МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИАТРИИ И

ПУЛЬМОНОЛОГИИ им. Ш.А.АЛИМОВА

РОЛЬ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ В ОЗДОРОВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ,

ОСЛОЖНЕННЫМ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

(методические рекомендации)

ТАШКЕНТ - 2006

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

“СОГЛАСОВАНО” “УТВЕРЖДАЮ” Начальник отдела по координации Начальник Главного научно-исследовательской Управления по кадрам, науки деятельности МЗ РУз, и учебных заведений МЗ РУз, проф. Ф.М.Аюпова проф. Ш.Э.Атаханов _ _ “_”_2006 г. “_”_2006 г.

РОЛЬ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ В ОЗДОРОВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ,

ОСЛОЖНЕННЫМ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

(методические рекомендации) ТАШКЕНТ - Учреждение разработчик: НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А.Алимова МЗ РУ Составители: Т.М.Кариев, ведущий научный сотрудник отделения терапии и хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУ, профессор А.А.Иргашов, научный сотрудник отделения терапии и хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУ, кандидат медицинских наук Ш.Ю.Сабиров, заведующий хирургическим отделением НИИФиП МЗ РУ, кандидат медицинских наук Рецензенты: Н.Н.Парпиева, заведующая кафедрой фтизиатрии Ташкентской Медицинской Академии, доктор медицинских наук Д.Т.Максумов, заведующий отделением хирургии легких и средостения РСЦХ им. В.Вахидова, кандидат медицинских наук Методические рекомендации предназначены для фтизиатров и фтизиохирургов

ВВЕДЕНИЕ

В современной структуре туберкулеза легких отмечается повышение удельного веса распространенных и прогрессирующих форм, среди которых нередко наблюдается казеозная пневмония. Казеозная пневмония наиболее часто развивается при прогрессирующем клиническом течении инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, значительно реже – при других формах туберкулеза легких. По данным Л.М.Милеевой (2003), казеозная пневмония относится к тяжелой патологии и составляет в среднем 30 - 40% среди прогрессирующего туберкулеза легких. По данным литературы комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную противотуберкулезную химиотерапию с использованием внутривенного, лимфотропного и ингаляционного введения химиопрепаратов, различные дезинтоксикационные средства, включая трансфузию крови, белковых препаратов и кровозаменителей, внутрисосудистое лазерное облучение крови, плазмаферез, назначение иммуностимуляторов и других методов лечения позволяет добиться прекращения бактериовыделения у 60-70% больных (В.Ю.Мишин, Н.В.Назаров, 2003; В.И.Чуканов 2003). Однако заживление деструктивного процесса в легком наблюдается только у 5-8% больных, при этом в легочной ткани развивается выраженный и распространенный цирроз легкого (Алиев К.А. и соавт., 2003; Дорошенкова А.Е., Гребенников С.В., Янукьян А.Г., 2003). В остальных случаях на фоне относительной клинико-рентгенологической стабилизации казеозной пневмонии формируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких с наличием поликавернозного процесса, больших и гигантских каверн, выраженных пневмосклеротических и цирротических изменений в легочной ткани. Среди больных, умерших от туберкулеза легких, казеозная пневмония служила причиной летального исхода в 58,3% (В.Н.Наумов и соавт., 2003). У больных с казеозной пневмонией установлена высокая частота первичной и вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, которые служили одним из важных факторов прогрессирования туберкулезного процесса, неэффективности лечения и ранней высокой летальности.

Вышеуказанные данные дают основание для заключения об актуальности научного обоснования рациональных подходов к лечению, повышающих его эффективность при казеозной пневмонии. В этом плане важная роль в оздоровлении больных с казеозной пневмонией принадлежит хирургическим методам лечения, в частности пульмонэктомии.

Настоящие методические рекомендации составлены на основании многолетнего опыта применения пульмонэктомии при фибрознокавернозном туберкулезе легких, осложненном казеозной пневмонией, в хирургическом отделении НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ РУз.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

осложненном казеозной пневмонией, выполнена у 32 больных. Это составляет 8,1% по отношению к 394 пульмонэктомиям при туберкулезе, произведенных в нашей клинике.

Мужчин было 20 (62,5%), женщин – 12 (37,5%). Все больные были в молодом возрасте от 22 до 39 лет. Туберкулезом легких в течение одного года страдали 7 больных (21,9%), от 2 до 5 лет - 14 (43,7%), свыше 5 лет - (34,4%). В течение указанного продолжительного времени на фоне противотуберкулезного лечения у 7 больных (21,9%) наблюдалось острое прогрессирование заболевания, у 25 (78,1%) – частое рецидивирующее течение. В мокроте у всех 32 больных обнаружены микобактерий туберкулеза, у подавляющего большинства из них бактериовыделение носило массивный характер. Легочный туберкулез у 12 больных (37,5%) был осложнен легочным кровотечением и рецидивирующим кровохарканьем.

По рентгенологическим данным у 7 больных в легком выявлены крупные бронхолобулярные инфильтраты неправильной формы с размытыми границами и множественной деструкцией, которые сливались между собой и локализовались в пределах одной доли и наличием очаговой диссеминации в других долях легкого. У 25 больных диагностирована фиброзная каверна одиночная большого и гигантского диаметра или множественные каверны мелких и средних размеров, располагающиеся в разных отделах легкого.

Вокруг каверн имелась выраженная перифокальная инфильтрация и бронхогенное очаговое обсеменение в различные отделы пораженного и контрлатерального легкого.

При исследовании функции внешнего дыхания установлено снижение ЖЕЛ до 54% от должных величин и дыхательная недостаточность П-Ш степени в основном с рестриктивным типом нарушения дыхания. На электрокардиограмме выявлены выраженная синусовая тахикардия, гипоксия и диффузнодистрофические изменения в миокарде.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ОСЛОЖНЕННОГО КАЗЕОЗНОЙ

ПНЕВМОНИЕЙ

Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного казоезной пневмонией характеризовалось выраженной интоксикацией организма и температурной реакцией (у 24 больных - 37,8-38,5о, у 8 – 38,8-39,5о), ознобом, общей слабостью и адинамией, отсутствием аппетита, кахексией, одышкой, болью в груди, кашлем с выделением гнойной мокроты, кровохарканьем и кровотечением (у 12 больных - 37,5%), тахикардией, снижением артериального давления, цианозом. В проекции зоны легочного поражения определялось притупление перкуторного звука, крепитирующие и влажные хрипы разного калибра и интенсивности. В периферической крови обнаружены высокий лейкоцитоз, выраженная лимфопения, СОЭ до 50- мм/ч.

Острое прогрессирование казеозной пневмонии наблюдалось у больных (21,9%). Характерными особенностями такого клинического течения были тяжелое состояние больных, выраженная интоксикация организма, постоянная высокая температура, массивное бактериовыделение, множественные хрипы в легком за счет активного и прогрессирующего туберкулезного процесса. На фоне неэффективной антибактериальной терапии в легком формировались новые инфильтративные и деструктивные изменения.

Рецидивирующее течение легочного туберкулеза наблюдалось у больных (78,1%), у которых отмечалось временное улучшение общего состояния с меньшими клиническими проявлениями в периоде проведения интенсивной антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Однако периоды ремиссии и относительного благополучия общего состояния больных были кратковременными и очередная вспышка туберкулезного процесса сопровождалась ухудшением тяжести заболевания в связи с формированием новых обширных участков легочной деструкции и очаговой диссеминации.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, осложненном казеозной пневмонией, противотуберкулезная антибактериальная терапия и общеукрепляющее лечение из-за клинических, морфологических и бактериологических особенностей легочного процесса является малоэффективной. Поэтому хирургическое лечение, в частности единственную возможность излечения больных от туберкулеза. Показаниями инфильтративный туберкулез легких, осложненный казеозной пневмонией при удовлетворительных функциональных показателях дыхания, сердечнососудистой системы и других органов. Пульмонэктомия невыполнима при двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным очаговым декомпенсированной легочно-сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, гипертонической болезни, хронической почечной недостаточности.

Предоперационная подготовка в среднем проводилась 2 – 3 мес. и была направлена для стабилизации легочного туберкулеза, снятия интоксикации сердечно-сосудистой системы и других органов, повышения защитных сил организма. В комплексе предоперационной подготовки одним из важных лечебных мероприятий была интенсивная антибактериальная терапия 4- туберкулостатического эффекта традиционная химиотерапия дополнялась внутривенной и лимфотропной химиотерапией. С целью дезинтоксикации организма и улучшения иммунологических показателей широко проводилась показаниям сердечно-сосудистой терапии. Ускорение клиникорентгенологической стабилизации легочного туберкулеза достигалось с помощью пневмоперитонеума, как дополнения к антибактериальной ультрафиолетовое облучение крови больных, которое применено у больных. Следует отметить, что в процессе антибактериальной терапии гепатотоксического характера, наблюдалась у 28,1% больных. При развитии лекарственной непереносимости временно отменялся прием химиопрепартов на 2-3 недели и назначалась гепатотропная и дезинтоксикационная терапия (5% и 40% - глюкоза с витамином С, гемодез, десенсибилизирующая и антигистаминная терапия, 1% хлористый кальций, димедрол). Проведенная комплексная антибактериальная и общеукрепляющая терапия способствовала достижению клинико-рентгенологической стабилизации туберкулезного процесса у 43,7% больных. У остальных 56,3% больных полная стабилизация туберкулезного процесса в легких не была достигнута и пульмонэктомия выполнена при его активной фазе.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ

У больных с казеозной пневмонией пульмонэктомия выполнена под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Передне-боковой оперативный доступ применен у 28 больных, задне-боковой – у 4. Элементы корня легкого – главный бронх, легочная артерия и вены обработаны раздельно (механический шов на бронх, циркулярная и прошивная лигатура на сосуды) у 30 больных, прошиты в едином блоке – у 2. Во время пульмонэктомии средняя операционная кровопотеря составила 1300+96мл, которая полностью возмещена одногруппной кровью и различными кровезаменителями. Правосторонняя пульмонэктомия произведена у больных, левосторонняя - у 19. После операции бронхиальный свищ и эмпиема плевры развились у 10 больных (31,2%), эмпиема плевры без свища - у 1 (3,1%), острая дыхательная недостаточность - у 1 (3,1%). Указанные послеоперационные осложнения ликвидированы интенсивной терапией и повторными операциями у 5 больных, из них трахеостомией - у 1, пункционной санацией эмпиемы плевры – у 1, дренированием плевральной полости - у 1, реампутацией культи главного бронха - у 2 больных.

Хорошая ближайшая эффективность пульмонэктомии установлена у больного (65,6%), удовлетворительный результат - у 1 (3,1%) из-за функционирующего бронхоплевроторакального свища. Умерло после операции 10 больных (31,3%), из них от прогрессирования туберкулеза – 2 больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией, представляют тяжелый контингент, у которых клиническая тяжесть заболевания связана с распространенностью и прогрессирующим течением процесса, выраженной туберкулезной интоксикацией на фоне значительного снижения защитных сил организма.

бесперспективности комплексного терапевтического лечения. В связи с этим больным с казеозной пневмонией показано удаление анатомофункционального неполноценного легкого, являющегося резервуаром массивной туберкулезной инфекции. Пульмонэктомия, несмотря на высокий хирургический риск, у 65,6% больных способствует полному клиническому выздоровлению и вполне удовлетворительному качеству жизни.

Пульмонэктомия при казеозной пневмонии должна выполнятся в условиях высококвалифицированного легочно-хирургического отделения после тщательного клинико-функционального обследования и предоперационной подготовки с максимальным обеспечением безопасности оперативного вмешательства.

на методическую рекомендацию проф. Т.М.Кариева с соавт. на тему:

«Роль пульмонэктомии в оздоровлении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией»

Рецензируемая методическая рекомендация проф.Т.М.Кариева и соавт.

посвящена одной из тяжелой легочной патологии современной фтизиатрии, требующей серьезного научного исследования и обоснования наиболее рационального и эффективного метода лечения. За последние годы прогрессирующее и осложненное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких наблюдается чаще из-за ухудшения эпидемиологической ситуации и структуры легочного туберкулеза. Терапевтическое лечение казеозной пневмонии малоэффективна, а оперативные вмешательства требуют строгого обоснования и изучения их результатов.

В методической рекомендации авторами проведен подробный анализ клинико-рентгенологических данных у 32 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией. Представлены особенности клинического течения, определены показания и противопоказания к пульмонэктомии, изучена эффективность операции. Больные с казеозной пневмонией относятся к чрезвычайно тяжелому контингенту и представляют значительный хирургический риск, обусловленный распространенностью, клинической активностью туберкулезного процесса, интоксикацией и низкими функциональными резервами организма. Несмотря на это достигнутую эффективность пульмонэктомии в 65,6% при казеозной пневмонии следует считать высокой.

Следует подчеркнуть, что необходима дальнейшая научная разработка и совершенствование отбора больных на операцию, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения с целью повышения эффективности пульмонэктомии, как единственной возможности излечения от тяжелой патологии.

Методическая рекомендация проф. Т.М.Кариева с соавт. «Роль пульмонэктомии в оздоровлении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией», хорошо изложена, читается легко и доступно. В методической рекомендации необходимо представить данные о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и использованных при этом антибактериальных препаратах. Других замечаний не имеются.

Т.М.Кариева с соавт. посвящена актуальной проблеме и е следует рекомендовать к изданию для практического использования фтизиатрами, фтизиохирургами и торакальными хирургами.

Рецензент, заведующая кафедрой фтизиатрии Ташкентской Медицинской Академии на методическую рекомендацию « Роль пульмонэктомии в оздоровлении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией», составленную проф. Т.М.Кариевым, к.м.н.

А.А.Иргашовым, к.м.н. Ш.Ю.Сабировым.

В современных условиях ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в определенной степени связано с повышением частоты деструктивных форм легочного туберкулеза и их прогрессирующим клиническим течением. Распространенность и активность туберкулезного процесса, выраженные и нередко необратимые морфологические изменения в легочной ткани обуславливают тяжелое состояние больных и неблагоприятные результаты проводимого химиотерапевтического лечения. Поэтому роль и значение хирургических методов лечения в оздоровлении указанного контингента больных чрезвычайно высока. В этом плане рецензируемая методическая рекомендация проф. Т.М.Кариева и соавт. «Роль пульмонэктомии в оздоровлении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией», является актуальной и имеет большое научно-практическое значение.

Под наблюдением авторов находилось 32 больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией. Приведенные клинико-рентгенологические данные указывают на тяжелое состояние больных. Так, у каждого пятого больного наблюдалось прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза с выраженной интоксикацией организма и бронхолегочной симптоматологией. Тревожным является тот факт, что в мокроте у всех больных обнаружены микобактерий туберкулеза, что представляет большую эпидимиологическую опасность.

Подробно приводится характер клинического течения заболевания, его функциональная характеристика, принципы рациональной предоперационной подготовки с использованием противотуберкулезной, патогенетической, общеукрепляющей и другой терапии. Авторы четко обозначили показания к пульмонэктомии, эффективность которой составила 65,6%. Достигнутые результаты следует считать высоким, т.к. ранее у больных длительное консервативное лечение из-за тяжелой легочной патологии было обречено на неблагоприятный исход.

Принципиальных замечаний по методической рекомендации не имеется.

Учитывая актуальность проблемы и достигнутые результаты пульмонэктомии при казеозной пневмонии, методическую рекомендацию проф.Т.М.Кариева и соавт. рекомендую для опубликования, которая несомненно будет полезна для фтизиатров, фтизиохирургов и торакальных хирургов.

Рецензент, заведующий отделением хирургии легких и средостения РСЦХ им.академика В.Вахидова