МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РСНПМЦ ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ им. Ш.А.АЛИМОВА

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА РАСПРОСТРАНЕННОГО

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

(методические рекомендации)

ТАШКЕНТ - 2009

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РСНПМЦ ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ им. Ш.А.АЛИМОВА

“СОГЛАСОВАНО” “УТВЕРЖДАЮ” Начальник отдела по координации Начальник Главного научно-исследовательской Управления науки и учебных деятельности МЗ РУз, заведений МЗ РУз, Б.Т.Даминов Ш.Э.Атаханов _ _ “_”_2009 г. “_”_2009 г.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА РАСПРОСТРАНЕННОГО

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

(методические рекомендации) ТАШКЕНТ - Учреждение разработчик: РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии им.Ш.А.Алимова МЗ РУз Составители: Т.М.Кариев, ведущий научный сотрудник отделения профилактики и лечения полирезистентного туберкулеза РСНПМЦФиП МЗ РУз, профессор А.А.Иргашов, докторант отделения профилактики и лечения полирезистентного туберкулеза РСНПМЦФиП МЗ РУз, кандидат медицинских наук Ш.Ю.Сабиров, старший научный сотрудник отделения профилактики и лечения полирезистентного туберкулеза РСНПМЦФиП МЗ РУз, кандидат медицинских наук С.П.Абулкасимов, ординатор отделения хирургии туберкулеза легких РСНПМЦФиП МЗ РУз, кандидат медицинских наук Рецензенты: Ф.К.Ташпулатова, ведущий научный сотрудник отделения профилактики и лечения полирезистентного туберкулеза РСНПМЦФиП МЗ РУз, доктор медицинских наук К.С.Мухамедов, доцент кафедры фтизиатрии Ташкентской Медицинской Академии, кандидат медицинских наук Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого Совета РСНПМЦФиП МЗ РУз, протокол № от дека бря 2009г.

Ученый секретарь Совета, канд.мед.наук Э.В.Пятаева Методические рекомендации предназначены для фтизиатров и фтизиохирургов ВВЕДЕНИЕ.

Многолетний опыт убедительно показал, что при деструктивных и осложненных формах туберкулеза легких хирургические методы лечения занимают важное, нередко ведущее место в комплексной терапии (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005). В современных условиях роль хирургического лечения в оздоровлении больных туберкулезом легких значительно возрастает вследствие малой эффективности противотуберкулезной химиотерапии при распространенном, осложненном и лекарственно-устойчивом туберкулезе (Репин Ю.М., 2007; Гарифуллин З.Р., Аминев Х.К., 2009). Указанный контингент больных является весьма тяжелым в клиническом и прогностическом отношениях из-за прогрессирующего течения заболевания, развития легочно-плевральных осложнений, снижения функциональных резервов организма. Указанные факторы имеют отрицательное значение при проведении химиотерапии и служат обоснованием для хирургического лечения (Отс О.Н. Агкацев Т.В., Перельман М.И., 2009; Pomerantz B.J. et al. 2001) Известно, что полноценность и целенаправленность комплекса предоперационной подготовки при хирургическом лечении туберкулеза легких имеет исключительно важное значение и в значительной степени предопределяет успех выполняемых оперативных вмешательств (Стрелис А.К., Стрелис А.А., 2007; Синицын М.В., Богадельникова И.В., 2007) Данная методическая рекомендация посвящена обоснованию комплекса предоперационных лечебных мероприятий, основанных на опыте хирургического лечения распространенного лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в легочно-хирургическом отделении Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра фтизиатрии и пульмонологии им.Ш.А.Алимова МЗ РУз.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

лекарственно-устойчивым фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, среди которых преобладали мужчины (99), женщин было меньше (50). В возрасте до 20 лет было 8 больных, от 20 до 45 лет - 127, от 46 до 55 лет - 14.

выполнения хирургического лечения у 30 больных составила от 1 до 2 лет, у - от 3 до 4 лет, у 44 – от 5 и более лет. Следовательно, подавляющее большинство больных (85,2%) были в молодом и трудоспособном возрасте, у продолжительного периода (более 2 лет – 79,9%) проводилась неэффективное терапевтическое лечение.

клинического течения и лечения туберкулеза легких показал, что основными причинами неэффективности ранее проводимой химиотерапии и развития распространенный фиброзно-кавернозный и инфильтративный туберкулез с распадом, его прогрессирующее клиническое течение с частыми обострениями – у 104 больных (69,8%); 2) неполноценная краткосрочная и прерывистая химиотерапия 1-2 препаратами – у 101 (67,8%); 3) самовольное прекращение больными назначенного лечения – у 64 (43,0%); 4) непереносимость или побочные реакции от химиотерапии – у 58 (38,9%), постоянный контакт с туберкулезными больными - у 26 (17,4%). Указанные факторы довольно часто сочетались и взаимно дополняли друг друга, имели крайне неблагоприятное значение, дополнительно ухудшая и без того общий неблагоприятный фон.

В мокроте у всех 149 больных обнаружены микобактерии туберкулеза с лекарственно-устойчивыми штаммами. Монорезистентность к одному противотуберкулезному химиопрепарату обнаружена только у 9 больных (6,1%), из них к изониазиду – у 4, к стрептомицину – у 5; полирезистентность – у 68 больных (45,6%), в том числе к изониазиду+стрептомицину - у 33, рифампицину + стрептомицину – у 21, изониазиду+стрептомицину+этамбутолу – у 14 и мультирезистентность – у 72 больных (48,3%), из них к изониазиду+рифампицину - у 4, к трем противотуберкулезным препаратам (изониазид + рифампицин + стрептомицин) – у 35, к четырем (изониазид + рифампицин + стрептомицин + этамбутол) – у 33. Следовательно, у мультирезистентные микобактерии туберкулеза к основным химиопрепаратам.

Характерными клиническими особенностями лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких являются выраженная общая и бронхолегочная симптоматология и интоксикация организма, развитие легочно-плевральных осложнений - спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры (у 9 больных), легочного кровотечения (у 58), выраженных нарушений функции дыхания и сердца (у 46), транзиторного нарушения функции печени (у 40).

Важной морфологической особенностью лекарственно-устойчивого туберкулеза является его распространенность и значительные фиброзные и цирротические изменения в легочной ткани и плевре. Это выражается в уменьшении объема грудной клетки и легкого различной степени, утолщении плевральных листков, воспалительных и рубцовых изменениях в бронхиальных путях. В зависимости от распространенности, активности туберкулезного процесса и морфологических изменений легкая форма клинического течения заболевания наблюдалась у 5 больных, среднетяжелая – у 114, тяжелая – у 30.

Легкое клиническое течение наблюдалось при относительно ограниченном и локальном легочном процессе с незначительными проявлениями общих (небольшая слабость, невыраженная интоксикация, нормальная или субфебрильная температура) и бронхолегочных симптомов (периодический кашель со слизистой мокротой, преходящие боли в груди, незначительные катаральные явления в легких), с небольшими изменениями в гемограмме.

Среднетяжелое (у 114 больных) и тяжелое (у 30) клиническое течение очаговых изменений в легких, выраженными симптомами интоксикации, наличием кашля со слизисто-гнойной и гнойной мокротой, болями в груди, влажными и сухими хрипами в легких, значительными сдвигами в гемограмме (анемия, лейкоцитоз, высокая СОЭ).

По клинико-рентгенологическим данным ограниченный фибрознокавернозный туберкулез в пределах одной доли легкого диагностирован у больных, распространенный – у 111, из них у 80 больных – с односторонним, у 31 – с двусторонним поражением легких. При ограниченном фибрознокавернозным туберкулезе каверна небольших и средних размеров располагалась в пределах одной доли с перифокальной инфильтрацией в окружающей легочной ткани и единичными очагами в этой же доле легкого.

прилегающей легочной ткани и очаговая диссеминация в других отделах этого же легкого выявлена у 69 больных Наряду с туберкулезным процессом на контрлатеральном легком диагностирована у 22 больных. Большие, гигантские разрушенного легкого установлены у 42 больных, из них у 9 – имелась очаговая диссеминация в контрлатеральном легком.

Различные сопутствующие заболевания установлены у 34 больных (22,8%), из них персистирующий гепатит – у 24, гастрит – у 7, хронический бронхит – у 3.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлено снижение жизненной емкости легких до 48±5% от должных величин, повышение минутного объема дыхания – до 108±4%. Нарушения легочной вентиляции степени установлены у 23 больных, П степени – у 61, Ш степени – у 65. Со стороны сердечно-сосудистой системы на ЭКГ у всех больных обнаружены различные нарушения в проводящей системе миокарда, диффузнодистрофические изменения и гипоксия миокарда.

диагностирован диффузный катаральный неспецифический бронхит долевых и сегментарных бронхов, у 31 (20,8%) – туберкулезный эндобронхит, из них у 9 – со стенозом бронхов.

Приведенная общая клиническая характеристика больных с подробным клинико-рентгенологическим, бактериологическим и функциональным обследованием убедительно свидетельствует, что лекарственно-устойчивый фиброзно-кавернозный туберкулез легких относится к тяжелому заболеванию.

Это обусловлено его продолжительностью, распространенностью легочного процесса с значительными морфологическими изменениями в легочной ткани, бронхиальных путях и плевре, ведущие к функциональной недостаточности дыхания и сердечно-сосудистой системы. Одной из характерных особенностей лекарственно-устойчивого туберкулеза является выраженность и полиморфизм общих и бронхолегочных проявлений, большая эпидемиологическая опасность из-за постоянного бактериовыделения и крайне малая эффективность противотуберкулезной химиотерапии. Вышеуказанные факторы обуславливают необходимость применения хирургического лечения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОМ

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

При определении хирургической тактики у больных с распространенным лекарственно-устойчивым фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо учитывать комплекс клинико-рентгенологических, бактериологических и функциональных показателей, а также морфологическую распространенность легочного процесса. В зависимости от указанных данных следует конкретно обосновать выбор наиболее рационального вида хирургического лечения. Диапазон методов хирургического лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза весьма широкий – от частичных резекций легких и пульмонэктомии до торакопластических операций. По комбинированная резекция, лобэктомия) выполнены в 26,8% при ограниченной каверне, пульмонэктомия – в 28,2% при одностороннем распространенном фиброзно-кавернозном процессе, включая остропрогрессирующее течение заболевания по типу казеозной пневмонии, 5-6 реберная торакопластика – в 45,0% при фиброзной каверне с односторонним и двусторонним очаговым обсеменением.

Предоперационная подготовка у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких носит комплексный многоплановый характер. Она направлена для достижения полной или относительной клиникорентгенологической стабилизации легочного процесса, устранения интоксикации организма, улучшения функциональных показателей дыхания, сердечно-сосудистой системы и других органов и в целом – общего состояния больных.

Основное и главное базисное направление предоперационной подготовки заключается в четком обосновании противотуберкулезной химиотерапии в зависимости от характера туберкулезного процесса в легких, конкретного вида лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В связи с этим по нашим наблюдениям необходимо выделить следующий дифференцированный подход к предоперационной химиотерапии (табл.1.):

1) У 10 больных (6,7%) при удовлетворительном общем состоянии больных с ограниченным и стабилизированным туберкулезным процессом, устойчивости предоперационная химиотерапия основными препаратами – изониазид + рифампицин+ пиразинамид+этамбутол+стрептомицин в течение 4-5 недель.

стабилизированном туберкулезном процессе, устойчивости микобактерии к 2- препаратам без развития мультирезистентности назначалась комбинация основных и резервных химиопрепаратов – изониазид + рифампицин + этамбутол + пиразинамид + канамицин (можно заменить на капреомицин или амикацин)+протионамид в течение 1-1,5 мес.

3) У 80 больных (53,7%) при большом процессе с его активной фазой, выраженной общей и бронхолегочной симтоматикой, интоксикацией организма, осложненном течении (легочное кровотечение и кровохарканье, эмпиема плевры), устойчивости микобактерий к 3 и более препаратам и развитием мультирезистентности микобактерии применялась следующая комбинация препаратов – изониазид + этамбутол + пиразинамид + канамицин (можно заменить на капреомицин или амикацин)+фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин) + протионамид в течение 2 мес.

4) У 10 больных (6,7%) при мультирезистентном туберкулезе с высокой степенью устойчивости микобактерий назначались – пиразинамид+канамицин (можно заменить на капреомицин или амикацин) + фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин)+протионамид+ПАСК+циклосерин в течение 2-2,5 мес.

В приведенных схемах предоперационной химиотерапии у 102 больных (68,5%) с распространенной и активной фазой туберкулеза легких и высокой степенью устойчивости микобактерий туберкулеза вместо перорального приема изониазида, рифампицина, офлоксацина назначалась внутривенное или лимфотропное введение указанных химиопрепаратов. Такая внутривенная и лимфотропная химиотерапия с одновременным пероральным приемом других препаратов (этамбутол, пиразинамид, протионамид, ПАСК, циклосерин) оказывало более выраженный положительный клинический эффект за счет подавления жизнедеятельности лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза, более длительного повышения концентрации химиопрепаратов в бактериостатического действия. Внутривенное и лимфотропное дополнение к общей химиотерапии позволило сократить сроки и повысить эффективность предоперационной подготовки.

Дифференцированные режимы химиотерапии Примечание. * - пероральное введение химиопрепаратов заменялись на Предоперационная химиотерапия у 96 больных (64,4%) сочеталась с назначением пневмоперитонеума. Последний усиливает действие противотуберкулезных химиопрепаратов в результате улучшения микроциркуляции и создания относительного покоя в легочной ткани, что создает благоприятные условия для обменных и репаративных процессов.

Особенно хороший эффект пневмоперитонеум оказывает в комплексе предоперационных мероприятий при легочном кровотечении и рецидивирующем кровохарканье в сочетании с гемостатической терапией.

У 39 больных (26,2%) со среднетяжелым и тяжелым клиническим течением заболевания, но без легочного кровотечения и кровохарканья, с целью улучшения общего состояния и микроциркуляции в легких, нормализации окислительно-восстановительных процессов, дезинтоксикации организма и стимуляции иммунной системы применялось ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФОК) аппаратом «Изольда» (Россия). Наши наблюдения показали, УФОК положительно влияет на динамику воспалительного процесса в легких, быстрее наступает нормализация температуры, исчезновение кашля, уменьшается одышка, исчезают хрипы в легких, улучшаются лабораторные показатели.

С целью дезинтоксикации организма, улучшения обменных процессов и профилактики побочных действий химиопрепаратов широко применялось трансфузионная терапия различными кровезаменителями (инфезол, селемин, реосорбилакт), солевыми растворами (дисоль, ацесоль, 1% раствор хлорида кальция с витамином С на основе физиологических растворов глюкозы или натрия хлорида) и витаминотерапия. Это позволило у 131 больного (87,9%) провести предоперационную химиотерапию без каких-либо побочных реакций.

Только у 18 больных (12,1%) наблюдались различные побочные реакции от химиопрепаратов.

У 24 больных (16,1%) с выраженными воспалительными изменениями бронхиальных путях проводилась санационная терапия фибробронхоскопом «Olympus» (Япония) с селективной эндобронхиальной заливкой антибиотиков широкого спектра действия, что позволило в короткие сроки достичь регрессию воспалительного процесса в бронхах и сократить на 2 недели сроки предоперационной подготовки.

У 9 больных (6,0%) туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры регулярно проводилась внутриплевральная санация гнойной полости различными антисептическими растворами – фурациллином, борной кислотой, хлоргексидином, нейтральным анолитом, из них у 6 – пункционным методом, у 2 – дренированием, у 1 – торакотомией и тампонадой полости эмпиемы.

Продолжительность санации эмпиемы плевры колебалась от 1 до 3 мес.

Следует отметить, что среди многочисленных аспектов предоперационной подготовки, наряду с правильной организацией всего лечебного режима существенное значение имеют полноценное калорийное питание и психологическая подготовка больных. Среди наших больных средняя продолжительность предоперационной подготовки колебалась от 1 до 2 мес.

Однако при распространенном легочном процессе и активной фазе туберкулезного процесса или осложненном клиническом течении сроки предоперационной подготовки удлинялись до 3-4 мес.

Критерием эффективности комплексной предоперационной подготовки и достигнутых благоприятных условий для выполнения оперативного вмешательства являются улучшение общего состояния больных и клиникорентгенологическая стабилизация туберкулезного процесса в легких.

Последняя проявляется в устранении интоксикации организма, отсутствии одышки, кашля, катаральных явлений в легких, нормализации температуры и гемограммы, прибавлении массы тела, прекращении бактериовыделения, рассасывании перифокальной инфильтрации вокруг каверны, очагов диссеминации и воспалительных изменений в бронхах. Проведенная комплексная предоперационная терапия позволила достигнуть полной клинико-рентгенологической стабилизации легочного туберкулеза с прекращением бактериовыделения у 105 больных (70,5%). Относительная клинико-рентгенологическая стабилизация туберкулезного процесса с олигобациллярностью установлена у 36 больных (24,1%). Не удалось стабилизировать туберкулез легких у 8 больных (5,4%), которые были оперированы по расширенным показаниям при активной фазе заболевания.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Продолжительность и распространенность лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза, его предшествующее клиническое течение с частыми обострениями, постоянное бактериовыделение и неэффективность терапевтического лечения служили прямым показанием к хирургическому лечению.

Сегментарные резекции легких произведены при одиночной каверне небольших размеров, расположенной в 1-3 легочных сегментах и интактных отделах других сегментов в этой же доле легкого. Показаниями к лобэктомии служило наличие каверны и туберкулезных очагов в одной доле легкого.

Следует отметить, что наличие плотных очаговых теней в других отделах пораженного и контрлатерального легкого не явились основанием для противопоказаний к сегментарным резекциям и лобэктомии. Комбинированные резекции легких выполнялись при распространенном туберкулезном процессе, когда каверны располагались в верхней доле и VI легочном сегменте или в разных долях легкого. Показаниями к пульмонэктомии служили односторонний распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием больших, гигантских или множественных средних и мелких каверн в сочетании с циррозом пораженного легкого, а также фиброзно-кавернозный туберкулез легких, осложненный спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры. При этом наличие очаговых обсеменений или каверна небольших размеров в контрлатеральном легком не служили противопоказанием к пульмонэктомии на стороне основного доминирующего поражения.

Задне-верхняя 5-6 реберная торакопластика произведена при кавернах средних и больших размеров, расположенных в верхней доле и VI легочном сегменте при облитерированной плевральной полости, очаговом обсеменении пораженного и контрлатерального легкого, наличии ограниченного деструктивного туберкулеза в контрлатеральном легком и умеренном снижении показателей легочной вентиляции.

Необходимо отметить, что декомпенсированная дыхательная и сердечная недостаточность, ограничение функциональных показателей легочной вентиляции служили противопоказанием к операциям при распространенном лекарственно-устойчивом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.

В послеоперационном периоде различные осложнения развились у больных (23,5%), в том числе бронхиальный свищ и эмпиема плевры - у (после пульмонэктомии – у 8, после лобэктомии – у 4), эмпиема плевры без свища - у 2, реактивация туберкулеза в оперированном легком - у 18 больных (после резекционных операций – у 13, после торакопластики – у 5), легочносердечная недостаточность – у 3 больных. По поводу эмпиемы плевры, реактивации туберкулеза и легочно-сердечной недостаточности проводилось комплексное терапевтическое лечение (санация гнойной плевральной полости, интенсивная химиотерапия, назначение бронхолитиков и кислородотерапия) с хорошим клиническим эффектом у 14 больных из 23. Повторные операции (реампутация культи главного бронха, доудаление оставшейся части легкого, торакомиопластика) при бронхиальных свищах с хорошим результатом выполнены у 7 больных из 17.

Ближайшая хорошая эффективность хирургического лечения с учетом ликвидации послеоперационных осложнений установлена у 132 больных (88,6%), из них после резекционных операций – у 73 (89,0%), торакопластики – у 59 (88,1%). Удовлетворительные результаты констатированы у 1 больного (0,6%). Неудовлетворительные результаты оперативных вмешательств у больных (3,4%) были связаны с не устраненными послеоперационными осложнениями и продолжающимся бактериовыделением. Причинами летальности после операции у 11 больных (7,4%) явились прогрессирование эмпиемы плевры, реактивации туберкулеза и легочно-сердечной недостаточности.

Таким образом, достигнутые результаты клинической эффективности хирургического лечения (88,6%) распространенного лекарственно-устойчивого удовлетворительными. Указанные больные в течение продолжительного времени страдали тяжелыми формами легочного туберкулеза и перспективы излечения от терапевтического лечения были минимальными. Хирургическое лечение способствовало достижению клинического излечения от туберкулеза легких и значительного улучшения качества жизни оперированных пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ наших клинико-рентгенологических, бактериологических и функциональных наблюдений указывают, что для распространенного лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких продолжительность заболевания, преобладание мужчин и больных молодого возраста. В 97,3% наблюдается среднетяжелое и тяжелое клиническое течения туберкулезного процесса с интоксикацией, с частыми обострениями и легочноплевральными осложнениями (легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс и эмпиема плевры). В мокроте выявляется эпидемиологическую опасность. Все указанные факторы в тесной взаимосвязи между собой обуславливают неэффективность терапевтического лечения и служат показанием к хирургическому лечению. Диапазон методов оперативных вмешательств весьма широкий и должен применяться по строгим показаниям.

По нашим наблюдениям частичные резекции легких (сегментарные и комбинированные резекции, лобэктомии) показаны у 26,8% больных, пульмонэктомии – у 28,2%, торакопластические операции – у 45,0%.

Для повышения эффективности хирургического лечения лекарственноустойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза исключительно важное значение имеет рациональное обоснование предоперационной и послеоперационной химиотерапии с целью достижения стабилизации туберкулезного процесса и профилактики его реактивации. Так, при ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе и монорезистентности микобактерий целесообразна стандартная химиотерапия 4-5 основными химиопрепаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин). При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, выделяющих поли- и мультирезистентные штаммы микобактерий, необходима сочетанная химиотерапия с использованием 2-3 основных и 3- резервных препаратов (фторхинолоны, протионамид, канамицин, амикацин, капреомицин, ПАСК, циклосерин). Такая комбинация противотуберкулезных химиопрепаратов значительно повышает терапевтический эффект, ускоряет стабилизацию легочного туберкулеза и создает благоприятные условия для проведения хирургического лечения. Наряду со специфической химиотерапией положительный клинический эффект оказывает назначение внутривенной и лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума, а также ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). Последний ускоряет репаративные процессы и повышает защитные силы организма. Вышеуказанная специфическая и патогенетическая терапия по определенным показаниям должна дополняться трансфузионным, дезинтоксикационным и общеукрепляющим лечением.

послеоперационном периоде с целью устойчивого закрепления достигнутого клинического эффекта. В дальнейшем рекомендуется комбинированная химиотерапия препаратами основного и резервного ряда для профилактики послеоперационной реактивации туберкулезного процесса. Комплексная предоперационная и послеоперационная терапия позволила повысить эффективность хирургического лечения до 88,6% у тяжелого контингента больных с лекарственно устойчивым фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

РЕЦЕНЗИЯ

на методическую рекомендацию проф. Т.М.Кариева, канд.мед.наук А.А.Иргашова, канд.мед.наук Ш.Ю.Сабирова, канд.мед.наук С.П.Абулкасимова на тему: «Предоперационная подготовка распространенного лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких»

В современных условиях по данным Всемирной Организации Здравоохранения лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких является серьезной глобальной проблемой, оказывает значительное отрицательное влияние на течение и лечение деструктивного туберкулеза легких. Поэтому одной из актуальных проблем фтизиатрии и фтизиохирургии является повышение эффективности терапевтического и особенно хирургического лечения лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного, что имеет важное научно-практическое значение.

Авторы на основании многолетнего опыта хирургического лечения больных с распространенным лекарственно-устойчивым фибрознокавернозным туберкулезом легких провели подробный анализ клиникорентгенологических, бактериологических и функциональных данных и определили обоснованную хирургическую тактику и конкретные показания к резекционным и торакопластическим операциям. Особое значение уделено предоперационной подготовке, в которой обосновано дифференцированное применение химиопрепаратов в зависимости от характера лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Интенсивная предоперационная подготовка и правильный выбор хирургического вмешательства с послеоперационным лечением обеспечили клиническое излечение 88,6% больных с тяжелыми формами туберкулеза легких.

Следует рекомендовать, чтобы во введении приводились несколько основных источников литературы по проблемам лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.

Считаю, что методическая рекомендация проф.Т.М.Кариева и соавт.

представляет большой интерес для практического здравоохранения и е можно рекомендовать для опубликования.

Рецензент доцент кафедры фтизиатрии ТМА,

РЕЦЕНЗИЯ

на методические рекомендации проф. Т.М.Кариева и кандидатов медицинских наук А.А.Иргашова, «Предоперационная подготовка распространенного лекарственно-устойчивого фибрознокавернозного туберкулеза легких»

В настоящее время проблема лекарственной устойчивости у больных туберкулезом легких является одной из актуальной и привлекает большое внимание клиницистов, бактериологов и эпидемиологов. Лечение этой категории больных представляет значительные трудности. Поэтому научно обоснованный выбор противотуберкулезной химиотерапии в комплексе с другими методами лечения имеет большое значение для повышения эффективности лечения.

Рецензируемая методическая рекомендация проф.Т.М.Кариева и соавт.

посвящена проблеме хирургического лечения распространенного лекарственноустойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Авторы справедливо подчеркивают крайне низкую эффективность терапевтического лечения лекарственноустойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В связи с этим хирургическое лечение указанного контингента больных приобретает исключительно важное значение.

В методических рекомендациях у 149 больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких изучены распространенность, клиническое течение заболевания, функциональные показатели дыхания и сердечной деятельности, состояние бронхиальных путей, причины развития лекарственной устойчивости, е частота к различным химиопрепаратам. Обоснованы показания и противопоказания к проводимым операциям, УФО- аутокрови. Представлена предоперационная подготовка больных с дифференцированным подходом к применению основных и резервных противотуберкулезных препаратов. Приведены разработанные схемы химиотерапии для предоперационной подготовки больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. Предложенная тактика позволила стабилизировать туберкулезный процесс у 70,5% больных и оздоровить 88,6% больных после хирургического лечения.

По рецензируемой методической рекомендации замечаний не имеется.

Методические рекомендации проф. Т.М.Кариева с соавт. «Предоперационная подготовка распространенного лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких» изложены доступно, имеют большое практическое значение и содержат важные апробированные рекомендации для фтизиатров и фтизиохирургов.

Данная методическая рекомендация рекомендуется к изданию.

Рецензент ведущий научный сотрудник отделения профилактики и лечения полирезистентного туберкулеза РСНПМЦФиП, Заседания Проблемной комиссии Республиканского специализированного научно-практического медицинского Обсуждение методической рекомендации, составленный проф.Т.М.Кариевым и кандидатами медицинских наук – А.А.Иргашовым, Ш.Ю.Сабировым, С.П.Абулкасимовым на тему: «Предоперационная подготовка распространенного лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких»

СЛУШАЛИ: А.А.Иргашова, который доложил основные моменты методической рекомендации.

СЛУШАЛИ: Рецензентов – 1. Ташпулатовой Ф.К. – докт.мед.наук, ведущего научного сотрудника отделения профилактики и лечения полирезистентного туберкулеза (рецензия положительная); 2. Мухамедова К.С. – канд.мед.наук, доцента кафедры фтизиатрии Ташкентской Медицинской Академии (рецензия положительная).

ПОСТАНОВИЛИ: представить методические рекомендации на Ученый Совет Центра для утверждения Председатель Проблемной комиссии Секретарь Проблемной комиссии