Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья

С.И. Михалевич, Т.В. Марковская, В.М. Русецкая

Особенности обследования и ведения беременности и

родов у женщин с оперированной маткой

Учебно-методическое пособие

Минск

2011

УДК 618.2-07+618.4-089]:618.14-089(075.9) ББК 57.16я73 М 69 Рекомендуется в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № 5 от 13 сентября 2011г.

Авторы:

Заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, д.м.н., профессор С.И. Михалевич к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья Т.В.

Марковская заведующая обсервационным родильным отделением РНПЦ «Мать и дитя» В.М. Русецкая Рецензенты:

Гродненский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии доцент кафедры акушерства и гинекологии Минского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук С.Н. Царева Михалевич С. И.

Особенности обследования и ведения беременности и родов у женщин с оперированной маткой: учеб.-метод. пособие/ С.И. Михалевич, Т.В. Марковская, В.М.

Русецкая. – Минск, 2011.- 16с.

В пособии изложена современная концепция оптимального подхода к обследованию женщин с оперированной маткой в анамнезе. Методические рекомендации содержат диагностические критерии репродуктивных возможностей оперированной матки, а также особенности ведения беременности и родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов.

УДК 618.2-07+618.4-089]:618.14-089(075.9) ББК 57.16я Михалевич С.И.Марковская Т.В., Русецкая В.М.

Оформление. БелМАПО, Оглавление Введение Основная часть Литература Приложение Введение В настоящее время значительно возросла частота оперативных вмешательств на матке, проводимых до окончания репродуктивной функции женщин. В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависит ее благополучное течение и благоприятный исход. Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после реконструктивно-пластических операций на матке, производимым в силу различных причин возникновения предшествующего дефекта.

В связи с неполноценностью рубца на матке только в плановом порядке подвергается повторному кесареву сечению около 40 – 50 % беременных.

Всего же посредством этой операции родоразрешается от 55 до 85 % женщин с рубцом на матке.

В свою очередь, при выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит локализации и объему выполненной операции.

Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

Самопроизвольные роды у женщин с оперированной маткой продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является, прежде всего, опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности. Считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30% - 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. В 9% - 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и усугубление симптомов несостоятельности рубца на матке. Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться индивидуально. Степень полноценности рубца, а также условия заживления раны на матке являются основополагающими проблемами последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной ткани после операции кесарева сечения и формирования полноценного рубца оказывает влияние целый ряд факторов:

наличие осложнений беременности накануне родов;

степень чистоты влагалища;

длительность безводного периода;

наличие и характер осложнений в родах;

локализация разреза на матке;

техника ушивания разреза на матке;

качество шовного материала;

продолжительность операции;

характер течения и ведения послеоперационного периода;

величина кровопотери;

В свою очередь на формирование неполноценного рубца оказывают влияние следующие факторы:

ишемия, отек и деструкция тканей в области шва;

наличие микрогематом;

наличие инородного шовного материала;

развитие гнойно-септических осложнений после кесарева сечения у женщин с хроническими заболеваниями половых органов, а также с хроническими очагами инфекции другой локализации;

предлежание плаценты в области разреза на матке;

проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента;

наличие технических погрешностей в процессе операции, травматичное и грубое разведение тканей, грубые ручные приемы выведения головки плода;

наличие патологической кровопотери;

выполнение корпорального кесарева сечения;

возникновение воспалительных процессов в восстановительном периоде после операции;

небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления последующей беременности;

аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления последующей беременности.

Важное значение имеют показания для первого кесарева сечения и наличие сопутствующих при этом заболеваний. К неполноценному заживлению матки после операции чаще всего приводят: тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания.

Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода. Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение (до 28 недель беременности) или кесарево сечение с корпоральным разрезом. С большей долей вероятности о наличии несостоятельного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки.

Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца. К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки.

Аборты, выполненные в интервал времени после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают её прогноз, так как травмируется стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза. Формирующийся рубец получается полноценным при полном или почти полном восстановлении мышечных волокон. В силу своей эластичности рубец также способен растягиваться со сроком беременности и ростом матки. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах. При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке становится несостоятельным. Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет. Степень подобных нарушений значительно меньше выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности в меньшей степени оказывает выраженное отрицательное влияния на характер состоятельности рубца. В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6- месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов. Не ранее чем через 6 месяцев после операции возможно применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции. Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 - 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 2 года после предыдущего кесарева сечения.

Наиболее достоверными методом диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимодополняют друг друга, являются гистерография и гистероскопия.

Гистерографию - рентгенологическое исследование (снимок) матки, проводят на 18-21 день менструального цикла, не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекции. Основными рентгенологическими признаками наличия спаечного процесса, а также несостоятельности рубца являются:

• резко выраженное смещение матки в сторону и вверх;

• фиксация матки к передней брюшной стенке;

• истончение, зазубренность и уплощение передней стенки матки;

• образование нишеподобных углублений с проникновением в толщу миометрия обычно в форме клина, основанием, обращенным в полость матки, а острием в глубину мышечного слоя, • наличие дефектов наполнения, • неровность контуров рубца, • гипотоническое состояние перешейка и тела матки.

Дополнительным методом диагностики является гистероскопия, с помощью которой можно осмотреть стенки матки изнутри. Исследование можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань.

Однако, при проведении гистероскопии в ранний послеоперационный период - на 2–ые сутки после кесарева сечения с аспирационно-промывным дренированием полости матки в комплексе терапии выявлены основные ранние гистероскопические признаки несостоятельности послеоперационного шва:

• отек шва, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва, • провисание лигатур, свободное нахождение нитей в полости матки, • выявление в области шва на матке участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью, • визуализация ниши – дефекта послеоперационного шва в виде воронкообразного втяжения различной величины и глубины, прикрытой задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной Гистероскопическая картина несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (6 месяцев и более) представлена следующими признаками:

• образование углов и асимметрии;

• наличие углублений и выбуханий;

• вдавление по ходу части или всего рубца;

• изменение окраски над рубцом вплоть до белого цвета.

Наиболее простым, доступным и неинвазивным методом диагностики нестоятельности рубца в настоящее время является ультразвуковая диагностика. Ранние признаки (5-15 сут) несостоятельности шва характеризуются наличием участков выраженного истончения стенки, вплоть до брюшины, покрывающей шов. Со стороны полости матки образуется характерное углубление («ниша»), заполненное гипоэхогенным маточным содержимым. Восстановление толщины стенки происходит за 2- месяца. Необходимо помнить, что «ниша» заполняется не волокнами миометрия, а соединительной тканью, которая при последующей беременности может привести к несостоятельности шва. К основным ультразвуковым признакам формирования неполноценного рубца на матке относятся следующие:

• наличие локальных вдавлений, втяжений или утолщений в области • белесоватый цвет ткани рубца, который свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения – об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации;

• крупное уплотнение ткани в сочетании с эхонегативностью окружающей ткани как результат перифокальных изменений в области шва за счет отека и ускоренной пролиферации (прогностически неблагоприятный вариант);

• более крупные эхонегативные включения в области рубца и в окружающей ткани, а также локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем (прогностически неблагоприятный вариант);

• деформация полости – наличие ниши конусовидной формы глубиной 0,5 – 1.0 см и более, когда вершина ниши доходит до наружного контура передней стенки матки;

• локальное изменение структуры миометрия в области рубца или диффузное изменение миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);

• локальное расстройство кровообращения в области рубца – отсутствие диастолического компонента кровотока (очаговый некроз) или резкое снижение кровоснабжения всей передней стенки матки.

Во время беременности о состоянии рубца на матке наиболее информативно можно получить при ультразвуковом исследовании.

Оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель гестации. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки. Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 - 76%. Полноценным считается рубец 5 мм и более. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

При определении полноценности рубца на матке первостепенное значение имеют клинические признаки несостоятельности рубца: локальная болезненность при пальпации области нижнего сегмента, появление кровянистых выделений из половых путей, ухудшение состояния плода.

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода. Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке. Данное обстоятельство является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин с оперированной маткой, так как рубцовая ткань в области бывшего дефекта характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани. Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться как несостоятельность рубца на матке и угроза его разрыва. В этой связи, при появлении болей беременная немедленно должна обратиться к врачу для осмотра. Не следует ждать, что боли пройдут самостоятельно, и, тем более, самостоятельно без назначения врача принимать какие-то обезболивающие лекарства. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

Беременная женщина с рубцом на матке должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики. Для составления более достоверного прогноза течения беременности с рубцом на матке желательно знать ряд фактов, касающихся предыдущей беременности, к которым относятся:

причины выполнения первой операции;

срок беременности, при котором было произведено первое кесарево течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели особенности менструальной функции после кесарева сечения;

данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);

промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;

оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением ультразвуковой диагностики, допплерографии, кардиотокографии. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение. Беременная с оперированной маткой в анамнезе должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 37недель. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности. Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).

Рубец после двух и более операций.

Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным ультразвуковой диагностики.

Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Наличие других показаний со стороны матери или плода.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке вероятно допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:

одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в отсутствие акушерских осложнений, послуживших показаниями к неосложненное течение послеоперационного периода;

предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);

локализация плаценты вне рубца на матке;

правильное головное предлежание плода;

соответствие размеров таза матери и головки плода;

тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;

возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;

ведение родов при развернутой операционной.

Условия ведения родов через естественные родовые пути:

госпитализация в сроке 38 недель, тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, ультразвуковое исследование рубца в динамике с промежутками 7- оценка состояния плода методом ультрасонографии, допплерометрии и кардиотокографии, консультация анестезиолога, подготовка организма к родам в отделении патологии беременности создавая гормонально-энергетический фон, для индукции родовой деятельности при зрелой шейки матки применение амниотомии, при дозревающей шейки матки возможно эндовагинальное либо эндоцервикальное введение простагландинов, после самопроизвольных родов контрольное ручное обследование матки с целью исключения бессимптомного разрыва, с целью профилактики гнойно-септических заболеваний использование антибиотиков широкого спектра действия.

Все эти чрезвычайно важные условия должны соблюдаться вместе.

Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя. В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность несет характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются:

несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода; появление признаков угрозы разрыва матки. Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5% до 10,5%, патология отделения плаценты – 0,5% - 4%, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции. В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии. Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу.

Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Значительное внимание необходимо уделять состоятельности рубцов на матке после консервативных миомэктомий особенно после лапароскопических операций со значительным объемом вмешательства.

После удаления субсерозных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после таких операций является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения. Если удалены интрамуральные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение. При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются. Выбор метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии должен определяться индивидуально. Наиболее оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение, произведенное в плановом порядке, по совокупности относительных показаний, в сроки, близкие к родам. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с рубцом на матке после миомэктомии являются: рубец на матке после удаления крупных узлов миомы со значительным интерстициальным компонентом или со вскрытием полости матки; локальное истончение рубца на матке; расположение рубцов по задней стенке матки; локализация плаценты в проекции послеоперационного рубца.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует также повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследование послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств. При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода. Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки. Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недели до предполагаемого срока родов. Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения.

Литература:

1. Гаспарян Н.Д. Дополнительные критерии несостоятельности рубца на матке // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2001.- № 2.- С. 4-7.

Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки.- Москва, 2006. – 160 с.

Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема //Акушерство и гинекология. С. 38-42.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ Под редакцией Митькова В.В., Медведева М.В.- 3 том, Москва, 2003. – Пекарев О.Г., Майбородин И.В., Поздняков И.М., Моторина Ю.П., Альхимович В.А Прогноз и перспективы самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения //Акушерство и гинекология. -2007.- №3.- С.- 33-37.

Daylene L. Ripley M.D. Atony, Inversion, and Rupture// Obstetrics and GynecologyClinics.–1999.-Volume26.- №3.- Р.-119-127.

Особенности обследования и ведения беременности и родов Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Общество с дополнительной ответственностью «Альвенто»