ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Старшинова Aнна Aндреевна

ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ ИЗ СЕМЕЙНОГО ОЧAГА ИНФЕКЦИИ

(ДИAГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛAКТИКА)

14.01.16. - Фтизиатрия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

д.м.н., профессор Павлова М.В.

д.м.н., профессор Бубнова Л.Н.

Санкт-Петербург,

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы 1.1. Особенности течения туберкулеза у детей из семейного очага инфекции.......... 1.2. Иммунологические методы 1.2.1. Современные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза у детей

1.2.2. Изменения индивидуальных иммунологических показателей у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

1.3. Роль системы HLA в иммунном ответе

1.4. Возможности рентгенологического комплекса обследования у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Глава 2 Материалы и методы исследования 2.1. Клиническая характеристика обследованных детей

2.2. Характеристика групп детей из семейного и неустановленного контакта (группа контроля) с больным туберкулезом.......... 2.3. Методы исследования 2.3.1.Данные анамнеза и объективный статус

2.3.2.Иммунологические методы

2.3.3. Молекулярно-генетические методы

2.3.4. Рентгенологический комплекс обследования

2.3.5. Методы статистического анализа

Глава 3. Особенности клинического течения и диагностики туберкулеза у детей из семейного контакта с больным туберкулезом 3.1. Сравнение групп обследованных детей из семейного и неустановленного контакта с различными проявлениями туберкулезной инфекции.............. 3.2. Характеристика семейного контакта с больным туберкулезом родственником

Глава 4. Диагностика туберкулеза у детей с применением иммунологических и лучевых методов 4.1. Сопоставление результатов клинического, иммунологического и рентгенологического обследования у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

4.2. Сравнение диагностических возможностей рентгенологических методов у детей из семейного и неустановленного контакта с различными проявлениями туберкулезной инфекции

4.3. Алгоритм диагностики туберкулеза у детей с включением современных иммунологических и лучевых методов

4.4. Комплексное обследование детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов................ 4.5. Сравнение информативности стандартного и разработанного комплекса диагностики детей из семейного и неустановленного контакта..... Глава 5. Особенности генетического статуса детей с различными проявлениями туберкулеза из семейного очага инфекции 5.1. Определение иммуногенетической предрасположенности к развитию туберкулеза у детей Северо-Западного региона России

5.2. Значение генотипов HLA- DRB1* в развитии туберкулезной инфекции у детей из семейного очага туберкулезной инфекции

5.3. Распределение аллелей гена HLA- DRB1* у детей и их родственников в очаге туберкулезной инфекции

Глава 6. Иммунологические особенности у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, их взаимосвязь с генетическим статусом 6.1. Изменение иммунологических показателей у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

6.2. Изменение иммунологических показателей у детей из семейного и неустановленного контакта с туберкулезом органов дыхания

6.3. Ассоциированные с иммунологическими показателями аллели гена HLА-DRB1* у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Глава 7. Алгоритм обследования детей из семейного контакта с больным туберкулезом с применением современных иммунологических и лучевых методов

Обсуждение полученных данных

Выводы и практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ:

ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы МСКТ – многосрезовая компьютерная томография.

СКТ – спиральная компьютерная томография КТ- ангиография – компьютерная ангиографии КТ – компьютерная томография ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы ДСТ – «ДИАСКИНТЕСТ®»

INF- – гамма-интерферон МБТ – Mycobacterium tuberculosis ПТД – противотуберкулёзный диспансер ТОД – туберкулёз органов дыхания BCG – Bacillus Calmette Guerin (бацилла Кальметта — Герена) CFP10 – culture filtered protein (белок культурального фильтрата) ESAT6 – early secreted antigenic target (ранний секретируемый белок M.

tuberculosis) IGRA – Interferon-Gamma Release Assays (иммуноферментный метод определения антиген-стимулированной индукции гамма-интерферона) PPD – Purified protein derivative (препарат очищенного туберкулина) ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения HLA - Human Leukocyte Antigen

ВВЕДЕНИЕ

На рубеже XX-XXI веков туберкулез остается важной международной и национальной проблемой, по-прежнему представляя серьезную угрозу для общественного здоровья во многих странах мира, нанося человечеству колоссальный медицинский и экономический ущерб, являясь одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний [54; 127; 153; 185; 213; 239;

258; 184].

Прогнозы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о возможном искоренении этой страшной и коварной инфекции не оправдались. Из доклада ВОЗ за 2011г. ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн. человек, 1,4 млн. – умирают, при этом данные показатели увеличиваются [347].

В Российской Федерации первые десять лет XXI века показатели распространенности туберкулеза характеризуются некоторой стабилизацией в отдельных регионах, однако в целом ситуация продолжает оставаться весьма напряженной, что связано с низким уровнем профилактических мероприятий у взрослых, утяжелением структуры клинических форм, увеличением числа бактериовыделителей, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью [236;237;238;239;23; 195; 121; 220; 102;195].

Сохраняющаяся напряженной эпидемическая ситуация по туберкулезу в России осложняется множеством социально-экономических отягощающих факторов, что отражается на самой уязвимой категории – детях, особенно из групп риска. Наибольшую тревогу вызывают пациенты из контакта с больным туберкулезом, так как именно в этой группе сохраняется высокая заболеваемость, несмотря проведение профилактических мероприятий. Так в 2010г. в очагах туберкулеза данный показатель у детей и подростков составил 658,9 на 100тыс.

контактов [2, 6, 143;40; 185; 239].

недостаточной работе фтизиатров, отсутствии своевременной диагностики и требует изменения подходов в наблюдении и выявлении детей в данной группе риска [168].

посттуберкулезными изменениями, которые выявляются при проведении компьютерной томографии в 56,5% [28; 73; 103, 243]. При этом доказано, что несвоевременно выявленный и не леченый туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов является основой для хронического течения первичного туберкулёза [267], в 32,5-56,5% случаев с наличием осложнений [79].

Таким образом, в связи с тяжелой ситуацией по заболеваемости детей туберкулезом в семейных очагах инфекции необходимо внедрение современных иммунологических и рентгенологических методов диагностики заболевания.

Понимание глубинных процессов возникновения и развития специфического процесса не возможно без получения фундаментальных знаний. Не вызывает сомнений, что факт развития инфекционного процесса определяется не только свойствами возбудителя (вирулентность, контагиозность, лекарственная устойчивость), но и способностью организма человека противостоять инфекциям за счет активации собственного иммунитета, уровень которого в значительной степени зависит от HLA-генотипа [273].

В системе HLA сосредоточен самый большой потенциал генов, управляющих состоянием регуляторных и эффекторных компартментов иммунитета на уровне целого организма. Попытки найти варианты HLA генов, которые ассоциированы с исходом как благоприятным, так и неблагоприятным различных инфекционных заболеваний у человека, доказать изменения иммунного ответа, продолжаются на протяжении многих лет. В ряде работ содержатся результаты исследований, свидетельствующих о наличии ассоциаций между генами HLA и исходом разных инфекций, противоречащие друг другу [101; 31; 20; 201; 188; 291; 319; 300], что свидетельствует о сложности предмета исследований и недостаточности наших знаний о процессах, которые могут происходить в результате взаимодействия макро- и микроорганизма.

Полученные данные о влиянии генотипа человека на развитие и течение туберкулезного процесса, как у детей, так и взрослых дает основание выявить таковые закономерности у самой уязвимой категории детей - с отягощенной наследственность по туберкулезу из семейного очага инфекции.

Разработка новых подходов в диагностике, наблюдении и профилактике с помощью современных иммунологических, иммуногенетических и лучевых методов в данной группе риска – одно из главных направлений современной фтизиатрии, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования:

совершенствование принципов диагностики и профилактики туберкулеза у детей с применением иммуногенетических и лучевых методов.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения и профилактики туберкулеза у детей из семейного очага инфекции в современных условиях.

2. Установить значимость современных иммунологических (ДИАСКИНТЕСТ®, Квантифероновый тест) и лучевых (МСКТ и КТангиография) методов в диагностике и определении активности туберкулезной инфекции.

3. Изучить распределение аллелей гена HLA-DRB1* у детей с различными проявлениями специфического процесса, определить их роль в развитии и течении туберкулеза.

туберкулезной инфекцией, установить взаимосвязь генетических и иммунологических характеристик.

5. Разработать новый алгоритм диагностики и профилактики туберкулеза у иммунологических и лучевых методов.

Научная новизна исследования Впервые выделена особая группа риска по заболеванию при контакте с больной туберкулезом матерью. Установлены факторы высокого риска развития туберкулезной инфекции у детей: генетическая предрасположенность, близкородственный бациллярный контакт, низкий социальный уровень жизни.

В структуре клинических форм у детей из семейного очага инфекции преобладает туберкулез органов дыхания, который выявляется в половине случаев в фазе уплотнения и кальцинации, характеризуется хроническим течением, развитием вторичных форм с бактериовыделением и высоким риском МЛУ МБТ.

Впервые разработано новое направление в диагностике и профилактике туберкулеза на основе применения новых иммунологических тестов:

ДИАСКИНТЕСТ® и Квантифероновый тест. Доказана их высокая значимость в сравнении с туберкулинодиагностикой как методов раннего выявления и определения активности туберкулезной инфекции у детей. Разработаны показания компьютерной – ангиографии (КТ-АГ), определены критерии диагностики в оценке специфических изменений во внутригрудных лимфатических узлах у детей.

Получены новые данные о роли генетического статуса в развитии туберкулезной инфекции у детей на основе современных молекулярногенетических методов генотипирования аллелей гена HLA-DRB1*. Установлены особенности распределения аллелей гена HLA-DRB1* (*01, *03, *04, *07, *08, *09, *10, *11, *12, *13, *14, *15, *16) у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции. Преобладание *04 аллеля у больных туберкулезом детей характеризует данную специфичность как предрасполагающую, тогда как редкое распределение *07 и *15 аллелей определяет их протективное значение.

Установлено изменение иммунологических показателей на этапах инфицирования МБТ, развития и течения специфического процесса. Впервые доказана взаимосвязь генотипа HLA-DRB1* с характером иммунного ответа на основании распределения аллелей гена HLA-DRB1* у больных туберкулезом детей с выраженным и сниженным гуморальным ответом, где *04 аллель гена HLA-DRB1* ассоциирован с его активацией, а *07 и *15 аллели - с угнетением.

Сочетание генетических факторов предрасположенности и тесного семейного контакта увеличивает риск развития туберкулезной инфекции и утяжеляет характер ее течения. Доказано прогностическое значение иммуногенетических характеристик, определяющее развитие и течение туберкулезной инфекции у детей, что позволяет проводить дифференцированный подход в выборе профилактических мероприятий.

Научно-практическая значимость На основании комплексной клинико-рентгенологической характеристики детей их семейного очага инфекции выделена особая группа риска по развитию заболевания туберкулезом, которая требуют разобщения контакта и проведения комплексного обследования с включением современных иммуногенетических и лучевых методов для предотвращения развития осложненных и вторичных форм с бактериовыделением.

Предложенный новый подход по раннему выявлению и определению активности туберкулезной инфекции у детей с использованием новых иммунологических тестов (ДИАСКИНТЕСТ® и Квантиферонового теста) позволяет определить тактику наблюдения и обследования детей.

Наличие активности туберкулезной инфекции и факторов высокого риска рентгенологического обследования (МСКТ и КТ-АГ).

С целью избежания гипер- и гиподиагностики специфического поражения во внутригрудных лимфатических узлах доказана необходимость дифференцированного подхода к применению методов лучевой диагностики (МСКТ и КТ-ангиографии) у детей.

предрасположенность к развитию туберкулезной инфекции, в особую группу риска по развитию заболевания с целью более длительного наблюдения и обследования.

Полученные данные позволили разработать новый алгоритм диагностики и профилактики туберкулеза у детей, в том числе из семейного очага инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту Дети из семейного контакта с больным туберкулезом составляют группу высокого риска по заболеванию туберкулезом. Низкая информативность стандартного комплекса диагностики приводит у каждого второго ребенка к позднему выявлению туберкулеза, у каждого четвертого - к хроническому течению и прогрессированию заболевания, появлению вторичных форм с бактериовыделением и высоким риском туберкулеза с МЛУ МБТ.

ДИАСКИНТЕТ® и Квантифероновый тест имеют высокую диагностическую значимость как методы раннего выявления и определения активности туберкулезной инфекции у детей.

Наиболее информативными рентгенологическими методами диагностики туберкулеза ВГЛУ у детей являются МСКТ и КТ-ангиография. При подозрении на увеличение бронхопульмональной группы ЛУ необходимо проведение КТ-ангиографии.

Взаимосвязь генетических характеристик и иммунного ответа у детей обусловлена наличием *04, *07 и *15 аллелей гена HLA-DRB1*. Присутствие в генотипе *04 аллеля гена HLA-DRB1* определяет активацию гуморального звена иммунитета и предрасположенность к развитию туберкулезной инфекции. *07 и *15 аллели предрасполагают к сниженной продукции специфических антител у детей, больных туберкулезом, и имеют протективное значение.

дифференцированного подхода в диагностике, профилактике и наблюдении туберкулеза у детей.

изобретения и 1 свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения детской фтизиатрии ФГБУ «СПбНИИФ» Минздрава России, детских отделений «Противотуберкулезный диспансер №17», ГУЗ Калининградской области «Областной противотуберкулезный диспансер», а также в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им И.И. Мечникова» Минздрава России.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано научных работ, из них 19 публикаций в ведущих научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России, 4 - в международных изданиях. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 научно-практических мероприятиях различного уровня, в том числе на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез в России: год 2007» (М., 2007); научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез у детей и подростков» (М., 2009); III Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения»

(СПб., 2009); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (СПб., 2010); Всероссийской конференции фтизиатров «Совершенствование медицинской помощи во фтизиатрии» (СПб., 2010); III ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням ЦНИИЭ (Москва, 2011); Всероссийской научнопрактической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению»

(Екатеринбург, 2011); 25th European Immunogenetics and Histocompatibiliti практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (Омск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (СПб., 2011); IV ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням ЦНИИЭ (Москва, 2012); юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в веке:

приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (СПб., 2012); Еuropean Respiratory Society Congress (Vienna, «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика»

«Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации» (СПб., 2012); 43rd Union World Conference on Lung Health (Malaysia, Kuala-Lumpur, 2012).

Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведен поиск и анализ литературы, осуществлено туберкулезом детей из семейного очага инфекции. Участвовала в проведении рентгенологических, иммунологических и генетических исследований. Весь проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 251 страницах, содержит 75 таблиц, иллюстрирована 39 рисунками и 9 клиническими примерами. Список литературы включает 243 отечественных и зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРAТУPЫ

1.1. Особенности течения туберкулеза у детей из семейного очага Риску заболеть туберкулезом подвержены, прежде всего дети, которые находятся в условиях контакта, где особое место занимает семейный очаг инфекции, который часто характеризуется как длительный и тесный.

Очаг туберкулеза – это место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования МБТ и развитие заболевания туберкулезом [161].

Эпидемиологическая обстановка в семейных очагах туберкулезной инфекции определяется несколькими факторами: особенностями источника заражения, медико-социальными характеристиками контакта и резистентностью организма.

Наиболее уязвимой группой являются дети из семейных очагов туберкулезной инфекции, которые находятся в длительном и тесном контакте с больными родственниками. В связи с чем, инфицированность МБТ в очагах, по данным литературы, у детей в 3—15 раз выше, чем у детей из здорового окружения, и составляет 33—47%. Наиболее высокий показатель инфицированности МБТ наблюдается в очагах с бактериовыделителем и смертью [128;129; 130;131; 35].

Заболеваемость в очагах туберкулеза растет с 1990 года и остается на стабильно высоких показателях в настоящее время. При этом за последние годы в Российской Федерации заболеваемость детей из туберкулезных очагов имеет тенденцию к снижению (2000 г. - 560,6; 2007г. - 980,0; 2009г. - 605,7; 2010г. – 658,5 на 100 000 контактов соответственно) [238].

Однако, по мнению некоторых авторов, даже такая высокая заболеваемость не является истинной, так как не полностью отражает ситуацию по туберкулезу, в том числе у данной категории детей, чему способствует отсутствие качественного выявления и обследования пациентов, как следствие увеличение резервуара туберкулезной инфекции среди взрослого контингента, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), ухудшение работы в очагах, уменьшение возможности изоляции здоровых детей от источников инфекции и отсутствие обеспечения бактериовыделителей отдельной жилплощадью, закрытие специальных детских дошкольных учреждений и отсутствие информативных диагностических методов [105; 112; 220; 7].

Некоторые авторы связывают позднюю диагностику туберкулеза с поздней диагностикой первичного инфицирования МБТ, чему способствует низкая информативность туберкулинодиагностики и приводит к несвоевременной постановке на диспансерный учет [54, 89; 63; 140;163; 232].

Инфицированность МБТ и заболеваемость туберкулезом у детей из очагов туберкулезной инфекции в 3—122 раза выше, чем в целом в популяции, в особенности, если имеет место пролонгированный контакт, где наиболее угрожаемыми являются дети младшей возрастной группы [84;144;116;128].

бактериовыделения составляет 25,5%, а из контакта с бактериовыделителем на 10% выше [61;68].

Одним из наиболее «популярных» и обсуждаемых в настоящее время является такой фактор, как социальная дезадаптация семьи ребенка: алкоголизм, безработица родителей и др. [55]. Низкий социальный уровень в таких условиях является существенным фактором риска развития туберкулезной инфекции.

Исследования, проведенные Е.С. Овсянкиной (2009) [143;222], И.К. Кузьминой и соавт.(2010) [105], Н.С. Пухальской (2010) [167], Л.Н. Рыбкой (2011) [185], показали, что доля больных детей из социально-дезадаптированных семей увеличилась с 29,5% в 2003 г. до 33,9% в 2006 г., в 2009 -32,2%, причем в 33,8%случаев дети были из очагов смерти от туберкулеза.

В сложившейся неблагоприятной эпидемической ситуации большинство детей инфицируются еще до выявления у них тесного контакта с больным туберкулезом родственником и особую опасность представляют семьи, где диагноз зарегистрирован посмертно [156].

В своей работе С.В. Михайлова (2008) [129] приводит «социальный портрет» взрослого больного туберкулезом в современных условиях, который имеет свои особенности. Это преимущественно (54,0%) лица молодого возраста от 28 до 37 лет, 10,0% которых безработные, 22,5% - заняты неквалифицированным трудом, 53,5% - имеют среднее и неполное среднее образование, большинство (78,0%) - проживает в коммунальных квартирах, 82,0% - занимают жилую площадь менее 12 кв.м. на одного человека, 39,0% -имеют доход ниже прожиточного минимума. Среди заболевших - мужчин в 2 раза больше, чем женщин (64,5% и 35,5% соответственно), а число бактериовыделителей примерно равное (69,0% - мужчины и 66,0% -женщины). Среди больных широко распространены вредные привычки: курят 93,0% мужчин и 86,0% женщин, злоупотребляют алкоголем 4,0% женщин и 12,0% мужчин, сопутствующие заболевания выявлены у трети больных (36,0%). В структуре клинических форм туберкулеза у взрослых, как источника туберкулезной инфекции преобладает инфильтративный туберкулез (58,0%), при этом лишь 48,0% больных выявлено при плановых флюорографических обследованиях.

У детей, находящихся в очагах туберкулезной инфекции, к наиболее значимым медицинским и социальным факторам риска относят: нерегулярную туберкулинодиагностику (61,0%), некачественную вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ (55,0%), отсутствие химиопрофилактики (50,0%) или несвоевременное ее назначение (74,0%), низкий уровень физического развития (47,0%), неорганизованный контингент (36,6%). К существенным факторам риска авторы относят рост хронической патологии среди детей в очагах (57,0%), что характеризует преморбидный фон ребенка и повышает уязвимость в отношении туберкулезной инфекции, а также способствует увеличению числа медицинских отводов к проведению вакцинации и ревакцинации [131;35;133].

По данным О.Е.Васильевой и соавт. (2010)[34], пациенты из асоциальных условий жизни, имеющие двойной, тройной семейный контакт, в 50,0% случаев выявляются по контакту, в 19,0% случаев - по пробам и в 31,0% случаев - уже при предъявлении жалоб. В структуре клинических форм в 20,0% отмечался первичный туберкулезный комплекс, в 25,0% двусторонние процессы внутригрудной аденопатии. Профилактические мероприятия проведены только в 36,3%.

Дефекты в работе по раннему выявлению туберкулёза у детей из групп риска, несвоевременные диагностические и неадекватные лечебные мероприятия являются основными причинами хронического первичного течения туберкулёза [172;163;103]. При несвоевременной диагностике туберкулеза у детей из очагов контакта выявляются распространенные деструктивные процессы с острым началом заболевания и бактериовыделением. В 2 раза реже диагностируют малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и в 3-4 раза чаще - двухстороннее процессы с осложненным течением [9;128; 71].

В последнее время у детей из контакта течение первичного туберкулеза чаще стало иметь торпидный, иногда и волнообразный характер с развитием различных осложнений (лимфогематогенной и бронхогенной диссеминацией, вовлечением в процесс бронхов, деструкцией в легочной ткани, и обильным бактериовыделением), что связывают, помимо дефектов проведения химиопрофилактики, на фоне раннего инфицирования МБТ с лекарственноустойчивыми штаммами МБТ [8;151;121].

Дети из семейного очага туберкулезной инфекции являются наиболее значимой группой риска по развитию заболевания не только по эпидемическим и социальным факторам риска, но и в связи с генетической предрасположенностью.

Исследования по изучению роли генетического статуса в развитии и течении специфического процесса были начаты в 80-х годах двадцатого века как зарубежными [272; 283], так и отечественными авторами [86; 68; 69; 228]. Дальнейшие иммуногенетические исследования позволили выявить маркеры HLA, ассоциированные с развитием туберкулеза [208; 174]. Изучение генетической предрасположенности у детей из семейного контакта позволит предотвратить развитие специфического процесса в данной группе риска.

С учетом приведенных фактов в современных условиях определены множество причин, способствующих увеличению и утяжелению структуры клинических форм заболевания у самой уязвимой категории детей – из семейного очага инфекции. Некоторые авторы указывают на наличие неблагоприятной эпидемической ситуации, другие на неадекватность профилактических и диагностических мероприятий. Практически все исследования проведены с использованием стандартного диагностического комплекса обследования, который не позволяет судить об истинной структуре клинических форм и,соответственно, не может дать качественного представления о структуре клинических форм и позволить выявить причины их возникновения. В настоящих условиях неблагоприятной эпидемической ситуации одним из приоритетных направлений фтизиопедиатрии является решение вопроса о ранней и качественной диагностике туберкулеза у детей, в том числе из семейного очага инфекции, что является мощным средством профилактики развития заболевания, а также возникновения осложненных и прогрессирующих форм, что необходимо для сдерживания дальнейшего распространения и формирования резервуара инфекции.

1.2.1. Современные иммунологические тесты в диагностике Изучение уровня специфической сенсибилизации у детей с различными проявлениями туберкулеза показало, что по мере развития инфекции происходит значительное изменение реактивности организма ребенка [70; 4; 12; 141; 142;

117; 336].

Одним из распространенных тестов, используемых в скрининговом обследовании детского населения на туберкулез, является кожный туберкулиновый тест, который до 2001 года был единственным тестом для выявления туберкулезно инфекции. Однако в 40% случаев чувствительность к туберкулину остается нормергической при заболевании ребенка [125; 159]. Проба Манту 2ТЕ дает ложноположительный результат при наличии сопутствующей патологии, в том числе при отягощенном аллергологическом анамнезе, что существенно затрудняет оценку истинной активности туберкулезной инфекции и приводит к низкому качеству диагностики как инфицирования МБТ, так и заболевания туберкулезом [95; 14; 178]. Таким образом, возникла необходимость в поиске новых методов диагностики заболевания туберкулезом у детей [82; 66; 88; 38], что особенно важно в современных условиях.

Известно, что в условиях массовой вакцинации BCG диагностическая значимость туберкулиновых проб значительно снижается [24; 25; 109; 301], туберкулиновый кожный тест «не различает» активную и латентную инфекцию.

В связи с многообразием клинических форм, «масок» туберкулеза, вариантов его течения (от бессимптомного до острого) проблема ранней диагностики туберкулеза, а также дифференциальной диагностики нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков остается актуальной [40; 265].

Представляется затруднительным диагностировать наличие активной специфического воспаления на фоне инфицирования МБТ или при наличии следов перенесенного ранее туберкулезного процесса. При всех перечисленных состояниях проба Манту 2ТЕ имеет положительный результат, который сохраняется в течение всей жизни [308].

Утяжеляет оценку истинной активности туберкулезной инфекции при проведении туберкулинодиагностики рост факторов, влияющих на степень выраженной чувствительности к туберкулину (аллергические заболевания и другая сопутствующая патология) [230].

Получение надежных методов диагностики туберкулезной инфекции у детей неблагоприятной ситуации по туберкулезу [65; 64; 29; 227].

QuantiFERON (QFT)-TB и Elispot для диагностики латентной туберкулезной инфекции in vitro. Тесты предназначены для оценки клеточного иммунитета в ответ на стимуляцию пептидными антигенами – микобактериальными белками:

пептиды, кодируемые регионом RD1 (region of difference) – ESAT-9 (early-secreted antigenic target), CFP-10 (culture filtrate protein), пептид, кодируемый RD-11 – TB 7.7 (p4 ). Эти антигены присутствуют у M.tuberculosis, но при этом отсутствуют у всех штаммов BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий (кроме M.kansasii, M.marinum, M.szulgai).

интерферона – (IFN), секретируемого клетками крови инфицированного МБТ человека, при контакте с антигенами ESAT-6 и CFP-10 [252; 257; 331; 260; 279;

325; 345].

туберкулиновый тест (проба Манту 2ТЕ), однако данные разных исследователей по показателям диагностической ценности представленных тестов различны. В протестированных популяциях лиц, не инфицированных МБТ, специфичность QFT-G теста составила 80,0-99,0%, Т-Spot теста – 58,0-88,0% [321; 294; 256; 245;

209; 346; 271; 288; 313; 321; 327; 340].

На сегодняшний день использование теста прописано в национальных рекомендациях и руководствах 17 стран мира: США, Канада, Великобритания, Япония, Франция, Испания, Италия, Германия, Швейцария, Австралия, Нидерланды, Дания, Чехия, Словакия, Корея, Польша и Норвегия.

Показания для применения данных тестов аналогичны пробе Манту 2ТЕ; они используются при дифференциальной диагностики характера аллергии (поствакцинной и инфекционной) и определения активности туберкулезной инфекции, однако, по данным зарубежной литературы, обладают большей специфичностью и чувствительностью, чем кожные туберкулиновые тесты [246;

301].

В России опыт применения современных иммунологических методов (Квантифероновый тест и Т - Spot) только начал накапливаться. Особый интерес представляет сравнение параметров диагностической значимости данных тестов с общепринятыми методами – п. Манту 2ТЕ. Данное направление должно быть продолжено и сопоставлены результаты данных тестов с рентгенологическими изменениями у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции [77;

177; 215; 204; 181].

Наиболее значимым событием последнего десятилетия стала разработка нового иммунологического теста в России – ДИAСКИНТЕСТ®, благодаря которому появилась возможность изменить подходы к дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии, определению активности туберкулезной инфекции у детей [94].

Новый внутрикожный тест для определения активности туберкулеза – стандартном разведении, предназначенный для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции) создан в 2009 году и основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену. Диагностикум представляет собой два белка, соединенных вместе (ESAT6/CFP10), синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) в области генома M. Tuberculosis [138; 97; 144].

Созданию данного теста послужила расшифровка генов различных видов микобактерий, что позволило выделить у Mycobacterium tuberculosis область RD1(region of differens), которая отсутствует у Mycobacterium bovis BCG. В этой области Mycobacterium tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT6 (early secreted antigenic target) и CFP10 (culture filtrate protein). На моделях – животных, зараженных туберкулезом. установлено, что экспрессия белков ESAT6 и CFP10 связана именно с процессом размножения Mycobacterium tuberculosis [333; 278 ; 260 ; 310; 261; 287; 345; 301].

Результаты исследований ученых США, Германии, Дании и других стран гиперчувствительность замедленного типа при инициации МБТ и не дают реакции у вакцинированных БЦЖ [299; 295; 311; 324; 345; 309].

По мнению Skjot R. (2000) [260] и Vordermier H. (2002) [261], экспрессия и секреция белков ESAT-6 и CFP-10 тесно связаны с процессом размножения МБТ, что было показано на моделях зараженных туберкулезом животных.

Применение данного теста в практической работе позволило получить разные результаты по информативности Диаскинтеста в диагностике активности туберкулезной инфекции при различных локализациях и распространенности специфического воспаления. Специфическая активность теста сопоставима со специфической активностью Национального стандарта очищенного туберкулина ППД-Л [96; 242; 107]. По данным ряда авторов: Шурыгина А.А.и соавт. (2010) [59]; Овсянкиной Е.С.(2010) [150;175]; Морозовой Т.И. и соавт. (2011) [38], Слогоцкой Л.В. и соавт.(2010; 2011) [234;192,193], Корневой Н.В. (2011)[103] Бочаровой И.В.(2011) [74] и др.,- чувствительность Диаскинтеста составила от 84,2 до 96,2%.

инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также при распространённых процессах и процессах с наличием распада лёгочной ткани, т. к. именно в этих случаях гиперергическая реакция на Диаскинтест составила более 80%.

большинство авторов применяли в своих исследованиях стандартный комплекс рентгенологического обследования (обзорная рентгенограмма и линейные томограммы) без проведения компьютерной томографии, что увеличивает риск неправильной оценки состояния ребенка на 50% и приводит к получению как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

По мнению многих авторов, ДИAСКИНТЕСТ® был более информативным, чем п.Манту 2ТЕ, при определении активности туберкулезной инфекции у впервые выявленных детей с наличием посттуберкулезных изменений.

Специфичность теста в данном случае составляла 100%, тогда как п. Манту 2ТЕ 14,3%, также исследователи указывают на наличие отрицательного результата Диаскинтеста при наличии специфического воспаления [81; 22; 33; 114; 207; 224].

иммунологическими показателями и рентгенологическими характеристиками.

Результаты исследований отечественных ученых обосновывают применение препарата ДИAСКИНТЕСТ® с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной гиперчувствительности замедленного типа, дифференциальной диагностики туберкулеза и оценки активности специфического процесса, а также контроля эффективности лечения в комплексе с другими методами [41; 137; 110; 112; 146].

В наиболее уязвимой группе детей из семейного контакта чувствительность теста составила 91,7% [147; 176]. Группой авторов: Т.В. Мякишева и соавт., [133; 134]; М.И. Перельман и соавт., 2010 [40]; Л.А. Барышникова, 2011 [26]; Е.Ю.

Зоркальцева, 2011[227]; А.С. Позднякова, 2011 [153] разработаны и представлены новые подходы к выявлению и диспансерному наблюдению лиц из групп риска по заболеванию туберкулезом, которые отличаются от существующих ранее, в связи с использованием в комплексе с общепринятыми методами Диаскинтеста.

Однако, данное положение требует сопоставления эпидемических, клинических, иммунологических и рентгенологических данных, но такие исследования не описаны ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

ДИАСКИНТЕСТ® показал возможность его использования в качестве маркера активного туберкулеза не только при туберкулезе органов дыхания, но и при латентной туберкулезной инфекции, где чувствительность теста составила По данным некоторых авторов, результаты Диаскинтеста значительно выше у детей больных туберкулезом по сравнению с инфицированными МБТ [79; 111;

205], что позволяет использовать его для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии, а также определить наличие активности туберкулезной инфекции [30; 104].

иммунологических методов для раннего выявления и определения активности туберкулезной инфекции дает возможность принципиально изменить подходы в диагностике и наблюдению детей как в условиях общей лечебной сети, так и в специализированных стационарах. Необходимо изучение особенностей рентгенологических характеристик в зависимости от результатов тестов и изучение их возможностей в диагностике специфического процесса у детей из семейного очага инфекции. Необходимо определить критерии, позволяющие правильно и своевременно оценить состояние ребенка, находящегося в условиях постоянного контакта.

Подобное исследование во фтизиопедиатрической практике проводится впервые и является своевременным в настоящих условиях сложной эпидемической ситуации.

1.2.2. Изменения индивидуальных иммунологических показателей у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции Туберкулез относится к мультифакторным заболеваниям. В его развитии большую роль играют социальные факторы, свойства возбудителя, а также иммунный статус хозяина [48; 153].

Специфическое воспаление характеризуется патологическим течением иммунного ответа, однако даже сегодня нет однозначного ответа на вопрос, что лежит в основе иммунопатологии туберкулезной инфекции – анергия либо гиперактивация иммунных реакций, какие факторы определяют уровень иммунологической реактивности инфицированного МБТ организма [57; 10; 11;

191].

Многочисленными иммунологическими исследованиями установлено, что основная роль в защите организма от туберкулезной инфекции принадлежит клеточному иммунитету, нарушения которого в значительной мере определяют тяжесть, течение и исход заболевания [172; 1;136; 190; 159; 252; 242; 247].

Первыми клетками, которые реагируют на инвазию M. tuberculosis, являются фагоциты, от них зависит эффективность элиминации возбудителя. Их функциональная роль не ограничивается фагоцитозом инфекционного агента, они участвуют в общей сети иммунорегуляции. В механизмах, обеспечивающих устойчивость организма к микобактериям, важная роль отводится фагоцитам.

Отсутствие функциональных резервов фагоцитов - одна из причин депрессии естественной резистентности организма при туберкулезной инфекции [132; 93;

166; 227].

Процесс взаимодействия макрофагов с М.tuberculosis сложен и до конца не изучен. Многие авторы указывают, что на фоне сниженной активности [126;10;183;199;190;277].

Описано, что важную роль в генерации антимикробной активности макрофагов выполняют Т-хелперные клетки 1-го типа (Th1), продуцирующие цитокины: интерлейкин-2 (IL-2), интерферон (IFN-) и другие [83; 198; 155; 251;

290; 317; 323; 275; 270]. Основными цитокин-продуцирующими лимфоцитами являются Т-хелперы (CD4+). Уже на ранних этапах развития туберкулезной инфекции, даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, имеют место значительные изменения показателей иммунной реактивности, связанной не только с количественной, но и с функциональной недостаточностью Тлимфоцитов [16; 145; 183; 226; 335].

CD4+ вызывают IFN--зависимую активацию макрофагов. Th1-лимфоциты представляют собой эффекторную популяцию клеток, которая развивается из наивных То лифоцитов в процессе антиген-зависимой дифференцировки. На поздних стадиях дифференцировки эффекторные CD4+ теряют способность к продукции IFN- основного эффекторного цитокина при туберкулезе [36].

Степень дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4+ также является ценным показателем, позволяющим оценить течение туберкулезной инфекции [158; 135; 207; 275]. Решающую роль в процессе этом отводится прежде всего регуляторным и цитотоксическим лимфоцитам. В ряде экспериментальных работ показаны манифестация туберкулеза и быстрая гибель зараженных животных при дефиците общих Т-лимфоцитов и их основных фракций. У больных туберкулезом легких, снижается количество Т-клеток (CD3), Т-хелперов (CD4) [113; 115; 11;

212; 313]. Одной из причин снижения численности лимфоцитов может служить угнетение процессов пролиферации. В своем исследовании В. В. Новицкий и соавт. (2006) [150] установил, что у больных туберкулезом, в большинстве случаев, снижен уровень пролиферативной активности лимфоцитов. При длительном хроническом воспалении установлены высокие концентрации TNF-, активируя нейтрофилы, что также характерно для туберкулезной инфекции. Имеет место синергизм TNF- и INF-, который усиливает киллинг микобактерий и способствует формированию гранулем, ограничивающих микобактериальную инфекцию [270] По данным многих авторов, уже на ранних этапах развития туберкулезной инфекции, даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, имеют место значительные изменения показателей иммунной реактивности. Например, при малой степени выраженности туберкулезной инфекции отмечаются нарушения субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, которые, в первую очередь, связаны со сниженным уровнем Т-хелперов [16; 156; 93; 113; 225; 224;

340; 349].

Многие авторы [187; 227; 139; 200; 201; 212; 217; 191; 165] указывают на изменение показателей системного иммунитета в зависимости от распространенности туберкулезной инфекции и степени ее активности. Например, при фиброзно-кавернозном туберкулезе определяется увеличение содержания лимфоцитов, экспрессирующих индуцибельные антигены активации- HLA-II, CD25+ [241;162]. В частности, при распространенных и осложненных формах первичного туберкулеза отмечают значительное превалирование продукции цитокинов, характеризующих Th2 ответ (в частности IL-4), и, следовательно, наблюдается смещение баланса Th1/ Th2, что может служить критерием в диагностике туберкулеза у детей [236]. Исследования по изучению иммунологических показателей достаточно скудны и противоречивы. Не проводилось изучения иммунологических показателей при различных фазах специфического процесса у детей, что может быть важным в качестве критерия прогноза.

Таким образом, сведения, накопленные за последние десятилетия, позволяют отнести туберкулез к интерлейкинзависимым иммунодефицитам с выраженными изменениями в цитокиновом статусе [37; 80; 184; 271], что характеризует особенности иммунного ответа у взрослых, так как в детской практике подобных исследований практически не проводилось и изменения данных показателей у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, особенно в условиях применения компьютерной томографии не известны.

Применительно к туберкулиновому антигену сотрудники ГУ СПбНИИФ в 90-х годах модифицировали и широко внедрили в практику реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), пассивного гемолиза (РПГ) и потребления комплемента (РПК), а также разработали собственную систему твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) [162]. Чувствительность комплекса серологических методов по данным авторов составляет от 50 до 100%, специфичность - 89%, что, как правило, превышает информативность любой отдельно взятой реакции, включая ИФА.

Изучение уровня специфических антител показал, что титр антител находится в прямой зависимости от степени активности туберкулезной инфекции, в том числе и у детей. Определение показателей специфического иммунитета позволяет на 25-30% повысить эффективность диагностики [95; 141; 61; 127], однако данные исследования проводились при стандартном комплексе диагностики без применения МСКТ.

Исследование показателей гуморального иммунитета позволили выявить особенности специфической реактивности у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции [139; 60; 75]. Специфический гуморальный ответ, определяемый по частоте обнаружения циркулирующих противотуберкулезных антител в комплексе серологических реакций, был наиболее высоким у детей с малыми формами туберкулеза (71,0%). С нарастанием выраженности проявлений инфекции было отмечено и увеличение частоты выявления диагностических титров противотуберкулезных антител. При малых формах туберкулеза ВГЛУ агглютинины (РНГА) выявлялись в 3,1 раза чаще, уровень специфических антител, определяемых ИФА в 4,6 раз чаще по сравнению со здоровыми детьми [164]. Полученные данные высокоинформативны в условиях применения стандартного комплекса диагностики, но в настоящее время нет исследований, позволяющих сопоставить результаты серологических реакций с современными иммунологическими тестами (ДИAСКИНТЕСТ® и Квантифероновый тест), а также результатами лучевой диагностики (МСКТ и КТ-ангиография).

В настоящее время разрабатываются и внедряются в мировой практике новые иммунологические тесты, например основанные на определении специфических иммуноферментном количественном определении антител к антигенному комплексу (А60) к антителам IgA, IgG, IgM. А60 (антигенный комплекс) – общий специфический антиген, обнаруженный в цитозоле типичных и атипичных микобактерий (Mycobacterium, Corynebacterium, Nocardia). Комплекс вступает в реакцию с антителами, образовавшимися в процессе микобактериальных инфекций (туберкулез, лепра и т.д.), а также реагируют с AТ, продуцирующими в результате инфекции Nocardia. Данный комплекс не применялся ранее в России.

Данных об информативности теста в диагностике туберкулезной инфекции, в особенности у детей, в отечественной литературе нет.

Определенные типы AТ могут коррелировать с различными стадиями заболевания и с динамикой заболевания/выздоровления. IgA АТ имеют более высокую концентрацию у пациентов старшего возраста и более точно диагностируют текущую инфекцию у взрослых. Концентрация IgA и/или IgG АТ существенно снижается во время выздоровления (IgM АТ исчезают раньше). В случае перенесенной инфекции отмечается присутствие IgG AТ без роста их концентрации.

Полученные данные иммунологического реагирования на развитие специфического процесса у взрослых больных туберкулезом, не дают однозначного представления об изменении иммунного ответа у детей как на стадии инфицирования МБТ, так и при развитии заболевания. Изучение изменений иммунологических показателей у детей в условиях постоянного контакта с больным туберкулезом, особенно важно, так как позволит осуществлять прогноз развития специфического воспаления у инфицированных МБТ пациентов, своевременно проводить профилактические мероприятия на самых ранних этапах с целью предотвращения развития туберкулезной инфекции, а также развития осложненных и распространенных форм при заболевании.

В настоящее время становится очевидным признание участия врожденного и приобретенного иммунитета в развитии туберкулезного воспаления, где существенную роль играет влияние генетической компоненты [15;159; 331; 336;

316]. В природе имеется значительный резервуар туберкулезной инфекции, однако не каждый человек заболевает туберкулезом [52; 50].

По патогенетической концепции многих исследователей [293; 56; 234; 167;

170] послепервичный туберкулез является эндогенным продолжением процесса, начавшегося после первичного инфицирования, а деление туберкулеза на первичную и вторичную форму, в соответствии с результатами исследований P.

Schmidt (1971), имеет схематичный, несколько дидактический характер, т. к.

скорее это фазы единого инфекционного процесса. По подсчетам ВОЗ (2012), в мире инфицировано МБТ около трети всего населения планеты (примерно 1, млрд.), а болеют туберкулезом 8,7 млн. человек, в большинстве случаев, несмотря на сформированный поствакцинальный иммунитет. У части населения даже в неблагоприятной социальной среде при условии постоянного контакта с больным туберкулезом заболевание не наступает, что, возможно, связано с врожденными особенностями, связанными с генетической устойчивостью организма [17; 274].

Наследственная подверженность к инфекции может быть связана с врожденным генетическим дефектом, приводящим к иммунодефицитам, наличие которых оказывают влияние на иммунную систему и приводит к развитию инфекционного заболевания [330; 259].

В результате анализа собственных данных М.Н. Болдырева (2007) [31] выявила взаимосвязь вариантов гена DRB1 с развитием и устойчивостью к СD1, полученных на 11 популяционных группах. Была сформулирована гипотеза, в соответствии с которой в благоприятных условиях в популяции происходит накопление «средних» и «слабых» по уровню иммунного ответа генотипов.

Носители «слабых» генотипов не выживают в период выраженных инфекционных нагрузок и при неблагоприятных условиях жизни.

Особый интерес к изучению системы HLA связан с многообразием функции продуктов генов: определение молекулярного резервуара Т-клеточных антигенных рецепторов; участия в процессинге и презентации пептидов Тклеткам; регуляция цитотоксической активности защиты вынашиваемости плода и, возможно, в селекции родительских пар.

В настоящее время, продолжает развиваться изучение генетических механизмов регуляции иммунного ответа, значении генов системы главного комплекса гистосовместимости в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и органов, ведутся работы по расширению регистров типированных доноров и изучению связи HLA с заболеваниями [32; 294; 299].

механизмом вариабельности естественного отбора человека как вида и позволяет ему противостоять эволюционирующему множеству патогенов. Результат такой селекции является также основой отбора аллельных вариантов, способных обеспечить генетическую предрасположенность и устойчивость к мультифакториальным заболеваниям [49;174;170; 58; 92; 306].

Открытие и исследование главного комплекса гистосовместимости (Major Histocompatibility Complex – MHC) или системы человеческих лейкоцитарных антигенов (Human Leukocyte Antigen– HLA) является одним из важнейших достижений медицины и биологии ХХ века. Система HLA представляет собой молекулярные продукты комплекса генов, кодирующих их синтез и транспорт, формирование пространственной конфигурации и выведение на поверхность клетки с последующим сбрасыванием во внеклеточное пространство, в процессе которого происходят взаимодействия с другими разнообразными молекулами.

Название данной генетической системы не полно отражает ее основные функции, однако оно укоренилось и отражает историю исследования HLA-комлекса.

Первый лейкоцитарный антиген системы HLA был открыт в 1958 г. Ж. Доссе.

К настоящему времени система HLA является одной из наиболее изученных сложных генетических систем человека.

Исследования полиморфизма главного комплекса тканевой совместимости человека (HLA) проводятся с середины 60-х годов, когда методами серологического типирования было выявлено, что в разных популяциях определяются разные наборы вариантов HLA антигенов.

В 1967 году Amiel J.C. на третьем Рабочем Совещании впервые сообщил об обнаруженной им связи антигенов HLA с развитием болезни Ходжкина [248]. Это сообщение послужило началом развития направления «HLA и болезни». Особенно актуальными эти исследования стали после открытия Цинкернагелем и Догерти [342] иммунного распознавания вирусных антигенов Т-лимфоцитами «в контексте» белков главного комплекса тканевой совместимости хозяина, в результате которого стало ясно, что гены, кодирующие HLA белки, являются, по сути, генами иммунного ответа, определяя направление процессов, происходящих в иммунной системе. В последующем целый ряд исследователей получили многочисленные доказательства роли HLA в развитии заболеваний, связанных с иммунной системой: инфекционных, аутоиммунных и онкологических [298; 297;

341; 323; 292; 249; 250].

До начала XX столетия отечественные исследователи практически все изучали полиморфизма системы HLA только при помощи серологических методов и касались, главным образом, изучения распределения антигенов I класса, что было связано с отсутствием доступных для исследователей качественных типирующих сывороток к антигенам II класса.

Именно поэтому подавляющее большинство отечественных публикаций посвящено изучению распределения антигенов HLA класса I и их ассоциации с предрасположенностью к развитию того или иного заболевания [85; 52; 187; 174;

229; 85; 49; 48; 256; 305; 317].

Существуют убедительные доказательства участия генов HLA II в развитии инфекционных и аутоиммунных заболеваний [339; 287; 283; 285], чему посвящены многочисленные исследования, например при заболеваниях щитовидной железы [51; 149], рассеянного склероза [267], ревматоидном артрите [18], лимфопролиферативных заболеваниях [50], лепры [189; 344], туберкулеза [101; 20; 201; 202; 304] и т.д.

Молекулы HLA I класса экспрессированы на подавляющем большинстве ядерных клеток, включая тромбоциты и стволовые гемопоэтические клетки, в то время как молекулы II класса HLA вне активации ограничиваются специализированными антиген-представляющими клетками (В-клетки, дендритные клетки, макрофаги). Уровень экспрессии молекул HLA обоих типов может быть усилен цитокинами, такими как IL-4, INF- и TNF-. Эти цитокины, действуя исключительно как регуляторные области HLA генов и могут индуцировать экспрессию молекул II класса HLA на клетках, которые в норме не экспрессируют эти белки, например эндотелиальные клетки сосудов [329; 250;

315; 316].

Распределение молекул HLA I и II класса на разных клетках отражает их различные роли в иммунном надзоре [338].

Гены HLA наследуются кодоминантно и передаются детям двумя блоками по одному от каждого родителя. Такой блок носит название гаплотипа HLA.

Совокупность HLA антигенов, представленных на поверхности клеток, составляет фенотип HLA. В связи с этим доказанная предрасполагающая и протективная роль аллелей гена HLA-DRB1* у взрослых в развитии туберкулезной инфекции предполагает наличие аналогичного влияния аллелей гена HLA-DRB1* у детей [210]. Определение генетической предрасположенности к развитию туберкулезной инфекции у пациентов с отягощенной наследственностью из семейного очага инфекции не проводилось, и может быть необходимым для выделения группы риска у наиболее угрожаемой по туберкулезу категории детей.

В лабораторной практике процедура определения HLA специфичностей проводится как с помощью серологических, так и молекулярно-генетического (полимеразно-цепная реакция (ПЦР)) методов.

Серологическое типирование с помощью стандартного комплементзависимого лимфоцитотоксического теста (ЛЦТТ), основано на способности специфических антител взаимодействовать с антигенами мембраны лимфоцитов, образуя комплекс антиген-антитело, активирующее комплемент. В результате происходит повреждение клеточной мембраны и лимфоцитолиз, выявляемый внесением суправитальных красителей. Учет реакции проводят при помощи светового инвертированного микроскопа или флуоресцентной микроскопии.

Реакцию оценивают в баллах соответственно проценту погибших клеток [265].

позволяющего определять только HLA-антигены, в качестве субстрата типирования используют выделенные лимфоциты периферической крови.

Развитие молекулярной генетики и молекулярной иммунологии позволило проводить не только тонкий анализ антигенов HLA, но и изучить сами гены молекулярного полиморфизма системы HLA стал возможен после внедрения в практику лабораторий иммунологического типирования тканей метода полимеразной цепной реакции (PCR), в последние годы путем секвенирования [327]. Использование молекулярно-генетических методов определения ДНК дало возможность точной идентификации всего многообразия генов системы HLA.

1.3.2. Влияние главного комплекса тканевой совместимости на В настоящее время установлено и доказано наличие тесной взаимосвязи между ассоциаций антигенов HLA со многими заболеваниями различной этиологии: эндокринной системы, коллагенозов, инфекционно-аллергическими заболеваниями, некоторыми онкологическими процессами [224; 78; 189; 69; 72;

51; 52; 149; 31; 48; 188; 304; 267].

L. Lamm (1979) [298] выделил 2 вида связи HLA и заболеваниях:

генетическая специфичность и генетическая ассоциация. В первом случае ген имеет истинное сцепление с HLA-комплексом. Значительно чаще связь HLA заболеваний проявляется в форме ассоциаций.

Основным среди генов II класса, ассоциированных с особенностями иммунного ответа, является ген HLA-DRB1, аллели которого ассоциированы с развитием аутоиммунных заболеваний, но в тоже время могут являться маркерами возможности развития инфекционных заболеваний [31; 175; 116; 230]. Доказано, что у людей гетерозиготных по HLA, резистентность к инфекциям выше, что, вероятно, связано с тем, что Т-лимфоцитам представляется более широкий круг пептидов, чем у гомозиготных индивидуумов [124].

В настоящее время накоплено достаточно данных о наличии ассоциаций между конкретными аллельными вариантами HLA и предрасположенностью или устойчивостью к тем или иным инфекционным заболеваниям человека. Например, установлено, что 01*аллель гена HLA-DRB1* ассоциирован с устойчивостью [291], а *13 аллель с чувствительностью к HIV [252; 292; 301]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции (формирование CD4+ Т- иммунодефицита в течении года) ассоциировано с HLA-антигенами II класса DRB*1301, DQA1*0102, DQA1*0501, а развитие выраженного снижения CD4+ Т-клеток в течении 10 и более лет после инфицирования МБТ - с аллелем класса III TNF [327]. Генетический компонент определяет не только предрасположенность или устойчивость к заболеванию, но и оказывает влияние на иммунный ответ. Так, у больных с тяжелым течением вирусного гепатита В определяется значительное снижение общего количества Тлимфоцитов и фагоцитарной активности макрофагов, угнетение пролиферативной активности лимфоцитов, а увеличение IgG ассоциировано с HLA-B8 антигеном и гаплотипом B8-DR3 [285].

Лепра и туберкулез – заболевания, существенно различающиеся по своей патогенетической сущности, но родственные по этиологической природе, объединяющей их в группу микобактериозов. В последние десятилетия иммунология лепры и туберкулеза оказалась в центре внимания, однако причины индивидуальных различий в сопротивляемости и ответной реакции на возбудителя этих болезней еще не известны. Несмотря на высокую контагиозность и распространенность инфекций в природе, заболевания развивается не у всех лиц, контактирующих с возбудителем, что свидетельствует о значительной роли в развитии болезней индивидуальных особенностей, обусловленных наследственностью. Тяжесть течения лепры и туберкулеза, по данным некоторых авторов [83; 254; 324; 189], скорее связана с Т-клеточным ответом на внедрение микроорганизмов. Поскольку молекулы HLA являются продуктами генов иммунного ответа, значительный полиморфизм этих генов, возможно, ведет к различиям в восприимчивости и/или устойчивости к инфекции.

Проведенное Л.В. Сароянц [189] исследование направлено на изучение механизмов генетической предрасположенности и особенностей иммунного ответа у больных лепрой. Доказано повышение восприимчивости к лепре лиц, имеющих в генотипе гаплотипы HLA-DRB1*16-DQA1*0102-DQB1*0502/04 и HLA-DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08. HLAгаплотипов с показателями иммунитета у больных лепрой, которая определяет не только предрасположенность к заболеванию, но и вариант течения. Так у взрослых, больных лепрой, гаплотип HLA-DRB1*11-DQA1*0501-DQB1* встречается значительно реже, чем у здоровых лиц, т.е. гаплотип сопряжен с резистентностью к лепре и эффективным иммунным ответом против возбудителя.

Ранее на экспериментальной модели лепры с использованием крыс было показано, что T- клетки типа CD8+ располагаются и лизируют шванновские клетки, представляющие на своей поверхности антиген M. leprae в комплексе с антигенами HLA [333; 324]. Автор исследования указывает на снижение количества клеток CD8+ у больных носителей гаплотипа HLA-DRB1*11DQA1*0501-DQB1*0301 и соответственно повышение соотношения CD4+/ СD8+, что возможно приводит к уменьшению лизиса шванновских клеток и, следовательно, к меньшему поражению периферической нервной системы. У больных с гаплотипом HLA-DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08 отмечалась более тяжелая форма лепры с генерализацией. Снижение функциональной способности Т-лимфоцитов и фагоцитарного звена клеточного иммунитета приводят к нарушению процессов гибели и элиминации возбудителя, как следствие отмечаются высокие титры специфических антител к антигенам M.leprae у больных с гаплотипом HLA-DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08.

Автор пришел к выводу о снижении экспрессии аллелей HLA II класса на ангигенпредставляющих клетках и тем самым ограниченном количестве пептидов, представляемых Th1 клеткам, что в конечном итоге ведет к дефициту клеточного иммунного ответа и, как следствие, к необходимости полноценно элиминировать инфекционный агент. Полученные в ходе данного исследования результаты дают предрасположенностей у больных туберкулезом.

Изучение влияния системы HLA на развитие и течение туберкулезной инфекции началось еще в 90-е годы. М.М. Авербах [86], И.Ф. Довгалюк [72; 69], Л.Е. Поспелов [87; 229], В.Ю. Мишин и соавт. [213] начинали работать в данном Микролимфоцитотоксический тестом определяли антигены локусов HLA-A,B,C и доказывали наличие генетически детерминированной предрасположенности к туберкулезу как у взрослых, так и у детей [210; 229;101; 20; 87;174; 220; 202; 76].

Проведенные за последние годы исследования позволили установить различные иммуногенетические маркеры туберкулезной инфекции в популяциях.

Так типирование генов у больных туберкулезом на севере Индии выявило предрасполагающее влияние аллелей DRB1*1501 [250], в мексиканской популяции - увеличение частоты встречаемости аллелей DRB1*1501 [287], у больных в Северной Польше - DRB1*16 [304], в Иране - DRB1*07 [342].

Российские ученые также указывают на различную частоту встречаемости аллелей гена HLA-DRB1* у больных туберкулезом в разных возрастных категориях, с различным течением специфического процесса. В 2003 г. [229] авторы доказали высокую встречаемость аллелей HLA-DRB1* *08 и *15 у больных остропрогрессирующим туберкулезом и являются прогностически неблагоприятным фактором в течения специфического процесса. Выявление генетических маркеров, детерминирующих предрасположенность к заболеванию туберкулезом, является необходимым условием для формирования групп риска среди населения в популяции.

По данным М.В. Павловой и соавт. [181] генотипирование HLA-DRB1* является ранним прогностическим критерием течения и исхода туберкулезной инфекции. Аллели *01 и *16 гена HLA DRB1* определяют предрасположенность к развитию и тяжести туберкулезного процесса у подростков, в особенности при заражении больных штаммом Beijing [101]. Исследование Л.И. Арчаковой [20] выявило влияние аллелей HLA DRB1* у впервые выявленных взрослых больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД). При наличии *03 аллеля отмечалось превалирование ограниченных поражений легких, продуктивный тип тканевой реакции, близкие к норме показатели клеточного иммунитета и незначительная активация гуморального иммунитета, что указывает на высокую протективную роль *03 аллеля. Сочетание в генотипе *05 и *03 HLA -DQB1* с *16 аллелем гена HLA -DRB1*, а также 02* DQB1* и *04 HLA -DRB1* положительно ассоциируются с развитием хронических, прогрессирующих форм заболевания, характеризующихся преобладанием активности гуморального иммунного ответа.

Полученные данные при проведении немногочисленных исследований по изучению иммуногенетического статуса у больных туберкулезом детей отличаются по результатам от взрослых. В своем исследовании Н.В.Ставицкая [202] показала, что наличие ассоциаций антигенов системы HLA локуса DRB1* у детей Краснодарского края, больных туберкулезом органов дыхания (ТОД), было увеличение частоты встречаемости аллельных специфичностей *04 и * по сравнению со здоровыми новорожденными детьми из популяции в 4,4 и 3,