающего населения изучаемых городов заняты на градообразующих предприятиях и высокую текучесть кадров на этих производствах (на добыче полезных ископаемых – 13–16 %, в обрабатывающих производствах – 27–33 % кадрового состава меняется ежегодно), негативное влияние вредных условий труда на здоровье работников могло найти отражение в причинах и уровнях смертности населения данных городов.

Смертность населения исследуемых городов изучалась на основе статистических данных о половозрастном составе и числе умерших (Ф. № C-51). Были рассчитаны коэффициенты смертности в промышленных городах, которые сопоставлялись с аналогичными показателями г. Мурманска, где крупные промышленные предприятия отсутствуют. Учитывая малую численность населения изучаемых городов, расчет коэффициентов производился суммарно за 6 лет (2000–2005 гг.). Показатели смертности для населения г. Мурманска также рассчитывались в среднем за этот период. Стандартизация по возрасту проводилась прямым методом (стандарт – возрастная структура мужского населения России за 2002 г.).

Поскольку на вредных, тяжелых и опасных работах заняты в основном мужчины, то анализ смертности представлен для мужского населения. Кроме того, учитывая, что значительная часть населения Мурманской области является мигрантами, многие из которых, выработав льготный трудовой стаж или достигнув пенсионного возраста, уезжают в другие регионы страны, то анализировались структура причин и уровни смертности в трудоспособном возрасте.

Анализ данных об условиях труда на градообразующих предприятиях городов Кировск, Кандалакша и Мончегорск осуществлялся по литературным данным, преимущественно по работам ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора (Чащин М.В, Скрипаль Б.А., Сюрин С.А., Рочева И.И. и др.). Для градообразующих предприятий этих городов характерно комбинированное и сочетанное воздействие вредных производственных факторов на работающих.

Уровень смертности населения зависит от множества факторов, поэтому в сравниваемых городах также были изучены данные о состоянии окружающей среды, климатогеографических условиях, социально-экономических и демографических характеристиках населения.

Состояние окружающей среды в изучаемых городах Мурманской области оценивалось по данным Мурманского управления по гидрометеорологии и мониГигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… торингу окружающей среды, ежегодным докладам Комитета природопользования и экологии Мурманской области и официальных ежегодников Росгидромета.

Социально-экономические и демографические характеристики населения сравниваемых городов (уровень занятости и безработицы, коэффициент миграционной активности, уровень заработной платы, обеспеченность медицинскими кадрами и больничными койками, доля занятых в научных и образовательных учреждениях и др.) изучались по статистическим данным Росстата, Мурманскстата и материалам специально организованных исследований.

Результаты проведенного исследования показали, что состояние окружающей среды в городах Мурманской области соответствует экологической ситуации в других индустриально развитых регионах России с преимущественным развитием горнодобывающей промышленности и цветной металлургии. Загрязнение атмосферы определялось преимущественно выбросами градообразующих предприятий. Источниками загрязнения окружающей среды в Мурманске являются предприятия теплоэнергетики и автотранспорт. Анализ экологической ситуации в городах Кировск, Кандалакша, Мончегорск свидетельствовал, что среднегодовые концентрации загрязняющих веществ в отдельные годы (2000–2005 гг.) достигали 3 ПДК. При сравнении загрязнения атмосферного воздуха г. Мурманска и промышленных городов области значимых различий выявлено не было.

Максимальные разовые концентрации основных загрязняющих веществ были на уровне или превышали ПДК до 3,8 раз. Следует отметить, что во всех городах в отдельные годы, за исключением Кировска, наблюдались повышенные максимальные разовые концентрации бенз(а)пирена, который является маркером наличия в атмосфере ПАУ. Кроме того, в Кандалакше, где расположено алюминиевое производство, в некоторые годы наблюдались повышенные не только максимальные разовые, но и среднегодовые концентрации бенз(а)пирена.

Анализ литературных данных об условиях труда свидетельствовал, что на ОАО «Апатит» горнорабочие основных профессий работают в условиях повышенных уровней шума и вибрации, повышенной запыленности и концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны (оксид азота до 5 ПДК, оксид углерода до 2 ПДК). Неблагоприятное воздействие на организм горнорабочих также оказывают охлаждающий микроклимат при повышенной относительной влажности и физическое перенапряжение. В соответствии с Руководством Р.2.2.2006-05 на ОАО «Апатит» условия труда на открытой добыче руды в карьерах соответствуют вредными 1–3-й степени. Условия труда на подземных рудниках соответствуют вредным 4-й степени. Проведенный анализ смертности мужского населения трудоспособного возраста показал, что по сравнению с Мурманском в г. Кировске повышены уровни смертности от болезней органов дыхания – на 20,7 % и от болезней системы кровообращения (БСК) – на 13,2 %.

На ОАО «Североникель» (г. Мончегорск) условия труда работников электролизного производства характеризуются наличием комплекса неблагоприятных факторов, ведущими среди которых являются водорастворимые соединения никеля (превышение до 72 ПДК), влажность воздуха (превышение на 5–10 %), нагревающий и охлаждающий микроклимат, интенсивное тепловое излучение Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … и соответствуют вредным 3–4-й степени. Анализ смертности населения в Мончегорске показал, что максимальные показатели по сравнению с Мурманском были зарегистрированы от болезней органов дыхания – на 58,0 %, от БСК – на 11,5 % и от злокачественных новообразований (ЗН) – на 17,1 %, в том числе на 26,7 % от ЗН органов пищеварения и на 79,2 % от ЗН рака губы, рта и глотки – редкой формы ЗН, специфичной при воздействии никеля.

Рабочие на ОАО «Кандалакшский алюминиевый завод», особенно цеха электролиза, подвергаются воздействию комплекса вредных производственных факторов (фтористый водород, фтористый алюминий, фтористый натрий, 3,4-бенз(а)пирен, повышенные концентрации пыли, физические перегрузки, тепловое излучение, высокая температура воздуха в сочетании с высокой влажностью). По результатам гигиенической оценки С.А. Сюрина с соавт. (2010), условия труда электролизных цехов относятся к вредным 2–3-й степени. По данным аттестации рабочих мест на других алюминиевых заводах более 80 % рабочих мест характеризуются вредными условиями труда. Из них 30 % рабочих мест относятся к вредным 3–4-й степени. В г.Кандалакша, где расположено канцерогенное производство, у мужского населения трудоспособного возраста в наибольшей степени были повышены показатели смертности от ЗН – на 41,3 %, в том числе 55,5 % от ЗН органов дыхания и на 49,5 % от ЗН органов пищеварения). От БСК смертность была повышена на 47,4 % и от болезней органов дыхания – на 48,1 %.

Более высокие уровни смертности в промышленных городах Мурманской области по сравнению со столицей региона в значительной степени обусловлены производственной деятельностью градообразующих предприятий, поскольку повышены уровни смертности от тех причин, которые этиологически связаны с условиями труда на предприятиях и состоянием окружающей среды.

ОЦЕНКА И УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

Управление является основой функционирования сложной системы, в которой субъект направляет свои действия на достижение определенных целей, и оно может быть эффективным, если основано на причинно-следственных закономерностях или носит риск, если возможна опасность какого-либо неизвестного исхода. В реальных социально-экономических условиях риск детерминирован интересами одних, например получение прибыли, в ущерб другим, при несоблюдении санитарно-эпидемиологических требований. Для выявления причинно-следственных закономерностей необходимо, чтобы величины имели математические выражения.

Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… Все показатели среды обитания и нарушения состояния здоровья по результатам мониторинга и статистической регистрации представляются в виде математических величин. Только математические величины могут быть обобщены по законам теории чисел, а вывод может быть получен в соответствии с аналитическими возможностями натуральных (N), рациональных (Q), вещественных (R) и целых (Z) величин. Для управления может быть использована следующая этиологическая закономерность, выраженная в математических символах подчиненности множества: R N Q Z.

Величины R характеризуют качество среды обитания в соответствии с гигиеническими нормами только на период отбора проб, а при превышении обязывают совершенствовать технологию и режим эксплуатации оборудования, что в совокупности направлено на охрану здоровья. Как было подчеркнуто на пленуме Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации «Проблемы гигиенического нормирования и оценки химических загрязнений окружающей среды в XXI веке» (Москва, 1999 г.), кратность превышения ПДК не свидетельствует о количественной мере влияния на рост заболеваемости. В действующих методических рекомендациях недостаточно разработана модель перехода от фактических концентраций к дозовой оценке воздействия на здоровье человека. В основе R лежит действие аттрактора, описываемое в виде показателя асимметрии. Значение R неоднородно в жизненном пространстве и включает физические, химические и биологические факторы. Социально-экономическая необустроенность жизни снижает процессы восстановления здоровья. Поэтому экономика неэффективна без социальной гигиены, а последняя – без гигиены (в виде системы санитарно-эпидемиологических требований).

Величины N характеризуют социальное многообразие членов общества как итог по расходованию и восстановлению здоровья. И.В. Давыдовский писал, что патогенез в основном лежит в прошлом – «это история развития (вида, индивидуума) в данных экологических условиях, структурное и функциональное отражение этих условий в виде стереотипных механизмов, готовых к действию».

Этиология – «это и прошлое, и настоящее», как следствие несоответствия новой среды обитания человека, изменяющейся в процессе взаимодействия этносферы с биосферой. В основе N лежит действие бифуркации, описываемой в виде степенных средних. Для того чтобы не выходить за рамки биологических возможностей организма человека и этим самым обеспечивать устойчивое развитие этногенеза, в прошлой исторической эпохе руководствовались принципами гигиенического нормирования и санитарной стандартизации. Обеспечение качества среды обитания на уровне технологических решений исключало возникновение риска здоровью человека.

Величины Q в здравоохранении характеризуют патологическое состояние человека, которое сведено в Международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). С 1888 г. принято 10 пересмотров трехзначных рубрик, что свидетельствует о развивающейся системе детализации, обусловленной дробностью натуральных чисел по атрибутивным свойствам.

Многообразие форм нарушения состояния здоровья, которое не всегда фиксируется известными методами диагностики, приводит к регистрации низких значений, принимаемых как риск. В основе Q лежит действие синергетики, описываеР а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … мой в виде дисперсии. МКБ-10 можно рассматривать как основу для составления классов риска, регистрируемых как патологическая пораженность, представляемая в долях как популяционная чувствительность. Медико-профилактическими средствами можно управлять только патологической пораженностью, а социально-экономическими методами – популяционной чувствительностью.

Эти величины как доли, характеризующие весь спектр нарушений состояния здоровья, могут анализироваться только в совокупности. Поэтому, например, в социологии используются пороговые уровни социального поведения, превышение которых является основанием для применения соответствующих социальных технологий управления. Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения предлагается осуществлять по пяти уровням нарушения состояния здоровья [2].

Величины Z характеризуют социально-демографические процессы в обществе как отражение экономических и экологических условий среды обитания и организации лечебно-профилактической деятельности. В основе Z лежит действие фрактала, описываемого в виде показателя эксцесса. По целым величинам строят статистическое распределение и вычисляют 4 статистических момента (средние, дисперсия, асимметрия и эксцесс).

Среди четырех величин только N отражают патологическую пораженность населения, но зависят от изучаемого пространства и исторического времени. Для исключения этих факторов рассчитываются доли (Q) и коэффициенты (Z), которые свидетельствуют о динамических процессах и популяционной чувствительности. Поэтому управление живыми системами отличается от управления механическими в следующем. Только воздействием мощностью (различными видами энергии) можно привести в движение неживую систему. Для живой системы (упрощенно: клетка, человек, общество) помимо энергетического воздействия (R) необходимы точка приложения в многоуровневой системе и реагирование на ответную реакцию системы, что приводит к обратно пропорциональной зависимости.

Управление рисками в здравоохранении строится на негауссовых распределениях. В этой совокупности превалируют обратно пропорциональные закономерности, имеющие тенденции к прогрессивной эволюции. Функциональные закономерности отсутствуют и не описываются приближенными корреляционно-регрессионными моделями.

В экологических исследованиях находят применение оценки по Херсту и на негауссовость. Между статистическими параметрами: L – размах распределения, n – число наблюдений, S – среднеквадратическое отклонение (оценка дисперсии), описывающими статистическое распределение, Гаральд Херст (Harold Edwin Hurst) установил закономерность = ( A n ), где A – масштабная постоH янная, зависящая от масштаба используемых чисел; H – показатель Херста [1].

Приближение отношения L S к 1 свидетельствует о совпадении практического размаха с теоретически возможным средним квадратическим отклонением.

В настоящее время Н применяется для прогнозирования изменения системы за счет внутренних потенций. Если Н < 0,5, то процесс (патологический для индивида и эволюционный для общества) обладает долговременной закономерГигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… ной тенденцией и называется антиперсистентным. Распределение является менее устойчивым, а в области нуля – непредсказуемым.

Если Н > 0,5, то процесс относится к классу персистентных, т.е. сохраняющих в будущем тенденцию к возрастанию или убыванию. В социальноэкономических исследованиях установлено, что в интервале 0,5 < Н < 1, распределение более устойчиво и тем сильнее, чем ближе значение показателя Херста к 1. Такой ряд является циклическим. В этом случае распределение наблюдений не является гауссовским, а циклическим.

Только при Н = 0,5 распределение является случайным (отражает броуновское движение), соответствующим стационарным случайным процессам. Для обработки таких рядов данных можно использовать параметрические методы статистики При значении Н 0,7 приведенную закономерность называют законом Херста.

Показатель негауссовости, определяется по формуле ng = 1 + 2, где 1 – коэффициент асимметрии, 2 – коэффициент эксцесса. А.А. Давыдов предлагает следующую шкалу оценки [1]. Если социум находится в состоянии стационарного равновесия, то ng 1; если социум находится в состоянии динамического равновесия, то значение негауссовости, возможно, заключено в интервале 1 < ng 2; если социум находится в состоянии развития или регресса, то значение негауссовости может быть ng > 2. Сложение асимметрии и эксцесса в один показатель характеризует «блуждание» статистического распределения в результате действия таких физических процессов, как аттрактор и фрактал.

В совокупности показатели H и ng по 4 статистическим моментам оценивают поведение совокупности величин и возможность принимать управленческие решения без изучения временных рядов, отражающих исполнение административные решений.

Необходимы научно-практические исследования по адаптации математических негауссовых методов в эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний, в прогнозировании медико-демографической и санитарноэпидемиологической ситуации. При этом значение негауссовых распределений и их оценки будут различаться при анализе совокупности признаков на уровне поселения, от обобщения на уровне субъекта Федерации или государства в целом. Научное обоснование системы по планированию и организации деятельности Роспотребнадзора должно строиться на негауссовых данных социальногигиенического мониторинга, определяемых санитарно-эпидемиологическими требованиями и пороговыми значениями этих величин, представляющих индивидуальный или государственный риск.

1. Давыдов А.А. Системный подход в социологии: законы социальных систем. – М.: Едиториал УРСС, 2004. – 256 с.

2. Креймер М.А. Пути управления санитарно-эпидемиологическим благополучием в городе // Гигиена и санитария. – 2010. – № 2. – С. 21–26.

Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа …

РОЛЬ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ РОСПОТРЕБНАДЗОРА

В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

С.В. Кузьмин, О.В. Диконская, В.Б. Гурвич, О.Л. Малых, ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики В Свердловской области предложены принципиально новые подходы к организации, планированию и оценке деятельности территориальных отделов Управления и филиалов Центра на основе решения единых с муниципальными образованиями задач по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на подведомственных территориях с использованием данных и результатов социально-гигиенического мониторинга (СГМ). Разработаны и внедряются методические подходы к оценке деятельности территориальных органов Управления Роспотребнадзора по Свердловской области в региональной системе управления риском для здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

На основе результатов реализации системы СГМ и ежегодных оценок санэпидобстановки разрабатываются задачи по управлению рисками на среднесрочный период, которые являются едиными для органов исполнительной власти субъекта РФ, местного самоуправления и учреждений Роспотребнадзора по Свердловской области и ежегодно утверждаются постановлениями правительства Свердловской области.

Характерные для каждого из 90 муниципальных образований (МО) области задачи по управлению риском включаются в санитарно-эпидемиологические паспорта территорий, которые являются основой учета в бюджетной политике органов местного самоуправления. Эти же приоритетные задачи являются основой формирования основных направлений деятельности и плана работы Управления и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области», определения целей и задач ведомственных целевых программ.

В рамках ВЦП для Управления и Центра на 2010 г. были сформированы 52 задачи и 314 индикаторных показателей, характеризующих санэпидобстановку.

Цели, задачи и мероприятия ведомственных целевых программ рассматриваются как один из важнейших элементов общей системы управления риском для здоровья населения Свердловской области, направленной на снижение ущерба, причиняемого здоровью.

Для реализации каждой задачи определены мероприятия и структура трудозатрат Управления и Центра на год в соответствии со стандартным алгоритмом управленческого цикла: сбор и анализ информации, разработка мер по Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… управлению рисками, включающих планирование мер по надзору и контролю, санэпидэкспертизы, обследования, лабораторные испытания, информирование органов государственной власти, местного самоуправления и населения о рисках. В соответствии с полномочиями одним из основных видов мероприятий Управления Роспотребнадзора по Свердловской области и его территориальных отделов в общей системе управления риском для здоровья населения являются надзорные мероприятия. С одной стороны, реализация их требует незначительных (по отношению к иным мероприятиям по управлению риском для здоровья) ресурсов и затрат, и реальна угроза чрезмерной «административной нагрузки» на субъекты хозяйствования, осуществляющие свою деятельность на территории Свердловской области. Но, с другой стороны, при минимизации мер административного государственного регулирования существует вероятность утратить возможность контроля за санитарно-эпидемиологической обстановкой на территориях муниципальных образований.

В связи с этим с помощью методов статистического анализа на основе имеющихся баз данных «Надзорной информационной системы» за три года о проведенных проверках хозяйствующих субъектов, выявленных нарушениях законодательства для обеспечения достоверной информации о состоянии «законопослушания», санэпидобстановки рассчитан минимально необходимый объем надзорных мероприятий, что особенно актуально в сегодняшних условиях реализации антикризисных мер по стабилизации экономики, снижению административного давления на бизнес.

План надзорных мероприятий формируется на основе критериев выбора объектов приоритетного надзора: значительная численность населения под влиянием выпускаемой продукции, оказываемых услуг, сбросов, выбросов; степень законопослушания хозяйствующего субъекта; лабораторно подтвержденные, несоответствующие нормативам факторы среды обитания; связь с заболеваемостью населения.

На основе приоритетных задач по управлению санитарно-эпидемиологической обстановкой, ситуации на потребительском рынке в муниципальных образованиях и с учетом количества приоритетных объектов надзора разработана Концепция оптимизации деятельности службы.

Управлением Роспотребнадзора по Свердловской области разработаны ведомственные целевые программы (ВЦП) на 2011–2013 гг. В каждой ВЦП мероприятия сформированы в рамках государственного задания (за счет субсидиарного финансирования), а также по основным функциям сверх государственного задания (за счет средств, заработанных от иной приносящей доход деятельности). Откорректированы показатели достижения ВЦП на 2011–2013 гг., дополненные количественными показателями выполнения государственного задания.

С целью организации работы по достижению индикативных показателей целей и задач ведомственных программ по каждому направлению назначены ответственные за организацию работы – администраторы ВЦП, которые с учетом анализа санитарно-эпидемиологической обстановки, ситуации в сфере защиты прав потребителей, деятельности Управления и Центра мониторируют достижеР а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … ние индикативных показателей целей, корректируют их при планировании на год; определяют задачи с индикативными показателями, решение которых необходимо для достижения целей; выявляют территории «риска»; определяют перечень и объем мероприятий Управления и Центра для реализации каждой задачи;

устанавливают примерную структуру трудозатрат на выполнение основных групп мероприятий.

Реализованы меры по оптимизации структуры территориальных органов Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, адекватности планирования их деятельности приоритетным направлениям обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия и управления риском для здоровья населения.

В области на протяжении трех лет проводится анализ функционирования созданной системы управления риском для здоровья населения в муниципальных образованиях. Оценка выполнения предложений по управлению риском для здоровья и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в муниципальных образованиях в 2010 г. показала, что общий объем затрат на их реализацию составил 23 млрд 140 млн рублей или 5 тыс. 521 рубль на каждого жителя, и 78 % всех средств направлялось на решение задач, связанных с улучшением качества атмосферного воздуха, почвы, питьевого водоснабжения, решение вопросов профилактики заболеваний работающего населения и улучшение условий воспитания и обучения детей и подростков, что отражает приоритеты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на среднесрочный период. Величина предотвращенного ущерба здоровью населения составила 88 598,7 млн рублей или 3,8 рубля на каждый рубль затрат, величина экономического эффекта составила более 65 млрд 458 млн рублей или 7,9 % от величины валового регионального продукта.

Проведенная оценка эффективности деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора в Свердловской области выполнена с учетом достижения целевых показателей ВЦП на территориях подведомственных муниципальных образований. Показана взаимосвязь деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора с результатами и эффективностью деятельности муниципальных образований по управлению риском для здоровья населения, в результате предложены научно-обоснованные рекомендации по дальнейшему развитию региональной системы управления риском для здоровья населения и усиления роли территориальных органов Роспотребнадзора в Свердловской области в функционировании такой системы.

Практика применения экономических инструментов оценки рисков для здоровья и обоснования эффективности мер представлена в виде методических рекомендаций, утвержденных на федеральном уровне МР 5.1.0029-11 «Методические рекомендации к экономической оценке рисков для здоровья населения при воздействии факторов среды обитания», МР 5.1.0030-11 «Методические рекомендации к экономической оценке и обоснованию решений в области управления риском для здоровья населения при воздействии факторов среды обитания», что позволит апробировать и внедрять их на уровне Российской Федерации.

Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками…

МЕТОД КРИТИЧЕСКИХ ТОЧЕК В ЗАДАЧАХ ПЛАНИРОВАНИЯ

И ПРОВЕДЕНИЯ НАДЗОРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий Сжатые сроки проведение плановых надзорных мероприятий и ограниченный объем сопровождающих лабораторных исследований делают задачу тщательного планирования надзорного мероприятия и подготовки к нему крайне актуальной.

С целью повышения эффективности проведения контрольно-надзорных мероприятий представляется целесообразным для каждого типового объекта надзора сформировать систему значимых аспектов, на анализе и контроле которых должны быть сконцентрированы действия во время проведения надзорного мероприятия. К таким аспектам могут относиться:

– документы, регламентирующие элементы производственной деятельности, наиболее тесно связанные с факторами риска для здоровья работающих и населения, проживающего в зоне влияния объекта, и требующие углубленного анализа и проверки;

– узлы и/или технологические аппараты, которые могут являться источниками повышенной опасности для работников или населения в зоне влияния объекта;

– технологические процедуры, при выполнении которых формируются значимые риски для здоровья;

– действия работников, которые могут являться причиной возникновения нежелательных последствий для здоровья самих работников и здоровья населения, проживающего зоне влияния объекта.

Наиболее важные аспекты или их сочетание в определенных условиях можно отнести к так называемым «критическим точкам», которые в соответствии с международными подходами являются объектами или явлениями, формирующими наибольшие риски негативных эффектов для здоровья человека и выбираются для проведения контроля, оценки и управлению риском [6].

Выделение важных аспектов, критических точек и связанных с ними рисками для здоровья предусматривают многие международные стандарты в сфере управления окружающей средой и здоровьем населения: ИСО 14000, OHSAS 19000, ИСО 22000:2005 [2–4]. Наиболее полно и детально метод выделения критических точек использует система HАССP (в английской транскрипции «Hazard Analysis and Critical Control Points»), которая первоначально разрабатывалась для работы с рисками для безопасности пищевой продукции посредством систематического исследования каждого этапа производственного процесса, начиная от сырья и заканчивая конечным потребителем [1, 5]. Однако метод может быть применим к ряду других видов и сфер деятельности органов и организаций Роспотребнадзора.

Р а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … Общими этапами установления критических точек для всех объектов являются:

– выделения основных технологических стадий или операций на объекте (составление блок-схемы);

– анализ используемых на каждой технологической стадии или операции химических материалов, сырья, полупродуктов с позиций их токсичности, агрессивности, опасностей в случае превышения предельно допустимых концентраций, несанкционированных выбросов и т.д., анализ наличия данных о риске для здоровья населения;

– надежность используемого оборудования, процедуры аттестации (валидации), поверки или калибровки контрольно-измерительных приборов, соответствие оборудования наилучшим достижимым технологиям;

– планировочные решения, возможность загрязнения прилегающих территорий, в том числе используемого населения для постоянного или временного пребывания;

– наличие данных о ранее выявленных нарушениях.

Принципиальный алгоритм установления критических точек на объекте надзора приведен на рисунке.

Рис. Общий алгоритм выделения критических точек на объекте надзора Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками… Апробация метода выделения критических точек для планирования мероприятий в части надзора за коммунальной гигиеной на объектах по хранению и перегрузке нефти и нефтепродуктов позволила четко выделить те аспекты, которые можно отнести к критическим точкам.

Для технологической операции «доставка продукта к месту хранения»

критической точкой является качество привозимого продукта.

Для технологической операции «слив-налив нефтепродуктов» критическими точками являются аппаратное оформление процедуры перегрузки нефтепродуктов (степени герметичности системы слива-налива) и частота выполнения операции.

Для операции «зачистка резервуаров» критической точкой является обращение с промышленными отходами, а именно нефтешламами.

Прочие аспекты и технологические операции не имеют столь же существенных факторов риска, реализация которого может привести к негативному воздействию на среду обитания и здоровье населения.

Углубленный санитарно-гигиенический анализ критических точек при проведении оценки функционирования объектов по хранению и перегрузки нефти в промышленном районе «Русское поле» Кунгурского района Пермского края подтвердил правильность их выделения.

Было установлено, что качество привозимой для перегрузки нефти соответствует классу сернистых нефтей 1-го типа с содержанием меркаптанов до 89,97 ррm (концентрация более чем в 40 раз превышает содержание сероводорода), что не соответствует исходным параметрам нефти, использованным для установления предельно допустимых выбросов. Как следствие, меркаптаны не включены в ведомость инвентаризации предприятия и отсутствуют в разрешении на выбросов, что является нарушением гигиенических требований. Кроме того, отсутствие регламентирования меркаптанов привело к постоянному нарушению гигиенических нормативов, что выразилось в частом появлении неприятного запаха в ближайшей жилой застройке и жалоба жителей на неудовлетворительное качество среды обитания. Расчетами подтверждено, что зона загрязнения атмосферного воздуха меркаптанами существенно превышает размеры установленной санитарно-защитной зоны.

Выявлено, что резервуары не оборудованы газоочистными устройствами, процедура «слива-налива» нефтепродуктов из автоцистерн в резервуары и из резервуаров в железнодорожные цистерны проводилась без специальной герметизации, что имело следствием загрязнение атмосферного воздуха именно в периоды выполнения технологической операции. Приземные разовые концентрации в жилой застройке в период технологических операций по сливу-наливу нефти по данным расчетов рассеивания превышали допустимые гигиенические нормативы от 2 до 10 раз, что было подтверждено инструментальными исследованиями. В периоды отсутствия слива-налива приземные концентрации снижались до уровней порогов химических методов определения примесей.

Анализ журналов регистрации приема автоцистерн с нефтью показал, что частота операций «слива-налива» превышала декларированную в расчетах годоР а з д е л I. Методологические аспекты санитарно-гигиенического анализа … вую массу выбросов. Определено, что рассчитанные по графикам приема автоцистерн среднесуточные за год концентрации загрязняющих веществ в атмосфере ближайшей жилой застройки могут формировать риски для здоровья жителей на уровне, превышающем приемлемый, в отношении органов дыхания (индекс опасности при хроническом воздействии составлял 3,52 при допустимой величине = 1,0), центральной нервной системы (индекс опасности был равен 2,4), крови (индекс опасности составлял 1,6) и т.п.

Реализация рисков была подтверждена специальными медико-биологическими исследованиями состояния здоровья детского населения, постоянно проживающего в зоне влияния объектов по хранению и перегрузке нефти.

По результатам исследования на одном из объектов были предприняты меры по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферу.

В целом результаты исследования позволили показать, что корректное выделение критических точек объекта – наиболее проблемных аспектов технологического процесса с позиций риска для здоровья населения – позволяет облегчить и упростить процедуру подготовки и проведения контрольного мероприятия, обеспечить наиболее полный учет факторов риска, повысить долю значимых проб при проведении лабораторных испытаний, обосновывать корректирующие действия, впрямую направленные на профилактику нарушений здоровья.

Разработка наборов критических точек для типовых объектов надзора может существенно повысить результативность и эффективность надзорного мероприятия, что крайне важно в современных условиях бюджетирования, ориентированного на результат.

1. ГОСТ Р 51705.1–2001. «Управление качеством пищевых продуктов на основе принципов ХАССП. Общие требования» (HACCP).

2. ГОСТ Р 52249–2009. «Правила производства и контроля качества лекарственных средств» (GMP).

3. ГОСТ Р ИСО 14001–2007. «Системы экологического менеджмента. Требования и руководство по применению» (ISO 14001: 2004).

4. ГОСТ Р ИСО 22000–2007. «Системы менеджмента безопасности пищевой продукции. Требования к организациям, участвующим в цепи создания пищевой продукции».

5. Директива Совета Европейского сообщества 93/43.Hazard analysis and critical control points.

6. Dirk Proske. Catalogue of risks – Natural, Technical, Social and Health Risks. – Springer. – 2007.

Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками…

HEALTH IMPACT ASSESSMENT OF AIR POLLUTION

IN THE EIGHT MAJOR ITALIAN CITIES

M. Martussi, C. Galassi, B. Ostro, F. Forastiere, R. Bertollini Urban outdoor air in western countries is polluted with a variety of noxious agents that can result in increased morbidity and mortality, through short- and longterm exposures. Many studies have demonstrated that PM10 (particulate matter less than 10 microns in diameter) is associated with a wide range of adverse health outcomes. Given the high correlation between pollutants PM10 may also serve as a surrogate measure for other pollutants including very fine particles (less than 2,5 microns) and a host of traffic-related toxins. A recent study conducted in Austria, France and Switzerland has estimated a large impact on population health with, for example, some 40,000 deaths per year attributable to PM10 in the three countries.

In 1998, the WHO European Centre for Environment and Health – Rome Division was asked by the Italian Ministry of Environment to carry out a health impact assessment study for the eight largest cities in Italy: Turin, Milan, Bologna, Genoa, Florence, Rome, Naples and Palermo. The population in 1991 was 8,3 million, 15 % of the total national population. Mean concentration PM10 levels for 1998–99 were determined in each city using the existing monitoring network; yearly average PM10 concentrations ranged between 44,4 and 53,8 µg/m3, with a population-weighted mean value of 52,6. Mortality, hospital admission and morbidity were studied; data were obtained from national statistics sources.