РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ФМБА РОССИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ГЛАВНОЕ БЮРО

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ»

В.П. Лунёв, Е.С.Лазарева

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЛИЦ С НАРУШЕНИЕМ

ФУНКЦИИ СЛУХА.

(методические рекомендации) ОРЕЛ УДК 614.2(072.8) Рекомендовано к печати научнометодическим советом медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».

В.П.Лунёв, Е.С.Лазарева. «Медико-социальная экспертиза лиц с нарушением функции слуха» (методические рекомендации). Орел. ГОУ ВПО «ОГУ». Медицинский институт. ФМБА России. ФГУ ГБ МСЭ по Орловской области. 2011- 22 с.

Рецензент:

С.Н.Пузин - заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы РМАПО, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН.

Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем медикосоциальной экспертизы – освидетельствованию лиц с нарушением функции слуха.

Подробно описаны методы обследования данной категории больных, особенности подхода при проведении медико-социальной экспертизы.

Данные рекомендации могут быть полезными не только студентам медицинских ВУЗов, но и практическим врачам, врачам медико-социальной экспертизы, ординаторам.

© ГОУ ВПО «Орловский государственный университет». Медицинский институт. ФМБА России. ФГУ ГБ МСЭ по Орловской области.

© В.П.Лунёв, Е.С.Лазарева Введение.

Наиболее распространенными заболеваниями кохлеовестибулярного аппарата являются кохлеарный неврит и хронический гнойный отит, которые нередко служат причиной стойкой утраты трудоспособности у лиц различных возрастных групп. Клиника, диагностика, лечение и профилактика этих заболеваний подробно отражены в отечественной и зарубежной литературе, в то время как экспертиза трудоспособности и трудоустройство данной категории инвалидов до сих пор изучены недостаточно, что зачастую приводит к необоснованным экспертным решениям.

Согласно современной трактовке, позднооглохшие больные - это лица, потерявшие слух остро или в течение короткого отрезка времени в зрелом возрасте. Они представляют обособленную группу, отличную от долингвальных глухих, которые общаются, используя язык жестов, и от слабослышащих, применяющих для коррекции слуховой аппарат. Быстро наступившая глухота полностью разрушает экономическое, бытовое, социальное устройство жизни оглохшего и определяет особенности в проведении медико-социальной экспертизы.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что поздняя глухота встречается у 1/3 больных от общего количества лиц с тяжелыми слуховыми нарушениями. Среди них более 70% страдают вестибулярными расстройствами, нарушениями статики, координации, движения.

Диагностика этих нарушений нередко представляет большие трудности для врача при постановке клинико-функционального диагноза, но особенно - при оценке ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Причиной развития кохлеарного неврита могут быть перенесенные в прошлом инфекции и интоксикации, наследственность, длительное воздействие резкого шума и вибрации, травмы и другие факторы. Характер жалоб больных и данные анамнеза позволяют выявить этиологические моменты и развитии заболевания. Врач-эксперт должен располагать также результатами бытового и производственного обследования, уточняющими, связано ли снижение слуха с перенесенным инфекционным или другим заболеванием либо с неблагоприятными производственными факторами, послужившими причиной инвалидности.

В настоящее время критерии определения инвалидности разработаны в основном для больных с постепенно прогрессирующей тугоухостью и с долингвальной глухотой. Тяжелые слуховые нарушения, наступившие остро или в короткий промежуток времени (до одного года), а также глухота с вестибулярной дисфункцией и статокинетическими нарушениями, развившаяся в трудоспособном возрасте, приводят к более выраженным ограничениям жизнедеятельности и требуют иных экспертных подходов.

Предложено значительное количество диагностических тестов для оценки слуховой, вестибулярной и статокинетической функций. При проведении МСЭ позднооглохших больных предлагается применять исследования, наиболее информативные для характеристики ограничений жизнедеятельности и требующие минимальных временных затрат, а также доступные в использовании в практическом здравоохранении.

В дополнение к классификации тугоухости, предложенной Л. В.

Нейманом (1963) и предусматривающей три степени тугоухости, Всемирной организацией здравоохранения в 1976г. введена IV степень - глухота.

Целесообразность ее введения подтверждается, в свою очередь, практикой медико-социальной экспертизы и объясняется не столько степенью нарушения слуха, сколько вытекает из особенностей трудоустройства инвалидов, полностью потерявших слух. Если, например, лицам с III степенью тугоухости в целях профилактики противопоказана работа в условиях сильного производственного шума, то лица полностью оглохшие (IV степень) могут работать в подобных условиях.

Люди с нарушениями слуха разделяются на слабослышащих (страдающих тугоухостью) и глухих. Тугоухость - стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи. Глухота - глубокое стойкое поражение слуха, при котором восприятие речи без слухового аппарата становится невозможным. Диагноз «тугоухость» подразумевает различное по тяжести ухудшение способности слышать, а диагноз «глухота» означает практически полную утрату этой способности. Слуховая чувствительность определяется средним слуховым порогом в децибелах (дБ) для чистых тонов на частотах 500, 1000 и 2000 Гц. Условная граница между глухотой и тугоухостью (слабослышащие люди) находится на уровне 85 дБ.

В свою очередь слабослышащих делят на три степени тугоухости. При первой степени тугоухости, средняя потеря не превышает 50 дБ. Человек с такой степенью тугоухости разборчиво воспринимает речь разговорной громкости на расстоянии более 1-2 м. Шепот понимает около уха. При второй - от 50 до 70 дБ. Разговорную речь такой человек понимает до 1 м.

Шепот не воспринимается. При третьей - потеря от 70 до 85 дБ, разговорная речь с трудом понимается, но не всегда разборчиво у уха. Но аппараты слуховые и различные технические средства могут помочь смотреть аудиовизуальные передачи, не опираясь на субтитры.

Кстати, если потеря слуха у ребенка до 60 дБ, то ему рекомендовано учиться в обычной общеобразовательной школе (только при понижении слуха в пределах 40-60 дБ ребенку желательно использовать слуховой аппарат (согласно школьной классификации остроты слуха G.Beckmana).

Возможности, которыми располагают глухие для различия звуков окружающего мира, зависят в основном от диапазона воспринимающих частот.

В зависимости от диапазона воспринимаемых частот выделены четыре группы глухих:

1 группа – люди с нарушением слуха, воспринимающие до 250 Гц;

2 группа – люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 3 группа – люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 4 группа – люди с нарушениями слуха, которым доступно восприятие звуков в широком диапазоне частот, т.е. до 2000 Гц и выше.

Люди 1 и 2 группы глухоты (с минимальными остатками слуха) оказываются способны воспринимать лишь громкие звуки у уха или на очень небольшом расстоянии - голос повышенной или разговорной громкости, удары в барабан др, различать на слух знакомые слова, резко противопоставленные по временным и ритмическим характеристикам в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания. Глухие 3 и 4 группы могут реагировать у уха или на небольшом расстоянии (до 15-20 см) - на звучания, разнообразные по своей частотной характеристике (голос разговорной громкости, некоторые музыкальные игрушки и инструменты и др.), а также различать на слух знакомые слова, более близкие по звучанию (с одинаковой слоговой структурой, но разным местом ударения) в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.

Есть и международная классификация. Потеря слуха свыше 90 дБ определяется как глухота. Слабослышащих делят на 4 степени тугоухости.

1-я степень - снижение слуха в пределах 26-40 дБ (человек, с такой потерей слуха с трудом распознает тихую речь и беседы, но справляется в тихой обстановке);

2-я степень - 41-55 дБ (трудности в понимании беседы, особенно когда присутствует шум на заднем плане. Повышенная громкость необходима для ТВ и радио);

3-я степень -56-70 дБ (значительно задета чистота речи. Речь должна быть громкой, возможны трудности при групповой беседе);

4-я степень -71-90дБ (значительная потеря слуха - не слышит нормальную разговорную речь, трудности при распознавании даже громкой речи, способен понимать крик и преувеличенно четкую и громкую речь).

0 - 25 дБ считается, что потери слуха нет. У человека нет трудностей в распознавании речи.

Для уточнения диагноза и степени выраженности нарушенных функций у больных с кохлео - вестибулярными расстройствами применяются следующие методы:

-исследование барабанной перепонки для выявления ее патологических изменений (отоскопия);

-клиническое исследование слуха «живой речью»: восприятие разговорной речи, громкой речи, крик на расстоянии в метрах;

-тональная аудиометрия, позволяющая оценить функцию слышимости и рассчитать средний слуховой порог по определению слышимости тонов на частотах 500, 1000, 2000 Гц (речевая зона);

-речевая аудиометрия, характеризующая функцию разборчивости речи (характер, уровень поражения);

-определение процента разборчивости речи при интенсивности речевого сигнала 40 дБ (интенсивность разговорной речи) по результатам речевой аудиометрии;

-электроакустическая коррекция слуха - слухопротезирование для установления возможности коррекции слуха при использовании слухового аппарата (оценивается в метрах);

-оценка слухозрительного восприятия речи (слуховой аппарат + чтение с губ);

-оценка навыков владения невербальными способами общения (письмо, чтение с губ - читает свободно, читает фразы обиходного характера, навык чтения с губ не развит);

-анализ результатов и заключение о степени и характере слуховых нарушений.

Оценка вестибулярной и статокинетической устойчивости.

В оценке клинико-функциональных нарушений вестибулярного анализатора ведущими являются следующие характеристики: уровень поражения (периферический, центральный, сочетанный), тип течения вестибулярных расстройств (регрессирующий, прогрессирующий, ремитирующий, стабильный), клинический синдром вестибулярных нарушений (гиперрефлексия, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация вестибулярных реакций), стадия компенсации (декомпенсация, субкомпенсация, компенсация), клинический прогноз.

При исследовании вестибулярного анализатора показатели разных видов чувствительности могут не согласовываться. В этих случаях необходимо повторное обследование через 2–3 дня. При этом надо учитывать, что соматическая и вегетативная системы менее возбудимы, чем сенсорная.

При проведении отоневрологической экспертизы необходимо использовать тесты, которые характеризуют функцию статического равновесия, координацию движений, устойчивость отолитового аппарата, вестибулосенсорную и вестибуловегетативную реактивность. В основе проводимых исследований лежит оценка трех видов реакций:

вестибуловегетативных (ВВР), вестибулосоматических, вестибулосенсорных.

Проводятся:

–визуальное и электронистагмографическое исследования спонтанного нистагма с целью определения наличия и выраженности вестибулосенсорных нарушений;

–визуальное и электронистагмографическое исследования позиционного нистагма с целью объективизации вестибулярной дисфункции;

–визуальное и электронистагмографическое исследования оптокинетического нистагма с целью диагностики скрытых форм вестибулярных нарушений;

–визуальное и электронистагмографическое исследования характера и степени экспериментального калорического и поствращательного нистагма, наличия асимметрии, степени ВВР для оценки характера и степени выраженности вестибулярных нарушений;

–исследование устойчивости статического равновесия в позе Фишера, Ромберга и тандемной с целью установления степени влияния вестибулярных нарушений на способность сохранять определенную позу;

–исследование динамического равновесия с помощью ходьбы с закрытыми глазами по прямой, «шагающего» теста Фукуда до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность к передвижению;

–исследование координаторных нарушений с помощью теста вертикального письма до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность владения собственным телом;

–исследование чувствительности отолитового аппарата к адекватным раздражителям — отолитовая реакция (по Воячеку В.И.) с оценкой ВВР и защитных движений (ЗД);

–исследование вестибулосоматических реакций путем проведения двухминутной пробы кумуляции;

–исследование вестибулосенсорных реакций с оценкой вестибулярной иллюзии противовращения (ВИП);

–анализ результатов и заключение о степени устойчивости и реактивности вестибулярной системы;

–оценка типа вестибулярной возбудимости: нормо-, гипер-, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация;

–определение стадии компенсации — компенсация, субкомпенсация, декомпенсация;

Характеристика ограничений жизнедеятельности позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.

Ограничения жизнедеятельности у позднооглохших больных возникают как следствие сенсорного нарушения (слухового, вестибулярного) и проявляются на уровне личности, характеризуя те или иные ограничения в повседневной деятельности (в быту и на производстве).

Основными критериями оценки ограничений жизнедеятельности являются: степень выраженности функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических), тип течения, стадия заболевания, клинический прогноз.

При проведении МСЭ наибольшие трудности в оценке ограничений жизнедеятельности представляют больные с вестибулярными и статокинетическими нарушениями. У этих больных необходимо оценивать не только способность общения и ориентации, но и способность передвижения (по результатам исследования вестибулярных и статокинетических нарушений).

Социальная дезадаптация определяется как снижение способности человека в результате ограничений жизнедеятельности вести полноценную жизнь в обществе. Социальная недостаточность характеризует бытовые, экономические, социальные последствия болезни и оценивается физической независимостью, возможностью ориентации в окружающей среде, мобильностью, интеграцией в общество, экономической независимостью.

Критериями социальной дезадаптации у позднооглохших больных являются:

–использование вспомогательных и компенсирующих функциональный дефект технических средств;

–способность свободного передвижения, характеризующая мобильность больного;

–способность к выполнению профессиональной деятельности;

–способность заниматься трудовой деятельностью, обеспечивающей экономическую независимость больного;

–способность к коммуникативным связям и интеграции в общество;

–необходимость посторонней помощи (частота, объем).

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности позднооглохшего больного лежит в основе определения группы инвалидности.

Умеренные ограничения жизнедеятельности (ФК-2 (функциональный класс) по способности общения и ориентации регистрируются у 80% позднооглохших больных. У 20% выявляются значительно выраженные ограничения жизнедеятельности (ФК-3) - это больные, потерявшие слух остро и не владеющие способом чтения с губ. Общение для них возможно только с использованием письма, что приводит к значительной социальной дезадаптации, затруднениям в ведении независимого существования, необходимости повседневной помощи родственников на весь период адаптации (до одного года), в течение которого больной обучается у сурдопедагога чтению с губ. Как правило, пройдя за год 2–3 курса обучения, позднооглохшие овладевают способностью считывания с губ обиходной фразовой речи. После освоения этого нового способа общения больные получают возможность общаться на бытовом уровне и ориентироваться в окружающей среде с умеренными ограничениями (ФК-2).

При нарушениях вестибулярной и статокинетической системы у позднооглохших больных (более чем у 70%) наряду со способностью общения и ориентации ограничена способность к передвижению (статокинетическая способность), при этом значительно - у 18%, умеренно у 43,7% больных. Необходимо учитывать, что даже легкие ограничения передвижения (ФК-1 - 38%) могут препятствовать профессиональной деятельности, так как 98% профессий являются «вестибулозависимыми».

Вестибулярные и статокинетические нарушения утяжеляют состояние позднооглохших больных присоединившимися нарушениями передвижения.

Умеренные ограничения передвижения приводят к необходимости ограничения перемещения больного районом проживания, зависимости от окружающих при выходе из дома; помощь необходима 1–2 раза в неделю (ФК-2), что является основанием к определению 3-й группы инвалидности.

Значительно выраженное снижение способности передвижения при вестибулярных и статокинетических нарушениях характеризуется невозможностью выхода из дома, полной непереносимостью езды в транспорте, необходимостью помощи окружающих несколько раз в день (ФК-3), что является основанием к определению 2-й группы инвалидности сроком на один год.

К значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (ФК-3) на более длительный срок чаще приводят статокинетические и вестибулярные нарушения, чем слуховые (13,7% и 9,5% соответственно).

В таблице представлена характеристика способностей общения, ориентации, передвижения у позднооглохших больных в зависимости от степени выраженности слуховых, вестибулярных нарушений, их длительности. Оценка ограничений жизнедеятельности производится по принятому в практике МСЭ ФК.

Оценка степени выраженности ограничений жизнедеятельности вследствие нарушения ограничения жизнедеятельности социальные последствия Слуховые Умеренное ограничение способности Изменение типа социальных нарушения ФК-3: общения (ФК-2) — общение отношений (социально изолированы):

двусторонняя бисенсорное (слухозрительное) с нарушение семейных и социальных хроническая использованием слухового аппарата и связей. Трудности ресоциализации:

глухота, невербальных способов: письмо, приобретение новой работы, тугоухость III, чтение с губ (читает фразы финансовой независимости.

IV ст., не обиходного характера). Общение с Ограничение социальной жизни корригируемая помощью невербальных методов семьи. Снижение способности вести слуховым заметно для окружающих. Возможность независимое существование.

аппаратом до контактов с людьми ограничена Зависимость от окружающих при социально значимыми людьми — круг близких выходе из дома, при переходе адекватного знакомых, родственников. Общение дороги. Частота содействия слуха, речевое возможно с помощью чтения с губ, окружающих — 1–2 раза в неделю.

расстоянием Умеренное ограничение способности сурдотехнических средств. Инвалиды менее 3 м ориентации (ФК-2) — затруднено по слуху 3-й группы могут работать предметов; зависимость от уровня ограничения, при отсутствии помех с помощью вспомогательных трудоустройство может быть связано кации людей, предметов и объектов, профессиональной занятости, безопасность, затрудняются в оценке для глухих и слабослышащих.

Вестибулярные Умеренное ограничение способности При вестибулярных нарушениях нарушения: передвижения (ФК-2) — передвижение мобильность ограничена пределами 1. затруднено, занимает больше времени; района проживания. Больные не Соматическая больной ходит, широко расставляя годны для работ, связанных с реакция: ноги. Тошнота, головокружение при вестибулярными нагрузками, - ЗД — 5-30°; наличии в поле зрения движущихся опасностью травматизма - походка, предметов, непереносимость езды в координация транспорте на большие расстояния движения: проба Фукуда — ротация 61-90°.

2. Сенсорная реакция:

- ВИП — 15-30 с;

- ВВР — холодный пот, тошнота, головокружение.

3. Эксперименталь ный нистагм — норморефлексия, асимметрия 30Слуховые Значительное снижение способности Отсутствие способности вести нарушения ФК-4: общения (ФК-3) — общение возможно независимое существование (помощь остро возникшая только с помощью письма. окружающих требуется несколько раз двусторонняя Значительное снижение способности в день). Для семьи — значительный необратимая ориентации (ФК-3) — полное стресс и дополнительные нагрузки:

глухота до отсутствие возможности оценивать поддержка оглохшего, решение овладения ситуацию, контролировать личную вопросов, касающихся чтением с губ и безопасность, идентифицировать коммуникативных связей, наступления звуки, голоса людей и пр. трудоустройства, финансирования и адаптации к Необходимость использования в быту пр.

дефекту (до и на производстве вспомогательных одного года) средств (световые сигналы, Вестибулярные Значительное снижение способности Необходимость приобретения и нарушения: передвижения (ФК-3) — ходит, широкого использования 1.Соматическая держась за окружающие предметы, сурдотехнических средств бытового и реакция: широко расставляя ноги, полная производственного назначения.

акция:

неустойчивость в позе Ромберга Основные положения медико-социальной экспертизы позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.

Экспертная оценка позднооглохшего больного, в отличие от больного с долингвальной глухотой, имеет существенные особенности:

–частая сочетанность (до 75%) с выраженными вестибулярными и статокинетическими нарушениями, которые усугубляют тяжесть инвалидности и в 14% случаев приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности;

–остро наступивший слуховой дефект приводит к потере жизненных ориентиров и к более выраженной социальной дезадаптации; необходимость овладения совершенно новым способом общения (чтение с губ) требует усилий, эмоциональных и физических затрат со стороны больного, поддержки и помощи родственников; нежелание больного и родственников принять случившееся (наступление глухоты) и попытаться справиться с ситуацией затрудняют реабилитацию и увеличивают сроки ресоциализации, приводят к более выраженной дезадаптации в результате психических отклонений (депрессия у 60% больных). Стресс, вызванный глухотой, разрушает привычные социальные связи, ограничивает социальные контакты больного.

МСЭ на современном этапе предусматривает комплексность оценки нарушенных функций, что должно быть внедрено в практику.

Алгоритм экспертной диагностики позднооглохших больных предполагает:

–изучение дефектных функций (слуховой, вестибулярной, статокинетической), психологического статуса с оценкой степени выраженности функциональных нарушений, определением объема реабилитационных мероприятий;

–оценку ограничений жизнедеятельности (общение, ориентация, передвижение) по ФК в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений и возможности их коррекции;

–оценку социальной недостаточности в зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности.

Степень социальной недостаточности характеризуется необходимостью (частотой, объемом) помощи окружающих в связи с ограниченной возможностью вести независимое существование, быть экономически независимым, необходимостью использования сурдотехнических средств для компенсации дефекта.

Диагностика степени ограничений жизнедеятельности базируется на комплексной оценке клинико-функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических, психологических) и возможности их компенсации.

Необходимо иметь в виду, что только при комплексном применении указанных методик можно дать объективную оценку степени нарушения слуха. Так, обнаружив лучшую слышимость с преобладанием низких либо высоких тонов, можно с некоторой степенью вероятности сделать заключение о том, какая часть слухового анализатора страдает у больного проводящая или воспринимающая. Тип глухоты можно определить и в тех случаях, когда больной вообще не слышит шепота, а разговорную речь воспринимает лишь на расстоянии нескольких сантиметров. Такое резко выраженное нарушение слуха не наблюдается при тугоухости, связанной с изолированным поражением элементов среднего уха. В то же время при поражении коркового отдела слухового анализатора имеет место речетональная диссоциация, которая проявляется в сохранности тонального слуха и слабом восприятии разборчивости шепотной или разговорной речи.

Поэтому при исследовании слуха наряду с методом шепотной и разговорной речи рационально использовать метод пороговой тональной аудиометрии.

Локализация поражения слухового анализатора при кохлеарном неврите разнообразна. Наиболее подвержен этому заболеванию и опасен с точки зрения последствий рецепторный аппарат внутреннего уха. Реже поражаются слуховой нерв, ядра, проводники и центр слуха в коре мозга.

Хронический гнойный средний отит (мезо- и эпитимпанит) характеризуется длительным течением с периодическим обострением и нарушением слуховой функции. Эпитимпаниты в отличие от мезотимпанитов имеют недоброкачественное течение, труднее поддаются консервативному лечению, чаще дают внутричерепные отогенные осложнения в виде тромбоза синуса, абсцесса мозга и мозжечка, арахноидита. Нарушение слуха при этой форме заболевания более выражено.

При длительном течении хронического гнойного среднего отита нередко развивается кохлеарный неврит, но все же нарушение слуховой функции не достигает такой степени, как при первичных (чистых) формам кохлеарного неврита, и, как правило, не кончается полной глухотой.

При исследовании функции вестибулярного анализатора применяются следующие методы:

-вращательная проба (на кресле Барани), позволяющая выявить степень снижения, повышения или выпадения функции вестибулярного анализатора, поствращательных сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;

-калорическая проба, позволяющая определить раздельно степень снижения, повышения или выпадения функции, вестибулярного аппарата и выраженность сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;

-координационные пробы (статика, походка, палыце-пальцевая, пальценосовая, диаодахкинез и др.), позволяющие обнаружить и отграничить вестибулярные нарушения от мозжечковых, а в ряде случаев - центральные вестибулярные нарушения от периферических.

В зависимости от степени поражения слухового и вестибулярного аппаратов клиническое течение заболевания может быть различным, что вызывает определенные трудности при вынесении решения о состоянии трудоспособности. Периферические нарушения вестибулярного анализатора, возникающие обычно как осложнения в течении хронического гнойного среднего отита (ограниченный или диффузный лабиринтит), относительно редко приводят к стойкому снижению трудоспособности. При периферическом поражении вестибулярного анализатора головокружения непродолжительны, сопровождаются ощущением вращения предметов, реакция отклонения рук и туловища всегда соответствует медленной фазе нистагма, отсутствуют статокинетические нарушения и диссоциация калорического и поствращательного нистагма.

Гораздо чаще встречаются центральные вестибулярные нарушения, связанные либо с поражением вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, либо с поражением вестибулярных образований в корковоподкорковых отделах мозга. Если периферические вестибулярные нарушения компенсируются сравнительно быстро (несколько недель, месяцев), то для компенсации центральных вестибулярных нарушений требуется более длительный период, иногда несколько лет. Головокружения при этом отличаются большей продолжительностью, носят менее отчетливый, неопределенный характер. Сильные головокружения с приступами резких головных болей повторяются через значительный промежуток времени при нормальной слуховой функции и сопровождаются в некоторых случаях потерей сознания. Спонтанный центральный нистагм чаще бывает крупным, размашистым (II, реже; III степени), резко меняется при перемене положения тела, а иногда и независимо от этого. Реакция отклонения рук и туловища не всегда соответствует медленной фазе нистагма (вестибулярная дисгармо ния). Для поражения центральных вестибулярных отделов типична диссоциация калорического и поствращательного нистагма. При надтенториальных поражениях, имеющих место три черепно-мозговых травмах, больные тяжело переносят исследование вестибулярной функции вращением: падают со стула, проделывая при этом ряд защитных движений, как при истинном падении (в сторону медленного компонента нистагма);

нередко при этом возникают тошнота и рвота.

При исследовании функции вестибулярного анализатора необходимо учитывать субъективную симптоматику - головокружения, нарушение равновесия и т. д. Выявлению диссоциации вестибулярной возбудимости при калорической и вращательной пробах, а также несоответствия между ними способствует наличие выраженных сенсорных двигательных и вегетативных реакций. Однако следует помнить, что экспериментально вызванные калорическая и тем более вращательная пробы являются сильными раздражителями для вестибулярного анализатора, вследствие чего они противопоказаны при ишемической болезни сердца, высоком артериальном давлении, вегетативно-сосудистой дистании, эпилепсии и выраженных мозговых расстройствах. Указанные пробы применяются не только для уточнения функционального состояния вестибулярного анализатора, но и для обнаружения скрытых вестибулярных нарушений. В то же время в определенном, довольно ограниченном круге профессий (летчик, монтажник, высотник и т. п.) к вестибулярному аппарату предъявляются повышенные требования. В связи с этим результаты исследований должны оцениваться с учетом комплекса данных клинического обследования: нарушения равновесия, головокружений, спонтанного нистагма, статокинетических нарушений, сопутствующих заболеваний и др.

У инвалидов с патологией органа слуха снижение или выпадение функции вестибулярного аппарата в большинстве случаев довольно быстро компенсируется с помощью зрения, мозжечка, глубокого мышечного чувства и других анализаторов. Подтверждением этого может служить тот факт, что инвалиды, занятые в профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный анализатор (штамповщик, токарь), в основном справляются с работой.

У многих лиц, потерявших слух вследствие кохлеарного неврита или хронического гнойного отита с вторичным кохлеарным невритом, анатомическая близость элементов слухового и вестибулярного анализаторов очень часто обусловливает нарушение функции вестибулярного аппарата.

Использование общепринятых методик при исследовании слухового и вестибулярного анализаторов позволяет объективно оценить уровень и степень их поражения. Так, при наличии гнойного или адгезивного отита поражается звукопроводящая система. Отсутствие изменений барабанной перепонки и затруднение восприятия высоких тонов чаще всего указывают на поражение звуковоспринимающей системы (неврит слуховых нервов).

Речетональная диссоциация, когда, при сохранности восприятия тонального слуха слабо дифференцируется разборчивость речи, указывает на поражение центрального характера (корковый отдел, ядра и т. п.).

Сравнение данных исследования функции вестибулярного аппарата, полученных с помощью калорической и вращательной проб, с результатами исследования живой речью и тональной аудиометрией (при поражении периферической части анализатора) свидетельствует о прямой взаимосвязи между глухотой или крайней степенью тугоухости и полным выпадением либо резким снижением функции вестибулярного аппарата. Причем нарушение слуховой функции у глухих в основном носит выраженный характер по сравнению с вестибулярной функцией.

Экспертиза трудоспособности при кохлеовестибулярных нарушениях, вызванных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с При решении вопросов экспертизы трудоспособности больных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом врачи медико-социальной экспертизы должны располагать сведениями о начале заболевания и характере его течения, о состоянии центральной нервной системы, внутренних органов, результатами параклинических методов исследования, а также данными об условиях труда больного (параметры шума, вибрация, контакт с токсическими веществами, продолжительность их воздействия на работающего в течение смены, наличие и степень влияния таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, вынужденное положение тела и др.). Необходимо учитывать полиморфный характер клинических синдромов, степень выраженности слуховой и вестибулярной функций, особенности течения болезни, наличие осложнений и эффективность проведенного лечения, а также образование больного, его профессиональный маршрут, трудовую направленность, возможности обучения, переобучения и трудоустройства на работу, не связанную с воздействием противопоказанных факторов.

При экспертизе трудоспособности лиц, страдающих хроническим гнойным средним отитом, следует иметь в виду, что внутричерепные осложнения у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с кариесом, грануляциями и холестеатомой могут наступить в любое время, а не только при выполнении тяжелой физической работы. Таким больным целесообразно рекомендовать проведение санирующей операции, после чего экспертная оценка состояния трудоспособности выносится с учетом степени нарушения слуховой функции. Ограничение трудоспособности даже при двустороннем хроническом гнойном среднем отите (за исключением внутричерепных отогенных осложнений) с легкой или умеренной степенью тугоухости наступает сравнительно редко.

В настоящее время благодаря усовершенствованию медицинского инструментария и созданию специальных оптических приборов появилась возможность хирургической реконструкции звукопроводящей системы при хроническом среднем и адгезивном отитах - тимпанопластика. В результате этой операции достигается полное либо частичное пластическое восстановление поврежденной или утраченной звукопроводящей системы среднего уха. Таким образом, операция предусматривает, помимо лечения хронического гнойного процесса в среднем ухе (прекращение гноетечения и предупреждение внутричерепных осложнений), также и улучшение слуха.

Однако тимпанопластика - сложное и трудоемкое хирургическое вмешатель ство, которое производится далеко не во всех хирургических лор-отделениях, имеет ограниченные показания и не всегда дает аффективный результат.

Лица, страдающие легкой или умеренной степенью тугоухости (I и II степени), преимущественно трудоспособны. Слухопротезирование в таких случаях часто является эффективным. Если же работа больных требует хорошего слуха (акустик, наладчик приборов, актер и т. п.) или связана с шумом на производстве, эффективность дифференцированного слуховоспри ятия со слуховым аппаратом резко снижается. Поэтому, несмотря на положительные результаты слухопротезирования, эти больные не могут выполнять работу в подобных условиях.

Врачи медико-социальной экспертизы должны иметь в виду, что ограничение трудоспособности у больных хроническим гнойным средним отитом с выраженным нарушением слуха возможно только при отсутствии показаний к слухоулучшающей операции или при ее неэффективности.

Лицам, перенесшим тимпанопластику, противопоказана работа в условиях повышенного шума и вибрации, требующая большого физического напряжения, в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях, а также верхолазные, водолазные и кессонные работы. Это объясняется тем, что при хроническом гнойном среднем отите нередко развивается вторичный кохлеарный неврит, который при воздействии шума и вибрации может прогрессировать и привести к ухудшению слуха. Кроме того, при тяжелой физической работе возможно смещение протеза в среднем ухе, что нередко приводит к нарушению звукопроведения (потере слуха) и к вестибулярным расстройствам.

вестибулярные расстройства типа вестибулопатий, которые в дооперационном периоде, не отмечались и причина возникновения которых не всегда ясна. Поэтому, несмотря на улучшение слуха, появившиеся вестибулярные расстройства при значительной выраженности могут привести к ограничению, а в редких случаях и к полной утрате трудоспособности.

В экспертной практике нередко отмечается переоценка результатов экспериментального исследования при калорической и вращательной пробах.

В то же время лица, страдающие кохлеарным невритом с резким нарушением слуха вплоть до глухоты или со снижением и даже отсутствием функции вестибулярного аппарата, успешно работают в самых разнообразных профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный аппарат (штамповщик, токарь, швея-мотористка и др.), так как данные нарушения довольно легко компенсируются другими органами чувств и анализаторами. Однако больным с вестибулярной гиперрефлексией при наличии субъективных ощущений противопоказана работа на высоте, у движущихся механизмов, с электроприборами, у огня и на транспорте. У них, особенно в среднем и пожилом возрасте, возникают раздражения по вестибуло - глазодвигательной рефлекторной дуге, которые передаются как на вестибулоспинальные, вестибуло-вегетативные пути, так и на корковые вестибулярные центры, что может вызывать головокружение, вегетативные реакции и нарушение равновесия.

Клиническими критериями определения состояния трудоспособности больных, страдающих кохлеарным невритом или хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом, для III группы инвалидности являются крайняя степень тугоухости (III степень) или глухота (IV степень), умеренные вестибулярные нарушения (при отсутствии патологии со стороны центральной нервной системы или в сочетании с умеренно выраженным гипертензионным синдромом, вегетативно-сосудистыми и другими нарушениями), когда больной не может продолжать работу по своей профессии, а рекомендуемое трудоустройство связано со снижением квалификации. Таким больным противопоказана работа водителя транспорта, у движущихся механизмов, на высоте, в контакте с электротоком, связанная с поднятием тяжестей. Ограниченно трудоспособными считаются лица, у которых наряду с умеренно выраженным нарушением слуховой и вестибулярной функций отмечается стойкий астенический синдром, требующий изменения условий труда в своей профессии и значительного сокращения объема производственной деятельности, а также больные с крайней степенью тугоухости или глухотой, с вестибулярными расстройствами, часто сочетающимися с нарушением функций нервной системы. Особенно это относится к лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим, для которых значительно ограничены возможности трудоустройства.

Критериями определения II группы инвалидности являются: острая и необратимая потеря слуха и выпадение функции вестибулярного анализатора (например, вследствие ототоксического действия стрептомицина), причем в данном случае инвалидность II группы устанавливается сроком на один год для адаптации с последующим определением III группы и рекомендацией трудоустройства, переквалификации или переобучения; стойкие вестибуляр ные расстройства системного характера центрального генеза, сопровождаю щиеся выраженными нарушениями со стороны нервной системы (вегетативно-сосудистые и мозжечково-вестибулярные расстройства, гипертензи онный синдром и др.) и нарушением равновесия, затрудняющими передвижение больного.

Оснований для установления I группы инвалидности больным с патологией кохлео-вестибулярного анализатора не имеется.

В экспертной практике степень утраты слуховых функций нередко определяется без дифференциации уровня поражения слухового анализатора.

В связи с этим при нарушении периферического отдела слухового анализатора оценка состояния трудоспособности должна проводиться с консультативным участием отоларинголога. При поражении центральных отделов слухового анализатора (наличие рече-тональной диссоциации и др.) медико-социальная экспертиза больных осуществляется отоларингологом и неврологом.

Экспертиза трудоспособности больных с нарушением только слухового В соответствии с пунктом 3 Приказа Минздравсоцразвития РФ от декабря 2009 года № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» нарушение функции слуха относится к основным видам нарушений функций организма человека, а в соответствии с пунктом 4 при комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности: 1 степень - незначительные нарушения, 2 степень умеренные нарушения, 3 степень - выраженные нарушения, 4 степень значительно выраженные нарушения. Степень тугоухости должна оценивается по показателям тональной и речевой аудиометрии, восприятия шепотной и разговорной речи с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.

В соответствии с пунктом 6 Приказа способность к трудовой деятельности, в том числе включает в себя способность человека взаимодействовать (общаться) с другими людьми в социально-трудовых отношениях.

При этом в соответствии с пп.6,10 Приказа критерием установления первой степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях:

- при выполнении работы в обычных условиях труда по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза, снижением тяжести труда не менее чем на два класса;

- при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.

Исходя из того факта, что значительно выраженные нарушения функции слуха препятствуют нормальной способности человека взаимодействовать (общаться) с другими людьми в социально-трудовых отношениях при любых обычных условиях труда и в любой профессии при условии сохранения способности человека со значительно выраженными нарушениями функции слуха возможности чтения с губ и речевого общения, следует, что у любого лица со значительно выраженным нарушением функции слуха старше 18 лет применительно к любому профессиональнообразовательному статусу имеется ограничение способности к трудовой деятельности I степени. Основания для определения второй степени ограничения способности к трудовой деятельности могут возникнуть у лиц с внезапно наступившими значительно выраженными нарушениями функции слуха, а также у лиц со значительно выраженными нарушениями функции слуха в сочетании с выраженными нарушениями вестибулярной функции и/или языковых и речевых функций.

Степень нарушения функции слуха определяется по лучше слышащему уху.

Незначительное нарушение слуха характеризуется восприятием разговорной речи до 3 - 5м, шепотной речи до 1,5-2м, снижением среднего слухового порога (20-40 дБ) и порога разборчивости речи (30-40дБ).

Умеренные нарушения слуховой функции проявляются следующими показателями; восприятие разговорной речи до 2-3м, шепотной речи - до 0,5м, средний слуховой порог 41-60 дБ, порог разборчивости речи 50-70 дБ.

Выраженная степень нарушения слуховой функции: восприятие разговорной речи до 0,5 - 1,5м; шепотной речи 0м; средний слуховой порог 61-80 дБ; порог разборчивости речи 80-90 дБ.

Значительно выраженное нарушение функции слуха характеризуется восприятием разговорной речи до 0,5м, отсутствием восприятия шепотной речи, средним слуховым порогом более 80 дБ до отдельных тонов и порогом разборчивости речи 91 и более дБ.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности с нарушением функции слуха при наличии у освидетельствуемого лица основной профессии с повышенными требованиями к функции слухового анализатора (музыканта, пилота, акустика, диспетчера в авиационной, пожарной службе, наладчика приборов и т.д.) зависит не только от степени функциональных нарушений со стороны органов слуха, но и оценки особенностей профессиональной деятельности, характеристики труда, как основной профессии, так и рекомендуемой.

В необходимых случаях при наличии основной профессии с повышенными требованиями к функции слухового анализатора (музыканта, пилота, акустика, диспетчера в авиационной» пожарной службе, наладчика приборов и т.д.) определяется состояние бинаурального слуха.

Так же должна учитывается опасность травматизма для лиц с нарушением слуха. К работам, связанным с опасностью травматизма относятся такие работы, например как: работы на высоте, в подземных условиях, с напряжением тока, вращающимися механизмами. В этих случаях степень ограничения способности к трудовой деятельности должна определяться по состоянию слуха без слухового аппарата.

Необходимо также учитывать наличие в работе противопоказанных производственных факторов: шума, вибрации, концентрации токсических веществ выше ИДУ, продолжительности воздействия их на работающего, охлаждении, тяжелого физического труда и т.д. Работа в условиях повышенного воздействия шума противопоказана не только при нейросенсорной тугоухости. А также при хроническом гнойном среднем отите, отосклерозе, вторичном кохлеарном неврите. Тяжелая физическая работа может привести к смещению протеза после слухоулучшающих операций, к внутричерепным осложнениям.

Состояние слуха после слухопротезирования должно учитываться в работах, требующих обычного общения. Однако, в работах требующих остроты слуха, связанных с опасностью травматизма или содержащих противопоказанный фактор шум, например, в профессиях летчика, машиниста, монтажника, подземного горнорабочего и др. результаты слухопротезирования не влияют на оценку доступности этих видов работ.

При трудоустройстве инвалидов с заболеваниями кохлеовестибулярного аппарата необходимо учитывать неумение многих из них читать «с губ» и пользоваться речью, что значительно затрудняет общение с окружающими. Поэтому лиц, не владеющих чтением «с губ» и разговорной речью, лучше трудоустраивать по линии социального обеспечения - на учебно-производственные предприятия Всероссийского общества глухих (УПП ВОГ); лицам, владеющим чтением «с губ», умеющим пользоваться речью и страдающим глухотой или крайней степенью тугоухости, которые не сопровождаются вестибулярными расстройствами, целесообразно рекомендовать работы, противопоказанные при легких или умеренных нарушениях слуховой функции, Они, например, могут работать кузнецами, гвоздильщиками, котельщиками, каменщиками (при полной глухоте), ткачихами, прядильщицами, крутильщицами и т. п. Позднооглохшие лица с отсутствием слуха, труд которых не требует общения с коллективом, могут выполнять физическую и умственную работу в обычных производственных условиях с любой интенсивностью сильного шума (инженер-конструктор, счетные работники, плотник, столяр и т. п.).

Трудоустройство инвалидов, страдающих крайней степенью тугоухости (III степень) и полностью утративших слух (IV степень), почти равнозначно. В то же время лицам с умеренной (II степень) или крайней степенью тугоухости (Ш степень) не рекомендуется работа в условиях надпорогового шума (шума, который они воспринимают), вибрации и воздействия нейротропных ядов, так как действие отрицательных производственных факторов может привести к еще более глубокому поражению слухового нерва и, следовательно, к окончательной потере слуха.

Эти же факторы следует учитывать в тех случаях, когда у больного восстановлен или улучшен слух в результате операции, так как сильный шум (70-80 дБ и выше) и вибрация могут привести к смещению слухового протеза и потере слуха.

Скрытые вестибулярные нарушения, выявленные при калорической и вращательной пробах, не являются противопоказанием для работы в большинстве профессий. Однако лицам с данными нарушениями противопоказаны виды труда, требующие большой нагрузки на вестибулярный аппарат (из-за возможных приступов головокружения):

верхолазные и кессонные работы, работа у движущихся механизмов и т.п.

Это относится и к больным, страдающим умеренными вестибулярными расстройствами, которым, кроме того, противопоказана работа на транспорте, с электроприборами и связанная с поднятием тяжестей.

Дифференцированный подход к трудоустройству инвалидов с данной патологией позволит избежать ряда ошибок при вынесении экспертных решений.

Причины ошибочных экспертных решений.

Проведенный анализ работы медико-социальной экспертизы позволил выявить некоторые ошибки в оценке состояния трудоспособности больных с патологией кохлео-вестибулярного аппарата. Чаще всего они были связаны с неправильным определением характера и степени выраженности нарушения слуховой и вестибулярной функций, обусловленным, как правило, отсутствием или неверной оценкой данных инструментальных и лабораторных методов исследования (аудиологического, камертонального и др.), недоучетом степени и уровня нарушения кохлео-вестибулярных функций. Иногда врачи медико-социальной экспертизы допускали ошибки в оценке результатов отоневрологического обследования. В некоторых случаях при решении вопроса о состоянии трудоспособности данного контингента больных недоучитывалась роль социальных факторов - характера выполняемой работы, условий труда и профессионального маршрута.

При освидетельствовании больных с нарушением слуховой и вестибулярной функций врачи медико-социальной экспертизы должны руководствоваться заключением отоларинголога, представившего развернутый клинический диагноз с указанием этиологии заболевания, степени выраженности и уровня поражения слуховой и вестибулярной функций, подтвержденных данными комплексного исследования слуха разговорной речью, камертоном, тональной пороговой аудиометрией (при необходимости - надпороговой аудиометрией), калорической и вращательной пробами. Больные с кохлеарными невритами, направляемые на медикосоциальную экспертизу, должны быть обследованы неврологом в целях выявления органических заболеваний центральной нервной системы, которые могут оказаться ведущими в оценке состояния трудоспособности лиц с указанной патологией.

1. В.З.Базоев, В.А Паленный. «Человек из мира тишины» - Москва, ИКЦ «Академкнига», 2002 год;

2.Сурдопедагогика: учебник для студентов высших пед.учеб.заведений под ред. Е.Г. Речицкой – Москва, «ВЛАДОС», 2004 год.

3.В.Б. Панкова, Е.Л. Синева, Е.А. Преображенская «Проблемы диагностики и экспертизы трудоспособности при профессиональной тугоухости». Вестник оториноларингологии 6,2009 год.

4.С.Г. Данилова. «Медицинская экспертиза при последствиях черепномозговых травм». Журнал: Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза №4, 5.В.И. Примако, канд. Н.А. Надеина «Определение критериев оценки ограничений жизнедеятельности позднооглохших больных». Научноисследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Республика Беларусь. 2004 год.

6.О.А. Воробьев, С.В Скребнев. «К проблеме взаимодействия вестибулярной и слуховой систем». ХУI съезд оториноларингологов России.

I том. С-Пб., 1995.- С. 90-93.

7.Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2009 года № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

8.Дмитриев Н. С. Корреляционные параллели классификаций медикосоциальной экспертизы и здравоохранения по степени выраженности функции организма. Материалы науч.-практ. конф. с международным участием "Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой". Суздаль, 2006. С. 20-21.

9.Г.А.Таварткиладзе, Н.С. Дмитриев. «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с нарушениями слуха. Проблема реабилитации в оториноларингологии». Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара "Актуальные вопросы фониатрии".

Самара, 2003.С. 112.

10.Г.А. Таварткиладзе, Т.Г. Гвелесиани. « Клиническая аудиология».

М., 2003. С. 25- 60.

11., М. Е. Загорянская. «Проблемы медико-социальной экспертизы лиц с нарушением слуха». «Радуга звуков». 2004. № 2-3. С. 28-30.

12.Г.А.Таварткилаздзе, Н. С.Дмитриев. «Медико-социальная экспертиза пациентов с нарушениями слуха». Материалы XVI съезда отоларингологов России. Н. Новгород, 2006. С. 20-21.

13.Д. И Лаврова, Е. С. Либман, Т. А. Сивуха. « Принципы оценки ограничения жизнедеятельности при тугоухости и глухоте». М., 14.Постановление Правительства РФ № 95 от 20 февраля 2006 г. "О порядке и условиях признания лица инвалидом". Российская газета.

Федеральный выпуск № 4006 от 28 февраля 2006 г.

15.Л.В.Нейман. Слуховая функция у тугоухих и глухонемых детей.

М., 1961.

16. Г.А. Таварткиладзе, Н.С. Дмитриев, Ю.К. Бирюлина. «Принципы определения инвалидности при тугоухости и глухоте». Медико-социальная экспертиза и реабилитация. №1,2011. с.12-14.